Silva JG, Gurgel AA, Frota MA, Vieira LJES, Valdés MTM
PROMOÇÃO DA SAÚDE: POSSIBILIDADE DE SUPERAÇÃO
DAS DESIGUALDADES SOCIAIS
HEALTH PROMOTION: POSSIBILITY OF OVERCOMING SOCIAL
INEQUALITIES
PROMOCIÓN DE LA SALUD: POSIBILIDAD DE SUPERAR LAS
DESIGUALDADES SOCIALES
Juliana Guimarães e SilvaI
Adryana Aguiar GurgelI
Mirna Albuquerque FrotaII
Luiza Jane Eyre de Souza VieiraII
Maria Teresa Moreno ValdésIII
RESUMO: A promoção da saúde surge, no campo da saúde coletiva, como um paradigma promissor que desafia o
modelo biomédico na construção da eqüidade e na busca da qualidade de vida. No contexto da globalização, na qual
predominam as desigualdades sociais, a promoção da saúde, ao considerar os determinantes sociais de saúde, apresenta-se como possibilidade de superação dessas disparidades. O presente artigo busca revisar a evolução histórica e
conceitual da promoção da saúde, estabelecendo uma interface com o contexto atual marcado pelo modelo neoliberal
de globalização, vinculando-a às práticas que podem ser empregadas para o alcance de melhores condições de vida e
saúde para indivíduos e coletividades. Conclui-se que a promoção da saúde constitui ferramenta importante para
originar novos modos de atenção e gestão em saúde, de melhoria da qualidade de vida e de outras realidades que
possam tornar possível alcançar a eqüidade em saúde.
Palavras-chave: Promoção da saúde; desigualdade social; atenção à saúde; eqüidade.
ABSTRACT
ABSTRACT:: Health promotion figures in the collective health field as a promising paradigm that challenges the biomedical
model in building equality and seeking quality of life. In the context of globalization, where social inequalities predominate,
health promotion, by considering the social determinants of health, offers the possibility of overcoming these disparities.
This paper reflects on the historical and conceptual development of health promotion, so as to establish an interface with
the present context framed by the neoliberal model of globalization and to link that interface to practices that could be
used to achieve better conditions of life and health for individuals and collectivities. It can be concluded that health
promotion constitutes an important tool for originating new forms of health care and management, improved quality of
life, and other factors likely to make health equity possible.
Keywords
Keywords: Health promotion; social inequality; health care; equity.
RESUMEN: La promoción de la salud surge, en el campo de la salud colectiva, como un paradigma promotor que
desafía el modelo biomédico vigente en la construcción de la equidad en salud y en la búsqueda de calidad de vida. En
el contexto de la globalización, en la cual las desigualdades sociales prevalecen, la promoción de la salud, cuando
considerado el determinante social de salud, viene como la posibilidad de superar esas disparidades. El presente artigo
tiene como objetivo reflexionar acerca de la evolución histórica y conceptual de la promoción de la salud, a partir de las
concepciones de estudiosos de la temática, estableciendo una interface con el contexto actual marcado por el modelo
neoliberal de globalización, vinculando las prácticas que pueden ser empleadas para el alcance de un mejor nivel de
salud y mejores condiciones de vida para los individuos y colectividades. Puede concluirse que la promoción de la salud
es herramienta importante para crear nuevos modos de atención y gestión en la atención de la salud, mejorar la calidad
de vida y otras realidades que pueden hacer posible lograr la equidad en salud.
Palabras clave: Promoción de la salud; desigualdad social; atención a la salud; equidad.
INTRODUÇÃO
A promoção da saúde surge no campo da saúde
coletiva como paradigma transformador de ações para
a melhoria das condições de vida. A evolução do
seu conceito, desde a Carta de Ottawa1, recebeu um
enfoque político e técnico do processo saúde-doença-cuidado, tornando-se mais abrangente e não se
limitando à biologia humana. Com a referida mudança, tornou-se necessário conceber a saúde em
I
Enfermeira. Mestrado em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde, Universidade de Fortaleza, UNIFOR. Bolsista da FUNCAP. E-mail:
[email protected]
II
Enfermeira. Docente do Mestrado em Saúde Coletiva e do Curso de Graduação em Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde, Universidade de
Fortaleza, UNIFOR.
III
Psicóloga. Docente do curso de Psicologia e do Mestrado em Saúde Coletiva, Universidade de Fortaleza, UNIFOR.
Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2008 jul/set; 16(3):421-5.
• p.421
Promoção da saúde e desigualdades sociais
uma visão positiva, buscando-se uma percepção
ampliada, integrada, complexa, intersetorial, relacionando-a ao meio ambiente, aos modos de produção, ao estilo de vida2,3.
Do mesmo modo, o marco conceitual da promoção de saúde destaca a influência dos aspectos sociais sobre a saúde dos indivíduos e da população.
Estudos científicos mostram a sua contribuição para o
enfrentamento dos desafios relacionados à saúde e à
qualidade de vida que, combinada aos componentes
sociais, são indispensáveis para que indivíduos e coletividades alcancem um perfil elevado de saúde4, 5.
Reforçando essa compreensão, especialistas6
expressam o continuísmo nas modificações do estilo
de vida individual, mantendo-se o modelo tradicional de educação nos serviços e prevalecendo a compreensão equivocada de que prevenção é sinônimo
de promoção. No Brasil, a promoção da saúde é discutida de forma incipiente, apesar da explicitação
legal da importância de suas ações nos diferentes setores e, até mesmo, nos meios acadêmicos7.
Na conjuntura atual, marcada pelas desigualdades sociais, a promoção da saúde ressalta a importância dos determinantes sociais em busca de modelos de atenção que extrapolem a assistência médica
curativa vigente. Assim, destaca-se a saúde pública
que suscita a discussão acerca da nova concepção
de saúde por gestores, profissionais da saúde e pela
sociedade.
Nessa linha de raciocínio, este artigo tem por
objetivo revisar a literatura acerca da evolução histórica e conceitual da promoção da saúde, com suporte nas concepções de estudiosos do tema. Estabelece uma interface com o contexto atual brasileiro, marcado pelo modelo neoliberal de globalização,
identificando as práticas para o alcance de um melhor nível de saúde e condição de vida para os indivíduos e coletividades.
A amplitude da pesquisa bibliográfica abrange
o período de 2000 a 2007.
PROMOÇÃO DA SAÚDE – ORIGENS E
CONCEPÇÕES
A expressão promoção da saúde foi utilizada pela
primeira vez em 1945, por Henry Sigerist, no Canadá, que apontou ser esta uma das quatro áreas mais
importantes da Medicina, acompanhada pela prevenção, tratamento de doentes e reabilitação7, 8.
No ano de 1965, Leavell e Clarck desenvolveram o modelo da história natural do processo saúde
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e doença utilizando o conceito de promoção da saúde. Tal modelo dividia as intervenções realizadas em
três níveis distintos de prevenção – primária, secundária e terciária - de acordo com os diferentes estágios da doença3. Nesse enfoque, a promoção da saúde
incluía-se na prevenção primária com as medidas de
proteção específica. As ações eram aplicadas para
evitar as doenças ou o seu agravamento, e voltadas
para o ambiente e estilos de vida3,9.
Diferente dessa concepção, Lalonde, em 1974,
privilegiou os determinantes de saúde. Seu informe,
intitulado Novas perspectivas sobre a saúde dos canadenses, marco histórico no campo da saúde pública,
questionou os impactos e custos dos cuidados à saúde, propondo a ampliação do terreno de atuação da
saúde coletiva, priorizando medidas preventivas e
programas educativos voltados para as mudanças
comportamentais e estilos de vida8,10.
O enfoque de Lalonde à promoção da saúde
foi tido como limitado pelos estudiosos da época, pois
atribuía aos indivíduos responsabilidade exclusiva
pela sua saúde. Não foi feita alusão às determinações
sociais, políticas e econômicas, nem aos governos e
formuladores de políticas públicas, que ficaram desarticulados e, ao mesmo tempo, se eximiam da responsabilidade pelas questões relativas à saúde.
A fundamentação conceitual e a discussão acerca da promoção da saúde ganharam espaço de destaque na saúde pública na década de 1980, por meio
de eventos internacionais patrocinados pela Organização Mundial de Saúde (OMS), as conferências
internacionais.
Ressalta-se a Carta de Ottawa, um dos documentos que apresentou uma nova saúde pública, tornou-se referência para o desenvolvimento das idéias
promotoras de saúde no mundo. Preconizou cinco
campos de atuação: elaboração e implementação de
políticas públicas saudáveis, criação de ambientes favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento de habilidades pessoais e reorientação dos
sistemas de saúde1. Por conseguinte, esses campos permanecem como desafio para a saúde.
Na América Latina, ressaltam-se as contribuições da medicina social, que despertou, na década
de 1970, a discussão acerca de uma medicina integrada, englobando indivíduo, família e comunidade. Nesse contexto, desenvolveu-se a sociologia da
saúde pública, numa trajetória ascendente, mediada
pelos cientistas sociais Edmundo Granda, Asa
Cristina Laurell, Juan César García, entre outros estudiosos11. Essa percepção ampliada legitimou conferências internacionais promovidas pela Organiza-
Silva JG, Gurgel AA, Frota MA, Vieira LJES, Valdés MTM
ção Pan-Americana de Saúde. Congregaram-se
agentes científicos para transacionar contestações
sociopolíticas e definir prioridades nas ações em saúde coletiva12.
Destarte, no Brasil, é um desafio agregar aspectos sociais da saúde com a prática médica. Esta foi
uma constante preocupação de Cecília Donnangelo.
A autora expressa com clareza em suas obras as concepções amplas da saúde e o grande desafio de articular práticas médicas com a prática social13.
Reflexões acerca dessas propostas possibilitam
a percepção da evolução progressiva do conceito de
promoção da saúde. Este se torna contraditório quando é aplicado à conjuntura brasileira, na qual predomina a hegemonia do modelo biomédico.
A PROMOÇÃO E A SAÚDE NA ATUALIDADE
A promoção da saúde tem seu conceito discutido em diferentes conjunturas, representando uma
mudança no direcionamento das ações de saúde. Essa
discussão orienta para uma tentativa de transformação social, por considerar que promover saúde, hoje,
é combater a naturalização da pobreza, fazendo com
que as questões sociais sejam remetidas para o tema
da desigualdade social3,8,9.
Torna-se necessário entender os meios pelos
quais a situação atual do Brasil se desenvolveu, para
compreender o desenho de iniqüidades sociais e a
necessidade de se perseverar na mobilização e participação social para o alcance da saúde, como posto
nos discursos oficiais.
O Brasil passa por intensas transformações
socioeconômicas e políticas, em conseqüência da
globalização. Esse fenômeno é concebido por Santos14 como multifacetado, com dimensões econômicas, políticas, sociais, culturais, religiosas e jurídicas
complexamente interligadas, para o qual não há um
consenso. A fim de compreendê-lo, faz-se necessário buscar os determinantes históricos que apontam
o seu início nos anos 1980, mais especificamente
após a guerra fria. A consolidação do capitalismo, as
crises do pós-guerra e o modelo de industrialização
proporcionaram a reorganização da economia em
bases internacionalistas, que anunciaram o fim do
sistema nacional como núcleo das atividades e estratégias humanas organizadas14.
Nesse contexto, como característica da
globalização, o Estado perde a capacidade de responder isoladamente às demandas do sistema
globalizado e de prover bens e serviços à sua popula-
ção, sem estabelecer cooperação internacional, o que
atribui ao Estado-nação novos contornos e funções15.
Além disso, a estruturação da sociedade em um
sistema de classes é peculiaridade marcante e, na
análise de Santos14, constitui um sistema injusto que
enseja apenas um tipo de redistribuição: o da massa
da população para a burguesia estatal, as
multinacionais e o capital local, o que resulta nas
desigualdades sociais.
São inegáveis os avanços alcançados com a
globalização. Por um lado, possibilitou o desenvolvimento da ciência e da tecnologia, como o acesso instantâneo à informação, ao conhecimento imediato
das inovações e aos acontecimentos do mundo. De
outra parte, fatores políticos ligados a esse processo
acarretaram o surgimento de um espaço dominado
pelo mercado global. Representou um marco na história e na sociedade e trouxe consigo um período de
crise que afeta a vida em todos os seus setores3.
Assim, originou uma nova ética entre as relações sociais e interpessoais, por valorizar o individualismo e a competitividade, ocasionando problemas
sociais sustentados pelos poderes que regulam as atividades econômicas globais, acarretando a crise
como resposta à exclusão das sociedades.
As conseqüências desse processo são expressas
de múltiplas maneiras: guerras religiosas e étnicas,
especialização em negócios ilegais, estabelecendo
uma conexão perversa à economia global; a migração em massa para os países centrais; e a busca de
opções para a grande proporção da população marginalizada que produz violência e outros males3.
Na medida em que os países centraram seus
modelos de desenvolvimento na economia, em detrimento das necessidades humanas, afloraram as
desigualdades, resultantes do empobrecimento das
massas populacionais e da exclusão do consumo
eqüitativo de bens materiais e culturais.
O contexto histórico e o modelo de desenvolvimento econômico explicitados desenham juntos
este cenário global no qual se insere o Brasil, um país
emergente e periférico, com uma pequena parcela da
população inclusa neste novo sistema e a maioria dela
excluída e marginalizada desse processo.
Ressalta-se que a privação social relativa (mais
do que a absoluta) está associada a uma saúde pior,
ou seja, quanto maiores as disparidades em qualquer
população, maiores são elas na saúde. É neste campo que a promoção de saúde deve-se integrar no
Brasil, enquadrando-se mais coerentemente no
modelo dos determinantes sociais de saúde16.
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Promoção da saúde e desigualdades sociais
A PROMOÇÃO ARTICULANDO A SAÚDE
O enfrentamento dos problemas relativos às questões sociais e de saúde implica a reflexão em um contexto histórico, político e social e o modelo ainda
hegemônico de se fazer saúde. Para esse enfrentamento,
é mister se pensar sobre as práticas concretas de saúde
no Brasil que respondam às demandas das doenças
crônicas não transmissíveis, do envelhecimento da
população e da morbimortalidade prematura em decorrência de acidentes e violência17.
O compromisso das ações propostas pela Carta
de Ottawa1 visa a romper com a fragmentação do
modelo assistencial vigente, impondo práticas capazes de superar a cultura de medicalização e, ao mesmo tempo, de aliar-se à produção de saúde, por meio
de estratégias que promovam mudanças no estilo de
vida e que favoreçam a autonomia dos sujeitos e dos
grupos sociais.
Nesse sentido, de forma ampla e inovadora, sugere-se nova ordem governativa com uma tecnologia
em gestão complexa, integrada e participativa, que
propicie, em conjunto com o desenvolvimento da
saúde, o avanço econômico e social sustentável a fim
de resultar na melhoria das condições de vida dos indivíduos e das coletividades3.
É preciso confrontar, no entanto, as propostas
de Ottawa1, como integrantes de organismos internacionais, com a realidade de desigualdades sociais,
buscando adaptações para esses contextos.
Assim, promover a saúde requer a cooperação
intersetorial e a articulação de ações como: legislação, sistema tributário e medidas fiscais, educação,
habitação, serviço social, cuidados primários em saúde, emprego, habitação, lazer, transporte, planejamento urbano, entre outros segmentos. Para que haja
a promoção efetiva da saúde, porém, é necessário
que tais articulações não sejam voltadas para as demandas do mercado internacional, mas direcionadas
para as necessidades da população.
Dessa forma, as ações de promoção transcendem o setor saúde. Estudiosos2,8 consideram que isso
não consegue sozinho solucionar os problemas de saúde, pois resultam de condições largamente extra-sanitárias e que a intersetorialidade deve ser entendida
como a articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e avaliação de ações para alcançar o efeito sinérgico em situações complexas visando ao desenvolvimento e à inclusão social.
Nesse cenário, pontos a mencionar são também o empowerment e a participação social, que implicam a concreta e efetiva participação da populap.424 •
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ção na tomada de decisões e na elaboração das políticas públicas. Com essa motivação, Czeresnia e
Freitas9 reforçam a responsabilidade e a participação
ativa do indivíduo e da comunidade na saúde. Asseveram que, para a realização das ações de promoção da saúde, é necessário trabalhar-se com seu conceito amplo, a fim de que se desenvolvam práticas
sociais abrangentes.
Nesse sentido, o Sistema Único de Saúde
(SUS), como política pública, é estabelecido como
possibilidade de avanço no sentido da participação
social, ao incluir em suas diretrizes a participação
comunitária dos segmentos sociais organizados nas
conferências e conselhos de saúde nas três esferas do
governo.
Guizardi e Pinheiro18 pontuam que, a partir
do SUS, a saúde surge como questão de cidadania
que tem, como condição do seu exercício, a participação comunitária assegurada pela Lei n° 8.142/
90, que estabelece os conselhos e as conferências
de saúde como espaços de representação institucional.
Dessa forma, pretendia-se assegurar a idéia de
que o controle social assumisse lugar estratégico na
definição e execução das políticas de saúde. Porém,
estudo sobre a participação dos movimentos sociais
nos conselhos de saúde relata que eles perdem potência nos territórios democráticos como espaço de
constituição comum das políticas públicas, pois são
organizados e marcados por jogos de força18.
Como se pode perceber, muitos são os pontos a
problematizar no contexto socioeconômico e político do Brasil, para que se articulem ações concretas
voltadas para a promoção da saúde. Conceitos como
risco e vulnerabilidade nortearão estratégias mais eficazes, para promover a saúde em seu sentido amplo,
por meio de práticas abrangentes orientadas para a
saúde das populações9.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar dos avanços conceituais adquiridos nas
conferências internacionais de saúde e contribuições
do campo da medicina social, visões simplificadas
da promoção da saúde ainda permanecem e são
visualizadas na práxis multiprofissional e na concepção dos sistemas e serviços de saúde.
As circunstâncias atuais impostas pela
globalização que, ao contrário de ensejar homogeneização e uniformização, produziu profundas desigualdades sociais e de saúde, despertam a reflexão para o
ato de promover saúde.
Silva JG, Gurgel AA, Frota MA, Vieira LJES, Valdés MTM
Nesse contexto, são necessárias articulações e
ações orientadas para a busca de uma sociedade inclusiva, igualitária e justa que não se limite ao interesse do mercado internacional e que tenha como
foco o alcance de melhores condições de vida e saúde para indivíduos e coletividades.
É preciso pensar a promoção da saúde como
ferramenta importante para originar novos modos
de atenção, da gestão em saúde, de melhora da qualidade de vida e de outras realidades que possam tornar possível alcançar a eqüidade em saúde.
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Aprovado em: 20.06.2008
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