Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília
O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo
peso ao nascer
The value of routine evaluation of gastric residuals in very
low birth weight infants
RM Torrazza1, LA Parker2, Y Li3, E Talaga4, J Shuster5 and J Neu1
J Perinatol 2015 35(1):57-60
Apresentação: Letícia Sudbrack
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 10 de setembro de 2014
O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em
crianças de muito baixo peso ao nascer

OBJETIVOS

Existem poucas informações relacionadas a avaliação de resíduo gástrico (RG) antes da
alimentação em prematuros.

A proposta desse estudo é comparar entre as crianças que foram submetidas à rotina de
RG e as que não foram:

O volume das refeições na segunda e terceira semana de vida,

O número de dias para refeições completas,

O crescimento e a incidência de complicações
Journal of Perinatology (2014), 1–4 © 2014 Online Publication
O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em
crianças de muito baixo peso ao nascer

INTRODUÇÃO

Nas UTIN o resíduo gástrico (RG) é rotineiramente avaliado antes de uma alimentação
em bolus nas crianças de muito baixo peso ao nascer (1).

Avaliação rotineira do resíduo gástrico:





Medida do volume remanescente no estômago em vários momentos após a alimentação (pode
chegar a 8-12 vezes ao dia, na dependência do esquema alimentar)
Quando o volume de RG encontrado é maior do que uma determinada porcentagem do
volume da alimentação anterior, as próximas alimentações são restringidas ou tem seus
volumes diminuídos o que resulta num significante atraso na progressão para alimentação
enteral completa (2).
O RG é desprezado o que provavelmente acarreta numa perda de enzimas e ácido gástrico
essenciais.
O ato de aspiração pode causar irritação e lesão da mucosa gástrica.
A rotina de avaliação de RG é uma prática muito difundida nas UTIN e não há evidência de que
ela melhora o cuidado (3,4) ou previne complicações como sepse, enterocolite necrosante ou
intolerâncias alimentares (5-7)
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O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em
crianças de muito baixo peso ao nascer

INTRODUÇÃO

A primeira hipótese deste estudo:

As crianças que não foram submetidas à avaliação do RG apresentariam ingesta enteral maior na
segunda semana de vida e atingiriam a alimentação completa mais rapidamente do que as crianças
que fossem submetidas à avaliação do RG.

Resultados secundários:
 Diferenças na ingesta enteral na 3º semana de vida
 Índices de crescimento (peso, perímetro cefálico e comprimento) na 3º semana de vida,
 Número de dias de nutrição parenteral,
 Necessidade de acesso venoso central,
 Complicações como sepse, enterocolite necrosante e doenças hepáticas associadas a nutrição
parenteral.
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
METODOLOGIA


61 crianças (n=61)

nascidas com idade gestacional entre 23 e 32 semanas

peso ao nascer menor que 1250g,

sem anomalias congênitas, gastrintestinais ou cromossômicas,

recebendo nutrição enteral por 48h
Consentimento por escrito dos pais, com aprovação do Comitê de Ética Universidade da
Flórida e antes de completarem 48h de vida as crianças foram aleatoriamente separadas
em dois grupos.


Grupo 1 receberia a rotina de avaliação de RG antes de cada
refeição.
Grupo 2 não receberia a rotina de avaliação de RG antes das
refeições.
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crianças de muito baixo peso ao nascer

METODOLOGIA

Protocolo de alimentação

A equipe clinica cuidou de todos os assuntos e teve todas as decisões clínicas exceto
em relação à rotina de avaliação de RG.

Decisões clínicas - Algoritmo institucional de alimentação UTIN (figura 1)





Hora de início e hora de descontinuar a nutrição parenteral e enteral,
Aumento ou restrição das dietas
Tipo de leite, adição de fortificantes para leite materno ou suplementos alimentares,
Volume das refeições e
Necessidade de radiografias abdominais e avaliações laboratoriais
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crianças de muito baixo peso ao nascer

METODOLOGIA

Avaliação dos parâmetros dos resultados

Resultados primários
 ingesta enteral na 2ª semana de vida
 dias necessários para atingir 120ml/kg/ dia de alimentação enteral.

Resultados secundários
 ingesta enteral na 3 ª semana de vida e dias para atingir 150ml/kg/dia,
 índices de crescimento (peso, perímetro cefálico e comprimento),
 número de dias de nutrição parenteral e necessidade de acesso venoso central,
 complicações como sepse, enterocolite necrosante e doenças hepáticas
relacionadas a alimentação parenteral.
Enterocolite necrosante: pneumatose intestinal, gás na veia porta e/ou pneumoperitônio na radiografia ou evidência cirúrgica.
Sepse: sinais clínicos de resposta inflamatória (consenso internacional pediátrico de sepse) (9) e laboratoriais anormais ( taxa de neutrófilos I/M > 20% ou
contagem de imaturos > 10% com um sítio de infecção, cultura de sangue, urina, fluídos pulmonares ou cerebrospinais positivas.
Doenças hepáticas relacionadas a nutrição parenteral: bilirrubina direta > 2 por mais de duas semanas associadas à enzimas hepáticas elevadas não
justificadas por causas infecciosas ou congênitas em crianças recebendo nutrição parenteral por mais de duas semanas.
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METODOLOGIA


Análise estatística

Os dois grupos foram comparados por um teste do qui-quadrado para variáveis
categóricas.

Teste-t para os resultados primários.

Teste exato de Fisher para os resultados secundários.

Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante.
Determinação do tamanho da amostra
 Um estudo piloto inicial de 40 indivíduos que utilizaram a rotina de avaliação de
RG e tiveram uma média de 72 ml/kg/dia de ingesta em 14 dias.
 Para atingir 119ml/kg/dia na 2ª semana de vida seria necessário um aumento de
65%.

Com um poder de 80% e um p=0,05 seria necessário 31 indivíduos para cada grupo
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RESULTADOS

Características das amostras do estudo

De dezembro de 2011 a março de 2013, 61 indivíduos foram submetidos ao estudo.

30 crianças estavam no grupo 1 - receberam a rotina de avaliação do RG

31 crianças estavam no grupo 2 - não receberam a rotina.

A média de idade gestacional foi de 27 semanas +- 2,3 semanas

A média de peso ao nascer foi de 924g +- 238 g para ambos os grupos.

Não se obteve diferenças significativas entre os grupos para sexo, idade gestacional, peso ao
nascer, comprimento e perímetro cefálico ao nascer.
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RESULTADOS

Primeiros resultados

A ingesta enteral nas duas primeiras semanas de idade não foi diferente entre os
grupos (Tabela1).
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RESULTADOS

Primeiros resultados

Ingesta enteral nas duas primeiras semanas de idade: não foi diferente entre os grupos
(Tabela1).

Dia que atingiram a ingesta de 120ml/kg/dia: não houve diferença estatística relevante
entre os grupos (Tabela 2).
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RESULTADOS

Resultados secundários (Tabela 2)

Ingesta diária na 3ª semana de vida: não diferiu nos dois grupos.

Índices de crescimento (peso, comprimento e PC) na 3ª semana: não diferiu entre os grupos.

A média da duração de nutrição parenteral:
 13,8 dias para o grupo 2 e de 15,1 dias para o grupo 1
 não diferiu entre os grupos.

Tempo para atingir uma ingesta de 150ml/kg/dia:
 aconteceu 6 dias antes no grupo 2 (22,3 dias - 28,1 dias ).
 não atingiu significância estatística

O tempo com necessidade de acesso venoso central:



1 semana a menos no grupo 2 em comparação com o grupo 1 ( 21,3-15,6)
não atingiu significância estatística.
Taxas de complicações: também não diferiram entre os grupos. (Tabela3)
PNALD:doença hepática
associada a nutrição parenteral
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
DISCUSSÃO

Neste estudo foi desafiada a tradição de avaliar o RG rotineiramente antes de
todas as refeições em prematuros de muito baixo peso ao nascer e não foram
encontrados benefícios em realizar essa rotina.

Apesar de não ter tido relevância estatística encontramos crianças que não foram
submetidas a rotina, atingirem a ingesta diária de 150ml/kg antes das crianças que foram
submetidas, e precisarem de menos dias com acesso central.

Apesar de a rotina de avaliação de RG ser uma prática na Neonatologia existem poucas
evidências que suportem ou refutem essa prática como rotina.

Na avaliação de RG além da demora deve-se considerar a falta de guidelines baseados em
evidências. Isto gera uma confusão significativa em relação a valores aceitáveis de volume
de RG e ao tratamento quando valores estão aumentados.

Essa rotina pode ser maléfica quando pensamos que a pressão negativa necessária para
retirar o RG pode irritar ou ferir a mucosa gástrica frágil e enzimas essenciais podem ser
desperdiçadas quando o RG é descartado.
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crianças de muito baixo peso ao nascer

DISCUSSÃO

A nutrição do prematuros de muito baixo peso ao nascer é um dos aspectos mais
desafiadores dos cuidados neonatais e é de suma importância para que se tenha bons
resultados clínicos (8,10,11).

Desafios significativos relacionados a alimentação enteral de prematuros: intolerância
alimentar e enterocolite necrosante (3,5).

É rotina praticar a avaliação do RG nas UTIN para perceber precocemente quando a
criança está iniciando um quadro de intolerância alimentar ou um sintoma precoce de uma
enterocolite necrosante (3).

Como a quantidade de leite remanescente no estômago horas depois da refeição é
considerado um indicador de esvaziamento gástrico, uma grande quantidade de RG é
colocada como sendo intolerância alimentar.

Comparado com crianças a termo, o esvaziamento gástrico é mais lento em prematuros
devido a imaturidade do trato gastrintestinal (12) pela incoordenação na sucção e
deglutição, redução do tônus e da função esofágica, menor percentagem de ondas elétricas
e menor trânsito intestinal (13-16).

Shulman et al (17) concluíram que o RG é um confiável indicador que prevê a realização
de alimentação por gavagem e não há estudos atuais que relacionam o volume de RG
como um indicador de intolerância alimentar (18).
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DISCUSSÃO

Neste estudo foi levantada a hipótese que as crianças que não recebessem a rotina teriam
um aumento na ingesta nas 2 primeiras semanas de vida e atingiriam níveis de
120ml/kg/dia mais cedo do que as que fossem submetidas a rotina do resíduo gástrico.

Essas crianças não atingiram a significância estatística para a ingesta na 2ª semana ou ingesta de
120ml/kg/dia; no entanto a média de tempo para atingir a taxa de 150ml/kg/dia foi de
aproximadamente 6 dias mais cedo neste grupo.

Apesar de não ter se encontrado relevância estatística os autores relatam que essa rotina
não trás benefícios para crianças prematuras em relação à ingesta enteral ou ao tempo
para atingir a dieta completa.

Apesar de a amostra ter sido pequena, não foram encontradas evidências de que a rotina
ajudaria a prevenir complicações como enterocolite necrosante ou intolerância alimentar.

Os achados deste estudo acordam com os de Mihatsh et al (3) que refere que o RG
incluindo o resíduo esverdeado é um indicador pobre de intolerância alimentar e
sugere que a presença deste não deve atrasar o aumento do volume da ingesta diária na
ausência de sintomas e sinais clínicos.
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
DISCUSSÃO

Apesar dos resultados divergirem de outros estudos relacionados à RG, esses estudos não
controlaram bem as variáveis de confusão.

Em um caso controle de 844 de crianças de muito baixo peso ao nascer, Bertino et al (19)
indicaram que RG era indicativo de intolerância alimentar e predispunha a enterocolite necrosante
(EN). Entretanto as crianças que desenvolveram EN também tiveram um alto índice de canal arterial
pérvio, que é um conhecido fator de risco para EN.

Esta pesquisa sugere que a rotina de avaliação do RG antes de todas as refeições pode ser
uma prática desnecessária nas UTIN e ainda que a retirada dessa rotina pode
diminuir o tempo para implementação da dieta completa e a menor necessidade de acesso
venoso central.

Um estudo maior e mais relevante, randomizado e controlado é necessário
para determinar se a rotina é uma prática segura e efetiva para os prematuros
de muito baixo peso ao nascer.
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
DISCUSSÃO

É importante reparar que ao contrário dos estudos publicados anteriormente este é o
primeiro a avaliar o valor da rotina de avaliação de RG de uma maneira prospectiva e
randomizada.

Apesar de não ter tido significância estatística:


As crianças que foram submetidas à rotina precisaram de acesso central por uma
semana a mais do que as que não foram.
 Isto pode ser clinicamente significante uma vez que o tempo de uso de acesso
central aumenta o risco de infecções sanguíneas, sepse e está relacionada a
morbimortalidade em crianças prematuras (20).
Mais pesquisas incluindo um estudo controlado e randomizado são necessárias
para investigar mais profundamente os potenciais riscos e os benefícios de
eliminar a rotina de avaliação do RG.
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CONCLUSÃO


Este estudo sugere que a prática da rotina de
avaliação de RG pode não trazer vantagens quando
comparada à não realização desta rotina em
prematuros assintomáticos.
Esse estudo provê um patamar para estudos
adicionais mais aprofundados, controlados e
randomizados que avaliem tanto os benefícios
quando os riscos de não avaliar rotineiramente o
resíduo gástrico nos prematuros das UTIN.
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Referências em forma de links!
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Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também! Estudando
juntos!
O significado do resíduo gástrico
no avanço da dieta enteral precoce
em recém-nascido de muito muito
baixo peso

Mihatsh WA, von Schoenaich P,
Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke
H, Plath C, von Stockhausen H-B,
Muche R, Franz A. Resumido por
Alessandra de Cássia Gonçalves
Moreira e Paulo R. Margotto
A técnica de aspiração do RG pode ser questionada
quanto a acurácia do uso do resíduo gástrico como
parâmetro para avaliação de intolerância alimentar
(Estudo anterior demonstra subestimação de até 25% do
RG de acordo com técnica de aspiração do RG!). Neste
estudo, cada 2 horas foi aplicada massagem delicada do
abdômen dos RN pelas enfermeiras para a certeza de que
a ponta do tubo nasogástrico não estava aderido a parede
do estômago enquanto elas estavam aspirando o resíduo
gástrico.

Na ausência de outros sinais clínicos ou sintomas, o RG
esverdeado isoladamente em volume < 2ml/3ml não é
significativo de intolerância alimentar. Um certo grau de
refluxo duodeno – gástrico parece ser normal (apenas
30%da variabilidade do volume no dia 14 foi predicta pelo
RG e sua cor). RG esverdeado não se correlacionou
negativamente com V₁₄ e não deve diminuir a
velocidade de avanço dos volumes da dieta na ausência
de outros sinais e sintomas clínicos
Dilemas em nutrição enteral (XX Congresso Brasileiro de
Perinatologia, Rio de Janeiro, 21-24/11/2010)
Autor(es): Maria Elisabeth Lopes Moreira (RJ), Joseph Neu (EUA), Francisco
Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
Resíduo gástrico: pode ser usado como avaliação gastrintestinal do RN
quanto ao risco de apresentar uma doença? Despreza ou joga fora ou
se reintroduz?
 Joseph Neu (EUA): Não sei qual seria o número em mL que me diz que
seria um resíduo gástrico (RG) significativo. Alguns anos atrás fiz um dos
primeiros estudos sobre nutrição enteral mínima e durante 14 dias
tínhamos RN sem alimentação enteral no grupo com nutrição parenteral
isoladamente. Eventualmente estes RN apresentaram 2-3 mL de resíduo
gástrico. Mesmo sem alimentação tinham RG. Alguns consideram RG
significativo mais da metade do que você administra (dar 5 e vem 2,5 ml, é
o RG significativo). Suspender a dieta? Não acredito que seja uma boa
conduta. Já há muitas UTI que não mais medem RG. No entanto, há
necessidade de estudos de boa qualidade sobre os benefícios do
conhecimento do RG. O que recomendo, é não descartar o RG, pois
aquele RG tem muitas enzimas importantes para a decomposição dos
alimentos. São mais necessários estudos para esta área.
Estratégias para a alimentação do pretermo: intravenoso e oral. Quando e
como?
Autor(es): William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto





MOTIVOS PARA SUSPENDER A DIETA: SÃO MUITOS!
Devemos administrar os nutrientes suficientes de maneira que o recém-nascido (RN) pré-termo
tenha um crescimento adequado na mesma velocidade caso tenha nascido a termo. Esta é a meta,
porém, quase 100% destes RN pré-termos chegam a termo com déficits bastante acentuados em
termos de teor proteico, independente do regime agressivo ou convencional. Qual é o principal
motivo para que isto ocorra? Na verdade, são muitos os motivos que atrasam o início da nutrição
enteral (foram citados 24!).
-distensão abdominal: não conheço nenhum RN prematuro que em algum momento não tenha
alguma distensão abdominal
-aspirado verde: quase todos os prematuros tem uma função pilórica deficiente e todas eles, em
um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico verde. Isto não é contraindicação para a
suspensão da dieta oral
-uso de cateter: não é motivo para suspender a nutrição
-Outros: apnéia, insuficiência cardíaca, icterícia, irritação na pele, alto nível de uréia, hiperglicemia,
medo de sepse, hipotermia (medo de sepse), anomalia eletrolítica, episódio trombótico, baixo gasto
energético, policitemia, talvez tenha indicação de cirurgia (só porque precisa de cirurgia não vamos
deixar o recém-nascido passar fome), baixos níveis de saturação de oxigênio, está no ventilador
(como o ventilador diminui a absorção de nutrientes pelo intestino e sua utilização para o
metabolismo normal?), o recém-nascido não parece estar bem e outras desculpas que continuam
amontanhando-se (nunca termina!).
Então,....

Existem poucas informações relacionadas à avaliação de resíduo gástrico (RG) antes da alimentação
em prematuros. A proposta desse estudo é comparar entre as crianças que foram submetidas à rotina
de RG e as que não foram: O volume das dietas na segunda e terceira semana de vida; O número de
dias para a nutrição enteral completa; O crescimento e a incidência de complicações. O RG é
desprezado o que provavelmente acarreta numa perda de enzimas e ácidos gástricos essenciais. O ato
de aspiração pode causar irritação e lesão da mucosa gástrica. A rotina de avaliação de RG é uma
prática muito difundida nas UTIN e não há evidência de que ela melhora o cuidado ou previne
complicações como sepse, enterocolite necrosante ou intolerâncias alimentares. O presente estudo
mostrou que abolindo esta prática, se consegue mais rapidamente atingir a nutrição enteral plena (6
dias antes!) e 7 dias a menos no cateter central. Não se evidenciou benefício em manter esta prática,
podendo inclusive ser maléfica uma vez que a pressão negativa necessária para retirar o RG pode
irritar ou ferir a mucosa gástrica frágil e enzimas essenciais podem ser desperdiçadas quando o RG é
descartado. Lembrar que o esvaziamento gástrico é mais lento no pré-termo e não há estudos atuais
que relacionam o volume de RG como um indicador de intolerância alimentar. A rotina de avaliação do
RG antes de todas as refeições pode ser uma prática desnecessária nas UTIN e ainda que a
retirada dessa rotina pode diminuir o tempo para implementação da dieta completa e a menor
necessidade de acesso venoso central. Quanto ao aspirado verde: quase todos os prematuros tem
uma função pilórica deficiente e todas eles, em um momento ou outro vão ter um aspirado gástrico
verde. Isto não é contraindicação para a suspensão da dieta oral. O presente estudo sugere que a
prática da rotina de avaliação de RG pode não trazer vantagens quando comparada à
não realização desta rotina em prematuros assintomáticos.
OBRIGADA!
Dda Joyce, Dda Ludmila, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Amanda e Dda. Letícia