INSTITUTO DE CIÊNCIAS E SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
INFLUÊNCIA DO DESENHO DO CORPO DO IMPLANTE NA
OSSEOINTEGRAÇÃO
GISELA MUASSAB CASTANHO
São Paulo - SP
2012
GISELA MUASSAB CASTANHO
INFLUÊNCIA DO DESENHO DO CORPO DO IMPLANTE NA
OSSEOINTEGRAÇÃO
Monografia apresentada à Banca
Examinadora
do
Curso
de
Especialização em Ortodontia do
Instituto de Ciências e Saúde –
FUNORTE/SOEBRAS como requisito
final para obtenção do título de
Especialista.
Orientador: Prof. Dr. Geraldo Prestes
de Camargo Filho
São Paulo - SP
2012
GISELA MUASSAB CASTANHO
Monografia do curso de especialização em Ortodontia com o título: INFLUÊNCIA DO
DESENHO DO CORPO DO IMPLANTE NA OSSEOINTEGRAÇÃO aprovada no dia
____ de _________________ de ________ pela Banca Examinadora:
_______________________________________
Orientador: Prof. Geraldo Prestes de Camargo Filho
____________________________________________________________ Prof(a). Luiz Augusto de Freitas Alvares
_____________________________________________________________ Prof(a). João Felipe Moraes dos Santos
São Paulo, 20 de julho de 2012.
À todos os anjos e santos que me deram força e
sabedoria para que eu chegasse até aqui.
Agradecimentos
À Associação dos Estudos Odontológicos (ANEO) por ter me dado esta
oportunidade.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Geraldo Camargo, por seus ensinamentos.
À todos os professores do Curso de Especialização em Implantodontia, pelo
conhecimento transmitido.
À amiga Maitê e ao amigo Toninho por terem me incentivado a fazer este curso.
À amiga Renata pela amizade, boa convivência e cumplicidade no auxílio das
cirurgias.
Às amigas Inez, Roberta e Cynthia pela convivência, paciência, carinho e amizade
dispendidas durante o curso.
Aos colegas do Curso de Especialização em Implantodontia, pela ajuda e
companheirismo durante o Curso.
Aos pacientes que tiveram a imensa paciência ao serem tratados por nós.
Aos funcionários pelos serviços prestados.
À todos que de alguma forma tiveram cada qual sua contribuição.
Se um homem tem um talento e não tem capacidade de usá-lo,
ele fracassou. Se ele tem um talento e usa somente a metade
deste, ele fracassou parcialmente. Se ele tem um talento e
de certa forma aprende a usá-lo em sua totalidade, ele
triunfou gloriosamente e obteve uma satisfação e
um triunfo que poucos homens conhecerão.
(Thomas Wolfe)
RESUMO
Contemporaneamente, o sucesso do tratamento envolvendo implantes
depende do grau de integração do osso formado ao redor do implante. Sendo assim,
alguns fatores como as técnicas cirúrgicas, a escolha do desenho do implante, a
biocompatibilidade dos materiais e as condições de carga escolhidas poderiam
afetar esta interface implante-osso de modo a prejudicar a osseointegração e
influenciar o sucesso do tratamento. As características do desenho do implante são
elementos fundamentais que podem influenciar a estabilidade primária e a
habilidade do implante de sustentar cargas durante ou após a osseointegração.
Além disso, a escolha do tipo de implante pode auxiliar o profissional a resolver
diferentes situações clínicas. O macro desenho inclui implantes rosqueados ou não
rosqueados, o formato do corpo do implante (cilíndrico ou cônico) e o
desenho/formato das roscas (geometria da rosca, passo de rosca, profundidade da
rosca, largura da rosca ou ângulo da rosca). É consenso geral que o aumento da
estabilidade primária favorece a osseointegração, no entanto, há dúvidas se
alterações no desenho e/ou formato do implante seriam garantias de sucesso.
Portanto, esse trabalho teve o propósito, por meio da revisão da literatura, de
estudar os diversos tipos de macro desenho dos implantes e a influência disto no
processo de osseointegração. De acordo com a literatura revisada, pôde-se concluir
que, as roscas incorporadas no macro desenho dos implantes aumentam a
estabilidade primária e a área de contato osso-implante, melhorando a distribuição
de estresse junto ao osso de modo a beneficiar o processo de osseointegração.
Dependendo da situação clínica, implantes rosqueados cônicos, implantes com paço
de rosca reduzido, roscas mais profundas e largas, roscas do tipo quadrada
poderiam ser uma alternativa em situações onde seja necessário uma estabilização
inicial maior do implante no tecido ósseo durante o procedimento cirúrgico.
Palavras-chave: Implantes dentais, Osseointegração, Estabilidade primária
SUMMARY
Contemporaneously, the success of implant treatment depends on the
osteointegration. Factors such as surgical techniques, the choice of implant design,
the biocompatibility of materials and loading conditions could affect the bone-implant
contact in order to jeopardize the osseointegration and to fail the implant therapy.
The characteristics of the implant design may influence the primary stability of the
implant and the ability to sustain loading during or after osseointegration.
Furthermore, the choice of the implant could aid the practitioner to solve different
clinical situations. The implant macrodesign includes threaded implants or no
threaded, the shape of the implant (cylindrical or tapered) and threads shape
(geometry of the screw, thread pitch, depth, width and face angle). It is generally
agreed that the increased primary stability encourages osteointegration, however,
been questioned whether changes in the implant design would guarantee of success.
Based on the literature review, the aim of this study was to prospect the relationship
between the types of implants macrodesign and the osseointegration process.
According to the literature search, it was concluded that the implants threads
increase primary stability and the bone-implant contact, improving stress distribution
along the bone in order to benefit the process of osseointegration. Depending on the
clinical situation, tapered screw implants, screw pitch decreased, deeper and wider
threads, square threads could be an alternative in clinical situations where it is
necessary a larger initial implant stabilization in bone tissue during surgery.
Key-words: Dental implants, Osseointegration, Primary stability
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................. 9
2 PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 12
3 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 13
4 DISCUSSÃO .................................................................................................. 25
5 CONCLUSÕES .............................................................................................. 30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 31
9
1 INTRODUÇÃO
Contemporaneamente, o sucesso do tratamento envolvendo implantes
está relacionado ao resultado de suas características estéticas e mecânicas que, por
sua vez, dependem do grau de integração do osso formado ao redor do implante.
Sendo assim, alguns fatores como as técnicas cirúrgicas empregadas, a escolha do
desenho do implante, a biocompatibilidade dos materiais e as condições de carga
escolhidas poderiam afetar esta interface implante-osso de modo a prejudicar a
osseointegração e influenciar o sucesso do tratamento (ABUHUSSEIN et al., 2010).
Possíveis explicações nas falhas de tratamentos com implantes estariam
relacionadas à micromovimentações, trauma cirúrgico, infecção bacteriana, carga
excessiva
e/ou
comprometimento
da
cicatrização
por
doenças
sistêmicas
(ABUHUSSEIN et al., 2010) que quando associados à perda de volume ósseo e
baixa qualidade óssea estas falhas podem ser ainda maiores (VIDYASAGAR; APSE,
2004).
As características do desenho do implante são elementos fundamentais
que podem influenciar a estabilidade primária e a habilidade do implante de
sustentar cargas durante ou após a osseointegração. Além disso, a escolha do tipo
de implante pode auxiliar o profissional a resolver diferentes situações clínicas
(ABUHUSSEIN et al., 2010; SAKOH et al., 2006). Basicamente, o desenho dos
implantes podem ser divididos em duas categorias: o desenho macroscópico e o
microscópico. O macro desenho inclui implantes rosqueados ou não rosqueados, o
formato do corpo do implante (cilíndrico ou cônico) e o desenho/formato das roscas
(geometria da rosca, passo de rosca, profundidade da rosca, largura da rosca ou
ângulo da rosca) (GENG; MA; et al., 2004; GENG; XU, D. W. et al., 2004). Enquanto
que, o micro desenho inclui o tipo de material que é feito o implante, sua morfologia
de superfície e o tratamento superficial aplicado.
É consenso geral que o aumento da estabilidade primária favorece a
osseointegração, no entanto, há dúvidas se alterações no desenho e/ou formato do
implante seriam garantias de sucesso (FREITAS et al., 2012; SAKOH et al., 2006).
Por isso, grande parte das pesquisas e do desenvolvimento na área da
implantodontia têm focado em mudanças no formato e na topografia de superfície
dos implantes dentais, a fim de melhorar a resposta biológica e acelerar o processo
10
de osseointegração. Atualmente, há mais de 1.300 tipos de implantes no mercado
odontológico com diferentes propriedades: tamanho, forma e tratamento de
superfície (LESMES; LASTER, 2011). A literatura, de uma forma geral, sugere que a
combinação entre o macro e o micro desenho dos implantes poderiam criar uma
interface osso-implante estável mesmo em osso de baixa densidade.
Modificações nas roscas dos implantes e no formato do seu corpo são
realizadas com a finalidade de melhorar o contato inicial, a estabilidade e a área de
superfície, além de favorecer a dissipação do estresse da interface osso-implante
(TRIPLETT et al., 2003). A profundidade da rosca, sua espessura, a presença de
ângulos faciais e helicoidais são variações de parâmetros geométricos, os quais
determinam a função da superfície rosqueada e afeta a distribuição biomecânica de
cargas no implante. A espessura e o ângulo das roscas determinam o formato da
rosca que podem ser em forma de V, quadrada (plana), trapezoidal ou trapézio
reverso. As figuras 1 e 2, respectivamente, ilustram a localização dos vários
parâmetros geométricos e os tipos de roscas existentes. Um número adicional de
características tem sido empregadas na engenharia do desenho de implantes para
alterar o efeito das roscas. Isto inclui perfurações de várias formas e dimensões,
aberturas, bordas, estrias e endentações. Os implantes podem ser sólidos ou ocos,
paralelos ou cônicos, com degraus ou planos, com terminação pontuda ou
arredondada (ABUHUSSEIN et al., 2010; MISCH, C. E., 2009; TRIPLETT et al.,
2003).
Figura 1 – Características do macrodesenho do implante: ângulos faciais, helicoidais, passo
de rosca, profundidade, largura da rosca, diâmetro externo e interno
(ABUHUSSEIN et al., 2010)
11
Figura 2 – Tipos de roscas encontradas nos implantes: Em forma de V, rosca quadrada,
rosca em forma de trapézio, rosca em forma de trapézio invertido e rosca em
forma de espiral (ABUHUSSEIN et al., 2010)
No presente estudo, procuraremos focar de que modo as diferentes
características dos diversos tipos de macro desenho dos implantes podem
influenciar o processo de osseointegração.
12
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho teve o propósito, por meio da revisão da literatura, em
estudar de que modo as diversas características entre os tipos de macro desenho
dos implantes poderiam influenciar o processo de osseointegração.
13
3 REVISÃO DA LITERATURA
A revisão da literatura será apresentada segundo a sequência cronológica
e discorrerá sobre os vários aspectos pertinentes ao macrodesenho dos implantes e
sua influência no processo de osseointegração.
Hammerle et al., em 1996, avaliaram clinica e radiograficamente a
resposta tecidual da colocação de implantes transmucosos em estágio único com
pescoço (e.g. porção cervical do implante) liso (polido) e rugoso (spray de plasma de
titânio) submersos 1mm da crista óssea. Os autores afirmaram que, biologicamente,
o aprofundamento abaixo da crista óssea marginal entre bordos lisos e rugosos não
deveria ser recomendada. No entanto, nenhuma diferença foi encontrada entre os
grupos em relação à posição da margem gengival após os 12 meses de
acompanhamento clínico.
Parâmetros de osseointegração em implantes dentais foram avaliados
com a utilização da metodologia de elemento finito. Este estudo examinou o efeito
na variação do diâmetro (3,8mm – 6,5mm) entre implantes cilíndricos rosqueados e
implantes
cilíndricos
lisos
(não
rosqueados)
sob
pressão;
comparou
as
características da dissipação do estresse entre os implantes rosqueados e lisos; e
analisou a direção da carga mastigatória (vertical, horizontal e oblíqua 45 graus). Os
resultados mostraram que o maior diâmetro nem sempre é a melhor escolha em
relação à distribuição de estresse ao redor do osso. O estresse é mais
uniformemente dissipado nos implantes rosqueados comparado aos lisos. O maior
estresse diante das cargas aplicadas foi localizado na região de osso cortical.
Clinicamente, baseado nas limitações morfológicas específicas da mandíbula, nem
sempre o implante mais largo seria o mais ideal e que a colocação de implantes
cilíndricos rosqueáveis foi mais desejável sob o ponto de vista da distribuição de
estresse ao redor do osso (HOLMGREN et al., 1998).
Um estudo clínico com acompanhamento de 3 a 5 anos foi realizado com
a finalidade de avaliar a taxa de sobrevivência do implante e a remodelação óssea
marginal relacionada a diferentes diâmetros de implantes. Foram utilizados
diâmetros de 3,75; 4,0; e 5,0mm. Os implantes de maior diâmetro foram os que mais
falharam. A perda óssea marginal foi baixa no período de 5 anos. Foi encontrada
relação entre o alto índice de falha nos implantes de maior diâmetro. Contudo, não
14
houve relação entre a falha do implante com o tipo de osso, seja por quantidade ou
qualidade óssea. Os autores sugeriram que a curva de aprendizado, o osso de baixa
qualidade e a mudança no formato do implante poderiam ser a causa de falhas
vistas nos implantes de maior diâmetro (IVANOFF et al., 1999).
Foram comparados 5 tipos diferentes de implantes (Figura 3) com
variações na geometria e no tratamento de superfície com relação à estabilidade
primária alcançada. Todos os implantes demonstraram boa estabilidade primária em
ossos do tipo 2 e 3. Somente o tipo Mark IV (Nobel Biocare AB, Gotemburgo,
Suécia) pareceu manter boa estabilidade em osso do tipo 4. Este último demonstrou
alto torque de inserção, maiores valores de frequência de ressonância e uma maior
resistência e estabilidade na interface osso-implante comparado aos outros
(O’SULLIVAN et al., 2000).
Figura 3 - Ilustração de 5 tipos de implantes: STA-Standard Branemark, MK II-Mark implant,
MK IV-Mark implant, OTI-Osseotite implant, TIOB-Tioblast implant (O’SULLIVAN
et al., 2000)
Rasmusson et al., em 2001, estudaram a osseointegração e a
estabilidade de implantes com retenções adicionais no pescoço do implante (Astra
Tech) comparado com implantes maquinados com pescoço liso (Branemark)
colocados em crista óssea marginal com e sem defeito ósseo (Figura 4). Análise por
meio de frequência de ressonância e avaliação histológica e histomorfométrica
foram realizadas após 4 meses de cicatrização em osso de cães. Todos os
implantes osseointegraram com aumento da estabilidade primária para os implantes
com retenções adicionais, maior contato osso-implante e alto nível de regeneração
15
óssea em sítios com defeitos comparado ao outro grupo. Nenhuma diferença foi
encontrada entre a quantidade de roscas recobertas por osso.
Figura 4 - Tipos de implantes com modificações no pescoço do implante: pescoço cilíndrico
com paço de rosca reduzido, pescoço cônico com paço de rosca reduzido,
ambos com tratamento superficial e pescoço liso (RASMUSSON et al., 2001)
Com a utilização da análise de elemento finito, foi investigada a
performance de vários formatos de implantes a fim de estudar a distribuição de
estresse gerada ao redor do osso e determinar qual formato de implante
proporcionaria uma maior redução nessa distribuição. Foram utilizados implantes
com diferenças no passo da rosca e no comprimento. Os autores concluíram que a
quantidade de estresse transmitida ao osso é reduzida não só quando o passo de
rosca diminui, mas também quando o comprimento do implante aumenta (CHUN et
al., 2002).
Em revisão de literatura Triplett et al. (2003) descreveram a utilização dos
implantes dentais com relação à composição do material, desenho/formato e
topografia
de
superfície.
Os
autores
revisaram
o
princípio
biológico
da
osseointegração e como o processo da interação osso-implante é influenciada por
estas diferentes características.
A análise tridimensional por elemento finito avalia a influencia do tipo e do
comprimento do implante, bem como a qualidade óssea ao redor do implante sob
condições de estresse. Para tanto, Tada et al. (2003) investigaram dois tipos de
implantes (rosqueados e cilíndricos) e quatro comprimentos diferentes (9,2; 10,8;
16
12,4 e 14mm). Foram utilizados quatro tipos de osso medulares, com variações no
módulo de elasticidade, onde foram aplicadas cargas axiais e buco-linguais no
centro do abutment. O comprimento e o tipo de implante podem influenciar a tensão
no osso, especialmente em osso de baixa densidade. A qualidade óssea é
importante na avaliação pré cirúrgica para se obter um bom prognóstico clínico. Os
autores concluíram que, em osso medular de alta densidade, os implantes tiveram
melhor comportamento biomecânico comparado ao osso medular de baixa
densidade. Além disso, implantes rosqueados mais longos podem ser a melhor
escolha em mandíbulas de osso medular de baixa densidade.
A estabilidade primária é um dos pré-requisitos para o sucesso da
osseointegração em implantes dentais. Esta pode ser influenciada pela qualidade e
quantidade de osso, pela geometria do implante e pela técnica cirúrgica. Por esta
razão que Vidyasagar e Apse (2004) estudaram o quanto a rugosidade superficial e
o aspecto do desenho do implante poderiam afetar a estabilidade primária e a
resposta tecidual óssea frente a estes fatores. Não houve evidências clínicas da
relação entre o formato das roscas dos implantes e a estabilidade primária. Houve
indícios de que o desenho das roscas pode ter influência em ossos de má qualidade,
o que não ocorre em ossos de boa qualidade. Foi conclusivo que, em tratamentos
com carga imediata em osso de baixa densidade, a escolha do desenho do implante
e a técnica cirúrgica deveriam ser aprimoradas a fim de otimizar a estabilidade
primária e preservar a crista óssea de modo a melhorar o desempenho clínico diante
das diferentes situações e aumentar a longevidade do tratamento.
Em 2004, Steigenga et al. avaliaram o efeito do tipo de rosca do implante
na qualidade e porcentagem de osseointegração e a resistência ao torque reverso
em tíbia de coelhos. Foram realizadas: análise de cortes histológicos e
histomorfométricos do contato osso-implante, densidade radiográfica ao redor do
osso e teste de torque reverso. Foram utilizados três tipos de roscas: forma em V”,
rosca plana (quadrada) e rosca em trapézio reverso. Os implantes de rosca
quadrada apresentaram maior contato osso-implante e maior resistência ao torque
reverso comparado aos outros dois tipos. Quanto às densidades radiográficas não
foi encontrada nenhuma diferença. Os autores concluíram que o formato de rosca
quadrada pode ser mais efetivo para o uso em implantodontia.
Geng et al. (2004) com análise por elemento finito bidimensional
avaliaram a osseintegração de um implante rosqueado cônico comparado a um
17
implante Branemark cilíndrico de plataforma regular com equivalente comprimento e
diâmetro de pescoço. Foram aplicadas cargas no topo do abutment transmucoso em
três orientações (vertical, horizontal e oblíqua: 45°) e utilizados dois tipos de osso:
cortical e trabecular com módulo de elasticidade de 13,4 GPa e 1,37 GPa
respectivamente. O estudo indicou que a carga oblíqua e o módulo de elasticidade
do osso cortical são importantes parâmetros na otimização do desenho do implante.
Os implantes rosqueados são apropriados para osso cortical de módulos entre 10 e
13,4 GPa (GENG; XU, D. W. et al., 2004).
Em outro estudo, os mesmos autores analisaram quatro diferentes
formatos de rosca (em forma de V, rosca estreita (0,1mm), rosca quadrada de
0,24mm e rosca quadrada de 0,36mm), a fim de determinar qual seria a melhor
configuração, sob condições de carga oblíqua em osso cortical, para um implante
experimental rosqueado. Os resultados mostraram que os implantes com rosca em
V e rosca quadrada maior seriam as melhores opções para o modelo experimental.
As roscas quadrada menor e a estreita não foram satisfatórias. A distribuição de
estresse em osso cortical não foi afetada fortemente pelas configurações das
roscas. Contudo, a restrição mínima de suporte permitiu claramente diferenciar o
estresse entre os diferentes tipos de roscas e a interface trabecular osso-implante
(GENG; MA; et al., 2004).
Karroussis et al. (2004) compararam a taxa de sobrevivência, sucesso e
complicações biológicas em um estudo longitudinal de 10 anos comparando 3
diferentes desenhos de implantes do sistema de implantes ITI (rosqueados,
cilíndricos não-rosqueados sem angulação do componente protético e cilíndricos
não-rosqueados com angulação do componente protético). Os autores concluíram
que uma alta taxa de sobrevivência e uma baixa incidência de peri-implantite foram
identificadas para os implantes rosqueados após 10 anos de acompanhamento
quando comparados aos não-rosqueados (95,4% vs. 85,7% e 10% vs. 29%,
respectivamente). A seleção e a definição de um bom critério para o
acompanhamento dos casos clínicos são cruciais nas comparações entre diferentes
estudos.
Por meio de microscopia de luz, Bolind et al., em 2005, compararam a
quantidade de saucerização óssea entre dois diferentes tipos de desenho de
implantes: cilíndricos sem roscas e rosqueados do tipo Branemark. Como conclusão,
18
os autores demonstraram que os implantes cilíndricos sem roscas tiveram maior
saucerização que os implantes rosqueados.
Em 2005, Hänggi et al. avaliaram, radiograficamente, após 3 anos da
colocação, as mudanças no nível da crista óssea ao redor de dois tipos de implantes
com diferentes comprimentos de colar com superfícies lisas maquinadas de 2,8mm
e 1,8mm. A perda óssea de crista óssea marginal dos implantes colocados em
pacientes com deficiência de higienização oral foi significantemente maior
comparado aos pacientes com adequado controle de biofilme dental. Houve uma
tendência para uma perda adicional de crista óssea no grupo de pacientes com
periodontite agressiva previamente à colocação dos implantes. Como conclusão, os
autores afirmaram que o desenho do implante com colar mais curtos e lisos não
tiveram nenhuma perda óssea adicional e pode ajudar a reduzir o risco de exposição
do metal na margem de implantes especialmente em áreas estéticas.
Outros autores estudaram as diferenças com relação à estabilidade
primária de dois tipos de implantes rosqueados (cônicos e cilíndricos); com a
utilização de três tipos de metodologias: torque de inserção, frequência de
ressonância e Periotest. Os implantes cônicos mostraram maior estabilidade
primária. O procedimento de sub-dimensionamento da perfuração pareceu aumentar
a estabilidade primária para os dois tipos de implantes estudados. As diferenças
detectadas foram observadas apenas com a utilização do torque de inserção
comparados aos outros dois testes (SAKOH et al., 2006).
Diferentes desenhos de implantes foram analisados por meio de elemento
finito tridimensional. Foram utilizados seis tipos de implantes: 3 implantes cilíndricos
(sem rosca, com rosca em V e com rosca quadrada), 2 implantes com configurações
em forma de degrau (sem rosca e com rosca em V) e 1 implante cônico com rosca
quadrada (Figura 5). Foram aplicadas forças oblíquas (45°) nas cúspides
vestibulares. Os autores afirmaram que a inclusão de roscas no desenho do
implante aumentaram a área de contato, porém não impediram o estresse na
interface implante-osso. Apesar dos implantes rosqueados não diminuírem o pico de
estresse na crista óssea, ambos os desenhos rosqueados e com degrau mostraram
habilidade em dissipar o estresse na interface implante-osso. Os implantes com
degrau reduziram o pico de estresse em osso cortical. O uso de implantes cônicos
reduziram o pico de estresse em osso cortical e medular pela extensão da área de
contato (HUANG et al., 2007).
19
Figura 5 – Seis diferentes formatos de implantes (da esquerda para a direita): cilíndrico sem
rosca, cilíndrico com rosca em V, cilíndrico com rosca quadrada, em forma de
degrau sem rosca, em forma de degrau com rosca em V e cônico com rosca
quadrada (HUANG et al., 2007)
Variações em altura e largura nos padrões de rosca em forma de V foram
avaliadas por meio da análise por elemento finito. A altura das roscas variaram de
0,20 a 0,60mm e a largura de 0,10 a 0,40mm. Os implantes receberam cargas axiais
e com inclinação de 45° na direção buco-lingual. Os autores afirmaram que o
estresse em osso medular é mais comumente influenciado pelos diferentes
parâmetros de rosca do que em osso cortical. A carga oblíqua (45°) é mais
influenciada pelos parâmetros de rosca comparada à carga axial. Alturas de rosca
entre 0,34 e 0,50mm e larguras entre 0,18 e 0,30mm foram as que tiveram melhor
desempenho biomecânico. Entre os tipo de roscas de implante, a altura da rosca é
mais importante que a largura na redução de estresse ao redor do osso (KONG et
al., 2008).
Por meio de análises radiográficas, periodontal e histomorfométrica,
Chung et al. (2008) avaliaram a geometria e as características superficiais de três
grupos de implantes na osseointegração após carga funcional em cães. O grupo
controle recebeu implantes do tipo Branemark e os outros dois grupos tinham altura
de passo de rosca de 0,5mm, um deles com superfície maquinada e o outro com
tratamento superficial. As análises foram feitas após 6 e 12 meses pós carga. A
análise radiográfica mostrou que a reabsorção da crista foi maior no grupo controle
comparado aos outros dois. A porcentagem de contato osso-implante do grupo com
20
tratamento superficial foi maior que os outros dois. Os autores concluíram que a
geometria e o tratamento superficial dos implantes afetam a taxa de reabsorção da
crista óssea e a cicatrização óssea ao redor dos implantes.
Em 2009, Deporter relatou que seria incorreto afirmar que um único
desenho de implante e uma única técnica cirúrgica são suficientes para todas as
situações clínicas. Alguns tipos de implantes e técnicas são melhores em ossos
mais densos enquanto outros em ossos medulares. Como exemplo disto, o autor
descreveu que implantes rosqueados são mais apropriados para sítios com alturas
de 8mm ou mais, densidade óssea maior e quando há a necessidade de carga
imediata, já os implantes sob pressão são melhores em sítios com alturas de 5mm
ou menos e quantidade maior de osso medular, especialmente em maxila. Portanto,
o entendimento dos benefícios e limitações destes dois conceitos de implantes seria
a chave para o sucesso de um tratamento minimamente invasivo.
Um estudo piloto investigou o resultado biomecânico com carga imediata
entre vários tipos de desenho e tratamentos superficiais nos implantes dentais. Para
a análise de frequência de ressonância foram utilizados: implantes com perfil de
rosca curto e tratamento superficial com óxidos anodizados (anodic oxidized)
(LPAOS), implantes com perfil de rosca larga e cobertura com plasma de titânio
(WPTPS), implantes com perfil de rosca curto e desenho híbrido com duplo ataque e
superfície maquinada (LPHES), implantes com os dois perfis de rosca e superfície
atacada por ácido e jateamento de areia (DTSAE). O maior valor de remoção de
torque foi obtido pelos implantes com perfil de rosca larga (WPTPS), seguido pelo de
perfil de rosca curta com tratamento DTSAE e LPAOS. O menor valor foi obtido pelo
LPHES. Os valores do coeficiente de estabilidade do implante (Implant Stability
Quotient - ISQ) aumentam após a cirurgia para todos os sistemas, mas houve uma
positiva correlação somente no DTSAE. Maiores quantidades de titânio foram
encontradas ao redor do osso com o WPTPS, seguidas pelo LPAOS e menores
quantidades no DTSAE seguidas pelo LPHES. Os autores afirmaram que se alta
estabilidade primária for alcançada durante a colocação do implante, é possível
realizar carga imediata com os vários tipos de rosca e tratamentos de superfície. As
interações entre a superfície do implante e do osso podem ser influenciadas pela
configuração superficial. E que a ancoragem mecânica é alta nos implantes com
superfícies mais profundas micromorfologicamente (NEUGEBAUER et al., 2009).
21
O desenho do implante é um dos parâmetros para o sucesso da
estabilidade primária em implantodontia. Portanto, alguns autores estudaram o efeito
do desenho do implante na estabilidade primária de dois implantes rosqueados
cônicos: Biohorizons (com lâminas auto-rosqueantes) e Nobel Biocare (sem lâminas
auto-rosqueantes). Foram utilizados diferentes densidades ósseas e os implantes
foram colocados em 3 diferentes profundidades (terço apical, terço médio e
totalmente imerso). Os implantes Nobel Biocare totalmente imersos tiveram maior
estabilidade primária. Contudo, a associação entre o desenho do implante e a
estabilidade primária foi menos relevante que os outros fatores (a profundidade de
inserção e a densidade óssea). Portanto, uma boa qualidade e quantidade óssea
pode compensar o desenho do implante caso este não seja satisfatório (CHONG et
al., 2009).
Uma abordagem bastante extensa foi realizada por estes autores com o
propósito de relacionar as bases científicas na implantodontia com o desenho do
implante dental. A distribuição das forças oclusais, a área de contato osso-implante,
a geometria do corpo do implante, a geometria das roscas dos impantes (passo de
rosca, forma, profundidade), a plataforma cervical dos implantes, entre outros foram
abordados de forma a concluírem que todos estes fatores são importantes na
escolha do melhor tipo de acordo com a situação clínica presente. E que seria
prudente fazer esta seleção baseada na evidência científica, mais do que na opinião
de mercado publicitário (MISCH, C. E., 2009).
Abuhussein
et
al.
(2010)
analisaram
o
quanto
mudanças
nas
características do macro desenho do implante poderiam influenciar o processo de
osseointegração. As características estudadas foram: a geometria das roscas, o
passo da rosca, ângulos helicoidais das roscas, profundidade e largura das roscas,
bem como o desenho da porção cervical dos implantes. Seus resultados mostraram
que a geometria das roscas influenciam a distribuição de forças ao redor do
implante. O decréscimo do passo da rosca influencia positivamente a estabilidade do
implante, ou seja, quanto menor o passo de rosca, maior a estabilidade. Ângulos
helicoidais excessivos, apesar de facilitar a inserção do implante podem prejudicar a
capacidade do implante de suportar cargas axiais. Roscas mais profundas parecem
oferecer um boa estabilidade em ossos mais esponjosos. A adição de roscas e/ou
micro roscas no pescoço do implante (porção cervical do implante) podem promover
uma relação positiva no contato osso-implante de modo a preservar o osso marginal.
22
Eraslan e Inan (2010) avaliaram os efeitos de diferentes tipos de roscas
na distribuição do estresse frente às estruturas de suporte por meio da análise de
elemento finito. Foram selecionados quatro configurações de roscas: forma em V,
rosca trapezoidal, rosca em trapézio reverso e rosca quadrada. As maiores
concentrações de forças foram localizadas nas áreas de abutments e regiões
cervicais de osso cortical para todos os modelos. A concentração de estresse foi
maior em osso cortical comparado ao esponjoso e a concentração ao redor da
primeira rosca maior que ao redor das outras roscas. Enquanto o padrão da
distribuição de estresse von Mises foram similares para todos os tipos de implantes
estudados, a concentração de forças compressivas foram diferentes ao redor do
osso de suporte. O estudo demonstrou que o uso de diferentes roscas foi diferente
apenas quando as forças compressivas foram analisadas, não diferindo com relação
as forças de von Mises.
Os procedimentos adotados no tratamento com implantes têm sido
constantemente modificados graças ao desenvolvimento científico e tecnológico. O
que antes era feito em duas fases cirúrgicas com intervalos de 3 a 6 meses para
finalizar o tratamento, atualmente é possível realizar no mesmo procedimento
cirúrgico. Esta mudança se deve a vários fatores, entre eles, melhorias na técnica
cirúrgica, modificações no desenho do implante, aumento da qualidade de
fabricação dos implantes, desenvolvimento na qualidade dos instrumentos
cirúrgicos, controle periódico por parte do paciente e um adequado tratamento de
superfície. Os resultados clínicos mostram que um adequado tratamento superficial
é crucial para a redução do período de cicatrização. As características topográficas,
a rugosidade, a composição química e a energia de superfície modificam o
crescimento e a função celular nos estágios iniciais da osseointegração (ELIAS;
MEIRELLES, 2010).
A estabilidade primária é uma das regras essenciais para o sucesso do
tratamento com carga imediata. Para tanto, Javed e Romanos (2010) realizaram
uma revisão de literatura para estudar o assunto. Os autores constataram que há
uma significante resposta biológica tanto em tecido duro quanto mole frente à carga
imediata. É evidente que o grau de estabilidade primária conseguido durante
protocolos de carga imediata depende de vários fatores, como, densidade e
qualidade óssea; formato, desenho e características superficiais do implante; e
técnica cirúrgica. Por isso, situações como quantidade e qualidade baixa de osso;
23
múltiplos implantes ou procedimentos que requerem enxerto ósseo podem modificar
a obtenção da estabilidade primária durante a carga imediata e precisaria ser revisto
com maior critério.
Alguns autores avaliaram histologicamente mudanças no nível ósseo
marginal ao redor de dois diferentes tipos de implantes: com e sem superfície
maquinada no pescoço do implante. Todos os implantes osseointegraram. A média
de ganho ósseo observada ao redor dos implantes com pescoço não maquinado foi
significantemente diferente da média de osso perdido para o pescoço maquinado.
Nenhum componente infra ósseo estava presente na margem do primeiro contato
osso-implante ao redor do pescoço não maquinado. Não houve nenhuma diferença
estatisticamente significante entre as médias da total quantidade de contato ósseo
para os tipos de implantes. Os implantes com pescoço não maquinado
apresentaram ganho ósseo de crista após 3 e 12 meses sob condições de carga em
mandíbula de cães. O desenho do implante foram determinantes para a preservação
do nível ósseo marginal (VALDERRAMA et al., 2011).
Em 2011, dos Santos et al. analisaram a influência do desenho e da
morfologia superficial na estabilidade primária dos implantes dentais por meio do
torque de inserção e da análise de frequência de ressonância. Foram utilizados dois
desenhos de implantes (cilíndrico e cônico) e três acabamentos de superfície
(maquinado, ataque ácido e anodizado). Os implantes maquinados mostraram
menor torque de inserção comparados aos de tratamento superficial. Não houve
nenhuma correlação entre o torque e a estabilidade primária dos implantes
estudados. As diferenças nos valores do torque de inserção entre os implantes
cilíndricos e cônicos pode ser explicada pela diferença do contato da área de
superfície entre a geometria das roscas dos implantes. Portanto, o torque máximo de
inserção depende da geometria do implante, do formato da rosca e da morfologia de
superfície. A colocação de implantes cônicos com superfícies tratadas requerem um
torque de inserção maior.
Lesmes e Laster (2011) em uma revisão de literatura relataram a
importância do desenho dos implantes dentais em tratamentos reabilitadores.
Achados clínicos sugeriram que mudanças particularmente no desenho da superfície
dos implantes tem contribuído imensamente para o sucesso clínico de modo a
reduzir o tempo de tratamento.
24
Freitas et al. (2012) avaliaram o efeito do torque de inserção no micro
movimento mediante à cargas laterais em três diferentes tipos de desenho de
implantes: implantes sem fenda com formato de rosca sólida, implantes
convencionais com fenda na porção apical do implante em 90° e um novo tipo de
implante denominado Blossom com rosca diferenciada. Os autores concluíram que o
torque de inserção foi reduzido nos implantes que possuíam bordos cortantes e que
esta redução do torque de inserção esteve associada com a diminuição do
micromovimento. Contudo, tanto o torque de inserção quanto o micromovimento não
tiveram relação com o desenho dos implantes.
25
4 DISCUSSÃO
De acordo com a literatura revisada, podemos afirmar que a maioria dos
autores associam a estabilidade primária conseguida na colocação dos implantes
com o tipo de desenho do implante, seja ele macroscópico ou microscópico
(CHONG et al., 2009; CHUN et al., 2002; FREITAS et al., 2012; GENG; XU, D. W. et
al., 2004; HOLMGREN et al., 1998; HUANG et al., 2007; IVANOFF et al., 1999;
SANTOS, DOS et al., 2011; STEIGENGA et al., 2004).
Cabe ressaltar que o presente trabalho revisou as características
macroscópicas do desenho do implante deixando para uma outra oportunidade as
características microscópicas provenientes de tratamentos superficiais. Todavia,
outras características somadas ao macro desenho do implante também podem
interferir na estabilidade primária como, por exemplo, a quantidade e qualidade
óssea, além da habilidade do profissional (O’SULLIVAN et al., 2000). Outros autores
enfatizaram a técnica cirúrgica como um diferencial, pois o tipo de perfuração
cirúrgica e a escolha do diâmetro do implante são fundamentais na inserção do
implante, os quais podem ser otimizados pelo uso de formatos de roscas específicas
de acordo com o tipo de osso. Isto faz com que o cirurgião-dentista tenha a
oportunidade de selecionarr o melhor tipo de implante baseado na densidade óssea
(DEPORTER, 2009).
A qualidade óssea é de extrema importância principalmente em casos de
carga imediata e estaria diretamente ligada à estabilidade primária (O’SULLIVAN et
al., 2000; JAVED; ROMANOS, 2010). Isto corrobora com as observações
mencionadas anteriormente e com os achados de Neugebauer et al. (2009) onde em
mandíbula houve um aumento nos valores do coeficiente de estabilidade dos
implantes o que não foi observado em maxilla.
Outro fator relacionado ao aumento da estabilidade primária é o torque de
inserção. Todavia, esta característica também depende de uma série de fatores,
como, coeficiente de fricção, desenho do implante, geometria da rosca do implante,
tratamento superficial e técnica cirúrgica (HOLMGREN et al., 1998; HUANG et al.,
2007; O’SULLIVAN et al., 2000; SAKOH et al., 2006; SANTOS, DOS et al., 2011).
Neugebauer et al. (2009) observaram estabilidade primária acima de 35Ncm
independente do desenho do implante. No entanto, de acordo com Dos Santos et al.
26
(2011), implantes cônicos apresentaram maiores valores de torque de inserção que
os cilíndricos, pois a geometria cônica faz com que a área de superfície do implante
em contato com o tecido duro (osso) seja maior (HUANG et al., 2007; SANTOS,
DOS et al., 2011) e, por consequência, promova maior pressão na interface ossoimplante durante a inserção (O’SULLIVAN et al., 2000). Apesar dos implantes
cilíndricos apresentarem uma geometria mais favorável à inserção que os cônicos,
Huang et al. (2007) e Sakoh et al. (2006), reportaram que os implantes cônicos
foram os que melhor se adaptaram frente à situações de estresse, tanto em osso
cortical quanto medular, e os que tiveram a maior estabilidade primária.
Para Abuhussein et al. (2010), mudanças no macro desenho dos
implantes têm sido necessárias para melhorar o desempenho dos tratamentos
reabilitadores. Neste sentido, as roscas têm sido incorporadas no desenho dos
implantes a fim de promover maior estabilidade primária, aumentar a superfície de
contato osso-implante e melhorar a distribuição de estresse junto ao osso (JAVED;
ROMANOS, 2010; VIDYASAGAR; APSE, 2004). Segundo Chung et al. (2008), os
diferentes tipos de roscas podem responder diferentemente à aplicação de forças. A
presença de roscas tem uma favorável influência na transmissão e dissipação das
forças, pois a força se decompõe em 2 componentes: paralela e perpendicular ao
plano da rosca. Visto isso, implantes rosqueados podem reduzir a sobrecarga em
osso medular (TADA et al., 2003). Isto reforça as observações encontradas por
Karoussis et al. (2004) que, em estudo longitudinal, encontraram maior índice de
sucesso com baixas complicações biológicas em implantes rosqueados. A área de
contato na interface osso-implante proporcionada pelas roscas promovem maior
ancoragem auxiliando a estabilidade (BOLIND et al., 2005; KAROUSSIS et al., 2004)
A redução do passo de rosca aumenta ainda mais a área de contato e
melhora a distribuição de estresse (CHUN et al., 2002; SANTOS, DOS et al., 2011;
STEIGENGA et al., 2004); além disso, roscas mais próximas geram uma melhor
estabilidade primária de modo a facilitar a osseointegração (ABUHUSSEIN et al.,
2010). Como a área de contato é maior, a fricção durante a inserção do implante no
sítio ósseo é maior, gerando um torque de inserção maior (SANTOS, DOS et al.,
2011). Do ponto de vista biomecânico, Kong et al. (2008) recomendam maior
atenção na escolha da altura da rosca do que a largura para escolher o implante. A
altura da rosca deve girar em torno de 0,34 a 0,50mm e a largura de 0,18 a 0,30
para obtenção de resultados melhores. O excesso de ângulos helicoidais podem
27
prejudicar a habilidade dos implantes em sustentar cargas axiais segundo
Abuhussein et al. (2010). Roscas mais profundas têm um importante efeito na
estabilização em situações com qualidade óssea desfavorável (ABUHUSSEIN et al.,
2010; MISCH, C. E., 2009). Enquanto que roscas duplas causam um aumento na
velocidade de inserção sem gerar aumento de energia na interface osso-implante o
que seria uma vantagem segundo O’Sullivan et al., 2000.
Diferenças no módulo de elasticidade entre implante e osso afetam a
distribuição de estresse durante a colocação dos implantes nos sítios ósseos. As
alterações dos desenhos dos implantes tentam fazer com que este estresse seja o
mais uniforme possível (GENG; XU, D. W. et al., 2004; HUANG et al., 2007; KONG
et al., 2008). Para minimizar os efeitos deletérios do estresse, Geng; Xu et al. (2004)
relataram que implantes com roscas em forma de degrau apresentaram uma
distribuição de estresse mais uniforme comparado aos implantes cilíndricos. Fato
similar foi apresentado por Huang et al. (2007) em que implantes do tipo rosqueados
com roscas em forma de degrau mostraram melhor habilidade na dissipação do
estresse interfacial. Holmgren et al. (1998) também encontraram comportamento
favorável na distribuição de estresse em implantes em forma de degrau colocados
sob pressão. Geng; Xu et al. (2004) ainda acrescentaram que, biomecanicamente,
implantes em forma de degrau funcionam melhor em osso de baixa qualidade com
módulos de elasticidade mais baixos (entre 10 e 13.4 GPa).
Modificações no macro desenho das roscas podem também interferir no
deslocamento horizontal do implante. Portanto, roscas que proporcionem menor
quantidade de estresse gerada no tecido ósseo, sem perder a estabilidade seria
desejável. Isto potencialmente evitaria a reabsorção óssea e, consequentemente,
diminuiria o risco de insucesso (FREITAS et al., 2012).
O alto estresse pode causar uma sobrecarga mecânica no osso e resultar
em perda óssea alveolar (CHUN et al., 2002; ERASLAN; INAN, 2010). Como o osso
precisa de estímulo para se manter, Eraslan e Inan (2010) verificaram que os
implantes com formato de rosca em trapézio reverso teriam vantagens em relação
aos outros formatos por promoverem maior quantidade de forças compressivas, pois
seriam estas forças capazes de estimular a manutenção do nível ósseo. De acordo
com Chun et al. (2002), as forças oblíquas promoveram cargas duas vezes maiores
que as forças verticais independente do tipo de implante. Por esta razão que as
roscas quadradas tiveram um desempenho superior na distribuição de estresse,
28
comparados às roscas em V e trapézio reverso, além de promoverem maior área de
contato osso-implante (CHUN et al., 2002; STEIGENGA et al., 2004; ABUHUSSEIN
et al., 2010). Por outro lado, Geng MA et al. (2004) observaram que os implantes
com roscas em V também tiveram configurações apropriadas quanto à distribuição
de estresse. Roscas em V e roscas em forma de trapézio reverso transmitem uma
combinação de forças compressivas, de tensão e de cisalhamento. Diferentemente
do que acontece com as roscas quadradas em que a maior parte das forças é de
compressão (MISCH, C. E., 2009) e quanto maior for o componente horizontal das
forças aplicadas, maior a efetividade na distribuição de estresse (CHUN et al., 2002).
Implantes curtos e osso de baixa qualidade parecem ter uma forte
influência no insucesso dos tratamentos envolvendo implantes. A colocação de
implantes em osso tipo I e II tem tido um bom prognóstico, porém implantes
colocados em osso desfavorável, especialmente tipo IV, têm aumentado
significativamente as chances de fracasso. Em osso cortical as variações no tipo e
comprimento do implante não sofreram grandes alterações na distribuição de
estresse (GENG; MA; et al., 2004; TADA et al., 2003).
A maior concentração de estresse encontra-se na região cervical de osso
cortical que está adjacente à primeira rosca do implante (CHUN et al., 2002;
ERASLAN; INAN, 2010). Em vista disso, alguns autores têm estudado modificações
no desenho do implante em sua porção cervical. De acordo com Hammerle et al.
(1996), tanto implantes de pescoço liso quanto rugoso quando inseridos abaixo da
crista óssea marginal foram capazes de gerar perda óssea de 1mm durante o
primeiro ano não sendo recomendado o aprofundamento além da crista óssea
marginal nestes tipos de implantes. A utilização de implantes com pescoço de
superficies lisas de 1 a 2mm promoveriam uma melhora na manutenção da crista
óssea marginal em detrimento de pescoços com 3mm, especialmente em casos
onde a distância transmucosa é menor. Isto corroborou com os achados de Hanggi
et al. (2005) no qual um pescoço liso mais curto não provocou nenhuma perda
óssea adicional de modo a reduzir o risco de exposição da margem de metal em
áreas estéticas.
Para Valderrama et al. (2011), pescoços com superficies não maquinadas
(despolidas por meio de tratamentos superficiais) preservaram o osso peri-implantar
após um ano em condições de carga, de modo a demonstrar o quanto o desenho e
a superfície de tratamento são importantes. Outro fator visto por Abuhussein et al.
29
(2010) foi a adição de roscas e micro roscas no pescoço do implante as quais
também contribuíram para a preservação de osso marginal. Estas observações
reforçam os resultados encontrados por Rasmusson et al. (2001), onde a
estabilidade primária dos implantes foi maior em implantes com pescoço rosqueados
comparados aos de pescoço maquinado, sendo o contato osso-implante
significantemente maior nos primeiros. Implantes rosqueados maquinados, por
serem mais lisos comparados aos com tratamentos superficiais, possuem menor
torque de inserção e menor estabilidade. Daí a importância dos tratamentos
superficiais no auxílio da estabilidade primária segundo alguns autores (CHUNG, S.
H. et al., 2008; NEUGEBAUER et al., 2009; SANTOS, DOS et al., 2011). Já os
implantes sem a presença de roscas não são indicados em cirurgias de carga
imediata pela baixa estabilidade primária alcançada no ato cirúrgico (JAVED;
ROMANOS, 2010).
A avaliação de parâmetros clínicos e radiográficos para um bom
planejamento fazem com que as taxas de sucesso aumentem a longo prazo
(KAROUSSIS et al., 2004). O conhecimento das características do macro desenho
dos implantes podem contribuir positivamente para a escolha do melhor tipo de
implante de acordo com a situação clínica do paciente. Fica claro, que para
situações onde se tem osso de boa qualidade com facilidade de se conseguir uma
boa estabilidade primária não seria preocupante. Contudo, casos em que se tenha
osso de baixa qualidade e/ou quantidade ou problemas oclusais, a escolha de um
implante com características específicas, seja, ele com paço de rosca menor, roscas
mais profundas, implantes mais longos seja benéfica.
30
5 CONCLUSÃO
De acordo com a literatura revisada, pôde-se concluir que as roscas
incorporadas no macro desenho dos implantes aumentam a estabilidade primária, a
área de contato osso-implante e melhora a distribuição de estresse junto ao osso
beneficiando o processo de osseointegração. Dependendo da situação clínica,
implantes rosqueados cônicos, implantes com paço de rosca reduzido, roscas mais
profundas e largas, roscas do tipo quadrada poderiam ser uma alternativa em
situações onde seja necessário uma estabilização inicial maior do implante no tecido
ósseo durante o procedimento cirúrgico.
31
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