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AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO COGNITIVA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM DIÁLISE PERITONEAL
V Mostra de
Pesquisa da PósGraduação
Caroline Reinhardt Correa Costa, Carlos Eduardo Poli de Figueiredo (orientador)
Faculdade de Medicina, PUCRS, FAMED
Resumo
A doença renal crônica representa um importante problema de saúde pública do país,
manifesta-se como uma lesão renal e perda progressiva e irreversível de todas as funções dos
rins; precisando ser substituído por diálise ou transplante. Pacientes em tratamento dialítico
tem um risco aumentado para déficit cognitivo. O presente estudo de caso-controle tem como
objetivo avaliar o déficit cognitivo dos pacientes em diálise peritoneal do Hospital São Lucas
da PUCRS e estudar se existem associações entre o déficit cognitivo os exames de rotina da
diálise peritoneal e a depressão. Farão parte do estudo todos os pacientes do Hospital São
Lucas da PUCRS e do Hospital Beneficência Portuguesa de Pelotas com idade superior a 18
anos, em tratamento a mais de três meses, sem doença grave no momento, com escore igual
ou superior a 18 pontos do Mini- exame do estado mental. Os testes administrados na coleta
de dados serão o Inventário Beck de Depressão e a Escala de Inteligência para adultos
Wechsler III (WAIS-III). O trabalho está em fase de coleta de dados.
Introdução
A doença renal crônica representa um importante problema de saúde pública do país.
Segundo dados do Ministério da Saúde, a prevalência de pacientes mantidos em programa de
hemodiálise passou de 24.000 pacientes, em 1994, para 59.153, dez anos depois (Ministério
da Saúde, 2004). A cada ano, cerca de 21.000 brasileiros precisam iniciar tratamento por
hemodiálise ou diálise peritoneal. Raros são aqueles que conseguem ter pelo menos uma parte
do funcionamento dos rins recuperada – o que já se considera o bastante para que o paciente
deixe de necessitar da diálise – e poucos conseguem receber um transplante renal.
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Anualmente, apenas 2.700 brasileiros são submetidos a esse tipo de transplante (Edílio Junior.
2004).
A doença renal crônica se manifesta como uma lesão renal e como uma perda
progressiva e irreversível de todas as funções dos rins; em sua fase mais avançada, esses
órgãos não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente (Edílio Junior,
2004). Os fatores de risco para desfecho desfavorável da doença renal crônica são: idade
avançada, história familiar, diabetes, pressão arterial elevada, doenças autoimunes, infecções
sistêmicas, infecções do trato urinário, toxidade de drogas, nível elevado de proteinúria,
tabagismo, dose baixa de diálise (Kt/V), anemia, albumina sérica baixa, hiperparatireoidismo
secundário e terciário e doenças cardiovasculares (K-DOQI).
Segundo K-DOQI, os estágios da doença renal crônica consistem em:
•
Estágio 1: lesão renal normal ou taxa de filtração glomerular (TFG) normal ou
superior a 90 (ml/miN/1,73m2);
•
Estágio 2: lesão renal com leve baixa da TFG (60-89 ml/miN/1,73m2);
•
Estágio 3: queda moderada da TFG (30-59 ml/miN/1,73m2);
•
Estágio 4: queda grave da TFG (15-29 ml/miN/1,73m2);
•
Estágio 5: insuficiência renal terminal (15 ml/miN/1,73m2 ou diálise).
Os tratamentos para doença renal crônica terminal podem ser a hemodiálise, a diálise
peritoneal e o transplante. O primeiro consiste em uma substituição de duas importantes
funções dos rins: a remoção de solutos e a remoção de líquidos (Rubin- Tolkoff & Goes
2005).
A diálise peritoneal apresenta taxas de sobrevida comparáveis às da hemodiálise,
sendo um processo lento e contínuo, evitando acentuados desvios hemodinâmicos e osmóticos
associados à hemodiálise. Além disso, oferece uma qualidade de vida melhor para os
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pacientes, já que estes são orientados a respeito de sua execução em casa, proporcionando,
assim, maior senso de controle e independência (Rubin- Tolkoff & Goes 2005).
O transplante renal bem sucedido proporciona ao paciente uma melhora na qualidade
de vida: os pacientes transplantados ficam livres das restrições de líquidos e potássio,
podendo ter vida social mais saudável e voltar ao trabalho na maioria das vezes (RubinTolkoff &Goes 2005).
Com a progressão da uremia, aparecem disfunções mentais e cognitivas moderadas
que, se não forem tratadas, evoluem, podendo chegar ao coma. Essas alterações estão
relacionadas à diálise, a qual pode ajudar a diferenciar a uremia de outras causas de
encefalopatia ou demência (Rubin- Tolkoff &Goes 2005).
As manifestações neurológicas mais precoces apresentadas pela síndrome urêmica são
as alterações do estado de alerta e consciência do meio ambiente. Sintomas como baixa
capacidade de concentração, problemas relacionados com a memória, mudanças no
comportamento e no humor, sinais de irritabilidade e distúrbios do sono, por vezes, começam
a ser apresentados pelos pacientes com insuficiência renal crônica (Riella 2003).
Com o agravamento do quadro urêmico notam-se sintomas como tremores,
fasciculações e espasmos musculares, da mesma forma que outras funções cognitivas passam
a ficar alteradas, como a dificuldade de raciocínio abstrato. Surgem sinais de envolvimento do
lobo frontal acentuando sinais e sintomas previamente inexistentes. O paciente torna-se
letárgico, evoluindo para o estágio de estupor e coma, quase sempre acompanhado de
convulsões (Riella 2003).
Nos pacientes urêmicos, o fluxo sanguíneo cerebral é diminuido, assim como é
reduzida a utilização de oxigênio pelo cérebro, sendo o Sistema Nervoso Central (SNC) e o
Sistema Nervoso Periférico (SNP) vulneravéis e comprometidos nos doentes portadores de
insuficiência renal crônica (IRC) (Riella 2003).
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A depressão é uma condição prevalente nos pacientes com insuficiência renal crônica.
Esta doença acarreta diversos sintomas como redução da auto-estima, a não aderência ao
tratamento e, eventualmente, se torna fator de risco para óbito (Rocha et al 2001;
Diefenthaeler et al 2008).
Pacientes em hemodiálise têm um risco aumentado para déficit cognitivo (Murray et al
2006; Jassal et al 2008; Madero et al 2008; Dahbour et al 2009; Elias et al 2009; Pereira et al
2007).
Estudos sugerem que a prevalência de déficit cognitivo em pacientes renais crônicos
vai de 40% a 60% definido pelo Mini-Exame do estado mental (Pereira et al 2007).
Em um estudo transversal, a prevalência do déficit cognitivo aumenta com a piora da
doença renal, tendo prejuízos mais significativos em pacientes no estágio 5 da classificação da
doença renal crônica em comparação aos pacientes nos estágios 3 e 4 (Kurrela et al 2005).
Os fatores de risco são vários e, no mais das vezes, são observados em pacientes com
idade elevada, prevalência de fatores de risco cardiovasculares, diagnóstico de acidente
vascular cerebral e acidente isquêmico transitório, hipertensão arterial, diabetes e níveis
elevados de homocisteína e uremia (Murray et al 2006; Elias et al 2009; Pereira et al 2007).
Função cognitiva é um importante componente para o funcionamento normal diário.
Capacidade para entender, aprender e reter conhecimento tem um impacto potencial em
muitos aspectos da vida (Jassal et al, 2008).
Cognição é o conjunto dos processos mentais usados no pensamento, na percepção, na
classificação, no reconhecimento e na compreensão para o julgamento por meio do raciocínio
para o aprendizado e para soluções de problemas (Pinto 2005). Além disso, é a capacidade do
indivíduo de agir deliberadamente, pensar racionalmente e lidar afetivamente com o seu
ambiente (Wechsler 2004).
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Memória, por sua vez, é a aquisição, a formação, a conservação e a evocação de
informações. Aquisição também é conhecida como aprendizagem de novas informações; já a
evocação pode ser tida como sinônimo de recordação e lembrança (Izquierdo 2002).
A memória consiste em dois sistemas, um de curto prazo e um de longo prazo. A de
curto prazo refere-se a armazenamentos temporários, enquanto que a de longo prazo está
ligada a armazenamentos permanentes ou mais estáveis de recordações. O processo pelo qual
as informações se transformam em representações mentais é conhecido como codificação, e o
processo de trazer a consciência às informações armazenadas, ou relembrar, é conhecido
como recuperação ou evocação (Wechsler 2004).
As memórias de longo prazo são classificadas como declarativas e procedurais ou de
procedimentos, dividindo-se a memória declarativa em episódica e semântica (Izquierdo
2002).
Prejuízo cognitivo é definido como déficit das áreas do funcionamento cognitivo.
Esses incluem perturbações da memória, funcionamento executivo, atenção, velocidade de
processamento de informações, capacidade visomotora e dificuldades na fluência verbal
(Madero et al 2008).
Avaliar a prevalência e os fatores de risco para déficit cognitivo é importante porque a
diminuição da função cognitiva pode comprometer a qualidade de vida dos indíviduos,
aumentar a utilização de recursos e resultar em cuidados médicos fracos (Pereira et al 2005).
Além disso, é comum a ocorrência de problemas relacionados à aderência ao tratamento em
razão do complexo esquema medicamentoso, a regimes dietéticos, ao cumprimento de
horários e à habilidade para tomar decisões (Murray et al 2006; Jassal et al 2008).
Embora poucos estudos tenham focado o déficit cognitivo em pacientes em diálise,
vários sugeriram uma alta prevalência de problemas cognitivos na população em diálise ao se
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comparar com a população em geral (Pereira et al 2005; Kutlay et al 2002; Kurella et al
2005).
Um recente estudo mostrou que uma minoria dos pacientes em hemodiálise tem a
função cognitiva preservada se testes neuropsiquiátricos sensíveis forem usados para avaliar
os diferentes aspectos da função cognitiva (Murray et al 2006).
Estudos prévios que examinaram doença renal crônica e função cognitiva reportaram
uma associação entre doença renal crônica e função geral cognitiva, incidência de demência e
habilidades cognitivas do funcionamento relacionadas a aprendizado verbal, atenção visual,
flexibilidade mental e funcionamento executivo (Kurella et al 2005; Kurella et al 2004;
Kurrela et al 2005; Hailpern et al 2007; Seliger et al 2004).
Queremos estudar o déficit cognitivo dos pacientes em diálise peritoneal e comparálos com a população em geral, pois ainda há poucos estudos com esta população. Tornam-se
importantes, também, devido à testagem que será utilizada, baterias de testes psicométricos
validadas para a população brasileira, que abordam diferentes aspectos do funcionamento
cognitvo, como compreensão verbal, organização perceptual, memória operacional,
velocidade de processamento, memória verbal e visual.
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Hipótese
•
Os pacientes com insuficiência renal crônia em diálise peritonial tem maior
déficit cognitivo do que a população em geral.
Questão de Pesquisa
•
Os pacientes renais crônicos em diálise peritoneal apresentam alterações
cognitivas?
Questão Adicional
•
As alterações cognitivas em pacientes renais crônicos são causadas por
alterações metabólicas da cronicidade da doença ou associações com depressão
e fatores ambientais?
Objetivo Primário
•
Avaliar a função cognitiva dos pacientes com insuficiência renal crônica em
diálise peritoneal do Hospital São Lucas da PUCRS.
Objetivo Secundário
•
Estudar se existem associações entre a função cognitiva, os exames de rotina
da diálise peritoneal e a depressão.
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Materiais e Métodos
População em estudo
Farão parte do estudo de caso-controle todos os pacientes que estiverem em
tratamento de diálise peritoneal (CAPD) do Hospital São Lucas da PUCRS. Os
pacientes incluídos no estudo terão idade miníma de 18 anos, deverão estar em diálise
peritoneal por período não inferior a três meses, sem doença grave no momento, com
escore no Mini-exame do estado mental igual ou superior a 18 (Diefenthaeler et al
2008). Pacientes com demência prévia conhecida e história de acidente vascular
cerebral, doenças agudas, pacientes internados e com deficiência de aprendizado
conhecido serão excluídos do estudo (Jassal et al 2008; Dahbour et al 2009; Pereira et
al 2007).
Grupo Controle
Farão parte do grupo controle indivíduos saudáveis, na mesma faixa etária, de
nível sócio econômico e escolaridade dos do outro grupo. Os participantes ou, se
estiverem de acordo, os próprios familiares dos pacientes em diálise peritoneal ou
hemodiálise regular, serão abordados no Hospital São Lucas da PUCRS.
Desenho do Estudo
Todos os participantes passarão por testes psicométricos, em uma única
aplicação no momento da visita clínica mensal. Os testes serão aplicados após a
consulta médica, disponibilizando maior tempo de aplicação para os testes. Histórias
clínicas, detalhes de medicações e exames laboratoriais serão colhidos no dia da
aplicação dos testes (Jassal et al 2008; Kurella et al 2004). Para o grupo controle será
selecionada a mesma bateria psicométrica em uma visita agendada.
Testes administrados
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O déficit cognitivo será definido a partir dos resultados da Escala Wechsler de
Inteligência para adultos (WAIS-III) e da Escala de Memória Wechler (WMS-III).
(Wechsler 2004).
Escore
130 ou mais
120 – 129
110 – 119
90 – 109
80 – 89
70 – 79
69 ou menos
Classificação
Muito superior
Superior
Médio Superior
Médio
Média inferior
Limítrofe
Muito inferior
A Escala Wechsler de Inteligência é subdividida em 12 subtestes, tendo como
escores finais QI total, QI verbal e QI de execução. Os índices fatoriais constam de
compreensão verbal (CV), organização perceptual (OP), memória operacional (MO) e
velocidade de processamento (VP), tendo média (M) igual a 100 e desvio padrão (DP)
igual a 15. Quando o resultado é administrado por subtestes, os escores ponderados
são assim considerados: média igual a 10 e DP igual a 3. Sendo os escores acima de
16 extremamente altos, e abaixo de 4 extremamente baixos (Wechsler 2004).
O escore de QI total é o escore de síntese global que estima o nível geral do
funcionamento intelectual do indivíduo (Wechsler 2004).
O escore de QI verbal é uma medida de conhecimento adquirido, raciocínio
verbal e atenção a materiais verbais (Wechsler 2004).
O escore de QI de execução é uma medida de raciocínio fluido, processamento
espacial, atenção a detalhes e integração visomotora (Wechsler 2004).
A Escala de Memória Wechsler (WMS-III), consta de 8 índices primários e 4
processos auditivos compostos. Os índices primários são os escores mais importantes
para a avaliação do funcionamento da memória. Os processos auditivos compostos são
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suplementos e podem ser usados para avaliar diversos processos da memória quando
apresentados estímulos de natureza auditiva. (Wechsler 2004).
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) será relacionado com o prejuízo
cognitivo e o Mini-Exame do estado mental será utilizado para excluir pacientes do
estudo.
A Escala de Depressão Beck consiste em uma escala de auto-relato, para
levantamento da intensidade dos sintomas depressivos, composta por 21 itens (Beck et
al 1988). O escore para definir depressão será a partir de 14 pontos ou mais.
(Diefenthaeler et al 2008).
O Mini-Exame do estado mental fornece uma avaliação quantitativa do
desempenho e da capacidade cognitiva do paciente. Sendo o escore total de 30 pontos,
o escore médio para pacientes com demência é de 9,7; para prejuízo cognitivo devido
a depressão, a média é 19. O escore médio para pessoas consideradas normais é de
27,6 (Cunha 2000).
Os exames analisados serão os exames de rotina da unidade de diálise
peritoneal, conforme a portaria do Ministério da Saúde RDC Nº. 154 de 15 de junho
de 2004.
•
Exames trimestrais: hemograma completo; medição da saturação da
transferrina; dosagem de ferritina, ferro sérico, proteínas totais e frações e
fosfatase alcalina.
•
Exame semestral: párato-hormônio, AntiHBs e, para pacientes suscetíveis
(com AntiHBC total ou IgG, AgHBs e AntiHCV inicialmente negativos), a
realização de HbsAGe AntiHCV. Dosagem de creatinina após o primeiro ano.
•
Exames anuais: colesterol total e fracionado, triglicérides, dosagem de
anticorpos para HIV e do nível sérico de alumínio, Rx de tórax em PA e perfil.
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•
Nos pacientes em Diálise Peritoneal, deve-se avaliar a função renal residual e o
“clearance” peritoneal anualmente.
Análise Estatística
Os dados serão analisados em média e desvio padrão. A comparação será feita
pelo teste t de Student. Adicionalmente, serão avaliadas correlações entre os valores
dos escores de inteligência, memória e váriaveis clínicas pelo coeficiente de correlação
linear de Pearson.
No caso de assimetria dos dados (não paramétricos), usaremos mediana
(intervalo interquartil), Wilcoxon signed-rank test e coeficiente de correlação de
Spearman.
Tamanho Amostral
O tamanho amostral minímo, baseado em consultoria estatística, foi estimado
em 23 em cada grupo para detectar diferença maior ou igual a 1, desvio padrão de um
grupo em relação ao outro.
Como também desejamos estabelecer correlações intragrupo entre os escores
em estudo com variáveis clínicas (ex: Kt/V, hematócrito, hemoglobina, cálcio, fósforo,
ferritina, saturação de transferrina, sódio, potássio, bicarbonato, classificação de
função peritoneal pelo teste de equilíbrio peritoneal, transaminases, glicemia,
albumina, perfil lipídico), é necessário um N de aproximadamente 40 visando detectar
coeficiente de correlação (r) de 0,35.
Para a execução do projeto com margem de segurança, planejamos estudar 70
indivíduos por grupo.
Introduza aqui o tema do seu trabalho, fornecendo, por exemplo, uma motivação, o
objetivo geral do trabalho e conceitos teóricos necessários para a compreensão do trabalho.
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As citações de autores devem ser apresentadas no texto na forma (Sobrenome do Autor, ano),
por ordem alfabética. Para exemplos, veja a seção “Referências” abaixo.
Metodologia
Explique o que foi feito no trabalho e como foi feito.
Resultados (ou Resultados e Discussão)
É possível escolher entre colocar primeiro os resultados e depois abrir uma seção
“Discussão” ou apresentar ambos ao mesmo tempo. Legendas de figura e de tabelas devem
ser feitas como mostrado abaixo:
Figura 1 Escreva a legenda da figura abaixo da figura
Tabela I Escreva a legenda da tabela acima da tabela.
Conclusão
Caso tenha alguma esse espaço pode ser utilizado.
Referências
FULANO, R., Modelo Para Livro. Local de Edição: Editora. 2008.
HAROLD, J., Título do artigo. Nome da Revista. Vol. 62, N° 6 (2000), pp. 3689 – 3698.
LOPES, J. M. J., Título da Dissertação ou Tese. Porto Alegre: PUCRS, 2005. Tese (Doutorado em Física),
Faculdade de Física, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 2005.
AUTOR ou TÍTULO. Local ( se houver). Disponível em: http://crmht.cnrsorleans.fr/pot/software/libraries/Reflectance-WN.html . Acesso em: 15 abr. 2008
Para outras formas de referências, seguir o padrão da ABNT. Essas normas estão disponíveis no site da
Biblioteca da PUCRS (www.pucrs.br/biblioteca).
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