FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO – ALUNO PUC-Rio
Nome:
Matrícula:
Departamento:
Curso:
DADOS PESSOAIS
(preenchimento obrigatório)
Endereço:
Nº:
Apto:
Cob:
Casa:
Bairro:
Cep.:
Cidade:
País:
Tel. Res.:
Tel. Celular:
Tel. Trabalho:
 Brasileira  Outra: _____________________________________
Dupla nacionalidade:  Sim  Não Qual? _______________________________
Nacionalidade:
Identidade:
Órgão Expedidor:
 próprio
CPF:
Nascimento:
 do responsável
Estado Civil:
Vive com alguém maritalmente?
 Sim  Não
Nome do Cônjuge (se aplicável):
Tem filhos?
 Sim  Não
Quantos? ______________
E-mail (evite hotmail):


UNIVERSIDADES / CONVÊNIOS PRETENDIDOS
(preenchimento obrigatório)
a
1 . opção:
Inscrição:
Com Bolsa Sem Bolsa
a
2 . opção:
a
3 . opção:


Eu AUTORIZO a CCCI a me selecionar para outra universidade / convênio em um país de mesma língua caso
eu não consiga vaga nos três indicados acima.
Eu NÃO AUTORIZO a CCCI a me selecionar para outra universidade / convênio caso eu não consiga vaga nos
três indicados acima. Eu prefiro, neste caso, NÃO participar de um intercâmbio internacional.
PERÍODO(s) PRETENDIDOS(s) EM INTERCÂMBIO
(preenchimento obrigatório)
Semestre de início: ________________________
 1(um) – semestre
 2(dois) – semestres
 duplo diploma
1/4
Rua Marquês de São Vicente, 225
Ed. Pe. Leonel Franca, 8º andar
CEP 22.453-900 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil
Tel: (55-21) 3527-1577 / Fax: 3527-1094
http://www.puc-rio.br/ccci/ E-mail: [email protected]
CCCI
Coordenação Central de Cooperação Internacional
International Programs Central Coordination Office
DADOS ACADÊMICOS
(preenchimento obrigatório)
Habilitação ou ênfase:
Período atual:
Formatura prevista em (não considerando o período de intercâmbio):
Já trancou matrícula?
Bolsa de estudos?
Ingresso na PUC-Rio:
Sim Não
Períodos:
Sim Não
Tipo: ______________________ e _______ %
 Vestibular  Transferência Concurso de Títulos  Enem
Total de créditos acumulados:
CR no último período cursado:
CR acumulado:
Bolsa PIBIC?
Sim
Não
Período: _______________________
Sim
Não
Disciplina: __________________ Período: _________________
Sim
Não
Período: _______________________
Orientador:
Monitoria?
Atividades:
Estágio?
Empresa / Organização:
Moveu ou está movendo algum processo de qualquer tipo contra a PUC-Rio? Especifique.
Respondeu ou está respondendo a algum tipo de processo (administrativo, disciplinar, etc) na PUC-Rio?
Está se submetendo a algum tratamento médico? Qual?
Toma alguma medicação regularmente? Qual?
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CURSO(S) DE LÍNGUA ESTRANGEIRA
Curso:
Língua:
Nível Atingido:
Curso:
Língua:
Nível Atingido:
Curso:
Língua:
Nível Atingido:
Resultado do TOEFL:
Data do exame:
Outra língua estrangeira:
Exame de proficiência (na língua do país pretendido):
Resultado:
Data do exame:
JÁ MOROU NO EXTERIOR
Já morou no exterior?
Por intercâmbio?
Sim
Sim
Não
Não
País:
Período:
Curso/Colégio/Escola:
Local:
Séries:
DADOS PROFISSIONAIS
Trabalha?
Sim Não
Tipo de Vínculo:
Empresa / Organização:
DADOS DO PROJETO DE ESTUDOS
(preenchimento obrigatório)
a.
Motivo da escolha das universidades indicadas na 1 página (Apresente neste campo quais as principais motivações
que levaram você a (i) querer estudar no exterior e (ii) querer estudar nesta(s) universidade(s) específica(s)):
Área de estudos pretendida (Apresente neste campo uma visão geral dos estudos que pretende desenvolver na
Universidade estrangeira. Não é necessário listar disciplinas específicas, mas sim áreas do conhecimento):
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FILIAÇÃO
(preenchimento obrigatório)
PAI
Nome do Pai:
Nacionalidade:
Profissão:
Endereço:
Nº:
Apto:
Cob:
Casa:
Bairro:
Cep.:
Cidade:
Estado:
País:
Tel. Res.:
Tel. Celular:
Tel. Trabalho:
MÃE
Nome da Mãe:
Nacionalidade:
Profissão:
Endereço:
Nº:
Apto:
Cob:
Casa:
Bairro:
Cep.:
Cidade:
Estado:
País:
Tel. Res.:
Tel. Celular:
Tel. Trabalho:
Sim
Estudam na PUC? Sim
Irmãos?
Não
Não
Quantos:
Quantos:
OUTRAS INFORMAÇÕES (resposta livre e opcional):
Declaro que as informações acima são verdadeiras, corretas e atualizadas.
Data (dd/mm/aaaa): _____ / ___________ / ______.
________________________________________________
Assinatura do Candidato
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