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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE – UNESC
CURSO DE GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS CONTÁBEIS
PATRÍCIA MINATTO
VALORES REPASSADOS PELO SUS VERSUS CUSTOS DE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRATICADOS EM HOSPITAIS
FILANTRÓPICOS: UM ESTUDO DE CASO EM UMA INSTITUIÇÃO DA
REGIÃO DO VALE DO ARARANGUÁ
CRICIÚMA, JULHO DE 2010
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PATRÍCIA MINATTO
VALORES REPASSADOS PELO SUS VERSUS CUSTOS DE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRATICADOS EM HOSPITAIS
FILANTRÓPICOS: UM ESTUDO DE CASO EM UMA INSTITUIÇÃO DA
REGIÃO DO VALE DO ARARANGUÁ
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado para
obtenção de grau de Bacharel no Curso de Ciências
Contábeis da Universidade do Extremo Sul
Catarinense – UNESC.
Orientador: Prof. Esp. Everton Perin
CRICIÚMA, JULHO DE 2010
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PATRÍCIA MINATTO
VALORES REPASSADOS PELO SUS VERSUS CUSTOS DE
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRATICADOS EM HOSPITAIS
FILANTRÓPICOS: UM ESTUDO DE CASO EM UMA INSTITUIÇÃO DA
REGIÃO DO VALE DO ARARANGUÁ
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado pela
Banca Examinadora para obtenção do grau de
Bacharel no Curso de Ciências Contábeis da
Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC,
com linha de pesquisa em Contabilidade de Custos.
Criciúma, 05 de julho de 2010.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profº. Everton Perin, Esp., Orientador
___________________________________________
Profª. Andréia Cittadin, Esp., Examinadora
____________________________________________
Profº. Manoel Vilsonei Menegali, Esp., Examinador
3
Dedico este trabalho a toda a minha
família e ao meu namorado Joel De
Luca, por estarem sempre comigo
nesta caminhada de estudos. Apoiando
e
incentivando-me
momentos.
em
todos
os
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por estar sempre iluminado, protegendo
e dando-me forças em todos os momentos de minha vida.
Ao meu pai Osmar Minatto, por tudo o que me ensinou e continua
ensinando a cada dia, por ser exemplo em minha vida, por me apoiar e sempre
acreditar em mim. Agradeço também a minha amada mãe, Miriam Biz Sasso
Minatto, por tudo que faz por mim, pelo consolo, amor e ternura que me transmite.
As minhas incríveis irmãs, Marina e Flávia Minatto, que com seus gênios
tão diferentes fazem minha alegria, me motivam e me divertem, agradeço por poder
tê-las sempre ao meu lado me estimulando e dando forças para todo e qualquer tipo
de desafio que vier pela frente.
Não posso deixar de agradecer ao meu namorado Joel De Luca, pessoa
pela qual tenho muito amor, com quem divido minhas alegrias e tristezas. E que
esteve comigo durante toda essa trajetória de estudos, sem se queixar dos
momentos de ausência, sempre me ajudando e dando total apoio nesses nove
semestres de graduação.
A minha colega, amiga, cumadre, parceira de toda a faculdade Flávia
Daniel Pazini Ostetto, pessoa amada que compartilhou bons e maus momentos
durante esses quase cinco anos, amiga que me conquistou e que estará pra sempre
em meu coração. As minhas amigas eternas Bruna Buzanello Pissetti e Flávia
Venson Búrigo, por todos os anos sempre juntas, pela amizade verdadeira, pela
certeza de sempre poder compartilhar alegrias e tristezas, e principalmente por
saber que quando precisar, posso sempre contar com vocês.
As minhas amigas Fernanda Medeiros, Linara Carvalho, Fernanda
Cechinel, Kellen Carradore, Ana Cláudia D. Warmlling, Raquel Laesker, Carol
Pottmeier e Juliane Locatelli pela parceria durante toda faculdade, por todos os
momentos juntas e por tudo o que aprendemos uma com as outras. Aos meus
queridos amigos Jonas Visentin, Dantson Goulart Junior, Daniel Savaris e Luiz Artur
Marcon, pelas festas, risadas, pela amizade de todos.
Ao meu orientador Everton Perin, por dedicar seu tempo ouvindo-me e
esclarecendo-me todas as dúvidas. Por transmitir sabedoria, ensinando-me muito
5
sobre assuntos que desconhecia. Agradeço principalmente pelas inúmeras
correções que contribuíram muito para o enriquecimento desde estudo e pelos
conselhos em relação à elaboração do mesmo.
Aos colegas de sala de aula em geral e a todos os professores com quem
tive o prazer de conviver e aprender, que durante esse tempo contribuíram de
alguma maneira para o meu crescimento profissional. A todos os meus amigos,
presentes ou não, pelos quais tenho profunda admiração e a todos os amigos e
colegas do Hospital São Judas Tadeu.
Recebam todos, minha eterna gratidão!
6
“O degrau de uma escada não serve
simplesmente
para
que
alguém
permaneça em cima dele, destina-se a
sustentar o pé de um homem pelo
tempo suficiente para que ele coloque
o outro pé um pouco mais alto.”
(Thomas Huxley)
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RESUMO
MINATTO, Patrícia. Valores repassados pelo SUS versus custos de
procedimentos cirúrgicos praticados em hospitais filantrópicos: Um estudo de
caso em uma instituição da região do Vale do Araranguá. 2010. 75 p. Orientador:
Everton Perin.Trabalho de Conclusão do Curso de Ciências Contábeis. Universidade
do Extremo Sul Catarinense – UNESC. Criciúma – SC.
A dificuldade dos hospitais filantrópicos em oferecer serviços dignos à sua
comunidade apresenta-se constantemente mais árdua, quer seja pelos recursos
financeiros insuficientes ou pelas exigências legais a que estão submetidas essas
instituições. Diante desta realidade, buscou-se verificar se os valores pagos pelo
Sistema Único de Saúde, quanto aos procedimentos de hérniorrafia inguinal e
varizes unilateral são suficientes para suprir os respectivos custos diretos
hospitalares. Para satisfazer os objetivos propostos, realizou-se pesquisa descritiva,
bibliográfica e estudo de caso no centro cirúrgico do Hospital São Judas Tadeu,
localizado no município de Meleiro, sul de Santa Catarina. Os instrumentos
utilizados foram entrevistas e análise documental, cuja análise ocorreu de forma
qualitativa. Inicialmente caracterizou-se os hospitais filantrópicos, o centro cirúrgico e
as normas e procedimentos que regulamentam o Sistema Único de Saúde no Brasil,
bem como a definição contábil dos custos envolvidos. Quanto ao estudo de caso,
buscou-se identificar os custos diretos em ambas as cirurgias. Em relação às
análises realizadas observou-se que os recursos repassados aos nosocômios pelo
Sistema Único Saúde são suficientes apenas para custear os gastos elencados no
presente estudo, ficando as demais gastos suportadas pela entidade hospitalar.
Palavras-chave: Hospitais Filantrópicos, Custos Diretos, Sistema Único de Saúde.
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01: Classificação dos Hospitais......................................................................21
Figura 02: Conceitos Básicos Utilizados na Contabilidade de Custos. .....................39
Figura 03: Comportamento Custos Fixos e Variáveis. ..............................................42
Figura 04: Comportamento dos Custos Semifixos e Semivariáveis. .........................43
Figura 05: Fluxo global dos custos e despesas no custeio por absorção. ................45
Figura 06: Concepção Teórica do ABC.....................................................................50
Figura 07: Hospital São Judas Tadeu. ......................................................................54
Figura 08: Sala 1 - Centro Cirúrgico do Hospital São Judas Tadeu. .........................56
Figura 09: Processo Cirúrgico ...................................................................................58
Gráfico 01: Produção Cirúrgica do SUS no Brasil. ....................................................28
Quadro 01: Porte Hospitalar......................................................................................21
Quadro 02: Classificação Hospitalar pelo Sistema Único de Saúde. ........................22
Quadro 03: Tabela de Pontuação do Porte Hospitalar..............................................22
Quadro 04: Dependências do Centro Cirúrgico.........................................................29
Quadro 05: Equipamentos Básicos do Centro Cirúrgico. ..........................................30
Quadro 06: Composição da Equipe do Centro Cirúrgico. .........................................31
Quadro 07: Processo Básico de uma Cirurgia. .........................................................32
Quadro 08: Custo da Mercadoria Vendida. ...............................................................35
Quadro 09: Principais Classificações de Custos. ......................................................40
Quadro 10: Custeio por Absorção x Custeio Variável. ..............................................47
Quadro 11: Custeio por Absorção x Custeio Variável (DRE). ...................................47
Quadro 12: Margem de Contribuição. .......................................................................51
Quadro 13: Equipamentos Básicos do Centro Cirúrgico. ..........................................56
Quadro 14: Materiais e Medicamentos Utilizados no Processo Cirúrgico. ................59
Quadro 15: Cálculo de Oxigênio Utilizados no Procedimento Cirúrgico....................59
Quadro 16: Mão-de-obra Equipe Médica. .................................................................60
Quadro 17: Mão-de-obra Equipe de Enfermagem. ...................................................60
Quadro 18: Horas Mão-de-obra Equipe de Enfermagem – Hérniorrafia Inguinal......61
Quadro 19: Horas Mão-de-obra Equipe de Enfermagem – Varizes Unilateral. .........61
Quadro 20: Valor Mão-de-Obra Equipe de Enfermagem. .........................................62
Quadro 21: Valor Gastos com Alimentação. .............................................................62
9
Quadro 22: Custos Apurados nos Procedimentos Cirúrgicos. ..................................64
Quadro 23: Valor SUS – Hérniorrafia Inguinal...........................................................65
Quadro 24: Valor SUS – Varizes Unilateral...............................................................65
Quadro 25: Gastos Abordados e Não Abordados no Estudo ....................................67
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Rateio da Energia Elétrica – Hospital São Judas Tadeu. ........................63
Tabela 02: Custos Diretos Hospital X SUS – Serviços Hospitalares.........................66
Tabela 03: Serviços Médicos Particulares X SUS e SMS .........................................68
Tabela 04: Serviços Médicos Particulares X SUS.....................................................69
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LISTA DE SIGLAS
AIH – Autorização de Internação Hospitalar
AMESC – Associação dos Municípios do Extremo Sul Catarinense
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CC – Centro Cirúrgico
CERSUL – Cooperativa de Eletrificação Rural Sul Catarinense
CF – Constituição Federal
CIB – Comissão Ingestora Bipartite
CNAS – Conselho Nacional de Assistência Social
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CV – Custos Variáveis
DOU – Diário Oficial da União
DV – Despesas Variáveis
ECG – Eletrocardiograma
FGTS – Fundo de Garantia por Tempo de Serviço
FUCRI – Fundação Educacional de Criciúma
GM – Gabinete do Ministério
HRA – Hospital Regional de Araranguá
HSJT – Hospital São Judas Tadeu
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social
MC – Margem de Contribuição
PE – Ponto de Equilíbrio
PGE – Procuradoria Geral do Estado
PV – Preço de Venda
RDC – Resolução de Diretoria Colegiada
RS – Rio Grande do Sul
SIH – Sistema de Informações Hospitalares
SindiSaúde – Sindicato dos Estabelecimentos de Saúde de Criciúma e Região
SMS – Secretarias Municipais de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
STF – Supremo Tribunal Federal
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14
1.1 Tema e Problema...............................................................................................14
1.2 Objetivos da Pesquisa ......................................................................................16
1.3 Justificativa........................................................................................................16
1.4 Metodologia .......................................................................................................18
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................................20
2.1 Entidade Hospitalar...........................................................................................20
2.2 Certificado Beneficente de Assistência Social...............................................24
2.3 Sistema Único de Saúde...................................................................................26
2.4 Caracterização do Centro Cirúrgico ................................................................29
2.5 Gestão de Custos Hospitalares .......................................................................33
2.6 Contabilidade de Custos ..................................................................................34
2.7 Terminologias da Contabilidade de Custos....................................................35
2.7.1 Gastos .............................................................................................................36
2.7.2 Custo ...............................................................................................................36
2.7.3 Despesa...........................................................................................................37
2.7.4 Desembolso ....................................................................................................37
2.7.5 Perda ...............................................................................................................38
2.7.6 Investimento ...................................................................................................38
2.7.7 Desperdício.....................................................................................................39
2.8 Classificação de Custos ...................................................................................40
2.8.1 Quanto a Identificação aos Produtos ...........................................................40
2.8.2 Quanto ao Volume Produzido .......................................................................41
2.9 Métodos de Custeio ..........................................................................................44
2.9.1 Custeio por Absorção ....................................................................................44
2.9.2 Custeio Variável ou Direto.............................................................................46
2.9.3 Custeio Baseado em Atividades ...................................................................48
2.10 Margem de Contribuição ................................................................................50
2.11 Ponto de Equilíbrio..........................................................................................51
3 ESTUDO DE CASO ...............................................................................................53
3.1 Aspectos e Caracterização do Hospital Objeto de Estudo............................53
3.1.1 Caracterização do Centro Cirúrgico Analisado ...........................................55
13
3.1.2 Descrição dos Procedimentos Cirúrgicos ...................................................57
3.2 Custos Envolvidos nas Cirurgias ....................................................................59
3.3 Valores Praticados Pelo Sistema Único de Saúde .........................................64
3.4 Análise Comparativa dos Dados Levantados.................................................66
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................70
REFERÊNCIAS.........................................................................................................72
APÊNDICES .............................................................................................................76
14
1 INTRODUÇÃO
Neste capítulo será apresento inicialmente o tema, juntamente com o
problema para realização deste trabalho, que consiste na apuração dos custos
diretos em dois procedimentos cirúrgicos. Na sequência, serão relatados o objetivo
geral e os específicos, que nortearam a pesquisa. Apresentar-se-á em seguida a
justificativa, apontando sua contribuição teórica, prática e social da realização deste
estudo. Por fim, expõe-se a metodologia do trabalho, que ampliará os
conhecimentos sobre os métodos de pesquisa para elaboração do mesmo.
1.1 Tema e Problema
É constante a busca das empresas em se manter ativas no mercado, a
competitividade e as avançadas tecnologias são fatores que influenciam a procura
de novas alternativas. As instituições necessitam de informações gerenciais, que
forneçam subsídios no processo decisional. Neste contexto as informações de
custos tornam-se importante para que a entidade possa elaborar o preço de venda
de cada produto ou serviço prestado.
Nas instituições hospitalares públicas ou privadas, com ou sem fins
lucrativos, a situação torna-se ainda mais complexa. Onde são constantes as
mudanças na prestação de serviços médico-hospitalares, as exigências da vigilância
sanitária, a evolução e as novas tecnologias, o avanço e surgimento de novas
doenças, tornando o controle de custos cada vez mais importante. Trazendo assim a
necessidade de um melhor gerenciamento por parte dos hospitais, objetivando um
retorno eficaz de informações, para o processo de decisão.
O aumento dos gastos em saúde ameaça a lucratividade e até mesmo a
sobrevivência dessas instituições. Fatores como esses fazem com que os gestores
busquem a racionalização dos custos. Entretanto existe uma preocupação ainda
maior do que em outros segmentos da economia, onde nem sempre o menor preço
15
pode ser adotado, pois a vida de pessoas está em questão. Torna-se necessário a
redução dos gastos, porém, sem comprometer a qualidade do serviço prestado.
Em prestadores de serviços de saúde a complexidade torna-se maior,
pois a responsabilidade dessas instituições vai além do prescrito em prontuários
médicos. Além do tratamento é preciso proporcionar aos pacientes, conforto,
amparo na dor e nos momentos mais difíceis, não podendo deixar que a emoção
ultrapasse a racionalidade financeira, gastando recursos que não dispõe. Porém,
são procedimentos necessários, que envolvem um maior tempo na realização do
tratamento ou procedimento, elevando assim os custos envolvidos.
Nos hospitais que atendem pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em
casos de cirurgias eletivas, o pagamento é realizado por meio de pacotes para cada
procedimento realizado. Compreendendo neste todos os gastos que julgam
necessários para suprir as despesas incorridas no procedimento cirúrgico, tais como:
materiais, medicamentos, gastos com os profissionais de enfermagem e médicos,
taxas de utilização de sala e internação. Entretanto, na manutenção dos hospitais
deve-se analisar não apenas os custos na prestação direta dos procedimentos
realizados, mas todos os gastos como: folha de pagamento, fornecedores,
alimentação, lavanderia, manutenção de equipamentos, água, energia elétrica,
telefone, encargos, entre outros gastos da organização.
Para que as entidades hospitalares consigam manter-se financeiramente,
precisam das receitas dos procedimentos e internações realizadas por meio de
convênios e particulares. Porém, necessitam também do valor repassado pelo
Sistema Único de Saúde, não apenas no que tange as internações, como também
em procedimentos cirúrgicos, que representam uma soma importante para a
instituição. Conseguindo dessa maneira, obter superávits financeiros para investir
em sua melhoria, buscando novas tecnologias e melhores condições no atendimento
ao paciente.
Diante dos fatos apresentados propõe-se um estudo de caso em um
hospital de pequeno porte da região do Vale do Araranguá, em procedimentos
cirúrgicos específicos. Com o propósito de responder a seguinte questão-problema:
Qual a diferenciação entre os valores praticados pelo Sistema Único de Saúde e os
gastos efetivamente suportados por um hospital filantrópico da região do vale do
16
Araranguá quanto aos procedimentos cirúrgicos de hérniorrafia inguinal e varizes
unilateral?
1.2 Objetivos da Pesquisa
O objetivo geral deste trabalho consiste em apurar a diferenciação entre
os valores praticados pelo Sistema Único de Saúde e os gastos efetivamente
suportados por um hospital filantrópico da região do vale do Araranguá quanto aos
procedimentos cirúrgicos de hérniorrafia inguinal e varizes unilateral.
Em termos específicos, pretende-se:
•
caracterizar os procedimentos cirúrgicos no hospital objeto de
estudo, identificando as atividades envolvidas na prestação dos
serviços;
•
apresentar os custos diretos envolvidos nos procedimentos
cirúrgicos de hérniorrafia inguinal e varizes unilateral; e
•
comparar os custos diretos e os gastos suportados pelo hospital
em relação aos valores praticados pela tabela do Sistema Único de
Saúde.
1.3 Justificativa
O grande avanço na contabilidade de custos ocorreu devido à revolução
industrial, para que os custos de fabricação dos produtos pudessem ser
mensurados. Deste modo, neste tipo de instituições a contabilidade de custos está
suficientemente avançada atendendo às necessidades dos gestores. Contudo, nas
empresas prestadoras de serviços, a apuração do custo médio do serviço prestado
torna-se mais difícil, haja vista que a cada paciente atendido, o custo apresenta-se
diferenciado, seja pela patologia, organismo, alergias, genética entre outros. E por
17
essas diferenças a entidade precisa aplicar um equilíbrio para a formação de preço
de cada serviço.
Nos hospitais que atentem pelo SUS, o gerenciamento dos custos é
ferramenta de fundamental importância, sendo que o recebido por meio do convênio
é realizado de acordo com o procedimento, e não pelo que foi gasto no mesmo,
conforme tabela unificada. E por esse motivo, deve-se analisar os gastos envolvidos
nos procedimentos objeto deste estudo, a fim de verificar se os recursos financeiros
recebido pelo SUS são suficientes para realização da prestação desses serviços
hospitalares.
A contribuição teórica dá-se no aprofundamento dos conhecimentos na
gestão de custos na área de prestação de serviços hospitalares em relação ao
Sistema Único de Saúde. Pois, os referenciais existentes apuram em sua maioria
custos do processo industrial, sendo raros as ferramentas bibliográficas de gastos
com os procedimentos na prestação de serviços médico-hospitalares.
No que tange a contribuição prática, com a conclusão deste estudo os
gestores das instituições hospitalares terão subsídios para tomada de decisões
quanto à viabilidade, em relação à realização de procedimentos cirúrgicos por meio
do SUS. Ressaltando que a lucratividade financeira, não é o único aspecto a ser
observado, pois têm-se também, questões de contrato e convênios firmados. Para
as instituições que são portadoras do Certificado de Entidade Beneficente de
Assistência Social existem exigências ao atendimento por meio do SUS. Desta
maneira, encontram-se fatores importantes antes da decisão em relação à
realização de cirurgias através deste convênio.
Este trabalho visa também o interesse social, visto que, as cirurgias
realizadas por meio do SUS beneficiam a população, que não possuem condição
para realização desses procedimentos por meio de outros convênios. Um adequado
controle gerencial de custos diminuiria os desperdícios e gastos desnecessários.
Com isso, mais pessoas poderiam ser atendidas gratuitamente pelos hospitais. Pois,
ao contrário das instituições lucrativas, os hospitais filantrópicos têm o principal
objetivo à prestação de serviços à população.
18
1.4 Metodologia
Para que os objetivos do trabalho possam ser alcançados, torna-se
necessário traçar os procedimentos metodológicos a serem utilizados. De acordo
com Viana (2001, p. 95), “a metodologia é como a ciência que estuda os métodos,
as sistemáticas e os procedimentos para se atingir um fim proposto ou resolver
problemas.”
A pesquisa é fundamental para o sucesso deste estudo, sendo que, dela
serão extraídos os conceitos e definições para o desenvolvimento do estudo
apresentado. Segundo Oliveira (1999, p. 117), “a pesquisa tem por objetivo
esclarecer uma série de compreensões no sentido de descobrir respostas para
indagações e questões que existem em todos os ramos de conhecimento.”
Para a realização desse trabalho foi realizada pesquisa descritiva.
Almeida (1996, p.104) coloca que “a pesquisa descritiva tem como objetivo observar,
registrar, analisar e coordenar dados, sem manipulá-los, sem a interferência do
pesquisador.” Neste estudo essa tipologia de pesquisa foi utilizada, com o intuito de
descrever as variáveis envolvidas em cada procedimento, bem como os custos
incorridos.
Em relação aos procedimentos de pesquisa, foram aplicados estudos
bibliográficos, disponibilizados por meio de livros, internet e os publicados em artigos
e dissertações da área estudada. A pesquisa bibliográfica de acordo com Almeida
(1996, p.107), “é o levantamento, seleção e fichamento de documentos de interesse
para estudo de determinado assunto.” Estudar e verificar o que vários autores dizem
a respeito do tema pesquisado, contribuiu para o enriquecimento do estudo e para
que a compreensão do mesmo possa ser comparada por meio dos diferentes pontos
de vista.
Na sequência dos procedimentos metodológicos, foi realizado um estudo
de caso que de acordo com Almeida (1996), tem o objetivo de coletar e analisar
informações de determinado fato ou procedimento, com o intuito de registrar
variados dados, de acordo com a pesquisa. Esse estudo realizou-se em um Hospital
de pequeno porte da região do Vale do Araranguá, nos procedimentos cirúrgicos de
herniorráfia inguinal e varizes unilateral, com o propósito de levantar os custos
19
diretos de cada cirurgia. A fim de realizar análise comparativa com os valores
praticados pela tabela vigente do Sistema Único de Saúde.
Os instrumentos de coleta de dados utilizados foram entrevistas com os
profissionais que atuam na área estudada. Viana (2001, p.165) afirma que:
a entrevista consiste em uma série de questões feitas oralmente ao
pesquisado e podem ser: abertas, quando possibilitam respostas livres a
respeito do tema definido; e semi-estruturadas, quando as perguntas são
feitas a partir de um roteiro flexível preparado pelo entrevistador,
possibilitando as ampliações e enriquecimentos que se fizerem necessários
[...]
A pesquisa documental foi outro método utilizado neste estudo, visando a
análise e a investigação dos documentos com o propósito de fazer um
levantamentos dos dados desejados. Para Marconi e Lakatos (2002, p. 62),
a característica da pesquisa documental é que a fonte de coleta de dados
está restrita a documentos, escritos ou não, constituindo o que se denomina
de fontes primárias. Estas podem ser recolhidas no momento em que o fato
ou fenômeno acorre, ou depois.
Desta maneira, analisou-se a documentação, como por exemplo:
prontuários e documentos afins. O propósito é levantar os materiais envolvidos no
processo cirúrgico. Utilizou-se também a pesquisa observacional, com o objetivo de
ter contato direto com os fatos, Marconi e Lakatos (2002, p. 88) esclarecem que,
a observação é uma técnica de coleta de dados para conseguir informações
e utiliza os sentidos na obtenção de determinados aspectos da realidade.
Não consiste apenas em ver e ouvir, mas também em examinar fatos ou
fenômenos que se deseja estudar.
A análise dos dados coletados realizou-se de forma qualitativa, de acordo
com Oliveira (1999, p. 117),
as pesquisas que se utilizam a abordagem qualitativa possuem a facilidade
de poder descrever a complexidade de uma determinada hipótese ou
problema, analisar a interação de certas variáveis, compreender e
classificar processos dinâmicos experimentados por grupos sociais,
apresentar contribuição no processo de mudança, criação ou formação de
opiniões de determinado grupo e permitir, em maior grau de profundidade, a
interpretação das particularidades dos comportamentos ou atitudes dos
indivíduos.
Esse tipo de pesquisa tem por finalidade demonstrar e analisar os fatos
relacionados ao procedimento, de forma descritiva, a fim de concluir o estudo com
os dados levantados. Apresentado os procedimentos metodológicos a serem
utilizados neste estudo, busca-se a seguir alcançar neste trabalho o problema e os
objetivos pretendidos.
20
2
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Neste capítulo apresenta-se a contribuição bibliográfica, estruturada em
referencial teórico da pesquisa. Em primeiro módulo, caracteriza-se da entidade
hospitalar, o certificado beneficente de assistência social e o Sistema Único de
Saúde. Posteriormente aborda-se a gestão de custos hospitalares, apresentando
também a contabilidade de custos, descrevendo sua importância na gestão de
qualquer tipo de empresa, e as terminologias utilizadas. Ainda serão descritos os
métodos de custeio por absorção, variável e o baseado em atividades. E por fim,
aborda-se a margem de contribuição e o ponto de equilíbrio.
2.1 Entidade Hospitalar
As instituições hospitalares são organizações fundadas com o objetivo de
prestar serviço de atenção a saúde e ao bem estar da população. Diferenciam-se
das demais prestadoras de serviços por atuar em áreas específicas. Para Almeida
(1983 apud ABBAS, 2001, p. 9) entidade hospitalar é
uma instituição destinada ao diagnóstico e tratamento de doentes internos e
externos; planejada e construída ou modernizada com orientação técnica;
bem organizada e convenientemente administrada consoantes padrões e
normas estabelecidas, oficial ou particular, com finalidades diversas; grande
ou pequena, custosa ou modesta para atender os ricos, ou menos
afortunados, os indigentes e necessitados, recebendo doentes gratuitos ou
contribuintes; servindo ao mesmo tempo para prevenir contra a doença e
promover a saúde, a prática, a pesquisa e o ensino da medicina e da
cirurgia, da enfermagem e da dietética, e das demais especialidades afins.
A definição de um hospital também é apresentada por Mirshawka (1994),
como sendo parte integrante de uma organização médica e social, objetivamente
criada para proporcionar a população assistência médica curativa e preventiva. As
instituições hospitalares trabalham com a particularidade de atendimento, ou seja, o
paciente à procura na maioria dos casos, contra a própria vontade ou quando há
extrema necessidade, buscando o tratamento e a cura da doença que se
manifestou.
21
Médici e Marques (1996 apud ABBAS, 2001 p. 10) completam o raciocínio
afirmando que,
o indivíduo, ao procurar a assistência médica, não o faz por livre vontade,
mas sim por necessidade, isto é, por circunstâncias alheias ao seu desejo.
Ao ingressar num serviço de saúde, o indivíduo não sabe que tipo de
intervenção irá sofrer ou que tipo de exames ou medicamentos irá consumir.
Segundo Martins (2002), os hospitais atuam na prestação de serviços por
meio de pessoas (médicos, enfermeiros, técnicos, administradores), equipamentos e
instalações. Atendem aos mais diversos tipos de diagnósticos, tratamentos e
reações. O que torna diferenciado o atendimento a cada paciente, seja em relação
ao organismo, hereditariedade, alergias, entre outros fatores envolvidos no
tratamento da doença do indivíduo.
As organizações hospitalares podem ser caracterizadas de acordo com
as especialidades que atendem, conforme exposto na Figura 01:
Geral – Especialidades Básicas
Hospital
Específico – Especialidades
Figura 01: Classificação dos Hospitais.
Fonte: Adaptado por Mozachi (2009, p. 2).
O hospital geral é caracterizado por atender a população nas quatro
especialidades médicas básicas: clínica médica, pediátrica, ginéco-obstétrica e
cirúrgica. Já um hospital especializado é aquele que presta assistência em
especialidades específicas, tais como, maternidade, psiquiatria, neurocirurgia, entre
outros (MOZACHI, 2009). Os hospitais além de serem caracterizados de acordo com
as especialidades que atendem, podem também ser definidos pelo número de leitos
existentes em sua estrutura física. Sua classificação dá-se por hospitais de pequeno,
médio, grande porte, ou de porte especial, conforme demonstrado a seguir.
PORTE
Pequeno
Médio
Grande
Porte Especial
Quadro 01: Porte Hospitalar.
Fonte: Adaptado por Mozachi (2009, p. 2).
NÚMERO DE LEITOS
até 50 leitos
de 51 a 150 leitos
de 151 a 500 leitos
acima de 500 leitos
22
Considerando a diversidade de instituições vinculadas ao SUS, o
Ministério da Saúde classifica a entidade hospitalar de forma diferenciada em
relação a esse sistema público de saúde. Conforme Portaria nº 2.224/GM/MS, de 05
de dezembro de 2002, os hospitais são classificados em Porte I, II, III e IV,
ordenados conforme as características das instituições, como podem ser
observadas no Quadro 02 a seguir.
ITENS DE AVALIAÇÃO
A
B
C
Leitos
Leitos de
Total de
Cadastrados
UTI
Internações
1 ponto
20 a 49
1a4
960 a 2.352
CI Bás Inc
1a2
Pontos
2 pontos
50 a 149
5a9
2.353 a 7.152
Geral
3a4
Totais
3 pontos
150 a 299
10 a 29
7.153 a 14.352
Geral/Ref
5a6
30 ou
Acima de
mais
14.353
Especializado
7 ou mais
Pontos
Por Item
4 pontos
300 ou mais
D
Classificação
E
Serviços de Alta
Complexidade
Quadro 02: Classificação Hospitalar pelo Sistema Único de Saúde.
Fonte: Adaptado pela Portaria nº 2.224/GM/MS/2002.
De acordo com o quadro de avaliação acima, faz-se um somatório de
pontos conforme indica os itens A, B, C, D e E, com o resultado final dessa soma é
possível classificar o hospital. O art. 4º da Portaria nº 2.224/GM/2002 apresenta o
enquadramento dos hospitais no Sistema de Classificação Hospitalar do Sistema
Único de Saúde, demonstrados no próximo Quadro.
PORTE
Nº DE PONTOS
Porte I
de 01 a 05 pontos
Porte II
de 06 a 12 pontos
Porte III
de 13 a 19 pontos
Porte IV
de 20 a 27 pontos
Quadro 03: Tabela de Pontuação do Porte Hospitalar.
Fonte: Adaptado pela Portaria nº 2.224/GM/2002.
Como exemplo da região da AMESC, cita-se a FUCRI - Hospital Regional
de Araranguá (HRA), onde conforme informações disponíveis no site da instituição.
Possui 110 leitos cadastrados destinados ao SUS, 10 leitos de Unidade de Terapia
Intensiva, e atende em média 6.690 internações ao ano, e por atender as quatro
clínicas básicas, classifica-se como hospital geral. Aplicando essas informações na
tabela acima, têm-se nove pontos, classificando como hospital de porte II, de acordo
com o sistema de classificação hospitalar do SUS.
23
Além da classificação conforme as especialidades e o porte hospitalar, os
hospitais ainda são classificados de acordo com a sua propriedade, ou seja, a quem
pertence à manutenção destas instituições. Os hospitais podem ser públicos ou
privados. Para Mozachi (2009), os hospitais públicos são aqueles no qual o
patrimônio pertence à União, Estados, Distrito Federal e municípios, e os de caráter
privados são pertencentes à pessoa Jurídica de direito privado, não instituída pelo
poder público. As instituições privadas podem ser com fins lucrativos ou não. Ainda
conforme Mozachi (2009, p. 2),
os hospitais privados podem ser ou não beneficente – estes, mantidos com
contribuições e doações particulares, para prestação de serviços a seus
associados (revertidos na manutenção e desenvolvimento de seus objetivos
sociais); podem prestar serviços a terceiros (SUS, convênios, etc.). O
hospital filantrópico presta serviço para a população carente, por intermédio
do SUS, respeitando a legislação em vigor.
Nos hospitais privados com fins lucrativos, os lucros obtidos são
destinados a elevar o patrimônio de seus proprietários. Ao contrário do que acontece
nas instituições sem fins lucrativos, onde o lucro é destinado ao beneficiamento e
manutenção da estrutura da instituição, objetivando o melhor atendimento aos seus
usuários. Almeida (1987 apud ABBAS, 2001, p.12) afirma que
a diferença entre empresas hospitalares com fins lucrativos e sem esta
finalidade reside no fato de que a performance da administração das
primeiras é avaliada pela capacidade de remunerar a uma taxa ótima o
capital investido, embora imbuídas do objetivo social inerente a todos os
hospitais. Quanto as segundas, procuram manter o serviço dentro de
padrões razoáveis na comunidade, sem a preocupação de remunerar o
capital investido, mas desejando um crescimento satisfatório para melhoria
dos serviços e atender a demanda crescente da comunidade.
Apesar da atribuição sem fins lucrativos, essas instituições objetivam o
lucro, neste caso denominado superávit. Esse valor se destina a melhoria da
entidade, tornando-se necessário para realizar obras e benfeitorias, buscando novas
tecnologias e capacitações para melhor atendimento, entre outros fatores que
contribuem para o crescimento da instituição.
Para que o as instituições de saúde sejam intituladas como filantrópicas
ou sem fins lucrativos e usufruam dos benefícios de isenção1 fiscal, é necessário
1
inexigibilidade do tributo, devido previsão em lei, mesmo com a ocorrência do fato gerador, em tese,
da obrigação tributária. A isenção é temporária, ou seja, já na sua concessão pode-se delimitar o
prazo de vigência, pois decorre de Lei. A imunidade tem caráter permanente, somente podendo ser
mudada com a alteração da CF. Na imunidade não ocorre fato gerador da obrigação tributária, já na
isenção, ocorre o fato gerador, mas a lei torna o crédito inexigível. (CFC, 2003, p. 40).
24
que esta obtenha o Certificado Beneficente de Assistência Social. Entretanto, tornase necessário o cumprimento de requisitos exigidos pela legislação, que serão
abordados a seguir.
2.2 Certificado Beneficente de Assistência Social
A concessão do Certificado Beneficente de Assistência Social, que
anteriormente era concedido pelo CNAS2, conforme determinava a Lei nº 8.742, de
07 de dezembro de 1993, atualmente passou a ser de competência dos Ministérios
responsáveis de cada área, alterado pela Lei nº 12.101, de 27 de novembro de
2009.
Torna-se necessário observar as disposições preliminares da Lei nº
12.101, no qual expõe em seus primeiros artigos a quem serão concedidos os
certificados e as exigências estabelecidas na presente Lei. Conforme estabelecido
no
art. 1º A certificação das entidades beneficentes de assistência e a isenção
de contribuições para a seguridade social serão concedidas às pessoas
jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, reconhecidas como
entidades beneficentes de assistência social com a finalidade de prestação
de serviços nas áreas de assistência social, saúde ou educação, e que
atendam aos dispostos nesta lei.
art. 2º As entidades de que trata o art. 1º deverão obedecer ao princípio da
3
universalidade do atendimento, sendo vedado dirigir a suas atividades
exclusivamente a seus associados ou a categoria profissional.
Desta maneira, as entidades deverão atender a todos, seguindo o
princípio da universalidade, sem deixar de atender ao indivíduo que não possui
convênio ou condições de pagar pelo atendimento, independente de raça, cor ou
classe social. Ainda conforme a lei citada será realizada a concessão ou renovação
do certificado, às entidades que preverem em seus atos constitutivos, a destinação
2
CNAS: Conselho Nacional de Assistência Social é um órgão com competência de normalizar e
coordenar as ações e a política nacional no setor e de conceder atestado de registro e certifico de
entidades de fins filantrópicos ás entidades prestadoras de serviços e assessoramento de assistência
social. (PAES, 1999, p. 351).
3
a universalidade do atendimento diz respeito à proteção de todos os residentes do território nacional,
isto é, todas as pessoas indistintamente deverão ser atendidas e acolhidas. (LFG, 2010).
25
do patrimônio a entidades sem fins lucrativos congêneres ou a entidades públicas,
em caso de dissolução ou extinção da mesma.
As solicitações da certificação deverão ser encaminhadas aos ministérios
competentes. Sendo estes: Ministério da Saúde, Ministério da Educação e ao
Desenvolvimento Social e Combate à Fome. De acordo com a atividade da
empresa, e ao que consta em seus atos constitutivos. Em se tratando de Saúde, as
exigências em relação à Certificação estão instituídas na seção I, da Lei nº
12.101/2009, no qual exige no
art. 4º Para ser considerada beneficente e fazer jus à certificação, a
entidade de saúde deverá, nos termos do regulamento:
I – comprovar o cumprimento das metas estabelecidas em convênio ou
instrumento congênere celebrado com o gestor local do SUS;
II – ofertar a prestação de seus serviços ao SUS no percentual mínimo de
60% (sessenta por cento);
III – comprovar, anualmente, a prestação de seus serviços de que trata o
inciso II, com base no somatório das internações realizadas e dos
atendimentos ambulatoriais prestados.
Sendo assim, a entidade deverá atender obrigatoriamente os percentuais
estabelecidos, oferecendo a população 60% (sessenta por cento) de seus
atendimentos por meio do SUS. Não atingindo esse número a Lei nº 12.101, ainda
prevê em seu art. 8º, que na impossibilidade do cumprimento do art. 4º a entidade
deverá comprovar a aplicação de sua receita bruta em atendimentos gratuitos nos
seguintes percentuais:
I – 20% (vinte por cento), se o percentual de atendimento SUS for inferior a
30% (trinta por cento);
II – 10% (dez por cento), se o percentual de atendimento ao SUS for igual
ou superior a 30% (trinta por cento);
III – 5% (cinco por cento), se o percentual de atendimento ao SUS for igual
ou superior a 50% (cinqüenta por cento) ou se completar o quantitativo das
informações hospitalares e atendimentos ambulatoriais, com atendimentos
gratuitos devidamente informados de acordo com o disposto no art. 5º, não
financiados pelo SUS ou qualquer outra fonte.
Sendo assim, percebe-se que para que a entidade hospitalar conquiste o
título de entidade filantrópica ou sem fins lucrativos, o atendimento por meio do SUS
se torna obrigatório. Haja vista que, a gratuidade só é aceita como complemento à
porcentagem de atendimento ao SUS. Deste modo, torna-se necessário o
entendimento de como funciona o Sistema Único de Saúde e com que finalidade foi
instituído, tratado a seguir.
26
2.3 Sistema Único de Saúde
Sistema Único de Saúde surgiu a partir da promulgação da Constituição
Federal de 1988, onde em seu capítulo II, art. 196, destaca que a saúde
é direito de todos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e
econômicas que visem à redução dos riscos de doenças e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação.
Este direito foi contemplado através da Lei nº 8.080, de 19 de setembro
de 1990, no qual destaca em seu art. 4º que
o conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração
pública direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público,
constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).
Todos os habitantes de uma população têm direito ao atendimento
gratuito por meio do SUS. Sendo proibida qualquer forma de remuneração ou
bonificação para a realização da assistência, prevenção e tratamento deste sistema.
Porém, o Supremo Tribunal Federal, em 19 de maio de 2010, aprovou para o estado
do Rio Grande do Sul, o recurso denominado Diferença de Classe, extinto no Brasil
na década de 90 (PGE-RS, 2010).
De acordo com a Procuradoria Geral do Estado do RS (2010), esse
recurso permite ao paciente, pagar a diferença entre as acomodações oferecidas
pelo SUS, para um atendimento mais privativo e confortável, podendo ainda optar
pela escolha do profissional médico com quem deseja realizar o tratamento. A
princípio essa medida de ação civil movida pelo Conselho Regional de Medicina do
Rio Grande do Sul, é válida apenas para o município de Giruá. No entanto, já existe
em trâmite no STF, a cidade de Porto Alegre e mais 10 municípios.
Ainda conforme a Procuradoria Geral do Estado do Rio Grande do Sul
(2010),
o principal impacto da medida seria sentido em instituições privadas
credenciadas ao SUS, como hospitais filantrópicos, que mantêm tanto
quartos que seguem o padrão SUS, com três ou mais pessoas, quanto
instalações mais exclusivas e sofisticadas. Quanto ao atendimento médico,
a decisão judicial permite que o profissional receba pelo SUS e, ao mesmo
tempo, cobre uma diferença do paciente que optar por ser atendido pelo
regime de atendimento diferenciado.
Observa-se que de acordo com a decisão do Supremo Tribunal Federal, o
profissional médico e a entidade hospitalar em caráter privado conveniada ao SUS,
27
poderão cobrar adicional, por eventual opção de melhores instalações por vontade
do paciente. Não configurando dupla cobrança pelo atendimento e serviço prestado.
A Lei nº 8.080/1990 ainda determina em seu art. 5º que são objetivos do
SUS:
I – a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes
da saúde;
II – a formulação de política de saúde destinada a promover nos campos
4
econômicos e sociais, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta
Lei;
III – a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde, coma realização integrada das ações
assistenciais e das atividades preventivas.
De acordo com a Secretaria de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro
(2009), o SUS é financiado por meio de arrecadação de impostos e contribuições da
população, sendo direito de todos beneficiarem-se de suas atividades. Portanto, as
verbas para esse financiamento são oriundas das arrecadações dos municípios, dos
estados e da União, garantindo assim a assistência médica a todo cidadão. Porém,
na sua grande maioria os tratamentos, como: cirurgias, consultas, tratamentos,
exames, entre outros são destinados à população mais carente e que possui
dificuldades no pagamento desses procedimentos, por meio de outros convênios.
Quanto às cirurgias eletivas, o SUS instituiu a Política Nacional de
Procedimentos Cirúrgicos de Média Complexidade, inicialmente através da Portaria
GM/MS nº 1.372/2004. Aprovada posteriormente pela Portaria GM/MS nº 467, de 30
de março de 2005, e redefinida pela Portaria GM/MS nº 252, de 06 de fevereiro de
2006. Essa política objetiva identificar a demanda reprimida e a redução de filas de
espera procedimentos cirúrgicos eletivos. Estão inseridas nesta campanha do
Sistema
Único
de
Saúde,
as
especialidades
de
traumato-ortopedia,
otorrinolaringologia, oftalmologia, urologia, ginecologia, angiologia, proctologia,
mastologia, gastroentologia e cirurgia geral. No art. 3º, inciso I, da Portaria nº
252/2006, destaca que são alvos de reestruturação dessa política,
todos os municípios de referência de Microrregião/Macrorregião, exceto
aqueles que não possuem estrutura hospitalar para atender aos critérios da
Política Nacional de procedimentos Cirúrgicos Eletivos de Média
Complexidade, conforme pactuação na Comissão Ingestores Bipartite –CIB.
4
§ 1º do art. 2º - O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de
políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no
estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços
para a sua promoção, proteção e recuperação. (Lei n° 8.080/1990).
28
Deste modo, os municípios através de seus gestores de saúde, realizarão
o encaminhamento do paciente aos hospitais cadastrados para a realização da
cirurgia, através de AIH. As Secretarias Municipais de Saúde devem comprometerse em contratar um médico responsável pela autorização das cirurgias e também
realizar prestação de contas dos procedimentos cirúrgicos realizados. Apresenta-se
a seguir o crescimento de cirurgias eletivas realizadas por meio do SUS.
Gráfico 01: Produção Cirúrgica do SUS no Brasil.
Fonte: Ministério da saúde (2010).
Observa-se pelo exposto que a partir do ano de 2004, a frequência de
cirurgias de média complexidade vem crescendo, principalmente do ano de 2006 ao
de 2009. Esse crescimento também é encontrado nos valores investidos pelo SUS,
para o financiamento desses procedimentos. Em se tratando dos procedimentos
cirúrgicos de média complexidade, torna-se necessário o conhecimento das
atividades envolvidas no centro cirúrgico, bem como a função das equipes de
profissionais médicos e de enfermagem, abordado a seguir.
29
2.4 Caracterização do Centro Cirúrgico
As dependências físicas do Centro Cirúrgico devem obedecer à legislação
do Ministério da Saúde e da ANVISA, inseridas na RDC 50, que contempla
informações de estrutura física dos estabelecimentos de saúde. Devem possuir
ambientes que atendem as necessidades para a realização do procedimento.
Contendo as características demonstras no quadro 04.
Dependência
Relação
ambiente onde serão guardados os objetos pessoais do
paciente, e feita a troca de roupa para a cirurgia. O
Vestiários
acesso aos vestiários deverá ser feito fora da área limpa
do CC
sala junto ao corredor do CC, a qual se recebe o
Área de recepção do Paciente
paciente, para posteriormente ser encaminhado para a
sala de pré-anestesia
ambiente onde o paciente aguarda até ser encaminhado
Sala pré-anestesia
a cirurgia
local onde a equipe que realizará o procedimento, faz a
Lavabos
lavagem cirúrgica das mãos
sala onde é realizada a intervenção cirúrgica, onde
Salas de cirúrgica
acontece o procedimento.
é o local dedicado ao pessoal auxiliar, deve se comunicar
com a sala de cirurgia por meio de uma janela. Onde a
Ante-salas
enfermeira circulante se comunicará com a técnica de
enfermagem quando esta necessitar de algum material
local onde ficam armazenados aparelhos, rouparia,
Área de armazenamento
materiais, medicamentos e materiais esterilizados
Sala de descanso do pessoal
local de descanso para os intervalos de cirurgias
contendo baldes para o descarte de dejetos de cada
intervenção cirúrgica e sacos próprios onde será colocada
Área de expurgo
a roupa suja
compreende o espaço onde se faz a limpeza do material
Área séptica ou suja
e do instrumental, deixando-os em condições de serem
esterilizados. Deve ser isolada da área limpa do CC
onde se realiza o empacotamento do material e do
5
instrumental para a sua esterilização. Possui o autoclave
Área de esterilização
e outros sistemas de esterilização, devendo o material
sair direto para a área limpa
onde se recebe o paciente pós-operado para a sua
recuperação da anestesia. Permanecendo nela o tempo
Sala de recuperação pós-anestesia
necessário para que o paciente possa ser transportado
para a unidade de internação.
Quadro 04: Dependências do Centro Cirúrgico.
Fonte: Adaptado por López e La Cruz (2000).
5
Esterilizador de materiais por calor úmido. (Barros, 1996, p. 79).
30
Observa-se que o processo cirúrgico necessita de uma estrutura física
que permita realizar todos os processos interligados ao trans-operatório, com
exceção da área séptica, no qual deve ser isolada da área limpa ou não
contaminada. O centro cirúrgico compreende uma área que possui uma grande
variedade de equipamentos e instrumentos que devem ser apropriados ao custo dos
procedimentos, dificultando a mensuração desse valor.
No próximo quadro serão demonstrados os equipamentos básicos
utilizados num procedimento cirúrgico, dos quais podem ser classificados em
equipamentos fixos e móveis. Os fixos são aqueles adaptados a estrutura da sala de
cirurgia. Enquanto os móveis são os que permitem o deslocamento para outra sala
de procedimentos cirúrgicos. (SILVA; RODRIGUES; CESARETTI, 2001).
Equipamentos Fixos
Equipamentos Móveis
6
Mesa Cirúrgica
1 Foco Cirúrgico central
7
Mesa Auxiliar
8
Suporte para Soro
9
Carro de Anestesia
2 Ar Condicionado
10
Carro de Hamper
11
Carro de Medicação
12
Baldes Para Lixo
3 Oxigênio
13
Aspirador Cirúrgico
14
Estrado
15
Tala de Suporte para Braço
4 Óxido Nitroso
16
Estetoscópio
17
Tensiômetro
18
Negatóscópio
5 Eletrocautério ou Bisturi Elétrico
19
Monitor Multiparamétrico
Quadro 05: Equipamentos Básicos do Centro Cirúrgico.
Fonte: Adaptado por Barros (1996).
Existem outros equipamentos que podem pertencer à sala de cirurgia,
porém, deve-se atentar ao acúmulo dos mesmos, pois, dificulta a limpeza,
favorecendo a contaminação da sala. Além dos equipamentos citados acima o
centro cirúrgico deve conter todo o instrumental devidamente esterilizado para a
cirurgia ser realizada. Basicamente utilizam-se pinças de pressão, bisturis, tesouras,
pinças hemostáticas, pinças de dissecção, pinças de campo, afastadores, agulhas e
porta-agulha, esse instrumental fica armazenado no CC. (BARROS, 1996).
Para a realização do procedimento cirúrgico necessita-se de uma equipe
de profissionais devidamente especializados. Essa equipe é formada por médicos
com especialização em cirurgia e profissionais de enfermagem, cada um deles
31
exerce função diferenciada em relação ao procedimento cirúrgico, conforme
demonstrado no Quadro 06.
Composição da Equipe
Competência
planeja e excuta o ato cirúrgico e comanda e
mantém a ordem no campo operatório
auxilia o cirurgião no desenvolvimento do processo
Cirurgião assistente
cirúrgico e substitui-o caso se faça necessário
avalia o paciente no pré-operatório, prescreve a
medicação pré-anestésica, planeja e executa a
anestesia. Controla as condições do paciente
Anestesista
durante o ato anestésico, e é de sua
responsabilidade acompanhar o paciente durante
sua recuperação
organiza, controla, planeja e supervisiona a
administração do CC no momento da cirurgia.
Recebe o paciente avaliando suas condições físicas
Enfermeiro Chefe
e emocionais, e demais procedimentos necessários
para o ato cirúrgico. Além de circular na sala
durante a cirurgia
auxiliar o enfermeiro, verificar os aparelhos,
controlar o estoque de materiais e medicamentos,
Técnico e Auxiliar de Enfermagem
exerce as funções de instrumentador cirúrgico e
circulante quando necessário. Em alguns casos
executa a limpeza do CC.
Quadro 06: Composição da Equipe do Centro Cirúrgico.
Fonte: Adaptado por Silva, Rodrigues e Cesaretti (2001, p. 36).
Cirurgião
Em relação ao procedimento cirúrgico, apresenta-se a seguir as etapas
para a realização do mesmo, demonstrada de forma detalhada no próximo quadro.
Passos
01
02
Etapas
Preparo da sala
Encaminhamento do paciente ao CC
Características
para cada tipo de cirurgia existe um preparo
específico
da sala, onde compreendem:
desinfecção de todos os móveis, equipamentos e
da sala de cirurgia propriamente dita. Todos os
materiais de farmácia, instrumentais cirúrgicos
necessários são separados e colocados na sala
para a realização de determinada cirurgia, bem
como os campos cirúrgicos e aventais
esterilizados
encaminha-se o paciente ao CC pela unidade de
internação quando este permanecerá um período
maior no hospital, ou então pelo CC ambulatorial,
onde o paciente é preparado para o
procedimentos cirúrgico, realizando a troca de
roupa, a medicação pré-anestésica e o preparo do
atendimento pré-operatório através da equipe de
enfermagem por maca.
Continua
32
03
Procedimento cirúrgico
04
Recuperação pós anestésica
05
Encaminhar paciente à Unidade
06
Desmontar a sala
Conclusão
com a sala preparada, o paciente é acomodado à
mesa cirúrgica e submetido à anestesia. O
anestesista utiliza-se de equipamento (próprios da
anestesia), medicamentos e anestésicos. Este é
auxiliado por um profissional técnico denominado
“auxiliar de anestesia” que disponibiliza recursos
necessários para o perfeito andamento da
anestesia. As cirurgias têm uma duração variável
que depende da especialidade e do tipo de
cirurgia. Durante todo o período estará disponível
um profissional de enfermagem, técnico de
enfermagem, denominado “circulante de sala” que
auxiliará o médico cirurgião, disponibilizando os
materiais e instrumentais, e uma instrumentadora,
que auxilia o cirurgião na realização do
procedimento.
após o ato cirúrgico ou transoperatório, os
pacientes são encaminhados para a recuperação
anestésica, onde recebem os cuidados imediatos
e específicos da equipe de enfermagem, onde são
monitorados os sinais vitais até que esteja
estabilizado e recuperado da anestesia realizada,
para assim ser encaminhado ao leito.
após a recuperação anestésica, o paciente é
encaminhado ao leito, pela própria equipe de
enfermagem, onde terá todos os cuidados na
unidade de internação cirúrgica
com o paciente encaminhado a unidade de
internação, a sala é desmontada pelo
instrumentador e pelo circulante de sala. Realizase a conferência dos materiais esterilizados e
encaminha-se para a limpeza dos instrumentais
(central de esterilização). Os equipamentos e
móveis da sala são também esterilizados e
realiza-se a separação do lixo (roupa suja –
lavanderia, lixo – expurgo). Após, a sala sofrerá
uma limpeza terminal.
Quadro 07: Processo Básico de uma Cirurgia.
Fonte: Adaptado de Freitas e Fukumoto (2000).
Percebe-se pelo quadro acima, que o procedimento cirúrgico inicia antes
da entrada do paciente no CC. Onde torna-se necessário a montagem da sala e a
preparação dos materiais e medicamentos necessários no pré-operatório e transoperatório. Realizado o ato cirúrgico, faz-se a desmontagem da sala e a desinfecção
de todo o centro.
Apresentadas as definições de um ambiente hospitalar e suas
características em relação à filantropia, ao SUS e aos procedimentos cirúrgicos.
Abordar-se-á a seguir a contabilidade de custos, inicialmente em gestão de custos
hospitalares.
33
2.5 Gestão de Custos Hospitalares
A dificuldade das instituições hospitalares em manter sua estrutura física,
seus compromissos financeiros com terceiros e também com seus colaboradores,
faz com que essas entidades procurem novas formas de gerenciamento em relação
à redução de custos. Uma vez que, a mensuração6 desses possui um grau de
dificuldade mais elevado, por apresentar uma maior complexidade em identificá-los.
Martins (2000, p. 23) conceitua custos hospitalares como sendo “os gastos relativos
a materiais e serviços utilizados na produção médica do hospital”.
No que tange aos custos relacionados ao atendimento do paciente, além
dos materiais, medicamentos e mão-de-obra (médicos, enfermeiras e técnicas de
enfermagem), envolvem ainda todo o serviço de apoio, no qual pode-se citar
nutrição e dietética, lavanderia, higienização, manutenção, entre outros.
Segundo Ching (2001 p. 34), a utilidade da mensuração dos custos
hospitalares são importantes para:
a) atendimento de seu comportamento quanto aos diversos níveis de
volume, seja de paciente/dia, exames de laboratório, número de
cirurgias no centro cirúrgico etc.;
b) identificar e elaborar estratégias eficazes da contenção de custos;
c) conhecer a rentabilidade dos diversos procedimentos e serviços;
d) identificar a rentabilidade dos diversos grupos de fontes pagadoras, seja
particulares, seja seguradoras, empresas de auto gestão, convênios
etc.;
e) ajudar no estabelecimento de tabelas de preços diferenciadas para
cada grupo de fonte pagadora;
f) comparar e determinar a correta alocação dos recursos entre os
diversos serviços de um mesmo hospital.
Como
na
contabilidade
de
custos,
os
gastos
hospitalares
são
classificados de forma que se reconheça sua relação com o serviço prestado.
Martins (2000, p. 23) relata que
o processo de classificar os custos hospitalares começa com o
agrupamento dos gastos de acordo com os elementos: salários, materiais,
serviços, depreciação, impostos etc. Em um hospital, o custo total
corresponde a soma de todos os gastos, incluindo os custos de produção
médica e as despesas administrativas, financeiras, tributárias, comerciais e
de pessoal.
6
Mensuração/Mensurar: determinar a medida (Ferreira, 1993, p. 359).
34
A mensuração dos custos envolvidos no procedimento médico-hospitalar
torna-se tarefa bastante difícil de realizar. Devido à complexidade de classificação e
alocação da prestação de serviços. Com o propósito de facilitar o entendimento dos
custos, e sua participação no gerenciamento hospitalar, abordar-se-á na seção
seguinte a contabilidade de custos e suas particularidades, tais como: classificação,
nomenclatura, métodos de custeio, margem de contribuição e ponto de equilíbrio.
2.6 Contabilidade de Custos
A contabilidade de custos é uma área da ciência contábil utilizada na
gestão empresarial, por produzir informações importantes para tomada de decisões,
que muitas vezes definem o futuro da organização. Segundo Leone (2000, p.19),
a contabilidade de custos é o ramo da contabilidade que se destina a
produzir informações para os diversos níveis gerenciais de uma entidade,
como auxílio às funções de determinação e desempenho, de planejamento
e controle das operações e de tomada de decisões.
Com a revolução industrial7 e o advento das primeiras fábricas a
contabilidade de custos ganhou grande impulso. Sendo que, a contratação de mãode-obra e a aquisição de maquinário para a produção exigiram das empresas maior
controle e gerenciamento das atividades econômicas e financeiras. Fato que não se
realizava em virtude destas serem em sua maioria artesanais e comerciais.
Neste período segundo Martins (2003), a contabilidade utilizada era
basicamente financeira, a apuração do custo era realizado por meio do
levantamento dos estoques iniciais, adicionando as compras e comparando com o
que restava em estoque, conforme demonstra o Quadro 08.
7
a substituição das ferramentas pelas máquinas, da energia humana pela energia motriz e do modo
de produção doméstico pelo sistema fabril constituiu a Revolução Industrial; revolução, em função do
enorme impacto sobre a estrutura da sociedade, num processo de transformação acompanhado por
notável evolução tecnológica. A Revolução Industrial aconteceu na Inglaterra na segunda metade do
século XVIII e encerrou a transição entre feudalismo e capitalismo, a fase de acumulação primitiva de
capitais e de preponderância do capital mercantil sobre a produção. (Cultura Brasil, 2010).
35
Estoques Iniciais
(+) Compras
(-) Estoques Finais
(=) Custo da mercadoria vendida
Quadro 08: Custo da Mercadoria Vendida.
Fonte: Martins (2003, p. 19).
O advento das indústrias trouxe a necessidade de mudança das técnicas
de apuração do preço de venda, sendo que os fatores de utilização de máquinas e a
produção influenciavam o resultado final. Surgindo novos procedimentos contábeis
para suprir os métodos de avaliação de estoque e do resultado do exercício das
empresas, originando assim a contabilidade de custos.
Martins (2003, p. 23) afirma que,
a contabilidade de custos nasceu da contabilidade financeira, quando da
necessidade de avaliar estoques nas indústrias, tarefa essa que era difícil
na empresa típica da era do mercantilismo. Seus princípios derivam dessa
finalidade primeira e, por isso, nem sempre conseguem atender
completamente a suas outras duas mais recentes e provavelmente mais
importantes tarefas: controle e decisão. Esses novos campos deram novas
vidas a essa área que, por sua vez, apesar de já ter criado técnicas e
métodos específicos para tal missão, não conseguiu ainda explorar todo seu
potencial; não conseguiu, talvez, sequer mostrar a seus profissionais e
usuários que possui três facetas distintas que precisam ser trabalhadas
diferentemente, apesar de não serem incompatíveis entre si.
A diversificação dos negócios, as novas tecnologias e sofisticações,
criaram
a
necessidade
de
implantação
de
sistemas
de
informações
e
gerenciamento. Exaltando que a contabilidade de custos não surgiu apenas com o
intuito de avaliar os estoques e apurar o resultado do período, mas se tornando
instrumento de gestão e ferramenta importante no processo decisional.
2.7 Terminologias da Contabilidade de Custos
Conhecer as nomenclaturas utilizadas na contabilidade de custos é
necessário para que os conhecimentos possam ser compreendidos de maneira a
contribuir com o desempenho das atividades realizadas, tais como: gastos, custo,
despesa, desembolso, perda, investimento e desperdício.
36
2.7.1 Gastos
Os gastos estão relacionados com outros termos da contabilidade de
custos, segundo Oliveira e Peres Jr. (2005) esses são os bens e serviços obtidos
por meio de desembolso, podendo ainda ser classificado em investimentos, custos,
despesas, perdas e desperdícios.
Martins (2003, p. 24) completa o entendimento de gasto como sendo “a
compra de um produto ou serviço qualquer, que gera sacrifício financeiro para
entidade (desembolso), sacrifício este representado por entrega ou promessa de
entrega de ativos (normalmente em dinheiro).”
Como exemplos de gastos podem-se citar: aquisição de matéria-prima,
material de expediente, energia elétrica, aquisição de um bem, quando existe o
sacrifício financeiro que futuramente representará um desembolso à empresa, este é
considerado gasto.
2.7.2 Custo
O custo relaciona-se exclusivamente ao processo de fabricação de uma
empresa. Martins (2005, p. 25) relata que é um “gasto relativo a um bem ou serviço
utilizado na fabricação de outros bens ou serviços.”
Para Ferreira (2007, p. 15)
o custo só existe durante o processo de produção do bem ou serviço.
Assim, enquanto o produto está em fase de fabricação, os valores
agregados na sua produção são tratados como custos. Os gastos
posteriores à produção, necessários a administração e comercialização do
produto, não são custos, e sim despesas.
Oliveira e Peres Jr. (2005) acrescentam que os custos são todos os
gastos do processo produtivo, são classificados pela contabilidade como custos.
Portanto, a matéria-prima anteriormente classificada como gasto, no momento de
sua fabricação passa a ser denominada custo, em razão de estar ligada ao processo
produtivo da empresa.
37
2.7.3 Despesa
As despesas também são consideradas gastos, Wernke (2005, p. 4)
conceitua essa terminologia da seguinte maneira,
despesa abrange o valor despendido voluntariamente com bens e serviços
utilizados para obter receitas, seja de forma direta ou indireta. Este conceito
é empregado para identificar, no caso de uma fábrica, os gastos não
relacionados com a produção, mas que são necessários ao funcionamento
da organização, ou seja, gastos ligados às atividades gerenciais da
empresa.
Dessa forma é possível definir a despesa como um gasto utilizado no
processo de obtenção de receitas. Porém, não está ligado ao processo produtivo de
fabricação de um bem ou serviço. Martins (2003, p. 26) colabora salientando que “as
despesas são itens que reduzem o Patrimônio Líquido e que têm essa característica
de representar sacrifícios no processo de obtenção de receitas.” As despesas são os
gastos realizados nas áreas administrativas, financeiras e comercias que não estão
ligadas ao processo de fabricação, com o objetivo de gerar receitas a empresa, e/ou
manter a atividade geradora de receitas (OLIVEIRA; PERES JR., 2003).
A diferenciação das nomenclaturas custos e despesas encontram-se na
utilização em relação às atividades da empresa. Quando este gasto está relacionado
com o processo produtivo de um bem ou serviço considera-se custo. Já os gastos,
que não estão relacionados ao processo produtivo, mas está atribuído a obtenção
de outras receitas são considerados como despesas.
2.7.4 Desembolso
Desembolso relaciona-se com o pagamento, Oliveira e Peres Jr. (2005, p.
29) conceituam como sendo:
saídas de dinheiro do caixa ou das contas bancárias da empresa, ou seja,
entrega a terceiros de parte dos numerários da empresa. Os desembolsos
ocorrem em virtude do pagamento de compras efetuadas à vista ou de uma
obrigação assumida anteriormente.
Para Ferreira (2007) o desembolso é o pagamento referente à aquisição
de um bem ou serviço, podendo ser realizado, no ato do recebimento ou a prazo.
Desta forma, essa terminologia é atribuída a todo o pagamento efetuado. Sendo que
38
este não ocorre necessariamente no ato, podendo ser realizado antecipadamente,
como também em momento futuro.
2.7.5 Perda
Esta nomenclatura classifica-se por fatos ocorridos com a interferência de
fatores climáticos ou involuntários a vontade da empresa, ou de seu gestor.
Segundo Wernke (2005, p. 3) essa nomenclatura
abrange as ocorrências fortuitas, ocasionais, indesejadas ou involuntárias
no ambiente das operações de uma empresa. Assim, o valor relacionado
com a deterioração anormal de ativos causados por incêndios ou
inundações, os furtos de mercadorias ou matérias-primas, o corte
equivocado em uma peça (tornando-a imprestável para o uso ou
reaproveitamento), entre outras possibilidades, são classificáveis como
perdas, pois não fazem parte da normalidade das operações da entidade.
Para Oliveira e Peres Jr. (2005, p. 36) essa terminologia consiste em:
gastos anormais e involuntários que não geram um novo bem ou serviço e
tampouco geram receitas e são apropriados diretamente no resultado do
período em que ocorrem. Esses gastos não mantêm nenhuma relação com
a operação da empresa e geralmente ocorrem de fatos não previstos.
Os valores referentes às perdas ocorridas no período, não são
apropriados aos custos dos produtos, são contabilizados diretamente no resultado
da empresa. Enchentes, greves e incêndios são alguns exemplos dessa
nomenclatura.
2.7.6 Investimento
Os investimentos são classificados como gastos que futuramente trarão
algum tipo de lucro ou benefício à empresa. Martins (2003, p. 25) define com sendo
“gasto ativo em função de sua vida útil ou de benefício ou não no momento do
gasto.” Consistem em gastos realizados para a obtenção de ativos, gerando um
benefício a longo prazo.
Ferreira (2007) completa afirmando que investimento é o gasto com ativos
que se incorporam ao Patrimônio Líquido. São exemplos de investimentos a
39
aquisição de máquinas e equipamentos, treinamentos aos profissionais, e
implantação de sistemas de gestão.
2.7.7 Desperdício
Como outras nomenclaturas, o desperdício também é reconhecido como
gasto. Para Oliveira e Peres Jr. (2005, p. 37), este termo significa que são os “gastos
incorridos no processo produtivo ou de geração de receitas e que possam ser
eliminados sem prejuízo da qualidade e quantidade de bens, serviços ou receitas
geradas.” Como exemplo de desperdício, pode-se citar a produção de itens
defeituosos, a movimentação dispensável de mão-de-obra e matérias-primas, entre
outros.
Objetivando o entendimento das terminologias utilizadas na contabilidade
de custos. Apresenta-se a seguir a Figura 02 com o propósito de facilitar
conhecimento adquirido nesta seção.
GASTO
(pode abranger os demais
conceitos)
INVESTIMENTO
(gasto ativado com expectativa
de benefício Futuro)
PERDA
(gasto involuntário,
indesejado)
CUSTO
DESPESA
(gasto administrativo para
obter receita, direta ou
indiretamente)
DESPERDÍCIO
(gasto no processo de
fabricação)
(gasto que não agrega valor do
ponto de vista do cliente)
Figura 02: Conceitos Básicos Utilizados na Contabilidade de Custos.
Fonte: Wernke (2005, p. 5).
Percebe-se que um mesmo bem pode passar por vários estágios de
classificação de terminologia ao longo do processo fabril, ou até mesmo estar
caracterizado
em
mais
de
uma
categoria.
Com
os
conhecimentos
das
nomenclaturas, torna-se necessário o entendimento da classificação dos custos, que
será tratada na seção seguinte.
40
2.8 Classificação de Custos
Compreendido a terminologia da contabilidade de custos e conhecendo
seus componentes, passa-se ao estudo de sua classificação, dividido em duas
categorias: quanto à forma de identificação dos produtos e em relação ao volume de
produção, conforme expõe o quadro 09, a seguir.
Classificação
Categorias
Quanto à facilidade de identificação dos produtos
Diretos
Quanto ao volume produzido no período
Variáveis
Indiretos
Fixos
Quadro 09: Principais Classificações de Custos.
Fonte: Wernke (2005, p. 7).
2.8.1 Quanto a Identificação aos Produtos
Os custos identificados em relação aos produtos são aqueles em que é
possível perceber seu uso na prestação de serviço ou na fabricação do mesmo.
Florentino (2003, p. 36) destaca o custo direto como sendo “aqueles que podem ser
imediatamente apropriados a um só produto ou a um só serviço.”
Wernke (2005, p. 7) segue a mesma linha referindo aos custos diretos
como sendo
aqueles custos que podem ser identificados com facilidade como
apropriáveis a este ou aquele item produzido. Por suas características
próprias e objetividade de identificação no produto pronto, esses gastos são
atribuídos aos artigos produzidos por medições ou por controles individuais
(como ficha técnica), sem a necessidade de se recorrer a algum tipo de
divisão ou rateio mais complexo.
Portanto, os custos diretos são os que estão diretamente vinculados aos
produtos, onde sem esse custo não existiria o produto em si. São exemplos de
custos diretos: matéria-prima utilizada na fabricação do produto, mão-de-obra
utilizada na sua confecção, entre outros.
No que diz respeito aos custos indiretos, o tratamento de alocação do
custo ao produto torna-se mais complexo. Neste sentido Oliveira e Perez Jr. (2005,
p. 75) relatam como sendo
41
aqueles custos que, por não serem perfeitamente identificados nos produtos
ou serviços, não podem ser apropriados de forma direta para as unidades
específicas, ordens de serviço ou produto, serviços executados etc.
Necessitam, portanto de algum critério de rateio para a sua alocação.
Os custos indiretos são todos os custos que não estão diretamente
vinculados ao produto, seu valor é alocado por critérios de rateio. Martins (2003, p.
49) destaca que os custos indiretos “não oferecem condições de uma medida
objetiva e qualquer tentativa de alocação tem de ser feita de maneira estimada e
muitas vezes arbitrada.”
Wernke (2005, p. 8) completa afirmando que,
os custos indiretos englobam os itens de custos em que há dificuldades de
identificá-los às unidades de produtos fabricados no período. Nesses casos,
a atribuição dos custos indiretos aos objetos acontece por intermédio de
rateios, que consistem a divisão do montante de determinado tipo de custo
entre produtos ou serviços utilizando um critério qualquer, como o volume
fabricado por produto ou o tempo de fabricação consumido.
Depreciação, salários de supervisores, energia elétrica são alguns
exemplos de custos indiretos de fabricação, pois não oferecem condições de uma
medida objetiva e a sua alocação precisa ser realizada de maneira estimada, ou
seja, através do rateio.
2.8.2 Quanto ao Volume Produzido
Em relação ao volume de produção os custos classificam em fixos e
variáveis, como exposto anteriormente no Quadro 09. Os custos fixos são os que
dentro de certos limites de produção mantêm-se inalterados. Florentino (2003)
destaca que os custos fixos são os gastos realizados independentemente de a
empresa estar produzindo ou não, e, se está produzindo maior ou menor quantidade
de produtos.
Wernke (2005, p. 8) completa relatando que os custos fixos,
são os custos quem têm seu montante fixado independentemente de
oscilações na atividade fabril, não possuindo qualquer vinculação com o
aumento ou redução do número de unidades produzidas no mês. Mesmo
que a quantidade de peças, quilos, metros, unidades ou litros produzidos
seja maior ou menor, tais custos terão o mesmo valor no final do período.
42
Oliveira e Perez Jr. (2005) contribuem, afirmando que os custos fixos são
os que permanecem constantes dentro de determinada capacidade instalada, e
estes não são identificados como custos da produção do período, mas sim, como
custos de um período de produção. Os custos fixos são classificados como tais,
pois, independente do volume de produção eles se mantêm inalterados, como por
exemplo, o aluguel da fábrica, que terá o mesmo valor, sendo maior ou menor o
volume produzido.
Já, os custos variáveis apresentam um comportamento diferente, Oliveira
e Perez Jr. (2005, p. 71) destacam que,
são aqueles custos que mantêm uma relação direta com o volume de
produção ou serviço e, consequentemente, podem ser identificados com os
produtos. Dessa maneira, o total de custos variáveis cresce à medida que o
volume de atividades da empresa aumenta. Na maioria das vezes, esse
crescimento no total evolui na mesma proporção do acréscimo no volume
produzido.
São denominados custos variáveis, os custos que variam em proporção
direta com os níveis de atividades da produção. Florentino (2003, p. 37) coloca os
custos variáveis como sendo “os valores consumidos ou aplicados que têm seu
crescimento dependente da quantidade produzida pela empresa.”
Para Wernke (2005, p. 8),
os custos variáveis são os gastos cujo o total do período está
proporcionalmente relacionado com o volume de produção: quanto maior for
o volume de produção, maiores serão os custos variáveis totais do período,
isto é, o valor total dos valores consumidos ou aplicados na produção tem
seu crescimento vinculado à quantidade produzida pela empresa.
Verifica-se a diferenciação do comportamento entre os custos fixos e
variáveis na figura 03 a seguir.
CUSTO FIXO
($)
Valor total do período
Unidades Produzidas
CUSTO VARIÁVEL
($)
Valor total do período
Unidades Produzidas
Figura 03: Comportamento Custos Fixos e Variáveis.
Fonte: Wernke (2005, p. 9).
43
Analisando o exposto, é possível perceber o que foi citado anteriormente.
Os custos fixos permanecem constantes no período em relação à quantidade
produzida, ao contrário dos custos variáveis que, conforme o aumento da produção,
maior será os custos envolvidos no processo. Alguns custos podem possuir duas
características, fixos e variáveis, sendo denominados como custos semifixos e
semivariáveis. Oliveira e Perez Jr (2005, p. 71) destacam como exemplo
as contas mensais chamadas “tarifas públicas”, como água, luz, telefone
etc. Nestas contas mensais, é cobrada uma parcela fixa, que é a taxa
mínima, e outra parcela variável, que evidentemente aumenta com a maior
utilização do serviço público.
Wernke (2005, p. 9) conceitua com sendo,
custos semivariáveis são aqueles que têm variação no valor pelo total do
volume de unidades produzidas, mas não exatamente na mesma
proporção. Esses custos têm uma parcela fixa em relação ao valor ($) e, a
partir de determinado ponto passam a ter comportamento igual ao dos
custos variáveis.
custos semifixos são aqueles que têm valor total constante até certo volume
de produção. Superado tal nível de atividade há uma modificação do valor
total naquele período, que se mantém até que novo patamar de atividades
seja atingido.
A figura 04 a seguir, colabora com o entendimento, permitindo a
visualização do comportamento dos custos semifixos e semivariáveis.
Custos
Custos
Custos
Semifixos
Custos
Semivariáveis
Figura 04: Comportamento dos Custos Semifixos e Semivariáveis.
Fonte: Adaptado por Megliorini (2002, p. 15,16).
Como exemplo de custos semivariáveis, cita-se a energia elétrica, que
como já relatado anteriormente, possui uma taxa mínima (fixa), e outra cobrada de
acordo com o consumo (variável). Em relação aos custos semifixos, com o aumento
da produção, pode existir a necessidade de realizar o aluguel de outro galpão ou a
contratação de mais funcionários, onde os custos anteriormente considerados fixos
44
tornam-se agora semifixos, caso ocorra outro aumento ou então uma diminuição da
produção o processo se repete (MEGLIORINI, 2002).
Ferreira (2007) contribui afirmando que na prática empresarial, os custos
não costumam ser divididos em semifixos e semivariáves, em razão de ser uma
classificação mais trabalhosa e menos objetiva. Compreendidas as classificações
dos custos, é possível o aprofundamento sobre os aspectos para a implantação dos
sistemas de custeio, que será abordado a seguir.
2.9 Métodos de Custeio
Métodos de custeios são procedimentos ou técnicas utilizadas para a
apropriação dos custos. Wernke (2005) coloca método como sendo um caminho
para chegar aos resultados pretendidos, e o custeio como forma de atribuir valor de
custo a um produto, mercadoria ou serviço. Portando define-se métodos de custeio
como técnicas para a apropriação dos custos ao produto final. Neste tópico serão
abordados métodos de custeio por absorção, variável e ABC – Custeio Baseado em
Atividades.
2.9.1 Custeio por Absorção
No custeio por absorção todos os custos de produção do período são
incorporados aos produtos, Oliveira e Perez Jr. (2005, p. 123) ensinam que,
no custeio por absorção, todos os custos de produção são alocados aos
bens ou serviços produzidos, o que compreende todos os custos variáveis,
fixos, diretos ou indiretos. Os custos diretos, por meio da apropriação direta,
enquanto os custos indiretos, por meio de sua atribuição com base em
8
critérios de rateio .
Wernke (2005, p. 19) designa o custeio por absorção como sendo “um
conjunto de procedimentos realizados para atribuir todos os custos fabris, quer fixos
8
Rateio/Ratear: dividir proporcionalmente. (Ferreira,1993,p.462)
45
ou variáveis, diretos ou indiretos, aos produtos fabricados em um período.” Nesse
método de custeio todos os gastos, classificados como custos são absorvidos ao
bem e/ou serviço produzido.
Para melhor entendimento, o esquema ilustrado a seguir na figura 05
demonstra o fluxo global de custos e despesas para apuração de resultado por meio
do método de custeio por absorção.
Receitas
Gastos
Custos
Diretos
Indiretos
Despesa
s
Rateio
Produção
A
B
Produtos
Acabado
s
CPV
Resultado
Figura 05: Fluxo global dos custos e despesas no custeio por absorção.
Fonte: Oliveira e Perez Jr. (2005, p. 123).
Observa-se pelo esquema apresentado que as despesas incorridas no
período são atribuídas diretamente ao resultado, enquanto os custos têm um
tratamento diferenciado. Onde os custos diretos são alocados diretamente ao
produto, e os indiretos passam por um processo de rateio para ser integrado ao
valor do produto ou serviço.
Este método é um dos métodos mais utilizados, pois, está adequado para
as finalidades contábeis. Martins (2003, p. 37) destaca que “o custeio por absorção é
o método derivado das aplicações contábeis geralmente aceitos.”
46
Oliveira e Perez Jr. (2005, p. 123) contribuem completando que esse
sistema, “não é um princípio contábil em si, mas uma metodologia decorrente da
aplicação desses princípios. Dessa forma, o método é válido para a apresentação de
demonstrações contábeis e para o pagamento do imposto de renda.”
Wernke (2005, p.19) completa salientando que:
Sua utilização tem sido exigida pela legislação brasileira e por determinação
legal devem compor os custos dos bens ou serviços vendidos:
a) os valores gastos com matérias-primas e quaisquer outros bens ou
serviços aplicados ou consumidos na produção;
b) os valores despendidos com a mão-de-obra utilizada na produção, até
mesmo de supervisão direta, manutenção e proteção das instalações
fabris;
c) o montante relativo aos custos de locação, manutenção e reparo, bem
como os encargos de depreciação dos bens aplicados na produção,
como prédios, maquinas, ferramentas etc.;
d) o valor dos encargos de amortização diretamente relacionados com a
produção,além dos encargos de exaustão dos recursos naturais
empregados para produzir bens ou serviços.
Seguindo essa metodologia de custeio é possível observar que todos os
custos são atribuídos para a formação dos valores de bens ou serviços produzidos.
Wernke (2005) ainda destaca algumas vantagens da utilização desse método, como
por exemplo: o atendimento a legislação fiscal, permite que os custos estejam
alocados em centros de custos, e permite a absorção de todos os custos de
produção, sejam eles diretos ou indiretos, fixos ou variáveis.
2.9.2 Custeio Variável ou Direto
O custeio variável apresenta um tratamento diferenciado em relação aos
custos fixos, levando em consideração apenas os gastos variáveis, Martins (2003, p.
198) destaca que:
no custeio variável, só são alocados aos produtos os custos variáveis,
ficando os fixos separados e considerados como despesa do período, indo
diretamente para o resultado; para os estoques só vão, como consequência,
os custos variáveis,
Os gastos fixos são, neste método, considerados como despesas do
período, dessa forma os valores correspondentes a estes, são integrados
47
diretamente à demonstração do resultado do exercício. Conforme Wernke (2005, p.
89),
esse método assume que somente os gastos variáveis de produção e de
comercialização do produto ou serviço (como matérias-primas utilizadas,
serviços de terceiros aplicados ao produto, tributos sobre vendas,
comissões de vendas etc.) devem ser considerados no custeamento da
produção. Todos os demais gastos, que não são facilmente associáveis a
determinado produto ou serviço, devem ser transferidos à demonstração do
resultado (DRE) como despesas do período, sem serem apropriadas aos
produtos fabricados (ou serviços prestados).
Devido ao fato dos custos fixos serem atribuídos diretamente ao resultado
final do período, o valor corresponde aos produtos e serviços apresentam uma
diferenciação em relação ao custeio por absorção. Como pode-se perceber no
Quadro 10, demonstrado a seguir.
Componentes
Absorção
Matéria-prima ($)
2.500
Outros custos diretos/variáveis ($)
1.700
Custos fixos/indiretos ($)
330
Custo Total ($)
4.530
Produção do mês
10 unidades
Custo unitário ($)
453/un.
Quadro 10: Custeio por Absorção x Custeio Variável.
Fonte: adaptado por Wernke (2005, p. 91).
Direto/Variável
2.500
1.700
4.200
10 unidades
420/un.
O exposto demonstra que a diferença encontrada no valor do custo final
unitário entre os métodos de custeio apresentados, é referente à parcela de custos
fixos/indiretos no valor de $ 330,00. No qual foi ignorado pelo método de custeio
variável. Porém esse valor passa a refletir no resultado do exercício como expõe o
quadro 11 a seguir.
Demonstração do Resultado do Exercício
Fatores
Absorção
Receitas (5 un.x $600)
3.000
CPV (5 un. x custo unitário)
(2.265)
Lucro Bruto
735
Custos Fixos/Indiretos
Resultado
735
Quadro 11: Custeio por Absorção x Custeio Variável (DRE).
Fonte: Adaptado por Wernke (2005, p. 92).
Direto/Variável
3.000
(2.100)
900
(330)
570
Verifica-se com o Quadro 10, que o valor do custo unitário, pelo método
de custeio variável foi menor, pelo fato do custeio por absorção considerar os custos
48
fixos como parte dos produtos, onde a parcela de produto não vendida permanece
em estoque como produtos acabados. Já no custeio variável os custos
fixos/indiretos são atribuídos diretamente no resultado período, implicando na
diminuição do imposto de renda a pagar. (WERNKE, 2005).
O método de custeio variável/direto entrou em vigor a partir Lei nº
6.404/2006. Porém, o Imposto de Renda faz restrições quanto a sua utilização em
virtude de entender que com a implantação deste método existe a redução da carga
tributária. Diminuindo o valor do estoque de produtos acabados no resultado final do
período. (NASCIMENTO, 2001).
Em relação às vantagens do custeio variável/direto Nascimento (2001)
cita como sendo: a facilidade da operacionalização, dispensando rateios, e a
identificação dos produtos com maior ou menor margem de contribuição a oferecer.
Onde para o cálculo dessa margem utiliza-se o método extracontábil, partindo da
identificação dos custos variáveis diretos e fixo diretos e indiretos.
Considerando que os métodos de custeios tradicionais apresentam
algumas deficiências em relação ao processo de informação. Apresentar-se a seguir
método de custeio baseado em atividades, que surgiu para suprir a ausência de
informações anteriormente não contempladas por outros métodos.
2.9.3 Custeio Baseado em Atividades
O custeio baseado em atividades, conhecido como método ABC, levanta
valores utilizados na produção, tendo como base o consumo utilizado para a
realização de determinado produto ou atividade. Cogan (1999, p. 43) define como
sendo,
um método que reconhece o relacionamento causal dos direcionadores de
custos para custear as atividades através da mensuração do custo e do
desempenho do processo relativos às atividades aos objetos dos custos. Os
custos são atribuídos às atividades baseado no uso dos recursos, depois
atribuídos aos objetos dos custos, tais como produtos ou serviços, baseado
no uso das atividades.
Desta maneira, percebe-se que o esse método de custeio, consiste em
direcionar os custos aos bens e/ou serviços, por meio do consumo utilizado para sua
49
produção. Oliveira e Perez Jr. (2005) afirmam que é um sistema de custeio que
analisa as atividades desenvolvidas pela empresa, atentando-se aos gastos
indiretos, visto que, os custos primários não apresentam falhas de custeio em
relação ao produto.
A caracterização do método ABC é dada por Wernke (2005, p. 29) como
sendo:
uma tentativa de identificação dos gastos das diversas atividades
desempenhadas por uma empresa, independente de que sejam executadas
dentro ou fora dos limites físicos de um departamento ou até mesmo da
própria organização.
Esse método de custeio procura identificar o consumo dos recursos em
relação às atividades exercidas na fabricação de um bem ou serviço. Sua principal
característica ocorre pela preocupação em relação às atividades e atribuição dos
custos em relação aos seus direcionadores.
Conforme Iudícibus et al (2007 apud BARRETO, 2009, p. 43) o custeio
por atividades funciona da seguinte maneira:
para cada atividade relevante, identifica-se o fator pelo qual se passa a
mensurar, da forma mais lógica possível, quanto de seu custo (da atividade)
deve ser atribuído a cada produto. Esse fator, denominado direcionador de
custos, por refletir a verdadeira relação entre os produtos e a concorrência
dos custos, reduz sensivelmente as distorções causadas por rateios
arbitrários dos sistemas tradicionais de custeio.
O custeio por atividades busca fornecer informações de custos, de acordo
com as atividades envolvidas no processo. A alocação dos custos indiretos é
realizada especificamente de acordo com a atividade desenvolvida, diferente dos
métodos de custeio tradicionais, que realiza esse processo por meio de rateio.
Wernke (2005, p. 29) elucida que,
o ABC é uma metodologia de apuração de custos cuja características de
maior destaque é a capacidade de distribuir despesas e custos indiretos aos
produtos de forma mais justa (em comparação com o Custeio por
Absorção), já que tenta mensurar o efetivo consumo desses gastos pelos
itens fabricados. Para concretizar essa melhor alocação das despesas e
dos custos indiretos, o ABC utiliza diversos critérios de rateio (ou de
direcionamento) que tenham alguma relação lógica com o tipo de gastos
que está sendo distribuído aos produtos.
A figura a seguir, demonstra o processo de alocação dos custos e
despesas indiretos em uma empresa têxtil. Evidenciando que as atividades
consumidas para que seja elaborado um produto, são as atividades que geram os
custos às empresas.
50
PRODUTOS (camisas e calças)
Consomem
ATIVIDADES (corte, costura, inspeção e expedição)
que geram
CUSTOS (de fabricação)
pelo consumo de
RECURSOS (como salários, energia elétrica e depreciação)
Figura 06: Concepção Teórica do ABC.
Fonte: Adaptado por Wernke (2005, p. 29).
Deste modo, se um produto ou serviços, não consumir determinada
atividade no seu processo de fabricação, este não receberá os custos relacionados
a essa atividade. (WERNKE, 2005).
Megliorini (2007, p. 154) destaca que
depois de identificar as atividades, os gestores podem focar aquelas que
geram valor para o cliente e eliminar as que apenas aumentam os custos
dos produtos, serviços e outros objetos de custeio sem lhes agregar valor,
possibilitando dessa forma, reduzir os custos. Nesse ponto reside uma das
principais vantagens do custeio ABC. Por outro lado, pelo fato de não
segregar os custos fixos e apropriá-los aos objetos de custeio, o custeio
ABC acaba assemelhando ao custeio por absorção em termos de
desvantagens.
Em se tratando dos benefícios do ABC, Cogan (1999) cita, como sendo:
a) melhoria das decisões gerenciais; b) a facilitação de determinação dos custos
relevantes; c) permissão para a tomada de ações que busquem o melhoramento
contínuo das tarefas de redução dos custos. E ao que diz respeito às desvantagens
segundo Borget (2008, apud BARRETO, 2009) da utilização desse sistema,
destaca-se a dificuldade de implantação desse método, e também a complexidade
de identificação dos direcionadores quanto as atividades envolvidas no processo.
2.10 Margem de Contribuição
A diferença encontrada entre o valor bruto faturado, e os custos e
despesas variáveis referente às unidades vendidas, denomina-se margem de
51
contribuição. Conforme Megliorini (2002, p. 138) “a margem de contribuição é o
quanto resta do preço, ou seja, do valor de venda do produto são deduzidos os
custos e despesas por ele gerados.”
Para Martins (2003, p. 185),
a margem de contribuição, conceituada como a diferença entre a receita e a
soma de custos e despesas variáveis, tem a faculdade de tornar o bem
mais facilmente visível a potencialidade de cada produto, mostrando como
cada um contribui para, primeiramente, amortizar os gastos fixos, e, depois,
formar o lucro propriamente dito.
Desta maneira a empresa poderá considerar seu lucro no momento em
que, a margem de contribuição do valor faturado for superior aos gastos fixos. De
acordo com o que foi exposto, a margem de contribuição é calculada da seguinte
forma:
MC = PV – (CV +DV)
Quadro 12: Margem de Contribuição.
Fonte: Adptado por Megliorini (2002, p. 138).
A partir do cálculo apresentado acima, observa-se que, quando a parcela
do preço de venda ultrapassa os custos e despesas variáveis, têm-se o valor que
cobrirá os custos fixos, podendo assim determinar o preço de venda de cada
produto. Wernke (2005, p. 101) coloca que, “o conhecimento e a análise da margem
de contribuição é o elemento fundamental para que sejam tomadas decisões
corretas de curto prazo.” Neste sentido, considera-se essa ferramenta que auxilia no
controle dos produtos, e ao retorno que estes devem trazer ao negócio da empresa.
Porém, além da análise da margem de contribuição, o gestor deve
analisar outras ferramentas para auxílio no momento de decisão. Aponta-se como
outro instrumento utilizado para a tomada de decisões o ponto de equilíbrio, no qual
será tratado a seguir.
2.11 Ponto de Equilíbrio
Uma empresa obtém o ponto de equilíbrio, quando esta não gera lucro
nem prejuízo, ou seja, quando os gastos do período são compensados pelas
vendas. Megliorini (2002, p. 151) afirma que o ponto de equilíbrio “é aquele
52
momento em que foi atingido um nível de vendas no qual as receitas geradas são
suficientes apenas para cobrir os custos e as despesas.”
O ponto de equilíbrio caracteriza-se por determinar qual deverá ser o
faturamento mínimo da empresa para que esta não opere em prejuízo. Megliorini
(2002, p. 154) ainda afirma que, podem existir pelo menos três situações de cálculo
de ponto de equilíbrio:
Ponto de Equilíbrio Contábil – é aquele em que a margem de contribuição
se torna capaz de cobrir todos os custos e despesas fixos de um período
Ponto de Equilíbrio Econômico – diferencia-se do Ponto de Equilíbrio
Contábil ao considerar que, além de suportar os custos e despesas fixos, a
9
margem de contribuição deve, também, cobrir o custo de oportunidade .
Ponto de Equilíbrio Financeiro – para obter este Ponto de Equilíbrio,
consideram-se como custos e despesas somente os gastos que geraram
desembolso no período, desconsiderando, portanto, a depreciação contida
nos custos e despesas fixos.
Para tanto, mesmo havendo mais de uma forma de cálculo do ponto de
equilíbrio, observa-se que o objetivo desta ferramenta é demonstrar o volume
mínimo de vendas, para não existir prejuízo de fabricação do bem ou serviço.
9
Custo de Oportunidade – rendimento alternativo máximo que se obteria, caso o produto, serviço ou
capacidade produtiva tivessem sido aplicados, em algum uso alternativo. Horngren (1989 apud
MEGLIORINI, 2002 P.155)
53
3 ESTUDO DE CASO
Neste capítulo, faz-se a descrição e análise do estudo de caso.
Inicialmente, apresenta-se a entidade objeto de estudo e as particularidades do
centro cirúrgico deste nosocômio. Em seguida o processo operacional do ato
cirúrgico e a apuração dos custos diretos envolvidos nos procedimentos. Por fim,
realizar-se-á análise comparativa entre os custos diretos apurados nos dois
procedimentos e os valores repassados pelo SUS.
3.1 Aspectos e Caracterização do Hospital Objeto de Estudo
Em 1º de outubro de 1997, foi fundada a Associação Comunitária São
Judas Tadeu de Meleiro, com o objetivo de solucionar problemas da comunidade em
relação ao atendimento emergencial 24 horas do Hospital São Judas Tadeu. A partir
de sua fundação, com total apoio da diretoria administrativa do hospital, das
comunidades de Meleiro e Morro Grande e a contribuição da Cooperativa de
Eletrificação Rural Sul Catarinense – CERSUL, seu trabalho foi direcionado à
contratação de médicos para atuarem no Pronto Atendimento 24 horas.
A parceria da associação com o hospital, por meio do auxilio financeiro
para a manutenção do pronto socorro, prosperou e viabilizou a vinda de novos
médicos para atuarem no município. Com essa parceria consolidada, no ano de
2005, a associação já contava com mais de três mil associados colaborando de
forma espontânea para a realização dos objetivos pretendidos.
Após três anos decorridos de reuniões e análises de documentações, a
Associação conseguiu junto ao Conselho Nacional de Assistência Social – CNAS,
em 25 de outubro de 2005, o título de Entidade beneficente de Assistência Social,
anteriormente chamado de Certificado de Filantropia. Usufruindo desta maneira do
benefício fiscal de isenção de impostos. Em abril de 2006, o Hospital São Judas
Tadeu, deixa de ser mantido pela Congregação das Irmãs do Imaculado Coração de
Maria e passa a ser mantido pela Associação Comunitária São Judas Tadeu de
Meleiro.
54
O Hospital São Judas Tadeu é o único hospital do município de Meleiro,
atende também os municípios de Morro Grande, Forquilhinha, Turvo, Araranguá,
Maracajá e Balneário Arroio do Silva. Possui 44 leitos, dos quais 30 são destinados
aos SUS. Atua nas quatro especialidades básicas: clínica médica, obstétrica,
pediátrica e cirúrgica. Caracteriza-se como hospital de pequeno porte por possuir 44
leitos. Em relação ao SUS é considerado de Porte I, pois possui 30 leitos
cadastrados a esse convênio, não possui leitos de UTI, classifica-se como hospital
geral, e possui uma média de 1.622 internações ao ano, somando cinco pontos no
quadro 02 de classificação hospitalar pelo Sistema Único de Saúde, mencionado
anteriormente em referencial teórico.
É uma instituição de direito privado sem fins lucrativos, presta serviços de
atendimento emergencial, consultas eletivas, internação médica, cirurgias eletivas,
exames de raios-x e ECG, atualmente está oferecendo serviços de endoscopia e
colonoscopia. Conta com 45 funcionários distribuídos nos departamentos de
enfermagem, radiologia, farmácia, compras, lavanderia, manutenção, higienização,
nutrição e na área administrativa. Os atendimentos são realizados por meio de
convênios, particulares e por meio do SUS nos procedimentos de internação médica
e cirurgias eletivas.
Apresenta-se a seguir ilustração do Hospital São Judas Tadeu.
Figura 07: Hospital São Judas Tadeu.
Fonte: adaptado pela autora.
O serviço de Pronto Atendimento do hospital é o único estabelecimento
de saúde 24 horas disponível para a população de Meleiro, Morro Grande e outros
55
municípios vizinhos. Atende em média 1.800 pacientes por mês, sendo mantido pela
comunidade mediante de contribuição espontânea no valor de R$ 20,00 (vinte reais)
mensais por família. A Associação Comunitária São Judas Tadeu de Meleiro está
situada a Rua São Judas Tadeu, 120, Centro, Meleiro – SC.
A instituição busca constantemente seu crescimento, nos últimos anos o
hospital passou a investir no seu crescimento por meio da cirurgia, buscando novos
médicos cirurgiões para atuarem no CC. Seu objetivo é tornar-se hospital referência
nesses procedimentos, atualmente estuda propostas junto às equipes de
profissionais médicos, sobre a realização de cirurgia laparoscópica, ou seja,
realizada por vídeo. A seguir aborda-se o centro cirúrgico da entidade elucidando
suas características.
3.1.1 Caracterização do Centro Cirúrgico Analisado
O estudo desenvolveu-se no Centro Cirúrgico do Hospital São Judas
Tadeu, composto por duas salas cirúrgicas equipadas e ativas e uma central de
material de esterilização. A equipe médica é formada por profissionais médicos
autônomos. Já a equipe de enfermagem pertence ao quadro funcional da instituição,
composta por uma enfermeira chefe e quatro técnicas de enfermagem.
No CC são realizados vários procedimentos cirúrgicos de baixa e média
complexidade como: hérnia, varizes, vasectomia, e outras. Também trabalham com
os procedimentos de partos cesáreos e normais e cirurgias plásticas. Não são
realizados procedimentos cirúrgicos de alta complexidade, pois requerem UTI, como
é o caso de cirurgias cardíacas. São realizados em média doze procedimentos
cirúrgicos por semana, do qual 50% desse número são cirurgias realizadas por meio
do SUS. As cirurgias por este convênio começaram a ser realizadas no hospital em
2007, por intermédio das secretarias municipais de saúde de Meleiro e região10.
O Centro Cirúrgico obedece todos os padrões estabelecidos pela
vigilância sanitária. Sua estrutura foi construída e equipada com recursos próprios e
com apoio do Fundo Nacional de Saúde, por meio de convênios realizados para a
aquisição de equipamentos e materiais permanentes. Passa por reformas e
10
Morro Grande, Forquilhinha, Balneário Arroio do Silva, Araranguá, Ermo, Turvo.
56
melhorias em um período médio de 3 anos, objetivando obedecer as exigências
estabelecidas pela vigilância Sanitária e também proporcionar melhor atendimento
aos pacientes. Elenca-se a seguir os equipamentos fixos e móveis existentes no
HSJT.
Equipamentos Fixos
Equipamentos Móveis
6
Mesa Cirúrgica
1 Foco Cirúrgico central
7
Mesa Auxiliar
8
Suporte para Soro
9
Carro de Anestesia
2 Ar Condicionado
10
Carro de Hamper
11
Carro de Medicação
12
Baldes Para Lixo
3 Oxigênio
13
Aspirador Cirúrgico
14
Estrado
15
Tala de Suporte para Braço
4 Óxido Nitroso
16
Estetoscópio
17
Tensiômetro
18
Negatóscópio
5 Eletrocautério ou Bisturi Elétrico
19
Monitor Multiparamétrico
Quadro 13: Equipamentos Básicos do Centro Cirúrgico.
Fonte: Adaptado por Barros (1996).
Objetivando o entendimento do exposto, apresenta-se a seguir umas das
salas de cirurgia do Hospital São Judas Tadeu, ilustrando os equipamentos fixos e
móveis utilizados para a realização dos procedimentos, demonstrados de acordo
com a numeração do quadro 13.
Figura 08: Sala 1 - Centro Cirúrgico do Hospital São Judas Tadeu.
Fonte: Adaptado pela Autora.
57
Alguns equipamentos não estão ilustrados nas figuras acima, como por
exemplo: o carro de hamper, que no HSJT fica localizado fora da sala cirurgia, e
também o carro de medicação, pois esta fica armazenada no balcão indicado pelo
número 11. Os outros equipamentos não visualizados na Figura 08 são utilizados
no CC do hospital. Porém, algum desses são de posse dos profissionais médicos,
que se responsabilizam em trazê-los quando necessário. Na medida em que estão
agendadas as cirurgias e conforme sua especialidade, existem também os que
estão armazenados na sala cirúrgica 2 do HSJT.
Em relação à realização de um procedimento cirúrgico, estão envolvidos
os custos diretos como materiais e medicamentos, gases medicinais e mão-de-obra.
Porém, têm-se ainda os gastos com energia elétrica, manutenção dos materiais e
equipamentos entre outros gastos, o que torna maior a complexidade de
mensuração do custo. De acordo com essas características serão apurados os
custos diretos envolvidos nos procedimentos de hérniorrafia inguinal e varizes
unilateral. A seguir demonstra-se o custo desses procedimentos e os valores
repassados pelo SUS para a realização dos mesmos.
3.1.2 Descrição dos Procedimentos Cirúrgicos
No hospital estudado, o processo da cirurgia inicia-se na parte externa do
CC, onde um profissional de enfermagem prepara o paciente para ser encaminhado
para cirurgia, enquanto a equipe do CC monta a sala com os materiais, instrumentos
e equipamentos necessários para a realização do procedimento. Inicialmente faz-se
a tricotomia no paciente, ou seja, a depilação das partes do corpo onde serão
realizados os cortes e demais procedimentos. Em seguida o paciente é
encaminhado a um banho, realizado com o objetivo de eliminar qualquer tipo de
contaminação, seja através creme corporal, desodorantes ou perfume.
Após a preparação do paciente, o mesmo é encaminhado para o CC,
onde são realizados todos os procedimentos pré-anestésicos e pré-operatórios,
como por exemplo, o uso da vestimenta apropriada, a verificação da pressão arterial
e sinais vitais, aplicação de soro e medicação necessária. Efetuado esses
procedimentos e verificando as condições físicas e psicológicas do paciente, a
58
enfermeira encaminha o paciente para a realização do procedimento cirúrgico,
realiza-se então o trans-operatório. Terminado a cirurgia o paciente fica na unidade
de recuperação pós-anestésica até que recupere sua completa lucidez.
Posteriormente a recuperação anestésica o paciente vai para a unidade
de internação hospitalar, para a recuperação cirúrgica e a equipe do CC prepara
para desmontar a sala e fazer a desinfecção dos móveis, equipamentos e
instrumentais, bem como a separação do lixo, onde a roupa suja vai para lavanderia
e os resíduos ou dejetos são encaminhados ao expurgo. Na figura a seguir
apresenta-se a sistemática resumida do atendimento ao paciente cirúrgico.
Preparo da sala
Cirúrgica
Encaminhamento
do paciente
Recuperação Pós
Anestésica
Unidade de
Internação
Desmontar Sala
Cirurgia
Figura 09: Processo Cirúrgico
Fonte: Adaptado pela autora
A partir do exposto é possível observar as etapas do processo cirúrgico,
destacando que além do procedimento, tem-se ainda a prestação de serviços ao
paciente no pós-cirúrgico na unidade de internação hospitalar, envolvendo ainda
outros gastos do processo. E também a equipe do CC, além da cirurgia existe os
gastos relacionados com a preparação e a desmontagem da sala, com os serviços
de desinfecção. No próximo tópico serão abordados os materiais, medicamentos, e
demais gastos envolvidos no atendimento ao paciente cirúrgico no hospital
analisado.
59
3.2 Custos Envolvidos nas Cirurgias
Para a realização deste estudo, foram efetuados levantamentos dos
custos diretos envolvidos através de prontuários médicos de cinco diferentes
pacientes para cada tipo de cirurgia, encontrando-se a média de valores e tempos
utilizados para a execução de cada um dos procedimentos. Basicamente,
classificam-se como custos diretos, os materiais, medicamentos e gases medicinais,
e também a mão-de-obra dos profissionais médicos e da equipe de enfermagem.
Primeiramente,
apresenta-se
quadro
resumo
dos
materiais
e
medicamentos utilizados para cada cirurgia, nos anexos I, II, III e IV encontram-se os
valores detalhados.
Hérniorrafia Inguinal
Varizes Unilateral
Valor (R$)
Valor (R$)
Materiais Utilizados
40,52
34,28
Medicamentos Utilizados
32,69
25,03
Total
73,21
59,31
Quadro 14: Materiais e Medicamentos Utilizados no Processo Cirúrgico.
Fonte: Adaptado pela autora.
Espécie de Recursos
Encontrado os valores correspondentes aos materiais e medicamentos
utilizados em cada cirurgia, passa-se estão aos valores do oxigênio consumido em
cada cirurgia. Observou-se por meio dos prontuários médicos que a média de
consumo de oxigênio para ambas as cirurgias é de aproximadamente, 1 hora por
procedimento. A compra do oxigênio é realizada através de cilindros contendo 7m³,
que custam ao hospital R$ 178,29. Considerando que 1 m³ representa 1.000 litros,
têm-se o valor unitário de R$ 0,03. Para as cirurgias realizadas, de acordo com a
prescrição médica, utiliza-se em geral 2 litros de oxigênio por minuto, ou seja, são
consumidos 120 litros por hora. Apresenta-se a seguir o valor encontrado referente
ao consumo nas cirurgias.
Litros Consumidos na
Cirurgia
Herniorrafia Inguinal
0,03
120
Varizes Unilateral
0,03
120
Quadro 15: Cálculo de Oxigênio Utilizados no Procedimento Cirúrgico.
Fonte: Adaptado pela autora.
Cirurgia
Valor Litro O² (R$)
Total (R$)
3,60
3,60
60
Efetuado os levantamentos dos custos de materiais, medicamentos e
oxigênio, realiza-se então o custo da mão-de-obra necessária para a realização da
cirurgia. De acordo com entrevistas abertas, realizadas oralmente, sem formalidades
no que diz respeito a roteiro, com os profissionais médicos que atuam na realização
dos procedimentos cirúrgicos pesquisados no HSJT. Têm-se os valores praticados
na prestação de serviços de forma particular, ou seja, quando o paciente efetua o
pagamento em dinheiro pelo procedimento cirúrgico diretamente ao profissional
médico. Conforme demonstrado a seguir.
Herniorrafia Inguinal
Valor (R$)
Honorários Médico Cirurgião
900,00
Honorários Médico Anestesista
400,00
Total
1.300,00
Quadro 16: Mão-de-obra Equipe Médica.
Fonte: adaptado pela autora.
Espécie de Recursos
Varizes Unilateral
Valor (R$)
900,00
400,00
1.300,00
Em relação ao valor de mão-de-obra da equipe de enfermagem, é
necessário considerar o número de dias de permanência do paciente no hospital.
Pois, além dos custos no processo cirúrgico, têm-se ainda os custos das horas
aplicadas na assistência do paciente internado. O quadro a seguir demonstra os
valores de salários, determinados por piso salarial pelo Sindisaúde, sindicato da
categoria, considerando os valores de salário, insalubridade, prêmio assiduidade e
os encargos referente ao FGTS já apropriados os gastos com eventual rescisão, 13º
salário e férias, não foram considerados os gastos com adicional noturno e horas
extras, no anexo 5 encontram-se os valores detalhados. Cabe destacar que a
entidade não contribui ao INSS devido seu caráter filantrópico.
Total de Horas
Mensais
Enfermeira
180
Técnica de Enfermagem
180
Quadro 17: Mão-de-obra Equipe de Enfermagem.
Fonte: Adaptado pela autora.
Profissional
Salário Mensal
Valor (R$)
3.088,02
1.521,08
Salário Hora
Valor (R$)
17,16
8,45
De acordo com a enfermeira chefe do Hospital São Judas Tadeu, em
entrevista aberta, esta destaca que em um período de 6 horas uma técnica de
enfermagem, tem a capacidade de atender a 6 pacientes em estado bom ou
melhorado e 2 pacientes em estado crítico. Deste modo, nesse período uma técnica
61
de enfermagem destina 45 minutos para cada paciente em um turno de trabalho,
sendo que no HSJT cada técnica de enfermagem trabalha 6 horas ao dia.
Em geral as cirurgias são realizadas no início da manhã, em razão do
jejum em que o paciente está submetido. Considerando primeiramente a cirurgia de
hérniorrafia inguinal, que possui o tempo de internação hospitalar de 48 horas, e o
procedimento cirúrgico a duração de 1 hora. Analisa-se deste modo a quantidade de
mão-de-obra envolvida da equipe de enfermagem, para a permanência do paciente
cirúrgico.
Turno
Turno
Turno
Matutino
Vespertino
Noturno
(horas)
(horas)
(horas)
Enfermeira
01:00
00:30
00:30
01:00
Técnica de Enfermagem
04:00
01:30
01:30
03:00
Quadro 18: Horas Mão-de-obra Equipe de Enfermagem – Hérniorrafia Inguinal.
Fonte: adaptado pela autora.
Profissional
Cirurgia
(horas)
Total de
Horas
03:00
10:00
A enfermeira participa de todo o processo cirúrgico, e a ela compete, a
supervisão sobre a equipe de enfermagem, envolvendo ainda a revisão de
prontuários e documentação de pacientes, por esse motivo seu tempo de cuidado e
atenção para cada paciente em um turno de trabalho é de 15 minutos. Já as
técnicas de enfermagem, distribuídas em cada turno, com 45 minutos destinados ao
acompanhamento e atendimento do paciente. Com exceção da equipe do CC, que
além do tempo da cirurgia, devem desmontar a sala e preparar os materiais para
esterilização e a desinfecção da sala cirúrgica, perfazendo além da cirurgia, o tempo
estimado de 1 hora, ressalta-se que para a realização da cirurgia são necessárias
duas técnicas de enfermagem. Considerou-se no quadro acima um período de
internação de 48 horas.
Em relação à cirurgia de varizes unilateral, o período de internação é
menor, apenas 24 horas de internação e a cirurgia tem o mesmo período de duração
da cirurgia de hérniorrafia inguinal. As horas estão demonstradas como
anteriormente, no quadro a seguir.
Turno
Turno
Turno
Matutino
Vespertino
Noturno
(horas)
(horas)
(horas)
Enfermeira
01:00
00:15
00:15
00:30
Técnica de Enfermagem
04:00
00:45
00:45
01:30
Quadro 19: Horas Mão-de-obra Equipe de Enfermagem – Varizes Unilateral.
Fonte: adaptado pela autora.
Profissional
Cirurgia
(horas)
Total de
Horas
02:00
07:00
62
Como no paciente cirúrgico de hérniorrafia inguinal, o tempo da
enfermeira foi computado o da cirurgia e o restante distribuído de acordo com todos
os pacientes internados no hospital. E os tempos de atendimento referente às
técnicas de enfermagem estão distribuídos em relação a 24 horas de internação.
Deste modo é possível identificar os valores da mão-de-obra da equipe de
enfermagem, referente a cada uma das cirurgias, expostos nos quadros a seguir.
Valor Hora
Profissional
(R$)
Enfermeira
17,16
Tec. de Enfermagem
8,45
Total Herniorrafia Inguinal
Varizes Unilateral
Enfermeiro
17,16
Varizes Unilateral
Tec. de Enfermagem
8,45
Total Varizes Unilateral
Quadro 20: Valor Mão-de-Obra Equipe de Enfermagem.
Fonte: adaptado pela autora.
Cirurgia
Hérniorrafia Inguinal
Hérniorrafia Inguinal
Quantidade de
Horas
3
10
2
7
Valor Total
(R$)
51,48
84,50
135,98
34,32
59,15
93,47
Ainda envolvem o custo da estadia do paciente cirúrgico na unidade de
internação, os gastos relativos à alimentação. Sendo que em geral os pacientes
recebem 4 refeições ao dia, sendo essas: café da manhã, almoço, lanche ou café da
tarde e janta. Neste caso não foram considerados os gastos com acompanhantes.
Em entrevista com o setor de internação e administração do HSJT, obteve-se
informações em relação aos custos das refeições, apresentadas no próximo quadro,
nesse valor já estão incluídos os gastos com os funcionários que atuam no setor de
nutrição e dietética. Cabe destacar, que os valores desses gastos apresentados a
seguir não foram apurados neste estudo.
Cirurgia
Permanência
Hérniorrafia Inguinal
2 dias
Varizes Unilateral
1 dia
Quadro 21: Valor Gastos com Alimentação.
Fonte: adaptado pela autora.
Café
(R$)
4,20
2,10
Almoço
(R$)
11,20
5,60
Lanche
(R$)
4,20
2,10
Janta
(R$)
9,80
4,90
Total
(R$)
29,40
14,70
Em geral os custos diretos envolvidos na prestação de serviços
hospitalares, são considerados os materiais, medicamentos, gases medicinais, mãode-obra e também os gastos com alimentação. Porém, a energia elétrica que é
considerada como custo indireto, por necessitar de rateio para ser apropriada ao
63
produto. Neste estudo considerou-se como custo direto, pois torna-se necessário
que todos os equipamentos do centro cirúrgico estejam ligados a fonte de energia
elétrica para a realização da cirurgia e segurança do paciente.
A administração do hospital considera que 10% do consumo mensal do
hospital geral, são atribuídos ao CC, e o rateio é realizado de acordo com o total de
cirurgias realizadas a cada mês. Como já exposto realiza-se em média doze
cirurgias por semana, considerando 4 semanas ao mês têm-se 48 cirurgias, e a
média do consumo de energia dos últimos três meses foi de R$ 2.260,53. Aplica-se
esse valor em tabela específica do HSJT, conforme a seguir.
Tabela 01: Rateio da Energia Elétrica – Hospital São Judas Tadeu.
Período
MM/AA
Percentual (%)
Centro de Custo
5
Administração
2
Farmácia
4
Higienização
2
Manutenção
7
Nutrição
8
Lavanderia
4
Faturamento/Internação
10
Centro Cirúrgico
4
Centro Obstétrico
22
Clinica Médica SUS
5
Clínica Médica Convênios
1
Clinica Cirúrgica SUS
5
Clinica Cirúrgica Convênios
2
Clínica Pediátrica SUS
2
Clinica Pediátrica Convênios
1
Clinica Obstétrica SUS
3
Clinica Obstétrica Convênios
3
Setor Associação
10
Pronto Socorro
100
Energia Elétrica a pagar
Fonte: adaptado pela autora.
CERSUL
NF: XXXXXX
Cod. Contábil
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
D – xxxx
C – xxxx
Valor (R$)
113.03
45,21
90,42
45,21
158,24
180,84
90,42
226,05
90,42
497,32
113,03
22,61
113,03
45,21
45,21
22,61
67,82
67,82
226,05
2.260,53
De acordo com o método de rateio utilizado pela entidade estudada, o
valor referente a 10% do consumo mensal é divido pela quantidade de cirurgia
realizada no mesmo período. Sendo assim, divide-se o valor de R$ 226,05, por 48,
que é a média de cirurgias mensais. Efetuado essa divisão encontra-se o valor
médio de R$ 4,71 de consumo de energia elétrica para cada cirurgia realizada. Em
relação ao critério de rateio utilizado pela empresa, ressalta-se que o mesmo deveria
64
considerar a quantidade de horas consumidas em cada cirurgia, pois, o
procedimento utilizado pelo hospital estudado, dividindo o valor pela quantidade de
procedimentos mensais, torna-se um critério arbitrário, pois poderá haver uma
diferença considerável em relação ao tipo e ao tempo de cada cirurgia realizada.
Com os valores apresentados anteriormente, é possível apresentar os
custos diretos envolvidos nas cirurgias de hérniorrafia inguinal e varizes unilateral,
exposto na tabela a seguir.
Custo Direto
Hérniorrafia Inguinal (R$)
Materiais e Medicamentos
73,21
Oxigênio
3,60
Mão-de-obra Enfermagem
135,98
Alimentação Paciente
29,40
Energia Elétrica – Cirurgia
4,71
Custo Serviços Hospitalares
246,90
Mão-de-obra Cirurgião
900,00
Mão-de-obra Anestesista
400,00
Custos Serviços Médicos
1.300,00
Custo Total
1.546,90
Quadro 22: Custos Apurados nos Procedimentos Cirúrgicos.
Fonte: adaptado pela autora.
Varizes Unilateral (R$)
59,31
3,60
93,47
14,70
4,71
175,79
900,00
400,00
1.300,00
1.475,79
De acordo com o exposto no quadro acima, têm-se os custos diretos
envolvidos no atendimento ao paciente cirúrgico. Apurados de acordo com
entrevistas realizadas com a equipe médica e de enfermagem responsável e
administração do hospital, todas em caráter aberto e informalmente, sem a utilização
de roteiros estruturados. Foram realizadas também análises de prontuários de
pacientes que passaram pelos procedimentos pesquisados. A seguir demonstram-se
os valores praticados pelo Sistema Único de Saúde em relação aos mesmos
procedimentos, com o propósito de analisar os custos diretos envolvidos com os
valores pagos pelo SUS.
3.3 Valores Praticados Pelo Sistema Único de Saúde
O SUS realiza o pagamento dos procedimentos cirúrgicos estudados por
meio de pacotes. Onde nesses estão inclusos os valores de serviços hospitalares
65
(SH) e serviços profissionais (SP). Os procedimentos são caracterizados de acordo
com o código da tabela unificada do SUS. Demonstra-se a seguir os valores
praticados pelo SUS referente às cirurgias de Hérniorrafia Inguinal e Varizes
Unilateral respectivamente.
Serviços
Hospitalares
Serviços
Profissionais
R$ 109,99
Anestesista
30% SP
R$ 378,69
R$ 268,70
Permanência
Dias
02
Quadro 23: Valor SUS – Hérniorrafia Inguinal.
Fonte: adaptado por SIH/AIH (2010).
Serviços
Hospitalares
Serviços
Profissionais
R$ 301,73
Permanência
Dias
01
Quadro 24: Valor SUS – Varizes Unilateral.
Fonte: adaptado por SIH/AIH (2010).
R$ 181,64
Total
Anestesista
Total
30% SP
R$ 483,37
Os quadros apresentados representam os valores repassados pelo SUS,
diferenciando os valores referentes aos serviços hospitalares e aos serviços
médicos. Do valor total exposto como serviços profissionais, 30% é destinado ao
anestesista e o restante para o cirurgião. Ou seja, na cirurgia de hérniorrafia
inguinal, R$ 33,00 são valores repassados ao anestesista e R$ 76,99 são
destinados ao médico cirurgião, e para a cirurgia de varizes unilateral esse valor é
de R$ 90,52 para anestesista e R$ 211,21 para o médico cirurgião. Enquanto o valor
de serviços hospitalares destina-se a todos os gastos que o paciente cirúrgico efetue
durante sua permanência no hospital. Obtendo as informações dos custos diretos
das cirurgias pesquisadas e os valores praticados pelo SUS para a realização das
mesmas cirurgias. É possível analisar os custos envolvidos e os valores que os
correspondem, tratados a seguir.
66
3.4 Análise Comparativa dos Dados Levantados
De acordo com os valores apurados no estudo de caso é possível realizar
as análises pretendidas neste estudo. Primeiramente abordam-se os valores
correspondentes aos serviços hospitalares, comparando os custos diretos
suportados pelo hospital e os repassados pelo SUS.
Tabela 02: Custos Diretos Hospital X SUS – Serviços Hospitalares
HÉRNIORRAFIA INGUINAL
Custo Direto
SUS
SMS
(R$)
(R$)
(R$)
DIFERENÇA
(R$)
%
Serviços Hospitalares
246,90
268,70
-
21,80
8,11
TOTAL
246,90
268,70
-
21,80
8,11
VARIZES UNILATERAL
Custo Direto
SUS
SMS
(R$)
(R$)
(R$)
DIFERENÇA
(R$)
%
Serviços Hospitalares
175,79
181,64
-
5,85
3,22
TOTAL
Fonte: Adaptado pela autora.
175,79
181,64
-
5,85
3,22
Observa-se pelo exposto que em relação aos custos diretamente
alocados ao processo cirúrgico, incluindo o período de internação hospitalar, os
valores repassados pelo SUS são superiores em R$ 21,80 no caso do procedimento
de hérniorrafia inguinal e R$ 5,85 referente a varizes unilateral. Diante disto,
percebe-se que os recursos provenientes do SUS suprem apenas os custos diretos
das cirurgias avaliadas. As diferenças positivas apuradas contribuem para o
pagamento dos custos indiretos e das despesas administrativas e financeiras da
instituição. No entanto, esses valores não são insuficientes para garantirem todos os
gastos envolvidos. O quadro abaixo demonstra quais foram os gastos abordados
neste estudo e os não abordados.
67
Gastos Abordados no Estudo
Gastos Não Abordados no Estudo
Cirurgia
Cirurgia
- Mão-de-obra;
- Depreciação;
- Materiais e Medicamentos Utilizados;
- Gastos com água;
- Energia Elétrica;
- Manutenção de equipamentos;
- Oxigênio;
- Serviços de Lavanderia;
- Serviço de Coleta de Resíduos;
- Salários Setor de: internação faturamento,
farmácia, banco de sangue e recepção;
Internação Hospitalar
Internação Hospitalar
- Mão-de-Obra;
- Energia Elétrica;
- Materiais e Medicamentos Utilizados;
- Gastos com água;
- Alimentação (nutrição).
- Serviços de Higienização;
- Serviços de Lavanderia;
- Salário setores de internação, faturamento,
farmácia, recepção e outros;
- Manutenção e conservação da unidade.
Despesas administrativas
Despesas Administrativas
- Nenhum Gasto Abordado
- Salários do setor administrativo;
- Sistema de Gestão Hospitalar;
- Sistema Contábil;
- Material de expediente (prontuários);
- Telefone;
- internet;
- Laudos técnicos de equipamentos, tais como:
autoclave, gerador de energia, elevador;
- entre outros.
Quadro 25: Gastos Abordados e Não Abordados no Estudo
Fonte: Adaptado pela Autora.
Alguns dos gastos não abordados têm um significativo impacto nas
condições financeira da entidade. Neste sentido, destacam-se os recursos investidos
em modernos equipamentos do Centro Cirúrgico do Hospital São Judas Tadeu, na
ordem de R$ 350.000,00. A vida útil destes é de 10 anos, em média, considerando
uma necessidade de reserva de R$ 3.000,00, aproximadamente, para sua
substituição, pois, em algum momento futuro ocorrerá o desembolso financeiro para
repor os equipamentos cirúrgicos.
68
Com relação aos honorários médicos, vale ressaltar que além dos valores
pagos pelo SUS, estes ainda recebem uma complementação financeira das
Secretarias Municipais de Saúde (SMS). Nestes convênios o governo municipal,
repassa, por procedimento, em média, R$ 350,00 para o cirurgião e R$ 180,00 ao
anestesista. Cabe destacar que os valores da coluna “Honorários Particulares”
referem-se ao custo cobrado para os respectivos procedimentos, sem a
intermediação de planos de saúde, SUS ou convênios. A tabela a seguir demonstra
os valores repassados pelo SUS e o montante repassado pelas SMS aos
profissionais médicos.
Tabela 03: Serviços Médicos Particulares X SUS e SMS
HÉRNIORRAFIA INGUINAL
Honorários
SUS
SMS
Particulares (R$)
(R$)
(R$)
Serviços Profissionais
DIFERENÇA
(R$)
%
1.300,00
109,99
530,00
(639,99)
(50,77)
Cirurgião
900,00
76,99
350,00
(473,01)
(52,56)
Anestesista
400,00
33,00
180,00
(187,00)
(46,75)
VARIZES UNILATERAL
Honorários
SUS
SMS
Particulares (R$)
(R$)
(R$)
Serviços Profissionais
DIFERENÇA
(R$)
%
1.300,00
301,73
530,00
(468,27)
(36,02)
Cirurgião
900,00
211,21
350,00
(338,79) (37,64)
Anestesista
Fonte: Adaptado pela autora.
400,00
90,52
180,00
(129,48) (32,37)
Nos serviços médicos, cirurgião e anestesista, ainda com o incentivo
financeiro da SMS para a realização da cirurgia, encontra-se diferenciação dos
valores. O médico cirurgião obriga-se a renunciar mais de 50% de seus honorários
no procedimento de hérniorrafia inguinal, representando um valor de R$ 473,01 e no
caso da cirurgia de varizes unilateral esse valor representa perda de quase 40% dos
valores praticados de forma particular.
A mesma renúncia acontece com os honorários do anestesista. Onde
este, recebe pelo procedimento cirúrgico de hérniorrafia inguinal o valor total de R$
213,00 e para cirurgia de varizes unilateral R$ 270,52, diferença em relação ao
69
praticado em casos particulares de R$ 187,00 e R$ 129,48, respectivamente. As
Secretarias Municipais de Saúde realizam convênios e repassam os valores aos
profissionais médicos, face à recusa em realizar tais procedimentos, conforme os
valores constantes na tabela SUS. Diante desta situação, apresenta-se a seguir os
honorários repassados pelo SUS em relação ao praticado pelos profissionais
médicos.
Tabela 04: Serviços Médicos Particulares X SUS
HÉRNIORRAFIA INGUINAL
CUSTO DIRETO
SUS
DIFERENÇA
(R$)
%
Serviços
Profissionais
1.300,00
109,99
(1.190,01)
(91,54)
Cirurgião
900,00
76,99
(823,01)
(91,45)
Anestesista
400,00
33,00
(367,00)
(91,75)
VARIZES UNILATERAL
CUSTO DIRETO
SUS
DIFERENÇA
(R$)
%
Serviços
Profissionais
1.300,00
301,73
(998,27)
(76,79)
Cirurgião
900,00
211,21
(688,79)
(76,53)
Anestesista
400,00
90,52
(309,48)
(77,27)
Fonte: Adaptado pela autora.
Percebe-se que referente à primeira cirurgia os profissionais médicos
recebem do SUS o equivalente a 8,46% dos valores praticados aos clientes
particulares. Na segunda cirurgia os valores recebidos representam 25%,
aproximadamente. Os valores expostos refletem a defasagem dos valores
repassados aos profissionais médicos, considerando que não satisfazem 50% dos
que são cobrados em procedimentos particulares.
No hospital estudado, os recursos utilizados para manter a prestação de
serviços de saúde na entidade, são oriundos de contribuições espontâneas mensais
de seus associados e também de doações recebidas, quer em valores monetários
como em materiais, medicamentos e gêneros alimentícios, de pessoas físicas e
jurídicas. Com esses recursos torna-se possível, realizar o pagamento dos demais
custos e despesas incorridas no processo cirúrgico, sendo que sem estes a
instituição trabalharia com déficit, não conseguindo manter a prestação de serviços
médico-hospitalares nos atuais níveis de qualidade e profissionalismo.
70
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os hospitais privados sem fins lucrativos são recorridos pelo poder
público para satisfazer a demanda de pacientes que esperam pela prestação dos
serviços financiados pelo SUS. Porém, estes hospitais enfrentam muitas dificuldades
no que diz respeito a sua manutenção, seja em relação à estrutura física, ou em
honrar os compromissos financeiros com terceiros e colaboradores. Os gastos
envolvidos para que se tenham condições adequadas de funcionamento, são
elevados e os montantes repassados pelo Sistema Único são insuficientes para
garantir esses gastos.
Também é verdadeiro que manter convênio com o Sistema Único de
Saúde é crucial para que a continuidade da instituição hospitalar sem fins lucrativos,
pois é condição que sem a qual não haverá a concessão do caráter filantrópico. Sem
o Certificado Beneficente de Assistência Social, os custos tributários da atividade
médicas seriam majorados, e os valores dos serviços cobrados sofreriam aumento.
Portanto, hospitais necessitam do SUS para filantropia, isentando-se de impostos e
contribuições, e o SUS necessita dos hospitais para o atendimento de pacientes,
haja vista as dificuldades em receber a demanda de pacientes apenas em
instituições públicas.
O trabalho que envolve a saúde e a vida das pessoas é bastante crítico,
pois um erro pode significar a perda de um indivíduo. Precisam sempre buscar os
melhores profissionais e melhores condições de atendimento. Mas, nem sempre é
possível, visto que os investimentos na área da saúde são insuficientes. Por meio do
exposto no estudo de caso, percebe-se que os valores repassados não suprem as
necessidades dos hospitais e dos profissionais da área da saúde. Causando
insatisfação dos profissionais que atendem pelo sistema público de saúde.
Em razão dos recursos recebidos serem insuficientes, o controle e o
gerenciamento de custos tornam-se ainda mais fundamentais para os hospitais
filantrópicos,
pois,
não
há
mais
tolerância
para
desperdícios
e
gastos
desnecessários. No estudo realizado apresentou que os recursos pagos pelo SUS,
satisfazem apenas os custos diretos em relação aos gastos dos procedimentos
cirúrgicos analisados. Desta forma, o nosocômio deve buscar alternativas que
71
reduzem os gastos e possibilitem que a entidade consiga manter a prestação de
serviços médico-hospitalares para a comunidade.
A
dificuldade
de
encontrar
profissionais
médicos
que
realizem
procedimentos cirúrgicos por meio do SUS, dá-se em razão dos valores praticados
pela tabela unificada desse sistema público de saúde. Conforme exposto no estudo,
sem que exista a contribuição financeira das secretarias de saúde municipais, a
realização dos procedimentos não aconteceria. A grande defasagem em relação aos
honorários faz com que os profissionais fiquem desmotivados e, em alguns casos,
não prestem seus serviços por meio do SUS, tanto em hospitais sem fins lucrativos,
como em instituições públicas, causando uma grande insatisfação por parte dos
pacientes em relação aos serviços ofertados por esse convênio.
Ajustes
na
tabela
unificada
dos
procedimentos
SUS
tornam-se
necessários, pois muitos estabelecimentos de saúde não atendem por este convênio
devido aos baixos valores repassados pelos serviços realizados. Historicamente, os
valores investidos pelo governo vêm crescendo em patamares superiores ao número
de atendimentos realizados, mais ainda encontram-se defasados. Porém, alguns
procedimentos ainda precisam reajustes para que os hospitais privados vejam como
atraente a possibilidade de ofertar serviços financiados pelo SUS, para que além dos
custos diretos sejam suportados os custos indiretos e demais gastos relativos ao
procedimento.
72
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73
1993; revoga dispositivos das Leis nos 8.212, de 24 de julho de 1991, 9.429, de 26
de dezembro de 1996, 9.732, de 11 de dezembro de 1998, 10.684, de 30 de maio de
2003, e da Medida Provisória no 2.187-13, de 24 de agosto de 2001; e dá outras
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76
APÊNDICES
77
ANEXO I – Tabela de Medicamentos utilizados na Cirurgia de Hérniorrafia Inguinal
TABELA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO PROCESSO CIRURGICO DE
Descrição
HÉRNIORRAFIA INGUINAL
Cirurgia Cirurgia Cirurgia
1
2
3
Cirurgia
4
Cirurgia
5
Média
Água p/ injetável 10 ml
0,32
0,08
-
0,24
0,96
0,32
Diclofenaco de Sódio 50 mg
0,27
0,27
0,27
0,27
0,27
0,27
Dipirona 1 mg 2ml
1,02
1,02
1,02
0,51
1,02
0,92
Metoclopramida 5mg/ml 2ml
0,79
0,79
0,79
0,40
0,79
0,71
Omeprazol 29 mg
0,31
-
-
-
-
0,06
Cefalotina 1 gr
1,52
1,52
1,52
1,52
1,52
1,52
Cloridrato de Buvocaína + Glicose
5,20
5,20
5,20
10,40
5,20
6,24
Escova com PVPI
1,69
1,69
1,69
1,69
-
1,35
Cloridrato de Etinefrina 10mg/ml
-
1,64
-
-
0,82
0,49
Ondasemetrona 4mg
-
3,92
11,76
7,84
-
4,70
Sulfato de atropina 0,50 mg/ml
-
-
0,26
-
-
0,05
Cloridrato de pentidina
-
-
-
-
1,04
0,21
Sol. Cloreto de sódio 0,9% 1000ml
7,21
5,16
-
-
7,21
3,92
Sol. Cloreto de sódio 0,9% 250ml
-
-
-
-
2,28
0,46
6,76
6,76
3,38
6,76
10,14
6,76
-
3,92
11,76
7,84
-
4,70
25,09
31,97
37,65
37,47
31,25
32,69
Sol. Cloreto de Sódio 0,9% + Glicose
Sol. Ringer c/ Lactato de Sódio 1000 ml
TOTAL
*Valores Expressos em Reais
78
ANEXO II – Tabela de Materiais utilizados na Cirurgia de Hérniorrafia Inguinal
TABELA DE MATERIAIS UTILIZADOS NO PROCESSO CIRURGICO DE
HÉRNIORRAFIA INGUINAL
Descrição
Cirurgia 1 Cirurgia 2 Cirurgia 3 Cirurgia 4 Cirurgia 5 Média
Lamina de Bisturi Carbono nº 22
1,49
1,49
1,49
1,49
1,49
1,49
Luvas Cirurgicas estéril nº 7,5
3,20
4,00
1,59
3,15
2,38
2,86
Luvas Cirurgicas Estéril nº 8,0
-
-
0,70
0,70
-
0,28
Seringa Descartável 10 ml
0,78
1,82
2,36
0,26
3,02
1,65
Seringa Descartável 05 ml
0,15
-
-
-
-
0,03
Sonda Uretral
0,35
-
0,35
0,35
0,35
0,28
Compressa de Gaze 10x10 13 fios
1,20
1,13
-
0,63
0,63
0,72
Compressa de Gaze 7,5x7,5 9 fios
0,14
0,14
-
-
0,34
0,12
Esparadrapo cm
1,12
0,98
-
-
1,26
0,67
Iodofor aquoso 1% 1000ml
3,40
5,10
3,40
-
5,10
3,40
Micropore cm
0,40
0,40
-
0,10
0,40
0,26
Agulha descartável 25x7
-
-
-
0,24
0,39
0,13
Agulha descartável 40x12
0,04
0,04
0,17
0,04
0,04
0,07
Agulha para anestesia raqui
7,60
7,60
7,60
15,20
7,60
9,12
Equipo Macro-Gotas
0,60
0,60
-
0,60
0,60
0,48
Polipropileno 0 c/ ag 1/2 - 4cm
4,04
4,04
4,00
4,00
4,04
4,02
Lamina tipo Gilette
-
-
-
0,47
-
0,09
PVPI degermante 1000 ml
-
-
2,20
2,20
-
0,88
Vicryl 1 c/ ag. 1/2 3.7cm violeta
9,36
-
-
-
-
1,87
Vicryl 3-0 c/ ag. 3/8-2.4cm incolor
10,74
10,74
10,74
10,74
10,74
10,74
-
-
0,63
0,63
0,63
0,38
Cateter Intravenoso nº 20
1,94
0,97
,0,49
0,97
0,97
0,97
TOTAL
46,55
39,05
35,23
41,77
39,98
40,52
Cateter p/ o² tipo óculos
* Valores Expressos em Reais
79
ANEXO III – Tabela de Medicamentos Utilizados na Cirurgia de Varizes Unilateral
TABELA DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO PROCESSO CIRURGICO DE
Descrição
VARIZES UNILATERAL
Cirurgia Cirurgia Cirurgia
1
2
3
Cirurgia
4
Cirurgia
5
Média
Água p/ injetável 10 ml
0,4
0,08
0,32
0,08
0,34
0,24
Diclofenaco de Sódio 50 mg
0,27
0,18
0,27
0,27
0,15
0,23
Dipirona 1 mg 2ml
1,02
0,26
1,03
1,02
1,09
0,88
-
-
0,6
-
-
0,12
Metoclopramida 5mg/ml 2ml
0,79
0,2
0,59
0,79
0,95
0,66
Cefalotina 1 gr
1,25
1,25
1,25
1,52
1,52
1,36
Dipirona 500 mg/ml 5ml
Cloridrato de Buvocaína + Glicose
4.97
4.97
-
5,20
4,97
2,03
Escova com PVPI
1,69
1,69
1,69
-
4,68
1,95
Cloridrato de Etinefrina 10mg/ml
0,82
-
-
1,64
-
0,49
Ondasemetrona 4mg
-
-
-
-
0,4
0,08
Glicose
-
0,14
-
-
-
0,03
Tenoxican
-
-
-
-
6,36
1,27
Sol. Cloreto de sódio 0,9% 1000ml
-
-
7,21
-
-
1,44
Sol. Cloreto de sódio 0,9% 500ml
7,74
5,16
-
-
3,39
3,26
Sol. Cloreto de Sódio 0,9% + Glicose
6,76
-
3,38
13,52
4,76
5,68
-
3,92
3,92
7,21
11,41
5,29
20,74
12,88
20,26
31,25
40,02
25,03
Sol. Ringer c/ Lactato de Sódio 1000 ml
TOTAL
* Valores Expressos em Reais
80
ANEXO IV – Tabela de Materiais utilizados na Cirurgia de Varizes Unilateral
TABELA DE MATERIAIS UTILIZADOS NO PROCESSO CIRURGICO DE
VARIZES UNILATERAL
Descrição
Cirurgia 1 Cirurgia 2 Cirurgia 3 Cirurgia 4 Cirurgia 5 Média
Lamina de Bisturi Carbono nº 22
1,51
-
1,51
1,51
3,06
1,52
Luvas Cirurgicas estéril nº 7,5
2,32
1,59
2,38
3,38
2,26
2,39
Luvas Cirurgicas Estéril nº 8,0
-
0,7
-
-
0,7
0,28
Seringa Descartável 10 ml
1,58
1,31
1,58
1,58
1,58
1,53
Seringa Descartável 20 ml
0,43
-
0,26
0,26
-
0,19
Seringa Descartável 03 ml
0,18
-
-
-
-
0,04
Seringa Descartável 05 ml
0,31
0,15
0,31
-
0,62
0,28
Sonda Uretral
0,35
0,35
-
-
-
0,14
Compressa de Gaze 10x10 13 fios
1,26
1.26
1,26
-
-
0,76
Compressa de Gaze 7,5x7,5 9 fios
-
0,14
0,14
1,73
-
0,40
Atadura de Crepon 15 cm
3,49
3,49
2,6
-
3,49
2,61
Esparadrapo cm
1,12
0,98
0,84
-
-
0,59
Iodofor aquoso 1% 1000ml
6,8
5,1
4,76
5,1
-
4,35
Micropore cm
0,4
0,4
0,15
-
-
0,19
Agulha descartável 40x12
0,16
0,04
0,27
0,27
0,21
0,19
Agulha para anestesia raqui
7,6
7,6
7,6
15,2
7,6
9,12
Equipo Macro-Gotas
0,6
0,6
0,6
1,2
0,6
0,72
Nylon Preto 5-0 c/ag. 3/8-2.0 cm
7,96
1,99
3,98
5,97
5,97
5,17
Lamina tipo Gilette
-
-
-
-
0,47
0,09
Adaptador p/ frasco de soro
1,1
-
-
-
-
0,22
Catgut Cromado
2,4
2,77
3,28
3,28
-
2,35
-
-
-
-
0,93
0,19
Cateter p/ o² tipo óculos
-
0,63
-
-
0,63
0,25
cateter Intravenoso nº 20
1,94
0,97
,0,49
0,97
0,97
0,97
TOTAL
41,51
28,81
31,52
40,45
29,09
34,28
Sonda Folley 2 vias
* Valores Expressos em Reais
81
ANEXO V – Tabela de Cálculo Honorário Mão-de-obra Equipe de Enfermagem
TABELA CÁLCULO MÃO-DE-OBRA ENFERMAGEM
ENFERMEIRA
SALÁRIO MENSAL
Salário Base
Prêmio Assiduidade
Insalubridade
FGTS
TOTAL
TÉCNICA DE ENFERMAGEM
Valor (R$)
2.084,00
13º SALÁRIO
Salário Base
138,93
Prêmio Assiduidade
102,00
Insalubridade
260,39
2.585,32
Salário Base
SALÁRIO MENSAL
FGTS
TOTAL
2.084,00
978,00
65,20
102,00
128,26
1.273,46
13º SALÁRIO
Valor (R$)
Valor (R$)
Salário Base
Prêmio Assiduidade
138,93
Prêmio Assiduidade
Insalubridade
102,00
Insalubridade
Valor (R$)
978,00
65,20
102,00
FGTS
TOTAL
260,39
2.585,32
FGTS
TOTAL
128,26
1.273,46
Mensal
215,44
Mensal
106,12
FÉRIAS
Valor (R$)
FÉRIAS
Valor (R$)
Horas Férias
2.084,00
Horas Férias
978,00
Média Férias
240,93
Média Férias
167,20
1/3 de férias
774,98
1/3 de férias
381,73
FGTS
TOTAL
347,19
3.447,10
FGTS
TOTAL
171,02
1.697,95
Mensal
287,26
Mensal
141,50
Valor Média Salário (R$)
Valor Média Hora (R$)
3.088,02
17,16
Valor Média Salário (R$)
Valor Média Hora (R$)
1.521,08
8,45