FACULDADE DE PINDAMONHANGABA
Edna Vidal da Silva
Silvia Lima dos Santos Oliva
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO TRANSPLANTE
CARDÍACO: Uma Revisão de Literatura
Pindamonhangaba – SP
2012
Edna Vidal da Silva
Silvia Lima dos Santos Oliva
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO TRANSPLANTE
CARDÍACO: Uma Revisão de Literatura
Monografia apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do Título de Bacharel
pelo Curso Fisioterapia da Faculdade de
Pindamonhangaba
Orientadora: Dra. Elaine Cristina Martinez
Teodoro
Pindamonhangaba – SP
2012
EDNA VIDAL DA SILVA
SILVIA LIMA DOS SANTOS OLIVA
ABORDAGEM FISIOTEPÊUTICA NO TRANSPLANTE
CARDÍACO: Uma revisão de literatura
Monografia apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do Título de
Bacharel pelo Curso Fisioterapia da
Faculdade de Pindamonhangaba
Data: ___________________
Resultado: _______________
BANCA EXAMINADORA
Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura________________________
Prof .____________________________ Faculdade de Pindamonhangaba
Assinatura_______________________
Prof .____________________________
Assinatura_______________________
Dedicamos de modo especial, à nossa
Família que durante todo esse tempo de
pesquisa, foi a grande incentivadora para o
término deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus, pela minha vida e por ter pessoas que amo ao meu lado,
sempre me incentivando.
Ao meu marido, pelo infindável companheirismo.
À minha mãe e ao meu pai, por terem me proporcionado tudo o que sou e tenho hoje.
As minhas filhas que sempre me apoiaram nos momentos difíceis.
Aos meus amigos Edna Vidal, Mayara Bianco e Edmundo Alcântara pela força e
palavras de incentivo.
A Professora Dra. Elaine Cristina Martinez Teodoro, por ter aceitado ser minha orientadora
e por ter me auxiliado na elaboração deste trabalho.
Aos professores Claudemir de Carvalho, Tiago Alexandre, Sandra Costa e Vanessa
Ávila que desempenharam com dedicação as aulas ministradas.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
Silvia L.S. Oliva
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus, pela minha vida e por ter pessoas que amo ao meu lado,
sempre me incentivando.
Ao meu marido, pelo infindável companheirismo.
À minha mãe e ao meu pai “in memorian”, por terem me proporcionado tudo o que sou
e tenho hoje.
Aos meus filhos que sempre me apoiaram nos momentos difíceis.
Aos meus amigos Silvia Oliva, Mayara Bianco e Edmundo Alcântara pela força e
palavras de incentivo.
A Professora Dra. Elaine Cristina Martinez Teodoro, por ter aceitado ser minha orientadora
e por ter me auxiliado na elaboração deste trabalho.
Aos professores Claudemir de Carvalho, Tiago Alexandre, Sandra Costa, Elaine
Cristina que desempenharam com dedicação as aulas ministradas.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
Edna V. da Silva
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi descrever o papel da fisioterapia nos períodos pré e pósoperatório de pacientes submetidos ao Transplante Cardíaco (TC). O candidato submetido ao
TC sofre prejuízos cardiorrespiratórios e motores ocasionados pela disfunção cardíaca
existente anteriormente a cirurgia e após a intervenção, devido à manipulação cirúrgica e
utilização de circulação extracorpórea, as quais favorecem as complicações pós-operatórias.
Os fatores que podem causar complicações pré e pós-operatórias são as Doenças Pulmonares
Obstrutivas Crônicas (DPOC), a obesidade, o envelhecimento, os portadores de antecedentes
pulmonares, a intensa manipulação cirúrgica, os efeitos da anestesia e a utilização da
circulação extracorpórea. As complicações encontradas no pós-operatório do TC foram
principalmente as pulmonares, nas quais se destacaram a pneumonia, atelectasia, hipoxemia e
a diminuição da complacência pulmonar. A fisioterapia atua na redução das complicações
pulmonares e motoras, reduzindo o tempo de internação e consiste em exercícios respiratórios,
ativos, resistidos e deambulação precoce. Concluiu-se que a intervenção fisioterapêutica nas
fases pré e pós-transplante cardíaco mostrou-se efetiva na redução do risco de complicações
motoras e pulmonares decorrentes da imobilização prolongada e do procedimento cirúrgico.
Palavras-chave: fisioterapia, transplante cardíaco, reabilitação cardiovascular e insuficiência
cardíaca.
ABSTRACT
The objective of this study was to show the importance of physical therapy approach in the
pre and postoperative patients undergoing heart transplantation (HT). The candidate submitted
to the TC motors and cardiorespiratory suffers losses caused by existing cardiac dysfunction
before surgery and after surgery due to surgical manipulation and use of extracorporeal
circulation, which favor the postoperative complications. The factors that could cause
complications before and postoperative are the chronic obstructive pulmonary diseases
(COPD), obesity, aging, patients with previous pulmonary, intense surgical manipulation, the
effects of anesthesia and use of extracorporeal circulation. The complications in the
postoperative CT were mainly the pulmonary, which are outstand the pneumonia, atelectasis,
hypoxemia and decreased pulmonary compliance. The physical therapy works to reduce
pulmonary complications and motor, reducing hospitalization time and consists of breathing
exercises, active resistance and early ambulation. It was concluded that physiotherapy
intervention in the pre and post-cardiac transplantation has proven effective in reducing the
risk of motor complications and pulmonary resulting from prolonged immobilization and
surgical procedure.
Keywords: physical therapy, cardiac transplantation, cardiac rehabilitation and heart failure.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 09
2 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 10
2.1 Transplante Cardíaco....................................................................................................... 10
2.1.1 Indicações e contra-indicações do transplante cardíaco ............................................... 11
2.1.2 Contra-indicações absolutas ......................................................................................... 11
2.1.3 Contra-indicações relativas........................................................................................... 12
2.2. Custo benefício financeiro versus Qualidade de vida .................................................... 12
2.3 Disfunção pulmonar na cirurgia de Transplante Cardíaco .............................................. 13
2.4 Circulação Extracorpórea no Brasil................................................................................. 14
2.4.1 Acometimento pulmonar em cirurgia de Transplante Cardíaco com circulação
extracorpórea ......................................................................................................................... 15
2.5 Atuação do fisioterapeuta nas fases de reabilitação cardíaca .......................................... 15
2.6 Fisioterapia no pré e pós-operatório do Transplante Cardíaco........................................ 17
3 METODOLOGIA............................................................................................................. 19
4 DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 20
5 CONCLUSÃO................................................................................................................... 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 25
ANEXO A – Normas de publicação da Revista Brasileira de Fisiologia do Exercício........ 28
9
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO) de Janeiro
de 1999 a Setembro de 2009 foram realizados no Brasil um total de 1722 transplantes
cardíacos1.
A cidade de Curitiba no Estado do Paraná em 1973 foi a primeira a oferecer o serviço
de Fisioterapia no pré e pós-operatório especializado em cirurgia cardíaca, mostrando em
adultos resultados satisfatórios na prevenção de complicações respiratórias e motoras. Aos
pacientes é oferecido na Unidade de Terapia Intensiva, como parte do atendimento
multidisciplinar, a fisioterapia, sendo sua atuação extensa e presente em várias etapas do
tratamento intensivo, principalmente na recuperação pós-cirúrgica2,3.
Os pacientes graves com indicação para transplante cardíaco (TC), quando recebem a
intervenção fisioterapêutica podem melhorar suas condições gerais, tornando mais seguro o
ato cirúrgico e o pós-operatório, pois esses pacientes apresentam alterações nas respostas
cardiovasculares tanto em repouso como durante a atividade física4,5.
Estudos recentes recomendam a reabilitação cardíaca para pacientes nas seguintes
condições: após cirurgia de revascularização miocárdica, infarto agudo do miocárdio,
insuficiência cardíaca crônica estável, pré e pós-transplante cardíaco, intervenções percutâneas
do miocárdio, doenças valvares e doença arterial periférica6.
Dessa forma, a intervenção fisioterapêutica mostrou-se importante na reabilitação pré e
pós-transplante cardíaco pois melhora o condicionamento físico, promove adaptações no
sistema cardiovascular dos pacientes, favorece o retorno às atividades diárias após longo
período de repouso e diminui algumas complicações mais frequentes como: hipertensão,
obesidade, alteração corporal, redução da libido, osteoporose, ansiedade, depressão, euforia e
diminuição da capacidade física7,5.
A realização deste estudo permite analisar a relação da intervenção fisioterapêutica na
diminuição do tempo de internação do paciente no pós-operatório do transplante cardíaco.
Portanto, este trabalho tem como objetivo, descrever o papel da fisioterapia nos
períodos pré e pós-operatório de pacientes submetidos ao Transplante Cardíaco (TC).
10
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Transplante Cardíaco (TC)
Transplante é a remoção ou isolamento parcial de uma parte do corpo e seu implante
no corpo da mesma pessoa ou de outra. É um procedimento terapêutico bem estabelecido e
que apresenta progressos quanto aos seus resultados em decorrência dos aprimoramentos das
técnicas cirúrgicas8,9.
Em 1967, inaugurou-se a era dos transplantes cardíacos humanos através do
transplante bem sucedido realizado pelo Dr. Barnad, desde então, o interesse nesse tipo de
terapêutica só aumentou e admite-se que 58 serviços realizaram 167 transplantes cardíacos
entre 1968 e 19709.
No Brasil e na América do Sul o primeiro TC homólogo ortotópico foi realizado na
cidade de São Paulo em 26 de março de 1968, pelo Professor E. J. Zerbini, que contou com a
participação dos cirurgiões cardíacos brasileiros Geraldo Verginelli, Miguel Barbero Marcial,
Sérgio Almeida Oliveira e Euclides Marques e com a participação especial de Delmont
Bittencourt que foi o cirurgião que retirou o coração do doador10.
De acordo com a New York Heart Association (NYHA) o TC é considerado a última
terapia para pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) em classes funcionais III e IV 11.
Segundo dados da Sociedade Internacional de Transplantes, de janeiro de 1982 a
janeiro de 2002, foram realizados 60.948 transplantes cardíacos em 297 programas
mundiais12.
Conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, as indicações do TC
que levam em consideração a condição clínica do paciente, características socioeconômicas e
psíquicas, disponibilidade de doadores de órgãos e aspectos operacionais, restringem a
disponibilidade desses métodos de tratamento, pois os cuidados pós-operatórios do TC são
complexos e exigem do paciente entendimento e colaboração13.
Para os indivíduos com insuficiência cardíaca terminal, o TC tornou-se um tratamento
recorrente elevando a sobrevida para mais de 80% no 1º ano e para mais de 50% em 10 anos,
melhorando a qualidade de vida dos pacientes e permitindo o seu retorno as atividades de vida
diária14.
As técnicas cirúrgicas mais utilizadas para o TC são a clássica e a bicaval. A clássica
envolve o corte neural ao nível da conexão atrioventricular, o qual preserva mais fibras
parassimpáticas do que simpáticas. Já a bicaval compreende a remoção completa da junção
11
atrial da veia cava superior e inferior, ocorrendo assim a denervação completa do coração7.
2.1.1 Indicações e contra-indicações do transplante cardíaco
O TC tem sido habitualmente indicado para portadores de IC classe IV da New York
Heart Association (NYHA) e ou falha na terapia clínica máxima15.
O TC deve ser considerado para pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva
(ICC) classe III e IV da NYHA, com sintomas incapacitantes ou com alto risco de morte
dentro de um ano e sem possibilidade de outra alternativa de tratamento clínico ou cirúrgico16.
As contra-indicações do TC podem ser divididas em absolutas e relativas17,16,18.
2.1.2 Contra-indicações absolutas
Definitivas:
Os pacientes candidatos a serem submetidos ao TC não podem apresentar as seguintes
condições: SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida); câncer nos últimos 3 anos
(exceto de colo uterino e pele); incompatibilidade na prova cruzada entre doador e receptor;
doença pulmonar severa; idade acima de 65 anos; resistência arterial pulmonar elevada não
reversível, (após o teste com vasodilatadores); pressão sistólica da artéria pulmonar > 60
mmHg; gradiente transpulmonar > 15 mmHg; disfunção hepática avançada (bilirrubina > 2.5
mg/dl, transaminases mais de duas vezes acima do valor normal); disfunção renal grave ou
irreversível (creatinina sérica > 2 mg/dl; clearance de creatinina < 50 ml/min); doenças
sistêmicas como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LER); DM insulino-dependente com lesão nos
órgãos-alvo; DPOC; doença cerebrovascular ou periférica grave; caquexia acentuada;
instabilidade psiquiátrica grave sem condições de aderência ao tratamento medicamentoso a
longo prazo; história de ingesta alcoólica recorrente ou abuso de drogas; ausência de sistemas
de suporte familiar e social; impossibilidade de estabelecer endereço fixo ou número de
telefone; comprometimento cognitivo grave com limitação da compreensão do tratamento
médico; infecção aguda ou crônica em atividade; úlcera péptica em atividade; embolia
pulmonar (menos de 3 semanas sem uso de trombolítico)17,16,18.
12
2.1.3 Contra-indicações relativas
Os pacientes inclusos na classe II a da NYHA, candidatos a serem submetidos ao TC,
não devem apresentar sobrepeso, DM com lesão nos órgãos-alvo, insuficiência renal
(considerar transplante associado), idade superior a 60 anos com estado geral conservado em
ausência de comorbidade, inadequadas condições psicossociais corrigíveis infarto pulmonar
(no últimos 3 meses)17.
Com relação aos pacientes da Classe II b da NYHA, as contra- indicações relativas são
diverticulite; doença cerebrovascular ou periférica; gradiente transpulmonar > 15 mmHg;
insuficiência renal não secundária a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC); tumor com
certeza de cura com menos de 3 anos de evolução; amiloidose; sarcoidose; hepatite B ou C
sem lesão hepática irreversível16.
Algumas doenças podem ser consideradas contra-indicações na ausência de outras
exclusões, tais como: amiloidose; esclerodermia; sarcoidose; Lupus Eritematoso Sistêmico;
distrofia muscular de Duchene; obesidade mórbida (> 125-150% do peso ideal) e estados de
hipercoagulabilidade18.
2.2. Custo benefício financeiro versus Qualidade de vida
Os recursos monetários destinados à saúde são limitados tanto no sistema público
como no privado, entretanto o gasto com o tratamento de determinada doença não significa
usar mais recursos financeiros e tecnológicos. Deve-se observar a análise de custo com o gasto
financeiro do atendimento médico e o efeito que se obtém sobre a saúde através do impacto na
melhoria da qualidade de vida e na redução da mortalidade19.
A crescente demanda por recursos desencadeou na elaboração da Política Nacional de
Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade pela Secretaria de Atenção à Saúde do
Ministério da Saúde, visto que as doenças cardiovasculares são as principais causas de
morbidade e morte no Brasil, apresentando um impacto significativo no orçamento do
Ministério da Saúde, principalmente nos procedimentos de alta complexidade20.
Devido à escassez de doadores para a realização do TC estima-se que entre 10% e 40%
dos pacientes selecionados falecem na fila de espera em todo o mundo e uma parcela
significativa desses pacientes morre por falência circulatória progressiva21.
No mundo a insuficiência cardíaca (IC) é reconhecida como um problema de saúde
pública devido ao crescente número de casos que surgem a cada ano. Nos últimos dez anos a
13
IC surgiu como uma fonte de preocupação para as políticas de saúde do Brasil22.
A patologia se caracteriza por disfunção ventricular e alterações da regulação neurohumoral, sintomas de cansaço aos esforços, retenção hídrica e redução da expectativa de vida.
No Brasil, a insuficiência cardíaca já se tornou a primeira causa de internação hospitalar em
pacientes acima de 60 anos de idade e a sexta causa de internação em pacientes entre 15 e 59
anos com gasto estimado acima de 225 milhões de reais somente no ano de 200423.
Além da IC, a Doença Arterial Coronariana (DAC) é também uma das principais
causas mundiais de morte, sendo a primeira na população de 60 anos ou mais. A ocorrência
vem aumentando em países em desenvolvimento, devido ao aumento da longevidade,
urbanização e mudanças na qualidade de vida. Alguns estudos demonstram que as doenças
cardiovasculares estão entre as principais causas de morte nos países desenvolvidos e sua
ocorrência tem aumentado de forma epidêmica nos países em desenvolvimento24,25. No Brasil
atualmente, elas ocupam a liderança das causas de óbito e internação, correspondendo a
32,6% dos óbitos com causa determinada26.
2.3 Disfunção pulmonar na cirurgia de TC
Para alguns pacientes, a Cirurgia Cardíaca (CC) resulta em algum grau de disfunção
pulmonar, podendo ou não evoluir para complicações pulmonares. O quadro de disfunção
pulmonar pós-CC é secundário à utilização de Circulação Extracorpórea (CEC), indução
anestésica e trauma cirúrgico, além de fatores relacionados ao estado pré-operatório do
paciente, como por exemplo, idade e tabagismo24.
A imunossupressão, apesar de controlar a rejeição após o transplante de órgãos, facilita
o aparecimento de infecções no pós-operatório. No transplante cardíaco, o trato respiratório é
um dos sítios mais freqüentemente acometidos pelas bactérias e vírus. Os principais fatores
que predispõem às infecções pulmonares são congestão pulmonar secundária à insuficiência
cardíaca de longa evolução, doenças pulmonares pré-existentes, instabilidade hemodinâmica
pós-operatória e disfunção de outros órgãos9.
Na circulação pulmonar há aumento do líquido extravascular com preenchimento
alveolar por células inflamatórias que levam à inativação do surfactante pulmonar e
colabamento de algumas vias áreas, com modificação na relação V/P, diminuição de sua
complacência e aumento do trabalho respiratório no pós-operatório27.
A CEC induz uma resposta inflamatória, produz aumento da permeabilidade endotelial
e lesão parenquimatosa pulmonar, contribui para o surgimento de atelectasias, aumento do
14
shunt, redução da complacência pulmonar e troca gasosa28.
No pós-operatório do TC, a fisioterapia respiratória deverá ser realizada tão logo o
paciente dê entrada na UTI, com objetivo de promover rápida recuperação pulmonar, evitar
complicações pós-operatórias e ter como cuidado as respostas fisiológicas da pressão arterial,
freqüência cardíaca, débito cardíaco, pressão da arterial pulmonar, pressão arterial média,
freqüência respiratória e saturação de oxigênio. Estes cuidados se fazem necessários devido às
condições respiratórias na fase pré-operatória extremamente comprometida, como: debilidade
dos músculos respiratórios, insuficiência respiratória e diferentes graus de hipertensão
pulmonar11.
Pacientes que permanecem entubados por um longo período no pós-operatório de
cirurgia cardíaca e têm suas funções pulmonares deterioradas devem ser submetidos a longo e
intenso tratamento fisioterapêutico. Técnicas de posicionamento, hiperinsuflação manual,
vibração na parede torácica e aspiração endotraqueal têm sido usadas para a remoção de
secreção brônquica e melhora da relação V/Q após a cirurgia cardíaca. Recomenda-se a
realização de exercícios ativos em pacientes submetidos a ventilação mecânica capazes de
executá-los na ausência de contra-indicações, com o objetivo de diminuir a sensação de
dispnéia, aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares e preservar a
amplitude articular de todo corpo. Mudanças periódicas de decúbito têm se mostrado
eficientes para evitar o prejuízo às vias aéreas2.
Fica claro que comumente a CC proporciona alterações na função pulmonar, bem
como a utilização da intervenção fisioterapêutica respiratória na reversão delas24.
2.4 Circulação Extracorpórea (CEC) no Brasil
O pioneiro no uso da CEC foi o Professor Hugo João Felipozzi que, além do feito,
também construiu os primeiros equipamentos no país. Sua visão, direcionando os esforços
para a produção nacional dos equipamentos da CEC permitiu a enorme expansão e a
qualidade que hoje experimenta a cirurgia cardíaca brasileira29.
Em 15 de outubro de 1955, realizou-se a primeira cirurgia aberta sobre a valva
pulmonar, com uso de um dispositivo de circulação extracorpórea proporcionando desvio
seletivo do coração direito. Em 1957, já com o pleno desenvolvimento dos equipamentos da
CEC, iniciaram-se as cirurgias cardíacas de forma rotineira, como por exemplo correções da
Tetralogia de Fallot com utilização do acesso intra-cardíaco através do átrio direito; correções
de formas parciais do canal atrioventricular; estenoses aórticas congênitas entre outras29.
15
2.4.1 Acometimento pulmonar em cirurgia de TC com Circulação Extracorpórea (CEC)
A Cirurgia Cardíaca (CC) com circulação extracorpórea (CEC) pode evoluir com
algum grau de disfunção ou complicação pulmonar. O quadro de disfunção pulmonar pós-CC
é secundário à utilização de indução anestésica e trauma cirúrgico, além de fatores
relacionados ao estado pré-operatório do paciente, como por exemplo, idade e tabagismo24.
Após o TC o trato respiratório é um dos locais mais acometidos pelas bactérias e vírus.
Alguns fatores colaboram para as infecções pulmonares como a congestão pulmonar
secundária à insuficiência cardíaca de longa evolução, doenças pulmonares pré-existentes,
instabilidade hemodinâmica pós-operatória e disfunção de outros órgãos30.
Dentre os comprometimentos pulmonares em consequência da CEC pode-se citar a
resposta inflamatória, a qual produz um aumento da permeabilidade endotelial e lesão
parenquimatosa pulmonar e contribui para o surgimento de atelectasias, aumento do shunt,
redução da complacência pulmonar e troca gasosa28.
Além de exercícios ativos em pacientes submetidos a ventilação mecânica capazes de
executá-los na ausência de contra-indicações, os quais visam a diminuição da sensação de
dispnéia, o aumento a tolerância ao exercício, a redução da rigidez e dores musculares e a
preservação da amplitude articular 2,31.
A evolução da circulação extracorpórea ao longo
dos anos foi lenta e gradual, passando de um procedimento extremamente arriscado para um
processo sistemático, minucioso, seguro e rotineiro, o qual vem sendo praticado diariamente
em milhares de centros cirúrgicos no mundo todo. A partir da década de 70, o uso de novas
técnicas cirúrgicas e drogas diminuíram os efeitos deletérios desse procedimento e
melhoraram a qualidade das intervenções cirúrgicas32.
2.5 Atuação do fisioterapeuta nas fases de reabilitação cardíaca
- Fase I: Aplica-se ao paciente internado. É o passo inicial em direção a uma vida ativa
e produtiva. Inicia-se após o paciente ter sido considerado compensado clinicamente, como
decorrência da otimização do tratamento clínico e/ou utilização do procedimento
intervencionista4.
O ideal é que neste período a freqüência das sessões seja de 2 a 3 vezes ao dia com
atividades de baixa intensidade, alcançando de 2 a 3 METS, com duração de 5 a 20 minutos
cada sessão, com exercícios de mobilização passiva, deambulação e de calistenia leves. Ao
16
final desta fase, as sessões podem ser feitas em salas especiais com pacientes monitorizados,
onde a proporção profissional-paciente é de 1:1, com tomadas de freqüência cardíaca, pressão
arterial, escala de Borg de percepção do nível de esforço e o treinamento desenvolvido quando
possível em esteira e bicicleta ergométrica sem carga33.
Hospitalar: evitar os efeitos negativos do repouso prolongado no leito, estimular o
retorno mais breve às atividades físicas cotidianas, neutralizar os efeitos psicológicos
negativos (iniciar 24 horas após a estabilização clínica na UTI), desenvolver a auto-confiança
do paciente, respeitar a idade e debilidade física do paciente25.
Deve-se utilizar exercícios de baixa intensidade (2 mets do primeiro ao terceiro dia)
que sejam suficientes para evitar complicações tromboembólicas, manter o tônus muscular e a
mobilidade articular, evitar hipotensão ortostática, evitar complicações pulmonares,
maximizar a oportunidade da alta precoce, não elevar a freqüência cardíaca acima de 20
batimentos em relação a basal. Os exercícios devem ser iniciados com cinco a dez minutos e
aumentar para 20 a 30 minutos (2 a 4 sessões por dia), não ultrapassar o valor 13 na Escala de
Borg e fornecer as bases para um programa domiciliar25.
- Fase II: Essa fase deve também ser realizada preferencialmente em ambiente
hospitalar e sob supervisão médica, como ato contínuo à fase I. Esse período de exercícios
pode ser iniciado 24 horas após o período de alta hospitalar, sempre considerando o estado
clínico do paciente. Outro importante fator que merece atenção nessa fase deve ser a ênfase à
automonitoração do paciente, fator considerado eletivo para a promoção desse paciente à fase
III dos programas de reabilitação cardíaca. Dentro dessa automonitoração ao paciente, cabe
interpretar suas respostas de freqüência cardíaca, percepção do nível de esforço e demais
sintomas clínicos34.
- Fase III: Tem duração prevista de seis a vinte e quatro meses. Destina-se a atender
imediatamente os pacientes liberados da fase II, mas pode ser iniciada em qualquer etapa da
evolução da doença, não sendo obrigatoriamente seqüência das fases anteriores. O principal
objetivo é o aprimoramento da condição física, mas deve ser considerada também a
necessidade de promoção de bem-estar (melhora da qualidade de vida) e demais
procedimentos que contribuam para a redução do risco de complicações clínicas, como é o
caso das estratégias para cessação do tabagismo e reeducação alimentar19.
As sessões de reabilitação cardíaca na fase III são compostas por uma rotina que
envolve aquecimento, exercícios de treinamento ou de condicionamento físico, resfriamento e
relaxamento35.
- Fase IV: Trata-se de um programa de longo prazo, sendo de duração indefinida,
17
muito variável. As atividades não são necessariamente supervisionadas, devendo ser
adequadas à disponibilidade de tempo para a manutenção do programa de exercícios físicos e
as preferências dos pacientes em relação às atividades desportivas e recreativas4.
2.6 Fisioterapia no pré e pós-operatório do TC
O bom resultado do transplante cardíaco significa oferecer a garantia de sobrevida com
qualidade aos pacientes e para que isso ocorra a fisioterapia é um dos tratamentos
indispensáveis no pré e pós-operatório e compõe o atendimento multidisciplinar oferecido aos
pacientes na Unidade de Terapia Intensiva, sendo sua atuação extensa e presente em várias
etapas do tratamento intensivo, principalmente na recuperação pós-cirúrgica,
evitando
complicações respiratórias e motoras2,1.
Usualmente, a fisioterapia no período de pré-intervenção é indicada para pacientes
considerados de alto risco, como portadores de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas
(DPOC), obesos, idosos e portadores de antecedentes pulmonares e tem como objetivo
diminuir os riscos de complicações pulmonares no pós-operatório. Alguns estudos sugerem
que a fisioterapia antes da intervenção cirúrgica pode reduzir o tempo de internação hospitalar
e a incidência de complicações pulmonares6.
Normalmente após o TC os pacientes melhoram a qualidade de vida, porém podem
apresentar problemas clínicos pós-operatórios, como descondicionamento físico, atrofia e
fraqueza muscular e menor capacidade aeróbia máxima, decorrentes em parte da inatividade
pré-operatória e de fatores como diferença de superfície corpórea doador/receptor, denervação
do coração, alterações na capacidade funcional aeróbia, no procedimento cirúrgico associado à
incompetência cronotrópica, bem como no período de convalescença e uso de terapia
imunossupressora7,5.
O tratamento fisioterapêutico tem como objetivo evitar os efeitos negativos do repouso
prolongado no leito, estimular o retorno mais breve às atividades físicas cotidianas, manter a
capacidade funcional, desenvolver a confiança do paciente, diminuir o impacto psicológico
(ansiedade e depressão), evitar complicações pulmonares, maximizar a oportunidade de alta
precoce e fornecer as bases de um programa domiciliar25.
Estratégias pós-operatórias também devem ser tomadas para reduzir as complicações
pulmonares no pós-operatório de cirurgia cardíaca, entre elas podem-se citar exercícios da
cinesioterapia respiratória, espirometria de incentivo, pressão positiva contínua, mobilização
no leito, técnicas de tosse e controle da dor, além da prática de exercícios aeróbicos. Apesar de
18
todos os riscos que o paciente com órgão transplantado possui para infecção e rejeição, estas
estratégias têm se mostrado de grande eficácia na sobrevida destes, apresentando resultados de
taxas de sobrevida de 90% no primeiro ano e 87% no quinto ano pós-transplante, com boa
qualidade de vida13.
A atividade física com exercícios resistidos tem sido utilizada pós-transplante para
aumentar a massa muscular e a densidade óssea. Essa atividade é particularmente importante,
porque neste grupo de paciente ocorre perda de massa magra e óssea, conseqüente da
insuficiência cardíaca e dos medicamentos utilizados pós-transplante7.
Um longo período de inatividade pré-operatória, falta de motivação, ansiedade,
depressão, insegurança, atrofia muscular esquelética corticóide induzida e recorrências de
rejeição reduzem o desempenho cardiorrespiratório do transplantado e justificam a prescrição
de exercícios físicos36,37.
19
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão de literatura, no qual foram utilizados artigos
científicos em português e inglês de revistas indexadas nos bancos de dados Bireme, Pubmed
e Comut da Faculdade de Engenharia de Guaratinguetá, FEG – UNESP, nas bases de dados
Medline, Scielo e Lilacs, publicados entre os anos de 1986 a 2011, além de livros e revistas do
acervo da biblioteca da Faculdade de Pindamonhangaba (FAPI).
As palavras-chave utilizadas para busca dos artigos foram: fisioterapia, transplante
cardíaco, reabilitação cardiovascular e insuficiência cardíaca, as mesmas palavras-chave
foram consultadas em inglês, como: physiotherapy, heart transplant, cardiac rehabilitation,
heart failure.
20
4 DISCUSSÃO
De acordo com os estudos de Cortez et al.4 e Leite et al.5 quando os pacientes
cardiopatas recebem intervenção fisioterapêutica podem melhorar as condições gerais no pré e
pós-operatório do TC, devido as alterações nas respostas cardiovasculares proporcionando
melhora da capacidade funcional, a qual pode ser avaliada pela redução da frequência cardíaca
de repouso, do nível submáximo de esforço e pelo aumento da tolerância ao exercício.
Observou-se também que o programa de fisioterapia cardiovascular proporciona adaptações
fisiológicas benéficas aos pacientes, como o aumento da tolerância ao exercício avaliado pela
escala de Borg.
É importante considerar que existe um processo natural de adaptação fisiológica após
o transplante cardíaco. Desse modo, a melhora observada pode ser na decorrência da ação
conjunta da fisioterapia cardiovascular associada a intervenção clínica e evolução natural após
o transplante.
Segundo Costa et al.33 a reabilitação cardíaca na maioria dos pacientes varia de 6 a 12
meses, onde as fases abordadas se caracterizam nas diferenças entre o tipo de atividade,
intensidade, duração, frequência e o local onde estas serão desenvolvidas. Devido ao repouso
no leito após a cirurgia, o ritmo de atividade deve respeitar uma progressão lenta e individual.
Para Guimarães et al.7 alguns exercícios aeróbicos como a caminhada e o ciclo ergômetro associados com o trabalho de mobilidade articular, flexibilidade e resistência dos grandes grupos musculares podem ser aplicados ao iniciar um programa de reabilitação e condicionamento físico. Este programa deve ser iniciado após o restabelecimento hemodinâmico e
o desmame das drogas endovenosas após o transplante, sendo que o fisioterapeuta deve sempre monitorar a frequência cardíaca, pressão arterial e a escala de Borg.
A atividade física com exercícios resistidos tem sido utilizada pós-transplante para
aumentar a massa muscular e a densidade óssea, considerando que essa atividade é particularmente importante, porque neste grupo de paciente ocorre perda de massa magra e óssea
consequente da insuficiência cardíaca e dos medicamentos utilizados pós-transplante. Assim,
nos estudos de Guimarães et al.7 foi demonstrado que nos pacientes transplantados submetidos
ao treinamento com exercício resistido, a densidade óssea foi restabelecida a níveis prétransplante, enquanto que no grupo controle diminuiu 6%.
A fisioterapia no período pré e pós-operatório faz parte do tratamento de pacientes
submetidos a cirurgias cardíacas, especialmente nas subpopulações que apresentam maior
risco de desenvolverem complicações cardiorrespiratórias pós-operatórias. Haykowsky et al.
21
estudaram vários pacientes após 1 mês de TC, os quais foram submetidos a 3 meses de treinamento físico envolvendo exercícios aeróbicos e resistidos e observaram um aumento do
consumo de oxigênio, da carga de trabalho e da frequência cardíaca pico desses pacientes. A
maior parte dos estudos que avaliam a melhora do fisio no pós operatório verificaram que a
atividade física supervisionada também promoveu melhora da capacidade funcional dos pacientes transplantados5.
O paciente submetido ao TC exibe alterações fisiológicas advindas das características
da cirurgia e após este procedimento tende a apresentar intolerância ao exercício físico pela
alteração no desempenho hemodinâmico, resultante de anormalidades cardíacas, vascular,
neuro hormonais, músculo-esqueléticas e pulmonares. Diante disso, o fisioterapeuta utiliza o
exercício físico e a biomecânica como instrumentos de trabalho para eliminar ou reduzir
limitações físicas e sociais causadas por afecções agudas e crônicas promovidas pelo TC13,7,37.
No período pré-intervenção, observa-se que a maioria dos serviços realiza intervenção
fisioterapêutica assim como nas fases pós-intervenção clínica e/ou cirúrgica, ou seja, nas fases
I na UTI e ou enfermaria, II e III, onde a maioria dos serviços realiza tratamento
fisioterapêutico19,34,33.
Souza e Mair et al.6 baseiam-se em 3 fases de reabilitação cardiovascular. Na fase1 a
reabilitação cardiovascular inicia-se no ambiente hospitalar objetivando evitar os efeitos do
repouso iniciando 24 horas após a estabilização do paciente na UTI com exercícios de baixa
intensidade (2 METS) do primeiro ao terceiro dia, mantendo o tônus muscular, mobilidade
articular, evitando hipotensão ortostática, não ultrapassando a escala de Borg 13 (escala de
percepção do exercício). A fase 2 inicia-se após a alta hospitalar e tem duração de 3 a 6 meses,
com objetivo de diminuir a morbidade e mortalidade cardiovascular, melhorar a capacidade
funcional e diminuir a frequência cardíaca. Ela pode ser realizada em clubes esportivos, sala
de ginástica com programa de serviço individualizado, onde a intensidade deve ser de 5
METS e o tempo de 30 a 60 minutos. Ao evoluir para a fase 3, a duração prevista é de 6 a 24
meses atendendo os pacientes liberados da fase 2, com objetivo de promover o bem estar. O
exercício poderá chegar a intensidade de 8 a 10 METS, duração de 30 a 60 minutos e
frequência de 3 a 5 sessões por semana.
De acordo com os autores Cortez et al.4, Gardenghi e Dias34 e Carvalho19 na fase 4 a
reabilitação ocorre em ambiente externo ou domiciliar com a finalidade de obter-se o
benefício clínico e uma melhora contínua da função cardiorrespiratória, onde os pacientes
passam por uma reavaliação periódica de 4 a 6 meses para uma efetiva atualização na
prescrição de exercícios.
22
Segundo Mair et al.6 a fisioterapia no período pré-intervenção é indicada para
pacientes considerados de alto risco, como portadores de DPOC, obesos, idosos e portadores
de antecedentes pulmonares, para minimizar o risco de complicações pulmonares no pósoperatório. Para pacientes considerados de baixo risco é controversa a indicação de tratamento
fisioterápico no período pré-intervenção. Alguns estudos sugerem que a fisioterapia antes da
intervenção pode reduzir o tempo de internação hospitalar e a incidência de complicações
pulmonares. Esta é uma área onde a atuação da fisioterapia deveria ocorrer em maior
intensidade, promovendo identificação dos fatores de risco, orientações sobre os objetivos da
fisioterapia no pós-operatório e tratamento preventivo, contribuindo para maior colaboração e
entendimento do paciente sobre as alterações decorrentes do procedimento cirúrgico.
Alguns estudos têm investigado os efeitos da fisioterapia na reabilitação de pacientes
submetidos ao transplante cardíaco. De acordo com Cortez et al.4 e Leite et al.5 os pacientes
graves com indicação de transplante cardíaco apresentam alterações nas respostas
cardiovasculares tanto em repouso como durante a atividade física. Esses achados corroboram
com os de Guimarães et al.7 e Leite et al.5, os quais também verificaram que a intervenção
fisioterapêutica tem se mostrado importante na reabilitação pré e pós-transplante cardíaco.
Renault et al.24 relatam que as Cirurgias Cardíacas (CC) com Circulação ExtraCorpórea (CEC) podem evoluir com graus de disfunção ou complicação pulmonar. Dentre os
comprometimentos pulmonares mais importantes podem-se citar a resposta inflamatória, o
aumento da permeabilidade endotelial, a lesão parenquimatosa pulmonar, o aumento do shunt,
a redução da complacência pulmonar e da troca gasosa28,27,32.
No transplante cardíaco, o trato respiratório é um dos sítios mais frequentemente
acometidos, ocorrendo aumento do líquido extra vascular com preenchimento dos alvéolos por
células inflamatórias, inativação do surfactante pulmonar, diminuição da complacência, aumento
do trabalho respiratório no pré-operatório, surgimento de atelectasias e redução da troca
gasosa9,27,11. Por essa razão, a fisioterapia possui papel essencial no tratamento destes pacientes,
com objetivo de prevenir ou amenizar tais complicações. Sua atuação inicia-se com a aplicação
da técnica de desmame ventilatório descrita em alguns estudos e estende-se até a manutenção
do paciente em ventilação espontânea após a extubação2,13.
Arcêncio et al.2 e Coronel et al.13 mudanças de decúbito e os exercícios ativos na
ausência de contra-indicação, auxiliam a diminuição da sensação de dispnéia, aumentam a
tolerância ao exercício, reduzem a rigidez e dores musculares e preservam a amplitude articular.
Nery et al.38 acompanharam em seus estudos pacientes com diagnóstico de IC
submetidos ao TC que aderiram ao programa de reabilitação cardíaca após dois meses de pós-
23
operatório, o qual foi realizado três vezes por semana com duração aproximada de 50 minutos,
por um período de doze meses e concluiu que a atividade física aeróbia supervisionada numa
fase inicial do tratamento associada ao acompanhamento não supervisionado, foi capaz de
contribuir para reduzir a freqüência cardíaca de repouso, melhorar a resposta da mesma ao
exercício e ainda melhorar a tolerância ao exercício físico de pacientes transplantados,
considerando a intervenção clínica e evolução natural que ocorre após o TC.
Karapolat et el.39 mostraram que a aderência dos paciente nos programas de exercícios
hospitalares resultou em melhorias significativas tanto na capacidade funcional, quanto na
qualidade de vida dos pacientes transplantados.
Assim sendo, a fisioterapia apresenta como principais objetivos a recuperação da força
muscular, o incremento da capacidade cardiorrespiratória e aeróbica proporcionando maior
longevidade e melhora da qualidade de vida aos pacientes transplantados. Sua atuação é
essencial, sobretudo no pré e pós-operatórios do TC a fim de minimizar a intolerância ao
exercício provocada por este tipo de cirurgia40,41.
24
5 CONCLUSÃO
Concluiu-se que segundo a literatura a intervenção fisioterapêutica na fase pré e pós
transplante cardíaco mostrou-se efetiva para a redução do risco de complicações motoras e
pulmonares decorrentes da imobilização prolongada e do procedimento cirúrgico.
A intervenção fisioterapêutica principalmente na recuperação pós-cirúrgica, a qual
deve ser iniciada ainda na fase pré-operatória e prosseguir até pós-alta hospitalar pode
prevenir complicações respiratórias e motoras, proporcionando um rápido retorno às
atividades de vida diária, laborais e ocupacionais.
25
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