ELISA MAYUMI KOKUBA
HEALTH
ASSESSMENT
QUESTIONNAIRE
PACIENTES
SUBMETIDAS
MAMÁRIA
TARDIA
À
COM
EM
RECONSTRUÇÃO
O
RETALHO
MUSCULOCUTÂNEO TRANSVERSO DO RETO DO
ABDOME.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
SÃO PAULO
2006
Kokuba, Elisa Mayumi.
Health Assessment Questionnaire em pacientes submetidas à reconstrução
mamária tardia com o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome../ Elisa
Mayumi Kokuba. – São Paulo, 2006.
xi, 112f.
Título em inglês: Health assessment questionnaire among patients undergone delayed
breast reconstruction with the transverse rectus abdominis musculocutaneous flap.
1. Mama. 2. Retalhos cirúrgicos. 3. Qualidade de vida. 4. Questionários
Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica
UNIFESP-EPM
COORDENADORA: PROFA. DRA. LYDIA MASAKO FERREIRA
ELISA MAYUMI KOKUBA
HEALTH
ASSESSMENT
QUESTIONNAIRE
PACIENTES
SUBMETIDAS
MAMÁRIA
TARDIA
MUSCULOCUTÂNEO
À
COM
EM
RECONSTRUÇÃO
O
TRANSVERSO
RETALHO
DO
RETO
ABDOMINAL.
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de
Mestre em Ciências.
ORIENTADOR: Prof. Dr. MIGUEL SABINO NETO
CO-ORIENTADORES: Prof. Dr. ELVIO BUENO GARCIA
Dra. ERIKA MALHEIROS BASTOS
SÃO PAULO
2006
Dedicatória
À minha mãe Nina Kokuba pela vida, pela minha formação.
Aos meus irmãos Miriam, Ricardo e Lilian e minha sobrinha
Camila pela grande amizade, pelo carinho, pelo apoio e pelo forte
laço que nos mantém sempre unidos.
Ao meu marido André Yui Aihara pelo amor, pelo carinho, pela
paciência e seu bom-humor inteligente de sempre.
À minha filha Ayumi Aihara, simplesmente por existir e encher a
minha vida de alegrias.
Ao meu sogro Massao Aihara e minha sogra Keiko Kawano
Aihara por me acolherem carinhosamente e por serem verdadeiros
exemplos de amor e dedicação à família.
Aos meus queridos amigos Ilka Hayashi, Andrei Borin, Lígia
Akemi Yamashita, Helio Sato, Murilo Louzada pela amizade e
pelos bons momentos.
À memória de meu pai Yusou Kokuba pelo seu amor, pela sua
dedicação à família, pelo seu caráter e seus ensinamentos que se
fazem presentes em todos os dias da minha vida. Por me fazer
acreditar e buscar mesmo o que parece ser impossível.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. LYDIA MASAKO FERREIRA, Professora Titular e Coordenadora do
Programa de Pós Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina, pela oportunidade e pelo exemplo de capacidade de
liderança e dedicação à ciência.
Ao Prof. Dr. MIGUEL SABINO NETO, Professor Adjunto e responsável pelo Setor de
Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia
da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela confiança,
pelo apoio, por todos os seus ensinamentos técnicos e profissionais e pelo privilégio de
ser orientanda do profissional da área que muito admiro: um verdadeiro exemplo de
competência, ética, profissionalismo e equilíbrio.
Ao Prof. Dr. ELVIO BUENO GARCIA, responsável pelo setor de Reconstrução
Mamária da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela
confiança, pela sua dedicação, pela motivação e incentivo em iniciar esta atividade
científica, pela minha formação profissional.
À Dra. ERIKA MALHEIROS BASTOS, Mestre em Ciências pela Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela amizade, pela ajuda nos
procedimentos cirúrgicos, na elaboração e na revisão deste trabalho.
Ao Dr. EDUARDO SADAO YONAMINE, Mestre em Ciências pela Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelas contribuições para a elaboração
deste trabalho.
Aos Professores Doutores IVAN DUNSHEE ABRANCHES DE OLIVEIRA
SANTOS, ROBERTO RUDGE RAMOS, DULCE MARIA FONSECA SOARES
MARTINS, HELTON TRABER DE CASTILHO, LUÍS EDUARDO FELIPE
ABLA, pelos ensinamentos que me foram passados durante todos estes anos e pela
colaboração na minha formação profissional.
À Dra. GERUZA REZENDE DE PAIVA, Mestre em Ciências pela Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela amizade, pelo carinho, pela
consideração e pela enorme colaboração e boa vontade na revisão deste trabalho.
Aos Doutores ARILUCE FERNANDES BARBOSA DA SILVA, CHRISTIANE
STEPONAVICIUS SOBRAL, JORGE MANUEL, LIA FLEISSIG, JULIANA
BOTTAS PERERA, LUÍS ANTONIO ROSSETTO DE OLIVEIRA, pela amizade,
pelo incentivo, pela ajuda nos procedimentos cirúrgicos.
À estatística ANGELA TAVARES PAES, por tornar os dados desta amostra
apreciáveis e fidedignos para o campo da pesquisa.
A todos os RESIDENTES da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela
agradável convivência, pela competência, pelo interesse no aprendizado, pelos bons
momentos durante a longa duração das cirurgias e colaboração nos procedimentos
cirúrgicos e acompanhamento das pacientes.
Ao Sr. MAURO, funcionário do Centro Cirúrgico do Hospital São Paulo, pelo convívio,
pela competência e boa vontade com que exerce a sua função, tornando mais fácil a
execução dos procedimentos cirúrgicos.
A todos os PÓS-GRADUANDOS do Curso de Especialização e do Programa de PósGraduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela
convivência.
Aos FUNCIONÁRIOS da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia
da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Às PACIENTES que participaram deste estudo e se tornaram verdadeiras colaboradoras
indispensáveis deste trabalho, pela assiduidade, pelo carinho, pela agradável convivência,
pela confiança que depositaram em mim para a realização dos procedimentos cirúrgicos.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...............................................................................1
2. OBJETIVO......................................................................................8
3. LITERATURA..............................................................................10
3.1. Sobre o retalho musculocutâneo transverso do reto do
abdome.......................................................................................11
3.2. Sobre a qualidade de vida.................................................17
4. MÉTODOS....................................................................................22
4.1. Casuística............................................................................23
4.1.1. Descrição da amostra.....................................................24
4.2. Métodos..............................................................................26
4.2.1. Avaliação pré-operatória...............................................26
4.2.2. Técnica cirúrgica............................................................26
4.2.3. Método de avaliação.......................................................32
4.2.4. Métodos estatísticos........................................................33
5. RESULTADOS..............................................................................34
5.1. Dados gerais.......................................................................35
5.2. Dados do primeiro tempo da reconstrução mamária....35
5.3. Avaliação do Health Assessment Questionnaire.............37
5.4. Resultados do procedimento cirúrgico............................59
6. DISCUSSÃO..................................................................................62
6.1. Considerações sobre a reconstrução mamária e o retalho
musculocutâneo transverso do reto do abdome.....................63
6.2. Considerações sobre a seleção das pacientes........64
6.3. Considerações sobre o procedimento cirúrgico....69
6.4. Considerações sobre a qualidade de vida e a capacidade funcional das pacientes......................................74
Considerações Finais......................................................85
Perspectivas....................................................................86
7. CONCLUSÕES.............................................................................87
8. REFERÊNCIAS............................................................................89
RESUMO..........................................................................................100
SUMMARY......................................................................................102
APÊNDICE.......................................................................................104
INTRODUÇÃO
1. INTRODUÇÃO
A representação das mamas para a mulher vai muito além do aspecto
anatômico, funcional e fisiológico. As mamas simbolizam a feminilidade, a
sensualidade e a maternidade. A perda da mama pode causar seqüelas
devastadoras
de
depreciação
física
e
psíquica
(ROWLAND,
1993;
BRANDBERG et al., 1999). Este fato torna-se ainda pior quando a perda é
causada por um tumor maligno. Além da luta que é para qualquer indivíduo
enfrentar um câncer até a sua cura, a mulher ainda se depara com o drama da
mutilação causada pela mastectomia.
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima para 2.006, o
surgimento de 237.480 casos novos de câncer no sexo feminino. Sendo um dos
principais, o câncer de mama, com 49 mil casos novos. PARKIN, em 2001,
estimou mais de 10 milhões de casos novos de câncer na população mundial,
sendo o câncer de mama o mais freqüente com 1 milhão de casos novos.
Nos últimos dez anos, com os sinais de diminuição da taxa de mortalidade
e com o aumento crescente da incidência de casos novos de câncer de mama
(BOYLE, 2005) conclui-se que há um maior número de mulheres com a doença.
Desse modo, deve-se dar maior importância a todos os estudos relacionados à
mesma: desde a prevenção até a reabilitação.
Atualmente, tão importante quanto os estudos dos mecanismos de
carcinogênese do câncer de mama, a sofisticação de técnicas para a detecção
precoce, a realização da terapêutica adequada para a cura é a reparação dos
danos físicos e psíquicos. A busca pela qualidade da sobrevida das pacientes
com câncer não só deve ser considerada como priorizada. A reconstrução
mamária vai de encontro a este conceito, contribuindo para o ajustamento físico
e psicológico da mulher (SCHAIN, JACOBS, WELLISCH, 1984). Enquanto o
tratamento predominante para o câncer de mama for cirúrgico, haverá sempre a
preocupação da busca pela melhor técnica de reparação a ser ponderada de
forma individualizada, no melhor momento, sem interferir no tratamento do
tumor e no seu prognóstico (ELLIOT & HARTRAMPF Jr., 1990).
O
retalho
musculocutâneo
transverso
do
reto
do
abdome
(internacionalmente conhecido pela sigla TRAM) é um retalho abdominal ilhado
composto de uma elipse de pele e subcutâneo, com pedículo baseado na artéria
epigástrica superior, utilizando pelo menos um dos músculos do reto do abdome.
Desde que o TRAM foi descrito para reconstrução mamária
(HARTRAMPF, SCHEFLAN, BLACK, 1982; GANDOLFO, 1982) é
considerado um dos métodos mais populares e com melhores resultados, uma
vez que possibilita a reconstrução através de um retalho seguro e com suficiente
tecido autólogo para alcançar uma reparação durável.
Quando incorporado, apresenta a capacidade de aumentar ou diminuir
conforme a variação de peso da paciente, preservando sempre a simetria com a
mama contralateral (MANDREKAS, ZAMBACOS, ZERVOUDIS, 2003). Além
disso, a área doadora abdominal é utilizada de forma aceitável e desejável pelas
pacientes (HARTRAMPF Jr. et al., 1982; BOSTWICK, 2000), tendo sido
reconhecido como método de primeira escolha de reconstrução mamária quando
houver indicação precisa (WAGNER, BRYAN, HARTRAMPF, 1991, PAIGE
et al., 1998; SERLETTI & MORAN, 1998; FUTTER et al., 2000; SONG et al.,
2006). Estudos que comparam a utilização do retalho TRAM convencional ou
microcirúrgico com técnicas de colocação de implantes para a reconstrução
mamária tem consagrado ainda mais a utilização do retalho uma vez que o grau
de satisfação do resultado estético e geral é consideravelmente superior
(HARTRAMPF Jr. & BENNETT, 1987; ELLIOT & HARTRAMPF J, 1990;
CEDERNA et al., 1995; SPEAR, 1998; ALDERMAN et al., 1999). Além disso,
acrescenta-se que a reconstrução com tecido autólogo, reproduz melhor a forma
natural da mama, com grande versatilidade para obter a simetrização com a
mama contralateral (BERRINO & SANTI, 1988), proporcionando elevado grau
de satisfação das pacientes submetidas a este procedimento (HARTRAMPF &
BENNETT, 1987; VEIGA et al., 2002).
O retalho TRAM faz com que a transferência do tecido abdominal
dependa das perfurantes da artéria epigástrica superior que se encontra
incorporada à fáscia e ao músculo reto do abdome. A realização do retalho
requer ao menos o sacrifício desta porção de músculo para garantir sua irrigação
e a maior crítica é o seu potencial de criar uma fraqueza na parede do abdome
(MIZGALA, HARTRAMPF, BENNETT, 1994). Apesar de todas as vantagens
da reconstrução mamária com o retalho TRAM, a morbidade da área doadora
deve sempre ser considerada. Todas as pacientes devem estar cientes quanto aos
riscos das seqüelas abdominais da técnica empregada em relação à cicatriz
abdominal, fraqueza da parede, perda da força e dor nas costas (PETIT et al.,
1997). Diversos estudos relatam a importância das seqüelas após a realização de
procedimentos cirúrgicos com o retalho TRAM e da boa reconstrução da parede
do abdome, uma vez que a substituição de um defeito estético por um outro
envolvendo perda funcional seria inaceitável (LEJOUR & DOME, 1991;
LALLEMENT & BOURGEON, 1994; PETIT & RIETJENS, 1997; KIND,
RADEMAKER, MUSTOE, 1997).
Desde que o primeiro retalho TRAM foi realizado em 1980, a técnica tem
sido refinada para alcançar o equilíbrio entre a máxima vascularização do
retalho e o menor prejuízo da integridade da parede abdominal. Assim,
aprimoramentos foram desenvolvidos (MIZGALA et al., 1994), incluindo o uso
do retalho com emprego de técnicas microcirúrgicas envolvendo ressecção
parcial do músculo reto do abdome ou até dispensando sua ressecção.
(GROTTING et al., 1989; SCHUSTERMAN, KROLL, WELDON, 1992). Porém,
estudos comparativos realizados com a remoção parcial da musculatura não
demonstram a eliminação da fraqueza na parede abdominal e os problemas
funcionais concomitantes (KROLL et al., 1995; SUOMINEN et al., 1996;
GEISHAUSER,
STAUNDENMAIER,
BIEMER,
1998;
ARNEZ,
POGORELEC, PLANINSEC, 1999.).
O sucesso de uma cirurgia reparadora deve ser considerado através da
correção do defeito de forma segura e simultânea restauração da forma e da
função, sem prejuízo da área doadora (MATHES & NAHAI, 1997).
Todos os procedimentos e intervenções devem avaliar de forma global a
influência na vida diária dos pacientes. É imprescindível salientar que o
profissional envolvido no tratamento de uma doença pondere, acima de tudo, os
benefícios de suas condutas no indivíduo.
A avaliação da qualidade de vida tem se tornado um parâmetro cada vez
mais utilizado e valorizado em pesquisa clínica, e tem orientado, nos últimos
anos, decisões dos próprios profissionais da saúde e dos pacientes - Centro
Paulista de Economia da Saúde (CPES). Há inúmeros instrumentos, métodos e
técnicas propostas para a avaliação da qualidade de vida de pacientes com as
mais diversas doenças. Atualmente, estes instrumentos têm sido utilizados para
avaliar também a qualidade de vida nas pacientes submetidas a procedimentos
cirúrgicos reparadores e naqueles considerados puramente estéticos (COLE et
al., 1994; KLASSEN et al., 1996; SHAKESPEARE & COLE, 1997;
BLOMQVIST, ERIKSSON, BRANDBERG, 2000; FREIRE 2001; VEIGA,
2002; ABLA, 2002; FREIRE, 2004; LEMOS, 2005). Tais instrumentos podem
ser classificados como genéricos e específicos.
Os instrumentos genéricos são aplicáveis a uma grande variedade de
populações e incluem aspectos relativos à função, disfunção e desconforto
emocional e físico, sendo estes relevantes à qualidade de vida dos pacientes. Já
os instrumentos específicos são capazes de avaliar individualmente e
especificamente determinados aspectos da qualidade de vida para uma
determinada função, população ou sintoma. Tal procedimento proporciona uma
maior capacidade de detecção de melhora ou piora deste aspecto específico em
estudo; ou seja, o instrumento apresenta uma maior susceptibilidade à alteração,
propriedade esta muito importante na avaliação de modalidades terapêuticas
(FERRAZ, 1990).
A escolha de um instrumento baseia-se na proposta de estudo, e, para ser
útil em um estudo clínico, o instrumento deve ser breve, simples e de fácil
aplicação (STEWART et al., 1988; BRAZIER et al., 1992; GANZ et al., 1995;
CICONELLI, 1997). Nos últimos anos, instrumentos de medida de qualidade de
vida estão sendo utilizados em ensaios clínicos, em estudos internacionais
multicêntricos, através de projetos de validação e adaptação para o contexto
cultural dos países de aplicação destes questionários.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 1980, a perda da
capacidade ou habilidade funcional pode ser definida como qualquer restrição
ou perda da capacidade de execução de atividades ou tarefas diárias
consideradas normais ao cotidiano humano. É caracterizada pela deficiência no
desempenho de uma atividade ou conduta. Pode ser temporária ou permanente,
reversível ou irreversível e progressiva ou não.
A capacidade funcional está além do desempenho físico, está relacionada
à como o paciente desempenha as suas atividades cotidianas. A capacidade
funcional reflete quão bem o paciente absorve o impacto da doença na sua rotina
diária, é individual e determinada por uma interação complexa de variáveis
clínicas e fatores psicossociais (OLIVEIRA, 1996).
Em 1990, FERRAZ realizou estudo de tradução para a língua portuguesa,
adaptação para a cultura brasileira e validação para utilização em saúde, do
Health Assessment Questionnaire – HAQ-20 (FRIES et al., 1980). Seu estudo
utilizou o instrumento específico para avaliação da capacidade funcional, com o
objetivo de avaliar modalidades terapêuticas envolvendo pacientes com artrite
reumatóide. Este instrumento de medida da capacidade funcional pode ser
empregado como um dos meios de avaliação de um determinado tratamento. A
diminuição da capacidade funcional é habitualmente associada a uma maior
dependência física e mental, bem como a diminuição da capacidade de trabalho
e do rendimento financeiro, e aumento da utilização dos serviços de assistência à
saúde (MEENAN et al., 1978; LUBECK et al., 1986; YELIN et al., 1985). O
estudo das propriedades de medida do HAQ, ou seja, sua reprodutibilidade,
validade e susceptibilidade à alteração (“responsiveness”) estão amplamente
demonstradas, tornando-o um dos instrumentos mais conhecidos e valorizados
na pesquisa médica (FERRAZ, 1990; FRIES & BRUCE, 2003).
Diferentes métodos têm sido utilizados com a finalidade de comprovar a
fraqueza e a diminuição da função da parede abdominal após a cirurgia que
envolve a utilização do retalho TRAM. Porém, a avaliação do real impacto
causado pelo procedimento cirúrgico nas atividades funcionais e no estilo de
vida de cada paciente merece um estudo objetivo e prático. Por todos os
aspectos que o conceito de capacidade funcional abrange, é importante salientar
que qualquer procedimento de reconstrução ou estética que possa levar a sua
perda ou diminuição deve ser reconsiderado pela equipe médica. Devido à
relevância do assunto, idealizou-se este estudo no Setor de Reconstrução
Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina.
OBJETIVO
2. OBJETIVO
Avaliar a capacidade funcional em pacientes submetidas à
reconstrução mamária tardia com o retalho musculocutâneo
transverso do reto do abdome.
LITERATURA
3. LITERATURA
3.1. Sobre o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome
HARTRAMPF, SCHEFLAN, BLACK (1982) introduziram um novo
procedimento para reconstrução da mama feminina após a mastectomia: o retalho
TRAM, um retalho abdominal ilhado, composto de uma elipse de pele e
subcutâneo, baseado em um dos músculos reto do abdome com pedículo vascular
da epigástrica superior. Concluíram o estudo após a observação clínica de que a
elipse do abdome incisado nas dermolipectomias mantinha-se viável quando
mantida conectada a apenas um dos músculos do reto do abdome.
GANDOLFO (1982) publicou, após alguns meses, trabalho semelhante ao
de Hartampf et al., uma técnica de reconstrução mamária com retalho
musculocutâneo abdominal inferior. Relatou ter utilizado a técnica em cinco
pacientes.
SCHEFLAN & DINNER (1983) descreveram a sua experiência com a
realização de 65 reconstruções mamárias com a utilização do retalho TRAM.
Analisaram de forma detalhada a anatomia, as indicações, contra-indicações,
complicações e as limitações da técnica.
SCHEFLAN & DINNER (1983) descreveram detalhadamente a técnica
e o conceito da reconstrução mamária com o retalho TRAM após a mastectomia,
considerando os cuidados no peri e intra-operatório.
GEORGIADE et al. (1984) detalharam a importância dos cuidados
técnicos e clínicos para evitar potenciais problemas na reconstrução mamária
com o retalho TRAM.
HARTRAMPF Jr. (1984) avaliou a parede abdominal de 82 pacientes
submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM advertindo sobre a
importância da preservação da linha alba, da linha semilunar e das estruturas
anatômicas da parede abdominal para o restabelecimento da integridade da
mesma.
SCHEFLAN et al. (1984) descreveram detalhadamente a técnica de
reconstrução mamária com retalho TRAM e os cuidados clínicos e técnicos que
devem ser tomados a fim de se diminuir os riscos de complicações.
ISHII et al. (1985) relataram o uso do TRAM bipediculado, descrevendo
a sua utilização em 15 pacientes.
HARTRAMPF & BENNETT (1987) relataram a experiência pessoal
com 300 pacientes que foram submetidas à reconstrução mamária com o retalho
TRAM. Salientaram a importância da seleção das pacientes para a redução das
complicações. Além disso, preocuparam-se em realizar uma auto-avaliação pósoperatória das pacientes, concluindo que apesar da perda da força abdominal,
esta não era incapacitante.
BERRINO & SANTI (1988) relataram a importância do planejamento
pré-operatório para a reconstrução mamária, obtendo melhores resultados com
relação à simetrização com a mama contralateral e necrose do retalho TRAM.
ELLIOTT & HARTRAMPF (1990) descreveram os avanços nos dez
últimos anos das técnicas de reconstrução mamária, destacando a importância do
retalho TRAM como método de escolha, após a adoção dos refinamentos da
técnica e experiência.
LEJOUR & DOME (1991) avaliaram a função da parede abdominal
após a reconstrução com retalho TRAM em 57 pacientes, com retalhos
monopediculados (33 pacientes) e bipediculados (24 pacientes). A avaliação foi
feita através de exame clínico, aplicação de questionários no pós-operatório,
avaliação da parede abdominal pelo fisioterapeuta nos períodos pré e pós-
operatórios e avaliação pelo exame de tomografia computadorizada. Concluíram
que há uma diminuição da função dos músculos abdominais, sendo mais
evidente nos casos bilaterais e que, de um modo geral, a reparação não traz
problemas clínicos significativos e há um alto índice de satisfação das pacientes.
BERRINO et al. (1991) observaram que há uma maior taxa de
complicação de reconstrução mamária com retalho TRAM em pacientes obesas.
WAGNER et al. (1991) relataram a experiência pessoal na utilização da
reconstrução mamária com retalho TRAM em 500 casos, com 159 retalhos
bipediculados. Mostraram as indicações, os benefícios, a técnica e os resultados.
Concluíram que o retalho monopediculado deve ser o método de escolha e que o
bipediculado permite uma reparação maior, com retalho mais seguro.
FRANCIS et al. (1994) reforçaram a importância da utilização de tela de
polipropileno na parede abdominal após a reconstrução com o retalho TRAM e
sugeriram uma inovação na técnica com a utilização de ancoragem para os casos
de recorrência de abaulamento na parede.
LALLEMENT et al. (1994) revisaram a literatura e apresentaram
experiência com 48 casos de reconstrução mamária com retalho TRAM com
seguimento de 52 meses, salientaram a importância da realização do tratamento
da parede abdominal para a diminuição de complicações e as seqüelas do
procedimento em mulheres atletas.
MIZGALA et al. (1994) avaliaram retrospectivamente a função da
parede abdominal em 662 pacientes submetidas à reconstrução com retalho
TRAM, num período de 13 anos de experiência. Relatam a falta de padronização
dos termos para hérnia, abaulamento e fraqueza dificultando a comparação dos
resultados com outras publicações. Relatam também que as pacientes não
apresentaram maiores limitações nas suas atividades físicas após a intervenção
cirúrgica.
HAMMOND et al. (1995) basearam-se em observação de estudo
anatômico para a realização da reconstrução mamária com o retalho TRAM,
preservando os dois terços laterais do músculo reto do abdome a fim de manter a
vascularização do retalho sem comprometer a competência da parede
abdominal.
WATTERSON et al. (1995) estudaram a anatomia vascular do retalho
TRAM, definiram e associaram a presença de fatores de riscos à incidência de
complicações em 556 pacientes submetidas à reconstrução mamária com o
retalho TRAM.
ZAUNER-DUNGL et al. (1995) avaliaram o déficit funcional associado
à reconstrução com o retalho TRAM em 27 pacientes (11 mulheres e 16
homens). E concluíram que há uma compensação dos músculos sinérgicos do
reto do abdome para a realização da flexão do tronco.
KROLL et al. (1995) revisaram, em estudo retrospectivo, a incidência de
abaulamentos, hérnias abdominais e a capacidade de executar exercícios
abdominais em 268 pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho
TRAM convencional e microcirúrgico. Concluíram que não há diferenças na
incidência de abaulamentos e hérnias quando se comparam os grupos e que há
uma menor diminuição da força abdominal quando se utiliza o retalho
microcirúrgico.
ZIENOWICZ & MAY (1995) apresentaram uma série de 65 pacientes
que se submeteram à reconstrução mamária com retalho TRAM onde se utilizou
a tela de polipropileno para fechamento da parede abdominal de rotina.
Verificaram a baixa incidência de hérnia, infecção relacionada à colocação da
tela e uma melhora da força e do aspecto estético da parede abdominal.
SUOMINEN et al. (1996) compararam a seqüela abdominal após a
reconstrução mamária com o retalho TRAM em 27 pacientes com a técnica
microcirúrgica e 16 pacientes com a convencional. O estudo não mostrou
diferença com relação à força da parede abdominal e grau de satisfação com o
procedimento.
KIND, RADEMAKER, MUSTOE (1997) através de um estudo
prospectivo, em 25 pacientes, avaliaram a recuperação da parede abdominal
após a reconstrução mamária com o retalho TRAM com testes físicos,
dinamômetros e questionários. Não houve diferenças entre os grupos em relação
à força abdominal e à avaliação física e, ainda, a maioria das pacientes
apresentou uma boa aceitação do sacrifício do músculo reto do abdome mesmo
nos casos bipediculados.
PETIT et al. (1997) realizaram estudo prospectivo de avaliação da força
muscular abdominal pelo fisioterapeuta, em 38 pacientes submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM convencional (18 monopediculado e
20 bipediculado). Houve um maior prejuízo na função do reto do abdome nos
casos bipediculados e concluíram que a seqüela abdominal não deve ser
subestimada nas reconstruções com o TRAM.
MOSCONA et al. (1998) ressaltaram a importância da competência da
parede abdominal após as reconstruções mamárias com o retalho TRAM e
preconizaram, após o estudo de 25 pacientes, a colocação de tela de
polipropileno em toda parede abdominal, em todos os casos.
GEISHAUSER, STAUDENMAIER, BIEMER (1998) avaliaram a
morbidade da área doadora nas reconstruções com o retalho TRAM em 20
pacientes através de testes funcionais dinâmicos e estáticos e questionários.
Concluíram que há um defeito funcional clinicamente importante e que 95% dos
pacientes apresentaram-se satisfeitos com os resultados estéticos da área
doadora.
PAIGE et al. (1998) realizaram estudo comparativo retrospectivo das
complicações da reconstrução mamária com o retalho TRAM mono e
bipediculados, em 257 pacientes. Não observaram diferença significativa com
relação à morbidade.
SPEAR
&
HARTRAMPF
(1998)
relataram
que
o
retalho
monopediculado deve ser sempre o de primeira escolha. Reafirmaram como
alternativa, a realização da reconstrução mamária com retalho bipediculado ou
microcirúrgico quando necessário. Salientaram o fato de que o retalho
bipediculado resulta em maior morbidade para a área doadora.
ARNEZ, POGORELEC, PLANINSEC (1999) estudaram a seleção de
técnicas de reconstrução mamária com o retalho TRAM para reduzir a
morbidade da área doadora.
ALDERMAN et al. (2002) em estudo prospectivo multicêntrico,
avaliaram as complicações nas reconstruções mamárias após mastectomias.
Após dois anos de seguimento não notaram diferenças nas taxas de
complicações entre reconstruções com tecidos autólogos e implantes ou entre
TRAM pediculado e microcirúrgico.
O’SULLIVAN et al. (2002) realizaram estudo da atividade dos músculos
do tronco com a mudança postural sentado e em pé. Concluíram que durante a
mudança de postura, há uma maior atividade do músculo reto do abdome.
GROTTING, BECKENSTEIN, ARKOULAKIS (2003) descreveram
os avanços na reconstrução mamária com tecidos autólogos, dando ênfase na
importância da reconstrução com o retalho TRAM que após refinamentos e
melhorias na técnica propiciaram um retalho seguro com bom aspecto estético e
com menor morbidade na parede abdominal.
MANDREKAS, ZAMBACOS, ZERVOUDIS (2003) citaram a nova era
da reconstrução mamária com o advento do retalho TRAM e suas variantes.
Salientaram que o retalho, uma vez incorporado na paciente, comportava-se
igualmente a qualquer outro tecido de seu corpo. Relataram um caso de grande
flutuação de peso da paciente e a manutenção da simetria com a mama
contralateral. Ressaltaram daí, a importância da reconstrução mamária com
tecido autólogo ser um tecido vivo.
PETIT et al. (2003) relataram seguimento de cinco anos das
complicações e seqüelas da reconstrução mamária com o retalho TRAM
convencional. Através de questionário, pesquisaram 139 pacientes submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM onde 64% responderam sentir
distúrbios abdominais e 97% submeter-se-iam novamente à mesma cirurgia,
baseado nas suas próprias experiências.
DULIN et al. (2004) avaliaram, através de um estudo prospectivo, a força
da parede abdominal com aparelho, em pacientes submetidas à reconstrução
com o retalho TRAM e compararam com questionário de atividades diárias.
Demonstraram a diminuição da força da parede abdominal, principalmente em
retalho TRAM bipediculado e uma mínima interferência nas atividades diárias.
3.2. Sobre a qualidade de vida
FRIES et al. (1980) apresentaram uma técnica de medida de avaliação de
pacientes com artrite reumatóide. Através de cinco dimensões (longa sobrevida,
viver sem dor, capacidade para executar tarefas diárias sem limitação, toxicidade
com os tratamentos propostos e independência financeira), avaliaram
diretamente o bem-estar do paciente que pode ser quantificado através da
aplicação de questionário padronizado e validado. Ressaltaram a utilidade do
questionário por possibilitar o acompanhamento da doença ao longo do tempo.
STEWART et al. (1988) desenvolveram um instrumento genérico
padronizado e validado para avaliar a qualidade de vida para ser utilizado em
estudos amplos, com grandes amostras populacionais.
FERRAZ et al. (1990) consideraram a importância da avaliação da
capacidade funcional em pacientes com artrite reumatóide através do “Health
Assessment Questionnaire”. Realizaram a tradução para a língua portuguesa,
adaptaram para a cultura brasileira e validaram o questionário para utilização em
saúde.
WARE & SHERBOURNE (1992) descreveram o desenvolvimento do
instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida o “The Medical
Outcomes Study 36 – item Short Form Health Survey” (SF-36) e analisaram o
conceito estrutural e a lógica utilizada na seleção e construção de cada aspecto
avaliado.
BRAZIER et al. (1992) realizaram um estudo prospectivo com 1980
pacientes para avaliação da qualidade de vida através de dois questionários:
“Nottingham Health Profile” e o SF-36, a fim de avaliar a validade do SF-36 na
população britânica. Concluíram que o SF-36 conseguiu detectar níveis mais
sutis de comprometimento da doença na saúde do indivíduo.
GANZ et al. (1992) estudaram a relação entre idade, condição
psicossocial e qualidade de vida em 229 pacientes com câncer de mama recémdiagnosticado. Utilizaram dois instrumentos específicos validados: o FLIC
(“Functional Living Index-Câncer”) e o CARES (“Cancer Reabilitation
Evaluation System”).
GUYATT, FEENY, PATRICK (1993) relataram a importância da
utilização do conceito de qualidade de vida em saúde. Descreveram os objetivos
(discriminação,
previsão
ou
evolução),
as
propriedades
de
medida
(reprodutibilidade, validade e responsividade) e os tipos (genéricos e
específicos) dos instrumentos para avaliação da qualidade de vida relacionada à
saúde.
WHOQOL GROUP (1995) delineou e descreveu o desenvolvimento do
instrumento de avaliação da qualidade de vida realizado pela Organização
Mundial de Saúde. O projeto durou quatro anos e envolveu 15 culturas
diferentes, tendo sido aplicado a 4500 pessoas. Embora envolvendo diferentes
línguas, os questionários são diretamente comparáveis. O instrumento
desenvolvido apresenta 6 domínios com 24 subdomínios para a avaliação da
qualidade de vida.
FRANCHELLI et al. (1995) através de um estudo retrospectivo,
compararam os aspectos psicológicos de 102 pacientes submetidas à
reconstrução mamária tardia ou imediata com tecido autólogo e implantes
mamários. Utilizaram questionários não validados e observaram que pacientes
submetidas à reconstrução mamária tardia apresentaram maior nível de stress e
pior auto-estima.
CEDERNA et al. (1995) realizaram estudo em 32 pacientes submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM e implante mamário e compararam os
grupos através de aplicação de questionários não validados para avaliação de
aspectos físicos, psicológicos, satisfação e imagem corporal. Concluíram que
pacientes submetidas à reconstrução mamária apresentaram maior grau de
satisfação com a reconstrução mamária e com os resultados estéticos e uma
maior dificuldade de realizar atividades físicas mais vigorosas.
CICONELLI (1997) traduziu para a língua portuguesa, adaptou para a
cultura brasileira e validou o questionário genérico de avaliação de qualidade de
vida SF-36 para uso no Brasil.
SHAKESPEARE & COLE (1997) realizaram a avaliação da auto-estima
e da qualidade de vida através da aplicação de questionários validados: o autoestima de Rosenberg e o SF-36, em estudo feito em 110 pacientes submetidas à
cirurgia plástica para redução das mamas.
FERRAZ (1998) publicou um artigo sobre o conceito e a história do
termo qualidade de vida. Relatou a importância da medicina baseada em
evidências, ou seja, baseada nos melhores parâmetros de avaliação dos
resultados médicos.
CICONELLI et al. (1999) publicaram a versão brasileira do questionário
SF-36 tendo sido validado na utilização em pacientes com artrite reumatóide.
BLOMQVIST,
ERIKSSON,
BRANDBERG
(2000)
em
estudo
prospectivo, avaliaram a qualidade de vida de pacientes que foram submetidas à
redução mamária através da aplicação do questionário SF-36 e observaram uma
melhora na qualidade de vida.
ALDERMAN et al. (2000) avaliaram a satisfação de pacientes
mastectomizadas que foram submetidas à reconstrução mamária tardia e
imediata, comparando as técnicas com retalho TRAM pediculado e
microcirúrgico e implantes mamários. Concluíram que neste estudo, a
reconstrução com tecido autólogo levou a uma maior satisfação das pacientes.
BRANDBERG et al. (2000) compararam através de estudo prospectivo,
com questionário validado, o SF-36, três métodos diferentes de reconstrução
mamária. Concluíram que os métodos produzem bons resultados e melhoram a
qualidade de vida das pacientes.
GARCIA et al. (2000) realizaram estudo prospectivo para avaliação da
satisfação
de
pacientes
submetidas
à
reconstrução
imediata
após
quadrantectomia súpero-lateral com retalho tóraco-axilar. Observaram um alto
grau de satisfação dos resultados pelas pacientes e pela equipe médica.
EDSANDER-NORD, BRANDBERG, WICKMAMN (2001) realizaram
estudo de avaliação da qualidade de vida de pacientes submetidas à reconstrução
mamária com retalho TRAM pediculado e microcirúrgico. Concluíram que há
uma melhora da qualidade de vida sem diferença entre os grupos.
FREIRE et al. (2001) realizaram primeiro estudo no Brasil envolvendo
qualidade de vida em cirurgia estética das mamas.
HARCOURT & RUMSEY (2001) revisaram a literatura existente nos
aspectos psicológicos da reconstrução mamária e encontraram uma falta de
metodologia na pesquisa desta área com relação aos grupos controles,
randomização e estudos retrospectivos.
VEIGA et al. (2002) avaliaram o grau de satisfação com a reconstrução
mamária com retalho TRAM tardio pelas pacientes e por dois cirurgiões
plásticos. Realizaram testes para verificar a confiabilidade do método utilizado
para avaliação da satisfação.
BRUCE & FRIES (2003) revisaram o desenvolvimento do Health
Assessment Questionnaire nos últimos 20 anos e enfatizaram a importância da
sua utilização em diversas especialidades como instrumento de medida para
avaliação da condição de saúde, tendo sido traduzido para mais de 60 línguas e
dialetos.
SIMON et al. (2004) realizaram em 124 pacientes submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM monopediculado e bipediculado,
através de aplicação de questionários, não validados, a avaliação da capacidade
e atividade física pós-operatória, dos sintomas e da satisfação. Observaram que
apesar das pacientes não apresentarem limitações com as atividades físicas em
nenhum dos grupos, as pacientes submetidas à reconstrução com retalho
bipediculado relataram uma maior queixa de diminuição da força abdominal.
VEIGA et al. (2004) avaliaram através de estudo prospectivo, controlado,
o impacto da reconstrução mamária tardia na qualidade de vida das pacientes
com seqüelas de mastectomia. Utilizaram-se de instrumento genérico validado,
o SF-36. Durante o seguimento de um ano, observaram uma melhora
progressiva em todas as dimensões do SF-36.
FREIRE (2004) realizou estudo prospectivo controlado, aleatório em 100
pacientes para avaliação da capacidade funcional pelo HAQ-20, e pelo Roland
Morris e avaliou dor através de escala numérica em pacientes com hipertrofia
mamária submetidas ao tratamento cirúrgico. Conclui que há uma melhora da
capacidade funcional e um alívio da dor nas pacientes submetidas à
mamoplastia.
NANO et al. (2005) avaliaram a qualidade de vida (FACT-B e imagem
corporal) e a satisfação das pacientes submetidas a diferentes métodos de
reconstrução mamária. As pacientes apresentaram um alto grau de satisfação e
uma melhora da qualidade de vida.
SONG et al. (2006) caracterizaram os componentes que devem ser
analisados e considerados para se obter um melhor resultado estético na
reconstrução mamária com retalho TRAM. Basearam-se na literatura existente
de avaliação de satisfação das pacientes e dos médicos.
MÉTODOS
4. MÉTODOS
4.1 Casuística
O protocolo deste estudo foi previamente encaminhado à Comissão de
Ética da Universidade Federal de São Paulo que o analisou e aprovou em
13/09/02, processo n. 0757/02 (apêndice 1). Assim sendo, após consentimento
informado (apêndice 2), foram selecionadas, consecutivamente, 36 pacientes
mastectomizadas por indicação oncológica, dos ambulatórios de Cirurgia
Plástica / Mastologia do Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo
– Escola Paulista de Medicina/UNIFESP-EPM) para participação no estudo
clínico prospectivo de avaliação da capacidade funcional.
As pacientes foram selecionadas de acordo com os seguintes critérios:
Critérios de inclusão:
9 Pacientes
do
sexo
feminino,
mastectomizadas,
que
desejassem
reconstrução mamária e apresentassem boas condições clínico-cirúrgicas
para isso
9 Encaminhamento e liberação da equipe de mastologia para a reconstrução
9 Pacientes de 20 a 65 anos
9 Pacientes não tabagistas ou que tivessem parado de fumar há, no mínimo,
um mês
9 Pacientes que desejassem reconstrução com tecido autólogo
Critérios de exclusão:
9 Pacientes que não apresentassem excesso de tecido no abdome inferior.
9 Abdominoplastia prévia
9 Doença sistêmica não controlada (diabetes melito, hipertensão arterial,
etc)
9 Tabagismo
9 Obesidade (índice de massa corpórea > 30 Kg/m2.)
9 Cicatrizes abdominais que pudessem comprometer a vascularização do
retalho
Foi criado um banco de dados específico para o registro de informações
sócio-demográficas, clínicas e cirúrgicas além de um arquivo de documentação
fotográfica das pacientes.
4.1.1. Descrição da amostra:
Os principais dados para identificação das pacientes estão relacionados no
quadro I (apêndice 3).
Os principais aspectos sociais e clínicos, que caracterizam as pacientes
envolvidas neste estudo, encontram-se relacionados a seguir (tabelas I a VI):
Tabela I. Idade
Variação (anos)
Média (anos)
Desvio Padrão
29 - 63
46,08
7,20
Tabela II. Índice de massa corpórea (kg/m2)
Variação
Média
Desvio Padrão
18,36 – 29,7
24,25
3,19
Tabela III. Grupo étnico
Brancas
Não brancas
Pacientes
23/36
13/36
Total (%)
63,8%
36,2%
Tabela IV. Escolaridade
Fundamental
Médio
Superior
Pacientes
22/36
9/36
5/36
Total (%)
61,2%
25%
13,8%
Tabela V. Estado civil
Casada
Divorciada
Solteira
Viúva
Pacientes
21/36
8/36
4/36
3/36
Total
58,3%
22,2%
11,2%
8,3%
Tabela VI. Dados clínicos (fatores de risco)
RT
HAS
DM
TABAGISMO
IMC
(25-29,9 kg/m2)
Pacientes
28/36
4/36
0/36
16/36
16/36
Total (%)
78%
11%
0
44%
44%
4.2. Métodos
4.2.1. Avaliação pré-operatória
Após seleção criteriosa, previamente relacionada, as pacientes foram
submetidas a uma avaliação pré-operatória abrangendo:
9 Coleta de dados sócio-demográficos
9 Anamnese: história clínica e exame físico geral
9 Avaliação física específica para indicação cirúrgica: realizada em
conjunto pelo autor e, pelo menos, um dos chefes do Setor de
Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica da UNIFESPEPM
9 Documentação fotográfica padronizada da área doadora e da área do
defeito a ser reparado
9 Exames laboratoriais pré-operatórios de rotina
9 Exames laboratoriais específicos, quando necessário
9 Exame radiológico do tórax
9 Eletrocardiograma
9 Avaliação pré-anestésica
9 Avaliação médica especializada, quando necessário
9 Reserva prévia de uma unidade de sangue (concentrado de glóbulos) para
autotransfusão após/durante a cirurgia
9 Administração ambulatorial de questionário (auto-administração): versão
brasileira do HAQ-20 para avaliação específica da capacidade funcional
4.2.2. Técnica Cirúrgica
Todas as pacientes foram submetidas à reconstrução mamária pósmastectomia, utilizando-se o retalho musculocutâneo transverso do reto do
abdome convencional, ou seja, com pedículo baseado na artéria epigástrica
superior. Utilizou-se retalho monopediculado ou bipediculado conforme a
melhor indicação para cada caso (figuras 1 e 2).
A. Anestesia
Todas as pacientes foram operadas sob efeito de anestesia geral
balanceada, por meio de intubação oro-traqueal, mantidas em respiração
controlada conforme os padrões estabelecidos pela Disciplina de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da UNIFESP-EPM. Utilizou-se antibiótico
(cefalosporina de primeira geração), durante indução anestésica.
Figuras 1 e 2 – Retalho TRAM mono e bipediculado
B. Procedimento Cirúrgico
De modo geral, a técnica utilizada foi a descrita por HARTRAMPF et al.
(1982) com retalho transverso infraumbilical para os casos monopediculados e
para os casos bipediculados, a técnica descrita por ISHII et al. (1985).
PRIMEIRO TEMPO CIRÚRGICO
Elevação do retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome
Demarcação de uma elipse horizontal de excesso de pele situada nas
regiões delimitadas pelas espinhas ilíacas ântero-superior, a um cm acima do
umbigo e acima do monte do púbis. As margens da elipse foram incisadas
envolvendo a pele e o tecido subcutâneo subjacente em todo o seu perímetro e as
artérias epigástricas superficiais foram ligadas. Realizou-se o descolamento em
plano suprafascial de todo abdome (figura 3).
Após a incisão da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome,
realizou-se a sua dissecção, separando-o medial e lateralmente da bainha do
reto, com atenção e cuidado especial nas intersecções tendíneas do músculo.
Preservando-se sempre a linha alba.
Identificaram-se as perfurantes musculocutâneas e as mesmas foram
preservadas no retalho. O umbigo foi preservado na linha alba através de uma
incisão circunferencial no anel umbilical.
Identificou-se os vasos epigástricos inferiores que emergiam da margem
lateral do músculo, a cerca de três cm da sínfise púbica e após a ligadura dos
vasos, o músculo reto do abdome foi seccionado na altura da linha arqueada e
descolado juntamente com a ilha cutânea, até a margem costal (figura 3).
Criação do túnel e transposição do retalho
A preparação da área receptora do retalho foi feita através do acesso pela
remoção da cicatriz prévia da mastectomia com descolamento do retalho local.
Preservou-se a área do descolamento na região demarcada como o novo sulco
inframamário.
Confeccionou-se um túnel em plano suprafascial comunicando a região
abdominal com a área do defeito, na região acima do apêndice xifóide, tendo
sido amplo o suficiente para a passagem do retalho sem que ocorresse o risco de
compressão do pedículo com o edema pós-operatório (figura 4).
Figuras 3 e 4 - Retalho TRAM elevado e confecção do túnel
Realizou-se, então, a transposição do retalho ipsilateral ou contralateral à
área do defeito, sem tensão no pedículo, conforme o menor arco de rotação.
Realizou-se a modelagem e posicionamento do retalho de maneira a simular
uma mama, além da colocação de drenos de aspiração a vácuo.
Reparação da parede abdominal
Importante salientar que durante o procedimento, evitou-se a secção do
músculo reto do abdome abaixo da linha arqueada e preservou-se a linha alba
mesmo nos casos de reconstrução com retalho bipediculado.
Realizou-se o descolamento da porção lateral da lâmina anterior da bainha
do músculo reto do abdome e do músculo oblíquo externo do abdome, de
maneira a diminuir a tensão no fechamento primário da mesma, que foi
realizado através de pontos simples invertidos separados com fio mononylon 00
(figura 5). E em casos unilaterais, plicatura vertical contralateral da lâmina
anterior, através de pontos com mononylon 00 para medialização do umbigo.
Utilizou-se sistematicamente, a tela de polipropileno para reforço em toda
a parede abdominal. E em casos em que não houve possibilidade de fechamento
primário da lâmina anterior optou-se pela interposição de tela de polipropileno
na área de defeito e sobreposição da tela em todo o abdome (figura 6).
Colocou-se dois drenos de aspiração a vácuo, posicionando-os no
abdome.
Figuras 5 e 6 – Fechamento primário e tela de polipropileno
Cuidados pós-operatórios:
9 Repouso no leito, com dorso fletido a 45o e joelhos semi-fletidos, com
sonda vesical de demora até o primeiro dia pós-operatório.
9 Liberação da dieta no primeiro dia pós-operatório.
9 Deambulação assistida após o primeiro dia pós-operatório, em posição de
dorso semi-fletido.
9 Manutenção do dreno a vácuo até constatar drenagem menor que
50ml/24h.
9 Antibioticoterapia: cefalosporina de primeira geração por sete dias.
9 Uso de cinta abdominal e limitação das atividades físicas por dois meses.
9 Retornos ambulatoriais no quinto, décimo, 16º, 21o, 28o, 60o, 90o, 180o e
360º dias pós-operatório.
SEGUNDO TEMPO CIRÚRGICO
Realizado após, no mínimo, seis meses do primeiro tempo, consistindo de
simetrização da mama contralateral e retoques, quando necessário, e
reconstrução da placa aréolo-papilar
A aréola mamária foi reconstruída com enxerto de pele total com a área
doadora da raiz da coxa ou da aréola contralateral. A papila mamária foi
reconstruída através de enxerto composto da papila contralateral, que foi
bipartida, quando possível, ou através de retalhos locais. Realizado curativo de
Brown.
Cuidados pós-operatórios:
9 Mantido curativo de Brown por cinco dias, seco.
9 Alta geralmente no primeiro dia pós-operatório
9 Uso de sutiã elástico para sustentação da mama por um mês
9 Antibioticoterapia: cefalosporina de primeira geração por sete dias.
9 Retornos ambulatoriais no quinto, 12º, 30o, 60o, 90º, 180o e 360º dias pósoperatório.
4.2.3. Método de avaliação
A. Avaliação da Capacidade Funcional
O questionário HAQ-20 é um instrumento específico de qualidade de vida
para a avaliação da capacidade funcional. Trata-se de um instrumento traduzido
para a língua portuguesa, adaptado para a cultura brasileira e validado para
utilização em saúde (apêndice 4). Apresenta oito componentes que avaliam
aspectos distintos da vida diária:
1. Vestir-se.
2. Levantar-se.
3. Alimentar-se.
4. Caminhar.
5. Higiene pessoal (banhar-se).
6. Alcançar objetos.
7. Prender objetos.
8. Outras atividades.
Cada um destes componentes apresenta, por sua vez, duas ou três
questões relacionadas às atividades físicas. À dificuldade relatada pelo paciente
em executar determinada atividade física é dada uma nota que varia de zero
(sem qualquer dificuldade) a três (incapaz de executar a atividade). A nota do
componente equivale a maior nota observada em uma das duas ou três questões.
O escore final do instrumento é obtido através da média aritmética das notas dos
oito componentes; assim, o escore final do instrumento varia de zero a três
(apêndice 5). Porém, quando em alguma das questões dos componentes as
atividades físicas são executadas com o auxílio de apoio, bengala ou órteses, a
nota do referido componente é elevada para três.
O questionário foi auto-administrado pelas pacientes, em sala
ambulatorial. O primeiro questionário foi auto-admininstrado até quatro dias
antes da data da cirurgia do primeiro tempo da reconstrução mamária. Além do
pré-operatório, o HAQ-20 foi auto-administrado no pós-operatório de três e seis
meses do primeiro tempo cirúrgico. Ao final deste período os resultados foram
comparados e analisados.
4.2.4. Métodos Estatísticos
A. Análise estatística
As respostas referentes aos oito componentes são apresentadas em tabelas
de freqüências absolutas e relativas (porcentagens) e gráficos de barras. As
comparações entre os momentos foram avaliadas pelo teste de McNemar.
Na análise do escore final do HAQ, os dados foram expressos em média,
mediana, desvio-padrão, 1º e 3º quartis, valores mínimo e máximo. Para ilustrar
a evolução ao longo do tempo foram construídos gráficos de perfis médios e
individuais. Para comparar os escores nos três momentos foi utilizado um
modelo de Análise de Variância (ANOVA) com medidas repetidas, seguido pelo
método de comparações múltiplas de Bonferroni.
O programa estatístico utilizado foi o SPSS versão 11.
O nível de significância adotado foi 0,05.
RESULTADOS
5. RESULTADOS
5.1. Dados Gerais
No período de 06 de fevereiro de 2003 a 24 de março de 2005, realizou-se
o primeiro tempo da reconstrução mamária tardia unilateral com o retalho
TRAM em 36 pacientes e após um período mínimo de seis meses do primeiro
tempo cirúrgico, iniciou-se a realização do segundo tempo, que se encontra na
sua fase final. Todas as pacientes apresentaram um seguimento completo de sua
avaliação.
5.2. Dados do primeiro tempo da reconstrução mamária
Os principais dados referentes ao primeiro tempo cirúrgico da
reconstrução mamária com o retalho TRAM estão relacionados no quadro 2
(apêndice 6) e representados a seguir (tabelas VII a XII):
Tabela VII. Intervalo de tempo entre a mastectomia e o primeiro tempo da
reconstrução mamária com o retalho TRAM.
Tempo mínino
Tempo máximo
Média
5 meses
27 anos 3 meses
4 anos 8 meses
Mínimo
Máximo
Média
3 dias
10 dias
4,5 dias
Tabela VIII. Hospitalização.
Tabela IX. Duração da cirurgia.
Mínima
Máxima
Média
Monopediculado
3h
6h
4 h 29
Bipediculado
4h
6h
5 h 25
Tabela X. Pedículo e músculo utilizado.
Pedículo
Total
29/36(81%)
Monopediculado (%)
Total
Músculo
Homolateral (%)
12/29(41%)
Contralateral (%)
17/29(59%)
7/36(19%)
Bipediculado (%)
Tabela XI. Tela de polipropileno.
Tela abdominal
Tela interposta*
Pacientes
36/36
2/36
Total (%)
100%
6%
* tela interposta refere-se à necessidade de sua utilização para o fechamento da lâmina anterior da
bainha do músculo reto do abdome, além do reforço da tela em todo o abdome.
Tabela XII. Transfusão sanguínea (unidades de concentrado de glóbulos).
Autólogo
Autólogo e homólogo
Sem transfusão
Pacientes
32/36
1/36
3/36
Total (%)
89%
3%
8%
5.2.1. Complicações
Vinte e três pacientes ( 23/36 = 64%) não apresentaram nenhum tipo de
complicação ou intercorrência até o momento.
Treze pacientes (13/36 = 36%) apresentaram pelo menos um tipo de
complicação, todas representadas na Tabela XIII.
A. Complicações Gerais
9 Durante o intra-operatório, uma paciente apresentou pneumotórax
devido a problemas com o equipamento da anestesia.
9 Pneumonia em uma paciente, durante a hospitalização, no pósoperatório.
B. Complicações Locais
Tabela XIII. Complicações em 36 pacientes.
Complicações
No. de pacientes
%
50%-60%
1
2,7%
5-50%
2
5,4%
<5%
3
8,3%
Hérnia abdominal
1
2,7%
Abaulamento abdominal
1
2,7%
Infecção da ferida operatória
2
5,4%
Epiteliólise de margens
1
2,7%
Necrose gordurosa
2
5,4%
Reação à tela de polipropileno
1
2,7%
Necrose de umbigo
1
2,7%
Necrose distal do retalho do abdome
1
2,7%
Seroma
2
5,4%
Necrose retalho TRAM
5.3. Avaliação do Health Assessment Questionnaire
As respostas obtidas com a administração do HAQ-20, auto-aplicado nos
períodos pré-operatório e no pós operatório de três e seis meses são mostradas a
seguir, separados por componentes, e analisados pelo método estatístico
proposto.
5.3.1. Componente 1: VESTIR-SE
Tabela XIV. Análise do componente 1, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
34
94,4%
31
86,1%
33
91,7%
1=alguma dificuldade
2
5,6%
5
13,9%
3
8,3%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 1 - VESTIR-SE
100%
2
3
5
90%
80%
70%
60%
50%
34
31
33
40%
30%
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 7– Gráfico do componente 1 do HAQ-20 nos 3 períodos
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
Tabela XV. Análise do componente 1, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 1
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
34
94,4%
31
86,1%
33
91,7%
com dificuldade
2
5,6%
5
13,9%
3
8,3%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 1 - VESTIR-SE
100%
2
5
3
90%
80%
70%
60%
50%
34
31
33
com dificuldade
sem dificuldade
40%
30%
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 8– Gráfico do componente 1 do HAQ-20 nos 3 períodos, com as categorias agrupadas.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,250
Pré x 6m: p>0,999
3m x 6 m: p>0,999
5.3.2. Componente 2: LEVANTAR-SE
Tabela XVI. Análise do componente 2, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
31
86,1%
23
63,9%
25
69,4%
1=alguma dificuldade
5
13,9%
12
33,3%
11
30,6%
1
2,8%
36
100,0%
36
100,0%
2=muita dificuldade
Total
36
100,0%
Componente 2 - LEVANTAR-SE
100%
1
5
90%
11
12
80%
70%
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
31
40%
25
23
30%
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 9– Gráfico do componente 2 do HAQ-20 nos 3 períodos.
Tabela XVII. Análise do componente 2, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 2
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
31
86,1%
23
63,9%
25
69,4%
com dificuldade
5
13,9%
13
36,1%
11
30,6%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 2 - LEVANTAR-SE
100%
5
90%
13
80%
11
70%
60%
com dificuldade
sem dificuldade
50%
31
40%
23
30%
25
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 10 – Gráfico do componente 2 do HAQ-20 nos 3 períodos com as categorias agrupadas.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,021
Pré x 6m: p=0,031
3m x 6 m: p=0,687
5.3.3. Componente 3: ALIMENTAR-SE
Tabela XVIII. Análise do componente 3, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
30
83,3%
32
88,9%
31
86,1%
1=alguma dificuldade
4
11,1%
4
11,1%
4
11,1%
2=muita dificuldade
2
5,6%
1
2,8%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 3 - ALIMENTAR-SE
100%
1
2
4
90%
4
4
80%
70%
60%
50%
40%
30
32
31
3 meses
6 meses
30%
20%
10%
0%
Pré
Figura 11 – Gráfico do componente 3 do HAQ-20 nos 3 períodos.
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
Tabela XIX. Análise do componente 3, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 3
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
30
83,3%
32
88,9%
31
86,1%
com dificuldade
6
16,7%
4
11,1%
5
13,9%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 3 - ALIMENTAR-SE
100%
90%
6
4
5
80%
70%
60%
com dificuldade
sem dificuldade
50%
40%
30
32
31
3 meses
6 meses
30%
20%
10%
0%
Pré
Figura 12 – Gráfico do componente 3 do HAQ-20 nos 3 períodos, com as categorias agrupadas.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,625
Pré x 6m: p>0,999
3m x 6 m: p>0,999
5.3.4. Componente 4: CAMINHAR
Tabela XX. Análise do componente 4, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
33
91,7%
33
91,7%
33
91,7%
1=alguma dificuldade
3
8,3%
3
8,3%
1
2,8%
2
5,6%
36
100,0%
2=muita dificuldade
Total
36
100,0%
36
100,0%
Componente 4 - CAMINHAR
100%
3
3
2
1
90%
80%
70%
60%
50%
33
33
33
Pré
3 meses
6 meses
40%
30%
20%
10%
0%
Figura 13 – Gráfico do componente 4 do HAQ-20 nos 3 períodos.
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
Tabela XXI. Análise do componente 4, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 4
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
33
91,7%
33
91,7%
33
91,7%
com dificuldade
3
8,3%
3
8,3%
3
8,3%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 4 - CAMINHAR
100%
3
3
3
90%
80%
70%
60%
50%
33
33
33
Pré
3 meses
6 meses
com dificuldade
sem dificuldade
40%
30%
20%
10%
0%
Figura 14 – Gráfico do componente 4 do HAQ-20 nos 3 períodos com as categorias agrupadas.
5.3.5. Componente 5: HIGIENE PESSOAL (banhar-se)
Tabela XXII. Análise do componente 5, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
32
88,9%
28
77,8%
32
88,9%
1=alguma dificuldade
3
8,3%
8
22,2%
3
8,3%
2=muita dificuldade
1
2,8%
1
2,8%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 5 - BANHAR-SE
100%
1
1
3
90%
3
8
80%
70%
60%
50%
32
40%
32
28
30%
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 15 – Gráfico do componente 5 do HAQ-20 nos 3 períodos
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
Tabela XXIII. Análise do componente 5, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 5
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
32
88,9%
28
77,8%
32
88,9%
com dificuldade
4
11,1%
8
22,2%
4
11,1%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 5 - BANHAR-SE
100%
4
90%
4
8
80%
70%
60%
50%
32
40%
32
com dificuldade
sem dificuldade
28
30%
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 16 – Gráfico do componente 5 do HAQ-20 nos 3 períodos com as categorias agrupadas.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,125
Pré x 6m: p>0,999
3m x 6 m: p=0,219
5.3.6. Componente 6: ALCANÇAR OBJETOS
Tabela XXIV. Análise do componente 6, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
23
63,9%
16
44,4%
21
58,3%
1=alguma dificuldade
10
27,8%
17
47,2%
11
30,6%
2=muita dificuldade
1
2,8%
3
8,3%
4
11,1%
3=incapaz
2
5,6%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 6 - ALCANÇAR OBJETOS
100%
2
1
3
4
90%
80%
10
11
70%
17
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
40%
30%
23
21
16
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 17 – Gráfico do componente 6 do HAQ-20 nos 3 períodos.
Tabela XXV. Análise do componente 6, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 6
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
23
63,9%
16
44,4%
21
58,3%
com dificuldade
13
36,1%
20
55,6%
15
41,7%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 6 - ALCANÇAR OBJETOS
100%
90%
80%
13
15
20
70%
60%
com dificuldade
sem dificuldade
50%
40%
30%
23
21
16
20%
10%
0%
Pré
3 meses
6 meses
Figura 18 – Gráfico do componente 6 do HAQ-20 nos 3 períodos.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,065
Pré x 6m: p=0,754
3m x 6 m: p=0,180
5.3.7. Componente 7: APREENDER OBJETOS
Tabela XXVI. Análise do componente 7, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
25
69,4%
16
44,4%
16
44,4%
1=alguma dificuldade
10
27,8%
17
47,2%
18
50,0%
2=muita dificuldade
1
2,8%
3
8,3%
1
2,8%
1
2,8%
36
100,0%
3=incapaz
Total
36
100,0%
36
100,0%
Componente 7 - PRENDER OBJETOS
100%
1
3
1
1
17
18
90%
10
80%
70%
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
40%
25
30%
20%
16
16
3 meses
6 meses
10%
0%
Pré
Figura 19 – Gráfico do componente 7 do HAQ-20 nos 3 períodos.
Tabela XXVII. Análise do componente 7, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas
Pré
3 meses
6 meses
Componente 7
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
25
69,4%
16
44,4%
16
44,4%
com dificuldade
11
30,6%
20
55,6%
20
55,6%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 7 - PRENDER OBJETOS
100%
90%
11
80%
20
70%
20
60%
com dificuldade
sem dificuldade
50%
40%
25
30%
20%
16
16
3 meses
6 meses
10%
0%
Pré
Figura 20 – Gráfico do componente 7 do HAQ-20 nos 3 períodos com as categorias agrupadas.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,022
Pré x 6m: p=0,022
3m x 6 m: p>0,999
5.3.8. Componente 8: OUTRAS ATIVIDADES
Tabela XXVIII. Análise do componente 8, nos 3 períodos.
Pré
3 meses
6 meses
N
%
N
%
N
%
0=sem dificuldade
27
75,0%
22
61,1%
22
61,1%
1=alguma dificuldade
8
22,2%
11
30,6%
12
33,3%
2=muita dificuldade
1
2,8%
3
8,3%
2
5,6%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 8 - OUTROS
100%
1
3
2
11
12
90%
8
80%
70%
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
40%
27
30%
22
22
3 meses
6 meses
20%
10%
0%
Pré
Figura 21 – Gráfico do componente 8 do HAQ-20 nos 3 períodos.
Tabela XXIX. Análise do componente 8, nos 3 períodos, com categorias
agrupadas.
Pré
3 meses
6 meses
Componente 8
N
%
N
%
N
%
sem dificuldade
27
75,0%
22
61,1%
22
61,1%
com dificuldade
9
25,0%
14
38,9%
14
38,9%
Total
36
100,0%
36
100,0%
36
100,0%
Componente 8 - OUTROS
100%
90%
9
14
80%
14
70%
60%
com dificuldade
sem dificuldade
50%
40%
27
30%
22
22
3 meses
6 meses
20%
10%
0%
Pré
Figura 22 – Gráfico do componente 8 do HAQ-20 nos 3 períodos com as categorias agrupadas.
Teste de McNemar
Pré x 3 m: p=0,180
Pré x 6m: p=0,180
3m x 6 m: p>0,999
Avaliação PRÉ
100%
0
2
0
0
2
5
90%
0
3
0
1
3
2
1
0
1
4
10
80%
0
1
8
10
70%
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
34
31
40%
33
30
32
23
30%
25
27
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
Componentes
Figura 23 – Gráfico dos componentes do HAQ-20 no período pré-operatório.
Avaliaçao 3 MESES
100%
0
0
1
0
4
5
0
0
3
90%
0
0
0
3
3
3
8
12
80%
11
70%
17
17
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
32
31
33
40%
28
23
30%
22
20%
16
16
6
7
10%
0%
1
2
3
4
5
8
Componentes
Figura 24 – Gráfico dos componentes do HAQ-20 no período 3m de pós-operatório.
Avaliação 6 MESES
100%
0
3
0
0
1
4
90%
0
2
1
0
1
0
3
4
1
1
0
2
11
80%
12
11
70%
18
60%
3=incapaz
2=muita dificuldade
1=alguma dificuldade
0=sem dificuldade
50%
33
31
33
32
40%
25
30%
22
21
16
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
Componentes
Figura 25 – Gráfico dos componentes do HAQ-20 no período 6m de pós-operatório.
5.3.9. Escore final HAQ
Tabela XXX. Análise do escore final do HAQ-20
Média
Mediana
DP
Min
Q1
Q3
Max
N
HAQ pré
,22
,00
,38
,00
,00
,25
1,75
N=36
HAQ 3 meses
,34
,25
,36
,00
,00
,50
1,25
N=36
HAQ 6 meses
,31
,19
,40
,00
,00
,38
1,63
N=36
Perfis Médios
0,45
0,4
0,35
0,337
Escore HAQ
0,3
0,306
0,25
0,2
0,219
0,15
0,1
0,05
0
Pré
3 meses
6 meses
Figura 26 – Gráfico do escore final do HAQ-20 nos 3 períodos
A ANOVA rejeitou a hipótese de igualdade entre as 3 médias (p=0,024).
Nas comparações múltiplas, verificamos que houve diferença entre pré e 3
meses (p=0,019), mas não entre pré e 6 meses (p=0,283) nem entre 3m e 6m
(p>0,999).
5.3.10. Escore final HAQ – Comparações entre grupos.
Tabela XXXI. Análise do escore final do HAQ-20 e mono e bipediculados.
Grupo
HAQ
Média
Mediana
DP
EP
Min
Monopedic
ulado
pré
,22
,00
,39
,07
,00
,00
3 meses
,33
,25
,35
,07
,00
6 meses
,27
,13
,37
,07
pré
,23
,00
,33
3 meses
,38
,38
6 meses
,45
,38
Bipedicula
do
Max
N
,25
1,75
N=29
,06
,44
1,25
N=29
,00
,00
,38
1,50
N=29
,12
,00
,00
,63
,75
N=7
,40
,15
,00
,00
,75
1,00
N=7
,55
,21
,00
,13
,50
1,63
N=7
Perfis Médios
0,7
0,6
HAQ - escore final
0,5
0,45
0,4
0,38
0,33
0,3
0,27
0,23
0,2
Monopediculados
Bipediculados
0,22
0,1
0
HAQ pré
HAQ 3m
HAQ 6m
Figura 27 – Gráfico do escore final do HAQ-20 comparando os grupos nos 3 períodos.
Na ANOVA com medidas repetidas, não houve efeito de interação
(p=0,289), nem diferença entre os grupos (p=0,595), nem efeito de tempo
(p=0,060). Isto pode ter acontecido devido à grande variabilidade dos dados.
Convém ressaltar que o número de pacientes submetidas à reconstrução com
retalho TRAM bipediculado é muito pequeno para dar confiabilidade a esses
resultados.
5.4 Resultados do procedimento cirúrgico
Paciente L.S., 43 anos.
Figuras 28 e 29 – Pré-operatório.
Figura 30 e 31 – 1 ano pós-operatório.
Paciente S.B.N., 37 anos.
Figuras 32 e 33 – pré-operatório.
Figuras 34 e 35 – 1 ano pós-operatório.
Paciente R.A.S., 46 anos
Figuras 36 e 37 – pré-operatório
Figuras 38 e 39 – 2anos e 6 meses pós-operatório
DISCUSSÃO
6. DISCUSSÃO
6.1. Considerações sobre a reconstrução mamária e o retalho musculocutâneo
transverso do reto do abdome.
Atualmente há uma demanda crescente de pacientes que se submetem à
reconstrução mamária após uma mastectomia (SCHEFLAN & DINNER, 1983; ELLIOT
& HARTRAMPF, 1990). As inúmeras vantagens da reconstrução mamária já é fato
aceito e estabelecido: envolvem não apenas a restauração do contorno corporal da mulher
como também influem no seu bem-estar psicológico (SONG et al., 2006). O impacto
mundial da reconstrução mamária com o retalho TRAM (HARTRAMPF, 1982) após
mastectomia trouxe repercussões até os dias atuais. O retalho TRAM está consagrado na
literatura como método de primeira escolha para reconstrução com tecido autólogo
(HAMMOND et al., 1995; SHESTAK, 1998, KROLL, 1998; SONG et al., 2006). A
qualidade estética da reconstrução com tecido autólogo é praticamente impossível de se
obter por um outro método (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990), e os refinamentos e
aprimoramentos são dinâmicos e constantes, consolidando cada vez mais a utilização do
retalho.
A genialidade desta técnica consiste na reconstrução mamária utilizando-se do
excesso de pele e tecido subcutâneo indesejável para a maioria das mulheres, transpondoo para a parede torácica onde está o defeito (HARTRAMPF et al., 1982, SONG et al.,
2006). A criteriosa seleção das pacientes (SCHEFLAN & DINNER, 1983;
HARTRAMPF & BENNETT, 1987; BERRINO et al., 1990; WATTERSON et al.,
1995), a indicação precisa para retalhos bipediculados (ISHII et al., 1985; WAGNER et
al., 1991; SPEAR & HARTRAMPF, 1998) e a implementação dos refinamentos da
técnica (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1983; BERRINO & SANTI, 1988; GROTTING et
al., 1989) fazem do retalho TRAM um método de reconstrução seguro, amplamente
utilizado e com resultados estéticos satisfatórios.
6.2. Considerações sobre a seleção das pacientes.
A reconstrução mamária é considerada uma cirurgia eletiva. As mulheres
que se submetem a este procedimento devem ser criteriosamente selecionadas e
quem opta pela reconstrução merece o melhor resultado, o menor risco de
complicação e o menor período de tempo possível para a recuperação (LIPA et
al., 2003).
A seleção criteriosa das pacientes é o fator fundamental determinante do
sucesso da reconstrução mamária com o retalho TRAM (WATTERSON et al.,
1995). Os fatores de risco são identificáveis e devem ser considerados no
planejamento pré-operatório (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990). Em nosso
estudo, a seleção foi baseada na tentativa de minimizar qualquer tipo de risco
para a paciente, principalmente os relacionados às complicações do retalho
TRAM, já bem conhecidas.
Analfabetismo X Questionário
Os índices, instrumentos ou questionários para avaliar a qualidade de vida
podem ser administrados por entrevistadores ou serem auto-administrados.
Ambos apresentam vantagens e desvantagens. Entre as desvantagens dos
instrumentos auto-administráveis pode-se citar a exclusão de alguns grupos de
pacientes (analfabetos, por exemplo), a maior chance de obtenção de dados
incompletos e a possibilidade de ocasionar certa ansiedade nas pacientes. Entre
as desvantagens da administração do instrumento ou questionário por
entrevistador pode ser citada a necessidade de um treinamento ou padronização
prévia da entrevista, o fato de ser de certa forma caro, além do que as
características do entrevistador podem influenciar na obtenção dos resultados
(FERRAZ, 1990).
Ao optarmos pela auto-administração dos questionários em nosso estudo,
fez-se necessário a exclusão de pacientes analfabetas. Porém, o fato do HAQ-20
ser um questionário breve, simples e apresentar perguntas claras e de fácil
entendimento, as pacientes não apresentaram dificuldade na compreensão das
questões e em respondê-las. Pacientes analfabetas foram excluídas de nosso
estudo. Em nossa casuística, 61, 2% das pacientes apresentavam apenas o ensino
fundamental, porém, com capacidade de ler e escrever. VEIGA (2004)
apresentou seu estudo de qualidade de vida após a reconstrução mamária tardia
com o retalho TRAM, através da aplicação de questionário SF-36, e em 80%
dos casos as pacientes apresentavam apenas o ensino fundamental. Já FREIRE
(2004) que administrou o HAQ-20 em pacientes submetidas à mamoplastia
redutora, apresentou em sua casuística apenas 32% das pacientes com o ensino
fundamental. Assim como FERRAZ (1990), optamos pela auto-administração
dos questionários, nos três tempos de avaliação. FERRAZ, ao validar o HAQ20, estudou 25 pacientes através da avaliação direta domiciliar das dificuldades
das pacientes em executar as atividades da vida diária inclusas no questionário.
Enviando o questionário HAQ-20 pelo correio dias antes da visita do avaliador.
Observou que em 59% das respostas, houve uma concordância perfeita entre o
relatado pelas pacientes e o avaliado pelo observador. O estudo estatístico das
duas avaliações apresentou uma concordância moderada entre os valores. FRIES
et al. (1980), na avaliação da reprodutibilidade do HAQ-20 em inglês,
estudaram o questionário nas formas auto-administrado e administrado por um
entrevistador e as correlações obtidas para qualquer um dos métodos utilizados
foram considerados altamente satisfatórios.
Idade
Autores como SCHEFLAN & DINNER (1983), WATTERSON et al.
(1995) consideraram em seu trabalho idade superior a 60 anos um fator maior de
risco para desenvolvimento de complicações cárdio-pulmonares e tromboses
venosas. Ressaltam que cada paciente deve ser analisada individualmente quanto
a este critério.
HARTRAMPF & BENNETT (1987) revisaram criticamente 300
reconstruções com retalho TRAM e concluíram que a idade isoladamente não
deveria ser considerada um fator limitante ao procedimento.
Assim, como LIPA et al.(2003), VEIGA et al.(2004), estabelecemos em
nosso estudo a idade máxima de 65 anos. LIPA et al. (2003), em estudo de
reconstrução mamária com tecido autólogo descreveram a maior incidência de
complicações em pacientes acima de 65 anos devido às co-morbidades
associadas. Por outro lado, referiram que a reconstrução com tecido autólogo é
preferível ao uso de implantes e poderia ser realizada de forma segura nessas
pacientes quando apropriadamente selecionadas. Além disso, a faixa etária das
pacientes do nosso estudo coincidiu com a da maioria dos trabalhos existentes
na literatura que envolvia o estudo de capacidade funcional ou a avaliação das
seqüelas da parede abdominal (LEJOUR & DOME, 1991; ZAUNER DUNGL et
al. 1995; SUOMINEN et al. 1996; KIND et al. 1997; PETIT et al., 1997;
PAIGE et al. 1998; ALDERMAN et al. 2002) com a média em torno de 46
anos, com desvio padrão de 7 anos e idade compreendida entre 29 e 63 anos.
Não excluímos pacientes em nosso estudo por este critério, visto que,
todas as pacientes que procuraram o serviço para a reconstrução encontravam-se
dentro desta faixa etária.
Índice de Massa Corpórea
A criteriosa seleção das pacientes com relação à obesidade é que esta
predispõe o indivíduo às doenças associadas como diabetes melito, a hipertensão
arterial sistêmica, a doença arterial coronária, linfedema e as complicações pósoperatórias. (BERRINO et al., 1991; MORAN & SERLETTI, 2001).
A obesidade tem sido considerada como um fator de risco para
complicações em qualquer tipo de cirurgia e uma contra-indicação relativa para
alguns autores, (SCHEFLAN & DINNER, 1983; HARTRAMPF & BENNETT,
1987; VEIGA et al., 2004) uma vez que as obesas apresentam alterações
anatômicas, metabólicas e biológicas características que aumentam a morbidade
após a reconstrução mamária com o retalho TRAM. PAIGE et al. (1998)
encontraram uma associação de maior incidência de necrose de retalho, com
perda parcial e infecção em pacientes obesas.
A obesidade parece estar relacionada com o aumento na taxa de
complicação na área doadora em retalhos TRAM microcirúrgicos (CHANG,
WANG, ROBB, 2000). Porém, segundo MORAN & SERLETTI, 2001, mesmo
em obesas, o procedimento pode ser realizado com sucesso. Em nosso estudo, a
média do IMC encontrado foi de 24,25 kg/m2, com desvio padrão de 3,19, de
modo que excluímos pacientes que apresentassem IMC>30 kg/m2. KROLL &
NETSCHER, 1989; BERRINO et al., 1991 consideram que se a obesidade for
moderada (25, 8 > IMC < 30,1), a mesma não parece aumentar o risco de
complicações.
Tabagismo
O tabagismo apresenta efeitos adversos na microcirculação, na
cicatrização da ferida, no transporte de oxigênio, e nos resultados cirúrgicos
envolvendo necrose de retalhos. KROLL et al., em 1994 encontraram, em sua
experiência com 227 pacientes, uma maior taxa de necrose da parede abdominal
em pacientes tabagistas (27,5%) quando comparado com os não-tabagistas
(5,9%). Portanto, a reconstrução mamária deve ser realizada com cautela em
pacientes tabagistas. Todas as pacientes devem ser orientadas a parar de fumar
pelo menos 3 semanas antes do procedimento cirúrgico, de forma que a taxa de
complicações passa a ser similar à taxa de pacientes não tabagistas
(HARTRAMPF & BENNETT, 1987; PADUBIDRI et al., 2001). Em nosso
estudo todas as pacientes tabagistas foram orientadas a parar de fumar, no
mínimo, 4 semanas antes e 4 semanas após o procedimento cirúrgico.
Cicatrizes abdominais
A abdominoplastia prévia compromete a irrigação do retalho, uma vez
que as artérias perfurantes são seccionadas no descolamento abdominal durante
a realização desta cirurgia (HARTRAMPF, 1988). A cicatriz de Pfannenstiel no
retalho TRAM não parece ter nenhum efeito significativo na taxa de
complicação (WATTERSON et al., 1995; DAYHIM & WILKINS, 2004).
Pacientes apresentando cicatrizes de Kocher, na linha média, paramediana ou
múltiplas, apresentaram contra-indicação para o procedimento (SCHEFLAN &
DINNER, 1983, WATTERSON et al., 1995). Conforme a literatura, excluímos
de nosso estudo as pacientes que apresentassem abdominoplastia prévia ou
qualquer cicatriz que pudesse comprometer a viabilidade do retalho TRAM ou
do abdome.
Doenças sistêmicas não controladas
Todas as pacientes apresentando doenças sistêmicas não controladas que
pudessem afetar a microcirculação, como o diabetes melito, a hipertensão
arterial sistêmica e doença cardiovascular, tiveram a reconstrução mamária com
o retalho TRAM, contra-indicada. (HARTRAMPF & BENNETT, 1987;
WATTERSON et al., 1995; VEIGA et al., 2004).
6.3. Considerações sobre o procedimento cirúrgico
Monopediculado X bipediculado
O critério para a seleção de pacientes submetidas à reconstrução mamária
com retalho TRAM mono ou bipediculado foi baseado em múltiplos fatores
como volume tecidual necessário para a simetrização, comprimento do pedículo
do retalho a ser transposto, tabagismo, irradiação, cicatriz infra-umbilical
mediana, grau de obesidade, doenças associadas etc. Todos considerados
relevantes (WAGNER et al., 1991; WATTERSON et al., 1995; YÜKSEL &
ÇELIKÖZ,
2002).
Em
nosso
trabalho,
realizamos
retalhos
TRAM
monopediculados em 81% das pacientes e bipediculados em 19%. A grande
diferença deveu-se à criteriosa seleção do retalho a ser utilizado para cada caso
em específico, uma vez que o agrupamento aleatório da indicação cirúrgica para
essas pacientes não seria prático nem tão pouco ético (ALDERMAN et al.,
2002). O resultado encontrado é semelhante ao de WAGNER et al., 1991, que
utilizou retalho monopediculado em 76%, retalho bipediculado em 19% e dois
hemi-retalhos em 5% dos casos. A utilização de retalho TRAM bipediculado,
apesar de proporcionar maior segurança e menor risco de necrose com relação
ao retalho, tem sido relacionado com maior índice de complicações na área
doadora e a um maior tempo cirúrgico (WAGNER et al., 1991; WATTERSON
et al., 1995). Em nosso estudo, a média de duração da cirurgia com retalho
bipediculado foi de uma hora a mais quando comparado com a média da
duração da cirurgia com o retalho monopediculado. Coincidindo com os
resultados encontrados na literatura (HARTRAMPF & BENNETT, 1987;
BERRINO & SANTI, 1988; ELLIOTT et al., 1993; VEIGA, 2002).
Tempo entre a mastectomia e a reconstrução com o retalho TRAM
A reconstrução mamária contribui de maneira significativa para a
recuperação física e psicológica após o tratamento do câncer de mama. Nos
estudos comparando reconstrução mamária imediata, há uma menor incidência
de morbidade psicológica no pós-operatório (ELLIOTT & HARTRAMPF,
1990). SIL VERSTEIN et al. (1991) sugeriram a reconstrução 3 meses após a
mastectomia, quando não havia a possibilidade de reconstrução imediata, ou 1
mês após a quimioterapia. O intervalo médio de tempo entre a mastectomia e a
reconstrução com o retalho TRAM foi de 4 anos e 8 meses (mínimo de 05 meses
e máximo de 27 anos e 3 meses) semelhante ao encontrado por BERRINO et al.
(1991) com média de 3 anos e 8 meses e VEIGA et al. (2002), com 4 anos e 11
meses.
Pedículo contralateral x ipsilateral
Assim como diversos autores, (HARTRAMPF & BENNETT, 1987;
GEORGIADE et al., 1984, WAGNER et al., 1988; FRANCHELLI et al., 1993)
procuramos utilizar pedículo contralateral que proporciona um arco de rotação
mais suave do pedículo. Porém, utilizamos o pedículo ipsilateral (SHEFLAN &
DINNER, 1983) em alguns casos. Este procedimento tem sido relacionado a um
menor grau de necrose parcial do retalho, menor tensão do pedículo, melhora da
flexibilidade do retalho e do seu posicionamento no tórax, de forma a facilitar a
sua drenagem venosa. Além disso, o estudo anatômico demonstra uma maior
segurança na vascularização do retalho (CLUGSTON et al., 2000; GUTZKE et
al., 2005). Em nosso estudo, realizamos 59% de pedículo contralateral e 41%
ipsilateral.
Fechamento da parede abdominal
O fechamento da parede abdominal é extremamente importante para o
sucesso da cirurgia. (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990, FRANCIS et al.,
1994). Todo cuidado deve ser tomado durante o procedimento cirúrgico para se
preservar a linha alba e a linha semilunar, que são primordiais para a sustentação
e competência da parede abdominal no pós-operatório. Com a maior
preservação possível da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome e
com o fechamento primário da parede abdominal espera-se uma menor
incidência de complicações na área doadora (HARTRAMPF, 1984; WAGNER
et al., 1991). Com o objetivo de se evitar abaulamento infraumbilical na parede
abdominal, a plicatura da aponeurose deve ser realizada.
De maneira semelhante aos outros autores (GEORGIADE et al., 1984;
WATTERSON et al., 1995; VEIGA, 2002), na grande maioria dos casos, a
lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome foi fechada
primariamente, porém, em 5,6% dos casos, houve necessidade de interposição
de tela de polipropileno para fechamento. Utilizamos tela de polipropileno para
revestimento de toda a parede anterior do abdome em 100% dos casos. Assim
como em nosso estudo, alguns outros também demonstraram os benefícios do
uso da tela de polipropileno sem aumentar as complicações (FRANCIS et al.,
1994; ZIENOWICZ & MAY, 1995; MOSCONA et al., 1998). Em nosso estudo,
todos os cuidados referidos foram criteriosamente considerados no fechamento
da parede do abdome, conforme o preconizado na literatura.
Transfusão sanguínea
Tem-se preconizado a autotransfusão para pacientes que são submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM (SCHEFLAN & DINNER, 1983;
HARTRAMPF & BENNETT, 1987), por se tratar de uma cirurgia eletiva e de
grande porte. Pacientes doaram uma unidade de sangue pelo menos 7 dias antes
da cirurgia para autotransfusão ao final do procedimento cirúrgico. Em nossos
resultados, 89% das pacientes receberam a autotransfusão, 3% receberam 01
unidade de sangue autólogo e homólogo e 8% não receberam transfusão
sanguínea.
Hospitalização
Na literatura, o tempo de internação tem variado conforme o serviço com
uma média de 7,12 dias (HARTRAMPF & BENNETT, 1987), 6-9 dias
(ELLIOTT et al., 1993), 6 dias (VEIGA, 2002). Em nosso resultado, a média de
hospitalização foi de 4, 5 dias, com a permanência mínima de 3 dias e máxima
de 10 dias.
Complicações
A incidência de complicações é fundamental na avaliação do sucesso ao
se introduzir uma nova técnica cirúrgica. O retalho TRAM não tem sido descrito
como um procedimento sem complicações. Ao contrário, as complicações
relacionadas ao retalho TRAM devem ser consideradas e ponderadas. Apesar
das objeções, não há outra técnica que consiga recriar o volume da mama de
forma tão natural e com consistência tão semelhante ao das mamas (ELLIOTT
& HARTRAMPF, 1990).
A curva de aprendizado tem demonstrado mudanças significativas nas
taxas de complicações de um estudo em se tratando da reconstrução mamária
com retalho TRAM, que envolve conhecimento técnico e vasta experiência
prática do procedimento (WATTERSON et al., 1995).
Como uma das complicações descritas na literatura, a porcentagem de
necrose parcial do retalho varia na literatura de forma significativa. SCHEFLAN
& DINNER (1983) apresentaram 12% em um total de 60 pacientes, ISHII et al.
(1985), apresentaram 13%; HARTRAMPF & BENNETT (1987) com a revisão
crítica da avaliação de 300 pacientes apresentaram 6% de necrose. PETIT et al.
(1987) apresentaram um elevado grau de 28% de necroses. ELLIOTT et al.
(1993) apresentaram 15% de necrose parcial do retalho e WATTERSON et al.
(1995) em 10% dos casos. Com relação à necrose total de retalho TRAM
convencional, a porcentagem varia de 1 a 4% (SCHEFLAN & DINNER, 1983;
HARTRAMPF & BENNETTT, 1987; ELLIOTT et al., 1993). Em nosso estudo,
tivemos a necrose parcial do retalho em 16% das pacientes de modo que não
houve perda total do retalho em nenhum dos casos e 8% necessitou de
intervenção para desbridamento de tecido desvitalizado em centro cirúrgico. Em
nosso estudo, a paciente que apresentou necrose do retalho menor que 50% foi
submetida aos desbridamentos em centro cirúrgico e a simetrização com a sua
mama contralateral foi feita através de colocação de implante mamário situado
abaixo do retalho.
A necrose gordurosa, complicação que tem sido correlacionada com a
obesidade e tabagismo, tem se apresentado na literatura em torno de 1-28%
( SCHEFLAN & DINNER, 1983; HARTRAMPF & BENNETTT, 1987;
WATTERSON et al., 1995; VEIGA, 2002). Em nosso estudo, a necrose
gordurosa foi encontrada em 5,4% dos casos em paciente ex-tabagista, nãoobesa. Houve necessidade de remoção da necrose em um caso, através de
cirurgia ambulatorial, pelo incômodo causado na paciente.
Na literatura, a incidência de hérnia abdominal após TRAM varia em
torno de 0 a 15% (SCHEFLAN & DINNER, 1983; ELLIOTT et al., 1993;
KROLL et al., 1995; WATTERSON, 1995; PAIGE et al., 1998). Em nosso
estudo, apenas uma paciente (2, 7%) apresentou hérnia abdominal, apesar de
todos os cuidados técnicos e rigorosos no fechamento da parede. Curioso
salientar que a hérnia estava situada logo abaixo da origem do músculo reto do
abdome utilizado para a realização do retalho TRAM monopediculado.
Localização esta, onde não houve o revestimento de tela de polipropileno. A
paciente foi encaminhada para o ambulatório da Gastrocirurgia da Universidade
Federal de São Paulo. Após avaliação, foi submetida a procedimento cirúrgico,
em conjunto com a equipe de Reconstrução Mámária da Disciplina de Cirurgia
Plástica, foi realizado tratamento cirúrgico da hérnia. A via de acesso foi através
da cicatriz prévia do abdome, a mesma para a realização do retalho TRAM.
O uso de tela de polipropileno é controverso na literatura. ZIENOWICZ
& MAY (1995) em estudo onde preconizam a utilização de tela de polipropileno
para fechamento de parede abdominal, apresentaram as seguintes taxas de
complicação: 1,5% de exposição de tela, 1,5% de infecção pela tela e 1,5% de
ocorrência de hérnia. Em nosso estudo, a reação à tela de polipropileno foi
encontrada em 1 caso, com localização na cicatriz da abdominoplastia resultante
da reconstrução mamária com o retalho TRAM. No entanto, até o momento, a
paciente tem recusado um novo procedimento para a retirada da tela e resolução
do caso.
A presença de seroma abdominal após a reconstrução com o retalho
TRAM é relatada na literatura em torno de 9,4%. Em nosso estudo, encontramos
a presença de seroma em 5,4% das pacientes, tendo sido resolvido apenas com
punções ambulatoriais até a resolução do quadro. Assim como realizado por
VEIGA, 2002, que apresentaram 12% de seroma em seu estudo.
Um outro fator importante, é que em todos os casos, o dreno a vácuo da
região abdominal foi retirado das pacientes após diminuição de conteúdo para
menor que 50ml/24h. A presença de infecção de ferida operatória varia de 0 a
10%, na literatura (PETIT et al., 1987; WATTERSON et al., 1995).
Encontramos em nosso estudo, em 5,4% dos casos que foram devidamente
tratadas conforme a sensibilidade ao antibiótico pesquisado através da cultura do
material infectado.
6.4. Considerações sobre a qualidade de vida e a capacidade funcional das
pacientes.
Função da parede abdominal
HARTRAMPF & BENNETT, 1987, em estudo realizado em pacientes
submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM, observaram que 90%
das pacientes não se queixaram, no pós-operatório, de perda da força da parede
abdominal ou de dificuldade na execução de suas atividades esportivas e
profissionais. O resultado foi obtido através de questionário de auto-avaliação,
não validado, respondido pelas pacientes. Houve uma perda da força da parede
abdominal principalmente nos casos de reconstrução com utilização de retalho
com os dois músculos, porém, as pacientes não referiram esta perda como sendo
incapacitante.
A capacidade de realizar exercícios abdominais foi utilizada
como método para avaliação da função da parede abdominal por WAGNER et
al. (1991). No total, 50% das pacientes não conseguiam realizar este exercício
no pré-operatório, das que conseguiam realizar, 64% das pacientes submetidas à
reconstrução com retalho TRAM bipediculado e 16% das pacientes submetidas
à reconstrução com retalho monopediculado perderam esta capacidade. Porém, a
grande maioria das pacientes conseguia realizar suas atividades diárias,
profissionais e físicas da mesma forma que realizavam no pré-operatório. Por
um outro lado, das pacientes que não conseguiam realizar abdominais no pré-
operatório, 18% das pacientes do grupo bipediculado e 40% do monopediculado
passaram a realizar o exercício em questão.
LEJOUR & DOME (1991) estudaram a função da parede abdominal de
pacientes que foram submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM. A
avaliação foi feita através de exame clínico, de questionário de auto-avaliação,
não validado, apresentando questões referentes à força e conforto abdominal,
capacidade de realizar exercícios abdominais, atividades esportivas e satisfação
com a cirurgia. Realizou-se também avaliação da função da parede abdominal
através de testes físicos supervisionados por um fisioterapeuta e tomografia
computadorizada da parede abdominal no pré e pós-operatório para avaliação da
posição e relação dos músculos. Os resultados obtidos foram que a maioria das
pacientes referia força abdominal igual ou até melhor que no pré-operatório.
Não houve queixas de dor lombar assim como nos estudos de HARTRAMPF
(1984), HARTRAMPF & BENNETT (1987). Com relação à avaliação realizada
pelo fisioterapeuta, houve um prejuízo na função abdominal, principalmente
relacionado à função da porção superior do músculo reto do abdome. As
limitações foram mais evidentes nos casos em que a utilização do músculo reto
do abdome foi bilateral. Embora as pacientes não apresentassem queixa dessas
limitações, os autores aconselham a restrição no uso de retalhos bipediculados.
A seqüela funcional após a reconstrução mamária com o retalho TRAM
deve sempre ser considerada, principalmente em atletas (LALLEMENT et al.,
1994). Por isso, as pacientes devem ser criteriosamente selecionadas
considerando a idade, a ocupação e as atividades físicas (ZAUNER-DUNGL et
al., 1995).
MIZGALA et al. (1994) avaliaram a função abdominal no pós-operatório
de reconstrução mamária com retalho TRAM através de questionários de autoavaliação não-validados e exercícios abdominais. Concluíram que as pacientes
não se incomodavam com qualquer tipo de limitação funcional após a
reconstrução, mesmo quando da utilização de ambos os músculos. A maioria
referia apresentar capacidade de realizar suas atividades cotidianas, esportivas e
profissionais sem restrição. A capacidade de realizar exercícios abdominais
apresentou uma diminuição significativa, principalmente quando houve
utilização de ambos os músculos reto do abdome. Porém, essa deficiência
considerada “mensurável” apresenta pouco impacto no estilo de vida ou nas
atividades das pacientes. Ou seja, reflete muito pouco da capacidade funcional
da paciente. Em seu estudo, menos que 6% das pacientes perceberam efeito
negativo em qualquer uma de suas atividades, em torno de 25% das pacientes
referiam algum tipo de dificuldade com a realização de exercícios e ao levantar
objetos. Menos da metade das pacientes referiam alguma diminuição na força da
parede abdominal ou dificuldade de levantar-se da posição deitada. Todas as
limitações referidas foram pelo menos duas vezes maior em pacientes
submetidas à reconstrução com utilização de pedículo bilateral. O próprio autor
refere impossibilidade de comparação de seus resultados com os de outros
trabalhos. Não só pelas diferenças de técnicas cirúrgicas utilizadas, como
também na duração e método de seguimento das pacientes. Considerando ainda
a ampla variedade de características da população estudada e a falta de
padronização dos termos para hérnia, abaulamento e fraqueza dificultando a
comparação dos resultados com outras publicações.
KIND et al. (1997) em seu estudo prospectivo comparativo de
reconstrução mamária com retalho TRAM convencional e microcirúgico
concluíram que a realização de retalho TRAM convencional gera um grande
prejuízo na função da parede abdominal no período pós-operatório recente, e
que na maioria das pacientes, há uma melhora significativa que pode ser vista
entre 3 e 6 meses de pós-operatório.
PETIT et al. (1997) avaliaram a força abdominal através do mesmo
método apresentado por LEJOUR & DOME (1991) e MIZGALA et al. (1994),
seus resultados foram semelhantes concluindo que há um maior prejuízo na
função quando se utilizou retalho bipediculado.
O primeiro relato de estudo prospectivo foi realizado por KIND et al.
(1997). A força da parede abdominal foi medida através de um dinamômetro no
pré e no pós-operatório com seguimento de 1 ano.
DULIN et al. (2004) realizaram estudo prospectivo, de avaliação objetiva
relacionando os efeitos da reconstrução com retalho TRAM na parede
abdominal e determinadas atividades diárias através de aparelho de medição de
força e questionário de auto-avaliação não-validado com questões específicas
relacionadas à perda da capacidade de flexão do tronco. Concluíram que o
retalho TRAM bilateral afeta a integridade da parede abdominal com uma perda
significativa da força de flexão do tronco e com aumento da dificuldade nas
atividades diárias, em algumas pacientes.
Capacidade funcional
A avaliação de qualidade de vida tem se tornado um parâmetro cada vez mais
utilizado e valorizado em pesquisa clínica, como tem orientado nos últimos anos decisões
dos próprios profissionais da saúde e pacientes. Na avaliação de intervenções para a
melhora do estado de saúde, a qualidade de vida pode refletir aspectos que não eram
analisados anteriormente, cuja ênfase era dada somente aos aspectos clínicos e
laboratoriais, parâmetros estes objetivos que não permitiam a avaliação do ponto de vista
do paciente. Ainda, a avaliação da qualidade de vida permite, em um único parâmetro,
considerar os ganhos (por exemplo, melhora de um sintoma) e perdas (por exemplo,
presença de um efeito colateral) e quantificá-lo segundo a preferência e valores do
paciente (CPES).
A percepção pelo próprio indivíduo do impacto causado por uma doença
ou pelo seu respectivo tratamento, na sua vida, está sendo reconhecida como um
importante indicador de saúde nas pesquisas clínicas e epidemiológicas
(GUYATT et al., 1993).
O retalho TRAM já está bem estabelecido como método padrão para a
reconstrução mamária com tecido autólogo (SONG et al., 2006). Desde que foi
introduzido, o procedimento tem alcançado os melhores resultados estéticos
quando comparado com o uso de expansores e implantes (KROLL &
BALDWIN, 1992; CEDERNA et al., 1995; ALDERMAN et al., 2000). Com os
refinamentos e devidos cuidados, a reconstrução mamária com o retalho TRAM
tem se consolidado como procedimento a ser considerado após uma
mastectomia, por ser um retalho seguro, por trazer benefícios psicológicos e
também por proporcionar um elevado grau de satisfação às pacientes submetidas
ao procedimento, e, que na maioria dos estudos encontrados na literatura, fica
acima de 90% (CEDERNA et al., 1995; KIND et al., 1997; ALDERMAN et al.
2000, VEIGA, 2002, SIMON et al., 2004).
Inúmeros trabalhos refletem a preocupação em avaliar as seqüelas
funcionais da área doadora decorrentes da reconstrução mamária com o retalho
TRAM. É indiscutível a importância do assunto. Porém, poucos demonstram o
impacto real no cotidiano das pacientes submetidas à reconstrução mamária com
a utilização de pelo menos um dos músculos reto do abdome na reconstrução
mamária com o retalho TRAM. A literatura existente procura avaliar
diretamente, a força dos músculos da parede abdominal ou a perda parcial ou
total da capacidade de realizar testes físicos abdominais e atividades.
Geralmente, os dados demonstram a quantificação numérica da força perdida ou
concluem apenas que a paciente não é capaz ou realiza com dificuldade um
determinado exercício abdominal ou se baseiam em avaliar as perdas funcionais
através de questionários subjetivos, não validados, e muitos, através de estudos
retrospectivos (LEJOUR & DOME, 1991; MIZGALA et al., 1994; ZAUNERDUNGL et al., 1995; KROLL et al., 1995; SUOMINEN, 1996; KIND et al.,
1997; PETIT et al., 1997; FITOUSSI et al., 1997; FUTTER et al., 2000; DULIN
et al., 2004; SIMON et al., 2004) sem se preocupar com a avaliação das
condições fisicas das pacientes no período pré-operatório.
CEDERNA et al. (1995) avaliaram o aspecto funcional resultante da
reconstrução mamária após a mastectomia através do Functional Status
Questionnaire (FSQ), que é um questionário validado. Observaram que as
pacientes apresentaram diminuição da capacidade de realizar atividades mais
vigorosas como correr e levantar objetos pesados.
BRANDBERG et al. (2000) realizaram estudo prospectivo aleatório de
qualidade de vida comparando os efeitos de três métodos de reconstrução
mamária, com retalho grande dorsal, toracodorsal e o TRAM. Utilizaram o
questionário SF-36 e concluíram não haver piora nem melhora do domínio
“capacidade funcional” após a reconstrução e que houve uma melhora
significativa nas variáveis: função social e saúde mental.
VEIGA et al. (2004) avaliaram o impacto da qualidade de vida em
pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com o retalho TRAM,
através do questionário validado genérico, o SF-36, e observaram em seu estudo
um aumento progressivo da média dos escores em todos os domínios do SF-36,
em relação ao pré-operatório. Houve um comportamento semelhante nos
domínios “capacidade funcional”, “aspectos físicos” e “dor” uma vez que todos
refletiam as limitações provocadas pela intervenção no cotidiano das pacientes.
Importante salientar que o domínio “capacidade funcional” só passou a
apresentar melhora estatisticamente significante no 12º mês pós-operatório, em
relação tanto ao pré quanto ao pós-operatório de 3 meses.
Baseando-se na avaliação de qualidade de vida pelo SF-36, apresentados
por BRANDBERG et al. (2000) e VEIGA et al. (2004), com diferentes
resultados no domínio “capacidade funcional”, um estudo mais detalhado e
específico deste domínio fez-se necessário para avaliar pacientes submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM.
Em nosso estudo, avaliamos a capacidade funcional após a reconstrução
mamária tardia com o retalho TRAM após o primeiro tempo cirúrgico, com
auto-aplicações do HAQ-20 no período pré, e pós-operatório de 3 e 6 meses.
Acreditamos ter avaliado apenas a influência decorrente da transposição do
retalho TRAM à parede torácica, ou seja, apenas a função da parede abdominal
após a utilização de pelo menos um dos músculos reto do abdome para a
reconstrução mamária. Além disso, para que não houvesse nenhum outro fator
externo ou sobreposto realizamos o segundo tempo da reconstrução mamária
para as pacientes que necessitaram a simetrização após, no mínimo, seis meses
do primeiro tempo.
As pacientes do nosso estudo responderam a todos os questionários em
todos os períodos solicitados, com adesão integral. Consideramos conveniente a
aplicação dos questionários nos períodos pré, e pós-operatórios de 3 e 6 meses.
A escolha dos períodos da avaliação da qualidade de vida neste estudo baseou-se
no
observado
na
literatura
(DEAN,
CHETTY,
FORREST,
1983;
SHAKESPEARE & COLE, 1997; BRANDBERG et al. 2000; VEIGA 2002).
Concordamos com a necessidade de avaliação em, pelo menos, 3 períodos
diferentes para se detectar alterações relevantes na qualidade de vida com o
decorrer do tempo, sendo a primeira avaliação antes do tratamento, a segunda
durante o tratamento, e a terceira ao final do tratamento (LANGENHOFF et al.,
2001).
Para melhor interpretação dos resultados da avaliação da capacidade
funcional através do HAQ-20, todos os componentes foram analisados em
separado, em cada período de pós-operatório, comparando com o período préoperatório. Além disso, devido aos inúmeros trabalhos na literatura com relação
à reconstrução com retalho bipediculado e monopediculado, comparamos o
escore final do HAQ-20 entre os dois grupos, e geral, nos três períodos.
Em nosso estudo, na avaliação por componentes do HAQ-20, os
componentes 1 “vestir-se”, 3 “alimentar-se”, 4 “caminhar”, 5 “banhar-se”
(higiene pessoal), 8 “outras atividades”, não apresentaram diferença
estatisticamente significante entre os períodos avaliados com relação à presença
ou ausência de dificuldade de realizar as atividades pelas pacientes. Já os
componentes 2 “levantar-se”, 6 “alcançar objetos” e 7 “apreender objetos”
apresentaram piora quando comparados os períodos pré e pós-operatórios.
Nossas pacientes apresentaram piora significativa do componente 2
“levantar-se” quando comparado o período pré e pós-operatório de 3 meses e o
período pré e pós-operatório de 6 meses. Algumas pacientes passaram a
apresentar dificuldade ao se levantar e permaneceram com esta dificuldade até o
sexto mês pós-operatório. Porém, nenhuma paciente referiu incapacidade de se
levantar. Os músculos reto do abdome contribuem para a flexão do tronco e para
a preservação do tônus da parede abdominal (GRAY, 2005). Estão relacionados
com esforços realizados durante a mudança postural (O’SULLIVAN et al.,
2002). MIZGALA et al. (1994), realizaram estudo para avaliação da força
muscular da parede abdominal e observaram que menos da metade das pacientes
avaliadas
submetidas
à
reconstrução
mamária
com
retalho
TRAM
monopediculado apresentaram dificuldade na função “levantar-se” da posição
deitada e esta porcentagem era maior quando avaliadas as pacientes com
reconstruções com retalho bipediculado.
Com relação ao componente 6, as pacientes envolvidas em nosso estudo,
referiram uma maior dificuldade em alcançar objetos após 3 meses da
reconstrução mamária, porém, aos 6 meses de pós-operatório, esta função já
estava restabelecida.
Com relação ao componente 7, as pacientes referiram uma maior
dificuldade em apreender objetos após 3 meses e permaneceram com a
dificuldade mesmo após os 6 meses de pós-operatório da reconstrução mamária.
Uma das pacientes que apresentavam uma leve dificuldade em apreender objetos
antes da cirurgia, após 6 meses de pós-operatório apresentou incapacidade em
realizar esta atividade. MIZGALA et al., em 1994, apresentaram em seu estudo
que 25% das pacientes submetidas à reconstrução mamária com o retalho
TRAM passaram a apresentar dificuldade em levantar objetos e esta dificuldade
era ainda maior quando da utilização de retalho bipediculado. A avaliação da
quantificação do déficit funcional associado ao retalho TRAM foi realizado por
ZAUNER-DUNGL et al. (1995), através de flexão do tronco com teste de
função muscular descrito por Janda, medido por aparelho. O músculo reto do
abdome é funcionalmente apoiado por um número de músculos sinergistas. Em
caso de um déficit menor, há a compensação destes músculos sinergistas. Por
um outro lado, o potencial de compensação parece ser limitado para um déficit
maior. Isto pode ser importante em situações como, por exemplo, levantar
objetos pesados inesperadamente em uma posição desfavorável. Estes autores
ressaltam também a importância da evolução a longo prazo de dor lombar
principalmente quando da utilização de ambos os músculos, devido à
descompensação postural.
Em nosso estudo, no momento pré-operatório, aparentemente as pacientes
apresentavam mais dificuldades nas atividades relacionadas aos componentes 6 (alcançar
objetos), 7 (apreender objetos) e 8 (outras atividades), uma vez que o número de
pacientes que já apresentavam dificuldades antes da intervenção foi de 13, 11 e 9,
respectivamente. Já nos outros componentes, este número variou entre 2 e 6. O mesmo
aconteceu em outros dois momentos.
Com relação à análise do escore final do HAQ-20, verificamos que houve
diferença entre pré e 3 meses após a cirurgia, mas não entre o pré e 6 meses de
pós-operatório. Na avaliação geral da capacidade funcional através do HAQ-20,
as pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM
apresentaram restabelecimento de sua condição pré-operatória após 6 meses da
intervenção. Quando a avaliação do escore final do HAQ-20 foi realizada com a
separação dos grupos de pacientes submetidas à reconstrução mamária com
retalho TRAM mono ou bipediculado, não houve diferença entre os grupos. Isto
pode ter acontecido devido à grande variabilidade dos dados. Convém ressaltar
que o número de pacientes submetidas à reconstrução com retalho TRAM
bipediculado (7/36) foi muito pequeno para dar confiabilidade a esses
resultados. Diante desta situação não podemos inferir que a diferença não exista,
mas que não foi demonstrada com os dados apresentados. Seria necessário uma
complementação do estudo para se obter uma conclusão neste item em
específico. Até o momento, a avaliação da função da parede abdominal após
reconstrução mamária com retalho TRAM tem sido muito mais qualitativa do
que quantitativa (DULIN et al., 2004). MIZGALA et al. (1984) testaram a força
da parede abdominal pela capacidade de levantar-se e sentar-se da posição de
decúbito dorsal horizontal, sem a ajuda dos braços. Este estudo que foi
retrospectivo e apresentou um grupo controle de pacientes não operadas.
LEJOUR & DOME (1991) avaliaram as pacientes através de um questionário e
por exame realizado por fisioterapeuta. KROLL et al. (1995) testaram a força da
parede abdominal baseado no relato pela paciente da capacidade de realizar
exercícios abdominais no pós-operatório. SIMON et al. (2004) avaliaram e
compararam a reconstrução mamária com retalho TRAM mono e bipediculado
em estudo retrospectivo através de questionários de auto-avaliação nãovalidados e concluíram que as pacientes referem uma diminuição da força da
parede abdominal após a reconstrução, principalmente nos bipediculados e que
esta diminuição não interfere nas atividades diárias. Todos os estudos citados
mostraram um maior prejuízo na força abdominal em retalhos TRAM com
pedículo bilateral.
Considerações Finais
É de fundamental importância que os estudos que envolvam capacidade
funcional sejam realizados prospectivamente. Torna-se difícil avaliar de forma
precisa e específica uma determinada função após uma intervenção sem ter o
conhecimento do grau de déficit desta determinada função antes da intervenção.
Há uma necessidade de padronização nos diferentes métodos de avaliação
através de questionários. A grande maioria dos trabalhos apresentados sobre a
avaliação da capacidade funcional ou força da parede abdominal foi realizada
através de questionários subjetivos e sem valor efetivo em pesquisa clínica uma
vez que não houve consideração nem avaliação das propriedades de medidas dos
instrumentos até então utilizados.
Diante do estudo, deve-se considerar que o benefício da pesquisa retorne
às pacientes, e que as considerações éticas de esclarecimento às pacientes
candidatas ao procedimento baseado nos resultados apresentados sejam
minuciosamente detalhadas e abordadas. Fazendo-se sempre valer que a decisão
final fique centrada nos pacientes com a participação do conhecimento técnico
pelo médico.
O estudo das propriedades de medidas do HAQ-20, ou seja, sua
reprodutibilidade, validade e susceptibilidade à alteração, estão amplamente
demonstradas, o que justifica seu amplo uso na área da pesquisa, tornando-o um
dos instrumentos mais conhecidos e valorizados na pesquisa médica (FERRAZ,
1990).
O HAQ-20 nos possibilitou um estudo prático e objetivo e com maior
credibilidade para se avaliar a opinião das pacientes e o impacto real da
reconstrução mamária tardia com o retalho TRAM nas suas atividades
cotidianas. Trata-se do questionário de avaliação da capacidade funcional mais
amplamente aceito na literatura, recomendado e validado no mundo todo
(BRUCE & FRIES, 2003), refletindo os resultados através de uma linguagem
científica padronizada única e universal.
Perspectivas
9 Realização de estudos prospectivos comparativos em grupo controle ao
grupo apresentado neste trabalho e seguimento da avaliação das pacientes
no pós-operatório de 01 ano.
9 Aplicação dos questionários em pacientes a serem submetidas à
reconstrução mamária com retalho TRAM bipediculado para uma nova
análise e garantir maior confiabilidade nos resultados apresentados.
9 Implantação de condições e técnicas que possam minimizar as
complicações e seqüelas da reconstrução mamária com o retalho TRAM.
CONCLUSÕES
7. CONCLUSÕES
1. Não há diminuição da capacidade funcional nas pacientes submetidas à
reconstrução mamária tardia com retalho musculocutâneo transverso do
reto do abdome.
2. Há dificuldade no pós-operatório na função “levantar-se”.
3. Há dificuldade no pós-operatório na função “apreender objetos”.
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Centro Paulista de Economia da Saúde
Disponível em URL: http://www.cpes.org.br.
Descritores em Ciências da Saúde.
Disponível em URL: http://www.decs.bvs.br.
Instituto Nacional de Câncer
Disponível em URL: http://www.inca.gov.br/estimativa/2006.
RESUMO
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a capacidade funcional em pacientes submetidas à reconstrução
mamária tardia com o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome.
MÉTODOS: 36 pacientes mastectomizadas por indicação oncológica, foram,
consecutivamente, selecionadas para a avaliação da capacidade funcional após a
reconstrução mamária, através da utilização do instrumento Health Assessment
Questionnaire (HAQ-20), que é um dos instrumentos mais citados e utilizados para a
avaliação do estado funcional. Trata-se de um instrumento validado, traduzido e adaptado
culturalmente para mais de 60 línguas e dialetos, geralmente, com apenas discretas
modificações, contribuindo para a sua aplicação como um método de avaliação
padronizado entre os estudos. O HAQ-20 foi auto-administrado nos períodos pré e pósoperatórios de 3 e 6 meses do primeiro tempo da cirurgia. RESULTADOS: Na avaliação
por componentes do HAQ-20, os componentes 1 “vestir-se”, 3 “alimentar-se”, 4
“caminhar”, 5 “banhar-se” (higiene pessoal), 8 “outras atividades”, não apresentaram
diferença estatisticamente significante entre os períodos avaliados com relação à presença
ou ausência de dificuldade de realizar as atividades. Já os componentes 2 “levantar-se” e
7 “apreender objetos” apresentaram piora quando comparados os períodos pré e pósoperatórios. Por um outro lado, na análise do escore final do HAQ-20, verificamos que
houve diferença entre pré e 3 meses, mas não entre o pré e 6 meses de pós-operatório.
CONCLUSÃO: Não houve diminuição da capacidade funcional nas pacientes
submetidas à reconstrução mamária tardia com retalho musculocutâneo transverso do reto
do abdome.
SUMMARY
SUMMARY
OBJECTIVE: To evaluate the functional ability after TRAM flap delayed breast
reconstruction in mastectomized patients. METHODS: 36 mastectomized were selected
consecutively in order to evaluate the functional ability after TRAM flap breast
reconstruction by Health Assessment Questionnaire (HAQ-20), which is one of the most
cited and employed instruments for evaluation of functional status. It is a validated
instrument translated and culturally adapted into more than 60 languages and dialects,
often with only minor changes which means that its application contributes to
standartization of assessment between studies. HAQ-20 was self-administered
preoperatively and post-operatively on follow-ups at 3 and 6 months. RESULTS: There
was no statistically significant difference in functional disability, regarding the categories
1 “dressing”, 3 “eating”, 4 “walking”, 5 “hygiene” and 8 “outside activity” of the HAQ20. Categories 2 “arising”, 7 “Grip” showed worsening between the pre and postoperative periods. There was no statistical difference between the preoperative and
postoperative HAQ-20 final score of the studied patients. CONCLUSION: Delayed
breast reconstruction with the use of TRAM flap provides no functional disabilities in
patients who have undergone to mastectomy.
APÊNDICE
APÊNDICE
APÊNDICE 1
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
APÊNDICE 2
Disciplina de Cirurgia Plástica
Setor de Reconstrução Mamária
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (livre e esclarecido)
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL E DA AUTO-ESTIMA NA
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULOCUTÂNEO
TRANSVERSO DO RETO ABDOMINAL
Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo,
que tem por finalidade avaliar a sua capacidade funcional e a sua auto-estima, antes e
depois da cirurgia que tem a finalidade de reconstruir a mama com os tecidos do abdome.
Para isso, antes da cirurgia, aplicaremos dois questionários: um sobre a sua capacidade
funcional, com perguntas relacionadas às suas atividades físicas diárias e esforços físicos
e outro com perguntas relacionadas à sua auto-estima, ou seja, o quanto você se valoriza.
Estes questionários serão aplicados durante as consultas ambulatoriais, 10 dias antes da
cirurgia e 90 e 180 dias após a cirurgia. A finalidade de nosso estudo é avaliar o que a
cirurgia pode trazer de bom ou de ruim na sua vida, no seu dia-a-dia em termos físicos e
psicológicos.
A sua cirurgia será feita com anestesia geral e consiste em retirar o excesso de pele,
gordura e um pouco de músculo da barriga e levar para a área do defeito de forma a
modelar uma mama no local e posicionar da melhor forma as cicatrizes. A cirurgia será
feita em duas vezes para conseguirmos os melhores resultados de simetria das mamas. O
procedimento pode levar a uma fraqueza da parede abdominal, abaulamentos, hérnias e
por se tratar de um retalho, pode apresentar necrose parcial ou total do tecido levado para
a mama. Após a cirurgia, você terá que ficar em repouso no leito no primeiro dia,
passando a andar no segundo dia e deverá ficar sem realizar esforços físicos por 2 meses.
Por se tratar de uma cirurgia de grande porte, envolvendo a região da barriga e da mama,
o pós-operatorio é considerado doloroso e de recuperação relativamente lenta, voltando
às atividades diárias normais após 15 a 20 dias e aos exercícios físicos após 2 meses de
cirurgia.
A reconstrução de mama com o retalho TRAM (como essa cirurgia é conhecida) é
considerada, mundialmente, a melhor técnica uma vez que utiliza o tecido da própria
paciente e consegue dar uma aparência natural de mama para a área reconstruída. Para
evitar complicações e buscar os melhores resultados com essa cirurgia, é necessário que
você se apresente com um bom peso, não fume pelo menos um mês antes e nem após a
cirurgia, não apresente nenhuma doença descontrolada como diabetes, pressão alta, nem
cicatrizes na região acima do umbigo e siga rigorosamente as orientações médicas. A sua
cirurgia só será realizada assim que houver, por escrito, a liberação do mastologista.
Esperamos que essa cirurgia possa resgatar a sua valorização, sua integridade física, sem
comprometer o seu desempenho em suas atividades diárias.
Gostaríamos de ressaltar ainda, que existe outros métodos alternativos para reconstrução
da mama com expansores e próteses ou com tecidos da região do dorso com prótese,
porém, não é o objetivo deste estudo.
Em qualquer etapa deste estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela
pesquisa para o esclarecimento de eventuais dúvidas que forem surgindo. O principal
investigador é a Dra. Elisa Mayumi Kokuba que pode ser encontrada no endereço: Rua
Napoleão de Barros, 715, 4o andar, telefone 5576.4118. Se você tiver alguma
consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contacto com o Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1o andar – cj. 14, telefone 5571.1062.
É garantida a liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e de deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na
instituição.
As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras pacientes, não sendo
divulgado a sua identificação.
Não haverá despesas pessoais para a participante em qualquer fase do estudo, incluindo
exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua
participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da
pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causada pelo procedimento, o participante terá
direito a tratamento médico na instituição.
Eu, ___________________________________________________________, portadora
do RG no. _____________________, após ter lido a carta de informação e ter sido
esclarecida pela Dra. Elisa Mayumi Kokuba a respeito do projeto de pesquisa, concordo
em participar deste estudo, e autorizo a realização de fotografias nos periodos pré, intra e
pós-operatório da cirurgia para reconstrução de mama a que serei submetida. Estou ciente
de que não serei identificada em nenhum momento, nem pelas fotos, nem pelas respostas
dadas, que as minhas respostas ao questionário aplicado não influenciarão em nada o meu
tratamento e que não corro risco em me submeter a esta avaliação. Certifico que o meu
médico me informou sobre a natureza e característica do tratamento proposto, bem como
dos resultados esperados e de outras possíveis alternativas de reconstrução de mama.
Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de
acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em
participar deste estudo e posso retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem
penalidades ou qualquer prejuízo ao meu tratamento.
_______________________________________ São Paulo, ____/____/_______
Assinatura da paciente
_______________________________________ São Paulo, ____/____/_______
Assinatura da testemunha
_______________________________________ São Paulo, ____/____/_______
Dra. Elisa Mayumi Kokuba – CRM. 83.460
Rua Napoleão de Barros, 715 – 4o. andar – SP
RG 17.236.632
APÊNDICE 3
QUADRO I - Relação de dados das pacientes.
PACIENTE
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
INICIAIS
IDADE
A.J.F.
45
C.F.
63
D.L.O.
49
E.B.F.B.
40
E.L.A.
50
E.LM.
47
E.P.S.
57
E.S.S.
45
G.M.P.P.
47
J.O.N.
41
J.R.S.
40
L.S.
43
L.A.O.
45
M.R.T.
41
M.A.T.O.
43
M.A.S.O.
37
M.A.X.
55
M.I.F.
36
M.I.R.
57
M.N.B.T.L. 53
M.P.B
59
M.S.M.
47
M.R.G.R.
42
M.S.O.
46
N.A.B.
41
N.S.C.
50
N.D.P.
50
P.L.C.
29
R.B.B.
56
R.A.S.
46
R.G.M.S.
42
R.M.Z.
49
S.R
47
S.B.N.
37
S.M.O.
46
V.A.R
38
ETNIA
BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
NÃO BRANCA
NÃO BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
NÃO BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
NÃO BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
BRANCA
ESTADO CIVIL
CASADA
CASADA
CASADA
CASADA
CASADA
DIVORCIADA
CASADA
SOLTEIRA
VIÚVA
CASADA
CASADA
SOLTEIRA
DIVORCIADA
CASADA
DIVORVCIADA
CASADA
VIÚVA
SOLTEIRA
VIÚVA
CASADA
SOLTEIRA
CASADA
DIVORCIADA
DIVORCIADA
CASADA
DIVORCIADA
CASADA
CASADA
CASADA
CASADA
CASADA
DIVORCIADA
CASADA
CASADA
CASADA
DIVORCIADA
ESCOLARIDADE
MÉDIO
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
MÉDIO
SUPERIOR
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
MÉDIO
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
MÉDIO
FUNDAMENTAL
SUPERIOR
MÉDIO
MÉDIO
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
MÉDIO
FUNDAMENTAL
SUPERIOR
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
MÉDIO
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
FUNDAMENTAL
SUPERIOR
MÉDIO
FUNDAMENTAL
SUPERIOR
FUNDAMENTAL
IMC
24,67
28,39
24,38
24,53
21,78
25,77
20,20
26,60
27
27,54
26,83
18,36
26,66
27,34
24,38
20,95
27,58
25,52
21,77
25,06
23,72
28,30
21,96
18,42
27,34
24,24
22,03
19,50
28,88
22,98
19,56
20,93
27,33
20,93
22,05
29,70
APÊNDICE 4
Health assessment questionnaire (HAQ-20)
VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA HAQ-20
Específico para Capacidade Funcional
Sem
dificuldade
1. Vestir-se inclusive amarrar os sapatos
0
e abotoar as suas roupas?
2. Lavar a sua cabeça e os seus cabelos?
0
3. Levantar-se de uma maneira ereta de
0
uma cadeira de encosto reto e sem
braços?
4. Deitar-se e levantar-se da cama?
0
5. Cortar um pedaço de carne?
0
6. Levar à boca um copo ou uma xícara
0
de café, leite ou água?
7. Abrir um saco de leite comum?
0
8. Caminhar em lugares planos?
0
9. Subir 5 degraus?
0
10. Lavar o seu corpo inteiro e seca-lo
0
após o banho?
11. Tomar um banho de chuveiro?
0
12. Sentar-se e levantar-se de um vaso
0
sanitário?
13. Levantar os braços e pegar um objeto
0
de mais ou menos 2,5 quilos, que está
posicionado um pouco acima de sua
cabeça?
14. Curvar-se para pegar as suas roupas
0
no chão?
15. Segurar-se em pé no ônibus ou
0
metrô?
16. Abrir potes ou vidros de conserva que
0
tenham sido previamente abertos?
17. Abrir e fechar torneiras?
0
18. Fazer compras nas redondezas onde
0
mora?
19. Entrar e sair de um ônibus?
0
20. Realizar tarefas tais como usar a
0
vassoura para varrer e o rodo para puxar
água?
Com alguma
dificuldade
1
Com muita
dificuldade
2
Incapaz de fazer
1
1
2
2
3
3
1
1
1
2
2
2
3
3
3
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
1
1
2
2
3
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
1
2
2
3
3
1
1
2
2
3
3
3
APÊNDICE 5
Escore dos componentes do HAQ-20
Escores dos Componentes
Componente
1
2
3
4
5
6
7
8
Perguntas Maior Escore
1 e2
3e4
5, 6 e 7
8e9
10, 11 e
12
13 e 14
15, 16 e
17
18, 19 e
20
Média aritmética dos escores dos componentes=
Escore do HAQ=
APÊNDICE 6
QUADRO II – Primeiro tempo cirúrgico da reconstrução mamária com retalho TRAM
DATA 1º. T
06/02/2003
12/02/2003
20/02/2003
31/03/2003
09/04/2003
16/04/2003
07/05/2003
21/05/2003
12/06/2003
18/06/2003
16/07/2003
20/08/2003
21/08/2003
04/09/2003
26/11/2003
21/01/2004
04/02/2004
11/02/2004
18/02/2004
18/03/2004
01/04/2004
15/04/2004
06/05/2004
12/05/2004
19/05/2004
27/05/2004
17/06/2004
07/07/2004
16/07/2004
07/10/2004
04/11/2004
16/12/2004
13/01/2005
03/03/2005
17/03/2005
24/03/2005
T mast-1T
5m
27a3m
2a9m
2a11m
7a1m
3a1m
1a
1a10m
1a7m
2a3m
2a7m
1a
1a10m
12a5m
12a7m
3a8m
3a6m
12a9m
7a3m
17a2m
1a11m
1a11m
1a2m
3a11m
8a3m
4a6m
2a10m
12a3m
1a11m
5m
2a
2a6m
1a8m
1a9m
2a2m
2a11m
Hosp.
8d
7d
5d
4d
4d
4d
3d
7d
5d
3d
3d
4d
4d
4d
4d
4d
3d
10d
4d
4d
4d
3d
3d
5d
4d
4d
3d
6d
5d
7d
5d
3d
3d
4d
4d
5d
DUR.
5h
4h
4h
5h
5h
6h
6h
4h
6h
4h
5h
6h
5h
5h
5h
5h
4h
4h
3h
4h
4h
5h
4h
5h
5h
4h
4h
4h
5h
6h
4h
4h
3h
6h
4h
5h
PEDÍCULO
Mono
Mono
Mono
Mono
Bi
Bi
Bi
Mono
Mono
Mono
Mono
Bi
Mono
Mono
Mono
Bi
Mono
Bi
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Bi
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
Mono
LATERALIDADE
Homolateral
Contralateral
Homolateral
Contralateral
Não se aplica
Não se aplica
Não se aplica
Contralateral
Contralateral
Contralateral
Homolateral
Não se aplica
Homolateral
Homolateral
Homolateral
Não se aplica
Contralateral
Não se aplica
Homolateral
Contralateral
Contralateral
Homolateral
Contralateral
Contralateral
Homolateral
Contralateral
Homolateral
Contralateral
Contralateral
Não se aplica
Homolateral
Homolateral
Contralateral
Contralateral
Contralateral
Contralateral
TELA
sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim*
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
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TRANSF.
2 (a+h)
1 aut.
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Legenda: Tmast-1T=tempo entre a mastectomia e o 1o. tempo da reconstrução mamária; *:tela interposta; aut=autólogo; h=homólogo;
d=dias;h=horas; Hosp.=hospitalização; mono=monopediculado; bi=bipediculado; dur.=duração da cirurgia.