FORMULÁRIOS TISS
SUMÁRIO
1. Formulários Padrão TISS
2. Preenchimento das Guias Padrão TISS
• Guia de Consulta
• Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT
• Guia de Solicitação de Internação
• Guia de Outras Despesas
• Guia de Resumo de Internação
• Guia de Honorário Individual
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FORMULÁRIOS TISS
1. Formulários Padrão TISS
• Guia de Consulta;
• Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT;
• Guia de Solicitação de Internação;
• Guia de Resumo de Internação;
• Guia de Honorário Individual;
• Guia de Outras Despesas;
2. Preenchimento das Guias Padrão TISS
Cor
Legenda
Pré Impresso/opcional
Secretária(o)/atendente
Faturista
Médico(a) Cooperado(a) / Profissional executante
Unimed
Beneficiário
2
FORMULÁRIOS TISS
Guia de Consulta
Exclusivamente para consultas eletivas realizadas em consultórios, inclusive para beneficiários de intercâmbio (outras Unimed’s).
Para as consultas em pronto-socorro e consultas de referência deve ser utilizada a Guia de SP/SADT.
Preenchimento
Nº
1
2
3
4
5
6
Campo
Registro ANS
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data de Emissão da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Carteira
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Plano
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Validade da Carteira
Descrição do Preenchimento:
Guia de Consulta
Número de registro da Unimed na ANS.
Pré Impresso
Sim
No momento, já impresso. Futuramente será gerado pelo autorizador
Unimed
Sim.
Data da realização da consulta.
Médico.
Sim
Dados do Beneficiário
Código do cartão do beneficiário. Deve ser preenchido da esquerda para a direita, exatamente com todos os dígitos
impressos no cartão.
Secretária(o)
Sim
Nome do plano do beneficiário.
Secretário(a)
Sim.
Data de validade do cartão do beneficiário.
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Preenchimento:
Secretária(o)
Obrigatório:
Sim
Nome
Descrição do Preenchimento: Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão.
Preenchimento:
Secretária(o)
Obrigatório:
Sim
Número do Cartão Nacional de Saúde
Obrigatório:
Não
Dados do Contratado (Cooperado Executante)
Código na Operadora/CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento: Informar sempre o CRM com dígito do(a) médico(a) cooperado(a) na Unimed, conforme cadastro padrão, fornecido
pela Unimed.
Preenchimento:
Secretária(o)
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
Descrição do Preenchimento: Nome do(a) médico(a) cooperado(a) executante
Preenchimento:
Secretária(o)
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Código Nacional dos Estabelecimentos de Saúde)
Obrigatório:
Não
T.L. - Tipo de Logradouro
Obrigatório:
Não
Logradouro
Obrigatório:
Não
Número
Obrigatório:
Não
Complemento
Obrigatório:
Não
Município
Obrigatório:
Não
UF
Obrigatório:
Não
Código IBGE do Município
Obrigatório:
Não
CEP
Obrigatório:
Não
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Nome do Profissional Executante
Obrigatório:
Não
Conselho Profissional
Descrição do Preenchimento: Sigla do Conselho.
Preenchimento:
Já impresso
Obrigatório:
Sim
Número no Conselho
Descrição do Preenchimento: Número do CRM
Preenchimento:
Secretária(o)
Obrigatório:
Sim
UF Conselho
Descrição do Preenchimento: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional.
Preenchimento:
Já impresso.
Obrigatório:
Sim
Código CBO-S
Obrigatório:
Não
Hipótese Diagnóstica
Tipo de Doença
Obrigatório:
Não
Tempo da Doença Referida pelo Paciente
Obrigatório:
Não
Indicação de Acidente
Obrigatório:
Não
CID10 Principal
Obrigatório:
Não
CID10 (2)
Obrigatório:
Não
CID10 (3)
Obrigatório:
Não
CID10 (4)
Obrigatório:
Não
Dados do Atendimento/Procedimento Realizado
Data do Atendimento
Descrição do Preenchimento: Data de realização da consulta.
Preenchimento:
Secretária(o)
Obrigatório:
Sim
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Código da Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do Procedimento
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tipo de Consulta
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tipo de Saída
Descrição do Preenchimento:
Código da Tabela adotada pela Unimed.
Já impresso.
Sim
Código da Consulta Eletiva CBHPM 4ª edição.
Já Impresso
Sim
• Informar 1 para Primeira Consulta (1º atendimento);
• Informar 2 para Seguimento (seqüência da consulta anterior. Lembrando que uma nova consulta só poderá ser
autorizada a partir do 30º dia da consulta anterior, não considerando as de retorno médico).
• Informar 3 para Pré-Natal.
Médico(a) cooperado(a).
Sim
• Informar 1 para Retorno (quando o paciente tiver que retornar ao consultório sem ser pelos motivos 2, 3, 4 e 5);
• Informar 2 para Retorno SADT (quando gerar solicitação de Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SADT);
• Informar 3 para Referência (quando o médico que realizou a consulta encaminhar o paciente para outro médico, da
mesma especialidade ou não. Neste caso, preencher a Guia de SP/SADT, entregá-la ao paciente que a levará para
o médico executante, que receber o encaminhamento);
• Informar 4 para Internação (quando a consulta gerar Guia de Internação);
• Informar 5 para Alta (quando o paciente não necessitar retornar ou terminar o tratamento).
Médico(a) cooperado(a)
Sim
Preenchimento:
Obrigatório:
Observação
Obrigatório:
Não
Data e Assinatura do Médico
Descrição do Preenchimento: Data do atendimento e assinatura do médico(a) executante.
Preenchimento:
Médico(a) cooperado(a)
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Descrição do Preenchimento: Data do atendimento e assinatura do beneficiário ou responsável.
Preenchimento:
Beneficiário ou Responsável.
Obrigatório:
Sim
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Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
A utilização deste formulário compreende os processos de solicitação e de execução dos serviços complementares.
Também utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação hospitalar necessitar realizar exames
ou terapias.
A Guia de SP/SADT deve ser utilizada nas seguintes situações:
•
•
•
•
•
•
•
•
Na solicitação e na execução de exames, SADT (Ex.: quimioterapia, radioterapia, fisioterapia e outras), inclusive
quando realizada em paciente internado, cuja execução for realizada por terceiro, sendo utilizada também no
faturamento/cobrança;
Nos SADTs realizados em pacientes internados, sejam executados pelo próprio hospital ou por terceiros, sendo
utilizada também no faturamento/cobrança;
Na solicitação e execução de consultas de referência realizadas por médicos cooperados (aquelas em que o
paciente foi encaminhado para outro médico). O formulário de SP/SADT usado no encaminhamento do paciente
deverá ser o mesmo a ser usado na cobrança da consulta de referência pelo médico executante;
Na solicitação de OPM (órtese, prótese, materiais e medicamentos de alto custo) para procedimentos
ambulatoriais, sendo utilizado também no faturamento/cobrança;
Na solicitação de OPM para pacientes internados cujo pagamento será feito diretamente ao fornecedor, sendo
utilizado também no faturamento/cobrança. Quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital/clínica),
utilizar a Guia de Solicitação de Internação. Neste caso, o faturamento/cobrança deve ser feita na Guia de
Resumo de Internação.
Nas consultas de urgência/emergência, realizadas em pronto-socorro, hospitais, etc. (normalmente consultas
realizadas por prestador pessoa jurídica), sendo utilizada também no faturamento/cobrança;
Na solicitação de remoção, sendo utilizada também no faturamento/cobrança.
Na solicitação e execução de pacotes utilizados por pacientes que não estão internados, sendo utilizada também
no faturamento/cobrança;
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•
Para cobrança/faturamento de honorários provenientes de procedimentos realizados em equipe, em regime
ambulatorial.
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Nº
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Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
Campo
Registro ANS
Descrição do Preenchimento: Número de registro da Unimed na ANS.
Preenchimento:
Já impresso
Obrigatório:
Sim
Número da Guia
Descrição do Preenchimento: Número do formulário
Preenchimento:
No momento, já impresso. Futuramente será gerado pelo autorizador
Obrigatório:
Sim
Nº da Guia Principal
Descrição do Preenchimento: Deverá ser informado neste campo o número da guia que gerou o atendimento, seja ambulatorial (consulta
referencia ou serviços complementares durante internação).
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, quando se tratar de solicitação e execução de SADT em paciente internado, ou ambulatorial com
procedimento vinculado, inclusive OPM.
Data da Autorização
Obrigatório:
Sim
Senha
Descrição do Preenchimento:
1. Em se tratando de procedimentos passíveis de auditoria prévia, a senha será fornecida pela Unimed.
2. Quando autorizado via tele atendimento é necessário transcrever o número da autorização para a guia;
3. Quando autorizado na Unimed, o número já será informado, tanto para beneficiário desta Unimed quanto
para beneficiário em intercâmbio;
4. Em se tratando de beneficiário em intercâmbio, quando o valor unitário do procedimento do Rol Unimed for
igual ou menor do que R$ 114,00 (valor atual) o número de autorização não existe.
Preenchimento:
Atendente/Auditoria Unimed ou secretário(a)
Obrigatório
Sim
Data de Validade da Senha
Descrição do Preenchimento: O preenchimento deste campo está condicionado ao preenchimento do campo 5 – Senha desta guia.
Preenchimento:
Unimed ou secretário(a)
Obrigatório:
Sim
Data de Emissão da Guia
Descrição do Preenchimento: Data em que a guia foi emitida, no formato dia, mês e ano.
Preenchimento:
Médico
Obrigatório:
Sim.
Dados do Beneficiário
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Número da Carteira
Descrição do Preenchimento: Código do cartão do beneficiário, exatamente com todos os dígitos impressos no cartão.
Preenchimento:
Atendente
Obrigatório:
Sim
Plano
Descrição do Preenchimento: Nome do plano do beneficiário, conforme registro na ANS.
Preenchimento:
Atendente
Obrigatório:
Sim
Validade da Carteira
Descrição do Preenchimento: Transcrever a data de validade do cartão do beneficiário.
Preenchimento:
Atendente
Obrigatório:
Sim
Nome
Descrição do Preenchimento: Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão.
Preenchimento:
Atendente.
Obrigatório:
Sim
Número do Cartão Nacional de Saúde
Obrigatório:
Não
Dados do Contratado Solicitante
Código da Operadora/CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento: • Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), informar seu código na Unimed (CRM + dígito
verificador)
• Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de
urgência nos hospitais) informar o código na Unimed do prestador pessoa jurídica.
Preenchimento:
Atendente.
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
Descrição do Preenchimento: • Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), informar seu nome;
• Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de
urgência nos hospitais) informar o nome do prestador pessoa jurídica cadastrado na Unimed.
Preenchimento:
Atendente
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Código Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Obrigatório:
Não
Nome do Profissional Solicitante
Descrição do Preenchimento: Preencher com o nome do(a) médico(a) que solicitou o procedimento ou atendeu o paciente.
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Preenchimento:
Obrigatório:
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Médico(a) solicitante.
Sim, quando se tratar de atendimento de urgência/emergência e o(a) médico(a) que atendeu o beneficiário não
for cooperado.
Conselho Profissional
Descrição do Preenchimento: Sigla do Conselho Profissional
Preenchimento:
Já impresso.
Obrigatório:
Sim
Número no Conselho
Descrição do Preenchimento: Número de registro no CRM.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
UF Conselho
Descrição do Preenchimento: Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional.
Preenchimento:
Pré impresso.
Obrigatório:
Sim
Código CBO-S (Código Brasileiro de Ocupação e Serviços)
Obrigatório:
Não
Dados da Solicitação/Procedimentos/Exames Solicitados
Data/Hora da Solicitação
Obrigatório:
Não
Caráter da Solicitação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID10
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Indicação Clínica
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código da Tabela
Obrigatório:
Descrição do Preenchimento:
• Informar E para Eletiva;
• Informar U para o Urgência/Emergência.
Médico(a) solicitante.
Sim
Citar o código CID10 do diagnóstico principal.
Médico(a) solicitante.
Sim, exceto para consultas e solicitação de exames
Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à solicitação dos procedimentos.
Médico(a) solicitante.
Sim, apenas para consultas de referencia, alto custo, pequenas cirurgias e terapias
Sim
Código da Tabela adotada pela Unimed.
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Preenchimento:
Código do Procedimento
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade Solicitada
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade Autorizada
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Médico(a) solicitante.
Código do procedimento solicitado, a ser verificado na Tabela CBHPM 4ª edição
Médico(a) solicitante.
Sim
Descrição do procedimento solicitado, a ser verificado na CBHPM 4ª edição.
Médico(a) solicitante.
Sim
Quantidade do procedimento solicitado.
Médico(a) solicitante.
Sim
Quantidade autorizada do procedimento.
Unimed.
Sim
Dados do Contratado Executante
Código na Operadora/CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento: Preencher com o código do prestador cadastrado na Unimed, conforme descrito abaixo:
• Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed, inclusive em
consulta de referência.
• Se o executante for Pessoa Jurídica (inclusive em consultas de urgência/emergência em que o médico não for
cooperado) informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed.
Preenchimento:
Atendente.
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
Descrição do Preenchimento: Informar o nome do executante (Médico(a) cooperado(a) ou prestador).
• Se atendimento de urgência/emergência e o executante for médico não cooperado, informar o nome do
prestador.
Preenchimento:
Atendente.
Obrigatório:
Sim
T.L. – Tipo de Logradouro
Obrigatório:
Não
Logradouro
Obrigatório:
Não
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Número
Obrigatório:
Não
35 Complemento
Obrigatório:
36 Município
Obrigatório:
Não
37 UF
Obrigatório:
Não
38 Código IBGE do Município
Obrigatório:
Não
39 CEP
Obrigatório:
Não
40 Código CNES (Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Descrição do Preenchimento: Código do Cadastro Nacional.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório
Sim, quando o contratado executante for hospital, ou clínica que efetue internações.
40A Código na Operadora/CPF do Executante Complementar
Obrigatório:
Não.
41 Nome do Profissional Executante/Complementar
Descrição do Preenchimento: Nome do médico(a) ou profissional que realizou o atendimento, se não for cooperado(a).
Preenchimento:
Atendente.
Obrigatório:
Sim, quando se tratar de atendimento de urgência/emergência e o contratado executante for Pessoa Jurídica.
42 Conselho Profissional
Descrição do Preenchimento: Sigla do Conselho de classe
Preenchimento:
Profissional executante
Obrigatório:
Sim
43 Número no Conselho
Descrição do Preenchimento: Número no Conselho do profissional executante, sendo ele cooperado ou não.
Preenchimento:
Profissional executante.
Obrigatório:
Sim
44 UF Conselho
Descrição do Preenchimento: Sigla da Unidade Federativa do Conselho do profissional executante, sendo ele cooperado ou não.
Preenchimento:
Profissional executante
Obrigatório:
Sim
45 Código CBO-S (Código Brasileiro de Ocupação e Serviços)
Obrigatório:
Não
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FORMULÁRIOS TISS
45a
Grau de Participação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
46
Tipo do Atendimento
Descrição do
Preenchimento
Preenchimento:
Obrigatório:
47 Indicação de Acidente
Obrigatório:
48 Tipo de Saída
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
49
50
Tipo de Doença
Obrigatório:
Tempo de Doença
Código do participante principal.
• Informar 00 quando for Cirurgião;
• Informar 01 quando for Primeiro Auxiliar;
• Informar 06 quando for Anestesista.
Sim, quando houver procedimentos realizados em equipe médica.
Dados do Atendimento
• Informar 01 para Solicitação de Remoção;
• Informar 02 para Solicitação de Pequena Cirurgia;
• Informar 03 para Solicitação de Terapias (Ex.: Tratamento por Sessão)
• Informar 04 para Execução de Consulta (Urgência/Emergência e Referência);
• Informar 05 para Solicitação de Exames;
• Informar 06 para Solicitação de Atendimento Domiciliar;
• Informar 07 para Solicitação de SADT Internado;
• Informar 08 para Solicitação de Quimioterapia;
• Informar 09 para Solicitação de Radioterapia;
• Informar 10 para Solicitação de TRS – Terapia Renal Substitutiva (Diálise e Hemodiálise).
Médico(a) solicitante.
Sim
Não
• Informar 1 para Retorno;
• Informar 2 para Retorno SADT;
• Informar 3 para Consulta Referência;
• Informar 4 para Internação;
• Informar 5 para Alta;
• Informar 6 para Óbito.
Médico/Profissional executante
Sim
Consulta de Referência
Não
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
51
52
53
54
55
56
57
Data
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Hora Inicial
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Hora Final
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do Procedimento
Descrição do Procedimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição do Procedimento
Descrição do Procedimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade Realizada
Descrição do Procedimento:
Preenchimento:
• Nos dois primeiros campos, citar o tempo de manifestação da doença;
• No terceiro campo, informar a referência do tempo da doença, informando “A” para anos, “M” para meses e “D”
para dias.
• Caso o tempo de doença seja em anos e meses, converter para meses.
• Caso seja em dias, nos casos em que ultrapassar 99 dias converter em meses.
Médico(a) solicitante.
Sim, exceto nos casos de consultas e solicitação de exames.
Procedimentos e Exames Realizados
Data de realização do procedimento. No caso de tratamento por sessões, repetir a última data do campo 63.
Faturista.
Sim.
Hora inicial da realização do procedimento.
Faturista.
Sim, quando se tratar de atendimento de urgência/ emergência e tratamento ambulatorial.
Hora final da realização do procedimento.
Faturista.
Sim, quando se tratar de atendimento de urgência/ emergência e tratamento ambulatorial.
• Informar código conforme tabela de domínio
Faturista.
Sim
Código do procedimento solicitado, a ser verificado na CBHPM 4ª edição, ou demais tabelas fornecidas pela
Unimed.
Faturista.
Sim
Descrição por extenso do procedimento realizado.
Faturista.
Sim
Quantidade realizada do procedimento.
Faturista.
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59
60
61
62
63
64
65
66
Obrigatório:
Via de acesso
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Técnica Utilizada
Descrição do Preenchimento:
Sim
Código da Via de Acesso:
• Única = “U”
• Mesma Via = “M”
• Diferentes Vias = “D”
Unimed
Sim
Código da Técnica Utilizada:
• Convencional = “C”
• Videolaparoscopia = “V”
Faturista.
Sim, quando se tratar de procedimentos cirurgicos.
Preenchimento:
Obrigatório:
% de Redução/Acréscimo
Obrigatório:
Não
Valor Unitário (R$)
Descrição do Preenchimento: Valor unitário de cada procedimento realizado.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Valor Total (R$)
Descrição do Preenchimento: Valor total de cada procedimento realizado.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura dos Procedimentos em Série
Descrição do Preenchimento: Data e assinatura de cada sessão do procedimento em série realizado.
Preenchimento:
Beneficiário.
Obrigatório:
Sim
Observações
Obrigatório:
Não
Total Procedimentos (R$)
Descrição do Preenchimento: Valor total dos honorários dos procedimentos realizados, constantes no campo 62 desta guia.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Total Taxas e Aluguéis
Descrição do Preenchimento: Valor total de taxas e aluguéis.
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FORMULÁRIOS TISS
Preenchimento:
Obrigatório:
67
Total Materiais
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
68
Total Medicamentos
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
69
Total Diárias
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Gases Medicinais
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
70
71
Total Geral da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
72
Tabela (verso da Guia)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do OPM
73
Faturista.
Sim, quando houver complemento, transcrever para este local os valores dos campos 20 – Total Taxas Diversas
R$ e 22 – Total Aluguéis R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.
Valor total dos materiais utilizados (exceto OPM).
Faturista.
Sim, quando houver complemento, transcrever para este local o valor do campo 19 – Total Materiais R$ da Guia
de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.
Valor total dos medicamentos utilizados (exceto OPM).
Faturista.
Sim, quando houver complemento, transcrever para este local o valor do campo 18 – Total Medicamentos R$ da
Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.
Este campo, quando houver complemento, deverá ser preenchido no formulário “Guia de Outras Despesas”.
Sim
Valores referentes à quantidade de litros de Gases Medicinais utilizados.
Faturista.
Sim, quando houver complemento, transcrever para este local o valor do campo 17 - Total Gases Medicinais R$
da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a essa guia.
Valor em reais referente ao total geral da guia, ou seja, a soma dos campos 65, 66, 67, 68, 69, 70 e 85 desta guia.
Faturista.
Sim
OPM Solicitados
• Informar código conforme tabela de domínio;
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento.
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
74
75
76
77
78
79
80
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Fabricante
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Unitário
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de
OPM fornecida pela Unimed. Utilizar nas seguintes situações:
• Na solicitação de OPM para procedimentos ambulatoriais;
• Na solicitação de OPM para pacientes internados cujo pagamento seja feito diretamente ao fornecedor. Quando
o pagamento for efetuado ao prestador (hospital ou clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação para a
solicitação de OPM, sendo que a cobrança deve ser realizada na Guia de Resumo de Internação.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento.
Descrição do OPM solicitado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento.
Quantidade de OPM solicitada.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento.
Nome do fabricante do OPM solicitado, conforme tabela de OPM a ser fornecida pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento.
Valor unitário do OPM solicitado, em Reais.
Médico
Sim
OPM Utilizadas (conforme tabela de OPM da Unimed)
Informar código conforme tabela de domínio;
Faturista.
Sim, caso haja necessidade de OPM na realização do procedimento.
Código do OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed.
Faturista.
Sim, em caso de uso de OPM.
Descrição do OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela Unimed.
Faturista.
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FORMULÁRIOS TISS
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88
Obrigatório:
Quantidade OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código de Barras
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Unitário
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Total (R$)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total OPM (R$)
Descrição do Preenchimento:
Sim, em caso de uso de OPM.
Quantidade utilizada de OPM. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela
Unimed.
Faturista.
Sim, em caso de uso de OPM.
Código de barras identificador do OPM utilizado.
Faturista
Sim, em caso de uso de OPM
Valor unitário de cada OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela
Unimed.
Faturista.
Sim, em caso de uso de OPM.
Valor total de cada OPM utilizado. Preencher na prestação de contas. O valor deve ser obtido pela multiplicação
dos campos 81 e 83.
Faturista.
Sim, em caso de uso de OPM.
Valor total de todos os OPM utilizados. Preencher na prestação de contas, e o valor deve ser obtido pela soma de
todos os valores relacionados no campo 84.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de uso de OPM.
Data e Assinatura do Solicitante (na frente da guia)
Descrição do Preenchimento: Preencher com data e assinatura do(a) médico(a) solicitante.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
Descrição do Preenchimento: Data e assinatura do responsável pela autorização.
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante.
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Descrição do Preenchimento: Data e assinatura do beneficiário ou do responsável.
Preenchimento:
Beneficiário ou Responsável.
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FORMULÁRIOS TISS
89
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do Prestador Executante
Descrição do Preenchimento: Data e assinatura do Executante (Cooperado ou Prestador) que receberá pelos serviços/procedimentos
realizados.
Preenchimento:
Médico(a) Cooperado(a) ou Prestador Executante.
Obrigatório:
Sim
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FORMULÁRIOS TISS
Guia de Solicitação de Internação
Tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação e autorização de internação ou solicitação e autorização de prorrogação de internação,
para tratamento em regime hospitalar. A Guia de Solicitação de Internação deve ser utilizada nas seguintes situações:
• Para Solicitação de Procedimentos
• Para solicitações de OPM:
− Na solicitação de OPM, para pacientes internados, cujo pagamento seja feito diretamente ao prestador (hospital ou clínica). Quando o
pagamento for efetuado diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT.
• Para todas as solicitações de prorrogações, preenchendo os seguintes campos:
− Todas as guias de solicitação de prorrogação de internação e respectivos documentos de autorização emitidos pela Unimed ou Empresa
Contratante, quando houver, devem ser anexados à Guia de Solicitação de Internação inicial, quando da apresentação da conta para
pagamento.
− A autorização é fornecida pela Unimed, nas seguintes formas:
1. No local da internação pelo Auditor da Unimed.
2. Na Unimed ou via fax. Nestes casos, será emitido um documento contendo todos os dados da autorização.
Nº
1
2
3
4
Guia de Solicitação de Internação
Campo
Registro ANS
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data da Autorização
Obrigatório:
Senha
Descrição do Preenchimento:
Número de registro da Unimed (operadora) na ANS.
Já impresso
Sim
Número da Guia (formulário).
No momento, já impresso. Futuramente será gerado pelo autorizador
Sim
Não
1. Em se tratando de beneficiário da Unimed C. Grande, transcrever o número de autorização informado pela
Central de Teleatendimento, ou informado no fax de autorização;
2. Quando preenchido pela Unimed, o número já será informado;
3. Quando se tratar de beneficiário onde a empresa é autorizante, não haverá obrigatoriedade do preenchimento.
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FORMULÁRIOS TISS
5
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13
Preenchimento:
Obrigatório:
Data de Validade da Senha
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data de Emissão da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Carteira
Descrição do Preenchimento:
Atendente (prestador/unimed)/auditor.
Sim
O preenchimento este campo está condicionado ao preenchimento do campo 4 – Senha.
Atendente (prestador/unimed)/auditor
Sim
Data em que a guia foi emitida.
Médico.
Sim
Dados do Beneficiário
Código do cartão do beneficiário. Deve ser preenchido da esquerda para a direita, exatamente com todos os
dígitos impressos no cartão.
Secretária/Atendente.
Sim
Preenchimento:
Obrigatório:
Plano
Descrição do Preenchimento:
Nome do plano do beneficiário, conforme registrado na ANS.
Preenchimento:
Secretária/Atendente.
Obrigatório:
Sim
Validade da Carteira
Obrigatório:
Não
Nome
Descrição do Preenchimento:
Nome do beneficiário por extenso, conforme cartão.
Preenchimento:
Secretária/Atendente
Obrigatório:
Sim
Número do Cartão Nacional de Saúde
Obrigatório:
Não
Dados do Contratado Solicitante
Código na Operadora CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento:
• Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), preencher o nome do(a) médico(a) solicitante.
• Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de urgência)
preencher o código do prestador pessoa jurídica cadastrado na Unimed.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
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17
18
19
20
21
22
• Quando a solicitação for feita por médico(a) cooperado(a), preencher o nome do(a) médico(a) solicitante;
• Quando a solicitação for feita por médico(a) não cooperado(a) (permitido somente nos atendimentos de urgência)
preencher o nome do prestador pessoa jurídica cadastrado na Unimed.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Descrição do Preenchimento:
Nº do CNES do médico solicitante
Preenchimento:
Secretária/atendente
Obrigatório:
Sim
Nome do Profissional Solicitante
Descrição do Preenchimento:
Preencher com o nome do(a) médico(a) não cooperado que solicitou o procedimento ou atendeu o paciente.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim, quando se tratar de atendimento de urgência e o(a) médico(a) que atendeu não for cooperado(a).
Conselho Profissional
Descrição do Preenchimento:
Sigla do Conselho.
Preenchimento:
Médico(a)
Obrigatório:
Sim
Número no Conselho
Descrição do Preenchimento:
Número no CRM.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
UF Conselho
Descrição do Preenchimento:
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Código CBO-S (Código Brasileiro de Ocupação e Serviços)
Obrigatório:
Não
Dados do Contratado Solicitado/Dados da Internação
Código da Operadora/CNPJ
Obrigatório:
Não
Nome do Prestador
Descrição do Preenchimento:
Nome por extenso do prestador (hospital ou clínica) previsto, onde o beneficiário será internado.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Caráter da Internação
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
23
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27
28
Preenchimento:
Obrigatório:
Tipo da Internação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Regime de Internação
Descrição do Preenchimento:
• Informar E quando for Eletiva.
• Informar U quando for Urgência/Emergência.
Médico(a) solicitante.
Sim
• Informar 1 quando for Solicitação de Internação Clínica;
• Informar 2 quando for Solicitação de Internação Cirúrgica;
• Informar 3 quando for Solicitação de Internação Obstétrica;
• Informar 4 quando for Solicitação de Internação Pediátrica;
• Informar 5 quando for Solicitação de Internação Psiquiátrica.
Médico(a) solicitante.
Sim
• Informar 1 quando for Internação Hospitalar;
• Informar 2 quando for Internação Hospital-dia (Não utilizado pela Unimed)
• Informar 3 quando for Internação Domiciliar.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Quantidade de Diárias Solicitadas
Descrição do Preenchimento:
Informar a quantidade de diárias necessárias para o tratamento.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Indicação Clínica
Descrição do Preenchimento:
Informar os motivos e indicações clínicas que levaram à solicitação do procedimento.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Hipóteses Diagnósticas
Tipo da Doença
Obrigatório:
Não.
Tempo de Doença Referida pelo Paciente
Descrição do Preenchimento:
• Nos dois primeiros campos, citar o tempo de manifestação da doença;
• No terceiro campo, informar a referência do tempo da doença, informando “A” para anos, “M” para meses e “D” para
dias;
• Caso o tempo de doença for em anos e meses, converter para meses;
• Caso seja em dias, nos casos em que ultrapassar 99 dias converter em meses.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
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FORMULÁRIOS TISS
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36
Obrigatório:
Indicação de Acidente
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID10 Principal
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID10 (2)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID10 (3)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID10 (4)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do Procedimento
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Sim
• Informar 0 quando se tratar de Acidente ou Doença relacionada ao trabalho;
• Informar 1 quando se tratar de Acidente de Trânsito;
• Informar 2 quando se tratar de outros tipos de acidentes.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando se tratar de acidente.
Informar o código CID10 do diagnóstico principal, motivador da internação.
Médico(a) solicitante.
Sim
Informar o código CID10 do segundo diagnóstico.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando houver um segundo diagnóstico.
Informar o código CID10 do terceiro diagnóstico.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando houver um terceiro diagnóstico.
Informar o código CID10 do quarto diagnóstico.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando houver um quarto diagnóstico.
Procedimentos Solicitados
• Informar 06 para Tabela CBHPM;
• Informar 98 para Tabela Própria de Pacotes;
Médico(a) solicitante.
Sim
Código do procedimento solicitado, a ser verificado Tabela CBHPM 4ª edição
Médico(a) solicitante.
Sim
Descrição, por extenso, do procedimento solicitado.
Médico(a) solicitante.
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FORMULÁRIOS TISS
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41
42
43
44
Obrigatório:
Quantidade Solicitada
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade Autorizada
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Fabricante
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Unitário (R$)
Sim
Quantidade solicitada do procedimento.
Médico(a) solicitante.
Sim
Quantidade autorizada do procedimento.
Unimed.
Sim
OPM Solicitados
Informar código conforme tabela de domínio.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando forem usados materiais e medicamentos.
Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM
fornecida pela Unimed. Utilizar na seguinte situação:
• Na solicitação de OPM para pacientes internados, quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital ou
clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação para a solicitação de OPM, sendo que a cobrança deve ser
realizada na Guia de Resumo de Internação.
Obs.: Quando o pagamento for feito diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade da utilização de OPM.
Descrição do OPM solicitado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade da utilização de OPM.
Quantidade de OPM solicitada.
Médico(a) solicitante.
Sim, caso haja necessidade da utilização de OPM.
Nome do fabricante do OPM solicitado, conforme tabela de OPM a ser fornecida pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando houver solicitação de OPM.
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FORMULÁRIOS TISS
Obrigatório:
Preenchimento:
Obrigatório:
45
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47
48
49
50
51
52
53
Sim
Médico(a) solicitante.
Sim, quando houver solicitação de OPM.
Dados da Autorização
Data Provável da Admissão Hospitalar
Descrição do Preenchimento:
Data provável do início da internação.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Quantidade de Diárias Autorizadas
Descrição do Preenchimento:
Quantidade de diárias autorizadas.
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante.
Obrigatório:
Sim
Tipo da Acomodação Autorizada
Descrição do Preenchimento:
Informar código conforme tabela de domínio
Preenchimento:
Unimed
Obrigatório:
Sim
Código na Operadora/CNPJ
Descrição do Preenchimento:
Informar o código na Unimed do prestador (hospital ou clínica) autorizado, onde o beneficiário será internado.
Preenchimento:
Unimed
Obrigatório:
Sim
Nome do Prestador Autorizado
Descrição do Preenchimento:
Nome por extenso do prestador (hospital ou clínica) autorizado, onde o beneficiário será internado.
Preenchimento:
Unimed
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Código Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Descrição do Preenchimento:
Nº do CNES do prestador
Preenchimento:
Unimed
Obrigatório:
Sim
Observação
Obrigatório:
Não
Data e Assinatura do Médico Solicitante
Descrição do Preenchimento:
Preencher com data e assinatura do(a) médico(a) solicitante.
Preenchimento:
Médico(a) solicitante.
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Descrição do Preenchimento:
Data e assinatura do beneficiário ou do responsável.
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FORMULÁRIOS TISS
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Preenchimento:
Beneficiário ou Responsável.
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do Responsável pela Autorização
Descrição do Preenchimento:
Data e assinatura do responsável pela autorização.
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante
Obrigatório:
Sim
Prorrogações
Data
Descrição do Preenchimento:
O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço no formulário próprio da Unimed.
Preenchimento:
Auditor da Unimed/Empresa Contratante
Obrigatório:
Sim
Senha
Obrigatório:
Não
Responsável pela Autorização
Descrição do Preenchimento: Carimbo e assinatura do responsável pela autorização da prorrogação. Este campo só será preenchido em três
situações:
1. Quando a autorização for realizada no local da internação pelo Auditor da Unimed (Auditor de Operativa).
2. Quando a autorização for feita na Unimed ou via fax. Neste caso, será emitido um documento contendo todos os
dados da autorização.
3. Quando a autorização for fornecida pela Empresa Contratante.
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante
Obrigatório:
Sim
Código
Descrição do Preenchimento: Informar o código da acomodação autorizada
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante.
Obrigatório:
Sim, somente em caso de prorrogação.
Acomodação
Descrição do Preenchimento: Descrever a acomodação, conforme informado no campo anterior (58).
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante.
Obrigatório:
Sim, somente no caso de prorrogação.
Quantidade Autorizada
Descrição do Preenchimento: Quantidade de diárias autorizadas.
Preenchimento:
Unimed/Empresa Contratante.
Obrigatório:
Sim
Tabela
Obrigatório:
Não
Código do Procedimento
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FORMULÁRIOS TISS
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68
69
70
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade Autorizada
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Obrigatório:
Código do OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Fabricante
Descrição do Preenchimento:
Código do procedimento solicitado, a ser verificado na CBHPM 4ª edição ou demais tabelas fornecidas pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim
Descrição do procedimento solicitado, de acordo com as tabelas fornecidas pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim
Quantidade solicitada do procedimento.
Médico(a) solicitante.
Sim
Quantidade autorizada do procedimento.
Unimed.
Sim
Não
Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM
fornecida pela Unimed. Utilizar na seguinte situação:
• Na solicitação de OPM para pacientes internados, quando o pagamento for efetuado ao prestador (hospital ou
clínica), utilizar a Guia de Solicitação de Internação para a solicitação de OPM, sendo que a cobrança deve ser
realizada na Guia de Resumo de Internação.
Obs.: Quando o pagamento for feito diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação.
Descrição do OPM solicitado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação.
Quantidade de OPM solicitada.
Médico(a) solicitante.
Sim, quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação.
Nome do fabricante do OPM solicitado, conforme tabela de OPM a ser fornecida pela Unimed.
29
FORMULÁRIOS TISS
71
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Unitário (R$)
Obrigatório:
Guia de Outras Despesas
Médico(a) solicitante.
Sim, quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação.
Sim, quando da solicitação de OPM em prorrogação de internação.
Esta Guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada
para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal.
Portanto, quando da apresentação de contas, deve estar sempre anexa à guia principal.
Para preenchimento dessa guia, é essencial o agrupamento das despesas conforme tipo, listando em ordem crescente, por data de
utilização, e seguindo a ordem do código de despesa realizada.
PREENCHIMENTO
Nº
1
2
3
4
Guia de Outras Despesas
Campo
Registro ANS
Obrigatório:
Sim – já impresso
Número da Guia Referenciada
Descrição do Preenchimento: Deverá ser informado neste campo o número da guia principal de SP/SADT ou Resumo de Internação
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Dados do Contratado Executante
Código na Operadora/CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento:
Preencher com o código na Unimed, conforme descrito abaixo:
• Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed.
• Se o executante for Pessoa Jurídica, informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
Descrição do Preenchimento: Informar o nome do executante (Médico(a) cooperado(a) ou prestador).
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
30
FORMULÁRIOS TISS
5
6
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8
9
10
11
12
13
14
Código CNES (Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Descrição do Preenchimento: Código do Cadastro Nacional do Prestador (hospital ou clínica)
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim.
Código de Despesas Realizadas
CD – Código da Despesa
Descrição do Preenchimento: Preencher este campo obedecendo os seguintes códigos da natureza da despesa:
1 – Gases Medicinais;
2 – Medicamentos;
3 – Materiais;
4 –Taxas diversas;
5 – Diárias;
6 - Aluguéis
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Data
Descrição do Preenchimento: Data de realização das despesas, obedecendo o formato Dia, Mês e Ano.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Hora Inicial
Obrigatório:
Não
Hora Final
Obrigatório:
Não
Tabela
Obrigatório:
Não
Código do Item
Descrição do Preenchimento: Informar o Código das despesas realizadas, conforme Tabelas fornecidas pela Unimed.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Quantidade
Descrição do Preenchimento: Quantidade realizada da despesa apresentada.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
% Redução/Acréscimo
Obrigatório:
Não
Valor Unitário
Descrição do Preenchimento: Valor unitário de cada despesa.
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FORMULÁRIOS TISS
15
16
17
18
19
20
21
22
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Total
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Gases Medicinais R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Medicamentos
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Materiais
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Taxas Diversas
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Diárias R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Aluguéis R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Faturista.
Sim
Valor total de cada despesa realizada, considerando a quantidade executada.
Faturista.
Sim
Descrição da despesa realizada
Faturista.
Sim
Valor final de gases medicinais, considerando o somatório do campo “Valor Total”.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de gases medicinais.
Valor total de medicamentos, considerando o respectivo somatório do campo “Valor Total”.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de medicamentos.
Valor total de materiais, considerando o respectivo somatório do campo “Valor Total”.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de materiais.
Valor total de taxas diversas, considerando o respectivo somatório do campo “Valor Total”. Ex.: Taxa de Sala, de
Aparelhos, entre outras
Faturista.
Sim, quando comportar Taxas Diversas.
Valor total de diárias, considerando o respectivo somatório do campo “Valor Total”. Utilizado apenas quando se tratar
de paciente internado.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de diárias.
Valor total de aluguéis, considerando o respectivo somatório do campo “Valor Total”.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de diárias.
32
FORMULÁRIOS TISS
23
Total Geral R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor referente ao total geral da Guia de Outras Despesas, ou seja, a soma dos campos 17, 18, 19, 20, 21 e 22
desta guia.
Faturista.
Sim, quando houver alguma dessas despesas.
Guia de Resumo de Internação
Tem a finalidade de ser utilizada para a finalização do faturamento da internação (conta hospitalar) dos procedimentos realizados
pelo prestador principal (hospital/clínica) ou por terceiros da conta hospitalar (cooperado, laboratórios, clínicas, bancos de sangue,
fornecedores de OPM, etc.).
A Guia de Resumo de Internação não deve ser utilizada para os procedimentos já faturados na Guia de SP/SADT.
A Guia de Resumo de Internação deve ser utilizada nas seguintes situações:
• Para faturamento de procedimentos realizados por equipe médica (não cooperados) em regime hospitalar.
• Para faturamento de OPM, para pacientes internados, cujo pagamento seja feito diretamente ao prestador (hospital ou clínica).
Quando o pagamento for efetuado diretamente ao fornecedor, utilizar a Guia de SP/SADT.
A conta hospitalar deve ser apresentada à Unimed na sua totalidade inclusive com os serviços realizados por terceiros.
Sendo assim, toda documentação física deve ser agrupada a conta do prestador principal (hospital/clínica).
PREENCHIMENTO
Nº
1
2
Campo
Registro ANS
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Guia de Resumo de Internação
Número de registro da Unimed (operadora) na ANS.
Já Impresso
Sim
Número do formulário.
Já impresso.
33
FORMULÁRIOS TISS
3
4
5
6
7
8
9
10
Obrigatório:
Nº da Guia de Solicitação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data da Autorização
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Senha
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data de Validade da Senha
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data de Emissão da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Carteira
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Plano
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Validade da Carteira
Obrigatório:
Sim
Transcrever o número da guia do primeiro procedimento autorizado na internação (Guia de Solicitação de Internação).
Faturista.
Sim
Transcrever a Data da autorização da internação, conforme lançado no Campo 3 – Data da Autorização, da Guia de
Solicitação de Internação.
Faturista.
Não
Transcrever o número da autorização (senha) de autorização de internação, conforme descrito do Campo 4 - Senha, da
Guia de Solicitação de Internação)
Faturista.
Sim
Data limite para utilização do procedimento autorizado. Transcrever a mesma data do Campo 5 – Data de Validade da
Senha, da Guia de Solicitação de Internação.
Faturista
Não
Data em que a guia foi emitida, no formato dia, mês e ano.
Faturista
Sim
Dados do Beneficiário
Código do cartão do beneficiário. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 7 – Número da Carteira, da Guia
de Solicitação de Internação.
Faturista.
Sim
Nome do plano do beneficiário, Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 8 – Plano, da Guia de Solicitação
de Internação.
Faturista
Sim.
Não
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FORMULÁRIOS TISS
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Nome
Descrição do Preenchimento:
Nome do beneficiário por extenso. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 10 – Nome, da Guia de
Solicitação de Internação.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Número do Cartão Nacional de Saúde
Obrigatório:
Não
Dados do Contratado Executante
Código na Operadora / CNPJ
Descrição do Preenchimento: Preencher com o código do prestador Pessoa Jurídica (hospital/clínica), conforme cadastro na Unimed.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
Descrição do Preenchimento: Preencher com o nome do prestador Pessoa Jurídica (hospital/clínica) conforme cadastro na Unimed.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde)
Descrição do Preenchimento: Código do Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde – CNES, do prestador executante.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
T.L. Tipo de Logradouro
Obrigatório:
Não
Logradouro
Obrigatório:
Não
Número
Obrigatório:
Não
Complemento
Obrigatório:
Não
Município
Obrigatório:
Não
UF – Unidade da Federação
Obrigatório:
Não
Cód. IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Obrigatório:
Não
CEP
Obrigatório:
Não
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FORMULÁRIOS TISS
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Caráter da Internação
Descrição do Preenchimento:
Dados da Internação
• Informar E para Eletiva;
• Informar U para Urgência/Emergência.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Tipo de Acomodação Autorizada
Descrição do Preenchimento: Tipo de acomodação autorizada para a internação. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 47 – Tipo de
Acomodação Autorizada, da Guia de Solicitação de Internação.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Data/Hora da Internação
Descrição do Preenchimento: Informar a data e hora do início da internação, no formato dia, mês, ano, horas e minutos.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Data/Hora da Saída da Internação
Descrição do Preenchimento: Informar a data e hora da saída da internação, no formato dia, mês, ano, horas e minutos.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Não
Tipo da Internação
Descrição do Preenchimento: Tipo de internação realizada. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 23 – Tipo da Internação, da Guia de
Solicitação de Internação.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Regime de Internação
Descrição do Preenchimento: Regime da internação realizada. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 24 – Regime de Internação, da
Guia de Solicitação de Internação.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Internação Obstétrica
Descrição do Preenchimento: Assinalar com um “X” a situação da Internação, quando se tratar de Internação Obstétrica.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de Internação Obstétrica (observar indicação no campo28 desta guia). Em caso de internação obstétrica em
que houver parto Cesário ou Normal, é obrigatório o preenchimento dos campos 32 a 36, conforme a situação e
quantidades de nascidos.
Se Óbito em Mulher
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
32
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35
36
37
38
Preenchimento:
Obrigatório:
Se Óbito Neonatal
Descrição do Preenchimento:
• Informar 1 quando se tratar de Grávida;
• Informar 2 quando se tratar de até 42 dias após o término da gestação;
• Informar 3 quando se tratar de 43 dias a 12 meses após o término da gestação.
Faturista.
Sim, em caso de Internação Obstétrica (observar indicação no campo 28 desta guia).
Informar a quantidade de óbitos neonatal precoce (nascido vivo que morre antes do sétimo dia completo de vida), ou a
quantidade de óbitos neonatal tardio (nascido vivo que morre do sétimo dia completo de vida até o 28º dia completo de
vida).
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de óbito neonatal.
Número da Declaração dos Nascidos Vivos
Descrição do Preenchimento: Informar o número da declaração de nascimento dos nascidos vivos.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, quando se tratar de internação obstétrica.
Quantidade de Nascidos Vivos a Termo
Descrição do Preenchimento: Informar a quantidade de nascidos vivos a termo.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de internação obstétrica.
Quantidade de Nascidos Mortos
Descrição do Preenchimento: Informar a quantidade de nascidos mortos (natimortos).
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de internação obstétrica.
Quantidade de Nascidos Vivos Prematuros
Descrição do Preenchimento: Informar a quantidade de nascidos vivos prematuros.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de internação obstétrica.
Dados da Saída da Internação
CID 10 Principal
Descrição do Preenchimento: Informar o código CID10 do diagnóstico principal e motivador da internação. Transcrever exatamente conforme preenchido
no campo 30 – CID 10 Principal, da Guia de Solicitação de Internação.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
CID 10 (2)
Descrição do Preenchimento: Informar o código CID10 do segundo diagnóstico. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 31 – CID 10 (2),
da Guia de Solicitação de Internação.
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FORMULÁRIOS TISS
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Preenchimento:
Obrigatório:
CID 10(3)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID 10(4)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Indicador de Acidente
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Motivo Saída
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CID 10 Óbito
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Nº da Declaração do Óbito
Obrigatório:
Data
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Hora Inicial
Faturista.
Sim, quando houver um segundo diagnóstico.
Informar o código CID10 do terceiro diagnóstico. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 32 – CID 10 (3),
da Guia de Solicitação de Internação.
Faturista.
Sim, quando houver um terceiro diagnóstico.
Informar o código CID10 do quarto diagnóstico. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 33 – CID 10 (4),
da Guia de Solicitação de Internação.
Faturista.
Sim, quando houver um quarto diagnóstico.
Transcrever do Campo 29 – Indicação de Acidente, da Guia de Solicitação de Internação.
• Informar 0 quando se tratar de Acidente ou Doença relacionada ao trabalho;
• Informar 1 quando se tratar de Acidente de Trânsito;
• Informar 2 quando se tratar de outros tipos de acidente.
Faturista
Sim, quando se tratar de acidente.
Informar código conforme tabela de domínio
Faturista.
Sim, em caso de óbito.
Informar o código CID10 do diagnóstico principal e motivador do óbito.
Faturista.
Sim, em caso de óbito.
Não
Procedimentos e Exames Realizados
Data dos Procedimentos/Exames realizados, obedecendo ao critério dia, mês e ano (DD/MM/AA). Organizar obedecendo
ordem cronológica de realização.
Faturista.
Sim.
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FORMULÁRIOS TISS
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Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Hora Final
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do Procedimento
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição do Procedimento
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Quantidade Realizada
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Via de Acesso
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Técnica Utilizada
Hora inicial da realização do procedimento.
Faturista.
Sim, quando se tratar de cirurgia.
Hora final da realização do procedimento.
Faturista.
Sim, quando se tratar de cirurgia.
• Informar 06 para Tabela CBHPM
• Informar 94 para Tabela Própria de Procedimentos;
• Informar 98 para Tabela Própria de Pacotes.
Faturista.
Sim
Código do procedimento solicitado, a ser verificado na Tabela CBHPM 4ª edição ou demais tabelas fornecidas pela
Unimed.
Faturista.
Sim
Descrição por extenso do procedimento realizado.
Faturista.
Sim
Quantidade realizada do procedimento.
Faturista.
Sim
Código da Via de Acesso.
• Única = “U”
• Mesma Via = ”M”
• Diferentes Vias – “D”
Faturista.
Sim, quando se tratar de cirurgia.
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
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58
Preenchimento:
Obrigatório:
% de Redução/Acréscimo
Obrigatório:
Valor Unitário R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Total
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Seqüencial Referência
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Grau de Participação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código da Técnica utilizada.
• Convencional = “C”
• Videolaparoscopia = “V”
Faturista
Sim
Não
Valor de cada procedimento realizado. Quando se tratar de procedimentos em equipe, considerar o valor de cada
profissional participante (valor referente ao 1º Auxiliar, ao 2º Auxiliar, Anestesista, etc.).
Faturista.
Sim.
Valor total da cada procedimento realizado.
Faturista.
Sim.
Identificação da Equipe
Número seqüencial do procedimento, que o relaciona à equipe executante. Informar obedecendo à seqüência
apresentada no Campo 45 – Data, desta guia, listando a equipe completa de cada procedimento, quando for cirúrgico.
Faturista.
Sim, quando se tratar de equipe não cooperada
Grau de participação do profissional na equipe médica que realizou o procedimento cirúrgico.
• Informar 00 quando for Cirurgião;
• Informar 01 quando for Primeiro Auxiliar;
• Informar 02 quando for Segundo Auxiliar;
• Informar 03 quando for Terceiro Auxiliar;
• Informar 04 quando for Quarto Auxiliar;
• Informar 06 quando for Anestesista;
• Informar 09 quando for Perfusionista;
• Informar 10 quando for Pediatra da sala de parto;
• Informar 12 quando for Clínico;
• Informar 13 quando for Intensivista.
Faturista.
Sim, quando se tratar de equipe não cooperada
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FORMULÁRIOS TISS
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Código na Operadora/CPF
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Nome do Profissional
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Conselho Profissional
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número Conselho
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
UF – Unidade da Federação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
CPF
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do OPM
Descrição do Preenchimento:
Preencher com o código na Unimed, conforme descrito abaixo:
• Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed.
• Se o executante for Pessoa Jurídica (inclusive em consultas de urgência/emergência em que o médico não for
cooperado) informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed.
Faturista.
Sim
Informar, por extenso, o nome do Médico executante e participante da equipe médica.
Faturista.
Sim, quando se tratar de equipe não cooperada
Sigla do Conselho Regional de Medicina
Faturista
Sim, quando se tratar de equipe não cooperada
Número no Conselho Profissional (CRM) do médico executante, sendo ele cooperado ou não.
Faturista.
Sim, quando se tratar de equipe não cooperada
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional do médico(a) executante.
Faturista
Sim, quando se tratar de equipe não cooperada
Não
OPM Utilizados
• Informar 95 para Tabela Própria de Materiais;
• Informar 96 para Tabela Própria de Medicamentos;
Faturista.
Sim, quando houver utilização de OPM.
Código do OPM (Órteses, Próteses, Materiais Especiais e Medicamentos de Alto Custo), conforme Tabela de OPM
fornecida pela Unimed. Deve ser preenchido na seguinte situação:
• Na cobrança de OPM utilizado em pacientes internados cujo pagamento for feito diretamente ao prestador
(hospital/clínica).
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FORMULÁRIOS TISS
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73
74
75
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição do OPM
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Qtde (Quantidade)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código de Barras
Obrigatório:
Valor Unitário R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Valor Total R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Geral R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tipo Faturamento R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Procedimento R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Diárias R$
Faturista.
Sim, quando houver utilização de OPM.
Descrição do OPM utilizado, conforme Tabela de OPM fornecida pela Unimed.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de OPM.
Quantidade de OPM utilizada.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de OPM.
Não
Valor unitário de cada OPM utilizado. Preencher na apresentação de contas, conforme autorização fornecida pela
Unimed.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de OPM.
Valor total de cada OPM utilizado. Preencher na prestação de contas. O valor deve ser obtido pela multiplicação dos
campos 68 e 70 desta guia.
Faturista.
Sim, quando houver utilização de OPM.
Valor total do OPM utilizado.
Faturista
Sim, quando houver utilização de OPM.
Indicar se o faturamento é Parcial ou Total, assinalando a opção indicada no próprio campo.
Faturista.
Sim
Valor total dos honorários dos procedimentos realizados, constantes no campo 56 (frente e verso) desta guia. Quando
houver faturamento/cobrança na Guia de SP/SADT, somar também o valor do campo 71 – Total Geral da Guia R$.
Faturista.
Sim
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FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
76
77
78
79
80
81
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Taxas e Aluguéis R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Materiais R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Medicamentos R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Gases Medicinais R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Total Geral R$
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Observações
Transcrever para este local o valor do campo 21 – Total Diárias R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada
a esta guia.
Faturista.
Sim
Valor total de taxas e aluguéis. Transcrever para este local os valores dos campos 20 – Total Taxas Diversas R$ e 22 –
Total Aluguéis R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.
Faturista.
Sim.
Valor total dos materiais utilizados (exceto OPM). Transcrever para este local o valor do campo 19 – Total Materiais R$
da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.
Faturista.
Sim.
Valor total dos medicamentos utilizados (exceto OPM). Transcrever para este local o valor do campo 18 – Total
Medicamentos R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a esta guia.
Faturista.
Sim.
Valores referentes à quantidade de litros de Gases Medicinais utilizados. Transcrever para este local o valor do campo 17
- Total Gases Medicinais R$ da Guia de Outras Despesas, que deve ser anexada a essa guia.
Faturista.
Sim.
Valor em reais referente ao total geral da guia, ou seja, a soma dos campos 72, 74, 75, 76, 77, 78 e 79 desta guia.
Faturista.
Sim
43
FORMULÁRIOS TISS
Descrição do Preenchimento:
82
83
Informar neste campo a utilização de serviços e materiais fornecidos por terceiros, obedecendo à seguinte legenda:
• Alimentação Enteral/Parenteral;
• Ex. Imagem;
• Hemodinâmica;
• Hospital;
• Órtese/Prótese/Materiais Especiais – OPM;
• Laboratório;
• Sangue;
• U.T.I.;
• Outro (especificar).
Preenchimento:
Faturista
Obrigatório:
Sim, quando houver utilização de serviços e materiais fornecidos por terceiros.
Data e Assinatura do Contratado
Descrição do Preenchimento:
Informar a data e registrar a assinatura do responsável pelo preenchimento, pelo prestador (hospital ou clínica)
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Data e Assinatura do(s) Auditor(es) da Operadora
Descrição do Preenchimento:
Informar a data, carimbo e assinatura do(s) Auditor(es) da Unimed, responsável(is) pela Auditagem desta guia.
Preenchimento:
Unimed
Obrigatório:
Sim
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FORMULÁRIOS TISS
Guia de Honorário Individual
Utilizada para apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam cooperados.
É utilizada também em internações, no caso de contas desvinculadas.
Esta Guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para apresentação de
honorários médicos prestados a beneficiários em regime internação hospitalar.
Portanto, quando da apresentação de contas, deve estar sempre anexa à guia principal.
PREENCHIMENTO
1
2
3
4
5
6
Registro ANS
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Nº (Numero da Guia)
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Nº Guia de Solicitação/Senha
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Data de Emissão da Guia
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número da Carteira
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Plano
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Número de registro da Unimed (operadora) na ANS
Já impresso
Sim
Número da Guia (formulário).
Já impresso
Sim
Deverá ser informado neste campo o número da guia do primeiro procedimento autorizado na internação (Campo
4 da Guia de Solicitação de Internação).
Faturista.
Sim
Data em que a guia foi emitida, no formato dia, mês e ano.
Faturista
Sim
Dados do Beneficiário
Código do cartão do beneficiário. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 7 – Número da
Carteira, da Guia de Solicitação de Internação, do Campo 8 – Número da Carteira, da Guia de SP/SADT.
Faturista.
Sim
Nome do plano do beneficiário.
Faturista.
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FORMULÁRIOS TISS
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9
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11
12
13
14
Obrigatório:
Validade da Carteira
Obrigatório:
Nome
Descrição do Preenchimento:
Sim.
Sim
Nome do beneficiário por extenso. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 10 – Nome, da Guia
de Solicitação de Internação, ou Campo 11 da Guia de SP/SADT.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Número do Cartão Nacional de Saúde
Obrigatório:
Não
Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento)
Código na Operadora/CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento:
Preencher com o código do prestador Pessoa Jurídica (hospital/clínica) onde foi executado o procedimento,
conforme cadastrado na Unimed.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado
Descrição do Preenchimento:
Preencher com o nome do prestador Pessoa Jurídica cadastrado na Unimed.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Código Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Descrição do Preenchimento:
Código do Cadastro Nacional do Estabelecimento de Saúde – CNES, do prestador executante.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, se o prestador executante for hospital.
Dados do Contratado Executante
Código na Operadora/CNPJ/CPF
Descrição do Preenchimento:
Preencher com o código na Unimed, conforme descrito abaixo:
• Se o executante for médico(a) cooperado(a), preencher com o CRM + o dígito da Unimed.
• Se o executante for Pessoa Jurídica (inclusive em consultas de urgência/emergência em que o médico não for
cooperado) informar o código cadastrado e fornecido pela Unimed.
Preenchimento:
Faturista
Obrigatório:
Sim
Nome do Contratado Executante
Descrição do Preenchimento:
Informar o nome do executante (Médico(a) cooperado(a) ou prestador).
• Se atendimento de urgência/emergência e o executante for médico não cooperado, informar o nome do
prestador.
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FORMULÁRIOS TISS
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18
19
20
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Código CNES (Código Nacional do Estabelecimento de Saúde)
Descrição do Preenchimento:
Nº do CNES
Preenchimento:
Faturista
Obrigatório:
Sim
Tipo de Acomodação Autorizada
Descrição do Preenchimento:
Tipo de acomodação autorizada para a internação. Transcrever exatamente conforme preenchido no campo 47 –
Tipo de Acomodação Autorizada, da Guia de Solicitação de Internação.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de internação.
Grau de Participação
Descrição do Preenchimento:
Grau de participação do profissional na equipe médica que realizou o procedimento cirúrgico.
• Informar 00 quando for Cirurgião;
• Informar 01 quando for Primeiro Auxiliar;
• Informar 02 quando for Segundo Auxiliar;
• Informar 03 quando for Terceiro Auxiliar;
• Informar 04 quando for Quarto Auxiliar;
• Informar 06 quando for Anestesista;
• Informar 09 quando for Perfusionista;
• Informar 10 quando for Pediatra da sala de parto;
• Informar 12 quando for Clínico;
• Informar 13 quando for Intensivista.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Nome do Profissional Executante
Descrição do Preenchimento:
Nome do médico(a) que realizou o atendimento, se não for cooperado(a).
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, quando o contratado executante for Pessoa Jurídica.
Conselho Profissional
Descrição do Preenchimento:
Sigla do Conselho Regional de Medicina
Preenchimento:
Já impresso
Obrigatório:
Sim
Número no Conselho
Descrição do Preenchimento:
Número no Conselho Profissional (CRM) do médico executante, sendo ele cooperado ou não.
Preenchimento:
Faturista.
47
FORMULÁRIOS TISS
21
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27
28
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Obrigatório:
UF – Unidade da Federação
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Número do CPF
Obrigatório:
Data
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Hora Inicial
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Hora Final
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tabela
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Código do Procedimento
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Descrição
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Qtde - Quantidade
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Sim
Sigla da Unidade Federativa do Conselho Regional do médico(a) executante.
Já impresso
Sim
Não
Procedimentos Realizados
Data dos Procedimentos/Exames realizados, obedecendo ao critério dia, mês e ano (DD/MM/AA).
Faturista.
Sim.
Hora inicial da realização do procedimento.
Faturista.
Sim, quando se tratar de cirurgia.
Hora final da realização do procedimento.
Faturista.
Sim, quando se tratar de cirurgia.
Informar código conforme tabela de domínio
Faturista.
Sim
Código na Tabela CBHPM 4ª edição do procedimento realizado ou demais tabelas fornecidas pela Unimed.
Faturista.
Sim
Descrição por extenso do procedimento realizado.
Faturista.
Sim
Quantidade realizada do procedimento.
Faturista.
Sim
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FORMULÁRIOS TISS
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31
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33
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37
38
Via
Descrição do Preenchimento:
Preenchimento:
Obrigatório:
Tec – Técnica Utilizada
Descrição do Preenchimento:
Código da Via de Acesso.
• Única = “U”
• Mesma Via = ”M”
• Diferentes Vias – “D”
Faturista.
Sim, quando se tratar de cirurgia.
Convencional = “C”
Videolaparoscopia = “V”
Faturista
Sim
Preenchimento:
Obrigatório:
% Redução/Acréscimo
Obrigatório:
Não
Valor Unitário R$
Descrição do Preenchimento:
Valor de cada procedimento realizado.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Valor Total R$
Descrição do Preenchimento:
Valor total da cada procedimento realizado.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Total Geral Honorários R$
Descrição do Preenchimento:
Valor total do honorário médico, considerando o somatório do campo 34- Valor Total, desta guia.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim, em caso de cirurgia.
Observação
Obrigatório:
Não
Data/Hora e Assinatura do Prestador
Descrição do Preenchimento:
Informar a data e registrar a assinatura do prestador (hospital ou clínica) ou executante.
Preenchimento:
Faturista.
Obrigatório:
Sim
Data/Hora e Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Descrição do Preenchimento:
Assinatura do beneficiário/data e hora
Preenchimento:
Beneficiário
Obrigatório:
Sim
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FORMULÁRIOS TISS
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