FORMULÁRIO DE CANDIDATURA ALUNO ESTRANGEIRO 1 Foto UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Acordos de Cooperação Ano Académico 20___/20___ Outros. ______________________ Área de Estudos/Field of Study ____________________________________________________ DADOS PESSOAIS DO ESTUDANTE (a ser completado pelo estudante) Nome de família: Nome próprio: _______________________________________________ __________________________________________ Data nascimento: Sexo: _____/_____/_____ M F Local de nascimento-cidade/país: Nacionalidade: __________________________________ Estado Civil: _______________________________________________ ____________________ Endereço para envio de correspondência: Passaporte: _______________________________ ___________________________________________________ Endereço permanente (se diferente): _______________________________________________ __________________________________________ C.P.:_____________ Cidade:____________________ __________________________________________ País:__________________________________ C.P.:__________ Cidade:__________________ Telefone: _______________________________________ País:_________________________________ E-mail: ________________________________________ Telefone: _________________________ UNIVERSIDADE DE ORIGEM: Nome da Instituição:_________________________________________________________________________________________________________ Endereço completo ___________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Coordenador Institucional: Nome: _______________________________________________________________ Telefone :______________________Telefax:____________________ e-mail:_________________________ Professor responsável pela mobilidade: Nome: _____________________________________________________________________________________ Telefone:____________________ Telefax: ___________________ e-mail:_________________________ FC 1/3 UNIVERSIDADE ANFITRIÃ: UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Instituição: Universidade Federal da Bahia Endereço completo: Palácio da Reitoria, Rua Augusto Viana, s/n – Canela – 40110-909 Assessoria para Assuntos Internacionais – Salvador/Bahia/Brasil Assessora para Assuntos Internacionais: Profª Ana Rosa Neves Ramos Telefone: + 55 71 32837025 Fax: + 55 71 32837067 e-mail: [email protected] Gerente de Intercâmbio: Cláudia Regina Muniz Barreto Telefone: + 55 71 32837025 Fax: + 55 71 32837067 e-mail: [email protected] ESTUDOS EFETUADOS E EM CURSO Curso que está matriculado na Universidade de Origem: _______________________________________--Duração do curso: ________________ Data prevista para obtenção do diploma: _____________________ Ano que está cursando: ____________________________ PERÍODO DE ESTUDOS NA UFBA Duração do período de estudos:______________ meses Data de início: __________________ Data de conclusão: __________________ CONHECIMENTOS LINGUÍSTICOS / LANGUAGE COMPETENCE Língua Materna / Mother tongue Nível de Proficiência/ Proficiency Língua / Language Estou estudando esta língua / SIM / YES NÃO / NO Tenho conhecimentos suficientes para seguir as aulas/ SIM / YES NÃO / NO Português DOCUMENTOS A APRESENTAR QUANDO CHEGAR NA UFBA Visto de estudante Seguro de saúde Fotocópia do passaporte Atestado Médico comprovando que não sofre de nenhuma enfermidade. Fotocópia de inscrição na Universidade de origem ou cartão universitário Declaro saber que as responsabilidades financeiras decorrentes de atendimentos médicos que eu venha a necessitar no Brasil, devem ser custeadas pelo referido plano de saúde, não cabendo à Universidade Federal da Bahia, nestes casos, qualquer ônus financeiro ou outro tipo de responsabilidade legal. FC 2/3 PLANO DE ESTUDOS NA UFBA Código da disciplina Nome da Disciplina Assinatura do estudante Data ______________________________________________________________ ____/____/___ UNIVERSIDADE DE ORIGEM Confirmamos que o programa de estudos proposto é aprovado. Assinatura do Coordenador Local Assinatura do Coordenador Institucional/Coordenadora ___________________________________________ ____________________________________________ Data: ________/______/_____ Data: ________/______/_____ Quando preenchido pelo estudante e assinado pelos Coordenadores Institucional e Local, este formulário deverá ser enviado para a Assessoria para Assuntos Internacionais da UFBA. UNIVERSIDADE DA UFBA Confirmamos que o programa de estudos proposto é aprovado Assinatura do Coordenador Local Assinatura do Assessor para Assuntos Internacionais ____________________________________________ ___________________________________________ Data: ________/______/_____ Data: ________/______/_____ FC 3/3
Download
