FICHA DE INSCRIÇÃO – WORKSHOP DE DEMONSTRAÇÃO GRATUITO
Data de início: 4 de Dezembro (manhã)
Local: Mim - Clínica do Desenvolvimento
Nível: ____________(a preencher pela professora)
Informação sobre o adulto
Nome:
Morada:
Endereço de e-mail:
Nº Telemóvel/Telefone fixo:
Parentesco ao bebé:__________ Já frequentou aulas de yoga?_________________________________________________
Pratica alguma actividade física?__________________________________________________________________________
Tem alguma condicionante de saúde ou médica que seja importante saber para a prática de
yoga?_____________________________________________________________________________________
Qual o horário que acha seria mais adequado ou no qual teria mais disponibilidade para a
praticar Babyoga com o seu
filho? (sublinhar a resposta e acrescentar a hora)
Durante a semana – manhã / horário:______ Durante a semana – tarde/ horário:______
Sábado – manhã/ horário:______ Sábado – tarde/ horário:______
Informação sobre o bebé
Nome:
Gestação:___semanas Data de nascimento:_______Local de nascimento:______________
Historial médico:
______Asma
__________Problemas cardíacos
_______Refluxo gástrico
______Cólicas
__________Problemas respiratórios
_______Convulsões
______Condicionantes ao nível osteo-articular______Condicionantes de doença crónica
Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica ______Se sim especifique:_________________
Que tipo?___________________________________ Data:__________________________
Actualmente toma alguma medicação?___Qual e para quê?____________________________
Observações importantes:______________________________________________________
Informação genérica:
Como teve pela 1ª vez conhecimento do Babyoga?:__________________________________
O que espera obter com a participação sua e do seu bebé nas aulas de
babyoga?:____________________________________________________________________________________________
Declaração:
Declaro que eu e o meu bebé nos encontramos em condições físicas e de saúde adequadas para frequentar as aulas de
babyoga. Responsabilizo-me inteiramente pela segurança do bebé durante a prática de babyoga.
Assinatura:____________________ Data:________________