UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
Estudo da Rugosidade Superficial do Esmalte e do Sistema
Antioxidante Pulpar em Dentes Humanos Submetidos ao
Clareamento Dental com um Pincel de Auto-aplicação
MÁRIO CEZAR SILVA DE OLIVEIRA
Orientadora: Prof.ª Dra. Mariana Ferreira Leite
Tese
apresentada
ao
Doutorado em
Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul,
como parte dos requisitos para a obtenção
do título de Doutor em Odontologia.
SÃO PAULO
2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
O48e
Oliveira, Mário Cezar Silva de.
Estudo da rugosidade superficial do esmalte e do sistema
antioxidante pulpar em dentes humanos submetidos ao
clareamento dental com um pincel de auto-aplicação / Mário Cezar
Silva de Oliveira. -- São Paulo; SP: [s.n], 2014.
57 p. : il. ; 30 cm.
Orientadora: Mariana Ferreira Leite.
Tese (doutorado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul.
1. Polpa dentária - Patologia 2. Clareamento dental 3. Esmalte
dentário 4. Peróxido de hidrogênio 5. Catalase. I. Leite, Mariana
Ferreira. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de PósGraduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314.18(043.2)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Estudo da Rugosidade Superficial do Esmalte e do Sistema
Antioxidante Pulpar em Dentes Humanos Submetidos ao
Clareamento Dental com um Pincel de Auto-aplicação
MÁRIO CEZAR SILVA DE OLIVEIRA
Tese de doutorado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 21/08/2014.
BANCA EXAMINADORA:
Prof.ª Dra. Mariana Ferreira Leite
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Profa. Dra. Michele Baffi Diniz
Universidade Cruzeiro do Sul
Prof.ª Dra. Rosemari Otton
Universidade Cruzeiro do Sul
Prof. Dr. Nelson Gnoatto
Universidade Federal da Bahia
Prof. Dr. Alex Correia Vieira
Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho à toda minha família, em especial a minha Mãe - eterna
incentivadora dos meus sonhos, pelos esforços empreendidos durante todo o
processo de minha formação educacional.
AGRADECIMENTOS
A Deus, Pai eterno, sempre presente em minha vida.
À Profª. Drª. Mariana Ferreira Leite, querida orientadora, pelo incentivo e
paciência durante todo o trabalho, pelas explicações sempre claras e repletas
de exemplos esclarecedores.
Agradeço a todos os professores do Programa de Pós-graduação de
Doutorado em Odontologia, área de concentração Odontopediatria, da
Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL) que, direta ou indiretamente,
contribuíram para a minha formação acadêmica.
Agradeço a todos os colegas Doutorandos pelo companheirismo e atenção.
Ao Professor Dr. Alex Correia Vieira pelo apoio e ajuda, nos procedimentos
laboratoriais de rugosidade superficial, fundamentais para a realização do
trabalho.
Aos pacientes voluntários que se disponibilizaram para a realização deste
trabalho.
Aos colegas do UEFS, por todo o suporte durante minha ausência para
realização do curso.
A UEFS pelo suporte financeiro.
E por último, a todos os não citados que de alguma forma contribuíram e
foram igualmente importantes no processo de minha formação.
Agradeço a todos vocês!
Oliveira MCS. Estudo da rugosidade superficial do esmalte e do sistema
antioxidante pulpar em dentes humanos submetidos ao clareamento dental
com um pincel de auto-aplicação [tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul;
2014.
RESUMO
O clareamento dental através da utilização de peróxidos representa o procedimento
estético mais rotineiro na odontologia moderna. A polpa dentária apresenta uma
proteção endógena composta por enzimas específicas do sistema antioxidante que
degradam o peróxido de hidrogênio. Com o objetivo de avaliar a atividade das
enzimas do sistema antioxidante no tecido pulpar após a realização do clareamento
dental, foram selecionados 6 pares de pré-molares hígidos, divididos em 2 grupos de
tratamento: o grupo 1 (experimental) foi tratado com um pincel clareador (Pola Paint)
contendo 8% de peróxido de carbamida e o grupo 2 (controle) foi tratado com um gel
a base de água. Após o período de 14 dias, os dentes foram extraídos e as polpas
dentárias removidas para a determinação da concentração de proteína total, da
atividade das enzimas catalase e glutationa peroxidase. A rugosidade superficial das
coroas dentárias foi também analisada em ambos os grupos. A atividade enzimática
da catalase e da glutationa peroxidase não apresentaram diferenças significantes no
grupo experimental em relação ao controle, a rugosidade superficial também não
sofreu alteração significante, porém a concentração de proteína total foi
estatisticamente maior no grupo experimental (p≤0,05). Conclusão: O clareamento
dental com peróxido de carbamida a 8% por 14 dias não interfere na rugosidade
superficial do esmalte dental e o tecido pulpar não aumenta a atividade enzimática
para neutralizar a ação do agente clareador.
Palavras-chave: Polpa dentária, Clareamento dental, Peróxido de hidrogênio,
Esmalte dentário, Catalase.
Oliveira MCS. Study of surface roughness of the enamel and pulp antioxidant
system in human teeth submitted to bleaching with a brush of self-application
[tese]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
ABSTRACT
Tooth bleaching using peroxide is more aesthetic routine procedure in modern
dentistry. The dental pulp has an endogenous protective composed of specific
enzymes of the antioxidant system that degrade hydrogen peroxide. In order to
evaluate the activity of enzymes of the antioxidant system in the pulp tissue after
completion of bleaching were selected 6 pairs of healthy premolars were divided into
2 treatment groups: group 1 (experimental) was treated with a brush whitening (Pola
Paint) containing 8% carbamide peroxide and group 2 (control) was treated with a
water-based gel. After 14 days, the teeth were extracted and the dental pulp
removed for determination of the activity of catalase, glutathione peroxidase. The
surface roughness of dental crowns was also analyzed in both groups. The
enzymatic activity of catalase and glutathione peroxidase did not differ significantly in
the experimental group compared to the control, the surface roughness did not suffer
significant changes, but the total protein concentration was statistically higher in the
experimental group (p ≤ 0.05). Conclusion: The dental bleaching with carbamide
peroxide 8% for 14 days does not affect the surface roughness of the enamel and the
pulp tissue does not increase the enzymatic activity to counteract the action of the
bleaching agent.
Key-Words: Dental pulp, Dental bleaching, Hydrogen peroxide, Dental enamel,
Catalase.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
Gel Clareador Pola Paint ................................................................... 32
Figura 2
Secção transversal coroa/raiz. .......................................................... 34
Figura 3
Remoção do tecido pulpar. ............................................................... 34
Figura 4
Polpa removida. ................................................................................. 35
Figura 5
Concentração de proteína total (mg/mL) do tecido pulpar de
dentes humanos dos grupos controle e submetido ao
clareamento com pincel a base de peróxido de carbamida a
8%. ....................................................................................................... 37
Figura 6
Atividade enzimática da catalase (µMol/mg de proteína) do
tecido pulpar de dentes humanos dos grupos controle e
submetido ao clareamento com pincel a base de peróxido de
carbamida a 8%.. ................................................................................ 38
Figura 7
Atividade enzimática da glutationa peroxidase (mU/mg de
proteína) do tecido pulpar de dentes humanos dos grupos
controle e submetido ao clareamento com pincel a base de
peróxido de carbamida a 8%. ............................................................ 38
Figura 8
Rugosidade superficial (Ra) da superfície das coroas de
dentes humanos dos grupos controle e submetido ao
clareamento com pincel a base de peróxido de carbamida a
8%. ....................................................................................................... 39
Tabela 1
Concentração de proteína total total (mg de proteína/mL de
homogenado a 5%), atividade enzimática da catalase
(µMol/mg de proteína) e da glutationa peroxidase (mU/mg de
proteína) do tecido pulpar e rugosidade superficial (Ra) da
superfície das coroas de dentes humanos dos grupos
controle e submetido ao clareamento com pincel a base de
peróxido de carbamida a 8%. .......................................................... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CAT
Catalase
GPx
Glutationa peroxidase
H2O2
Peróxido de hidrogênio
LEDs
Luz emitida por diiodos
OTC
Over-the-counter
Cu
Cobre
Cr
Cromo
Mn
Manganês
Zn
Zinco
1
Oxigênio singleto
O2._
Superóxido
.
NO
Óxido nítrico
.
OH
Hidroxila
HO2
Hidroperoxila
ATP
Adenosina tri fosfato
ROS
Reactive oxigen species
DNA
Ácido desoxirribonucleico
RNA
Ácido ribonucleico
SOD
Superóxido dismutase
GSH
Glutationa reduzida
GSSG
Glutationa oxidada
GSH-Rd
Glutationa redutase
OH-1
Heme oxigenase-1
dp
Desvio padrão
mm
Milímetro
O2,
µm
Micrômetro
Mol
Unidade para quantidade de substância
Ra
Rugosidade superficial média
mg
Miligrama
pH
Potencial hidrogeniônico
°C
Graus Celsius
NADPH
Fosfato dinucleótido de nicotinamida e adenina
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................... 13
2
REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 15
2.1
Agentes e Técnicas de Clareamento Dental............................................... 15
2.2
Mecanismo do Clareamento Dental ............................................................ 16
2.3
Riscos e Efeitos adversos ........................................................................... 16
2.4
Efeitos dos Agentes Clareadores nos Tecidos Mineralizados ................. 19
2.5
Efeitos dos Agentes Clareadores na Polpa Dental .................................... 21
2.6
Radicais Livres ............................................................................................. 23
2.7
Sistema de Defesa Antioxidante Pulpar ..................................................... 25
3
OBJETIVOS ................................................................................................... 30
3.1
Objetivo Geral ............................................................................................... 30
3.2
Objetivos Específicos................................................................................... 30
4
METODOLOGIA ............................................................................................. 31
4.1
Considerações Éticas................................................................................... 31
4.2
Casuística ...................................................................................................... 31
4.3
Critérios de Inclusão e Exclusão ................................................................. 31
4.4
Composição e instruções de uso do agente clareador. ............................ 32
4.5
Obtenção das Amostras............................................................................... 33
4.6
Análises ......................................................................................................... 35
4.6.1 Determinação da Atividade da Catalase ..................................................... 35
4.6.2 Determinação da Atividade da Glutationa Peroxidase (GPx) ................... 35
4.6.3 Determinação da Concentração da Proteína Total .................................... 36
4.6.4 Análise da Rugosidade Superficial das Coroas ......................................... 36
4.6.5 Análise Estatística ........................................................................................ 36
5
RESULTADOS .............................................................................................. 37
6
DISCUSSÃO.................................................................................................. 41
7
CONCLUSÕES ............................................................................................. 46
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 47
ANEXO ..................................................................................................................... 56
13
1 INTRODUÇÃO
A crescente busca pela estética nas últimas décadas tornou o clareamento
dental um dos procedimentos odontológicos mais difundidos e realizados no mundo
(Li Y; GREENWALL, 2013).
Atualmente os procedimentos clareadores estão divididos em três categorias:
o clareamento de consultório (realizado pelo profissional); o clareamento caseiro
(prescrito e supervisionado pelo profissional) e o clareamento caseiro com produtos
de auto aplicação (sem supervisão profissional). Dentre esses procedimentos, o
clareamento caseiro supervisionado tem sido considerado o método mais seguro e
com menor incidência de efeitos adversos (JOINER, 2006; JOINER, 2007; SOARES
et al., 2011; LIMA et al., 2013).
Independente do método ou técnica clareadora, todos os produtos
clareadores atuais são compostos basicamente por peróxido de hidrogênio (H2O2)
ou peróxido de carbamida (JOINER, 2006). Esse composto químico instável tem
baixo peso molecular, alto poder oxidativo, e grande capacidade de difusão no
esmalte e dentina (FERRARI, 2004; GERLACH et al., 2005).
Assim, quando o
peróxido de hidrogênio entra em contato com a superfície dental, ele vai se difundir e
atuar como um agente oxidante forte, produzindo radicais livres e quebrando ou
alterando as ligações moleculares dos pigmentos presentes na dentina. Tais
modificações irão alterar as propriedades ópticas da estrutura dentária, criando a
percepção de uma cor mais branca. Portanto o clareamento é um processo oxidativo,
que altera a absorção e reflexão da luz, tornando os dentes mais claros. (DAHL &
PALLESEN, 2003; Li Y; GREENWALL, 2013)
Estudos demonstram que o H2O2 penetra através dos tecidos mineralizados
(esmalte e dentina) podendo atingir a câmara pulpar (HANKS et al., 1993;
CAMARGO et al., 2007, EIMAR et al., 2012; VIEIRA, 2012; ARAÚJO, 2012). A
quantidade de H2O2 que pode penetrar na câmara pulpar está diretamente
relacionada à concentração do agente clareador, à técnica clareadora e ao tempo de
contato do produto com a superfície dentária (BENNETI et al., 2004; CAMARGO et
al., 2007; VIEIRA, 2012; ARAÚJO, 2012). O contato de células da polpa com estas
14
espécies reativas de oxigênio resulta na geração de um estresse oxidativo devido ao
desequilíbrio entre a quantidade de radicais livres e dos antioxidantes endógenos e
exógenos (MARKOWITZ, 2010; BONAFÉ et al., 2013). Tal desequilíbrio pode
reduzir a viabilidade de células da polpa, provocar danos na membrana e
degradação da matriz extracelular, e até mesmo necrose parcial do tecido pulpar
(TRINDADE et al., 2009; DE SOUZA COSTA et al., 2010; SOARES et al., 2012;
SATO et al., 2013).
Embora alguns estudos tenda a sugerir o clareamento como um
procedimento relativamente seguro, outras pesquisas continuam a relatar alguns
efeitos adversos. Dentre eles, a sensibilidade dentária é o efeito colateral mais
frequente (DAHL; PALLESEN, 2003; GOLDBERG; GROOTVELD; LYNCH, 2010).
Também não está esclarecido qual a incidência de efeitos adversos na utilização ou
abuso de produtos de auto aplicação. De acordo com Costa et al., 2007, a
sensibilidade dentária é uma reação pulpar ao clareamento, e a polpa pode até
mesmo sofrer necrose após o procedimento.
Danos celulares causados pelos peróxidos têm sido bastante estudados e
discutidos na literatura, entretanto, pouco se conhece sobre o mecanismo
subjacente a este processo e os efeitos citotóxicos e moleculares causados por
estes agentes ao tecido pulpar.
Diante da necessidade de melhor entendimento desse processo, este estudo
se propôs a avaliar a atividade da catalase e da glutationa peroxidase, bem como a
rugosidade superficial do esmalte após a utilização de um agente clareador de auto
aplicação em dentes humanos hígidos.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1
Agentes e Técnicas de Clareamento Dental
Os materiais para clareamento atuais utilizam, quase que exclusivamente, o
peróxido de hidrogênio ou carbamida como ingredientes ativos (LI, 2011).
Quimicamente, o peróxido de carbamida é um composto cristalino orgânico formado
por uréia e peróxido de hidrogênio. Num ambiente hidrofílico esse composto se
decompõe em cerca de 3% de peróxido de hidrogênio e 7% de uréia, de forma que,
um clareador a base de peróxido de carbamida a 10% fornece cerca de 3 % de H2O2
(DAHL; PALLESEN, 2003).
Atualmente, as técnicas clareadoras podem ser divididas em: clareamento de
consultório, clareamento caseiro supervisionado e clareamento caseiro não
supervisionado. O clareamento de consultório é um procedimento odontológico
realizado com géis clareadores de alta concentração de H2O2 (35 a 38%) em
sessões de 30 a 45 minutos, permitindo uma cor dental mais clara e clinicamente
perceptível até mesmo após a primeira aplicação (JOINER, 2006; BRISO et al.,
2010; REIS et al., 2011; HE et al., 2012; BONAFÉ et al., 2013). Já o clareamento
caseiro supervisionado utiliza geralmente agentes com baixa concentração de
peróxido de carbamida ou de H2O2 (3 a 16%) aplicados aos dentes através de
moldeiras individuais por pelo menos 2 semanas durante 4 a 6 horas (BUCHALLA;
ATTIN, 2007; LIMA et al., 2013). O cirurgião-dentista deve monitorar o progresso do
tratamento clareador e os eventuais efeitos adversos. Os bons resultados clínicos, a
facilidade de utilização dos produtos e o baixo custo fizeram surgir o clareamento
caseiro não supervisionado, de auto aplicação e sem prescrição, também conhecido
como over-the-counter (OTC) (LI Y, 2011). Esses produtos estão disponíveis para os
consumidores em várias formas de apresentação incluindo moldeiras, cremes
dentais, fitas clareadoras, pincéis clareadores, gomas de mascar e enxaguatórios (LI
Y; GREENWALL, 2013).
Nos últimos anos têm surgido também os procedimentos clareadores
realizados em contextos não odontológicos (stands em shoppings, spas e cruzeiros).
Esses procedimentos utilizam usualmente o dióxido de cloro como substância
16
clareadora, com a finalidade de evitar legislações e restrições sobre o uso de
peróxido de hidrogênio. Contudo, esses produtos a base de dióxido de cloro são
prejudiciais, tendo pouca ou nenhuma evidência científica que comprove sua
segurança ou eficácia (GREENWALL, 2008).
2.2
Mecanismo do Clareamento Dental
O mecanismo geralmente aceito para o clareamento dos dentes é semelhante
ao clareamento de produtos têxteis, ou seja, os radicais livres produzidos pelo
peróxido de hidrogênio interagem com as moléculas de pigmentos para produzir um
efeito clareador (BRISO et al., 2010). É considerada a hipótese de que o H2O2 se
decomponha em radicais livres, como moléculas de oxigênio reativo e ânions de
peróxido de hidrogênio se difundindo através do esmalte e dentina, quebrando as
ligações duplas ou alterando a configuração das cadeias moleculares longas
(cromóforos). Tais modificações moleculares estruturais alteram as propriedades
ópticas da estrutura dental, criando a percepção de dentes mais brancos. Essa
teoria também é plausível para explicar o efeito rebote após o tratamento clareador,
que ocorre provavelmente devido à reformulação das ligações duplas desses
cromóforos (JOINER, 2006; MINOUX; SERFATY, 2008).
A eficácia do tratamento clareador pode ser influenciada por fatores inerentes
ao paciente (idade, sexo e cor inicial de dente), pelo material utilizado (tipo e
concentração de peróxido) e pela técnica de aplicação (tempo e frequência de
contato do clareador com a superfície dentária). Estes fatores não só contribuem
para o sucesso do clareamento, mas também afetam a estabilidade posterior após o
clareamento (JOINER, 2007; LI, 2011).
2.3
Riscos e Efeitos adversos
Com o crescimento exponencial dos procedimentos clareadores, veio também
a preocupação com relação aos riscos e aos eventuais efeitos colaterais decorrentes
do uso do peróxido de hidrogênio presente nos agentes clareadores (LI;
GREENWALL, 2013). Inicialmente, a maior preocupação estava direcionada na
conhecida toxicidade do H2O2 e sua capacidade de produzir radicais livres, incluindo
os radicais hidroxila.
17
Vários estudos indicam que as reações de oxidação dos radicais livres com
outras biomoléculas, em especial lipídios e proteínas das membranas e matrizes
celulares, podem gerar danos oxidativos capazes de alterar a função celular e/ou
tecidual, levando até mesmo à morte celular. Assim, inicialmente a preocupação
sobre a utilização do H2O2 foi direcionada para os potenciais efeitos adversos
sistêmicos caso o gel clareador fosse ingerido, bem como, para os possíveis efeitos
adversos locais devido ao contato do produto clareador com o esmalte e os tecidos
moles (WEINER et al., 2000; Li, 2011; LEE et al., 2013; Li; GREENWALL, 2013).
Durante os procedimentos clareadores de consultório, os tecidos moles são
adequadamente protegidos com a utilização de barreiras e o gel é totalmente
removido no final da sessão, portanto não existe risco de ingestão de material. Já os
procedimentos clareadores caseiros, por utilizarem baixas concentrações de
peróxido, são considerados os métodos mais seguros, com o mínimo de efeitos
colaterais (SOARES et al., 2011; SOARES et al., 2012; BOUSHELL et al., 2012).
Além disso, o corpo humano é dotado de sistemas antioxidantes de defesa celular
para prevenir e reparar possíveis danos celulares. Este mecanismo de defesa pode
atuar impedindo a formação e a ação de espécies reativas de oxigênio, bem como,
favorecendo o reparo e a reconstituição de estruturas celulares lesadas
(DEVASAGAYAM et al., 2004).
As enzimas como a catalase, a glutationa peroxidase e o superóxido
dismutase existentes nos fluidos e tecidos do corpo, incluindo a saliva, constituem
uma forma eficaz de metabolizar H2O2 (LI; GREENWALL, 2013). A peroxidase
salivar tem sido considerada a mais importante e eficaz defesa do organismo contra
os potenciais efeitos adversos provocados pelo H2O2 proveniente do clareamento
(CARLSSON, 1987). Marshall et al. 2001 afirmaram que os efeitos adversos do H2O2
dos géis clareadores são essencialmente limitados à cavidade oral, sendo
praticamente incapazes de alcançar níveis sistêmicos capazes de induzir toxicidade
devido aos mecanismos de defesa metabólica.
Apesar de várias pesquisas nas últimas décadas evidenciarem a segurança
dos procedimentos clareadores a nível sistêmico, inúmeros estudos ainda são
direcionados para os potenciais riscos e efeitos adversos locais do clareamento
dental (REIS et al., 2011; SA Y et al., 2012; WARD; FELIX, 2012). Portanto,
18
qualquer agente clareador pode provocar algumas reações adversas como irritação
gengival, hipersensibilidade dentária e alterações morfológicas nos tecidos
mineralizados e materiais restauradores (MARKOWITZ, 2010; HE et al., 2012). A
severidade dos efeitos colaterais depende da concentração de H2O2, da técnica
clareadora utilizada e da resposta do indivíduo ao tratamento (AUSCHILL et al.,
2005; ZIEBOLZ et al., 2007; LI; GREENWALL, 2013).
A irritação gengival é um dos efeitos colaterais mais comuns durante os
procedimentos
clareadores
(BOUSHELL
et
al.,
2012).
Geralmente
ocorre
simultaneamente com a sensibilidade dentária e o paciente pode não ser capaz de
diferenciá-los. O produto pode entrar em contato com o tecido gengival devido ao
extravasamento do gel pela moldeira, e em alguns sistemas clareadores (fitas e
pincéis) o contato do produto com o tecido mole é praticamente inevitável, levando a
uma irritação gengival transitória. Essa irritação é bem tolerada e não constitui uma
barreira para a realização do tratamento. Já no clareamento de consultório o contato
acidental do H2O2 com os tecidos moles pode provocar queimadura química,
resultando em ulceração tecidual (BRISO et al., 2010; LI; GREENWALL, 2013).
A sensibilidade dentária é o efeito colateral clínico de maior frequência
durante ou após o clareamento de dentes vitais, com uma incidência de até 70%
(GOKAY et al., 2004), ocorre durante as primeiras etapas do tratamento, persistindo
durante dois a três dias, sendo usualmente moderada e transitória (MARKOWITZ,
2010; BONAFÉ et al., 2013). O pico de hipersensibilidade dentária ocorre
geralmente no terceiro dia de tratamento e não parece estar relacionada a fatores
como idade, sexo e presença de restaurações defeituosas (COSTA et al., 2007;
REIS et al., 2011; HE et al., 2012).
Estudos anteriores demonstram ainda que, quanto maior a concentração e o
tempo de contato do agente clareador no esmalte, maior a penetração de H2O2 na
câmara pulpar e mais intensos são os efeitos adversos para a polpa (SOARES et al.,
2012).
19
2.4
Efeitos dos Agentes Clareadores nos Tecidos Mineralizados
Os danos dos agentes clareadores às estruturas mineralizadas dos dentes
têm sido foco de algumas pesquisas, que avaliaram os efeitos do clareamento sobre
a estrutura do esmalte e da dentina sob três aspectos: a perda mineral, alterações
morfológicas superficiais e alteração na microdureza superficial. A maioria dos
estudos foram realizados com metodologias in vitro. Alguns desses trabalhos
concluíram que o clareamento pode alterar a integridade superficial e microestrutura
dos cristais do esmalte, bem como aumentar a susceptibilidade dentária à
desmineralização (KWON et al., 2002; SPALDING et al., 2003; YEH et al., 2005;
BASTING et al., 2005; MINOUX, SERFATY, 2008).
Outros estudos que investigaram a morfologia da dentina, através de
microscopia eletrônica de varredura após o clareamento dental, não encontraram
alterações
significativas
(SULIEMAN
et
al.,
2004;
JOINER
et
al.,
2004;
COBANKARA, 2004). No entanto, Rotstein et al. em 1996 demonstraram que na
dentina tratada com peróxido de hidrogênio a 30% ou peróxido de carbamida a
10 %, por 7 dias consecutivos, evidencia-se mudanças morfológicas na superfície.
A composição química da dentina foi avaliada por espectroscopia de microRaman, uma técnica que permite avaliar os grupos químicos fosfato, carbonato e
amida na estrutura dentinária. Usando esta técnica, verificou-se que as amostras de
dentina clareadas tinham o mesmo espectro de Raman que os controles não
clareados (DUSCHNER et al., 2006).
Um estudo in vitro realizado por Ogura et al. em 2013 avaliou a
suscetibilidade de dentes à desmineralização após protocolos de clareamento dental
caseiro realizado com peróxido de carbamida a 10%, comparado ao protocolo de
clareamento em consultório, com peróxido de hidrogênio a 35%. Os dentes foram
avaliados quanto à perda de densidade mineral. Este estudo concluiu que a
integridade da superfície dos dentes tratados com o protocolo caseiro sofreu
significativamente maior desmineralização que os dentes tratados com o protocolo
de consultório. Em outro estudo, Shi et al. 2012 concluíram que o peróxido de
hidrogênio a 35% tem efeito significativo na desmineralização da superfície do
esmalte. Esse mecanismo de desmineralização pode ser explicado devido aos íons
20
de hidrogênio atacar os cristais de esmalte, liberando os íons de cálcio e de fosfato
da superfície do esmalte para o meio.
Outro trabalho in vitro comparou o efeito de géis clareadores com
concentração de 16% e 10% de peróxido de carbamida sobre a estrutura mineral e
morfologia do esmalte dental bovino. Foram avaliados o conteúdo mineral,
rugosidade superficial e topografia. Os autores concluíram que ambos os géis
base promoveram perda de estrutura mineral do esmalte, resultando numa
superfície mais rugosa e porosa. Contudo, o gel com 16% de peróxido de carbamida
causou efeitos adversos mais intensos no esmalte dental (SOARES et al., 2013)
De maneira geral, a maioria dos estudos indicam que os produtos clareadores
que contêm peróxido de hidrogênio ou de carbamida não têm efeitos deletérios
significativos sobre a química e morfologia superficial do esmalte e dentina, mesmo
se utilizados em maiores concentrações. Os poucos estudos contrastantes têm
algumas limitações metodológicas in vitro que não refletem com precisão a situação
in vivo (SULIEMAN et al., 2004; JUSTINO et al., 2004; DUSCHNER et al., 2006).
Vale ressaltar ainda que a microdureza e a rugosidade superficial são as
técnicas mais utilizada na literatura para avaliar os efeitos do peróxido no esmalte e
dentina. A maioria dos estudos tem demonstrado que os clareadores a base de
peróxido não têm efeitos significativos sobre a microdureza superficial do esmalte e
dentina (JOINER et al., 2004; JUSTINO et al., 2004; LEWINSTEIN et al., 2004;
SULIEMAN et al., 2004; DUSCHNER et al., 2006).
Lewinstein et al. 2004 observaram uma ligeira redução da microdureza do
esmalte humano após o clareamento com peróxido de hidrogênio e de carbamida a
35%, que foi completamente revertida quando os dentes foram tratados com solução
de fluoreto de 0,05% . Da mesma forma, Basting et al. 2005 também observaram
uma ligeira redução na microdureza do esmalte humano após o clareamento com
peróxido de carbamida a 10% que foi recuperada após 7 dias de imersão em
solução de remineralização.
Outros estudos observaram redução na microdureza superficial do esmalte
após o clareamento com até 35% de peróxido de hidrogênio ou carbamida
(PINHEIRO-JÚNIOR et al., 1996; ATTIN et al., 2005; DE OLIVEIRA et al., 2005).
21
Estes dados conflitantes podem ser devido a diferenças metodológicas dos estudos
in vitro.
Para a dentina, não houve mudanças significativas na microdureza superficial
na maioria dos estudos com clareadores a base de peróxido de hidrogênio ou
carbamida em diferentes concentrações (BASTING et al., 2001; JOINER et al.,
2004). Não obstante, uma diminuição transitória na microdureza da dentina foi
observada em outros estudos, porém, com recuperação da mesma após tratamento
com solução de fluoreto de sódio a 0,05% (DE FREITAS et al., 2004a; DE FREITAS
et al., 2004 b; BASTING et al ., 2005).
Uma recente pesquisa in vivo para investigar o efeito do H2O2 a 35% sobre a
atividade de enzimas proteolíticas que degradam colágeno na dentina, concluiu que
a utilização de peróxido de hidrogênio a 35% aumentou de maneira estatisticamente
significante as atividades proteolíticas enzimáticas na dentina (p <0,05), sugerindo
que as respostas biológicas dos tecidos dentais podem ser clinicamente prejudiciais
a longo prazo ou recorrentes tratamentos clareadores (SATO et al., 2013).
Até o momento, ainda não há nenhuma evidência in vivo que comprove algum
efeitos adverso no esmalte e dentina para os clareadores caseiros de auto-aplicação.
2.5
Efeitos dos Agentes Clareadores na Polpa Dental
Vários estudos têm defendido que o clareamento dental é um procedimento
inócuo aos tecidos dentários mineralizados, porém existe pouca evidência na
literatura sobre os efeitos deletérios do clareamento caseiro não supervisionado
sobre a polpa dentária (JOINER et al., 2004; JOINER, 2004; CAVIEDES-BUCHELI
et al., 2008).
O tecido pulpar sadio é composto por células responsáveis por sua
manutenção (produzindo dentina ao longo da vida), defesa e reparo.
Os
odontoblatos localizados na periferia, com prolongamentos no interior dos túbulos
dentinários, são células responsáveis pela formação dentinária e defesa pulpar.
Além disso, estão envolvidos no controle do fluxo sanguíneo, e no desenvolvimento
da inflamação pulpar (BENNETI et al., 2004; TRINDADE et al., 2009).
22
Os compostos químicos mais utilizados para o clareamento dental, como foi
descrito anteriormente, são a base de peróxido de hidrogênio ou peróxido de
carbamida em diferentes concentrações. O H2O2 é um forte agente oxidante, que se
dissocia em espécies reativas de oxigénio com baixo peso molecular, com alto poder
de difusão no tecidos dentais e capacidade de provocar estresse oxidativo que,
consequentemente, pode estimular a diferenciação celular, sobre-expressão de
marcadores odontoblásticos e até mesmo a morte celular no tecido pulpar
(BENNETI et al., 2004; LEE et al., 2006; MIN et al., 2008; DIAS RIBEIRO et al.,
2009; TRINDADE et al., 2009; EIMAR et al., 2012; SATO et al., 2013). A difusão de
H2O2 pela dentina depende da concentração do agente clareador e do tempo que o
produto estará em contato com a estrutura dental. É a presença dos túbulos
dentinários que facilita a difusão dos radicais livres pela estrutura dental até atingir o
tecido pulpar e provocar reações adversas na polpa (BOWLES; UGWUNERI, 1987;
BENNETI et al., 2004; GÖKAY et al., 2004; CAMARGO et al., 2007; TRINDADE et
al., 2009).
Trindade et al. 2009 simularam in vitro o clareamento de dentes vitais com
peróxido de hidrogênio a 35%, concluindo que a difusão dos componentes do gel
clareador através do esmalte e dentina provocou efeitos tóxicos graves em células
cultivadas da polpa dental.
Para pesquisar a toxicidade de protocolos de clareamento dental sobre
células pulpares, Soares et al. 2014 avaliaram a morfologia e viabilidade celular
imediatamente após procedimentos clareadores. Também foram avaliados o stresse
oxidativo e danos na membrana das células. Os autores concluíram que tanto a
redução da concentração de peróxido no gel clareador, quanto a redução do tempo
de contato do gel com o esmalte dental produziram menor estresse oxidativo e
citotoxicidade para as células pulpares.
Vale ainda ressaltar que a difusão do peróxido de hidrogênio para o interior
da câmara pulpar é o principal responsável pela alta incidência de sensibilidade
pós-operatória em pacientes submetidos a terapias clareadoras (GÖKAY et al.,
2004; REIS et al., 2011; TAY et al., 2012; HE et al., 2013), indicando que este tipo
de procedimento estético pode provocar danos ao tecido pulpar como inflamação
23
aguda e necrose parcial, evidenciado em vários trabalhos publicados (DE SOUZA
COSTA et al., 2010; REIS et al., 2011; TAY et al., 2012; SATO et al., 2013).
2.6
Radicais Livres
Os radicais livres ou, de maneira mais geral, as espécies reativas de oxigênio
(ROS), bem como as espécies reativas de nitrogênio (RNS), são produtos do
metabolismo celular fisiológico que, quando encontrados em concentrações normais,
fornecem uma linha de defesa contra agentes infecciosos (HALLIWELL, 1996;
VALKO et al., 2006; VALKO et al., 2007).
Os radicais livres podem ser definidos como moléculas ou fragmentos
moleculares extremamente reativos que contenham um ou mais elétrons
desemparelhados em sua órbita mais externa (HALLIWELL; GUTTERIDGE, 1990;
HALLIWELL, 1996). É este elétron não emparelhado que fornece um considerável
grau de reatividade ao radical livre. Os radicais livres derivados de oxigênio
representam a classe mais importante de radicais gerados em sistemas vivos. O
oxigênio molecular tem uma configuração eletrônica única e é por si só um radical. A
adição de um elétron formará o ânion superóxido (O2--), instável por possuir um
número ímpar de elétrons na sua última camada. Assim, os radicais livres são
formados através de reações de xido-redu
o, ou seja, cedem o elétron, oxidando-
se, ou recebem outro, reduzindo-se. (HALLIWELL, 1996; VALKO et al., 2007).
Atualmente, entende-se que a produção de radicais livres ocorre através de
um processo fisiológico do metabolismo celular aeróbio, quando o O2 sofre redução
tetravalente, o que resulta na formação de água e energia. Durante esse processo
ocorre ainda a geração de intermediários reativos, como os radicais superóxido (O-2),
hidroxila (OH), hidroxiperoxila e o peróxido de hidrogênio (H2O2). A reatividade
desses radicais é neutralizada em organismos saudáveis, através da redução quase
total do oxigênio, onde apenas pequenas quantidades dessas moléculas são
produzidas (BAUMGARDNER; SULFARO, 2001).
As ROS são compostos que contêm oxigênio e têm maior reatividade do que
o oxigênio molecular. Incluem-se nesta definição, as moléculas de oxigênio singleto
(1O2), ácido hipocloroso (HOCl) o peróxido de hidrogênio (H2O2), o superóxido (O-2),
24
o óxido nítrico (NO), o radical hidroxila (HO), e o radical hidroperoxila (HO2)
(BAUMGARDNER; SULFARO, 2001).
A produção de superóxido ocorre principalmente no interior da mitocôndria
em uase todas as c lulas aer bicas, sendo a principal fonte de ATP na célula de
mamíferos. Durante essa produção de energia, existe a formação do radical
superóxido e de oxigênio livre (VALKO et al., 2007). O superóxido é produzido ainda,
durante a ativa
o m xima de neutr ilos mon citos macr agos e eosin ilos e,
devido a sua baixa capacidade reativa, ainda não está totalmente esclarecida a sua
capacidade de causar danos significativos nas estruturas celulares (HALLIWELL,
1996; ANDRADE JUNIOR et al., 2005; LIOCHEV, 2013).
O radical hidroxila (OH) é a forma neutra do íon hidróxido, considerado o
radical mais reativo dos sistemas biológicos, com meia vida muito curta (9 a 10
segundos),
tornando-se
um
radical
muito
perigoso
num
organismo
vivo
(DEVASAGAYAM et al., 2004). Assim, quando produzidos in vivo o OH reage
rapidamente perto de seu local de formação com metais ou outros radicais, podendo
inativar várias proteínas, bem como, iniciar a oxidação de ácidos graxos
polinsaturados das membranas celulares e ainda inibir a função fisiológica do DNA
(VALKO et al., 2007).
Apesar de não ser propriamente um radical livre, por apresentar ausência de
elétrons desemparelhados na última camada, o H2O2
um metabólito do oxigênio,
muito reativo e extremamente deletério, porque participa da reação que produz o
radical hidroxila (OH). O H2O2 tem
ida longa
capa
lipídicas, podendo reagir com as membranas celulares.
de atra essar camadas
ssim
um radical de
elevada capacidade tóxica celular podendo ser aumentada exponencialmente na
presença de ferro (SINENSKY et al., 1995; HALLIWELL, 1996; FERREIRA,
MATSUBARA, 1997; ANDRADE JÚNIOR et al., 2005).
Embora as ROS possam ser mediadoras de alguns processos patológicos,
sua formação nem sempre
prejudicial ao organismo, como por exemplo, na defesa
contra processos infecciosos, quando a atividade bacteriana estimula neutrófilos a
produzirem radicais livres com a finalidade de destruir os microrganismos, na
apoptose de células defeituosas e até mesmo na destruição de células cancerosas .
25
Contudo, se houver estímulo exacerbado na produção dessas espécies, e a ele
estiver associada uma falha de defesa do sistema antioxidante poderá ocorrer
lesões celulares irreversíveis, que se não forem reparadas, poderão alterar a
funcionalidade
de
células,
tecidos
e
órgãos
(HATHERILL
et
al.,
1991;
DEVASAGAYAM et al., 2004; VALKO et al., 2007; LIOCHEV, 2013).
A origem das ROS podem ser endógenas e/ou exógenas, as endógenas são
relativas ao processo celular aeróbico, estando intimamente relacionada ao
consumo de oxigênio e a proporção de mitocôndrias nas células. Outros
mecanismos fisiológicos como a fagocitose microbiana, a síntese de prostaglandinas,
e a oxidação da xantina estão ligados
geração endógena das ROS (MERRY et al.,
1991; NUSSLER; BILLIAR, 1993). Já em relação aos fatores exógenos pode-se
relatar a radiação solar, exposição a agentes químicos, bem como a exposição a
metais pesados (VALKO et al., 2007; LIOCHEV, 2013).
O efeito deletério potencial dos radicais livres ocorre quando há um
desequilíbrio, em sistemas biológicos aeróbicos, entre a produção de ROS e a
capacidade reparadora do sistema de defesa antioxidante enzimático e não
enzimático, levando a danos biológicos, denominado estresse oxidativo (VALKO et
al., 2007). Inúmeras patologias e complicações clinicas têm sido associadas ao
aumento dos radicais livres e ao estresse oxidativo. As doenças mais relacionadas
aos radicais livres e as ROS são: câncer, artrite, hipertensão, problemas
cardiovasculares, diabetes mellitus, doenças neurodegenerativas, envelhecimento
celular e aumento da expressão e replicação do HIV (HALLIWELL; GUTTERIDGE,
1990; VALKO et al., 2007).
2.7
Sistema de Defesa Antioxidante Pulpar
A exposição aos radicais livres, a partir de uma variedade de fontes, levou ao
desenvolvimento de um conjunto de mecanismos de defesa pelo organismo. Os
mecanismos de defesa contra o estresse oxidativo induzido por radicais livres
envolvem: (a) mecanismos de prevenção (b) mecanismos de reparação, (c) defesas
físicas, e (d) o sistema de defesa antioxidante. Esse último pode ser classificado em
sistema de defesa antioxidante enzimático, constituído pelas enzimassuperóxido
dismutase (SOD), glutationa-peroxidase (GPx), Glutationa reduzida (GSH-Rd) e
26
catalase (CAT) e sistema de defesa antioxidante não enzimático, representado pelo
ácido ascórbico ( vitamina C ) , α- tocoferol (vitamina E) , glutationa (GSH) ,
carotenóides , flavonóides e outros antioxidantes (VALKO et al., 2007). Em
condições fisiológicas, existe um equilíbrio entre as concentrações de ROS e os
níveis intracelulares do sistema de defesa antioxidante, este equilíbrio é essencial
para a sobrevivência dos organismos e sua saúde. (HALLIWELL, 1996;
DEVASAGAYAM et al., 2004; LIOCHEV, 2013). Assim, para proteger-se, a célula
possui um sistema de defesa atuando em duas linhas. Uma delas atua
preventivamente antes que o radical livre cause lesão, sendo constituída pela
glutationa reduzida (GSH), super xido-dismutase (SOD), catalase, glutationaperoxidase (GSH-Px) e vitamina E. A outra linha de defesa com a função reparadora
da lesão ocorrida, sendo constitu da pelo cido asc rbico, pela glutationa-redutase
(GSH-Rd) e pela GSH-Px, entre outros. Com exce
ue
o da itamina
um antioxidante estrutural da membrana
(α- toco erol)
a maior parte dos agentes
antioxidantes est no meio intracelular (HALLIWELL, 1996; DEVASAGAYAM et al.,
2004; WELCH et al., 2002; HULTBERG; HULTBERG, 2006; PRASAD et al., 2007).
Os papéis dos antioxidantes enzimáticos (SOD, catalase, glutationa
peroxidase) e antioxidantes não enzimáticos (Vitamina C, vitamina E, carotenóides,
ácidos lipóico e outros) na proteção contra o estresse oxidativo pode ser encontrado
em vários trabalhos na literatura (SMITH et al., 2004; VALKO et al., 2007; LEITE et
al., 2010).
lutationa
um tripept deo que existe no organismo vivo nas formas
reduzida (GSH) e oxidada (GSSG). Atuando em muitos processos biol gicos
importantes incluindo a s ntese de proteínas, metabolismo e prote
o celular.
s
n eis de glutationa e das enzimas que atuam no seu metabolismo podem ser
significativamente alterados devido a doenças correlacionadas ao estresse oxidativo.
A alteração entre as formas oxidada e redu ida
Peroxidase (GSH-Px), sendo sua conversão
Glutationa Redutase (GR).
níveis de
ati idade da
er xido de Hidrogênio e
induzida pela Glutationa
orma reduzida desencadeada pela
- x
um dos meios para controlar os
idroper xidos lipídicos, proveniente do ataque
de ROS (HALLIWELL, 1996; VALKO et al., 2006; VALKO et al., 2007).
27
Na
literatura
existem
várias
evidências
da
atividade
protetora
dos
componentes do sistema antioxidante enzimático e não enzimático. O reparo celular
p s-isquemia cardíaca, reparos em lesões do rim, fígado e intestino são prevenidas
por SOD e catalase. (HATHERILL et al., 1991; HALLIWELL, 1996; FERREIRA;
MATSUBARA, 1997; VALKO et al., 2007).
A polpa dentária humana é constituída por um tecido conjuntivo composto por
odontoblastos, com a função primária de formação da dentina. O complexo de
dentino-pulpar é formado por células diferenciadas e não diferenciadas, incluindo
células de odontoblastos e odontoblastos semelhantes, bem como de células-tronco
(SLOAN; SMITH, 2007).
Alterações na polpa dentária durante processos inflamatórios foram bem
avaliadas e definidas na literatura nos últimos anos. Diferenças entre a pulpite
reversível e irreversível foram comparados através de enzimas e mediadores
celulares com controles saudáveis em vários trabalhos (LEE et al., 2006; COSTA et
al., 2010; DUNCAN et al., 2012; WU et al., 2013).
As células são danificadas por desequilíbrios entre o sistema de defesa
antioxidante e as espécies reativas de oxigênio, assim, as ROS podem interagir nas
células da polpa com proteínas, lipídios e ácidos nucléicos celulares, provocando
danos moleculares severos ou, até mesmo, a morte celular. Além disso, os radicais
livre produzidos por agentes clareadores, adesivos dentinários e doenças pulpares
podem causar estresse oxidativo nessas células da polpa (MIN et al., 2008).
Durante os processos inflamatórios as células liberam agentes de oxidação,
como o peróxido de hidrogénio, capazes de destruir tanto os componentes
bacterianos como os componentes normais das células circundantes. Para evitar um
excesso de destruição tecidual, as células hospedeiras liberam algumas enzimas
para degradar estes agentes oxidantes. A catalase
uma hemeprote na
citoplasm tica envolvida diretamente na remoção de oxigénio ativo catalisando a
redu
o do
2O2
em H2O e O2. Por esta razão, é considerada uma enzima de
defesa contra os efeitos deletérios de H2O2.
medula
ssea mucosas rim e
encontrada na polpa dental, sangue,
gado, com atividade dependente de NADPH
28
(SIMON et al., 1981; BOWLES; BURNS, 1992; ESPOSITO et al., 2003a; ESPOSITO
et al., 2003b).
Conforme citado anteriormente, o clareamento dental ocorre de ido
degrada
o de per xidos atra
hidrog nio
s de rea
es oxidativas.
dependente da sua concentra
degra
o do per xido de
o na ca idade oral e dos n eis de
peroxidase salivar. O uso de per xido de hidrog nio em baixas concentra
clareamento
dental
acarretará
um
aumento
consequentemente aumentará a exposi
o
no
tempo
de
exposi
es no
o,
e
s esp cies reati as de oxig nio
(SINENSKY et al., 1995 ; SULIEMAN et al., 2004).
Como a substância clareadora permanece em contato com o esmalte dental
durante todo o período do tratamento o per xido de hidrogênio pode penetrar no
esmalte e na dentina e se difundir através destes tecidos atingindo os
prolongamentos odontoblásticos e a polpa dental (SEALE et al., 1981; BOWLES;
THOMPSON, 1986; SOARES et al., 2014).
Assim como o H2O2, durante o processo de irritação e inflamação pulpar, o
radical superóxido também atua de maneira decisiva para limitar a produção destas
espécies altamente oxidativas. Altas concentrações de ROS são controlados in vivo,
por um elaborado sistema de enzimas antioxidantes, dos quais, a superóxido
dismutase (SOD) é o componente principal, pois catalisa a dismutação (oxidação e
redução simultânea) do radical superóxido para formar H2O2 e oxigénio molecular.
Portanto, a superóxido dismutase (SOD), teria a função de controlar a produção
desta espécie reativa de oxigênio. (DAVIS et al., 1991; GROSSI et al., 1991;
BAUMGARDNER; SULFARO, 2001).
super xido dismutase
s tio e pela locali a
(Cu n od)
subdividida em duas formas, diferindo entre si pelo
o celular. A enzima Cu2+,Zn2+-super xido dismutase
sinteti ada a partir da SOD1, geralmente encontrada no citoplasma e
nos fluidos extracelulares (VALKO et al., 2007), e a A Mn3+-superóxido dismutase
(MnSod), codificada pelo gene SOD2, com localização mitocondrial.
exist ncia de uma
usti icati a da
OD extracelular est na necessidade de de esa celular contra
ontes ex genas de superóxidos. O radical superóxido tem como característica não
ser permeável a membranas biológicas, ocorrendo assim à necessidade da
29
presença de Sods distintas no citoplasma, mitocôndria e no espaço extracelular das
células (GROSSI et al., 1991; BAUMGARDNER; SULFARO, 2001).
Portanto, a catalase e a superóxido dismutase são consideradas como o
principal mecanismo de defesa enzimático contra os radicais livre e as ROS
produzidos durante o metabolismo oxidativo normal, bem como em processos
inflamatórios (DAVIS et al., 1991; ALAÇAM et al., 2000).
Alguns estudos relatam a presença da catalase, superóxido dismutase,
glutationa peroxidase e redutase no tecido pulpar, reconhecendo o sistema
antioxidante pulpar como um sistema de proteção das agressões sofridas pela polpa
(GROSSI et al., 1991; DAVIS et al., 1991; BOWLE; BURNS, 1992; ESPOSITO et al.,
2003a; VARVARA et al., 2005; LEITE et al., 2008, 2010). Não obstante, existe um
sistema de defesa biológico contra o peróxido de hidrogênio na polpa dental humana
(ESPOSITO et al., 2003b).
Conforme citado anteriormente, o clareamento dental ocorre de ido
degrada
o de per xidos atra
hidrog nio
s de rea
es oxidativas.
dependente da sua concentra
degra
o do per xido de
o na ca idade oral e dos n eis de
peroxidase sali ar.
uso de per xido de hidrog nio em baixas concentra
clareamento
acarretará
dental
um
aumento
consequentemente aumentará a exposi
o
no
tempo
de
exposi
es no
o,
e
s esp cies reati as de oxig nio
(SINENSKY et al., 1995 ; SULIEMAN et al., 2004).
No estudo de Leite et al. 2010, no qual avaliaram as polpas dentárias em
ratos diabéticos ficou demonstrado que uma doença sistêmica pode afetar o sistema
antioxidante desse tecido através da redução da SOD, catalase e glutationa
peroxidase. Contudo, a capacidade de reação do tecido pulpar foi aumentada
através da administração de moléculas com alto poder antioxidante, como a
astaxantina. Em outro estudo, Lee et al., 2013 concluíram que a buteína tem
acentuado poder anti-oxidante e que sua administração de pode prevenir a morte de
células pulpares.
30
3 OBJETIVOS
3.1
Objetivo Geral
Este trabalho tem como objetivo avaliar a rugosidade superficial do esmalte
dental e a resposta do tecido pulpar de dentes humanos hígidos submetidos ao
clareamento dental com um agente de auto-aplicação.
3.2
Objetivos Específicos
 Avaliar a atividade enzimática da catalase no tecido pulpar de dentes humanos
após a realização do clareamento dental com pincéis clareadores de autoaplicação.
 Avaliar a atividade enzimática da glutationa peroxidase no tecido pulpar de
dentes humanos após a realização do clareamento dental com pincéis
clareadores de auto-aplicação.
 Determinar a concentração da proteína total no tecido pulpar de dentes
humanos após a realização do clareamento dental com pincéis clareadores de
auto-aplicação.
 Avaliar a rugosidade superficial das coroas de dentes humanos após a
realização do clareamento dental com pincéis clareadores de auto-aplicação.
31
4 METODOLOGIA
4.1
Considerações Éticas
Todo o estudo foi conduzido sem conflitos de interesse e após a aprovação
do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL),
protocolo nº 744/112013. Todos os voluntários foram instruídos sobre a natureza do
trabalho e possíveis desconfortos, concordando em contribuir com os dados para
esta pesquisa, de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras do
Conselho Nacional de Saúde (Resolução 466/2012).
4.2
Casuística
Foram selecionados indivíduos entre 18-25 anos de idade que apresentavam
pelo menos um par de pré-molares superiores ou inferiores com indicação de
exodontia por razões ortodônticas. A determinação dessa faixa etária foi
estabelecida com o objetivo de se selecionar unidades dentárias com características
semelhantes quanto a maturação tecidual e fechamento do ápice radicular, bem
como semelhanças relativas a organização e capacidade reparativa do complexo
dentino-pulpar. Todos as unidades dentárias foram examinadas clínica e
radiograficamente.
4.3
Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios para inclusão de voluntários no estudo foram: ausência lesões
cariosas e restaurações em ambas as unidades, ausência de envolvimento
periodontal ou lesões periapicais em ambas as unidades, além de trincas, fraturas
ou qualquer defeito existente na superfície dental.
Um total de 12 dentes foram selecionados, os quais receberam tratamentos
diferentes previamente à exodontia e foram divididos em dois grupos: Grupo 1
(experimental) contendo 6 dentes que receberam a aplicação de gel clareador (Pola
Paint, SDI, Bensenville, IL, USA), figura 1, e Grupo 2 (controle) contendo 6 dentes
que receberam a aplicação de um gel a base de água (KY gel, Johnson & Johnson,
32
SP, Brasil) acondicionado em um frasco de um produto de marca diferente à do
grupo experimental. Todas as unidades dentárias foram extraídas após 14 dias de
utilização dos produtos. O desenho do estudo foi de boca dividida e cego, pois os
voluntários não sabiam qual era o clareador e o placebo.
Figura 1 – Gel Clareador Pola Paint.
4.4
Composição e instruções de uso do agente clareador.
Pola Paint (SDI, Bensenville, IL, USA) é um gel branqueador de auto-aplicação
de baixa viscosidade, composto de peróxido de carbamida a 8%, etanol, glicerol e
aditivos, indicado o clareamento de dentes vitais e não vitais, apresentado em forma
de pincel com 5,1 gramas, para ser aplicado sobre as superfícies dentárias. As
seguintes instruções de uso foram orientadas a todos os participantes para uso do
clareador e do placebo:
1. Escovar os dentes e usar o fio dental da forma habitual;
2. Secar a superfície vestibular dos dentes;
3. Retrair os lábios e pincelar uma fina camada de gel na superfície vestibular
dos dentes;
4. Após a aplicação, não deixe os lábios tocarem os dentes durante 30
segundos;
5. Deixe o gel por 30 minutos. Não comer ou beber durante esse período;
6. Após os 30 minutos, escovar os dentes para remover o gel;
33
7. Utilizar duas vezes ao dia durante 14 dias, pela manhã e pela noite.
4.5
Obtenção das Amostras
Todos os pacientes foram submetidos a profilaxia com taça de borracha e
pasta profilática em baixa rotação antes de iniciarem a utilização dos produtos. Os
dentes do grupo experimental e controle foram submetidos ao protocolo de dentes
vitais com produtos auto aplicáveis, seguindo rigorosamente as instruções de
utilização fornecidas pelo fabricante.
Após a realização dos procedimentos, aguardou-se o período de uma hora e
realizou-se exodontias minimamente traumáticas, com anestesia local infiltrativa,
utilizando anestésico contendo vasoconstrictor. Em seguida, os dentes foram
lavados com soro fisiológico, secos com gaze e imersos em recipiente contendo
solução salina e congelados a uma temperatura de -20ºC.
Para a remoção da polpa dental, cada dente foi descongelado em gelo para
manter a temperatura do tecido pulpar, em seguida foram realizados cortes
transversais na junção cemento-esmalte da coroa com broca multilaminada cilíndrica
em alta rotação sob refrigeração ar/água abundante, até tornar visível a parede da
câmara pulpar (Figura 2). Assim, a coroa era separada manualmente da raiz, e a
polpa removida usando limas endodônticas tipo Kerr (Figura 3 e 4). As amostras
foram homogeneizadas a 10% em tampão fosfato 0,1 mM de sódio, pH 7,0,
rompidas por ultrassom em aparelho Vibra (Connecticut, EUA) e centrifugadas
rapidamente. A etapa de centrifugação foi incluída (10.000 rpm durante 10 minutos a
4ºC, a fim de eliminar detritos do homogenato bruto, resultando em precipitado e
sobrenadante. Este último era então utilizado para a análise posterior.
34
Figura 2 – Secção transversal coroa/raiz.
Figura 3 – Remoção da polpa.
35
Figura 4 – Polpa removida.
4.6
Análises
4.6.1 Determinação da Atividade da Catalase
A decomposição do H2O2 pode ser seguido diretamente pela diminuição da
absorbância a 240 nm (= 0 0394 ε240 ± 0 0002 L.mM-1cm-1). Uma unidade de
catalase é definida como a concentração de enzima necessária para a
decomposição de 1 mol de H2O2 por minuto a 25 ◦ C. Todas as soluções de ensaio
foram preparadas à temperatura ambiente, como descrito por Aebi (1984). O
sistema de reação completa para catalase consistiu em tampão fosfato 0,1 mM, pH
7,0 e 10 mM H2O2. A reação foi iniciada pela adição de 10 mM H2O2 e o controle da
absorbância do peróxido foi monitorada por 2 minutos a 240 nm.
4.6.2 Determinação da Atividade da Glutationa Peroxidase (GPx)
A atividade da GPx foi estabelecida de acordo com o método descrito por
Mannervik (1985). A atividade enzimática foi determinada usando 2,5 U / mL de
glutationa redutase (GSH-Rd), 10 mM glutationa reduzida (GSH), 250 mM de azida
de sódica (como um inibidor de catalase) e 1,2 mM NADPH na presença de 4,8 mM
36
de tert-butil hidroperóxido usado como substrato em um homogeneizado celular. A
oxidação do NADPH foi monitorada a 340 nm por 2 minutos em 0,2 M de tampão
fosfato (pH 7,0) em um 3000 Ultrospec espectrofotômetro (Pharmacia Biotech).
4.6.3 Determinação da Concentração da Proteína Total
As atividades enzimáticas específicas foram todas relacionadas com a
concentração de proteínas, que foram estimadas pelo método de Bradford (1976)
usando soro albumina bovina como padrão.
4.6.4 Análise da Rugosidade Superficial das Coroas
Após serem separadas das raízes as coroas foram armazenadas em solução
salina para não sofrerem desidratação até o momento da leitura da rugosidade
superficial. Em seguida, cada coroa foi seca com papel absorvente e fixada com
cera utilidade na bancada do aparelho, com a superfície vestibular voltada para cima,
ou seja, esta superfície que teve contato direto com o agente clareador (grupo
experimental) e com o gel a base de água (grupo controle), foi a superfície escolhida
para a realização da leitura. Portanto, todas as amostras foram submetidas à leitura
em rugosímetro, modelo Surftest SJ-301 (Mitutoyo, Tokyo, Japão), para determinar a
rugosidade superficial média. A leitura considerada foi a média aritmética (Ra) entre
os picos e vales percorridos pela ponta ativa do aparelho, onde o percurso de
medição foi de 0,8 mm. Realizaram-se três leituras na superfície de cada corpo de
prova: uma no sentido horizontal, outra perpendicular a primeira e uma no sentido
oblíquo. As médias dos valores obtidos foram registradas, tabuladas e submetidas à
análise estatística.
4.6.5 Análise Estatística
Os grupos analisados foram comparados pelo teste estatístico bi-caudal T de
Student (Two-tailed), com significância de 5% (p≤0,05). Os dados foram tabulados e
apresentados como média ± desvio padrão (dp).
37
5 RESULTADOS
Houve diferença estatisticamente significante com uma maior concentração
de proteína total no grupo experimental em relação ao grupo controle (Figura 5).
Figura 5 – Concentração de proteína total (mg de proteína/mL de homogenado
a 5%) do tecido pulpar de dentes humanos dos grupos controle e submetido
ao clareamento com pincel a base de peróxido de carbamida a 8%.(*) Diferença
estatisticamente significante comparada ao grupo controle, p≤5%.
Nas figuras 6 e 7, os resultados mostram que a atividade da catalase e da
glutationa peroxidase permaneceram similar em ambos os grupos, sem diferença
estatística.
38
Figura 6 – Atividade enzimática da catalase (µMol/mg de proteína) do tecido
pulpar de dentes humanos dos grupos controle e submetido ao clareamento
com pincel a base de peróxido de carbamida a 8%.
Figura 7 – Atividade enzimática da glutationa peroxidase (mU/mg de proteína)
do tecido pulpar de dentes humanos dos grupos controle e submetido ao
clareamento com pincel a base de peróxido de carbamida a 8%.
Foi analisado também o valor da rugosidade superficial do esmalte, nas
superfícies vestibulares das coroas em ambos os grupos. De acordo com a figura 8,
o valor da rugosidade superficial média (Ra) do grupo experimental (0,83 µm) não foi
significantemente maior que a apresentada pelo grupo controle (0,82 µm).
39
Figura 8 – Rugosidade superficial (Ra) da superfície das coroas de dentes
humanos dos grupos controle e submetido ao clareamento com pincel a base
de peróxido de carbamida a 8%.
O resumo dos dados das figuras 5-8 está demonstrado na tabela 1 como
média ± desvio padrão (dp). A concentração da proteína total, foi estatisticamente
significante (p=0,017) maior entre o grupo controle (0,46 ± 0,21) e o grupo
experimental (0,82 ± 0,23). Contudo, não houveram diferenças significantes na
rugosidade superficial (p=0,801), atividade enzimática da catalase (p=0,988)
e
atividade da glutationa peroxidase (p=0,152), apesar desta ter apresentado um
maior valor absoluto no grupo controle (276,6 ± 73,1) em relação ao grupo
experimental (221,4 ± 40,6).
40
Tabela 1 – Concentração de proteína total (mg de proteína/mL de homogenado
a 5%), atividade enzimática da catalase (µMol/mg de proteína) e da glutationa
peroxidase (mU/mg de proteína) do tecido pulpar e rugosidade superficial (Ra)
da superfície das coroas de dentes humanos dos grupos controle e submetido
ao clareamento com pincel a base de peróxido de carbamida a 8%.
Proteína
Catalase
Glutationa
Peroxidase
Rugosidade
Controle
0,46 ± 0,21
60,3 ± 20,7
276,6 ± 73,1
0,82 ± 0,05
Clareamento
0,82 ± 0,23
60,1 ± 25,7
221,4 ± 40,6
0,83 ± 0,06
p value
0,017
0,988
0,152
0,801
41
6 DISCUSSÃO
O Clareamento dental é o procedimento odontológico estético mais popular,
conservador e não invasivo para solucionar problemas de alterações de cor.
Atualmente, um grande número de produtos clareadores com baixas concentrações
de peróxido de hidrogênio ou carbamida na forma de géis, dentífricos, fitas e pincéis
clareadores estão disponíveis para os consumidores em farmácias, supermercados
e Internet (AUSCHILL et al., 2005; SULIEMAN et al., 2006; HASSON et al., 2006;
DEMARCO et al., 2009; MEIRELES et al., 2010). Contudo, existe uma escassez de
estudos clínicos na literatura que forneçam evidências científicas sobre os efeitos
adversos destes produtos no esmalte, dentina e tecido pulpar.
Este é o primeiro estudo realizado in vivo para avaliar o efeito do clareamento
caseiro com um produto de auto aplicação sobre a atividade da catalase e da
glutationa peroxidase, enzimas que atuam na degradação de ROS, mais
especificamente no controle dos níveis de per xido de hidrogênio intracelular. Os
resultados deste estudo indicam que o clareamento caseiro realizado com o Pola
Paint, composto de peróxido de carbamida a 8%, não produziu alterações
significativas na atividade enzimática da CAT e GPx.
Apesar da importância das ROS na inflamação pulpar por estresse oxidativo
provocado por agentes clareadores de alta concentração, no nosso trabalho a
utilização do Pola Paint no período recomendado pelo fabricante não mostrou
aumento da atividade das enzimas CAT e GPx, contudo vale ressaltar que a
utilização de produtos de auto aplicação, com baixas concentrações de H2O2, por
períodos prolongados de tempo é uma realidade para um grande número de
pacientes que procuram essa alternativa de clareamento dental (GERLACH;
BARKER; TUCKER, 2004; AUSCHILL et al., 2005; GERLACH et al., 2005; LEE et al.,
2006; ZHU et al., 2012; SOARES et al., 2014)
Alguns autores relatam que o estresse oxidativo ocorre quando as
concentrações de ROS excedem a capacidade celular para remover as moléculas
oxidativas e reparar os danos celulares. Este processo leva ao acúmulo de
moléculas oxidadas resultando no comprometimento da homeostase celular
42
(SQUIER, 2001; CEÇARINI et al., 2007). Neste estudo foi analisada a concentração
das enzimas Catalase e Glutationa peroxidase porque
são enzimas que atuam
durante o stress oxidativo, catalisando a quebra de radicais superóxido, convertendo
peróxido de hidrogênio em água e oxigênio, fornecendo a primeira linha de defesa
contra a toxicidade do oxigênio (TORRES et al., 2006).
Em nosso trabalho não foi possível observar alteração da enzima Catalase
entre os grupos controle e experimental após 14 dias. Esses resultados sugerem
que esta enzima pode não estar respondendo positivamente devido a baixa
concentração de peróxido no clareador avaliado, além da utilização de um produto
sem barreira, o que facilitaria sua rápida dissolução na cavidade oral e consequente
perda de efetividade. Nosso resultado é conflitante com o trabalho de Vieira, 2012
que encontrou um aumento significante da atividade da Catalase em polpas
submetidas ao clareamento com peróxido de hidrogênio a 38%, contudo vale
salientar que nesse estudo o autor utilizou um agente clareador de consultório com
alta concentração de peróxido de hidrogênio que pode ter penetrado na polpa e
estimulado uma reação de defesa pulpar na tentativa de neutralizar este agente. Em
outro recente trabalho, Soares et al. 2014 concluíram que, apesar do clareamento de
consultório com gel a 35% de H2O2 resultar num clareamento rápido e eficaz, este
pode produzir um alto estresse oxidativo em células da polpa, associado a uma
redução intensa da viabilidade celular.
Outra enzima do sistema antioxidante avaliada em nossa pesquisa foi a
Glutationa peroxidase, também considerada uma das primeiras linhas de defesa
celular contra danos causados pelas espécies reativas de oxigênio. A GPx converte
o H2O2 em água e oxigênio, utilizando nesse processo duas moléculas de glutationa
reduzida (GSH), gerando uma molécula de glutationa oxidada (GSSG). Esta enzima
também atua durante o metabolismo oxidativo normal e em processos inflamatórios
em vários tecidos do corpo humano (SINENSKY et al., 1995; HULTBERG,
HULTBERG, 2006). Assim como observado com a Catalase, em nosso trabalho, não
foram observadas diferenças estatisticamente significantes na atividade desta
enzima entre os grupos controle e experimental. Este achado também pode ser
atribuído à limitada liberação de peróxido na formulação testada.
43
A impossibilidade de reproduzir todas as condições fisiológicas do complexo
dentino-pulpar em laboratório pode justificar as diferenças entre os resultados de
pesquisas in vitro e in vivo (KINA et al., 2010; SACONO et al., 2010). Os dentes
vitais têm componentes que podem prevenir ou impedir a penetração de agentes
clareadores através dos túbulos dentinários, tais como as extensões citoplasmáticas
dos odontoblastos, o fluído dentinário, as enzimas que promovem a degradação do
H2O2 (HANKS et al., 1993; GÖKAY et al., 2004; SAURO et al., 2007; COSTA et al.,
2010). A molécula de peróxido é muito instável e rapidamente se decompõe em
água e oxigênio, num processo catalisado por um sistema enzimático presente em
quase todos os tecidos e fluidos do corpo (BOWLES; THOMPSON, 1986; BOWLES;
UGWUNERI, 1987; BOWLES; BURNS, 1992; ESPOSITO et al., 2003a).
Existem estudos na literatura avaliando os danos celulares e o estresse
oxidativo
provocado
por
clareadores,
utilizando
produtos
com
maiores
concentrações de peróxido de hidrogênio e carbamida, bem como, diferentes
metodologias (TRINDADE et al., 2009; SACONO et al., 2010; KINA et al., 2010;
COSTA et al., 2010; VIEIRA, 2012; ARAÚJO, 2012; WU et al., 2013; SOARES et al.,
2014). No trabalho de Wu et al. 2013, após a exposição de células da polpa a baixas
concentrações de H2O2 foi notada uma diminuição da viabilidade celular significante
nos grupos tratados com peróxido quando comparados ao grupo controle, assim
como uma alteração no nível intracelular de espécies reativas de oxigênio. Outros
estudos mostraram também que a produção de espécies reativas de oxigênio
aumenta quanto maior a concentração de H2O2 e o tempo de contato com o esmalte
(BENETTI et al., 2004; DIAS RIBEIRO et al., 2009, SOARES et al., 2012, SOARES
et al., 2014).
Alterações na estrutura prismática e propriedades bioquímicas do esmalte
após aplicação de agentes clareadores podem aumentar a permeabilidade dos
tecidos mineralizados e facilitar a difusão do peróxido para a câmara pulpar
(TOLEDANO et al., 2011). Assim, justifica-se nossa avaliação in vivo para avaliar o
sistema antioxidante pulpar frente a possível penetração de peróxido de hidrogênio
na polpa dental. Apesar de não ter sido encontrada diferenças significantes para a
CAT e GPx, foi observado uma alteração estatisticamente significante na
concentração de proteína total quando comparamos o grupo controle com o
experimental clareado, isso pode ser justificado pela penetração de peróxido de
44
hidrogênio na câmara pulpar, gerando um estresse adaptativo no tecido para que o
mesmo possa se adaptar à agressão sofrida. Esses achados estão de acordo com o
trabalho de Araújo (2012) que encontrou um aumento significante na concentração
de proteína total em dentes submetidos ao clareamento dental com H2O2 a 38%,
provavelmente como uma resposta adaptativa do tecido pulpar.
No presente estudo, também foi avaliada a rugosidade superficial média do
esmalte humano exposto
ação do agente clareador testado. Os resultados
encontrados indicam que o uso contínuo do Pola Paint (SDI, Bensenville, IL, USA)
durante 14 dias não alterou a rugosidade superficial do esmalte dos dentes tratados
com o produto quando comparados aos dentes tratados com um gel a base de água,
o que está de acordo com o recente trabalho in vitro de Kwon et al. 2013 que avaliou
o potencial de erosão do esmalte e dentina após a aplicação de quatro clareadores
caseiros de auto-aplicação, porém os autores relatam que apesar desses produtos
não apresentarem potencial erosivo ao esmalte, foi notado uma diferença
estatisticamente significante no aumento da rugosidade superficial das amostras de
dentina tratadas com o sistema clareador Night White.
Agentes clareadores com diferentes concentrações de peróxido de hidrogênio
têm efeito sobre a estrutura morfológica, química e física do esmalte e da dentina,
que devem ser levados em conta quando esse tipo de terapia é indicada (KWON et
al., 2002; SPALDING et al., 2003; YEH et al., 2005; GOLDBERG; GROOTVELD;
LYNCH, 2010; KWON et al., 2002, 2013; KLARIC et al., 2013; SOARES et al.,
2014).
Assim, o grau de rugosidade superficial é alterado de acordo com a
concentração de peróxido no clareador, ou seja, quanto maior concentração de
peróxido de hidrogênio no produto, maior a sua capacidade de alterar a superfície do
esmalte dental (HASSON; ISMAIL; NEIVA, 2006; VIEIRA, 2012; KLARIC et al.,
2013). Como a concentração de peróxido de carbamida no clareador utilizado nesse
estudo foi de apenas 8% (2,5% de H2O2), isto pode explicar a ausência de alteração
na rugosidade do esmalte no período de tempo estudado. Vale ressaltar ainda que
os trabalho de Chen et al. (2008) e Araújo (2012) utilizando clareadores com altas
concentrações de peróxido associados a componentes remineralizantes, não
45
demonstraram alterações significativas na microdureza e morfologia superficial do
esmalte.
Uma limitação do nosso estudo foi a quantidade das amostras analisadas,
constando apenas de 6 amostras para cada grupo. Isso ocorreu devido à desistência
de alguns participantes da pesquisa, bem como a perda de algumas polpas
dentárias durante a remoção das mesmas, por isso, salientamos a necessidade de
mais estudos in vivo, com um maior número de participantes, para confirmar os
achados encontrados.
46
7 CONCLUSÕES
De acordo com as limitações desse estudo pode-se concluir que:

A aplicação do peróxido de carbamida a 8% através de pincel clareador sobre o
esmalte dental no período de 14 dias não alterou a rugosidade superficial desta
estrutura;

Houve alteração na concentração de proteína total no tecido pulpar após o uso
de pincel clareador com peróxido de carbamida a 8%;

A exposição ao peróxido de carbamida a 8% não produziu aumento significativo
da atividade enzimática da catalase e da glutationa peroxidase no tecido pulpar.
47
REFERÊNCIAS
Aebi H. Catalase in vitro. Methods Enzymol. 1984;105:121-6.
Alaçam A, Tulunoglu O, Oygür T, Bilici S. Effects of topical catalase application on
dental pulp tissue: a histopathological evaluation. J Dent. 2000;28(5):333-9.
Aschill TM, Hellwig E, Schmidale S, Sculean A, Arweiler NB. Efficacy, side-effects
and patients’ acceptance o di erent bleaching techni ues ( TC in-office, at-home).
Oper Dent. 2005;30(2):156-63.
Andrade Júnior DR, Souza RB, Santos SA, Andrade DR. Os radicais livres de
oxigênio e as doenças pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31(1):60-8.
Araújo CP. Estudo do sistema antioxidante enzimático da polpa de dentes
humanos submetidos ao clareamento dental com peróxido de hidrogênio a
38% [tese]. São Paulo; 2012.
Attin T, Vollmer D, Wiegand A, Attin R, Betke H. Subsurface microhardness of
enamel and dentin after different external bleaching procedures. Am J Dent.
2005;18:8-12.
Auschill TM, Hellwig E, Schmidale S, Sculean A, Arweiler NB. Efficacy, side-effects
and patients acceptance of different bleaching techniques (OTC, in-office, at-home).
Oper Dent. 2005;(2):156-63.
Basting RT, Rodrigues Junior AL, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide
bleaching material on microhardness of sound and demineralized enamel and dentin
in situ. Oper Dent. 2001;26:531-9.
Basting RT, Rodrigues Jr AL, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide,
carbopol and/or glycerin on enamel and dentin microhardness. Oper Dent.
2005;30(5):608-16.
Baumgardner KR, Sulfaro MA. The anti-inflammatory effects of human recombinant
copper-zinc superoxide dismutase on pulp inflammation. J Endod. 2001;27(3):190-5.
Benetti AR, Valera MC, Mancini MN, Miranda CB, Balducci I. In vitro penetration of
bleaching agents into the pulp chamber. Int Endod J. 2004;37(2):120-4.
Bonafé E, Bacovis CL, Iensen S, Loguercio AD, Reis A, Kossatz S. Tooth sensitivity
and efficacy of in-office bleaching in restored teeth. J Dent. 2013;41:363-9.
Boushell LW, Ritter AV, Garland GE, Tiwana KK, Smith LR, Broome A, et al.
Nightguard vital bleaching: side effects and patient satisfaction 10 to 17 years posttreatment. J Esthet Restor Dent. 2012;24:211-9.
Bowles WH, Burns H Jr. Catalase/peroxidase activity in dental pulp. J Endod.
1992;18(11):527-34.
48
Bowles WH, Thompson LR. Vital bleaching: the effects of heat and hydrogen
peroxide on pulpal enzymes. J Endod.1986;12(3):108-12.
Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen peroxide following
vital bleaching procedures. J Endod. 1987;13(8):375-7.
Bradford MM. A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram
quantities of protein utilizing the principle of protein-dye binding. Anal Biochem.
1976;72:248-54.
Briso LF, Fonseca MSM, de Almeida LCAG, Mauro SJ, dos Santos PH. Color
alteration in teeth subjected to different bleaching techniques. Laser Physics. 2010;
20:2066-9.
Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser a systematic review. Dent Mater. 2007;23(5):586-96.
Camargo SE, Valera MC, Camargo CH, Gasparoto Mancini MN, Menezes MM.
Penetration of 38% hydrogen peroxide into the pulp chamber in bovine and human
teeth submitted to office bleach technique. J Endod. 2007;33(9):1074-7.
Carlsson J. Salivary peroxidase: an important part of our defense against oxygen
toxicity. J Oral Pathol.1987;16:412-6.
Caviedes-Bucheli J, Ariza-Garcia G, Restrepo-Méndez S, Rios-Osorio N, Lombana N,
Muñoz HR. The effect to tooth bleaching on substance P expression in human dental
pulp. J Endod. 2008;34:1462-5.
Ceçarini V, Gee J, Fioretti E, Amici M, Angeletti M, Eleuteri AM, et al. Protein
oxidation and cellular homeostasis: emphasis on metabolism. Biochim Biophys
Acta. 2007;1773:93-104.
Chen HP, Chang CH, Liu JK, Chuang SF, Yang JY. Effect of fluoride containing
bleaching agents on enamel surface properties. J Dent. 2008;36(9):718-25.
Cobankara FK, Unlu N, Altinoz HC, Fusun O. Effect of home bleaching agents on the
roughness and surface morphology of human enamel and dentine. Int Dent J.
2004;54(4):211-8.
Costa CAS, Duarte PCT, Souza PPC, Giro EMA, Hebling J. Cytotoxic effects and
pulpal response caused by a mineral trioxide aggregate formulation and calcium
hydroxide. Am J Dent. 2007;21(4):255-61.
Costa CAS, Riehl H, Kina JF, Sacono NT, Hebling J. Human pulp responses to inoffice tooth bleaching. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod.
2010;109(4):59-64.
Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching: a critical review of the biological aspects. Crit
Rev Oral Biol Med. 2003;14(4):292-304.
49
Davis WL, Jacoby BH, Craig KR, Wagner G, Harrison JW. Cooper-zinc superoxide
dismutase activity in normal and inflamed dental pulp tissue. J Endod.
1991;17(7):316-8.
De Freitas PM, Turssi CP, Hara AT, Serra MC. Monitoring of demineralized dentin
microhardness throughout and after bleaching. Am J Dent. 2004;17:342-6.
De Freitas PM, Turssi P, Hara AT, Serra MC. Dentin microhardness during and after
whitening treatments. Quint Int. 2004;35:411-7.
De Oliveira R, Paes Leme AF, Giannini M. Effect of a carbamide peroxide bleaching
gel containing calcium or fluoride on human enamel surface microhardness. Braz
Dent J. 2005;16(2):103-6.
De Souza Costa CA, Riehl H, Kina JF, Sacono NT, Hebling J. Human pulp
responses to in-office tooth bleaching. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol
Endod. 2010;109:59-64.
Demarco FF, Meireles SS, Masotti AS. Over-the-counter whitening agents: a concise
review. Braz Oral Res. 2009;23(1 Suppl.):64-70.
Devasagayam TPA, Tilak JC, Bollor KK, Sane KS, Ghaskadbi SS, Lele RD. Free
radicals and antioxidants in human heath: current status and future prospects. JAPI.
2004;52:794-804.
Dias Ribeiro AP, Sacono NT, Lessa FC, Nogueira I, Coldebella CR, Hebling J, et al.
Cytotoxic effect of a 35% hydrogen peroxide bleaching gel on odontoblast-like
MDPC- 23 cells. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2009;108:458-64.
Duncan HF, Smith AJ, Fleming GJ, et al. Histone deacetylase inhibitors induced
differentiation and accelerated mineralization of pulp-derived cells. J Endod.
2012;38:339-45.
Duschner H, Gotz H, White DJ, Kozak KM, Zoladz JR. Effects of hydrogen peroxide
bleaching strips on tooth surface color, surface microhardness, surface and
subsurface ultrastructure, and microchemical (Raman) spectroscopic composition. J
Clin Dent. 2006;17:72-8.
Eimar H, Siciliano R, Abdallah MN, Nader SA, Amin WM, Martinez PP, et al.
Hydrogen peroxide whitens teeth by 443 oxidizing the organic structure. J Dent.
2012;40:25-33.
Esposito P, Varvara G, Murmura G, Terlizzi A, Caputi S. Ability of healthy and
inflamed human dental pulp to reduce hydrogen peroxide. Eur J Oral Sci.
2003a;111(5):454-6.
Espostito P, Varvara G, Caputi S, Perinetti G. Catalase activity in human healthy and
inflamed dental pulps. Int Endod J. 2003b;36(9):599-603.
Ferrari CKB. Functional foods, herbs and nutraceuticals: towards biochemical
mechanisms of healthy aging. Biogerontology. 2004;5(5):275-89.
50
Ferreira ALA, Matsubara LS. Radicais livres: conceitos, doenças relacionadas,
sistema de defesa e estresse oxidativo. Rev Ass Med Brasil. 1997;43(1):61-8.
Floyd RA. Role of oxygen free radicals in carcinogenesis and brain ischemia. FASEB
J. 1990;4:2587-97.
Gerlach RW, Barker ML, Tucker HL. Clinical response of three whitening products
having different peroxide delivery: comparison of tray, paint-on gel, and dentifrice. J
Clin Dent. 2004;15(4):112-7.
Gerlach RW, Tucker HL, Anastasia MK, Barker ML. Clinical trial comparing two
hydrogen peroxide whitening systems: Strips versus pre-rinse. Compend Contin
Educ Dent. 2005;26:874-8.
Gokay O, Mujdeci A, Algin E. Peroxide penetration into the pulp from whitening strips.
J Endod. 2004;30(12):887-9.
Goldberg M, Grootveld M, Lynch E. Undesirable and adverse effects of toothwhitening products: a review. Clin Oral Invest. 2010;14(1):1-10.
Goldberg M, Grootveld M, Lynch E. Undesirable and adverse effects of toothwhitening products: a review. Clin Oral Invest. 2010;14(1):1-10.
Greenwall LH. The dangers of chlorine dioxide bleaching. Aesth Dent Today. 2008;
2:20-2.
Grossi GB, Borello S, Gireliani M, Galeotti T, Miani C. Cooper-zinc superoxide
dismutase in human and animal dental pulp. J Dent. 1991;19:319-21.
Halliwell B. Oxidative stress, nutrition and health: exper-imental strategies for
optimization of nutritional antiox-idant intake in humans. Free Radic Res. 1996;
25:57-74.
Halliwell B, Gutteridge JMC. Role of free radicals and catalytic metal ions in human
disease: an overview. Methods Enzymol. 1990;186:1-85.
Hanks CT, Fat JC, Wataha JC. Cytotoxicity and dentin permeability of carbamide
peroxide and hydrogen peroxide vital bleaching materials, in vitro. J Dent Res.
1993;72(5):931-8.
Hasson H, Ismail AI, Neiva G. Home-based chemically-induced whitening of teeth in
adults (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2006;4:1-43.
Hatherill JR, Till GO, Ward PA. Mechanisms of oxidant induced changes in
erythrocytes. Agents-Actions. 1991;32(3-4):351-8.
He LB, Shao MY, Tan K, Xu X, Li JY. The effects of light on bleaching and tooth
sensitivity during in-office vital bleaching: a systematic review and meta-analysis. J
Dent. 2012;40:644-53.
51
Hultberg M, Hultberg B. The effect of different antioxidants on glutathione turnover in
human cell lines and their interaction with hydrogen peroxide. Chemico Biol
Interaction. 2006;163(3):192-8.
Joiner A, Thakker G, Cooper Y. Evaluation of a 6% hydrogen peroxide tooth
whitening gel on enamel and dentine microhardness in vitro. J Dent. 2004;32:27-34.
Joiner A. Tooth colour: a review of the literature. J Dent. 2004;32(1 Suppl):3-12.
Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent. 2006;34(7):412-9.
Joiner A. Review of the effects of peroxide on enamel and dentine properties. J
Dent. 2007;35(12):889-96.
Justino LM, Tames DR, Demarco FF. In situ and in vitro effects of bleaching with
carbamide peroxide on human enamel. Oper Dent. 2004;29(2):219-25.
Kina JF, Huck C, Riehl H, Martinez TC, Sacono NT, Ribeiro APD, et al. Response of
human pulps after professionally applied vital tooth bleaching. Int Endod J.
2010;43(7):572-80.
Klarić
Marcius M Ristić M e er I rskalo K Tarle . ur ace changes o enamel
and dentin after two different bleaching procedures. Acta Clin Croat. 2013;
52(4):419-29.
Kwon YH, Huo MS, Kim KH, Kim SK, Kim YJ. Effects of hydrogen peroxide on the
light reflectance and morphology of bovine enamel. J Oral Rehabil. 2002;29(5):4737.
Kwon SR, Wang J, Oyoyo U, Li Y. Evaluation of bleaching efficacy and erosion
potential of four different over-the-counter bleaching products. Am J Dent. 2013:
26(6):356-60.
Lee DH, Lim BS, Lee YK, Yang HC. Effects of hydrogen peroxide (H2O2) on alkaline
phosphatase activity and matrix mineralization of odontoblast and osteoblast cell
lines. Cell Biol Toxicol. 2006;22:39-46.
Lee DS, Li B, Kin KS, Jeong GS, Kim EC, Kim YC. Butein protects human dental
pulp cells from hydrogen peroxide-induced oxidative toxicity via Nrf2 pathwaydependent heme oxygenase-1 expressions. Toxicol In Vitro. 2013;27:874-81.
Leite MF, De Lima A, Massuyama MM, Otton R. In vivo astaxanthin treatment
partially prevents antioxidant alterations in dental pulp from alloxan-induced diabetic
rats. Int Endod J. 2010;43(11):959-67.
Leite MF, Ganzerla E, Marques MM, Nicolau J. Diabetes induces metabolic
alterations in dental pulp. J Endod. 2008;34(10):1211-4.
Lewinstein I, Fuhrer N, Churaru N, Cardash H. Effect of different peroxide bleaching
regimens and subsequent fluoridation on the hardness of human enamel and dentin.
J Prosthet Dent. 2004;92:337-42.
52
Liochev SI. Reactive oxygen species and the free radical theory of aging. Free Radic
Biol Med. 2013;60C:1-4.
Li Y. Safety controversies in tooth bleaching. Dent Clin N Am. 2011;55:255-63.
Li Y, Greenwall L. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials.
Br Dent J. 2013;(1):29-34.
Lima AF, Ribeiro APD, Soares DGS, Sacono NT, Hebling J, Costa CAS. Toxic
effects of daily applications of 10 % carbamide peroxide on odontoblast-like MDPC23 cells. Acta Odont Scand. 2013:1-7.
Mannervik B. Glutathione peroxidase. Methods Enzymology. 1985;113:490-5.
Markowitz K. Pretty painful: why does tooth bleaching hurt. Medical Hypotheses.
2010;74:835-40.
Marshall MV, Gragg PP, Packman EW, Wright PB, Cancro LP. Hydrogen peroxide
decomposition in the oral cavity. Am J Dent. 2001;14:39-45.
Meireles SS, Santos IS, Bona AD, Demarco FF. A double-blind randomised clinical
trial of two carbamide peroxide tooth bleaching agents: 2-year follow-up. J Dent.
2010;38:956-63.
Merry P, Groodveld M, Lunec J. Oxidative damage to lipids within the inflamed
human joint provides evidence of radical mediated hypoxic reperfusion injury. Am J
Clin Nutr. 1991;53:3625-95.
Min KS, Lee HJ, Kim SH, Lee SK, Kim HR, Pae HO. Hydrogen peroxide induces
heme oxygenase-1 and dentin sialophosphoprotein mRNA in human pulp cells. JOE.
2008;34:983-9.
Minoux M, Serfaty R. Vital tooth bleaching: biologic adverse effects: a review. Quint
Int. 2008;39(8):645-59.
Nussler AK, Billiar TR. Inflammation, immunoregulation, and inducible nitric oxide
synthase. J Leukoc Biol. 1994;54(2):171-8.
Ogura K, Tanaka R, Shibata Y, Miyazaki T, Hisamitsu H. In vitro demineralization of
tooth enamel subjected to two whitening regimens. J Am Dent Assoc.
2013;144:799-807.
Pinheiro-Junior EC, Fidel RAS, da Cruz-Filho AM, Silva RG, Pecora JD. In vitro
action of various carbamide peroxide gel bleaching agents on the microhardness of
human enamel. Braz Dent J.1996;7:75-9.
Prasad AS, Beck FWJ, Bao B, Fitzgerald JT, Snell DC, Steinberg JD. Zinc
supplementation decreases incidence of infections in the elderly: effect of zinc on
generation of cytokines and oxidative stress. Am J Clin Nutr. 2007;85(3):837-44.
Reis A, Tay LY, Herrera DR, Kossatz S, Loguercio AD. Clinical effects of prolonged
application time of an in-office bleaching gel. Oper Dent. 2011;36:590-6.
53
Rotstein I, Dankner DMD, Goldman A, Heling I, Stabholz, Zalkind M. Histochemical
analysis of dental hard tissues following bleaching. J Endod. 1996;22(1):23-6.
Sa Y, Wang Z, Ma X, et al. Investigation of three home-applied bleaching agents on
enamel structure and mechanical properties: an in situ study. J Biomed Opt. 2012;
7(3).
Sacono NT, Coldebella CR, Ribeiro APD, Soares DGS, Trindade FZ, Hebling J, et al.
Efeito citotóxico de agentes clareadores a base de peroxide de hidrogênio a 20% e
38% sobre células odontoblastóides. Rev Odontol Bras Central. 2010;18(48):1521.
Sato C, Rodrigues FA, Garcia DM, Vidal CMP, Pashley DH, Tjaderhane L, et al.
Tooth bleaching increases dentinal protease activity.J Dent Res. 2013;92(2):187-92.
Sauro S, Pashley DH, Montanari M, Chersoni S, Carvalho RM, Toledano M, et al.
Effect of simulated pulpal pressure on dentin permeability and adhesion of self-etch
adhesives. Dent Mater. 2007;23(6)705-13.
Seale NS, McIntosh JE, Taylor AN. Pulpal reaction to bleaching of teeth in dogs. J
Dent Res. 1981;60(5):948-53.
Shi XC, Ma H, Zhou JL, Li W. The effect of cold-light-activated bleaching treatment
on enamel surfaces in vitro. Internat J Oral Sci. 2012;4:208-13.
Simon DH, Scroggin CH, Patterson D. Hydrogen peroxide causes the fatal injury to
human fibrobalsts exposed to oxygen radicals. J Biol Chem. 1981;256(14):7181-6.
Sinensky MC, Leiser AL, Babich H. Oxidative stress aspects of the cytotoxicity of
carbamide peroxide: in vitro studies. Toxicol Lett. 1995;75(1-3):101-9.
Sloan AJ, Smith, AJ. Stem cells and the dental pulp: potential roles in dentine
regeneration and repair. Oral Dis. 2007;13:151-7.
Smith AR, Shenvi SV, Widlansky M, Suh JH, Hagen TM. Lipoic acid as a potential
therapy for chronic diseases associated with oxidative stress. Curr Med Chem.
2004;11:1135-46.
Soares DGS, Ribeiro APD, Sacono NT, Coldebella CR, Hebling J, De Souza Costa
CA. Transenamel and transdentinal cytotoxicity of carbamide peroxide bleaching gels
on odontoblast-like MDPC-23 cells. Int Endod J. 2011;44:116-25.
Soares DG, Ribeiro APD, Vargas FS, Hebling J, Costa CAS. Efficacy and cytotoxicity
of a bleaching gel afther short application times on dental enamel. Clin Oral Invest.
2012;1-9.
Soares DG, Ribeiro APD, Sacono NT, Hebling J, de Souza Costa CA. Effects of
fluoride-treated enamel on the indirect cytotoxicity of a 16% carbamide peroxide
bleaching gel to pulp cells. Br Dent J. 2013;24(2):121-7.
Soares DGS, Basso FG, Pontes ECV, Garcia LFR, Hebling J, De Souza Costa CA.
Effective tooth-bleaching protocols capable of reducing H2O2 diffusion through
54
enamel and dentine. J Dent. 2014;42:351-8.
Spalding M, De Assis TLA, De Assis GF. Scanning electron microscopy study of
dental enamel surface exposed to 35% hydrogen peroxide: alone, with saliva, and
with 10% carbamide peroxide. J Esthet Restor Dent. 2003;15(3):154-65.
Squier TC. Oxidative stress and protein aggregation during biological aging. Exp
Geront. 2001;36:1539-50.
Sulieman M. An overview of bleaching techniques: history, chemistry, safety and
legal aspects. SADJ. 2006;61(7):304-10.
Sulieman M, Addy M, MacDonald E, Rees JS. The effect of hydrogen peroxide
concentration on the outcome of tooth whitening: an in vitro study. J Dent.
2004;32(4):295-9.
Tay LY, Kose C, Herrera DR, Reis A, Loguercio AD. Long-term efficacy of in-office
and at-home bleaching: a 2-year double-blind randomized clinical trial. Am J Dent.
2012;25:199-204.
Toledano M, Yamauti M, Osorio E, Osorio R. Bleaching agents increase
metalloproteinases-mediated collagen degradation in dentin. J Endod. 2011;
37:1668-72.
Torres CRG, Koga AF, Borges AB. The effects of anti-oxidant agents as neutralizers
of bleaching agents on enamel bond strength. Braz J Oral Sci. 2006;5(16):971-6.
Trindade FZ, Ribeiro APD, Sacono NT, Oliveira CF, Lessa FCR, Hebling J, et al.
Trans-enamel and trans-dentinal cytotoxic effects of a 35% H2O2 bleaching agent on
an odontoblast cell line after consecutive applications. Int Endod J. 2009;42(6):51624.
Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radicals, metals and
antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chem Biol Interact. 2006;160(1):140.
Valko M, Leibfritz D, Moncol J, Cronin MT, Mazur M, Telser J. Free radicals and
antioxidant in normal physiological functions and human disease. Int J Biochem Cell
Biol. 2007;39(1):44-84.
Varvara G, Traini T, Esposito P, Caputi S, Perinetti G. Copper-zinc superoxide
dismutase activity in healthy and inflamed human dental pulp. Int Endod J. 2005;
38(3):195-99.
Vieira AC. Estudo do sistema antioxidante enzimático da polpa de dentes
humanos submetidos ao clareamento dental com peróxido de hidrogênio a
38% [tese]. São Paulo; 2012.
Ward M, Felix H. A clinical evaluation comparing two H2O2 concentrations used with
a light-assisted chairside tooth whitening system. Compend Contin Educ Dent.
2012 Apr;33(4):286-91.
55
Weiner ML, Freeman C, Trochimowicz H, et al. 13-week drinking water toxicity study
of hydrogen peroxide with 6-week recovery period in catalase-deficient mice. Food
Chem Toxicol. 2000;38:607-15.
Welch KD, Davis TZ, Eden MEV, Aust SD. Deleterious iron-mediated oxidation of
biomolecules. Free Radic Biol Med. 2002;32(7):577-83.
Wu TT, Li LF, Du R, et al. Hydrogen peroxide induces apoptosis in human dental
pulp cells via caspase-9 dependent pathway. J Endod. 2013;39:1151-5.
Yeh ST, Su Y, Lu YC, Lu SY. Surface changes and acid dissolution of enamel after
carbamide peroxide bleach treatment. Oper Dent. 2005;30(4):507-15.
Zhu T, Lim BS, Park HC, Son KM, Yang HC. Effects of the iron-chelating agent
deferoxamine on triethylene glycol dimethacrylate, 2-hydroxylethyl methacrylate,
hydrogen peroxide-induced cytotoxicity. J Biomed Mater Res B. 2012;100:197-205.
Ziebolz D, Helms K, Hannig C, Attin T. Efficacy and oral side effects of two highly
concentrated tray-based bleaching systems. Clin Oral Invest. 2007;11(3):267-75.
56
ANEXO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) a participar, como olunt rio (a) da pes uisa “Estudo do
sistema anti-oxidante em polpas humanas submetidas ao clareamento dental com um
pincel de auto-aplicação.” por possuir dentes indicados para extração por razões
ortodônticas, tendo como pesquisadores responsáveis o doutorando Mario Cezar Oliveira e
a Profa. Dra. Mariana Ferreira Leite (11 7872-7095), da Universidade Cruzeiro do Sul /
São Paulo.
1 – Objetivo e justificativa: Este trabalho tem como objetivo avaliar a resposta da polpa
(“ner o do dente”) ap s o clareamento dental. Serão avaliadas a capacidade de defesa e a
possível presença de inflamação pulpar. Este estudo é de grande importância, pois
avaliaremos se o clareamento pode gerar algum dano na polpa do dente clareado.
2 - Procedimentos: Você será submetido (a) ao exame radiográfico para avaliação do
elemento dental indicado para a extração por razões ortodônticas. Previamente a extração,
o dente será submetido ao procedimento de clareamento e depois extraído sob anestesia
local, após o período de uma hora ou vinte e quatro horas. O dente será armazenado em
solução salina e congelado, para posterior remoção do tecido pulpar e análise bioquímica.
3 - Desconfortos e riscos e benefícios: Pode existir um desconforto mínimo causado
pelo procedimento cirúrgico ou uma pequena sensibilidade dentária após o clareamento,
entretanto você será devidamente medicado (a) e acompanhado (a).
5 - Forma de acompanhamento e assistência: A assistência será dada através do
acompanhamento prévio, durante e após os procedimentos realizados pelo profissional
57
especializado, no consultório odontológico particular devidamente equipado, proporcionado
conforto ao paciente. Caso o mesmo apresente algum problema, será avaliado e serão
tomadas as providências necessárias para a sua solução.
6 - Garantia de esclarecimento, liberdade de recusa e garantia de sigilo: Você será
esclarecido (a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar, sendo livre para recusarse a participar, retirar seu consentimento ou interromper a sua participação a qualquer
momento sem qualquer penalidade ou perda de benefícios. Os pesquisadores irão tratar a
sua identidade e os resultados da pesquisa com padrões profissionais de sigilo. Seu nome
ou o material que indique a sua participação não será liberado sem a sua permissão.
7 - Custos da participação, ressarcimento e indenização por eventuais danos: A
sua participação no estudo não acarretará qualquer custo para você e não será
disponibilizada nenhuma compensação financeira adicional.
8. Em caso de dúvida consulte os pesquisadores acima citados ou o
Comitê de Ética da Universidade de São Paulo, sito à Av. Dr. Ussiel Cirilo 225,
São Miguel Paulista, 08060-070, São Paulo, SP.
Eu, ........................................................................, certifico que tendo lido as informações
contidas neste documento e tendo sido suficiente esclarecido pelos pesquisadores, autorizo
minha participação nesta pesquisa. Declaro que recebi uma cópia deste termo de
consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as
minhas dúvidas. Também declaro que sei ler e escrever.
Salvador, ....... de ..................de 2013.
Assinatura do colaborador:................................................
Assinatura do pesquisador:...............................................