Guia de Honorário Individual
Instrução de Preenchimento Manual
A Guia de Honorário Individual deverá ser preenchida pelo profissional ou entidade de
saúde que mantêm compromisso de credenciamento especial firmado com a REAL
GRANDEZA, exceto hospitais, e destina-se à cobrança de honorários de serviços
prestados a pacientes internados.
Os honorários dos membros da equipe deverão ser cobrados pelo cirurgião credenciado.
Havendo outro credenciado na equipe, a cobrança poderá ser feita diretamente a REAL
GRANDEZA, em guia separada.
No caso de anestesista, a cobrança poderá ser feita diretamente ao paciente desde que
os valores obedeçam ao acordado entre a REAL GRANDEZA e o cirurgião credenciado.
Os campos não hachurados são de preenchimento obrigatório e os hachurados (em
vinho) são de preenchimento opcional.
Deve ser emitida em 3 (três) vias, sendo a original anexada ao processo de faturamento,
juntamente com a capa de lote RSPI - Relação dos Serviços Prestados em Internação, a
2ª via obrigatoriamente entregue ao beneficiário e a 3ª via para controle do
credenciado.
OBSERVAÇÕES:
. Esta guia não deverá ser utilizada pelos credenciados ocupacionais (aqueles que
prestam serviços nos casos de admissão, no periódico e em acidente do trabalho na
REAL GRANDEZA).
. Poderá ser obtida por meio da internet para preenchimento manual. Neste caso, o
número da guia deverá ser preenchido com 6 (seis) dígitos, iniciando-se com 000001, não
podendo ser repetido.
. Endereço eletrônico sobre informações TISS: www.frg.com.br
PREENCHIMENTO DOS CAMPOS
1. Registro ANS – Campo pré-impresso.
2. Número da Guia - Campo pré-impresso.
3. Nº Guia de Solicitação/Senha – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número da Guia de Solicitação de Internação.
4. Data de Emissão da Guia - Preenchimento Obrigatório
Preencher com a data (dia, mês e ano) da emissão da guia.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
5. Número da Carteira – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número do código de identificação constante na carteira da assistência à
saúde, composto por 11 dígitos.
6. Plano – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o plano constante na carteira da assistência à saúde.
7. Validade da Carteira – Preenchimento Opcional
Preencher com a data de validade da carteira.
8. Nome – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o nome do beneficiário.
AOM.G.0035
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Instrução de Preenchimento Manual
9. Número do Cartão Nacional de Saúde – Preenchimento Opcional
Preencher com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário.
DADOS DO CONTRATADO (ONDE FOI EXECUTADO O PROCEDIMENTO)
10. Código na Operadora/CNPJ/CPF – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número da Carta-Compromisso do credenciado onde foi executado o
procedimento.
11. Nome do Contratado – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o nome do credenciado onde foi executado o procedimento.
12. Código CNES – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do
credenciado onde foi executado o procedimento, quando se tratar de hospital. Para os
demais, o preenchimento é opcional.
DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE
13. Código na Operadora/CNPJ/CPF – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número da Carta-Compromisso do credenciado executante do
procedimento.
14. Nome do Contratado Executante – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o nome do credenciado executante do procedimento.
15. Código CNES – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código CNES do credenciado executante do procedimento, quando se
tratar de hospital. Para os demais, o preenchimento é opcional.
16. Tipo da Acomodação Autorizada – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o tipo de acomodação autorizada, conforme tabela de domínio da ANS.
17. Grau Part.– Preenchimento Obrigatório
Preencher com o grau de participação do profissional na equipe médica executante do
serviço, conforme tabela de domínio da ANS.
18. Nome do Profissional Executante – Preenchimento Obrigatório
Preencher, somente se o nome do credenciado no campo 14 se referir à pessoa jurídica,
com o nome do profissional executante do serviço.
19. Conselho Profissional – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a sigla do conselho profissional do executante, conforme tabela de
domínio da ANS.
20. Número no Conselho - Preenchimento Obrigatório
Preencher com o número do profissional executante no conselho profissional.
21. UF - Preenchimento Obrigatório
Preencher com a sigla da Unidade Federativa do conselho profissional do executante.
22. Número do CPF – Preenchimento Opcional.
Preencher com o número do CPF do profissional executante do serviço.
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
23. Data – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a data (dia, mês e ano) da realização do procedimento.
AOM.G.0035
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Instrução de Preenchimento Manual
24. Hora Inicial – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o horário inicial da realização do procedimento quando se tratar de horário
de urgência. Para os demais horários, o preenchimento é opcional.
25. Hora Final – Preenchimento Opcional
Preencher com o horário final da realização do procedimento.
26. Tabela – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme tabela de domínio da ANS.
27. Código do Procedimento – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código do procedimento realizado.
28. Descrição – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a descrição do procedimento realizado.
29. Qtde – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a quantidade do procedimento realizado.
30. Via – Preenchimento Opcional
Preencher com o código da via de acesso, conforme a tabela de domínio da ANS.
31. Tec. – Preenchimento Opcional
Preencher com o código da técnica utilizada, conforme a tabela de domínio da ANS.
32. % Red./Acrésc. – Preenchimento Opcional
Preencher com o percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento
realizado.
33. Valor Unitário R$ – Preenchimento Opcional
Preencher com o valor unitário do procedimento realizado, em reais.
34. Valor Total R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total do procedimento realizado, levando-se em consideração a
quantidade executada, em reais.
35. Total Geral Honorários R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor final do honorário médico, considerando o somatório do campo
“valor total”, em reais.
36. Observação – Preenchimento Opcional
Preencher com as observações pertinentes ao atendimento.
37. Data e Assinatura do Prestador – Preenchimento Opcional
Preencher com a data (dia, mês e ano) e apor a assinatura do credenciado.
38. Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a data (dia, mês e ano), a hora e apor a assinatura do beneficiário ou do
responsável.
AOM.G.0035