AUTORIZAÇÃO DE OXIGÊNIO A BORDO
Nome do Paciente:________________ Nome do Médico ________________
Data válida da viagem _________________ a _________________
Favor assinar este trecho se o passageiro puder adiar por 7 dias sua data válida da viagem.(____) se a alteração se dá por
razões não-médicas.
O passageiro requer (marque uma opção): ____ Acompanhante Não-Médico, ____ Acompanhante Médico ____ Nenhum
acompanhante
Quantidade máxima de litros por minuto exigido a 8.000 pés de altitude: _____ LPM
(As opções incluem 50, 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5 ou 6 LPM)
A quantidade máxima de oxigênio exigido por hora é de ________LPH
O passageiro necessita de oxigênio ao nível do mar?_____
Certifico que o paciente mencionado anteriormente está sob meus cuidados, e na minha opinião, pode viajar em avião
comercial sem probabilidade de risco à sua saúde e/ou à sua condição física. Este paciente é capaz de terminar o voo com
segurança sem assistência médica, mesmo que o voo seja mais longo do que o programado, se encerre em um destino
diferente do previsto ou implique operações irregulares.
Também certifico que, se o paciente que necessitar de oxigênio continue em voo (60 minutos/por hora), este não exigirá
que a Copa Airlines ofereça o oxigênio na cidade de onde é originário, entre os voos de conexão ou no seu destino final.
Assinatura e Visto do Médico____________________________
Telefone_________________
Data____________________
Para Uso da Copa Airlines
Ida
Rota
Duração de
Voos (em
Horas)
Quantidade
de balões
exigidos
I Tramo
Volta
II Tramo
I Tramo
Total
II Tramo