SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA: POLÍTICAS DE ESTADO E
DESENVOLVIMENTO
O CONASEMS E A 13ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
Silvio Fernandes da Silva
Texto preparado em setembro de 2007 para debate interno no CONASEMS e utilizado nas
discussões dos gestores municipais presentes na 13ª conferência nacional de saúde.
I. Introdução
Na convocação da 13ª Conferência, escolhendo como tema central Saúde e Qualidade de Vida:
políticas de Estado e Desenvolvimento, o Conselho Nacional de Saúde destaca a necessidade
de tratar saúde sem reduzir o seu significado. Propõe reafirmar, por um lado, a condição de
saúde como dependente das ações e cuidados às pessoas e parte de um complexo produtivo,
estruturado em um modelo de atenção, e ressalta, por outro, sua estreita e indissociável relação
com a organização da sociedade e das políticas públicas que tratam da qualidade de vida.
Tanto o tema central quanto os eixos temáticos: (1) Desafios para a Efetivação do Direito
Humano à Saúde no Século XXI; (2) Políticas Públicas para a Saúde e Qualidade de Vida: SUS
na Seguridade Social e (3) A Participação da Sociedade na Efetivação do Direito Humano à
Saúde demonstram a intenção de fomentar o debate da 13ª CNS em torno de temas que
considerem o papel e a organização do Estado na efetivação de políticas sociais, a ampliação
da democracia com participação direta da sociedade no aparelho de Estado, os direitos de
cidadania e a condição e qualidade de vida das pessoas.
Trata-se de um grande desafio porque o aprofundamento de temas dessa natureza em
conferências de saúde, se bem que necessário, torna-se difícil em virtude do formato das
conferências e do predomínio de temas setoriais e pontuais na pauta de discussão.
Além desse fato, abstrações que permitam relacionar os desafios para o avanço da reforma
sanitária e do SUS com o papel do Estado, ultimamente, têm ocorrido muito mais no meio
acadêmico e, mesmo nesse, é uma matéria sobre a qual não existem consensos estabelecidos.
Situação diferente ocorria no período que antecedeu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em
1986, − sobre a qual, aliás, o Conselho Nacional de Saúde “rende homenagens” ao organizar a
conferência atual. Naquela época, no campo dos que militavam no movimento da reforma
sanitária brasileira, existia uma razoável identidade no tocante ao almejado papel do Estado. A
Constituição de 1988 foi a concretização do sentimento que predominava nos movimentos
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sociais e no meio acadêmico: ampliação do caráter redistributivo do Estado e incorporação de
direitos de cidadania, que, no caso da saúde, culminaram com a criação do SUS.
Vinte e um anos se passaram depois da histórica 8ª CNS. A análise desse período torna-se
fundamental para avaliar a conjuntura atual e compreender os desafios propostos para a 13ª
Conferência Nacional de Saúde.
II. Saúde e Qualidade de vida: da 8ª à 13ª Conferência Nacional de Saúde
O que é qualidade de vida?
Como afirmam Minayo et al (2000), todos concordam com o slogan de que “saúde é qualidade
de vida”, mas essa se torna uma afirmação vazia de significado se não for traduzida em um
modelo concreto que possibilite compreender o que estamos querendo dizer. Qualidade de vida
é um conceito polissêmico, ou seja, que encerra vários significados e interpretações
dependendo de quem o elabore e qual dimensão esteja sendo valorizada para explicá-lo.
Normalmente a qualidade de vida é medida pelo IDH, que utiliza para isso níveis de renda,
saúde e educação. Existem, no entanto, várias definições e formas de compreensão acerca da
qualidade de vida. A área médica geralmente associa qualidade de vida à solução de
problemas físicos ou incapacitantes. A cultura ocidental, por outro lado, adota com freqüência
uma concepção idealizada de qualidade de vida, associando-a com conforto e prazer − boa
mesa, viagens, comodidade etc. Pesa muito nessa concepção o estímulo ao consumo e a
intenção de vender produtos ou serviços. Quando, por outro lado, perguntamos para as
pessoas o que elas entendem por qualidade de vida, a maioria das pessoas a associa com a
satisfação de necessidades nos campos familiar, amoroso, social ou ambiental. Para efeito do
que queremos demonstrar com essa reflexão é importante destacar o aspecto de construção
social de qualidade de vida. Varia com as diferentes culturas, mas, em geral, em todas, a
qualidade de vida associa-se com valores materiais e também valores não-materiais como
liberdade, realização pessoal, solidariedade e felicidade.
Essas várias abordagens encerram um consenso que pode ser aplicado às várias definições: se
queremos saúde e boa qualidade de vida devemos considerar um patamar mínimo, que diz
respeito à satisfação de necessidades elementares como (1) alimentação; (2) acesso a água
potável; (3) habitação; (4) trabalho; (5) educação; (6) saúde e (7) lazer. No mundo ocidental, a
negação de qualidade de vida seria a exclusão social, o desemprego e a violência.
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Algumas informações sobre Saúde e Qualidade de Vida no Brasil
DISTRIBUIÇÃO DE RENDA
Na década de 1980 o Brasil fazia jus à alcunha de “Belíndia” − expressão criada em 1974 pelo
economista Edmar Bacha, para se referir à distribuição de renda do Brasil. O país continua com
uma das mais acentuadas concentrações de renda do mundo, ocupando atualmente a 10ª
posição entre os mais desiguais do planeta.
Enquanto os 1% mais ricos detém 13% da riqueza nacional, os 50% mais pobres ficam com
cerca de 14%. A expressiva concentração de riqueza faz com que as 5.000 famílias mais ricas
detenham 45% da renda nacional. Os últimos dados têm mostrado uma discreta redução na
desigualdade de distribuição de renda, conforme mostrou a última PNAD (Pesquisa Nacional
por amostra de domicílios), do IBGE, publicada neste mês de setembro de 2007. Isso se deve
especialmente, de acordo com especialistas, a quatro fatores: (1) elevação do valor real do
salário mínimo nos últimos anos (13,3% em 2006); (2) programas de distribuição de renda como
o Bolsa Família, que atingiram R$ 40 bilhões em 2006; (3) aumento do emprego formal nos
últimos anos em velocidade maior do que em períodos anteriores e (4) aumento do valor médio
do preço dos alimentos inferior à inflação, em 2006.
Esse conjunto de fatores influenciou na redução do Índice de Gini (o índice de Gini é um
coeficiente usado para medir a desigualdade de renda, quanto mais próximo de zero menor é a
desigualdade), da renda do trabalho teve discreta melhora, passando de 0,544 em 2005 para
0,541 em 2006. Contribuiu também para reduzir o número de pobres para 26,9% (menor índice
desde 1987) em 2006, comparado com ano anterior que era de 30,5%.
Apesar de alentadoras, essas mudanças são insuficientes para enfrentar a magnitude das
dificuldades sociais no Brasil, país que ainda tem, nesse ano de 2007, mais de 10 milhões de
pessoas em situação de miséria e mais de 49 milhões em situação de pobreza.
DEMOGRAFIA
O país se urbanizou e envelheceu. Há 20 anos 68% da população vivia nas cidades. Hoje são
cerca de 82%. A taxa de crescimento do país vem diminuindo desde a década de 1960. Isso
vem acontecendo especialmente pela redução do número de filhos por mulher, que já se
aproxima da média de dois. Em 2006 as mulheres mais pobres tiveram 3,7 filhos em média e as
mais ricas 1,4. Estima-se que o Brasil venha a ter crescimento zero, estabilizando sua
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população, daqui a 10 anos, e aumento do número de pessoas com mais de 60 anos, que
passará dos cerca de 16 milhões atual para mais de 30 milhões em 2025.
EDUCAÇÃO
A redução no número de analfabetos − eram 25% em 1980, passaram para 13% em 2000,
10,2% em 2005 e 9,6% em 2006 − e o aumento da freqüência das crianças nas escolas são
fatos sem dúvida positivos. Os desafios nessa área ainda são grandes, pois estamos longe dos
índices de países como os vizinhos Uruguai e Argentina, para elevar a qualidade da educação
pública de primeiro e segundo graus no país e reduzir os índices de analfabetismo funcional
(menos de quatro anos completos de estudos), que atingiam 36,9 milhões de pessoas em 2006.
SANEAMENTO
O acesso à água tratada passou de 52% para 76% e a coleta de esgoto de 25% para 44% nos
últimos 20 anos, e, apesar de o país estar tendo avanços mais rápidos nos últimos anos,
persistem parcelas importantes da população, principalmente em periferias urbanas ou áreas
rurais pobres, com condições muito insatisfatórias nessa área.
INDICADORES DE MORTALIDADE E MORBIDADE
Estamos tendo redução da mortalidade infantil, − que era de cerca de 80/1.000 nascidos vivos
no início da década de 1980, em 2001 foi para 27,4 e estima-se que tenha ficado em torno de
21 para 2005. Isso está ocorrendo graças especialmente a avanços no saneamento básico e às
ações assistenciais e no campo da saúde coletiva, mas temos enormes desafios pela frente
para atingir índices de um dígito, já há muito atingidos pelos países desenvolvidos. As mortes
maternas − 50,25 por 100.000 nascidos vivos em 2001− especialmente por causas obstétricas
diretas têm índices inaceitáveis especialmente nas parcelas mais pobres da população.
As doenças cardiovasculares apresentam nítida tendência de crescimento em virtude
especialmente do envelhecimento da população e do estilo de vida, e o câncer passou de
quarta para segunda principal causa de morte no país, certamente intensificado pela
urbanização e industrialização ocorrida nas últimas décadas, sem respeito ao meio ambiente e
aos necessários cuidados alimentares. O crescimento da violência tem sido assustador. As
mortes por homicídio superaram os acidentes de trânsito no início da década passada,
acometendo especialmente jovens da periferia urbana. Dados do Ministério da Saúde mostram
que os homicídios representaram 9% das causas de mortes de jovens de 10 a 19 anos em
1980. Essa proporção cresceu para 22,2% em 1990 e para 31,5% em 2000. A diabete mellitus
no país teve crescimento de 242% em sua notificação nos últimos 20 anos. Mesmo que parte
dessa elevação se deva à redução de subnotificação, a doença tem avançado bastante. No que
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diz respeito às doenças transmissíveis, podemos comemorar, por um lado, a queda das
doenças imunopreveníveis, da interrupção na transmissão do sarampo e da erradicação da
varíola e da pólio, sem dúvida um grande mérito do SUS. Por outro, lamentar a elevação da
malária e da tuberculose − 80.000 novos casos por ano, sendo que ¼ das pessoas com AIDS
estão com tuberculose −, e da dificuldade de controle da dengue.
III. Globalização e economia internacional − reflexos no Brasil
A globalização neoliberal começou a se disseminar a partir dos anos 1970, chegando de forma
definitiva ao continente latino-americano na década de 1980. Maior abertura para as relações
comerciais e para a flexibilização do fluxo do capital financeiro internacional deu nova
configuração à economia mundial. A expressiva concentração do capital global pelas grandes
corporações nas áreas de finanças, empresarial, de comunicações, comércio, entre outras, fez
surgir “poderes supranacionais” com conseqüente perda de poder dos Estados nacionais. Em
contexto de dependência do capital financeiro para manter e ampliar suas indústrias, gerar
novos empregos e dar estabilidade às suas políticas econômicas, os países do continente
latino-americano ficaram prisioneiros dessa ordem econômica, o que levou a maioria a
promover ajustes macroeconômicos muito similares, seguindo regras do que ficou conhecido
como Consenso de Washington. Os resultados foram desastrosos. A drenagem de recursos
SUL-NORTE nunca foi tão elevada e os reflexos dessa situação se fazem sentir na área social.
Escassearam-se ainda mais os recursos para investimentos em infra-estrutura e para as
políticas públicas sociais. A América Latina, continente caracterizado por imensa desigualdade
social, não só não tem conseguido amenizar as desigualdades como passa a conviver com
problemas mais contemporâneos, com índices crescentes de violência urbana e problemas
ambientais, por exemplo. As décadas de 1980 e, especialmente a de 1990, no Brasil se
caracterizaram por importante redução do caráter redistributivo do Estado, que trouxe reflexos
negativos no financiamento e manutenção de diversas políticas relacionadas à qualidade de
vida, tais como de educação, saneamento básico e habitação, entre outras.
A ação estatal favorecendo os interesses privados e o mercado contribuiu para reforçar o
processo marcante de exclusão social que sempre caracterizou o país. A nova Constituição
representou um contraponto a essa situação cumprindo o papel de permitir algumas conquistas
sociais, como veremos à frente, mas estas foram certamente muito discretas pela incapacidade
que tomou conta do
Estado para promover desenvolvimento com justiça social, que poderia melhorar a vida das
pessoas e reduzir desigualdades. Um exemplo que ilustra a ineficiência estatal para avançar
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nas políticas sociais foi o comportamento da distribuição da receita de tributos para os
municípios. Com a Constituição de 1988 os municípios ampliaram sua participação na receita
nacional, mas houve queda nessa participação nos anos subseqüentes, com a centralização de
recursos para cumprir metas no ajuste das contas públicas, o que reduziu os recursos
municipais para 16% da receita.
Isso se tornou mais grave em virtude das novas responsabilidades assumidas pelos municípios
no financiamento da saúde e da educação, em decorrência da transferência do processo de
gestão
prevista com Constituição de 1988. O crescimento da renda do trabalho observado no último
Pnad, referido anteriormente, e a pequena mudança na reversão da tendência de crescimento
do país, com elevação gradual do PIB e do número de empregos formais nos últimos anos,
apesar de alentadora é muito recente e ainda insuficiente para afirmar tendência de entrada em
ciclo desenvolvimentista.
IV. As conquistas da Constituição de 1988 e os avanços do SUS
Apesar das dificuldades apontadas no tópico anterior, a Constituição de 1988 teve impacto
positivo em algumas conquistas sociais. O alargamento do sistema de proteção social do
Estado contribuiu para reduzir a pobreza absoluta no país em cerca de 30% e criou o Sistema
Único de Saúde. A inclusão de novas categorias de beneficiários urbanos na previdência social
pública, e sua extensão à
população rural foi o fato mais relevante para que isso acontecesse. Os programas de
transferência de renda do governo federal tiveram crescimento progressivo no número de
beneficiários. Cerca de onze milhões de famílias estão sendo beneficiadas pelo Bolsa-Família
em 2007. A renda mínima tem sido incorporada em nossa cultura como um direito de cidadania,
desvinculada do mercado. Mesmo tendo ainda muitas imperfeições, tem contribuído para
reduzir um pouco da pobreza no país.
A criação do SUS foi outra grande conquista. O Brasil tem um dos maiores sistemas público de
saúde do mundo e, mesmo que isso se deva ao fato de ser um dos mais populosos, é
altamente relevante
pelo fato de que é um país emergente de um continente pobre, continente esse que não tem
tradição de grandes sistemas públicos universais.
O SUS realizou cerca de 3,4 consultas e mais de 7 procedimentos básicos por cada brasileiro
no ano de 2006. São números ainda insuficientes para atender todas as necessidades, mas sua
expressividade mostra a magnitude do sistema e sua importância para a população. Os dados
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mostram que cerca de 90% da população, e se formos rigorosos incluindo o controle de
alimentos e as atividades da vigilância epidemiológica esse número chega a 100%, é usuária do
SUS. A Saúde da Família, por exemplo, já ultrapassa 27.000 equipes e cobre atualmente cerca
de 86 milhões de brasileiros. O crescimento da rede de saúde do SUS tem contribuído para
ampliar o acesso da população aos serviços e ocasionado impacto positivo na melhora de
indicadores de saúde.
V. Principais desafios para avanços na Saúde e Qualidade de Vida no Brasil
1. POLÍTICAS MACROECONÔMICAS, DESENVOLVIMENTO, SAÚDE E QUALIDADE DE
VIDA
A relação entre pobreza e desigualdade social e as políticas macroeconômicas são,
evidentemente, o foco central de todo debate que tem a intenção de analisar as causas
estruturais da insuficiência do Estado no atendimento às necessidades da cidadania. A
hegemonia da doutrina neoliberal tem ocasionado uma “desideologização” desse debate,
especialmente por parte daqueles que interpretam a “nova ordem econômica internacional”
como um sinal dos tempos, inexorável e sem alternativas, restando aos países dependentes se
adaptar a ela sem fugir de diretrizes clássicas de um receituário que se aplicariam a todos os
países. É muito difícil para o país implementar políticas de Estado mais consistentes na direção
da saúde e qualidade de vida sem aplicar formas menos dependentes de adaptação à
conjuntura econômica internacional. É bem ilustrativo, por exemplo, o fato de o país ter gasto
272 bilhões de reais no ano de 2006 com juros e amortização da dívida pública.
Esforços fiscais no sentido de manter e ampliar superávit primário das contas públicas, e
manutenção dos juros mais elevados do mundo defendidos por alguns setores das áreas
econômicas e da sociedade, é motivo de grande preocupação, especialmente no contexto em
que isso acontece. Os ganhos do setor financeiro e dos especuladores nunca foram tão altos,
sendo incompreensível que em um país com tantas necessidades sociais as grandes
corporações bancárias anunciem ano após ano recordes nos lucros em seus balanços.
2. POLÍTICAS CONSISTENTES DE DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E SOCIAL
Utilizando definição de Sandroni, citado por Mendes (2005), Desenvolvimento Social e
Econômico é “crescimento econômico acompanhado pela melhoria do padrão de vida da
população e por mudanças fundamentais na estrutura da economia”. Ou seja, como refere esse
autor, políticas desenvolvimentistas de cunho social devem alterar o nível de concentração de
renda e do patrimônio do país e, de outro, garantir um determinado nível de renda para todos.
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O desenvolvimento econômico só tem sentido se promover simultaneamente a inclusão e
reduzir a desigualdade social. Transformar essa premissa em políticas concretas é um desafio
difícil, mas que torna o exercício político inócuo se for abandonado por aqueles que defendem
uma sociedade mais justa. Não existem receitas prontas, como afirmou Ruy Fausto, professor
de filosofia da USP em entrevista na Folha de São Paulo do dia 26 de agosto de 2007, ao
defender a importância de uma radical redução da desigualdade social no Brasil: “não é fácil
propor programas, mas é possível pensar em algumas idéias” para que isso aconteça.
Essa parece uma boa pista para qualquer projeto político que tenha compromisso com
desenvolvimento e justiça social: não temer a ousadia de novas idéias. Nessa perspectiva,
melhores Saúde e Qualidade de Vida pressupõem mudanças estruturais impulsionadas por
reformas nas áreas tributária, política, agrária, entre outras. Essas mudanças passam por uma
transformação cultural nas formas de se visualizar os Estados modernos, tendo como
pressuposto fundamental a associação entre desenvolvimento econômico e alcance dos direitos
de cidadania para o conjunto da população.
3. FINANCIAMENTO ADEQUADO PARA O SUS
Os esforços vitoriosos da sociedade brasileira em criar um sistema de saúde público e universal
correm risco de naufragar se não for resolvido o problema do financiamento público da saúde.
Os avanços e conquistas do SUS devem ser comemorados, mas as dificuldades para a
consolidação de modelos de atenção que pratiquem a integralidade, universalidade e equidade
são muito grandes e tem o financiamento insuficiente como uma das principais causas.
Os gastos do SUS correspondem a pouco mais de R$ 1 por habitante/dia, são menores do que
de países do continente que não têm sistemas universais, como Argentina e Uruguai, e 1/5 ou
menos dos gastos dos países europeus ou do Canadá, por exemplo. Existe margem para
aumento do financiamento, mesmo nas condições atuais da economia, pois os gastos públicos
em saúde têm oscilado entre 3 e 3,5% do PIB, porcentagem ainda distante da encontrada em
países com sistemas universais, usualmente próxima ou superior a 6%.
O baixo financiamento do SUS associa-se à transferência de recursos públicos para subsidiar o
subsistema privado, que vem ocorrendo desde a criação do Sistema Único de Saúde. Estimase que mais de 7,5 bilhões de reais foram transferidos para financiar planos de servidores
federais e de estatais e compensar gastos tributários de pessoas físicas e jurídicas no ano de
2006. Essa situação caracteriza o que alguns autores chamam de “desencanto” com o SUS
universal, e tem como estratégia implícita ou explícita a manutenção de um SUS para as
camadas pobres da população (um “SUS” para pobres, que corresponde nessa visão, a uma
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medicina mais simplificada, com acesso “naturalmente” mais difícil para alguns procedimentos)
e subfinanciado. Fazendo parte dessa estratégia, as camadas médias e de alto poder aquisitivo
utilizariam planos e seguros de saúde e, para isso, esse subsistema teria que se viabilizar não
só pelo mercado, mas contando com aportes crescentes de subsídios públicos. Essas
constatações explicam o importante crescimento que o subsistema privado vem apresentando
desde o ano de 1998, na contramão do baixo crescimento econômico do país no mesmo
período (Bahia, 2007).
4. AMPLIAÇÃO DA EFICIÊNCIA E EFETIVIDADE DAS FORMAS DE GESTÃO – PACTO
PELA SAÚDE
O processo de implementação do SUS teve a descentralização da gestão para estados e
municípios como principal diretriz. A transferência de responsabilidades teve aspectos positivos
ao permitir maior controle nos gastos públicos, ampliar a participação da sociedade e o controle
social e possibilitar inovações nos modelos de atenção e assistência à saúde em uma parcela
dos municípios.
Persistem muitas dificuldades, no entanto, especialmente no acesso aos serviços assistenciais,
que se explicam em boa parte pelas dificuldades de financiamento, mas não só por isso. Existe
consenso de que o processo de gestão precisa ser aperfeiçoado. O longo debate que ocorreu
nas instâncias de representação dos gestores nos últimos anos, no qual o CONASEMS foi um
dos principais protagonistas, tendo como foco a necessidade de aperfeiçoamento da gestão
resultou na proposição do Pacto pela Saúde. Um dos componentes do Pacto – Em Defesa do
SUS – destaca a importância de consolidação do SUS universal e integral como política de
Estado, tendo para isso a solução do problema do financiamento como sua principal diretriz. A
aprovação da regulamentação da EC 29 seria o primeiro passo para a viabilização do
financiamento do sistema público.
O Pacto pela Vida consubstancia-se na melhoria das condições de saúde, tendo o combate
prioritário a doenças e agravos como diretrizes principais. Para isso, o combate à mortalidade
infantil, materna, aos cânceres e endemias mais prevalentes e uma melhor atenção à saúde do
idoso, entre outras ações, devem ser priorizados.
A promoção da saúde e a qualificação da atenção básica são, igualmente, diretrizes centrais
desse componente.
O outro componente do Pacto – o Pacto de Gestão – propõe implementação de uma série de
inovações no processo de gestão, tendo pactuação de compromissos como eixo central. Na
implementação do Pacto de Gestão os gestores das três esferas de governo, a partir da
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constatação da situação de saúde e de como está se processando a gestão da atenção e da
assistência em seu município, região e estado, assumem compromissos de mudança com
prazos e metas bem definidos. Com isso fica mais fácil definir as responsabilidades que cabem
a cada esfera de governo e a cada gestor. No processo de reorganização que se pretende
alcançar com o Pacto, a regionalização da saúde é uma diretriz estratégica fundamental para
atingir o objetivo de integrar os sistemas municipais, melhorar os fluxos assistenciais e constituir
redes de atenção e linhas de cuidado ao usuário mais efetivas. É uma forma também de
envolver mais as secretarias estaduais de saúde na coordenação das redes de abrangência
regional.
VI. A 13ª CNS e as Teses do Conasems
Desde junho de 2005 o CONASEMS publica e atualiza periodicamente suas Teses. Como
consta em sua apresentação, as Teses do CONASEMS representam o que pensam e o que
defendem os secretários municipais para a atual conjuntura de saúde no Brasil. Apesar do
CONASEMS atuar mais frequentemente nas arenas de decisão que tratam dos assuntos
setoriais da saúde, existe um entendimento de que os desafios para melhorar a qualidade de
vida e de saúde da população são mais amplos, e relacionam-se tanto aos aspectos
macroeconômicos quanto ao conjunto das políticas públicas de Estado.
As Teses constituem os eixos de atuação cotidiana da entidade, e constituirão os pontos a
serem defendidos na 13ª CNS, assim como serão também defendidas e apoiadas as medidas
que visem superar os outros desafios explicitados nos tópicos anteriores desse documento. No
caderno de Teses do Conasems podem ser encontradas informações mais detalhadas sobre
seu conteúdo, e uma síntese das mesmas é apresentada a seguir.
1. FINANCIAMENTO
Pelos motivos anteriormente abordados, o aumento do financiamento é vital para a
sustentabilidade do SUS. Mobilização para aprovar a regulamentação da EC 29, como primeiro
passo, poderá elevar o financiamento público da saúde para cerca de 4% do PIB, com
acréscimo de aproximadamente R$ 19 bi ao gasto atual. O passo seguinte seria elevar os
gastos em mais 1,5 a 2% do PIB para consolidar o financiamento do SUS universal e com
integralidade na atenção.
2. GESTÃO DO TRABALHO E EDUCAÇÃO NA SAÚDE
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A expansão da oferta de serviços do SUS ampliou bastante os postos de trabalho na área
pública, que atualmente conta com mais de um milhão de trabalhadores. Como essa expansão
coincidiu com a descentralização, as novas contratações foram realizadas em sua grande maior
parte pelos municípios. Os recursos insuficientes e dificuldades legais para gastos com pessoal
além de determinados percentuais da receita estão trazendo problemas para a manutenção e
expansão do quadro atual. Torna-se fundamental ter uma política mais adequada para a área,
que abranja a solução de problemas inerentes a financiamento, legislação, aspectos de
formação e aperfeiçoamento profissional, carreira e condições de trabalho que impliquem
também em mudanças nos processos de trabalho e nos modos de produzir saúde, entre outras.
3. FORMAS DE ALOCAÇÃO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS NO SUS
Desde o início da implementação do SUS os critérios de alocação de recursos não têm
cumprido os requisitos legais estabelecidos pela Lei Orgânica da Saúde. A Lei 8080 prevê
transferência por critérios populacionais, técnicos, epidemiológicos e de desempenho, entre
outros. As formas atuais de alocação são resultantes de um processo confuso de pactuações,
decisões unilaterais e pressões de grupos de interesse. Essa situação restringe o processo de
gestão por dificultar sua otimização, a redução de iniqüidades e a implementação de modelos
assistenciais mais qualificados.
Como agravante ainda mantém-se transferência de recursos por convênios e outras formas
pulverizadas de repasse. A manutenção das lamentáveis e injustificáveis emendas
parlamentares contribui ainda mais para manter iniqüidades, além de alimentar relações pouco
éticas entre os poderes da República.
A unificação da alocação em cinco blocos de transferência propiciada na implementação do
Pacto pela Saúde foi um passo à frente, mas é necessário adotar os requisitos legais previstos
na Lei 8080, tendo como pressupostos maior justiça na alocação, equidade na sua utilização e
otimização dos recursos disponíveis.
4. DESCENTRALIZAÇÃO E MUNICIPALIZAÇÃO
A municipalização da saúde constitui a concretização efetiva da descentralização da saúde,
atendendo os dispositivos constitucionais e a Lei Orgânica da Saúde. É também uma
oportunidade para democratização do SUS, compartilhando as decisões com o poder local, e
ampliação da eficiência e efetividade da gestão. Essa aproximação entre Estado e população
em espaços onde as pessoas vivem alarga a base da esfera pública e constitui uma
possibilidade concreta de tornar menos perversos os efeitos da globalização, ao incorporar
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minorias excluídas em arenas de decisão de políticas públicas. Quando essa municipalização é
realizada, como foi o caso do que está ocorrendo desde a década de 1990, de forma
incompleta, insuficiente, com transferência inadequada de recursos e mantendo uma legislação
restritiva para que os municípios exerçam o papel que lhe é destinado, seu alcance fica limitado
e controverso.
Defendemos aprofundamento da municipalização da saúde, com superação dos entraves que
persistem para sua efetivação plena.
Nessa perspectiva torna-se fundamental revisão do pacto federativo e ampliação da
participação dos municípios na receita tributária nacional.
5. MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE
O SUS ampliou significativamente o acesso da população aos serviços de saúde, mas o
sistema de saúde continua fragmentado e organizado predominantemente para atenção à
demanda da doença.
Isso se deve a várias razões que podem ser mais bem compreendidas na análise dos inúmeros
desafios para concretização do SUS, entre os quais intervenção sobre os determinantes do
processo saúde-doença, e, ao mesmo tempo em que se busca superá-los deve-se ter a
integralidade da atenção como uma meta a ser alcançada. A construção de Redes de Atenção,
constituição de linhas de cuidado, aperfeiçoamento de estratégias estruturantes como a Saúde
da Família e adoção de políticas de promoção da saúde, constituem elementos fundamentais
dessa agenda.
A implementação da estratégia de Educação Permanente em Saúde, e superação das
dificuldades para valorização da atenção ao usuário nos micro espaços onde se dá essa
relação, é um passo fundamental para mudar o modelo de atenção.
6. GESTÃO PARTICIPATIVA EM SAÚDE
A criação de canais de participação social após a Constituição de 1988 constituiu um avanço
importante na intenção de democratização do Estado. Para construção de uma democracia
mais substantiva torna-se necessário aperfeiçoar esse processo, especialmente no que diz
respeito aos canais e espaços de participação da população.
Aumentar a influência dos segmentos populares no processo de decisão sobre as políticas de
saúde e fiscalização dos agentes e instituições políticas que atuam nas estruturas de poder do
SUS é o caminho para ampliar a inclusão social e para dar maior transparência às ações de
governo.
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7. AMPLIAR A EQUIDADE DA SAÚDE NA AMAZÔNIA
A Tese mais recente do CONASEMS atende compromisso assumido para enfrentamento das
iniqüidades naquela região. A Amazônia tem especificidades que dá ao seu perfil sócioepidemiológico-sanitário desafios adicionais aos das demais regiões brasileiras, exigindo
investimentos diferenciados nas áreas de intersetorialidade, financiamento, formação e
desenvolvimento de recursos humanos, entre outras.
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