Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
A patogenia das imagens
na tuberculose pulmonar
Fiuza de Melo
A transmissão aerógena da tuberculose
Partículas
levitantes
Partículas
infectantes
Partículas maiores
que se depositam
Raios solares
infra-vermelhos
e ultra-violetas
matam os bacilos
FOCO
(+++)
CONTATO
Outras defesas periféricas
Aspiração de
partículas
H+
Eliminação de grumos
bacilares pelo
sistema muco-ciliar.
Implante alveolar de partículas infectantes
Gotículas
núcleo
Nidação
alveolar
Infecção - uma transmissão bem sucedida
Nidação do bacilo
no alvéolo
Crescimento livre
Fagocitose pelo macrófago alveolar
Fagocitose
Recrutamento
Migração de polimorfos nucleares
Processo exudativo - Inflamação inespecífica
Disseminação hematogênica intra-celular
Macrófago
Alvéolo
Capilar
Monócito
Linfócito
Polimorfo
Migração de monócito-macrófagos
Maior atividade inicial contra o bacilo
Disseminação hematogênica intra-monócito
Alvéolo
Macrófago
Capilar
Monócito
Linfócito
Polimorfo
Fagocitose e multiplicação
bacilar intra-macrófago
Lisossoma
Fagocitose
Rompimento do
fagossoma e do
lisofagosoma
Fagossoma
Lisofagossoma
(de fusão)
Atividade bacilar
bloqueando a fusão
fagossoma+lisossoma
e novas fagocitoses
Macrófago
Crescimento livre do
bacilo intra macrófago
Reconhecimento e formação
do Complexo de Sinalização
Fragmentos
MHC
Proteína
de transporte
Complexo protéico
de sinalização
Macrófago
Produção de mediadores
com estímulo para formação de
linfócitos NK e gama-delta
Sinalização e
ativação linfocitária
Sinalização
MHC
1 ou 2
TCR
ativação
Macrófago
Linfócito - CD3
Linfócito
ativado
CD8 ou 4
Imunidade na TB
Sinalização MHC2
Sinalização MHC1
Macrófago
L.T-CD4
Ativação
L.T-CD3/8
Th 0
L.T-CD3/4
Ativação
L.T-CD8
Diferenciação
L.Tm
Ativação
Th 1
IL 2 + 12
It e outras
4
Th 2
Grânulos
bacteriostáticos
IL 4, 10
e outras
Grânulos
bactericidas
Ativação do macrófago
produção de peróxidos
limitação das lesões
 TNF-, citoxicidade
e ação de grânulos,
hapoptose,  das lesões
Condicionantes da lesão tuberculosa
Equação de Rich (1943)
L
N . V . Hy
Rn . Ra
L = Lesão
N = Número de bacilos
V = Virulência da cepa
Hy = Hipersensibilidade
Rn = Resistência natural
Ra = Resistência adquirida
Modelo esquemático do granuloma
Polimorfo
nuclear
Necrose caseosa
Linfócito
auxiliar
Capilar
Célula de
Langhans
Ptose
vascular
Linfócito
modulador
Macrófago
Granulomas
Patogenia da infecção tuberculosa
Disseminação
hematogênica
intra-celular
Disseminação por
contiguidade e
linfo-hematogênica
Implante
do bacilo
Fenômenos
Patobiológicos
Fenômenos
Patomórficos
Inflamação
inespecíca
Imunidade
Hipersensibilidade
(organização)
Reação
granulomatosa
(ação bactericida)
(liquefaçao do cáseo)
Infecção tuberculosa
Nódulos de
Simmons
ICF-SP
Ze Maria
10.03.02
(via ducto, v.cava s.
e câmaras direitas)
Linfonódio
infartado
Disseminação
por
contiguidade
Linfangite
Infiltrado
Inespecífico/
Cancro de
inoculação
Disseminação
hematogênica intracelular
Disseminação
linfohematogênica
Pequeno
derrame ou
espessamento
pleural
Disseminação linfática
Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de
39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo
Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,
PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres).
À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.
Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço
físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela
pleural à D, estrias e nódulos apicais à E na lordótica.
Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta,
sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de
nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes
e em cortes de TC
Patogenia da tuberculose primária
Disseminação
hematogênica
intra-celular
Implante
do bacilo
Disseminação por
contiguidade e
linfo-hematogênica
Lesões de hipersensibilidade
ou granulomatosas
 N
 Hy
 V
 Im
Adoecimento / sintomas
Tuberculose primária
Cavitação
primária
ICF-SP
Zé Maria
10.03.02
Infiltrados
primários
TB pleural
primária
TB primária
gânglio-hilar
ou gângliomediastinal
TB miliar
primária
(granulia)
Epituberculose
(Síndrome do Lobo Médio)
Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro
positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de
19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de
drogas antituberculosas
Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos. Início com sintomas
de tosse seca, mal estar sem febre. Procurou um PS onde diagnosticaram PNM
e medicado com claritromicina, mão usado pelo paciente. Evoluiu sem sintomas
após 2 semanas. RX inicial não recuperado. Dois meses depois, uma colega de
escola que tratava de TB, levou-o para o ICF. RX inicial (lado E), 2 exames de
escarro BAAR (-), PPD = “0” e hemograma normal. No retorno, duas semanas
depois para rever os exames o infiltrado havia desaparecido (lado D). Novo PPD
11mm. Tratado com E-1.
Um caso de epituberculose acometendo o segmento posterior do LSD que
estava associado a um aumento de timo em uma criança de 11 m, filho de
mãe com TB pulmonar BAAR (++), internada no Hospital do Mandaqui.
Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,
CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral
Criança de 1a e 2m, contato de pai com TB pulmonar, BAAR (+), mesmo
quarto, com tosse seca, afebril e perda ponderal. Sinal de pega de BCG
Presente. PPD 10mm. TB gângliotorácica. Tinha também gânglio cervicais
pequenos e móveis bilaterais. Tratou com E-1.
Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como
infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com
edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina
obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa
Caso cedido pelo Dr. Domingo Capone (RJ). Um caso raro de TB miliar
com uma cavidade primária formada por necrose de uma PNM caseosa
(por desbarrancamento).
Patogenia da tuberculose pós-primária
Implante
do bacilo
Foco
latente
Reação
granulomatosa
Reinfecção
exógena
Reativação
endógena
Adoecimento / sintomas
Liquefação
do cáseo e
formação
de cavidade
Tuberculose pós-primária
ICF-SP
Zé Maria
10.03.01
Miliar pósprimária
(disseminação
p/contiguidade,
imagens filhas,
cisurites e
retrações)
(nódulos
grosseiros e
coalescentes)
Lesões
nodulares
exudativas
(Disseminação
canalicular)
Processos
retículonodulares
(baixa imunidade)
TB pleural
pós-primária
(assoc. à pulm.)
Pneumonia caseosa
(disseminação gânglio-brônquica)
Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um
contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares
paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)
Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente
etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu
entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo
(olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D
Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de
nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por
quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente
originário das lesões à E
Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o
detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e
sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-)
E cultura (+) para o M. tuberculosis
Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações
bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens
da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente
HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais
Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor
observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi
negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis
Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de
TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado
na cultura de escarro
Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou
irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro,
identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe
na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem
ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício
A IMAGEM DURANTE O TRATAMENTO
E AS SEQUELAS NA
TUBERCULOSE PULMONAR
Inicial
Final
Duas formas de evolução de cavidades ao final de um tratamento bem
sucedido podem ser observadas num mesmo caso. Uma com resolução
praticamente total (a de cima) e a outra (a de baixo) evoluindo para
uma cavidade saneada.
Inicial
10.07.2006
Final
14.03.2007
Outra forma de evolução de uma cavidade ao final de um tratamento para a
formação de tuberculoma como observado acima. Evolução denominada pelos
velhos tisiologistas como evolução psudo-necrótica
Formação de tuberculoma observado no RX convencional que
a TC revela uma pequena cavidade. Observações iniciais no
ICF indicam que o que antes se considerava um tuberculoma
sólido, apresenta na maioria das vezes uma cavidade no seu
interior.
28.05.2004
29.11.2003
04.01.2004
29.11.2003
30.03.2004
28.05.2004
Evolução de um esvaziamento lobar superior D para atelectasia total parecendo que
a lesão apresentou resolução completa. Na verdade, como se observa na evolução, o
lobo inferior pouco comprometido expande e facilita a atelectasia total do superior.
Esvaziamento lobar que ocorre na presença de lesões adjacentes importantes as vezes
com aderências pleurais que impedem a atelectasia lobar. O esvaziamento se mantém e
evolui para a formação de bolha como no caso acima. Pode ocorrer expansão da bolha
por mecanismos valvulares brônquicos, de difícil abordagem.
Imagens raras, resultantes de antigos procedimentos terapêuticos
invasivos – colapsoterapia por pneumotórax seqüenciado pela técnica de
Jacobeus, em pacientes idosos. A terapia tinha como objetivo colapsar
cavidades, na crença de que a cavidade favorecia a morbimortalidade
da doença.
A colapsoterapia com pneumotórax repetidos foi sequenciado pela abordagem
cirúrgica, com retirada de arcos costais ou de lobos pulmonares. Tais condutas,
algumas vezes provocavam, além das seqüelas próprias, fístulas bronco-pleurocutâneas de difícil cicatrização, como ocorreu no caso acima (clicar 1 vez)
Uma tentativa de classificar a TB de
acordo com os conceitos discutidos
Doença
Não infectado
Latência
Infecção
localizada
Infecção
extensa
Após doença com
cura expontânea
Infecção
Assintomática Sintomática
TB
inaparente
TB
doença
Doença com
cura expontânea
Doença
Seqüelas
Instituto Clemente Ferreira - SP
“Uma casa que trata o tuberculoso
e não a tuberculose...”
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