FOLHA DE REQUISIÇÃO PARA ANÁLISES
(Este impresso deverá acompanhar qualquer tipo de material para análise)
(Consultar as condições de prestação de serviço no verso)
(A preencher pelo INIAV)
Nº ANÁLISE:
AVES, RÉPTEIS E MAMÍFEROS
DATA E HORA DE ENTREGA:
Recebido por
(EXCEPTO CANÍDEOS E FELÍDEOS)
 PREENCHER COM LETRA LEGÍVEL
Identificação do Material ( Preenchimento obrigatório )
Nº de Amostras : ( Preenchimento obrigatório )
Espécie Animal :
Sexo :
Idade :
Raça :
Números/Nomes de Identificação :
Conservado ou fixado com :
Meio de transporte utilizado :
Data e hora da colheita:
às
horas
Data e hora da expedição :
às
horas
Exploração / Empresa / Proprietário ( Preenchimento completo obrigatório )
Nome :
Morada :
Codigo Postal :
Localidade :
Telefone :
Telemóvel :
Fax :
Email :
Médico Veterinário Responsável / Entidade Oficial ( Preenchimento completo obrigatório )
Nome :
Morada :
Codigo Postal :
Localidade :
Telefone :
Telemóvel :
Fax :
Email :
Factura em nome de : ( Preenchimento completo obrigatório )
Nome :
Morada :
Codigo Postal :
Localidade :
Telefone :
Nº Contribuinte :
Telemóvel :
Fax :
Email :
Dados Epidemiológicos :
Localidade da ocorrência
Início da Doença
Eclosão do surto
Concelho
Morte
DRA
Foi sacrificado
Sim
DIV
Evolução da mortalidade
Não
Doenças suspeitas :
( Preenchimento obrigatório )
Mod. 502/8
(11-2013)
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(vide verso)
Rua General Morais Sarmento, s/n
1500 - 311 LISBOA
Tel: (+ 351) 21 7 11 5 310 / 5241
Rua dos Lagidos - Lugar da Madalena
Email : [email protected]
Apoio ao cliente : 707 20 11 73
4485 - 655 VAIRÃO - VCD
Tel: (+ 351) 252 660 600
Dados clínicos epizootológicos :
Dados necrópsicos :
Medidas Profilácticas e terapêuticas instituídas :
Exames pretendidos :
Anatomopatológico
( Preenchimento completo obrigatório )
Histopatológico
Parasitológico
pesquisa de anticorpos
titulação de anticorpos
Bacteriológico
com antibiograma
pesquisa de anticorpos
titulação de anticorpos
Virológico :
pesquisa virus
pesquisa de anticorpos
titulação de anticorpos
Micológico
Toxicológico
OUTROS
Especifique :
Outros dados relevantes para a análise :
Observações :
Condições gerais de prestação de serviços analíticos
1. A colheita e envio de amostras é da responsabilidade do Cliente.
2. O INIAV reserva o direito de rejeição das amostras para análise, em caso de insuficiência de quantidade, falta de integridade e/ou falta de
requisitos de conservação ( temperatura) ou entregas fora do horário de funcionamento.
3. Os exames pretendidos só serão iniciados depois do INIAV estar de posse dos elementos informativos constantes desta folha de informação.
4. Os resultados são apresentados em boletins de análise.
5. Os boletins de análise são emitidos e enviados com a respectiva factura por correio normal para a morada indicada pelo cliente, salvo nas
condições consideradas especiais e expressamente indicadas por escrito no acto da entrega das amostras, sendo neste caso possível o seu envio por
outra via expedita.
6. Todos os dados das amostras são considerados confidenciais.
7. Serão comunicados à autoridade sanitária nacional, as doenças de declaração obrigatória, detecção de substâncias proibidas ou quando
se detectem valores superiores aos limites máximos estabelecidos para contaminantes ou situações que indiquem ou indiciem prejuízo
para a saúde pública.
8. Os ensaios e respetivos preços são os constantes da tabela de preços publicada no Diário da República ou os apresentados no respetivo
orçamento.
9. Os dados pessoais fornecidos destinam-se exclusivamente para os fins expressos na presente requisição.
Aceito
Data :
Rúbrica:
de
de
O Médico Veterinário Responsável
(Preenchimento obrigatório)
NOTA IMPORTANTE :
Nº Cart. Profissional :
(Preenchimento obrigatório)
Mod. 502/8
(11-2013)
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Este impresso e a lista de ensaios estão disponíveis na página Web : www.iniav.pt
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