FORMULÁRIO DE REEMBOLSO – PLANO PAE
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO DO PLANO PAE
Nome Funcionário(a): <Nome Completo do Funcionário> - Matrícula: <Número de Matrícula>
Endereço: <Prédio , Andar, Ramal>
Nome do dependente: <Nome Completo do Dependente>
Data de nascimento do Dependente: <Dia>/<Mês>/<Ano>
Ao Departamento de Recursos Humanos,
Solicito reembolso referente a utilização do Plano PAE para meu(minha) filho(a) nascido(a) na data acima.
Plano PAE: Não - Tributável
Plano PAE: Tributável
Comprometo-me a entregar e receber toda a correspondência trocada entre a IBM e a Instituição, a qual
devolverei à IBM, com a concordância dos responsáveis, antes do início da prestação do serviço.
Declaro estar ciente e concordar com todas as condições e termos do Plano PAE e autorizo a IBM a averiguar
as informações aqui prestadas, sempre que a IBM entender necessário.
Data:___/___/_____
Assinatura:________________________________________________________
Funcionário(a) Solicitante
Data:___/___/______
Assinatura:________________________________________________________
Team Leader Operações Benefícios
Nome:
Matrícula:
PARA PREENCHIMENTO DE OPERAÇÕES BENEFÍCIOS
Data de Recebimento desse Formulário: ________________________________________________________
Dia/Mês/Ano do(s) Recibo(s) Apresentado(s): ____________________________________________________
Valor Total Solicitado pelo Funcionário
R$
Nome do Funcionário
Valor que será Reembolsado
R$
Matrícula
Data do Pagamento (dd/mm/aaaa)
Assinatura
Data: (dd/mm/aaaa)
Revisor
Executor
IBM CONFIDENCIAL QUANDO PREENCHIDO
Área Responsável
IHS
Data Revisão
Set/2012