389
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O
TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E
APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS *
SURGICAL SOLUTIONS FOR THE
TREATMENT OF ATROPHIC MAXILLAE
BONE GRAFTS AND ZYGOMATIC IMPLANTS
LITERATURE REVIEW AND
CLINICAL CASE PRESENTATION
Gustavo Lopes TOLEDO **
Marcia Andrea ASTUDILLO SILVA ***
Marcos Mauricio CAPELARI ****
Clóvis MARZOLA *****
João Lopes TOLEDO-FILHO ******
Claudio Maldonado PASTORI *******
_____________________________
* Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e
Pesquisa pra obtenção do Título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF
promovido pela Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional de Bauru em
2010.
** Professor do Curso de Especialização e Residência da APCD Regional de Bauru e do Hospital
de Base da Associação Hospitalar de Bauru e orientador da monografia.
*** Especializando, Concluinte do Curso em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e autor
da Monografia.
**** Professor do Curso de Especialização e Residência da APCD Regional de Bauru e do
Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e orientador adjunto da
monografia.
***** Professor Titular de Cirurgia aposentado da FOB-USP de Bauru e Professor do Curso de
Especialização e Residência da APCD Regional de Bauru e do Hospital de Base da
Associação Hospitalar de Bauru.
****** Professor Titular de Anatomia da FOB-USP de Bauru e Professor do Curso de
Especialização e Residência da APCD Regional de Bauru e do Hospital de Base da
Associação Hospitalar de Bauru.
******* Professor do Curso de Especialização e Residência da APCD Regional de Bauru e do
Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru.
390
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
RESUMO
Desde a época de Hipócrates, na Grécia antiga, o osso foi
reconhecido por ter considerável potencial para regeneração e reparo. Enxertos
ósseos já eram usados nas mais diversas formas de reparo, tais como fraturas,
artroses, preenchimento de defeitos causados por lesões císticas ou por tumor. No
início do século XX, o uso da implantodontia é observado com finalidade
restauradora da função do sistema estomatognático. Para reabilitar a maxila
atrófica com prótese implanto-suportadas são necessários procedimentos mais
complexos para criar o volume ósseo necessário para instalação dos implantes.
Para tanto se têm desenvolvido diferentes técnicas, dentre essas, a elevação do
seio maxilar, utilização de enxertos ósseos autógenos e instalação de implantes no
osso zigomático.
ABSTRACT
From the time of Hippocrates, in old Greece, the bone was
recognized by having considerable potential for regeneration and repair. Bone
grafts were already used in the most several repair forms, such as fractures,
artroses, filling defects caused by cystic lesions or ablation by tumor. To the
Begin of the century XX, the use of the implants is observed with restorating
purpose of the function of the estomatognatic system. To rehabilitate the atrophic
jawbone with implant supported prostheses are necessary more complete
procedures to create the necessary bone volume for installation of the implants.
For so much have been developing different techniques, among these, the
elevation of the maxillary sinus, use of autogenous bone grafts and installation of
implants in the zygomatic bone.
Unitermos: Maxila atrófica, enxerto de osso autógeno, levantamento de seio,
implante zigomático.
Uniterms: Atrophic maxilla, Autogenous bone graft, sinus lift, zygomatic
implant.
INTRODUÇÃO
Para as reabilitações da maxila o implantodontista tem ao seu
dispor inúmeras alternativas, bem como variadas técnicas cirúrgicas, que vão
desde uma simples reabilitação com prótese fixa, até seu restabelecimento com
enxertos ósseos e, posteriormente, instalação de implantes osteointegrados
(NARY- FILHO; PADOVAN, 2008).
391
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Na odontologia moderna, a falta de osso nos rebordos alveolares
tem sido um grande problema na recuperação estético-funcional dos pacientes que
tenham sofrido traumatismos dentoalveolares, extrações dentárias traumáticas,
ausência dentária congênita, patologias que envolvam maxila e mandíbula, além
de infecções, sendo esta falta de osso uma das limitações para a reabilitação com
implantes, por apresentar um volume ósseo inadequado para a estabilidade inicial
(MARZOLA, 2008).
Para solucionar esses problemas, os enxertos ósseos podem ser
utilizados no preenchimento de lacunas (inlay), na recuperação de rebordos
(onlay) ou até mesmo como material de preenchimento complementar dos
implantes dentários (MASTER, 1988 e GARBIN; GARBIN, 1994).
A falta de volume ósseo pode acarretar ainda um mau
posicionamento dos implantes devido à instalação na angulação inadequada. Esta,
por sua vez, comprometerá a estética, originará problemas para higienização e
poderá levar a perda dos implantes (MARZOLA, 2008).
A instalação de implantes zigomáticos pode ser um procedimento
seguro, eficaz e menos invasivo que as cirurgias reconstrutivas com enxertos
ósseos, representando, assim, mais uma alternativa para o restabelecimento da
condição mastigatória funcional e estética dos pacientes com atrofias maxilares
(NARY-FILHO; PADOVAN, 2008 e BLOCK; HAGGERTY; FISBER,
2009).
Portanto, o presente trabalho propôs-se uma revista da literatura, as
indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens de duas técnicas
cirúrgicas para reabilitações de maxilas atróficas, a reconstrução com enxertos
ósseos autógenos e a utilização de fixação zigomática, ou mesmo a interação das
técnicas. Além de apresentação de casos clínicos de ambas as técnicas.
REVISTA DA LITERATURA
CONSIDERAÇÕES MICROSCÓPICAS
A estrutura óssea pode ser classificada em relação a sua densidade
em osso cortical (compacto) e medular (trabecular), uma vez que as características
histológicas são as mesmas. O osso cortical, ou lamelar, é constituído por uma
estrutura contínua densa, compacta, caracterizada por pouca atividade metabólica.
Já o osso medular, reticular ou esponjoso, tem a função de receber cargas e
responder rapidamente as necessidades fisiológicas (SALIM, 2006).
Os fenômenos histológicos que ocorrem na reconstrução das
maxilas atróficas são vários, tais como a osteogênese, que é a formação e
desenvolvimento de tecido ósseo a partir de células viáveis, e a osteoindução, que
é o processo que inicia a osteogênese através de células originariamente não
envolvidas na formação óssea (MARZOLA, 2002). A osteoindução é um
processo dinâmico de formação óssea que envolve diferenciação e alterações
celulares (exemplo é a estimulação de células mesenquimais indiferenciadas para
tornarem-se condroblastos e osteoblastos). Alguns fatores, como as proteínas
ósseas morfogenéticas (BMPs), estão envolvidos nesse mecanismo (GARBIN;
392
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
GARBIN, 1994). Já a osteocondução ocorre quando uma matriz física serve de
arcabouço para formação de um novo osso, sendo representada pela habilidade do
enxerto em permitir a invasão vascular e celular proveniente da área receptora
(MARZOLA, 2002). Um material é considerado osteocondutor quando sua
estrutura e composição química facilitam nova formação óssea a partir de osso
preexistente (MAGINI, 2006).
Diversos tipos de enxertos têm sido utilizados em cirurgias
reconstrutivas, e são classificados de acordo com sua origem em:
1. Enxerto autógeno ou autólogo, quando são do mesmo
individuo normalmente de alguma parte do próprio corpo. Os ossos mais
utilizados em cirurgia bucomaxilofacial para reconstruções totais de maxila
atrófica são: da calota craniana, da costela e do ilíaco (ADELL, 1990; SALIM,
2006 e MARZOLA, 2008).
2. Enxerto homólogo ou aloenxerto, obtidos de indivíduos da
mesma espécie. É uma fonte potencial de antígenos, apesar de serem
geneticamente semelhantes ao receptor. Sua antigenicidade è geralmente reduzida
pelo processo de liofilização (desidratação e congelamento). Não fornecem
células viáveis, no entanto acredita-se que contenham elementos osteoindutores
que irão estimular o pluripotencial de diferenciação do receptor em células
osteoprogenitoras (MARZOLA, 2008).
3. Enxerto xenógeno ou heterógeno, obtidos de espécies
diferentes. A fonte mais comum é o osso bovino, tratado com algum solvente
orgânico. Durante esse processo, muito da imunogenicidade é removida
(MARZOLA, 2008 e DALAPICULA; CONZ, 2008).
4. Enxerto aloplásticos ou xeloplástico (sintéticos), quando os
materiais são confeccionados com substâncias inorgânicas ou materiais diferentes
dos tecidos orgânicos do corpo, mas que são biocompatíveis (DALAPICULA;
CONZ, 2008).
CONSIDERAÕES ANATÓMICAS
A Maxila
A maxila é um osso par, curto, com forma irregular (quadrilátera) e
encontra-se no centro da face. Este osso articula-se com os ossos frontal,
lacrimais, nasais, conchas nasais inferiores, vômer, esfenóide, etmóide, palatinos e
zigomáticos. Ela está constituída por um corpo, pelos processos frontal,
zigomático, palatino e alveolar (SICHER; DUBRUL, 1991 e ROSENBAUER;
ENGELHARDT; KOCH et al., 2001).
O corpo da maxila apresenta as faces orbital, nasal, infratemporal e
anterior. No interior dela encontra-se uma cavidade pneumática, revestida de
epitélio respiratório ciliado, denominada seio maxilar (ROSENBAUER;
ENGELHARDT; KOCH et al., 2001). Suas dimensões médias são 35 x 35 mm
na base, altura de 25 mm e volume de 15 cm3 (NAVARRO, 1997; MAGINI,
2006 e MARZOLA, 2008).
Normalmente, os seios maxilares se estendem dos segundos
molares aos primeiros pré-molares superiores. Apesar de estar confinado no osso
da maxila, em pacientes idosos desdentados o seio maxilar pode se estender para o
osso palatino e zigomático (MAGINI, 2006).
393
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Com a perda dos elementos dentais, os estímulos que mantêm o
osso alveolar desaparecem dando início a um processo degenerativo.
Primeiramente, ocorre o estreitamento da largura da crista óssea e,
conseqüentemente, a diminuição do trabeculado e, em seguida, a diminuição da
altura da crista (MARZOLA, 2005 e ZOSKY, 2006). A densidade óssea da
região posterior da maxila diminui rapidamente com a idade e, em média, é a
menos densa dentre todas as regiões dos maxilares (Fig.1) (MISCH, 2000).
Fig. 1 - Classificação dos maxilares em relação à qualidade óssea.
Fonte - Imagem gentilmente cedida por Dr. Gustavo Lopes Toledo.
A reabsorção vertical da maxila é, em média, quatro vezes maior
que a da mandíbula. Na maxila estima-se uma média anual de reabsorção óssea
vertical de 0,1 mm após perdas dentárias. A atrofia é mais pronunciada no
primeiro ano após a exodontia e torna-se menos intensa nos anos subseqüentes. A
reabsorção horizontal, em ambos os arcos, inicia-se na superfície vestibular e
progride em direção lingual e palatina (MAGINI, 2006).
Durante o processo de reabsorção do processo alveolar é comum
verificar-se quantidade óssea insuficiente (espessura e/ou altura) para a instalação
de implantes osseointegrados na região anterior da maxila, ao passo que na região
posterior frequentemente encontra-se espessura óssea adequada e altura
insuficiente (MAGINI, 2006).
Os rebordos alveolares maxilares foram classificados, baseados em
cortes realizados aleatoriamente numa amostra de 300 crânios secos, servindo
para simplificação da descrição dos rebordos alveolares edêntulos, além de
selecionar o melhor método cirúrgico-protético (CAWOOD; HOWELL, 1988 e
MARZOLA, 2002):
1. Classe I: rebordo dentado, manutenção das dimensões do seio
maxilar pela presença do elemento dental.
2. Classe II: imediatamente após exodontia, alvéolo preenchido
por tecido de granulação reparativo após extração dental recente.
3. Classe III: rebordo arredondado, com altura e espessura
adequada e suficiente para reabilitação por implante osseointegrado.
4. Classe IV: altura suficiente embora com extensa reabsorção
óssea horizontal (rebordo em forma de lamina de faca). Necessidade de aumento
da espessura óssea.
5. Classe V: rebordo plano inadequado, reabsorção óssea em altura
e espessura. Necessidade de reconstrução em ambas as dimensões.
6. Classe VI: rebordo deprimido, extensa reabsorção óssea e
avançada pneumatização do seio maxilar.
394
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
O Osso Zigomático
O osso zigomático é um osso facial de ossificação endocondral e,
portanto, com uma grande proporção de osso cortical e densidade óssea maior que
98%. Localiza-se entre a órbita e a fossa temporal, e pode ser comparado a uma
pirâmide formada por um corpo e quatro processos. O processo frontal forma a
parede lateral da órbita, o processo temporal se une posteriormente ao processo
zigomático do osso temporal para formar o arco zigomático, processo maxilar
forma o pilar zigomático-maxilar e o processo orbital forma a rima infra-orbital e
sutura zigomático-esfenoidal (FONSECA; WALKER, 1991; FEHRENBACH;
HERRING, 1998 e MALEVEZ; DAELEMANS; ADRIAENSSENS et al.,
2003).
ENXERTOS ÓSSEOS
Enxerto Òsseo Autógeno
O enxerto autógeno é citado como o padrão ouro para
reconstruções ósseas maxilofaciais por ser o único biomaterial que demonstre
atividade osteocondutora, osteoindutora e osteogênica (MISCH; DIETSH, 1993;
PHILIPPART; DAUBIE; POCHET, 2005; MAIORANA; SIGURTÁ;
MIRANDOLA et al., 2006; FIGUEIREDO; BASTOS; SPIN-NETO et al.,
2008 e NEDIR; BISCHOF; VASQUEZ et al., 2009).
O osso autógeno contém em sua matriz orgânica alguns osteócitos
vivos pós-osteogênicos, osteoclastos, osteoblastos e uma infinidade de proteínas
osteogênicas. Ele apresenta potencial para osteogênese quando usado como
enxerto na correção dos defeitos ósseos. Entretanto, o osso autógeno parece
primeiro agir como preenchimento do espaço vazio enquanto prossegue o ciclo
osteoclástico. Segue-se a essa fase a ação dos osteoblastos que iniciam o processo
de formação de novo osso (osteogênese) (MASTER, 1988 e LIRA, 1998).
É importante ter em mente que a regeneração é obtida com um
variável grau de reabsorção e uma capacidade imprevisível de formação óssea.
Porém, mesmo com esta variável reabsorção, nos casos de enxertos em edêntulos
podemos utilizar osso autógeno associado às membranas de colágeno bovino com
bastante previsibilidade de sucesso (GARBIN; GARBIN, 1994 e ARAD;
LEVIN, 2007).
Estes enxertos podem ser instalados na forma de blocos (corticais
ou córtico-esponjosos) ou particulados. Os enxertos em blocos devem ser fixados
a área receptora com parafusos e são posicionados na crista alveolar ou na região
vestibular do rebordo alveolar atrófico (enxerto onlay); também podem ser
interpostos por baixo do assoalho do seio maxilar ou das fossas nasais (enxerto
inlay), para tratar simultaneamente as deficiências de altura e largura. Os enxertos
esponjosos particulados podem ser colocados embaixo de membranas de
regeneração óssea guiada, de malhas de titânio ou no interior de cavidades ósseas.
Na fase inicial da integração destes enxertos é produzida uma remodelação com
perda de volume ósseo. A quantidade e velocidade desta reabsorção dependem de
vários fatores, tais como o tamanho do enxerto, o tipo do osso enxertado, a zona
receptora e a fixação do enxerto na zona receptora (NARY-FILHO; PADOVAN,
2008).
395
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
A escolha das possíveis áreas doadoras para a reconstrução óssea
depende do volume de osso necessário, do tipo de defeito ósseo, do tipo de
enxerto ósseo (cortical, esponjoso ou córtico-esponjoso), da origem embriológica
e da morbidade da cirurgia. Para os pequenos e médios defeitos ósseos as áreas
intra-bucais doadoras são o mento, a área retromolar e o túber. Para reconstruções
maiores as áreas doadoras externas são o osso ilíaco, a calota craniana (parietal), a
tíbia, a fíbula e as costelas (SALIM, 2006 e MARZOLA, 2008).
A crista ilíaca fornece enxerto ósseo medular e córtico-medular
em grande quantidade, o suficiente para grandes reconstruções maxilares em
espessura, altura e elevação bilateral do assoalho do seio maxilar. Porém possui
grande morbidade pós-operatória que deixa o paciente com dificuldade temporária
de deambular. O que pode ser evitado pelo descolamento mínimo dos músculos
glúteo máximo e médio. Suas complicações mais importantes são dor crônica,
infecção, injúria arterial, danos uretrais e hematoma. Este tipo de enxerto, devido
a sua origem endocondral, é reabsorvido com maior velocidade do que os
enxertos intramembranosos. Nestes casos o equipe de bucomaxilofacial trabalha
em conjunto com a equipe de ortopedia, que se encarrega da remoção do enxerto
da crista ilíaca (LEKHOLM; WANNFORS; ISAKSSON et al., 1999;
RAGHOEBAR; TIMMENGA; REINTSEMA, 2001; JENSEN; LEOPARDI;
GALLEGOS, 2004; MARZOLA, 2005; MAGINI, 2006; ARAD; LEVIN,
2007; SJÕSTRÕM; SENNERBY; NILSON et al., 2007 e SBORDONE;
TOTI; FABRIS et al., 2009).
O enxerto ósseo retirado da calota craniana fornece grande
quantidade de osso cortical e pequena quantidade de osso medular. Por ter origem
intramembranosa tem menores índices de reabsorção devido à semelhança
embriológica com a maxila. A cirurgia para remoção deste tipo de enxerto requer
bom treinamento do cirurgião e apresenta baixo índice de complicações. A
morbidade do ato cirúrgico é bem menor comparada com a cirurgia da crista
ilíaca. O osso é removido pela equipe de neurocirurgia, da cortical externa da
díploe na eminência parietal entre sutura lambdóide e a sutura sagital, onde o osso
é um pouco mais espesso (MARZOLA, 2005; SALVATO; ANGILARDI, 2007
e SBORDONE; TOTI; FABRIS et al., 2009).
LEVANTAMENTO DO ASSOALHO
DO SEIO MAXILAR
As perdas dentárias promovem a ausência de estímulos ósseos
advindos da mastigação. O resultado é a reabsorção óssea e a pneumatização do
seio maxilar. Esse processo conduz, primeiramente, ao estreitamento de suas
paredes e, depois à formação de reentrâncias para além do corpo maxilar, podendo
chegar a casos críticos de total fusão entre o assoalho do seio maxilar e a crista do
rebordo alveolar remanescente (TATUM, 1986 e MAGINI, 2006).
Um estudo de 385 levantamentos do assoalho do seio maxilar com
osso autógeno foi realizado com uma sobrevida de 98% num período de 10 anos.
O rebordo alveolar residual foi classificado de acordo com o espaço disponível no
sentido vestíbulo-palatino como tipo A com 5 mm ou mais de espessura, e tipo B
com espessura entre 2,5 e 5 mm (MISCH, 1984).
No sentido vertical foi notado (MAGINI, 2006):
396
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
1. Grau I - Distância do assoalho sinusal à cortical do rebordo
igual ou maior a 10 mm.
2. Grau II - Distância do assoalho sinusal à cortical do rebordo,
entre 8 e 10 mm.
3. Grau III - Distância do assoalho sinusal à cortical do rebordo,
entre 5 e 6 mm.
4. Grau IV - Distância do assoalho sinusal à cortical do rebordo,
menor que 4 mm.
A pneumatização extensiva do seio maxilar, devido ao edentulismo
e ao avanço da idade, leva a uma íntima relação entre o assoalho do seio maxilar e
a crista do rebordo alveolar residual. Assim, não existe osso suficiente para
estabilizar os implantes osseointegrados na região posterior da maxila. Nestes
casos é necessário o levantamento do assoalho do seio maxilar para aumentar a
altura óssea disponível (MAGINI, 2006).
Um estudo tanto clínico como radiográfico deve ser efetuado no
pré-operatório. O uso de ortopantomografia ou de tomografia computadorizada
para avaliar o volume do osso maxilar, além da quantidade necessária de osso
doador será de vital importância na reabilitação do paciente (JOHANSSON;
GREPE; HIRSCH et al., 2001 e SALVATO; ANGILARDI; 2007).
A seleção adequada do individuo a ser submetido à cirurgia de
enxerto ósseo para levantamento do seio maxilar é fundamental ao sucesso da
mesma. Algumas diretrizes foram propostas para a indicação do enxerto ósseo no
seio maxilar (MAGINI, 2006):
1. Osso residual com altura menor que 5 mm.
2. Seio maxilar sem histórico de patologias.
3. Ausência de limitações anatômicas ou cicatrizes de cirurgias
prévias na membrana sinusal.
Deve-se, também, identificar precocemente os indivíduos contraindicados às intervenções no seio maxilar, para realizar o controle da sua condição
atual ou até mesmo eliminar a possibilidade desta opção de tratamento.
Técnica Cirúrgica
Em 1975 foi introduziu a técnica que aumentava a altura do seio
maxilar ao ser utilizado osso autógeno como material de enxerto no assoalho
sinusal via acesso lateral (TATUM, 1975). Esta primeira publicação não foi
divulgada até 1986 (BOYNE; JAMES, 1980; TATUM, 1986 e MARZOLA,
2008).
Novos instrumentos foram idealizados para serem efetuados
procedimentos menos invasivos para elevação do seio maxilar (SUMMERS,
1994; MAGINI, 2006 e MARZOLA, 2008).
Um candidato à cirurgia que requeira manipulação da membrana
sinusal deverá se submeter à antibioticoterapia profilática. A incidência de
infecção em cirurgia limpa-não-contaminada com emprego de excelente técnica e
antibioticoterapia profilática é de aproximadamente 1% (MISCH, 1996 e
GONÇALVES; SENDYK; AAERESTRUP et al., 2008).
O enxerto ósseo no seio maxilar viabiliza a reabilitação com
implantes em maxilas edêntulas atróficas que, devido à reabsorção alveolar e à
pneumatização sinusal, muitas vezes tornavam-se um problema protético de
397
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
resolução limitada por meio das próteses convencionais (MAGINI, 2006 e
SCHAFF; STRECKBEIN; LENDECKEL et al., 2008).
Ao ser constatada a impossibilidade da instalação de implantes pela
técnica convencional a reabilitação pode ser possibilitada pelo levantamento do
assoalho do seio maxilar (SUMMERS, 1994; MAGINI, 2006 e LOPES;
CHAVES; CHESSA et al., 2008).
Dentre as alternativas terapêuticas, o levantamento atraumático
do assoalho do seio maxilar com o uso de osteótomos tem mostrado resultados
promissores. O objetivo desta técnica é manter, se possível, todo o osso maxilar
existente, ocasionando o menor trauma possível durante a osteotomia
(SUMMERS, 1994 e MAGINI, 2006). Este procedimento é indicado quando a
altura óssea disponível é maior que 5 mm e o osso é de baixa densidade. Com
esta técnica é possível um ganho em altura de até 2 mm dentro da cavidade
sinusal sem a necessidade de enxerto, ou de até 5 mm em casos de enxertia óssea
via alveolar (DAVARPANAH; MARTINEZ; TECUCIANU et al., 2001 e
LOPES; CHAVES; CHESSA et al., 2008).
O acesso atraumático ao seio maxilar è, didaticamente, dividido em
dois tipos de abordagem (MAGINI, 2006):
1. Sem material de preenchimento:
O emprego dos osteótomos sem associação com material de
preenchimento possibilita um acesso mais limitado ao seio maxilar e, com essa
técnica conseguem-se elevações de 1 a 2 mm. Por tanto, indica-se em região do
seio maxilar com rebordo remanescente, com uma distancia da crista óssea ao
assoalho do seio maxilar entre 8 mm e 9 mm (MAGINI, 2006).
2. Com material de preenchimento:
Com essas técnicas as elevações são mais expressivas, chegando a
5 mm de ganho vertical. Entretanto, o empirismo clínico recomenda utilizar a
técnica combinada para acessos de ate 3 mm. É indicada na região do seio
maxilar com rebordo remanescente de aproximadamente 7 mm com a
possibilidade para colocar implantes com 10 mm de comprimento. Após o
material de preenchimento ter sido colocado no sítio preparado, poderá exercer
pressão pela inserção do osteótomo que elevará mais a membrana do seio maxilar
(MAGINI, 2006).
Na técnica traumática de levantamento do assoalho do seio
maxilar o material de enxerto é inserido entre o seio maxilar e a membrana de
Schneideriam, o revestimento do assoalho do seio maxilar (FREITAS, 2006).
Conhecida como técnica do acesso lateral ou de Cadwell-Luc, é um procedimento
onde se faz uma abertura quadrangular na parede lateral do seio maxilar entre os
pilares canino e zigomático. Após a elevação da mucosa sinusal, realiza-se a
enxertia óssea no assoalho, preferencialmente com osso autógeno particulado
(SUMMERS, 1998; FREITAS, 2006 e LOPES; CHAVES; CHESSA et al.,
2008).
IMPLANTE ZIGOMÁTICO
CONTEMPORÂNEO
Dentre as novas técnicas da implantodontia está à fixação
zigomática que, na atualidade, possibilita ainda mais a reabilitação de pacientes
398
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
para os quais a alternativa de tratamento era a utilização de próteses totais
(MUSTAIN, 1993).
Em 1989 Bränemark introduziu uma técnica de reabilitação oral
para os pacientes mutilados por cirurgias ressectivas dos tumores da face. O
estudo baseou-se no tratamento de 81 pacientes que receberam 164 fixações
zigomáticas com índice de sucesso de 97%. Este índice aproxima-se dos obtidos
pelos implantes convencionais nas mais diferentes regiões alveolares. Por tais
resultados, a técnica chamada fixação zigomática começou a ser indicada desde
1990 também para os pacientes com atrofias ósseas severas da maxila com o
objetivo de instalação de próteses fixas (BOYES-VARLEY; HOWES;
LOWNIE et al., 2003; NARY-FILHO; PADOVAN, 2008; SAAD;
CARVALHO; BERRO et al., 2008 e BLOCK; HAGGERTY; FISBER, 2009).
Em 1993 Aparicio mencionou a possibilidade de inserir implantes
dentais no osso zigomático (APARICIO; BRANEMARK; KELLER et al.,
1993), em 1997 foi citado o emprego do zigoma como uma estrutura de apoio na
reabilitação de pacientes submetidos à maxilectomias (WEISCHER;
SCHETTLER; MOHR, 1997). Seguindo o protocolo de Branemark, Uchida em
2001, mediu o maxilar e o zigoma em 12 cadáveres e observou que o ápice de um
implante de 3.75 mm de diâmetro requer um zigoma de pelo menos 5.75 mm de
espessura (UCHIDA; GOTO; KATSUKI et al., 2001).
Em 2003 usaram a tomografia computadorizada e histomorfometria
para examinar 30 zigomas humanos. Este estudo revelou que o osso zigomático
consiste de osso trabecular, um parâmetro desfavorável para a instalação de
implantes. Porém o êxito dos implantes no osso zigomático é alcançado devido
ao implante atravessar quatro partes de osso cortical (NKENKE; HAHN; LELL
et al., 2003).
Em 2005 investigaram a estrutura interna do zigoma desdentado
em cadáveres usando tomografia computadorizada e descobriram que a presença
de trabeculado mais amplo e espesso no terço apical do implante promove a sua
fixação inicial (KATO; KIZU; TONOGI et al., 2005; APARICIO;
QUAZZANI; GARCÍA et al., 2006 e Gil; Diago; Martinez et al., 2007).
Características do Implante Zigomático
O implante zigomático se constitui em um longo parafuso
rosqueável de titânio de 30 a 52,5 mm de comprimento. Apresenta na sua cabeça
uma angulação de 45º para compensar a angulação entre o zigoma e a maxila. O
diâmetro começa em sua porção mais apical até a porção média com 4 mm e
aumenta para 4,5 mm do meio até a cabeça (Fig. 2) (APARICIO; QUAZZANI;
HATANO, 2008; FERRARA; STELLA, 2004 e NARY-FILHO; PADOVAN,
2008).
Fig. 2 - Esquema do implante zigomático
Fonte - NARY, H. F.; PADOVAN, L. E. M. Fixação zigomática – uma alternativa para
reabilitação em maxilas atróficas. 1 ed., São Paulo: Ed. Santos, 2008.
399
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Na instalação do implante zigomático uma angulação de 43.8º ou
menos aumenta o risco de perfuração da fossa infra-temporal ou da área lateral da
maxila. Se a angulação é mais vertical (50.6º ou mais) aumenta-se o risco de
perfuração do assoalho orbital. O implante deve ser realizado com uma angulação
de 45º para obter-se a posição ideal e possibilitar a dupla ancoragem
(FERRARA; STELLA, 2004 e GIL; DIAGO; MARTINEZ et al., 2007).
Indicações e contra-indicações do
Implante Zigomático
A fixação zigomática está indicada nos casos em que exista osso
suficiente na pré-maxila para a instalação de implantes convencionais e a crista
alveolar posterior esteja reabsorvida de tal forma que para agregar mais implantes
seja preciso realizar enxertia óssea. Este tipo de fixação também é indicado
quando enxerto ósseo onlay seja requerido para a instalação de implantes no setor
maxilar anterior e a necessidade de estender o enxerto ao setor posterior possa ser
eliminada pela instalação de implantes zigomáticos. Na maxila desdentada
posterior, uni ou bilateral, e com reabsorção óssea severa, um implante zigomático
em combinação com dois implantes convencionais em cada hemi-maxila
oferecem ancoragem adequada para uma reconstrução com prótese fixa
(FERNANDEZ-AZTECA; COLORADO-BONNIN; GAY-ESCODA, 2004 e
ABARNO; MIGLIORISI; AGUERRONDO et al., 2007).
As contra-indicações para a fixação zigomática são as mesmas
aplicadas para a instalação de implantes convencionais. É contra-indicado o uso
desta técnica em pacientes com histórico de sinusite, aguda ou crônica, com
mucosa hipertrofiada. Estes pacientes podem ser tratados com implantes
zigomáticos uma vez eliminado a doença (BOYES-VARLEY; HOWES;
LOWNIE et al., 2003 e GIL; DIAGO; MARTINEZ et al., 2007).
As vantagens da fixação zigomática são: é um procedimento
cirúrgico mais curto, requer menor tempo de recuperação da parte do paciente,
tem menor risco de morbidade e dor pós-operatório, e o paciente é reabilitado em
menor tempo. E as desvantagens da técnica são: é um procedimento que às vezes
pode precisar da anestesia geral, e a emergência dos implantes é por palatino
(ABARNO; MIGLIORISI. AGUERRONDO et al., 2007).
TÉCNICAS DE FIXAÇÃO ZIGOMÁTICA
Protocolo Original de Bränemark
Em 1990 Bränemark preconizou a utilização de dois implantes
zigomáticos em conjunto com dois ou quatro implantes convencionais na prémaxila (Fig. 3). Após realizar uma janela óssea na região mais superior e lateral
da parede anterior do seio maxilar e levantamento ou remoção da membrana
sinusal, o implante zigomático é instalado na crista do rebordo alveolar passando
rente ao pilar zigomático, sendo guiado pela cavidade sinusal. A posição do
implante fica palatinizada na região do segundo pré-molar (DAVO; MALEVEZ;
ROJAS, 2007; NARY-FILHO; PADOVAN, 2008 e BLOCK; HAGGERTY;
FISBER, 2009).
400
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Limite
Estabilidade
Precisão
Fig. 3 - Dois implantes zigomáticos e quatro convencionais.
Fonte - NARY, H. F.; PADOVAN, L. E. M. Fixação zigomática – uma alternativa para
reabilitação em maxilares atróficos. 1 ed., São Paulo: Ed. Santos, 2008, cap. 6.
Modificação de Stella e Warner
Em 2000, Stella; Warner apresentaram uma técnica simplificada
(Fig. 4) do protocolo original de Branemark baseada na utilização de uma “fenda
sinusal”, que são marcações na parede anterior do seio maxilar que guiam pelo
contorno do osso zigomático, a instalação do implante zigomático. Isto elimina a
necessidade da janela óssea e do levantamento da membrana sinusal, proporciona
uma maior interface osso-implante, uma angulação mais vertical e faz com que o
implante fique próximo da crista do rebordo alveolar ao nível do primeiro molar.
Esta técnica é indicada na maxila e rebordos alveolares com concavidade média
(STELLA; WARNER, 2000; SORNI; GUARINOS; GARCIA et al., 2005;
PENARROCHA; GARCIA; MARTI, et al., 2007 e NARY-FILHO;
PADOVAN; 2008).
Fig. 4. Técnica simplificada, parte do implante exposto na maxila e rebordo alveolar com
concavidade média.
FONTE: MENDES-CAMPOS, L. R.; ZORZETTO, D. L.G.; ILG, J. P. et al., Fixação zigomática
– Revista da literatura e apresentação de caso clínico-cirúrgico. Rev. de Odontología.
(Eletronica-Academia Tiradentes de Odontología–ATO)., v. 8, n. 4, p. 620-43, agos.,
2007.
401
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Técnica Exteriorizada de Miglioranza
A fixação zigomática pela técnica exteriorizada em relação ao seio
maxilar possibilita posicionar a plataforma do implante próximo do rebordo
alveolar, o que permite melhor resolução protética. Isto não acontece na técnica
original, pois o implante fica palatinizado na região do primeiro e segundo prémolar. A porção média do implante fica externa e não interna ao seio maxilar,
como seria no protocolo original, devido à concavidade típica da anatomia das
maxilas atróficas. A perfuração se inicia no rebordo por palatino, em função do
remanescente ósseo, sem realizar antrotomia prévia, emergindo por vestibular
externamente ao seio maxilar. Em seguida, direciona-se a perfuração na porção
inferior do corpo do osso zigomático, transpassando-o (Fig. 5). Esta técnica é
indicada quando a maxila e os rebordes alveolares apresentam uma concavidade
acentuada (MIGLIORANÇA; ILG; SERRANO et al., 2006 e NARY-FILHO;
PADOVAN, 2008).
Fig.5. Técnica exteriorizada, com implante externo ao seio maxilar e rebordo alveolar com
concavidade acentuada.
FONTE: MENDES-CAMPOS, L. R.; ZORZETTO, D. L.G.; ILG, J. P. et al., Fixação zigomática
– Revista da literatura e apresentação de caso clínico-cirúrgico. Rev. de Odontología.
(Eletronica-Academia Tiradentes de Odontología–ATO)., v. 8, n. 4, p. 620-43, agos.,
2007.
RELATO DE CASO
CASO CLÍNICO 1
Paciente E.P., do gênero feminino, 68 anos de idade, leucoderma,
compareceu ao Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial
da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base com queixa de perda de
todos os dentes maxilares, com uso de prótese total superior mal adaptava e
insatisfação estética. A mesma relatou intenção de se submeter à reabilitação oral
com próteses fixas sobre implantes. Ao exame físico (Figs. 6, 7 e 8) e radiográfico
observou-se severa reabsorção do rebordo alveolar maxilar, impossibilitando a
instalação de implantes osseointegráveis pela técnica convencional na maxila
(Figs. 9 e 10).
402
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
O tratamento cirúrgico proposto foi à instalação de dois implantes
zigomáticos na região posterior da maxila bilateral e reconstrução do rebordo
alveolar na pré-maxila com enxerto autógeno de osso removido da cortical externa
da calota craniana, sob anestesia geral, e posterior reabilitação com implantes
convencionais na região anterior da maxila (Fig. 11).
A equipe de neurocirurgia iniciou a cirurgia pela incisão no couro
cabeludo da região parietal do lado direito (Fig. 12), divulsão dos planos e
exposição óssea. A seguir foram realizadas osteotomias na cortical externa da
calota craniana com serra oscilatória em alta rotação, sob irrigação abundante.
Foram então removidos, com martelo e cinzel, 10 pequenos blocos da cortical
externa de aproximadamente 2,0 cm x 1,5 cm que foram mantidos em solução
salina até o momento da instalação na maxila (Fig. 13). A seguir o acesso ao
couro cabeludo foi suturado com fio mononylon 3.0 (Fig. 14).
A segunda fase da cirurgia, realizada pela equipe de
bucomaxilofacial, iniciou-se com infiltração de lidocaína 2% com vasoconstritor
no fundo de sulco gengivolabial. Fez-se então uma incisão ampla desde a região
do elemento 16 ao elemento 26 sobre a crista do rebordo alveolar, o que favorece
o descolamento e o afastamento da fibromucosa palatina e favorece a
vascularização da mucosa na vertente vestibular. A seguir foi realizado o
descolamento subperiosteal, a exposição de toda a parede anterior da maxila e
corpo do zigoma (até mesmo a porção posterior) e a localização do forame infraorbitário (Fig. 15).
Deu-se início a abertura de uma janela na região da parede anterior
da maxila bilateral. A osteotomia foi realizada com brocas esféricas diamantadas,
de modo a não ferir a mucosa sinusal, delimitando uma abertura que se estende
desde o aspecto súpero-lateral até a região alveolar, acompanhando o pilar
zigomático-maxilar. Seguido pelo afastamento da membrana sinusal, realizado
com curetas apropriadas para mucosa sinusal, na área do trajeto do implante no
interior do seio maxilar. A visualização da parte interna do corpo do zigoma, onde
a fixação fará sua ancoragem, é fundamental durante a realização das perfurações
e instalação do implante.
Preparada a janela, iniciou-se a confecção do alvéolo cirúrgico.
Com broca esférica de 2,9 mm, perfurou-se a porção alveolar iniciando-se pelo
lado palatino e adentrando o seio maxilar (Fig. 16). Nesse momento é
fundamental já se estabelecer o direcionamento do implante, uma vez que a
perfuração palatina vai determinar sua posição e limitar sua inclinação. Busca-se
colocar a cabeça do implante o mais próximo possível da crista do rebordo, porém
a concavidade da parede maxilar pode restringir este posicionamento devido ao
risco de ocorrência de uma fenestração. Com as brocas seguintes, espirais de 2,9
mm, fez-se a perfuração completa transfixando o zigoma até sua emergência
externa. Neste momento, com a sonda de 2 mm, fez-se a conferência da
perfuração e inclinação para verificar sua emergência e possíveis fenestrações
posteriores. Conferido este trajeto, utilizou-se a broca-piloto que serviu de guia
para o alargamento progressivo do alvéolo até a broca 3,5 mm. Após a
instrumentação com a broca espiral de 3,5 mm conferiu-se novamente as paredes
deste trajeto. Assim, inseriu-se o implante zigomático, de cada lado (Fig. 17),
inicialmente por meio do motor em baixa rotação e terminou-se a instalação com a
chave manual. O término do rosqueamento da fixação determina a emergência da
cabeça do implante e, para tanto, utilizou-se como referência o parafuso de
403
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
fixação do montador para indicar esta posição. Instalada a fixação, removeu-se o
montador através da chave manual e colocou-se o parafuso de cobertura. O
mesmo procedimento foi realizado lado contralateral, culminando com a
colocação de mais uma fixação zigomática (Fig. 18).
Os blocos ósseos corticais foram então adaptados por toda a região
vestibular do rebordo alveolar anterior da maxila e fixados com parafusos de
titânio do sistema 2.0 mm (Fig. 19). Os espaços entre os blocos foram
preenchidos com osso autógeno particulado. O retalho foi aproximado toda a
maxila e fechado com pontos interrompidos com fio vycril 4-0 (Fig. 20).
A antibioticoterapia profilática, no trans-operatório, foi
cefalosporina de primeira geração, um grama de cefalotina. A medicação pósoperatória foi cefalexina 500 mg de 6/6h por 7 dias, diclofenaco potássico 50 mg
de 8/8h por 3 dias e dipirona sódica 500 mg de 6/6h por 3 dias, todos por via oral.
A paciente foi acompanhada no pós-operatório de 7, 15, 30, 90 dias, 6 meses, 1
ano apresentando bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas, com
parafusos em posição e implantes zigomáticos em posição (Fig. 21 e 22).
Os blocos ósseos corticais foram então adaptados por toda a região
vestibular do rebordo alveolar anterior da maxila e fixados com parafusos de
titânio do sistema 2.0 mm (Fig. 23).
Os espaços entre os blocos foram preenchidos com osso autógeno
particulado. O retalho foi aproximado toda a maxila e fechado com pontos
interrompidos com fio vycril 4-0 (Fig. 24).
A antibioticoterapia profilática, no trans-operatório, foi
cefalosporina de primeira geração, um grama de cefalotina. A medicação pósoperatória foi cefalexina 500 mg de 6/6h por 7 dias, diclofenaco potássico 50 mg
de 8/8h por 3 dias e dipirona sódica 500 mg de 6/6h por 3 dias, todos por via oral.
A paciente foi acompanhada no pós-operatório de 7, 15, 30, 90
dias, 6 meses e, 1 ano apresentando bom aspecto cicatricial das abordagens
cirúrgicas, com parafusos em posição e implantes zigomáticos em posição (Figs.
25, 26 e 27).
Fig. 6 - Exame físico: vista frontal.
Fonte – Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
404
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig - 7. Exame radiográfico. Ortopantomografia.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
Fig - 8. Exame radiográfico. Ortopantomografia. Telerradiografía lateral.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
405
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 9 - Exame físico intraoral, notando-se a extensa reabsorção.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 10 – Incisão do couro cabeludo.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
406
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 11 – Exposição do osso parietal.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 12 – Osteotomias na cortical externa.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
407
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 13 – Remoção da tábua externa da calota craniana.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 14 – Blocos ósseos mantidos em solução salina.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
408
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 15 – Sutura do couro cabeludo.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 16 – Exposição da maxila e das janelas ósseas nos seios maxilares.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
409
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 17 – Sequência das brocas pra a instalação do implante zigomático.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 18 – Preparação com broca 2,9 mm no zigoma esquerdo.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
410
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 19 – Implante zigomático e parafuso de cobertura.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 20 – Instalação do implante zigomático do lado esquerdo.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
411
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 21 – Instalação do implante zigomático do lado direito.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 22 – Implantes zigomáticos instalados.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
412
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 23 – Fixação dos blocos ósseos na maxila na região anterior.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 24 – Sutura oclusiva com vicryl 4-0.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
413
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 25 – Pós-operatório de 7 dias, com bom aspecto cicatricial e pontos de sutura ainda em
posição.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
B
Fig. 26 – Ortopantomografia de pós-operatório com 30 dias.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
414
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 27 – Ortopantomografia de 6 meses com os implantes convencionais já instalados.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Claudio Maldonado Pastori.
CASO CLÍNICO 2
Paciente M. H. R. M, do gênero feminino, 62 anos de idade,
leucoderma, compareceu ao Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base, com
queixa de perda de todos os dentes maxilares há 20 anos, uso de prótese total
superior desadaptada, insatisfação estética e dificuldade na mastigação. Ao
exame físico (Figs. 28, 29 e 30) e radiográfico (Figs. 31 e 32), observou-se severa
reabsorção do rebordo alveolar maxilar, impossibilitando a instalação de
implantes osseointegráveis pela técnica convencional na maxila.
O tratamento cirúrgico proposto foi reconstrução do rebordo
alveolar maxilar com enxerto autógeno de osso removido da crista ilíaca, sob
anestesia geral, para uma posterior reabilitação com implantes.
Iniciou-se a cirurgia com a remoção de osso da crista ilíaca, pela equipe de
cirurgia ortopédica (Figs. 33 e 34). Foi então removido, com martelo e cinzel, um
bloco ósseo córtico-esponjoso que posteriormente foi fragmentado em vários
blocos menores para possibilitar a instalação na maxila (Figs. 35 e 36). Foi
realizada sutura em região da crista ilíaca com mononylon 3.0 (Fig. 37).
A segunda fase da cirurgia, realizada pela equipe de cirurgia buco
maxilo facial, iniciou-se com infiltração de mepivacaína com vasoconstrictor a
2%, no fundo de sulco gengivolabial maxilar bilateral, incisão no rebordo alveolar
maxilar desde a região do elemento 16 até região do elemento 26 (Fig. 38), em
seguida o descolamento do retalho, tanto vestibular, como palatino, para
exposição do leito receptor (Fig. 39).
O enxerto ósseo foi osteotomizado e, modelado em blocos ósseos
menores para adaptação na região anterior da maxila (Figs. 40 e 41), assim como
parte do osso foi particulado com o triturador. Com uma broca esférica número 6
415
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
ou 8 em baixa rotação, para evitar bordas afiadas e perfurações na membrana
sinusal, foi realizada a osteotomia quadrangular na parede lateral da maxila
bilateralmente (Figs. 42 e 43). A base da osteotomia inferior ficou cerca de 1 a 2
mm acima do assoalho do seio maxilar para permitir uma angulação adequada da
cureta e facilitar a levantamento da membrana sinusal e retenção do material de
preenchimento (Fig. 44).
Uma vez enxertado o osso autógeno particulado no assoalho do
seio maxilar de cada lado (Figs. 45 e 46), a abertura na parede vestibular foi
vedada com blocos ósseos fixados com parafusos de titânio do sistema 2.0 mm
(Fig. 47). Os espaços entre os blocos foram preenchidos com osso autógeno
particulado. O retalho foi aproximado sobre o enxerto ósseo e fechado com
pontos interrompidos com fio vycril 4-0 (Fig. 48).
No transoperatório e após a internação, foi utilizado a clindamicina
de 600 mg de 6/6h e amicacina de 500 mg de 8/8h, prescrição em comum que
atende as necessidades da bucomaxilofacial e ortopedia.
A medicação pós-operatória foi cefalexina 500 mg de 6/6h por 7
dias, diclofenaco potássico 50 mg de 8/8h por 3 dias e dipirona sódica 500 mg de
6/6h por 3 dias, todos por via oral.
A paciente foi acompanhada no pós-operatório de 1, 17, 30, 99,
140, 210 dias, apresentando bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas
(Figs. 49 e 50).
Fig. 28 – Exame físico com vista frontal.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
416
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 29 – Exame físico com vista lateral direita.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
B
Fig. 30 – Exame físico com vista lateral esquerda.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
417
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 31 – Radiografia ortopantomográfica.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 32 – Tomografia computadorizada.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
418
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 33 – Incisão em região da crista ilíaca do lado direito.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 34 – Descolamento por planos e, exposição da crista ilíaca.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
419
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 35 – Remoção do bloco ósseo cortiço esponjoso da crista ilíaca.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 36 – Bloco ósseo cortiço esponjoso da crista ilíaca.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
420
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 37 – Sutura com mononylon 3.0.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 38 – Incisão do rebordo alveolar.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
421
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 39 – Descolamento mucoperiostal por vestibular e palatino.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 40 – Descolamento mucoperiostal por vestibular e palatino.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
422
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 41 – Adaptação e fixação dos blocos ósseos na região anterior da maxila.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 42 – Acesso lateral ao seio maxilar direito.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
423
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 43 – Acesso lateral ao seio maxilar esquerdo.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 44 – Levantamento do seio maxilar.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
424
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 45 – Preenchimento do seio maxilar direito com osso particulado.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 46 – Preenchimento do seio maxilar esquerdo com osso particulado.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
425
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 47 – Fixação do osso em bloco para dar contorno à maxila.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 48 – Sutura com vicryl 4.0.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
426
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
Fig. 49 – Pós-operatório intraoral de 1 dia, com bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas
e pontos de sutura em posição.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
Fig. 50 – Ortopantomografia de pós-operatório de 90 dias, com parafusos em posição.
Fonte: Do acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF e, gentilmente cedido pelo Dr.
Marcos Maurício Capelari.
427
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
DISCUSSÃO
Para a reconstrução dos maxilares atróficos na atualidade existem
diversos tipos de materiais que podem ser utilizados, como enxertos homólogos
de banco de ossos e, materiais autoplásticos como a hidroxiapatita, além dos
enxertos autógenos (FIGUEIREDO; BASTOS; SPIN-NETO, 2008). Ainda
assim, a literatura sustenta que a reconstrução com enxertos ósseos autógenos
associados aos implantes endoósseos é considerada um tratamento estável com
bom prognóstico (PHILIPPART; DAUBIE; POCHET, 2005; MAIORANA;
SIGURTA; MIRANDOLA et al., 2006; SJÕSTRÕM; SENNERBY; NILSON
et al., 2007 e NEDIR; BISCHOF; VASQUEZ et al., 2009). De acordo com a
literatura o presente trabalho apresenta somente casos de pacientes com atrofias
severas da maxila que se submeteram a reconstrução com enxertos autógenos. No
caso 1 o paciente é reabilitado anteriormente com enxerto ósseo e, na região
posterior da maxila são instalados implantes zigomáticos no mesmo tempo
cirúrgico.
Dentro das vantagens no uso dos enxertos ósseos autógenos, o
único biomaterial que demonstra atividade osteocondutora, osteoindutora e
osteogênica, denominado como padrão ouro para as reconstruções ósseas
maxilofaciais (SENNERBY; NILSON et al., 2007). No presente trabalho foi
utilizado o enxerto ósseo autógeno nos dois casos corroborando com o pesquisado
na literatura.
Os autores pesquisados são unânimes em afirmar que a maioria dos
pacientes com maxilas atróficas que buscam o tratamento cirúrgico para o
restabelecimento tanto da função como da estética estão na faixa etária entre 48 a
71 anos de idade, prevalecendo o gênero feminino (ROGHOEBAR;
TIMMENGA; REINTSEMA, 2001; JENSEN; LEOPARDI; GALLEGOS,
2004 e ZOSKY, 2006). Nos casos clínicos apresentados confirma-se a
prevalência de pacientes do gênero feminino entre 48 e 71 anos de idade.
Deve-se realizar um estudo pré-operatório, tanto clínico como
radiográfico, para determinar o tamanho do defeito ósseo na maxila e a quantidade
de osso necessária para sua reconstrução. Na literatura encontra-se, também, o
uso da tomografia computadorizada para o melhor estudo em 3D e planejamento
mais apurado (JOHANSSON; GREPE; WANNFORS et al., 2001 e
SALVATO; ANGILARDI, 2007). Nos dois casos clínicos apresentados foram
utilizados exames radiográficos convencionais e, no caso 2, além das radiografias
convencionais utilizou-se tomografia computadorizada para a avaliação e
planejamento dos casos, estando de acordo com a literatura pesquisada.
Deve-se elaborar uma anamnese completa dos pacientes para
identificar precocemente os indivíduos contra-indicados aos enxertos nos seios
maxilares, tendo em vista sua condição atual, podendo ter sua saúde mais
debilitada, problemas psicológicos, presença de sinusites, tumores ou cistos, e
assim, continuar com o tratamento ou eliminar a possibilidade desta opção de
tratamento (MAGINI, 2006). Isso tudo vem corroborar com o presente trabalho
já que nos dois casos foi realizada uma anamnese completa e, um estudo tanto
clínico e radiográfico para eliminar possíveis patologias sistêmicas ou tumorais.
Dois tempos cirúrgicos são propostos pela literatura para a
reabilitação dos maxilares atróficos, o primeiro é a reconstrução com enxertos
ósseos e, o segundo é a instalação dos implantes convencionais (RAGHOEBAR;
428
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
TIMMENGA; REINTSEMA, 2001; MARZOLA, 2005 e FIGUEREIDO;
BASTOS; SPIN-NETO et al., 2008). Isso vem corroborar com o presente
trabalho, pois todos os pacientes foram submetidos à reconstrução maxilar com
enxerto autógeno e, após 6 meses, sofreram mais um procedimento cirúrgico para
a instalação dos implantes osseointegráveis. No caso 1 a paciente recebeu os
implantes zigomáticos na região posterior da maxila no mesmo tempo cirúrgico
da reconstrução com enxerto autógeno da região anterior. Mas os implantes
convencionais só foram instalados na região anterior da maxila após 6 meses.
As áreas doadoras mais utilizadas em casos de defeitos ósseos
amplos são a crista ilíaca e a calota craniana, pois ambos promovem uma
quantidade adequada de osso tanto cortical como esponjoso. Sendo menos
recomendada a crista ilíaca como área doadora devido ao maior índice de
morbidade associado, a alterações de motricidade e a necessidade do paciente
permanecer hospitalizado (ARAD; LEVIN, 2007 e SJÕSTRÕM; SENNERBY;
NILSON et al., 2007). Concordando com o que mostra a literatura, este trabalho
apresenta no caso 1 uma paciente onde se utilizou a calota craniana como área
doadora. No caso 2 o paciente não permitiu a remoção de osso da calota craniana
e, portanto, optou-se pela crista ilíaca como área doadora. Paciente ficou
hospitalizada por uma semana e, com dificuldade para deambular.
O tratamento cirúrgico para a remoção de enxertos extra-orais
tradicionalmente é realizado sob anestesia geral, sendo encontrado na literatura
também, o uso de sedação consciente, associada à anestesia local, nos casos de
enxertos de calota craniana (SALVATO; ANGILARDI, 2007). Em todos os
casos apresentados as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral. Neste
trabalho discorda-se da utilização da anestesia local com sedação consciente para
a remoção de enxertos ósseos da calota craniana, devido ao risco de lesões durais
e cerebrais neste procedimento.
O candidato à cirurgia de enxertia óssea, com ou sem manipulação
da membrana sinusal deverá se submeter à antibioticoterapia profilática. A
incidência de infecção em cirurgia limpa-não-contaminada com emprego de
excelente técnica e antibioticoterapia é de aproximadamente 1% (MISCH, 1996 e
GONÇALVES; SENDYK; AAERESTRUP et al., 2008). Em todos os casos
apresentados a paciente foi medicada com antibióticos de maneira profilática e
continuo por 7 dias após a intervenção cirúrgica, concordando com a literatura
pesquisada.
Uma vez obtida a quantidade necessária de osso da área doadora, a
crista alveolar residual da maxila é incisada desde a região do elemento 16 até a
região do elemento 26, seguida do descolamento mucoperiosteal para a total
exposição do leito receptor (SJOSTROM; SENNERBY; NILSON et al., 2007).
Embasado pela literatura, em todos os casos apresentados este foi o acesso
utilizado para a exposição da maxila.
Os blocos ósseos são modelados e adaptados na face vestibular da
maxila e fixados com parafusos de titânio de 1.6 ou 2.0 mm. A literatura também
recomenda que os espaços entre os blocos ósseos sejam preenchidos com osso
autógeno particulado (JOHANSSON; GREPE; WANNFORS et al., 2001 e
ARAD; LEVIN, 2007). Este trabalho concorda com os autores pesquisados,
portanto em todos os casos apresentados os fragmentos ósseos obtidos, depois de
modelados e adaptados, foram fixados na área receptora com parafusos de titânio
429
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
do sistema 2.0 mm. Os espaços entre os blocos ósseos foram preenchidos com
osso autógeno particulado.
Quando existe uma atrofia maxilar severa com espessura e altura
deficientes na região posterior da maxila é recomendado o levantamento do soalho
do seio maxilar pelo seu preenchimento com osso particulado (inlay), além dos
enxertos onlay na maxila (LEKHOLM; WANNFORS; ISAKSSON et al., 1999;
MARZOLA, 2005 e PHILIPPART; DAUBIE; POCHET, 2005). No caso 2
também foi realizada essa metodologia.
Este trabalho concorda com a literatura pesquisada no que tange ao
procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar realizado no caso 2. Deve
ser realizado por meio de uma incisão na crista alveolar, preparando um retalho
mucoperiosteal para a exposição da parede lateral da maxila. Em seguida o seio
maxilar é fenestrado com broca esférica diamantada, sob alta rotação e irrigação
abundante, formando uma janela. Esta é deslocada medialmente com curetas
próprias para o uso na membrana sinusal. Esta membrana é preservada e elevada
do assoalho do seio e, o material de enxerto particulado é inserido e compactado
no seio (TATUM, 1986; MARZOLA, 2005 e SCHAAF; STRECKBEIN;
LENDECKEL et al., 2008).
Os implantes zigomáticos podem ser utilizados na maxila em
situações onde a quantidade de osso seja mínima na região posterior, mas que
possuam osso suficiente na região anterior para instalação de implantes
convencionais. Ou quando a necessidade de estender o enxerto ósseo ao setor
posterior possa ser eliminada pela instalação do implante zigomático, existindo
uma enxertia só na região anterior da maxila (ABARNO; MIGLIORISI;
AGUERRONDO et al., 2007; NARY-FILHO; PADOVAN, 2008 e BLOCK;
HAGGERTY; FISBER, 2009). Concordando com a literatura, no caso 1 foram
instalados implantes zigomáticos na região posterior da maxila em ambos os lados
e, realizado enxerto de calota craniana na região anterior. Numa segunda cirurgia,
procede-se à instalação de quatro implantes convencionais necessários para
cumprir com as indicações da fixação zigomática, como relatado pelos autores
pesquisados. Na porção anterior da maxila neste caso havia uma deficiência de
volume ósseo que impedia a instalação dos quatro implantes convencionais no
mesmo momento cirúrgico da fixação zigomática.
O uso da fixação zigomática tem como vantagens contra os
enxertos ósseos autógenos, em requerer menor tempo cirúrgico e de recuperação
por parte do paciente, tem menor risco de morbidade e dor pós-operatório, não
precisa de um segundo sítio cirúrgico e o paciente é reabilitado em menor tempo
(ABARNO; MIGLIORISI; AGUERRONDO et al., 2007).
Nos casos
apresentados neste trabalho a paciente do caso 1 foi reabilitada com implante
zigomático na região posterior e, um enxerto pequeno anterior, sendo seu tempo
de recuperação em comparação com o paciente do caso 2 menor e, sem
morbidade, concordando com a literatura.
CONCLUSÕES
A partir da análise da revista da literatura, dos casos apresentados
e, das hipóteses levantadas na discussão deste trabalho, pode-se concluir que:
1. A morfologia do defeito ósseo é uma consideração importante na
seleção de um método para o aumento do rebordo alveolar residual na maxila.
430
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
2. Os enxertos de osso autógeno continuam na maioria dos casos
representando o melhor método na reparação das atrofias alveolares e dos defeitos
ósseos e, apresentam propriedades osteogênicas que permitem a neoformação
óssea mais rápida em condições onde o aumento significativo de osso para o
reparo é necessário.
3. A principal indicação do enxerto ósseo é a ausência de osso
suficiente para reabilitar as maxilas atróficas com implantes convencionais.
4. Os enxertos ósseos autógenos têm como desvantagem a
necessidade de um segundo sitio cirúrgico, aumentando o tempo de recuperação
de parte do paciente e sua morbidade.
5. Os enxertos ósseos são contra-indicados em pacientes com
quantidade e qualidade de tecido mole deficiente, estado de saúde geral
comprometida e, pouca cooperação do paciente, podendo-se utilizar a instalação
de implantes zigomáticos nesses casos.
6. O levantamento do seio maxilar com enxerto ósseo autógeno
particulado é uma das melhores opções para a obtenção de altura óssea posterior
suficiente para a instalação de implantes osseointegráveis nos pacientes cuja altura
óssea seja de 5 mm ou inferior.
7. Alternativas ao levantamento de seio maxilar com enxertos
ósseos como o uso do implante zigomático devem-se considerar e, comparar o
índice de sucesso, e o potencial de morbidade.
8. As fixações zigomáticas têm apresentado altas taxas de sucesso e
têm representado uma excelente alternativa aos enxertos ósseos para pacientes
com severa atrofia posterior da maxila (com disponibilidade óssea anterior) ou
mutilados por ressecções tumorais, tendo como vantagem a diminuição da
morbidade, o tempo e o custo do tratamento.
9. As contra-indicações, tanto para enxertos ósseos autógenos,
como para fixação zigomática, serão, patologias nos seios maxilares, sinusites,
pacientes com saúde debilitada.
10. Todo paciente a ser submetido à reconstrução de maxilar seja
com enxertos ósseos autógenos ou com fixação zigomática deveram se submeter à
antibioticoterapia profilática para diminuir risco de infecção.
REFERÊNCIAS *
ABARNO, J. C.; MIGLIORISI, J. A.; AGUERRONDO, J. et al., Implantes
zigomaticos: um procedimento alternativo em La rehabilitación del maxilar
superior atrofiado. Rev. Facul. Odontol. Univer. Catol. Urug., v. 4, n. 2, 2007.
ADELL, R. Recosntruction of severely reabsorbed edentulous maxillae using
osseointegrated fixtures in inmediate autogenous bone grafts. Int. J. oral
Maxillofac. Surg., v. 5, n. 3, p. 233-46, 1990.
APARICIO, C.; BRANEMARK, P. I.; KELLER, E. E. et al., Reconstruction of
the premaxila with autogenous iliac boné in combination with osseointegrated
implants. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 8, p. 61-7, 1993.
________________________________
* De acordo com as normas da ABNT
431
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
APARICIO, C.; QUAZZANI, W.; GARCÍA, R. et al., A prospective clinical
study on titanium implants in the zygomatic arch for prosthetic rehabilitation of
the atrophic edentulous maxilla with a follow-up of 6 months to 5 years. Clin.
Impl. Dent. Relat. Res., v. 8, n. 3, 2006.
APARICIO, C.; QUAZZANI, W.; HATANO, N. The use of zygomatic implants
for prosthetic rehabilitation of the severaly resorbed maxilla. Periodontology, v.
47, p. 162-71, 2008.
ARAD, D. S.; LEVIN, L. Multitier technique for boné augmentation using
intraoral autogenous bone blocks. Impl. Dent., v. 16, n. 1, p. 5-12, 2007.
BLOCK, M. S.; HAGGERTY, C. J.; FISBER, G. R. Nongrafting implant options
for restoration of the edentulous maxilla. J. oral Maxillofac. Surg., v. 67, p. 87281, 2009.
BOYES-VARLEY, J. G.; HOWES, D. G.; LOWNIE, J. F. et al., Surgical
modifications to the Branemark zygomaticus protocol in the treatment of the
severaly resorbed maxilla: a clinical report. Int. J. oral Maxillofac. Impl., v. 18, n.
2, p. 232-37, mar.,/abr., 2003.
BOYNE, P. J.; JAMES, R. A. Grafting of tehe maxillary sinus floor with
autogenous marrow and bone. J. oral Surg., v. 38, n. 8, p. 613-16, aug., 1980.
CAWOOD, J. I.; HOWELL, R. A. A classification of the edentulous jaws. Int. J.
oral Maxillofac. Surg., v. 17, n. 4, aug., 1988.
DALAPÍCULA, S. S.; CONZ, M. B., Caracterização físico-quimica de
biomateriais para enxerto ósseo de origem alógena e xenógena. Rev Implant
news., v. 5, n. 2, p. 179-86, 205-13, mar.,/abr., 2008.
DAVARPANAH, M.; MARTINEZ, H.; TECUCIANU, J. F. et al., The modified
osteotome technique. Int. J. Period. Rest. Dent., v. 21, n. 6, p. 599-607, dec.,
2001.
DAVO, R.; MALEVEZ, C.; ROJAS, J. Immediate function in the atrophic
maxilla using zygoma implants: A preliminary study. J. Prosthent. Dent., v.97, p.
544-51, jun., 2007.
FEHRENBACH, M. J.; HERRING, S. W. Anatomia ilustrada da cabeça e do
pescoço. São Paulo: Ed. Manole, cap. III, 1998, p. 70-7.
FERNANDEZ-AZTECA, B.; COLORADO-BONNIN, M.; GAY-ESCODA, C.
Implantes transcigomáticos. Rev. Periodon. Implanto., v. 16, p. 129-41, 2004.
FERRARA, E. D.; STELLA, J. P. Restoration of the edentulous maxilla. The case
for the zygomatic implants. J. oral Maxillofac. Surg., v. 62, p. 1418-22, 2004.
FIGUEIREDO, M. N.; BASTOS, A. S.; SPIN-NETO, R. et al., Enxerto ósseo
homólogo como alternativa na enxertia do rebordo maxilar atrofico. Rev. Implant
news, v. 5, n. 3, p.269-74, 2008.
FONSECA, R. J.; WALKER, R. V. Oral and maxillofacial trauma. Philadelphia:
Ed. W. B. Saunders Company, v. 1, 1991, p. 435-94.
FREITAS, R. Tratado de cirurgia bucomaxilofacial. São Paulo: Ed. Santos, 2006,
cap. 30, p. 624-32.
GARBIN, C. M.; GARBIN, N. M. Enxertos ósseos e regeneração tecidual
guiada: noções básicas. São Paulo: Ed. Pancast, 1994, cap. I, II, III, V, VI.
GIL, S. G.; DIAGO, M. P.; MARTINEZ, J. B. et al., Rehabilitation of severely
resorbed maxillae with zygomatic implants: An update. Oral Med. Oral Patol.
Oral Cir. Buccal, v. 12, p. 216-20, 2007.
432
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
GONÇALVES, A. O.; SENDYK, W. R.; AAERESTRUP, F. M. et al.,
Levantamento do assoalho do seio maxilar com enxerto autógeno associado ao
uso tópico de antibiótico. Rev. Implant News, v. 5, n. 2, p. 179-89, 2008.
JENSEN, O. T.; LEOPARDI, A.; GALLEGOS, L. The case for bone graft
reconstruction including sinus grafting and distraction osteogenesis for the
atrophic edentulous maxilla. J. oral Maxillofac. Surg., v. 62, p. 1423-28, 2004.
JOHANSSON, B.; GREPE, A.; WANNFORS, K. et al., A clinical study of
changes in the volume of bone grafts in the atrophic maxilla. Dent. Maxillofac.
Radiol., v. 30, p. 157-61, 2001.
KATO, Y.; KIZU, Y.; TONOGI, M. et al., Internal structure of zygomatic bone
related to zygomatic fixture. J. oral Maxillofac. Surg., v. 63, p. 1325-9, 2005.
LIRA, H.G., Contribuição ao estudo da cirurgía pré-protética: enxertos ósseos.
Rev. bras. Implantodont., v. 4, n. 4, p. 11-4, jul.,/dez., 1998.
LEKHOLM, U.; WANNFORS, K.; ISAKSSON, S. et al., Oral implants in
combination with boné grafts. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 28, n.3, p.181-7,
jun., 1999.
LOPEZ, R. O.; CHAVES, H. D. M.; CHESSA, J. R. et al., Considerações clinicas
em cirurgías de recosntrução do assoalho do seio maxilar. Rev. Implant news, v. 5,
n. 5, p. 489-95, 2008.
MAGINI, R. S. Enxertos ósseos no seio maxilar. Estética e função. São Paulo:
Ed. Santos, 2006, cap. 2, 3, 8 e 9.
MAIORANA, C.; SIGURTÁ, D.; MIRANDOLA, A. et al., Sinus elevation with
alloplasts or xenogenic materials and implants: Na up-to-4-year clinical and
radiologic follow-up. Int. J. oral Maxillofac. Imp., v. 21, n. 3, p. 426-32, 2006.
MALEVEZ, C.; DAELEMANS, P.; ADRIAENSSENS, P. et al., Use of
zygomatic implants to deal with resorbed posterior maxillae. Periodontology, v.
33, p. 82-9, 2003.
MARZOLA, C. Cirurgía estético-funcional corretiva da maxila com enxerto ósseo
autógeno de mandíbula associado com BMP + osso liofilizado ´´Biograft´´ +
membrana de osso bovino liofilizado ´´Dentoflex´´. Cirurgía Pré-protética. São
Paulo: Ed. Pancast, 2002, cap. XVI, p. 247-74.
MARZOLA, C. Fundamentos da cirurgía e traumatologia bucomaxilofacial. São
Paulo: Ed. Bigforms, 2008, vs. I, II, III, IV, V e VI, cap. XIX, LXVII.
MASTER, D. H. Implant, bone and bone substitutes. CDA Journal., v.15, p. 5665, jan., 1988.
MENDES-CAMPOS, L. R.; ZORZETTO, D. L. G.; ILG, J. P. et al., Fixação
zigomática – Revista da literatura e apresentação de caso clínico-cirúrgico. Rev.
Odontología. (Eletronica-Academia Tiradentes de Odontología–ATO)., v. 8, n. 4,
p. 620-43, agos., 2007.
MIGLIORANÇA, R. M.; ILG, J. P.; SERRANO, A. S. et al., Exteriorização de
fixações zigomáticas em relação ao seio maxilar: uma nova abordagem cirúrgica.
Implant News, v.3, n. 1, p. 30-5, jan./fev., 2006.
MISCH, C. E.; DIETSH, F. Bone-grafting material in implant dentistry. Implant
Dentistry, v.2, p. 158-67, 1993.
MISCH, C. E. Elevação do seio maxilar e elevação com aumento subantral.
Implante Odontológico Contemporäneo. São Paulo: Ed. Pancast, 1996, cap. 25, p.
547-76.
433
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
MISCH, C. E. Doação de enxertos ósseos autógenos extraorais para implantes
endósseos. Implantes dentários contemporâneos, 2ª edição, São Paulo: Ed.
Santos, 2000, cap. 33, p. 521-35.
MUSTAIN, W. F. The floor of maxillary sinus and its dental, oral and nasal
relations. J. Am. dent. Assoc., v. 20, p. 2175-87, 1993.
NARY-FILHO H.; PADOVAN, L. E. M. Fixação zigomática- Uma alternativa
para reabilitação em atróficas. São Paulo: Ed. Santos, 2008, cap. 1, 5, 6 e 10, p.
1-27, 67-100, 101-115, 185- 197.
NAVARRO, J. A. C. Cavidade do Nariz e Seios Paranasais, Anatomia Cirúrgica.
São Paulo: Bauru, ed. All Dent, 1997, cap. 7, p. 73-82.
NEDIR, R.; BISCHOF, M.; VASQUEZ, L. et al., Osteotome sinus floor elevation
technique without grafting material: 3-year resultd of a prospective pilot study.
Clin. oral Impl. Res., v. 20, p. 701-7, 2009.
NKENKE, E.; HAHN, M.; LELL, M. et al., Anatomic site evaluation of the
zygomatic boné for dental implant placement. Clin. oral Impl. Res., v. 14, p. 72-9,
2003.
PEÑARROCHA, M.; GARCÍA, B.; MARTÍ, E. et al., Rehabilitation of severely
atrophic maxillae with fixed implant-supported prostheses using zygomatic
implants placed using the sinus slot technique: Clinical reporto n a series of 21
patients. Int. J. oral Maxillofac. Implants, v. 22, n. 4, p. 645-50, 2007.
PHILIPPART, P.; DAUBIE, V.; POCHET, R. Sinus grafting using recombinant
human tissue factor, platelet-rich plasma gel, autologous bone, and anorganic
bovine bone mineral xenograft: Histologic analysis and case report. Int. J. oral
Maxillofac. Implants, v. 20, n. 1, p. 274-80, 2005.
RAGHOEBAR, G. M.; TIMMENGA, N. M.; REINTSEMA, H. et al., Maxillary
bone grafting for insertion of endosseous implants: results after 12-124 months.
Clin. oral Impl. Res., v. 12, p. 279-86, 2001.
ROSENBAUER, K. A.; ENGELHARDT, J. P.; KOCH, H. et al., Anatomia
Clinica de cabeça e pescoço aplicada á odontologia. São Paulo: Ed. ARTMED,
2001, p. 63, 270-72.
SAAD, P. A.; CARVALHO, D. L. S.; BERRO, R. J. et al., A utilização de
implantes zigomáticos como opção no tratamento de maxilas atróficas. Rev.
AORP., v. 1, n. 2, p. 10-13, fev, 2008.
SALIM, R. A.; SOUZA E SILVA, G. H.; MARZOLA, C. et al., Reconstrução de
maxila atrófica com enxerto de crista do osso ilíaco - Revista da literatura e
apresentação de caso clínico-cirúrgico. Rev. Odontología. (Eletronica-Academia
Tiradentes de Odontología–ATO)., v. 10, n. 1, p. 871-86, 2007.
SALVATO, G.; ANGILARDI, E. Calvarial bone grafts in severe maxillary
atrophy: Preprosthetic surgery with sedation. Impl. Dent., v. 16, n. 4, p. 356-61,
2007.
SBORDONE, L.; TOTI, P.; FABRIS, G. B. M. et al., Volume changes of
autogenous bone grafts alveolar ridge augmentation of atrophic maxillae and
mandibles. Int. J. oral Maxillofac. Surg., p.1-7, 2009.
SCHAAF, H.; STRECKBEIN, P.; LENDECKEL, S. et al., Sinus lift
augmentation using autogenous bone grafts and platelet-rich plasma: radiographic
results. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v. 4, n. 4, p. 1-5,
2008.
SICHER, H.; DUBRUL, E. L. Anatomia bucal. 8ª ed. São Paulo: Ed. Artes
Medicas, 1991, p. 35-40, 76-81, 382-7.
434
SOLUÇÕES CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DE MAXILAS ATRÓFICAS
ENXERTOS ÓSSEOS E IMPLANTE ZIGOMÁTICO
REVISTA DA LITERATURA E APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
SJÕSTRÕM, M.; SENNERBY, L.; NILSON, H. et al., Reconstruction of the
atrophic edentulous maxilla with free iliac crest grafts and implants: A 3-year
reporto f a prsopective clinical study. Clin. Implant. Dent. Related Research, v. 9,
n. 1, p. 46-59, 2007.
SORNÍ, M.; GUARINÓS, J.; GARCÍA, O. et al., Implant rehabilitation of the
atrophic upper jaw: a review of the literature since 1999. Med. oral Pathol. Cir.
Bucal, v. 10, p. 45-56, 2005.
SUMMERS, R. B. A new concept in maxillary implant surgery: osteotome
technique. Comp. Cont. Educ. Dent., v. 15, n. 1, p. 152-58, fev., 1994.
SUMMERS, R. B. Sinus floor elevation with osteotomes. J. Esthetic. Dent., v. 10,
n. 3, p. 164-71, 1998.
STELLA, J. P.; WARNER, M. R. Sinus slot technique for simplification and
improved orientation of zygomaticus dental implants: A technical note. Int. J. oral
Maxillofac. Implants, v. 15, n. 6, p. 889-93, 2000.
TATUM, H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent. Clin. North. Am.,
v. 30, n. 2, p. 207-29, abr., 1986.
UCHIDA, Y.; GOTO, M.; KATSUKI, T. et al., Measurement of the maxilla and
the zygoma as an aid in installing zygomatic implants. J. oral Maxillofac. Surg.,
v. 59, p. 1193-8, 2001.
WEISCHER, T.; SCHETTLER, D.; MOHR, C. Titanium implants in the zygoma
as retaining elements after hemimaxillectomy. Int. J. oral Maxillofac. Implants, v.
12, p. 211-4, 1997.
ZOSKY, J. G. Use of autogenous bone graft from the iliac crest to restore an
atrophic maxilla with implant-retained prothesis. Canad. Assoc. oral and
Maxillof. Surg., v. 72, n. 6, p. 521-24, 2006.
o0o