Apresentação pélvica
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Apresentação Pélvica
Rotina da Disciplina de Obstetrícia da UERJ
Flavio Monteiro de Souza ([email protected])
Professor Assistente de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro
Mestre em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Diz-se que a apresentação é pélvica quando o feto, em situação longitudinal na cavidade
uterina, está com o pólo pélvico situado na área do estreito superior da bacia.
Pacientes e médicos têm, de longa data, reconhecido a excessiva morbidade e mortalidade
associada com a apresentação pélvica, que mostra-se especialmente desfavorável ao feto, não
apenas pelo seu risco intrínseco, de natureza mecânica, como também por outros riscos de
natureza coincidente. Múltiplos fatores são responsáveis pelo aumento no resultado desfavorável
da gestação, e não apenas o risco mecânico do parto, consubstanciado quase exclusivamente no
desprendimento da cabeça derradeira. Entre estes fatores temos as malformações congênitas, a
prematuridade e fatores obstétricos adversos concomitantes (placenta prévia, descolamento
prematuro da placenta, prolapso do cordão umbilical, gestação gemelar, macrossomia fetal,
hidropsia fetal etc.). Portanto, mesmo que se procure reduzir o risco mecânico do parto vaginal,
selecionando-se criteriosamente os casos que poderão ser acompanhados pela via baixa ou
optando-se pela operação cesariana eletiva, o resultado gestacional nos fetos em apresentação
pélvica poderá ser pior em relação aos que se apresentam de vértice.
Incidência e etiologia
A lei de acomodação de Pajot estabelece que todo sólido, de superfícies arredondadas e
lisas (o feto), contido em outro (o útero) que apresente alternativas de contração e repouso,
procura acomodar-se à forma e dimensões do continente. Assim, alterando-se a conformação
uterina, fetal ou prejudicada a contração, estão presentes fatores predisponentes à má
apresentação.
A apresentação pélvica complica de 3 a 4 % dos partos, fato este altamente dependente da
idade gestacional. Nos partos prematuros, a apresentação pélvica incide em freqüência mais
elevada, reduzindo-se ao se aproximar a gestação do termo (Tabela 1). Freqüentemente o feto
roda espontaneamente antes do termo, sofrendo versão espontânea para apresentação cefálica.
Tabela 1 - Apresentação pélvica por idade gestacional no parto (percentual)
Duração da
gestação
(semanas)
Scheer &
Hill
Hickock et
Nubar
(1990)
al.. (1992)
(1976)
(número=4042) (número=127171)
(número=2276)
25-26
31,8
ND
20,6
27-28
24,9
24,4
21,7
29-30
16,0
18,7
11,5
31-32
12,7
13,3
7,4
33-34
10,8
9,4
6,3
35-36
7,0
6,8
4,9
37-38
7,0
3,7*
3,6
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39-40
6,1
ND
2,6
>40
ND
ND
1,7
ND - não disponível
* Relatado para 37 a 40 semanas
Outros fatores além da idade gestacional parecem predispor à apresentação pélvica,
incluindo a multiparidade (pelo relaxamento das paredes uterinas), gravidez múltipla, polidramnia,
oligodramnia, anomalias congênitas (Tabela 2), crescimento intra-uterino retardado, parto pélvico
anterior, anomalias uterinas (tumores e anomalias congênitas), inserção viciosa ou cornual da
placenta, vício pélvico e tumores pélvicos. Tanto fatores que impedem a locação da cabeça em
baixo quanto fatores que impedem a versão espontânea podem explicar a persistência desta
apresentação anômala. Entretanto, os fatores etiológicos não são identificados na maior parte das
vezes.
Tabela 2 - Anomalias congênitas freqüentemente diagnosticadas na apresentação pélvica
Sistema nervoso central
Hidrocefalia
Anencefalia
Mielomeningocele
Disautonomia
Genitourinária
Síndrome de Potter
Musculoesquelética
Distrofia miotônica
Deslocamento congênito
do quadril
Anomalias múltiplas
Síndrome de PraderWilli
Trissomias (do 13, 18 ou
21)
Síndrome de De Lange
Síndrome de ZollingerEllison
Síndrome de SmithLemli-Opitz
Síndrome alcoólica fetal
Brenner et al., 1974
Diagnóstico
Estática fetal
As várias relações entre as extremidades inferiores do feto e as nádegas formam as
categorias da apresentação pélvica. A apresentação pélvica completa (denominada de
pelvipodálica por Fernando Magalhães) é aquela em que as coxas e as pernas estão fletidas, com
os pés junto às nádegas (Figura 1). Na apresentação pélvica incompleta, também chamada de
agripina ou modo de nádegas (pélvica simples - Magalhães) as coxas estão fletidas sobre a
bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do tronco, portanto os pés se localizam
próximos à cabeça (Figura 2). Alguns autores consideram outras modalidades nas apresentações
pélvicas incompletas, como o modo de joelhos ou o de pés, quando estas regiões ocupam o
estreito superior da bacia, mas o seu pequeno volume não impõe característica especial ao
mecanismo de parto. A apresentação pélvica incompleta é a mais freqüentemente encontrada em
exames ultra-sonográficos próximos ao termo (Cunningham et al., 1997).
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Figura 1 - Apresentação pélvica completa (Segundo DeLee, 1940).
A linha de orientação é o sulco interglúteo, desempenhando, sob o ponto de vista da
variedade de posição, o mesmo papel que a sutura sagital na apresentação cefálica. O ponto de
referência fetal é o sacro, se indicando a variedade de posição pela letra S (SEA, SET, SEP, SDP,
SDT, e SDA, conforme o sacro esteja voltado para a esquerda, para a direita, para frente ou para
trás). A posição mais freqüente é a esquerda e as variedades mais encontradas são as anteriores.
Torpin (1952) chama atenção para a importância de uma variedade rara, a sacropúbica ou sacro
anterior direta (pélvica incompleta, modo de nádegas, persistente com o dorso anterior), que deve
ser lembrada por criar maiores dificuldades (Goffi, 1995).
Anamnese e exame clínico
Anamnese
Ao se colher a história clínica, pode chamar a atenção o antecedente de um ou vários
partos pélvicos anteriores (em se tratando de multíparas), o fato da paciente não haver notado um
alívio no epigástrio nas duas últimas semanas de gestação e não haver percebido os sintomas de
compressão dos órgãos pélvicos. Por vezes as pacientes podem referir sensação de corpo
arredondado e consistente próximo ao epigástrio, e sensação de movimentação de pequenas
partes no baixo ventre. Pode também referir dor subcostal, que se deve à pressão exercida pela
cabeça fetal no fundo do útero, ou sensação de plenitude gástrica, que desaparecem se a
apresentação pélvica se transforma em cefálica. Eventualmente podem sugerir que “o bebê deve
estar sentado”.
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Figura 2 - Apresentação pélvica incompleta, modo de nádegas (Segundo DeLee, 1940).
Exame abdominal
A palpação do abdome materno deve ser sistematicamente efetuada a cada consulta prénatal, para a identificação precoce dos parâmetros da estática fetal servindo de base para a
orientação da conduta a ser seguida. No primeiro tempo da manobra de Leopold, tipicamente
encontra-se o pólo cefálico ocupando o fundo uterino, se diferenciando do pólo pélvico pela sua
forma arredondada, consistência dura e rechaço característico. O segundo tempo indica a posição
do dorso do feto e das “pequenas partes” (plano irregular e menos resistente). Em caso de dúvida,
pode-se exercer pressão no fundo uterino, com a qual o feto se flexiona, tornando o plano dorsal
mais acessível (manobra de Budin) No terceiro tempo, se a insinuação ainda não ocorreu, a
nádega é encontrada móvel acima do estreito superior da bacia. Após a insinuação, o quarto tempo
mostra a nádega fixa atrás da sínfise púbica. A nádega é identificada como formação irregular,
consistente, porém redutível, diferenciando-se da cabeça, mais dura e irredutível.
O maior foco de ausculta dos batimentos cardíacos fetais se encontra acima da cicatriz
umbilical materna, mais intenso no lado do dorso fetal. Ao progredir o parto, o foco se desloca
inferiormente, podendo ser percebido nos quadrantes inferiores do abdome materno.
Toque vaginal
Na apresentação pélvica incompleta, as tuberosidades isquiáticas, o sacro, o sulco
interglúteo e o ânus são geralmente palpáveis e, com a descida da apresentação, a genitália
externa pode ser identificada. Quando o trabalho de parto se prolonga, a nádega pode se tornar
edemaciada e tumefeita, tornando difícil a diferenciação entre a face e a pelve fetal. O ânus pode
ser confundido com a boca e as tuberosidades isquiáticas com as eminências malares. No entanto,
exame cuidadoso pode prevenir este erro, através da evidenciação de maior resistência muscular
do ânus em relação à boca, enquanto as mandíbulas são firmes e menos depressíveis. Por vezes
o dedo, após ser retirado do ânus, encontra-se tinto de mecônio. A boca e as eminências malares
apresentam forma triangular, enquanto as tuberosidades isquiáticas e o ânus estão em linha reta. A
informação mais precisa é baseada na localização do sacro e seus processos espinhosos, que
estabelecem o diagnóstico da posição e sua variedade. Na apresentação pélvica completa, os pés
podem ser sentidos próximos às nádegas. A presença de um pé na vagina não nos autoriza afirmar
que se trata de apresentação pélvica. Pode tratar-se de apresentação cefálica com procidência do
membro inferior. Neste caso, mediante um toque mais profundo, se reconhece a cabeça fetal.
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Também deve-se pensar na possibilidade de situação transversal do feto com descida de um
membro inferior, o que é comum nas variedades de posição com o dorso superior da apresentação
córmica.
Exames complementares
A ultra-sonografia deve, preferencialmente, ser usada para confirmar a suspeita clínica de
apresentação pélvica e para identificar, se possível, anomalias fetais. Tem também a vantagem de
estimar o peso fetal, a adequação pélvica e o volume e a atitude da cabeça, servindo como mais
um parâmetro na decisão da via do parto (Rojansky et al., 1994). O achado ultra-sonográfico de
apresentação pélvica antes da 25ª semana de gestação não se correlaciona com maior freqüência
de apresentação pélvica ao final da gravidez. No entanto, pacientes com apresentação pélvica a
partir da 25ª semana apresentam maiores chances de parto pélvico (Tadmor et al., 1994).
Os exames radiológicos tradicionais são pouco usados atualmente. Podem ser úteis para
a confirmação diagnóstica na ausência da ultra-sonografia, bem como para a avaliação de atitudes
anômalas da cabeça e o tipo da apresentação. Pelvimetria e fetometria digitalizadas por tomografia
computadorizada ou ressonância magnética têm sido utilizadas atualmente na decisão do tipo de
parto, embora seus papeis permaneçam controversos (Berger et al., 1994; Morrison et al., 1995).
Mecanismo do parto
Para melhor análise do mecanismo do parto nas apresentações pélvicas, convém
decompor seu estudo em 3 segmentos do feto, a saber: cintura pélvica, cintura escapular e cabeça
derradeira. O parto pélvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto é solicitado por
segmentos fetais cada vez maiores. O mecanismo é essencialmente o mesmo tanto nas
apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se explica pelos mesmos fatores que
influenciam os movimentos da cabeça na apresentação cefálica fletida.
Os fenômenos plásticos são pouco acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados.
Quando a infiltração edematosa aparece, tem lugar preferentemente na nádega anterior, podendo
se estender à posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar infiltração na
bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefação e equimose nos grandes
lábios. O pólo cefálico geralmente se deforma pouco, conservando o aspecto arredondado.
Mecanismo do parto da cintura pélvica
Insinuação: Mesmo nas primíparas, o pólo pélvico mantém-se alto até que o trabalho de
parto se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe. A descida é
lenta nas primíparas porque a nádega, macia, não pode forçar sua passagem tão firmemente no
canal do parto quanto a cabeça. Na apresentação cefálica, as porções superiores da vagina, o colo
uterino e os tecidos conectivos pélvicos já estão preparados pela acomodação do pólo cefálico
mais profundamente na pelve materna durante as últimas semanas da gravidez.
A orientação da pelve é no sentido de dispor o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro
perpendicular à linha de orientação) em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. A insinuação
termina quando o bitrocanteriano transpõe a área do estreito superior da bacia. A redução de
diâmetros não é obtida por substituição das partes fetais e hiperflexão, como na apresentação
cefálica.
A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao
maior volume das nádegas em conjunto com os membros inferiores. Na apresentação pélvica
incompleta (simples), a insinuação é mais fácil, porque o volume é menor. No entanto, o
desprendimento nesta última modalidade tende a ser mais difícil.
Descida e rotação interna: Progredindo, a apresentação desce até o estreito inferior. A
crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando portanto
assinclitismo anterior análogo ao que dá-se com os parietais no mecanismo de parto da
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apresentação cefálica. Neste tempo ocorre a rotação interna descrevendo arco de 45 graus,
orientando o diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro antero-posterior, em
correspondência com a conjugata exitus. Tal rotação se processa em obediência ao facilimum de
flexão, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da apresentação cefálica, o
facilimum de flexão do pólo pélvico é latero-lateral e não ântero-posterior.
Desprendimento: O desprendimento se processa em variedade de posição transversa
(SET ou SDT). A anca anterior, em sua região imediatamente acima da crista ilíaca, toma ponto de
apoio (hipomóclio) sob o ligamento arqueado (região sub-púbica). A posterior, apresentando
acentuada inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a fenda vulvar
(Figura 3).
O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na
pélvica incompleta (simples). Nesta última, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do
feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e conferindo
característica de bloco rijo, cuja forma não se adapta bem à curvatura do trajeto. Também nesta
circunstância, o pólo pélvico de menor volume prepara imperfeitamente os tecidos moles maternos,
o que atrasa e dificulta a passagem das espáduas e cabeça.
Mecanismo do parto da cintura escapular
Insinuação: O diâmetro biacromial, por
compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos da bacia materna,
com os braços aconchegados diante do tórax. Os membros atravessam o estreito superior com o
biacromial no mesmo diâmetro oblíquo utilizado pelo bitrocanteriano.
Descida e rotação interna: No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal,
a cabeça está se insinuando. Durante a descida ocorre a rotação interna das espáduas em 45
graus para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior.
A rotação das espáduas e da cabeça se influenciam de forma recíproca. Tanto a rotação externa
desta facilita a rotação interna da cabeça, como também a rotação interna da cabeça se reflete
sobre a externa das espáduas. É, portanto, uma parturição associada, a da cabeça com a das
espáduas.
Desprendimento: A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do
coccige sai, em seguida, a posterior (Figura 4). Esta é a forma descrita pelos tratados clássicos.
Segundo Bracht, no entanto, as espáduas se desprendem, espontaneamente, com o diâmetro
biacromial em relação ao diâmetro transverso do estreito inferior.
Mecanismo do parto da cabeça derradeira
Insinuação: Favorecida pelo aumento da flexão, o ovóide cefálico procura orientar o
diâmetro suboccipitofrontal no diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que
o precederam (bitrocanteriano e biacromial). Não raramente, a cabeça se insinua em transverso.
Descida e rotação interna: Há a progressão da cabeça até aflorar à vulva. A rotação
interna é de 45 graus (nas insinuações em oblíqua) ou de 90 graus (nas insinuações em
transversa), no sentido de colocar a região sub-occipital sob o pube (hipomóclio). O mento
aparece, então, na fúrcula vaginal.
Desprendimento: A cabeça fetal se flexiona e progride, expulsando através da fenda
vulvar o mento, boca, nariz fronte e, por último, o occipital (Figura 4).
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Mecanismos incomuns
Ocasionalmente, o mecanismo de parto na apresentação pélvica evolui de forma diferente
da descrita anteriormente. Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em
risco a higidez do feto.
Figura 3 - Mecanismo do parto da cintura pélvica na apresentação pélvica completa, posição
SDA.
(Segundo Beck & Rosenthal, 1955)
Figura 4 - Mecanismo do parto da cintura escapular e da cabeça derradeira na apresentação
pélvica (Segundo Beck & Rosenthal, 1955).
A rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada pelo
obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo
natural. Se o dorso não rodar para diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado
para o pube materno. Geralmente, as forças naturais são insuficientes para desprender a criança
nesta posição, sendo necessária a intervenção do obstetra. A natureza pode, no entanto, completar
o parto forçando as espáduas no diâmetro transverso, com os ombros e os braços se
desprendendo por trás do pube, e havendo mais tarde a rotação do dorso para anterior. Se não
houver a rotação anterior do dorso, a cabeça terá dificuldades para se desprender, podendo haver
interrupção da expulsão. Freqüentemente sucede-se, aí, a deflexão da cabeça, implicando em
dificuldade ainda maior na expulsão. Três mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da
cabeça derradeira com o dorso em posterior, relacionados com o grau de flexão da cabeça:
1) Cabeça defletida - O mento prende-se acima do pube. Auxílio artificial é necessário, forçando a
elevação do feto para o desprendimento do occipital, vertex e fronte, com o pescoço sendo o
centro da rotação.
2) Cabeça fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pescoço, occipital
e vertex e posterior desprendimento da face.
3) Cabeça bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rotação anterior do occipital
tardiamente de forma natural.
A extensão de um ou ambos os braços, também chamada de “braços rendidos”, costuma
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ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. Soma-se nesta situação, ao volume do
pólo cefálico, o volume dos braços. A natureza não pode terminar estes partos satisfatoriamente.
Eventualmente, após o desprendimento da pelve, o dorso roda para o outro lado da pelve
materna, descrevendo uma rotação exagerada. Neste caso, o resto do feto pode se desprender
com o dorso no lado oposto ao que estava quando houve a insinuação do pólo pélvico. O
mecanismo adequado é então reassumido.
Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo irá variar. Em qualquer parto, a
tendência natural é que a parte mais baixa da apresentação apoie-se sob o arco púbico. Assim
sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve fetal escorrega sem dificuldades no
desprendimento. Se houver prolapso da perna posterior, há a tendência de rotação do dorso para
transformar a coxa posterior em anterior e seguir o mecanismo mais favorável.
Conduta na apresentação pélvica
Permitir a todos os fetos em apresentação pélvica uma prova de trabalho de parto era a
regra até os anos 50, quando Wright (1959) e outros autores sugeriram o uso indiscriminado da
operação cesariana nestes casos. Eles ponderavam que os fetos apresentavam risco de 3 a 4
vezes maior de mortalidade nos partos vaginais, mesmo quando excluíam-se fetos malformados ou
prematuros. Subseqüentemente, durante os anos 60 e 70, a taxa de partos vaginais caiu
vertiginosamente. Atualmente, acredita-se que a prova de trabalho de parto pode ser segura em
casos criteriosamente selecionados.
A preocupação em relação à operação cesariana rotineira finca-se no maior risco materno
deste procedimento, com morbidade entre 20 e 40/1000 (dependendo da definição adotada) e
mortalidade em torno de 1/1500 partos (Künzel, 1994). Recente estudo do resultado perinatal
utilizando meta-análise (Gifford et al., 1995) mostrou aumento (de 0,09% para 1,23%) no risco de
lesão ou morte fetal nos casos acompanhados com prova de trabalho de parto em relação à
cesariana eletiva, embora este risco seja pequeno nos casos individualizados. A controvérsia
persiste, e o perigo potencial de morbidade fetal associado com a prova de trabalho de parto deve
ser pesado contra o maior risco materno do parto cesáreo. Deve-se considerar que os perigos do
parto pélvico podem ser reduzidos pela operação cesariana, porém não são eliminados.
Médicos experientes são de vital importância na educação de novos obstetras. Muitos
programas de residência oferecem número muito limitado de pacientes, não permitindo que os
residentes desenvolvam a destreza necessária para um parto pélvico seguro por via vaginal. Além
disso, os próprios “professores” podem não ter a experiência necessária. O treinamento deve
iniciar-se em manequim, com conceitos teóricos e práticos sobre a assistência ao parto pélvico.
Há também a necessidade de manter e desenvolver habilidade para o parto cesáreo.
Durante a cesariana, é necessária a extração podálica completa, o que geralmente é esquecido.
Este procedimento, por si só, carreia riscos intrínsecos que poderão ser iguais ou mesmo
superiores aos riscos do parto vaginal assistido. O feto em apresentação pélvica requer
manipulações semelhantes para efetivar o parto, independentemente da via escolhida. A extração
pélvica mal conduzida durante a operação cesariana pode resultar em lesões semelhantes às
possíveis no parto vaginal, tais como fraturas, traumatismos raquimedulares, do plexo braquial e
viscerais (Gimovsky et al., 1983).
Os que advogam o uso rotineiro da operação cesariana na apresentação pélvica fincam-se
em três argumentos principais (Spellacy, 1995). Em primeiro lugar, a maior parte (97%) dos fetos a
termo assumem posição de vertex antes do trabalho de parto. A versão espontânea para
apresentação cefálica requer um feto de tamanho normal, cavidade uterina desobstruída e bom
tono fetal. Alguns fetos neurologicamente anormais com tono muscular comprometido irão
permanecer em apresentação pélvica. Após o parto, eles continuarão a apresentar anormalidade
neurológica que poderá ser erroneamente atribuída ao parto vaginal, levando ao temor de ações
médico-legais. Em segundo lugar, se houver obstrução ao parto da cabeça derradeira devido a
desproporção céfalopélvica importante, pouco poderá fazer o obstetra para salvar o feto. Em
terceiro, há poucos obstetras jovens adequadamente treinados e com experiência adequada na
arte da operatória obstétrica, em relação ao parto cesáreo.
Outros autores consideram a adoção indiscriminada da operação cesariana injustificada
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(Cibils, 1995). Argumentam que a mortalidade perinatal corrigida para fetos com peso superior a
2000g é similar independentemente da via do parto, desde que se respeitem as contra-indicações
para o parto vaginal, selecionando-se criteriosamente os casos que serão levados à prova de
trabalho de parto. A dificuldade na liberação da cabeça derradeira, quando não há desproporção
flagrante, é uma complicação provocada pelo obstetra com manobras intempestivas durante o
período expulsivo. A experiência inadequada dos obstetras jovens deve-se principalmente ao
treinamento em serviços onde não se permite o parto vaginal, sendo portanto conseqüência da
atitude dos preceptores que preferem a solução mais rápida em relação à conduta obstétrica mais
tediosa, porém melhor. Concluindo, argumentam que se o obstetra não conhecer as manobras
para resolver as distocias por via vaginal, dificilmente poderá resolve-las pela via abdominal.
A mortalidade perinatal na apresentação pélvica não está apenas relacionada à via do
parto, mas também a vários outros fatores como a prematuridade, malformações congênitas,
gestação gemelar, amniorrexe prematura com síndrome de infecção amniótica, descolamento
prematuro da placenta, prolapso do cordão umbilical e lesões induzidas pelo parto como a
hemorragia intracraniana. A incidência de morte perinatal é um parâmetro insuficiente para avaliar
a conduta obstétrica na apresentação pélvica (Künzel, 1994).
A morbidade neonatal aumenta em idades gestacionais mais precoces, com maior taxa de
baixo índice de Apgar, acidose ao nascimento, necessidade de reanimação do recém-nascido e
transferência da criança para unidades de terapia intensiva neonatais. A morbidade neonatal
parece ser dependente da qualidade da assistência ao parto e dos critérios para a determinação da
prova de trabalho de parto. A hemorragia intracraniana é rara em recém-nascidos maduros. Tanto
os partos pélvicos como os de vértice apresentam maior freqüência de hemorragia intracraniana
em fetos prematuros, embora a incidência seja maior nos partos pélvicos. Em relação à morbidade
tardia, parece haver menor taxa de comprometimento em crianças nascidas por parto cesáreo. Em
contraste com o parto vaginal, o parto cesáreo parece ser mais benéfico aos fetos muito pequenos
ou muito grandes (Künzel, 1994).
Conduta durante a gestação Durante a gravidez é necessário efetuar exame
completo da paciente, a fim de tomar-se certas providências antes do termo e ter um plano bem
determinado para conduzir o parto. Medidas para a prevenção do parto prematuro devem ser
adotadas, pois o prognóstico é mais reservado. A possibilidade da profilaxia do parto pélvico deve
ser considerada, através da transformação artificial da apresentação pélvica em cefálica (tentativa
suave de versão externa) ou da identificação de fatores que indiquem cesariana (discutidos
posteriormente).
Versão cefálica
Versão é um procedimento no qual a apresentação do feto é alterada artificialmente. A
transformação da apresentação pélvica em apresentação cefálica por manipulação externa do feto
é denominada de versão cefálica externa. Zhang et al. (1993) concluem que a versão cefálica
externa é um método seguro, reduzindo substancialmente a taxa de cesariana nas apresentações
pélvicas, reduzindo o risco relacionado com o parto pélvico e evitando cesarianas em gestações
futuras. Estes autores encontraram, revendo todos os artigos publicados em inglês entre 1980 e
1991, taxa de sucesso de 65% nos procedimentos de versão externa, com redução da taxa de
cesariana de 83% para 37%. A verão cefálica externa, no entanto, não é procedimento totalmente
destituído de riscos, podendo haver morte materna, descolamento prematuro da placenta, rotura
uterina, hemorragia feto-materna, isoimunização, parto prematuro, sofrimento fetal e morte fetal
(Cunningham et al., 1997). No entanto, se praticada dentro das normas técnicas e com suavidade,
estes riscos podem ser minimizados, não contra-indicando sua tentativa.
Em 1993, Newman et al. propuseram um modelo para avaliar a possibilidade de sucesso da
versão externa, utilizando um sistema semelhante ao índice de Bishop (Tabela 3). Encontraram
uma relação positiva entre o aumento deste escore e a possibilidade de uma versão externa
exitosa. Não conseguiu-se êxito na versão quando o escore mostrou-se inferior a 3, enquanto
todas as versões foram exitosas com índice igual ou superior a 9.
O melhor momento para se corrigir a apresentação viciosa nas primíparas é entre 32 e 34
semanas de gestação, e entre as multíparas entre 34 e 36 semanas (Leon, 1952). A maior parte
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dos fetos em apresentação pélvica irá rodar espontaneamente antes desta idade gestacional, e
após este tempo, a proporção reduzida de líquido amniótico e o tamanho do feto poderão dificultar
a versão. Caso algum acidente ocorra, o feto já estará suficientemente maduro para um parto
cesáreo de urgência. No entanto, a versão pode ser tentada posteriormente, inclusive no início do
trabalho de parto, se a apresentação for facilmente deslocada da pelve e não houver contraindicação para o procedimento.
Tabela 3 - Sistema de escore proposto para avaliação do sucesso da versão cefálica externa
(Newman et al., 1993)
0
1
2
Paridade
0
1
≥2
Dilatação
≥ 3cm
1-2 cm
0 cm
Peso
estimado
fetal
< 2500 g
2500 - 3500
g
> 3500 g
Placenta
Anterior
Posterior
Lateral
ou Fúndica
Altura da
apresentação
(DeLee)
≥ -1
-2
≤ -3
As contra-indicações principais para a versão externa são: gemelidade, oligoidramnia,
cardiotocografia não reativa, grande anomalia congênita, crescimento intra-uterino retardado,
história prévia de parto prematuro, placenta prévia, anomalias uterinas ou tumores prévios,
doenças intercorrentes que indiquem, por si só, operação cesariana. A polidramnia pode ser fator
que influencie na ineficácia da versão externa, por facilitar o retorno da apresentação à posição
primitiva. Devido ao temor de rotura uterina, pacientes com cicatriz de cesariana prévia eram, no
passado, excluídas da maioria dos protocolos de versão por manobras externas. Flamm et al.
(1991) e Schacher et al. (1994), no entanto, não encontraram complicações maternas ou fetais
importantes associadas com esta tentativa em pacientes anteriormente submetidas a operação
cesariana.
Antes de efetuar-se a versão, são necessários alguns exames:
a) Precisar a posição do feto, pelo exame clínico e/ou ultra-sonográfico, para que se possa
gira-lo em um sentido que permita acentuar e manter sua flexão, evitando-se assim a
transformação em apresentação cefálica defletida.
b) Certificar-se que o feto está vivo
c) Examinar minuciosamente a pelve e as partes moles maternas, para assegurar-se que
não exista obstáculo para a descida do pólo cefálico.
d) Localizar a placenta através da ultra-sonografia, para evitar-se a sua manipulação. Se a
ultra-sonografia não estiver disponível, a palpação do útero poderá indicar a localização
placentária. Por exemplo, se a cabeça fetal estiver na parte direita do fundo uterino, é provável que
a placenta se localize no lado esquerdo.
Para assegurar-se o êxito da versão, devem-se tomar algumas medidas prévias:
a) A versão deve ser, preferentemente, realizada em ambiente hospitalar, com condições
de efetuar-se cesariana de urgência caso ocorra algum acidente. O risco deste evento é de 1-2%
(Künzel, 1994).
b) O reto deve estar vazio antes da versão, assim como a bexiga. O uso de purgante na
véspera, antigamente adotado para se conseguir uma “versão medicamentosa”, pode ser indicado.
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Algumas vezes isso originará a mutação da apresentação. Atualmente a “versão medicamentosa”
está em desuso.
c) A paciente deverá ser colocada em decúbito dorsal, com as coxas discretamente fletidas
e em abdução. Para suprimir a tensão dos músculos reto-abdominais, é útil a colocação de
travesseiro sob a cabeça e a parte superior do tronco.
d) Se o pólo pélvico estiver encaixado, é conveniente colocar-se a paciente em posição de
Trendelemburg moderada durante meia hora antes da versão.
e) Aplicar talco ou vaselina líquida sobre o abdome da gestante e nas mãos do operador,
para reduzir o atrito.
f) Pedir que a paciente fique tranqüila e respire profundamente, deixando relaxada a parede
abdominal.
g) Deve-se monitorizar os batimentos cardíacos
cardiotocografia, antes, durante e após o procedimento.
fetais,
clinicamente
ou
com
h) O uso de anestesia é desaconselhável, pois a versão deve ser efetuada com manobras
suaves. É preferível que a gestante esteja desperta e sem analgesia para que, ao sentir eventual
dor, freie a violência do obstetra. Estas dores, quando agudas, podem ser indício de lesões do
útero ou tração sobre a placenta que poderão induzir seu descolamento. Se necessário, algum
opiáceo pode ser administrado.
i) O uso de tocolíticos é recomendado por alguns autores, sendo sugerida a administração
de Terbutalina 0,25 mg por via subcutânea antes do início do procedimento. Nem todos, entretanto,
consideram esta medida necessária (Cunningham et al., 1997).
j) Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a todas as mulheres Rh negativas que
forem submetidas a tentativa de versão externa.
A técnica da versão externa é relativamente simples. O obstetra, de pé junto à paciente,
coloca-se no lado que corresponde ao dorso fetal. As manipulações devem efetuar-se nos
intervalos das contrações uterinas, com muita suavidade. As mãos exercem pressão sobre os
pólos, com a palma, firmemente e de forma contínua, uniforme. Se ocorrer contração uterina, não
retirar as mãos, para manter o progresso conseguido. Não se deve forçar a versão se houver muita
resistência, se a paciente acusar dor aguda, se houver sangramento genital ou alteração dos
batimentos cardíacos fetais (neste caso, retornar com o feto para a posição original, pois pode
estar havendo compressão do cordão umbilical). Deve-se também evitar exercer intencionalmente
pressões sobre a placenta, para reduzir ao mínimo as possibilidades de descolamento.
Pode-se dividir a versão por manobras externas em 3 tempos (Figura 5):
Primeiro tempo: Elevação das nádegas, se estiverem insinuadas. Colocam-se ambas as
mãos na região hipogástrica, elevando a apresentação e deslocando-a para a fossa ilíaca onde se
encontra o dorso do feto. Em caso de necessidade, um auxiliar poderá elevar a apresentação
através de toque vaginal.
Segundo tempo: Evolução. Enquanto uma mão mantém as nádegas elevadas, a outra se
dirige à cabeça fetal. Antes de iniciar o volteio, é importante acentuar a flexão fetal, convertendo o
feto o mais possível à forma esférica. A palma da mão colocada sobre o pólo cefálico exerce
pressão sobre o occipital para colocar o mento em contato com o externo. Somente então se inicia
a evolução, mantendo sempre a flexão do feto. Uma das mãos procura descer a cabeça enquanto
a outra desloca as nádegas em direção oposta, elevando-as ao fundo uterino. A ação de ambas as
mãos deve ser simultânea, sincronizada. Não apressar-se, a versão pode demorar 10 minutos ou
mais. Quando a manobra é exitosa, a resistência cede. Primeiro se consegue colocar o feto em
situação transversa, até que a cabeça desça à pelve. Apenas em caso de não se conseguir efetuar
a versão no sentido da flexão, tentar-se-á o volteio em direção oposta.
Terceiro tempo. Fixação. Uma vez completada a versão, empurrar a cabeça fetal em
direção do estreito superior e mante-la firmemente durante alguns minutos, enquanto se baixam os
pés da mesa.
Dificuldades na versão externa devem-se principalmente à parede abdominal
excessivamente tensa, obesidade, útero irritável, anomalias congênitas e tumores uterinos,
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oligoidramnia, gravidez a termo, apresentação pélvica incompleta modo de nádegas, pólo pélvico
encaixado, posições com dorso posterior e brevidade do cordão umbilical. Não se conseguindo
êxito na primeira tentativa, a versão externa poderá ser tentada em outra oportunidade, com
intervalo de alguns dias.
Para evitar-se que o feto retorne à sua apresentação primitiva, aconselha-se o repouso no
decúbito lateral que basculhe o fundo do útero para o lado em que a cabeça tende a deslizar.
Pode-se também utilizar faixas abdominais com coxins laterais de algodão ou comprimindo o fundo
uterino. A versão realizada durante o trabalho de parto inicial deve ser seguida da amniotomia pois
o escoamento do líquido amniótico favorece a fixação do pólo cefálico.
Figura 5 - Versão externa na apresentação pélvica. 1- Elevação das nádegas. 2 e 3 Evolução.
4 - Fixação da nova apresentação (Segundo Leon, 1952).
Escolha da via do parto
Embora a versão suave por manobras externas possa ser tentada na gestação a termo ou
no início do trabalho de parto, a probabilidade de sucesso é menor. Cabe aqui analisar a opção
pela via do parto, se permitir a prova de trabalho ou optar pela operação cesariana (Tabela 4). A
decisão pelo parto vaginal deverá ser avaliada tão cuidadosamente quanto a decisão pela
operação cesariana. Análise de diversas séries retrospectivas, incluindo trabalhos da década de 40
e 50, demonstraram relação definida entre a taxa de operação cesariana e o coeficiente de
mortalidade perinatal para fetos com peso superior a 2500g. No entanto, o benefício máximo de
redução da mortalidade perinatal foi obtido com taxa de cesariana ao redor de 30%. Portanto, a
taxa atual de 80% de partos cesáreos na apresentação pélvica sugere que aproximadamente três
cesarianas são efetuadas para cada gestação possível de se beneficiar (Gimovsky & Petrie, 1983).
O Comitê de Saúde Perinatal da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
(Künzel, 1994) recentemente discutiu a conduta na apresentação pélvica, recomendando algumas
medidas no acompanhamento do parto que, em sua maioria, são concordantes com a conduta
adotada na Disciplina de Obstetrícia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),
sugerida por Corrêa da Costa (1962). Evidentemente, as indicações obstétricas e clínicas para a
via alta se somam às particularidades da apresentação pélvica.
Tabela 4 - Indicações de cesariana na apresentação pélvica
Vício pélvico
Feto grande (peso > 3500-4000 g)
Prematuridade (peso < 2000 g ou idade
gestacional entre 28 e 34 semanas)
Primípara idosa (idade superior a 35 anos)
Amniorrexe prematura (não se justificando a
indução do parto)
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Má formação fetal (hidrocefalia, anomalias
torácicas ou abdominais)
Hiperextensão da cabeça fetal e distocia de
Torpin (quando persistentes durante o trabalho
de parto)
Má dinâmica uterina (discinesia) e parto
protraído, não corrigível com o tratamento
adequado
Adaptado de Corrêa da Costa (1962) e Künzel (1994)
A primiparidade geralmente não é indicação para cesariana. Primípara, sem qualquer outro
fator coincidente, pode ser submetida à prova de trabalho de parto. Por outro lado, algumas
multíparas deverão ser submetidas a cesariana, quando presentes fatores associados. A paridade
não é garantia de adequação pélvica, podendo haver anomalias pélvicas em multíparas. Em casos
de primíparas idosas, considerada a idade de 35 anos, a opção pela cesariana é justificável pelo
temor de resistência das partes moles do canal do parto.
O exame clínico da pelve (pelvimetria interna) e, se possível, exame complementar
(pelvimetria por radiografia pélvica digitalizada, ressonância magnética ou ultra-sonografia) deve
ser realizado, para identificação de vício pélvico. No entanto, todos os métodos para avaliação
pélvica são difíceis de interpretar e, portanto, não há consenso sobre a superioridade dos métodos
radiológicos. Portanto, o método em que o clínico tenha maior experiência deve ser adotado.
O tamanho do feto também deve ser avaliado. Indica-se a operação cesariana se o peso
estimado fetal mostrar-se superior a 3500-4000 g, quer pelo exame clínico quer por exame
complementar, porém avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia na apresentação pélvica implica
em erro significativamente maior que a estimativa na apresentação cefálica (Chauhan et al., 1995).
A hiperextensão da cabeça fetal mantida durante o trabalho de parto, a persistência do
dorso anterior na variedade pélvica simples (distocia de Torpin) e anomalias congênitas
(hidrocefalia, anomalias torácicas e abdominais) devem ser descartadas por exame ultrasonográfico. Recomendam-se as medições do diâmetro do crânio fetal e da circunferência e
diâmetro torácicos.
Entre 28 e 34 semanas de gestação ou em fetos com o peso estimado inferior a 2000 g, a
operação cesariana eletiva talvez seja o método mais aconselhável. O feto prematuro apresenta
maior risco de lesões durante o parto, podendo haver também dificuldade no desprendimento do
pólo cefálico através do colo uterino incompletamente dilatado, já que a relação entre a
circunferência cefálica e a abdominal é maior nos fetos prematuros. A qualidade do cuidado
neonatal também é importante. Uma alta percentagem de cesariana na prematuridade talvez só
seja justificável se for disponível cuidado neonatal intensivo, garantindo melhores chances de
sobrevivência e desenvolvimento do recém-nascido prematuro não traumatizado. A morbidade
neonatal precoce e tardia é muito alta em fetos muito prematuros, independentemente da via do
parto.
Se o trabalho de parto mostrar-se disfuncional (discinesias uterinas, rigidez cervical,
dilatação protraída, falha na descida do pólo pélvico apesar de contrações uterinas adequadas) e
não puder ser corrigido com o tratamento adequado também estará indicada a cesariana.
A rotura prematura das membranas ovulares antes de iniciado o trabalho de parto na
apresentação pélvica constitui-se contra-indicação para a indução do parto. No entanto, estando o
trabalho de parto em evolução normal, a amniorrexe espontânea por si só não indica a via alta.
Nos casos de risco adicional (diabete, crescimento intra-uterino retardado, cardiotocografia
anormal etc.) a operação cesariana deverá ser considerada, bem como nos casos de apresentação
pélvica incompleta, variedade de pés ou de joelhos.
Assistência ao parto pélvico
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Uma vez aceita a via baixa, devem-se observar algumas particularidades na assistência ao
parto. Existem diferenças fundamentais no parto pélvico em relação ao parto de vertex. Na
apresentação cefálica, uma vez que a cabeça se desprende, geralmente o resto do corpo se segue
sem dificuldades. O contrário ocorre na apresentação pélvica, onde volumes maiores e menos
compressíveis atravessam o canal do parto, constituindo-se na realidade de três partos sucessivos:
do pólo pélvico, dos ombros e da cabeça derradeira. Ao contrário da apresentação cefálica, onde
ocorre moldagem da cabeça, na apresentação pélvica não há tempo para tal.
Um obstetra experiente e adequadamente treinado no parto pélvico por via vaginal deverá
estar presente, com conhecimento das manobras e procedimentos para a resolução de distocias
possíveis no período expulsivo. Também deverá estar presente um auxiliar e equipe de
enfermagem, pediatria e anestesia.
Acesso venoso adequado deve ser estabelecido, para facilitar a administração de
medicamentos e sangue, caso necessário. Durante o período expulsivo é desejável a infusão de
ocitocina.
A disponibilidade de anestesia imediata é mandatória. A analgesia peridural pode ser útil no
relaxamento da musculatura pélvica em casos de parto pélvico assistido, sendo também útil para
operações de emergência. Por outro lado, a analgesia peridural sistemática pode retardar o
período expulsivo e aumentar a necessidade de ocitocina durante o parto (Chadha et al., 1992). A
anestesia loco-regional do períneo geralmente é suficiente nos casos de parto pélvico não
complicados, sendo até aceitável anestesia mais superficial que tem a vantagem de não afetar o
reflexo expulsivo.
A bolsa das águas deve ser mantida íntegra até o período expulsivo, exceto se houver
necessidade de monitoração fetal intra-uterina. Para tanto, é desejável que se mantenha a paciente
no leito durante o trabalho de parto e evitem-se toques vaginais desnecessários. Caso ocorra
amniorrexe, o toque vaginal deverá ser imediatamente efetuado, para descartar a possibilidade de
prolapso do cordão umbilical.
A avaliação da progressão da dilatação, descida da apresentação e dinâmica uterina é
essencial no planejamento da via do parto. O progresso satisfatório do trabalho de parto é o melhor
indicativo da adequação pélvica.
A monitoração do bem estar fetal deve ser preferentemente efetuada com cardiotocografia
intraparto, embora a ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais possa ser adequada. É
muito freqüente a eliminação de mecônio no parto da apresentação pélvica, tanto durante o
período de dilatação quanto no período expulsivo, não sendo, necessariamente, sinal de sofrimento
fetal agudo. Amostra de sangue fetal para microanálise com avaliação do pH pode ser obtida
através da punção da nádega.
Operação cesariana deve ser indicada com liberalidade logo que ocorram complicações,
mesmo durante o final do período de dilatação ou período expulsivo. Classicamente, não será
mais possível optar-se pela cesariana apenas quando o pólo pélvico houver se desprendido. No
entanto, existem alguns relatos de manobra de Zavanelli exitosa (re-introdução do pólo pélvico e
operação cesariana de emergência) na apresentação pélvica (Sandberg, 1988).
Deve-se antecipar acidose respiratória leve no recém-nascido, que se resolverá
rapidamente. O cordão umbilical no parto pélvico sofre maiores graus de compressão e oclusão em
relação ao parto na apresentação cefálica. Geralmente se tolera um prazo de até 8 minutos entre a
exteriorização do umbigo fetal e o desprendimento da cabeça, e de 5 a 6 minutos após a
insinuação desta, o que se reconhece pelo aparecimento na vulva do ângulo inferior da escápula
(Corrêa da Costa, 1962). Alto grau de angústia e prováveis traumatismos fetais podem resultar
desta concepção. A probabilidade do cordão umbilical estar totalmente ocluído é de ocorrência
infreqüente, e a duração média dos partos vaginais é de 60 segundos após o desprendimento da
pelve (Gimovsky et al. 1993).
Deve-se ter à mão válvula de Doyen e fórcipe. A válvula de Doyen é útil para o
abaixamento do períneo possibilitando algum grau de oxigenação fetal em caso de dificuldade na
extração da cabeça derradeira, permitindo espera de alguns minutos até que se resolva o caso
(Figura 6).
A paciente deve ser instruída a não fazer força até que a dilatação cervical seja completa.
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Às vezes, o pólo pélvico atinge a vulva, sem que a dilatação seja total. Se, nessas circunstâncias, a
paciente fizer esforços expulsivos prematuros, a borda do colo uterino dificultará a passagem
posterior dos ombros e da cabeça. Ao iniciar-se o período expulsivo, estimula-se a paciente a
intensificar os puxos a cada contração.
Episiotomia ampla, preferentemente médio-lateral, é mandatória. Deve realizar-se quando
as nádegas começam a distender o períneo. A bexiga e o reto deverão estar vazios.
Pode ser adequado impedir o desprendimento da pelve por 2 ou 3 contração,
pressionando-se o períneo e retardando-se a episiotomia, até que, pelo aumento da pressão às
custas de algumas contrações, ao se permitir a saída do pólo pélvico, o parto se dê “em
bloco” (manobra de Thiessen).
Figura 6 - Aplicação de válvula de Doyen no períneo posterior, para permitir alguma
oxigenação ao feto enquanto outras providências são adotadas (Segundo Goffi, 1995)
Não se deve tracionar o feto, devendo o parteiro ter paciência de acompanhar o
desprendimento, desde que o estado da mãe e do bebê sejam adequados, e o parto esteja
correndo normalmente. A tração inadvertida do feto em apresentação pélvica pode levar a
complicações como o levantamento dos braços ou a deflexão da cabeça, aumentando em muito o
risco perinatal. Os acidentes com o parto pélvico devem-se à não avaliação adequada da
proporcionalidade feto-pélvica ou da conduta imprópria no período expulsivo.
Para facilitar a expulsão, um auxiliar pode, com a palma das mãos, exercer pressão
moderada no fundo uterino, sobre a cabeça do feto e seus ombros. A feitura de alça do cordão
pode ser dispensada.
Em relação às manobras de auxílio manual, aquelas destinadas a facilitar o
desprendimento das espáduas e da cabeça derradeira, são mais favoráveis as que implicam em
menor manipulação. Quanto maior a manipulação do feto, maior o risco de lesões. As manobras
deverão ser executadas com suavidade, porém com firmeza.
Em 1948, Vermelin e Ribon (Leon, 1953) demonstraram a possibilidade de expulsão
absolutamente espontânea em 60 a 70% dos casos de parto pélvico. No entanto, parece mais
adequado seguir os preceitos de Bracht, a mais conservadora manobra de auxílio manual. Quando
efetuada, esta manobra consegue êxito total em 80% dos casos (dados da Disciplina de Obstetrícia
da UERJ).
Na eventualidade da manobra de Bracht ser parcialmente exitosa ou inexitosa, recorre-se
sucessivamente a manobras de auxílio manual apropriadas para dificuldades crescentes, portanto
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mais traumáticas. As dificuldades podem ocorrer na liberação dos braços (Tabela 5) ou da cabeça
derradeira (Tabela 6). As manobras estão listadas em ordem de preferência, devendo-se recorrer
ao procedimento subseqüente se o anterior não se mostrou exitoso. Esta é a ordem de manobras
realizadas na Disciplina de Obstetrícia da UERJ, segundo rotina instituída por Corrêa da Costa
(1962).
Tabela 5 - Manobras para a liberação dos braços
Desprendimento “in situ”
Rotação axial do feto (Manobras de Lövset e de
Rojas)
Manobra oscilatória de Deventer-Müller
Manobra de Pajot
Tabela 6 - Manobras para o desprendimento da cabeça derradeira
Manobra de Liverpool, associada à manobra de
McRoberts
Fórcipe
Manobra de Mauriceau, simples ou associada ao
fórcipe
Manobra de Wiegand-Martin-Winckel
Manobra de Champetier de Ribes
Método de Bracht
Em 1935, Bracht descreveu forma de auxílio manual ao parto pélvico, preconizando um
método de atenção, do qual a manobra que leva seu nome só se constitui um dos elementos. Este
método consiste em observar conduta expectante durante a expulsão do pólo pélvico,
proscrevendo-se qualquer intervenção intempestiva até quando aparecer à vulva o ângulo inferior
da escápula. Foi idealizado para ser aplicado ao parto pélvico que evolui de forma fisiológica, em
paciente com pelve normal, partes moles elásticas, boa dinâmica uterina, estando o feto vivo, com
os braços cruzados sobre o tórax. Pode utilizar-se tanto para a apresentação pélvica completa
quanto para a incompleta, modo de nádegas.
Ao verificar o desprendimento da nádega, o operador a apreende, oferecendo um apoio que
representa a “continuação do períneo”, com a finalidade de manter o encurvamento para cima do
tronco fetal. A alça de cordão umbilical pode ser dispensada. Quando aflora à vulva o ângulo
inferior da escápula, o operador acentua o encurvamento do feto, apreendendo-o com os polegares
ao longo das coxas e os quatro dedos restantes de cada mão aplicados sobre a região
lombossacra (Figura 7). Se o excesso de vernix ou a umidade da pele do feto dificultam sua
preensão, pode-se envolve-lo em compressa. Procura-se então horizontalizar o dorso, que é
progressivamente elevado na direção do ventre materno, fazendo-o girar ao redor da sínfise
púbica. O polo pélvico deve ser elevado, sem que o obstetra exerça tração. Os braços deverão se
desprender espontaneamente, ou com pequeno auxílio digital, com os ombros atravessando o
estreito inferior no diâmetro transverso. Na ocasião do desprendimento da cabeça, o auxiliar exerce
pressão supra-púbica, enquanto o operador acentua a lordose do feto. A cabeça se desprende
geralmente no diâmetro anteroposterior, por vezes um pouco obliquamente. Após o
desprendimento, o dorso do feto estará em contato com o ventre da mãe. A paciente deve ser
instruída a fazer força durante toda a manobra, pois a metade superior do tronco deve ser expelida,
idealmente, em uma só contração.
Classificam-se os resultados da manobra de Bracht como exitosos (quando se desprendem
os membros superiores e a cabeça), fracasso parcial (quando se desprendem os membros
superiores, porém não a cabeça) e fracasso total (quando não se desprendem nem os membros
nem a cabeça). As principais causas dos fracassos são a deflexão dos membros superiores
(braços rendidos), da cabeça ou de ambos, a inércia uterina, feto muito grande, pelve estreita, colo
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incompletamente dilatado, gestação gemelar, feto morto, extração artificial do pólo pélvico com
tração e erros de técnica.
Figura 7 - Manobra de Bracht (segundo Lorca, 1948).
A manobra de Bracht oferece uma série de vantagens. É de fácil realização, respeita o
mecanismo fisiológico do parto pélvico, permite que se recorra a manobras clássicas para extrair
os ombros ou a cabeça derradeira em caso de fracasso e é menos traumatizante para o feto em
relação a qualquer outro método de auxílio manual.
Dificuldades no desprendimento dos ombros
As dificuldades no desprendimento dos ombros são originadas pela deflexão dos braços
(braços rendidos). O obstetra deve conhece-las e saber sana-las rapidamente. O levantamento dos
braços não se observa quase nunca nos partos espontâneos, pois as contrações uterinas e a
prensa abdominal mantêm os braços em sua atitude fisiológica. Uma das principais causas da
deflexão dos braços é a tração intempestiva, precoce, efetuada sem indicação e no intervalo das
contrações uterinas. Quando se nota resistência após o desprendimento das nádegas e de parte
do tronco, é necessário investigar a causa. Deve-se evitar o pânico, investigando a posição dos
braços. Será contraproducente seguir extraindo o tronco, o que poderá levar a impactação dos
braços e da cabeça. Pode ser útil elevar-se um pouco o feto para cima, a fim de liberar os braços
da ação de cunha da cabeça. As manobras para auxílio ao desprendimento dos braços não
deverão ser tentadas antes do ângulo inferior da escápula se tornar visível.
Desprendimento dos braços “in situ”
No desprendimento “in situ”, o braço posterior é desprendido sobre a face anterior do sacro
e o anterior sob a sínfise púbica. Se o procedimento for adotado após a manobra de Bracht, os
braços serão desprendidos lateralmente. A condição principal é que os braços estejam bem
flexionados sobre o tórax, portanto, facilmente acessíveis. O indicador e o dedo médio devem ser
aplicados ao longo do úmero, e o polegar na axila, se fazendo descer o braço pelo plano esternal
(Figura 8). Se os braços conservam sua atitude fisiológica, não importa qual será desprendido
primeiro. Geralmente os braços se desprendem com facilidade.
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Figura 8 - Desprendimento dos braços “in situ” (Segundo Leon, 1953).
Manobras de rotação axial do feto (Lövset e Rojas)
Na rotação axial o feto é apreendido pela cintura pélvica e submetido a um tríplice
movimento simultâneo, de rotação sobre seu eixo, leve tração contínua e “translação”. O
movimento seria helicoidal. A rotação se faz no sentido do dorso. Desta forma, o braço posterior
desce o bastante para ser facilmente desprendido sob a sínfise púbica. O feto é novamente rodado
em sentido oposto para o desprendimento do outro braço, também sob a sínfise púbica. O princípio
das manobras de Lövset (descrita em 1937) e de Rojas (descrita em 1925) é o mesmo, diferindo
apenas no grau de rotação do feto, maior na segunda. Em ambas o feto é apreendido pela cintura
pélvica e rodado com o objetivo de transformar-se o braço posterior em anterior, para desprendê-lo
sob a sínfise, repetindo-se a manobra com o outro braço.
A manobra de Rojas (Figura 9), criada para braços defletidos, em qualquer situação que se
encontrem, exige forte rotação do feto. A pelve, primitivamente em posição transversa, descreve
amplo círculo no espaço, atinge a posição diametralmente oposta e a ultrapassa, vindo a entrar em
contato com a borda da mesa, exagerando assim a rotação do feto, chegando a torce-lo.
A manobra de Lövset, para braços levantados ou não, consiste em rotação e translação
menos ampla que na manobra de Rojas, sendo que o dorso não roda mais que 180 graus. Embora
ambas as manobras não apresentem diferenças que justifiquem a nomenclatura diversa, é
conveniente assim denominá-las para caracterizar a maior ou menor complexidade da
manipulação.
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Figura 9 - Manobra de Rojas: rotação axial do feto (Segundo Leon, 1953).
Quando o feto é muito prematuro ou apresenta hipotonia muscular por asfixia, a rotação
axial não é fácil de executar. Nessas circunstâncias é preferível rodar o feto pela cintura escapular.
Manobra oscilatória de Deventer-Müller
Esta manobra foi proposta pelo parteiro holandês Deventer em 1701 e retirada do
esquecimento por Müller em 1898. Segundo Müller, o principal obstáculo para o parto pélvico é o
diâmetro biacromial, alcançando este sua maior dimensão quando os braços se encontram fletidos
sobre o tórax.
Esta manobra consiste em fazer encaixar assincliticamente os ombros, o que se consegue
através de movimentos alternados de abaixamento e elevação do tronco fetal, ou seja, movimentos
pendulares. Desta forma, o diâmetro biacromial é substituído pelo coloacromial, que é menor.
O operador, após observar para que lado gira o dorso, apreende o pólo pélvico com ambas
as mãos, colocando os polegares sobre o sacro e os outros dedos rodeando as coxas. Traciona
energicamente as nádegas para baixo, quase verticalmente (Figura 10), enquanto um auxiliar
comprime o útero. O ombro anterior se encaixa e a raiz do braço correspondente aparece sob a
sínfise. Se o braço não sair espontaneamente, auxílio digital o fará.
Após, enquanto o pescoço se apoia sob a sínfise e constitui ponto de rotação, o operador
eleva fortemente o tronco fetal, mantendo exatamente o plano sagital. O ombro posterior percorre a
concavidade sacra e se desprende. Por vezes não se consegue descer o ombro anterior,
circunstância em que deve-se elevar o feto e tentar desprender primeiro o ombro posterior pela
elevação do feto.
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Figura 10 - Manobra oscilatória de Deventer-Müller (Segundo Leon, 1953).
Manobra clássica de Pajot
Esta manobra é útil para liberar os braços elevados adiante ou por trás da cabeça (braço
nucal). Introduz-se toda a mão na vagina. Os dedos indicadores e médio, estendidos, são
aplicados sobre a face interna do braço, como se fossem talas. Devem atingir a prega do cotovelo.
O polegar deve se localizar sobre a face interna do braço ou no oco axilar. Abaixa-se o braço,
fazendo-o executar lentamente um movimento circular concêntrico no sentido da flexão, sem
contrariar o jogo normal das articulações, ou seja, o braço não deverá ser dirigido para a nuca. O
antebraço e a mão do feto percorre, então, a superfície externa da face, com movimento
semelhante ao assoar o nariz. Os dedos não deverão ser utilizados como ganchos, para não expor
o úmero e a clavícula a fraturas (Figura 11).
Figura 11 - Manobra de Pajot (Segundo Leon, 1953).
Se o braço anterior for inacessível, pode-se converter o braço anterior em posterior e, após,
liberá-lo. Nesta eventualidade, é preferível rodar o feto passando o dorso por trás, segundo a
manobra de Bar. Se essa rotação for efetuada passando-se o dorso anteriormente, o braço
apresenta tendência de colocar-se atrás da cabeça fetal (braço nucal). Apreende-se o feto pela
cintura escapular, levando-se o dorso para trás e depois elevando-se o feto em direção à a prega
inguinal oposta da parturiente. Desprende-se então o braço posterior, de forma semelhante à
manobra de Pajot.
Desprendimento das espáduas, estando o dorso voltado para trás, quando difícil ou
desaconselhável a torção axial
Nesta eventualidade, sugere-se a manobra da mão antônima ou da mão falsa. Para
abaixar-se o braço direito, o operador levanta o feto com a mão direita pelos pés, introduz a mão
esquerda na chanfradura sacro-ciática direita e procura contornar o ombro direito. Nesta ocasião o
feto é abaixado de maneira a permitir que a mão interna possa ter franco acesso ao braço, o qual é
abaixado facilmente sobre o tórax exteriorizado. Manobra semelhante é realizada para o braço
esquerdo.
Dificuldades no desprendimento da cabeça derradeira
O parto da cabeça derradeira é o mais difícil e o mais perigoso para o feto. A cabeça pode
estar retida na escavação, faltando apenas o desprendimento, ou pode estar retida no estreito
superior. As causas de dificuldade no desprendimento da cabeça quando já insinuada devem-se a
obstáculos nas partes moles (colo incompletamente dilatado ou espástico, resistência exagerada
da vulva e do períneo) ou a obstáculo das partes ósseas (vício pélvico do estreito inferior da bacia,
falta de mobilidade do cóccix). A cabeça retida no estreito superior pode ser devido a desproporção
com ou sem anomalias congênitas ou a falha em manter-se o dorso fetal bem orientado para cima
durante o parto.
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Manobra de Liverpool, associada à manobra de McRoberts
A manobra de Liverpool foi descrita por Burns e Marshall em 1934. Por sua simplicidade e
baixo índice de traumatismos, deverá ser a primeira a ser tentada quando ocorre dificuldade no
desprendimento da cabeça derradeira. Consta de duas partes:
a) O tronco do feto é deixado pender das vias genitais durante 20 segundos, com a
finalidade de favorecer a flexão e descida da cabeça.
b) Quando a nuca desce o suficiente para tornar visível a raiz do couro cabeludo, o feto é
levantado pelos pés, exercendo-se leve tração contínua, de maneira que a cabeça venha a girar
em torno da sínfise púbica, desprendendo-se o queixo, a face e, finalmente, a fronte e o occipital.
A manobra de McRoberts foi descrita por Gonik em 1983 para o tratamento da distocia de
espáduas (Shushan & Younis, 1992). Esta manobra consiste simplesmente na hiperflexão das
coxas da parturiente sobre o ventre. Desta forma, a coluna lombar materna é alinhada, reduzindo a
lordose lombar e lombossacra e removendo o promontório como ponto de obstrução da entrada da
pequena bacia. Adicionalmente, a manobra remove o peso sobre o sacro, permitindo que a bacia
atinja sua dimensão máxima, e traz o estreito superior para o plano perpendicular ao eixo do útero.
Estes fatores podem facilitar o desprendimento da cabeça derradeira, e mesmo dos braços na
apresentação pélvica.
Aplicação do fórcipe
Se a cabeça não se desprender com as manobras descritas anteriormente, a melhor opção
a seguir será a aplicação do fórcipe, que deverá estar à mão na mesa de parto, sempre que se
decide pela via vaginal. O fórcipe de Piper (Figura 12) foi desenhado especialmente para o auxílio
ao desprendimento da cabeça derradeira, possuindo longos pedículos, o que facilita a aplicação e
extração do feto. Na ausência deste, pode-se recorrer ao fórcipe de Simpson. A técnica de
aplicação é simples, e a tração se faz geralmente sem maiores dificuldades. Um auxiliar eleva os
pés do recém-nascido, enquanto se aplicam os ramos esquerdo e direito do fórcipe, passando-os
por baixo do tronco fetal. A pegada deve ser simétrica, com o grande eixo das colheres coincidindo
com o grande eixo da cabeça. A tração é exercida a princípio para baixo, até que a região
suboccipital se coloque sob a sínfise, elevando-se gradualmente os cabos do instrumento para o
desprendimento da cabeça.
Figura 12 - Aplicação do fórcipe de Piper (Segundo Goffi, 1995).
Para a extração da cabeça derradeira em occípito posterior com o fórcipe, deve-se observar
se a boca está acessível ou inacessível. Quando é inacessível, aplica-se o fórcipe por baixo do
corpo do feto, que é levantado ao máximo na direção do ventre materno. Quando a boca é
acessível o fórcipe é aplicado por cima do corpo do feto, suficientemente abaixado e seguro pelos
pés.
Manobra de Mauriceau
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A manobra de Mauriceau (Figura 13) é indesejável quando deve vencer resistências
maiores. Se lhe for pedido conduzir suavemente a cabeça, pode ser desnecessária, mas não
apresenta inconvenientes. Tem o objetivo de flexionar o pólo cefálico, acomodá-lo ao estreito
superior no sentido anteroposterior e desprendê-lo.
O corpo do feto é posto a cavalgar o antebraço do operador. Os dedos indicador e médio
são introduzidos profundamente na boca do feto, pressionando a base da língua ou toda a borda
alveolar inferior, flexionando a cabeça. O indicador e dedo médio da mão oposta (dorsal),
estendidos, apreendem, em forquilha, o pescoço do feto, apoiando-se nas fossas supraespinhosas
(a pressão nas claviculares lesa o plexo braquial). A ação conjugada dos dedos introduzidos na
boca aos da mão externa procura fletir a cabeça, trazendo o mento ao contato do manúbrio, ao
mesmo tempo em que roda o occipital e o dorso para diante, tracionando para baixo sobre as
espáduas. A tração deve ser feita principalmente pela mão aplicada sobre os ombros, e não pelos
dedos introduzidos na boca. O surgimento da região suboccipital sob a arcada púbica indica o
levantamento do corpo do feto, impulsionado pelo antebraço. A liberação da cabeça se fará
suavemente com tração leve, auxiliada por pressão abdominal a cargo de um auxiliar.
Figura 13 - Manobra de Mauriceau (Segundo Rezende, 1995).
Manobra de Wiegand-Martin-Winckel
Figura 14 - Manobra de Wiegand-Martin-Winckel (Segundo Leon, 1953).
Esta manobra destina-se a cabeças retidas no estreito superior, quando não se disponha
de auxiliar, para os casos menos difíceis (Figura 14). Oferece a vantagem de ser menos traumática
que a de Champetier de Ribes, por não exercerem-se trações nos ombros. Se introduzem na boca
do feto dois dedos da mão sobre a qual o corpo do feto está cavalgado, à maneira da manobra de
Mauriceau. Com a mão livre, o operador exerce pressão sobre a cabeça, através da parede
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abdominal. A cabeça é mantida bem fletida, descida à escavação em transversa, rodada e
desprendida.
Manobra de Champetier de Ribes
A manobra de Champetier de Ribes, descrita em 1879, igualmente se destina a cabeças
retidas no estreito superior. Deve ser efetuada com jeito e doçura e requer a colaboração de dois
auxiliares que atuam em sincronismo com o operador, para conseguir-se a insinuação assinclítica
do diâmetro biparietal (Figura 15). O operador, com a mão ventral agindo sobre a mandíbula e a
dorsal furculando o pescoço, flexiona a cabeça e a dispõe em transverso, cavalgando com a nuca
a linha inominada. Em seguida, o operador e auxiliares executam os seguintes movimentos
sincrônicos:
a) O primeiro auxiliar empurra a fronte do feto através da parede abdominal, na direção do
eixo do estreito superior.
b) O segundo auxiliar eleva o corpo do feto, segurando-o pelos pés, onde exerce leve
tração contínua, a princípio na direção do eixo do estreito superior.
c) O operador aumenta a flexão agindo sobre a mandíbula e, com a mão que fúrcula o
pescoço, exerce pressão sobre sua porção mais alta, ou sobre a própria base do crânio, de baixo
para cima, na direção da sínfise púbica.
Nessas condições, o feto constitui um todo inteiriço e, ao ser levantado da maneira descrita,
sua bossa parietal posterior roda em torno do promontório e penetra na escavação. Manobra
inversa, de cima para baixo, promove a descida da bossa parietal anterior (movimento de bomba).
Na manobra original as pressões exercidas sobre o pescoço do feto são em sua base.
Corrêa da Costa (1962) recomenda que se atue sobre a sua parte mais alta ou sobre a base do
crânio, em vista da tendência do pescoço a infletir-se lateralmente, deixando, no caso, de transmitir
à cabeça o movimento desejado.
A manobra como descrita acima destina-se a bacias chatas (platipeloides). Em bacia
normal ou regular e igualmente estreitada, a cabeça pode ser orientada em oblíquo posterior.
Figura 15 - Manobra de Champetier de Ribes, combinada à posição de Crouzat-Walcher
(Segundo Lorca, 1948).
Manobras para o desprendimento da cabeça derradeira em occípito posterior
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A rotação do dorso do feto para posterior geralmente ocorre por falha na assistência ao
parto, e dificilmente a natureza poderá corrigir este erro. Estando a boca do feto acessível,
aconselha-se o uso da manobra de Mauriceau invertida. Se a boca for inacessível, estará indicada
a manobra de Praga invertida. Nesta, os pés do feto são elevados com uma mão, enquanto os
dedos da outra mão apreendem os ombros, por baixo. Se exerce tração para frente, até que o
maxilar inferior e o pescoço se apoiem sobre a borda superior da sínfise. Eleva-se cada vez mais o
tronco do feto em direção ao abdome materno. Qualquer das duas manobras pode ser substituída
pelo fórcipe.
Prognóstico da assistência ao parto pélvico
Analisaram-se 456 partos pélvicos em um período de 25 anos, assistidos no Serviço de
Obstetrícia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. A
freqüência de operação cesariana neste período aumentou de 10,5 % (período de 1970 a 1974)
para 58,3% (período de 1990 a 1994). Nos primeiros anos do estudo, predominavam como
indicação de cesariana o vício pélvico, a cicatriz prévia de histerotomia, fetos grandes e distúrbios
da contração uterina. No início dos anos oitenta, observou-se alargamento das indicações de
cesariana, acrescentando-se às indicações a gravidez pré-termo e a rotura prematura das
membranas ovulares, esta última liderando a relação, contribuindo com 26,8% das indicações para
a via alta.
Nos partos por via vaginal, realizou-se a conduta de Bracht com sucesso em 79,9% dos
casos. A distocia no parto das espáduas ocorreu em 9,4% dos casos e no da cabeça derradeira em
7,4%. Empregaram-se como manobras para o auxílio no desprendimento das espáduas o
desprendimento “in situ” (20,8%), de Lövset (50%), de Rojas (12,5%) e de Pajot (16,7%). Para o
desprendimento da cabeça derradeira, adotou-se a manobra de Liverpool (12,8%), o fórcipe de
Piper (53,8%), Mauriceau (23,1%) e Champetier de Ribes (10,3%). As manobras de DeventerMüller, de Praga e de Wiegan-Martin não foram executadas.
Avaliando-se a vitalidade dos recém-nascidos, observa-se maior comprometimento nos que
necessitam de algum tipo de manobra de auxílio manual, com 75,8% dos recém-nascidos com
peso entre 2500 e 3500g apresentando grau de Apgar inferior a 7 no primeiro minuto de vida.
Entretanto, estes conceptos mostraram boa recuperação, e ao quinto minuto de vida 72,7%
apresentavam grau de Apgar superior a 7. Não houve diferença significativa na vitalidade do
recém-nascido quando a conduta de Bracht foi comparada com a operação cesariana (grau de
Apgar no quinto minuto superior a 7 em 90,5% e 94,4% dos casos, respectivamente).
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