Eduardo J Moraes
Planejamento cirúrgico
Planejamento Cirúrgico
Embora existam aspectos inerentes ao procedimento cirúrgico, a inter-relação entre
esta etapa e a confecção da prótese consiste em um fator preponderante para o sucesso da
reabilitação.
Uma avaliação do paciente quando são levantados aspectos gerais para o tratamento,
possibilita o estabelecimento de um diagnóstico seguido de um estudo de viabilidades e um
plano de tratamento. O plano de tratamento deve ser o mais criterioso possível, pois
dependendo do grau de complexidade do caso todas as variáveis devem ser apresentadas e
discutidas com o paciente previamente. (Ilustração)
Baseado nisso, partimos para a escolha da técnica cirúrgica indicada para a condição
encontrada. Com finalidade didática procuramos classificar as principais opções de tratamento
cirúrgico da seguinte forma:
1. Cirurgia Convencional
2. Cirurgia Não-convencional
3. Cirurgia Avançada
Cirurgia Convencional
Consiste no procedimento básico da Implantodontia, que é a instalação de um implante
dentário em condições satisfatórias. Uma condição em que é necessária apenas a realização
dos atos cirúrgicos básicos, tais como: incisão, descolamento, preparo do leito, instalação do
implante e sutura.
Cirurgia Não-Convencional
Esta opção de tratamento consiste no procedimento cirúrgico que depende de recursos
acessórios para instalação do implante, em função das condições remanescentes apresentadas
pelo paciente, que são:
-
Implantação imediata pós-exodontia
Expansão óssea
Pequenas enxertias (biomateriais e osso particulado)
Ancoragem pterigopalatina
Carga imediata
Manipulação de tecidos moles
Cirurgias Avançadas
Consiste em procedimentos cirúrgicos com um grau de invasividade maior, duração do
procedimento, uma quantidade maior de anestésico e de uma experiência cirúrgica para sua
realização. Tendo em vista que apresentam fatores riscos de execução e possíveis
complicações que necessitam de mais recursos para o seu gerenciamento. Portanto, podemos
classificá-las da seguinte forma:
Rio de Janeiro,30/09/2012
1
Eduardo J Moraes
-
Planejamento cirúrgico
Regeneração óssea guiada utilizando membranas
Cirurgia de elevação do soalho do seio maxilar
Cirurgia de elevação do soalho das fossas nasais
Cirurgia de enxertia com bloco ósseo intra-oral
Cirurgia de enxertia com bloco ósseo extra-oral
Cirurgia de instalação de implante zigomático
Cirurgia de lateralização de nervo alveolar
Cirurgia de distração osteogênica
Grau de Invasividade de Procedimentos (MISCH, 1993)
A avaliação do grau de invasividade do procedimento para o planejamento cirúrgico,
dependem das condições do paciente. A morbidade da cirurgia os riscos e intercorrências
devem ser criteriosamente analisados e explicados ao paciente. Segundo MISCH os
procedimentos podem ser classificados da seguinte forma:
Tipo 1: Procedimentos sem sangramento (restaurações, exames e profilaxia);
Tipo 2: Procedimentos que apresentam algum tipo de sangramento e possibilidade de
invasão bacteriana, porém com pequena invasividade (raspagem, exodontias
simples, instalação convencional de implantes)
Implantodontia: Cirurgias convencionais e algumas cirurgias não-convencionais;
Tipo 3: Procedimentos mais longos que necessitem de mais técnica e maior invasividade
(exodontias múltiplas, implantações múltiplas, enxertias médias)
Implantodontia: Cirurgias não-convencionais mais extensas e algumas cirurgias
Avançadas;
Tipo 4: Procedimentos extensos com grau elevado de invasividade
(grandes enxertos, reconstruções totais, implantes zigomaticos etc..)
Implantodontia: Cirurgias avançadas extensas.
Definição do ambiente de realização do procedimento
A maioria dos procedimentos cirúrgicos odontológicos geralmente podem ser
realizados em ambulatório sob anestesia local. Entretanto, em algumas situações dependendo
das condições gerais do paciente e a extensão da cirurgia, o profissional poderá realizar alguns
procedimentos cirúrgicos em ambiente e condições diferenciadas.
Segundo a classificação da American Society of Anestesiology (ASA), as condições
em que as cirurgias para instalação de implantes estão contra-indicadas, são as de nível 4 , 5 e
6. Apesar dos pacientes com distúrbios sistêmicos de níveis 2 e 3 não serem considerados
contra-indicações absolutas para estes procedimentos, convém ressaltar e correlacionar os
seguintes aspectos:
-
Grau de distúrbio sistêmico;
Grau de invasividade do procedimento;
Rio de Janeiro,30/09/2012
2
Eduardo J Moraes
-
Planejamento cirúrgico
Duração do procedimento;
Quantidade de anestésico;
Capacidade de cooperação do paciente.
Existem alguns procedimentos que devem realizados sob anestesia geral tais como:
reconstruções com enxerto de crista ilíaca e procedimentos em seio maxilar, que envolvam
curetagem radical para enucleação de patologias preexistentes. Geralmente as cirurgias sob
anestesia geral, requerem a solicitação de risco cirúrgico que deve ser realizado por médico
cardiologista necessitando dos seguintes exames complementares: hemograma completo,
dosagens de uréia e creatinina, radiografia do tórax (AP e perfil) e exame cardiológico
especializado (eletrocardiograma e/ou ecocardiograma)
A tabela abaixo consiste no estabelecimento de parâmetros na correlação condições
sistêmicas do paciente, procedimento cirúrgico, ambiente e tipo de anestesia.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
ASA I
- Ambulatório
- Anestesia Local
- Ambulatório
- Anestesia .Local
- Cont ansiedade
ou Sedação
- Ambulatório ou
Hospitalar
- Anest Local
- Sedação ou
Anest. Geral (RC)
- Hospitalar
ASA II
- Anest.Local
- Ambulatório
- Liber.Médica
- Cont.ansiedade/
- Liber.Médica
- Cont.ansiedade/
Sedação
- Ambulatório
- Ambulatório ou
- Risco cirúrgico
- Sedação ou
- Anest. Geral
- Hospitalar
- Anestesia Local
Sedação
Hospitalar
ASA III
- Anest.Local
- Ambulatório
- Liber.Médica
- Anest.local
- Sedação
- Amb./Hospit
-Liber.Médica
- Anest.local
- Sedação
- Hospitalar
- Risco cirúrgico
- Sedação ou
- Anest. Geral
- Hospitalar
Portanto, consideramos que qualquer tipo de distúrbio sistêmico deve ser
criteriosamente avaliado com solicitação de parecer médico e liberação por escrito,
objetivando analisar os riscos e as possíveis intercorrências cirúrgicas. Dependendo da
correlação dos fatores citados anteriormente e do grau de morbidade das possíveis
intercorrências cirúrgicas, poderá ser necessário a utilização de condições especiais e suporte
médico especializado para o seu gerenciamento.
Rio de Janeiro,30/09/2012
3
Eduardo J Moraes
Planejamento cirúrgico
Protocolo Farmacológico
Um protocolo farmacológico deve ser adotado, com o objetivo de prevenir as
infecções e proporcionar um maior conforto trans e pós operatório. Portanto, a utilização de
antibioticoterapia, antiinflamatórios e ansiolíticos, é recomendada pela literatura especializada
para procedimentos cirúrgicos orais reparadores.
Desta forma sugerimos um protocolo farmacológico, com base na literatura e
experiência clinica; com intuito de ser utilizada na rotina da clinica de implantodontia, que é a
seguinte:
1. Antibióticos
1a escolha:
 Amoxicilina (Amoxil – 500 mg -VO)
1 cápsula a cada 6 h ( dose de ataque 1 g)
2a escolha:
 Clindamicina (Dalacin C - 300 mg -VO)
1 cápsula a cada 6 h ( dose de ataque 600 mg)
Implantações convencionais (7 dias)
Enxertias e técnicas avançadas (15 dias)
2.Antiinflamatórios
1a escolha:
 Betametasona (Celestone – 2mg - VO)
2 comprimidos 1 hora antes
 Tenoxicam (Tilatil – 20 mg -VO)
(iniciar antes da intervenção)
1o.dia => 1 comp a cada 12 h
2o. ao 4o. dia => 1 comp a cada 24 h
2a escolha:
 Paracetamol (Tylenol – 750 mg -VO)
1 comp a cada 6 h ( após a intervenção)
3. Outras Opções





Amoxicilina + acido clavulânico (Clavulin)
Cefalexina (Keflex)
Dexametasona ou Betametasona (Injetável)
Paracetamol + codeína (Tilex)
Dipirona (Novalgina)
Rio de Janeiro,30/09/2012
4
Eduardo J Moraes
Planejamento cirúrgico
4. Ansiolíticos
 Diazepam (Valium – 10 mg)
5. Descongestionantes nasais
 Oximetazolina (Afrin)
(PO de Cirurgia de Sinus Lift)
2 gotas em cada narina 12-12 h
 Solução Fisiológica (Rinosoro)
(PO de Cirurgia de Sinus Lift)
6. Colutórios
 Clorexidine a 0,12 % (Periogard)
Antissepsia intra-oral (bochechos)
Enxaguatório pós-operatório
7. Anestésicos
 Lidocaína a 2% + adrenalina 1:100.000 (cirurgia convencional)
 Bupivacaína a 0,5% + epinefrina 1:200.000 (cirurgia avançada)
Preparo Imediato para cirurgia
Consiste na última consulta antes da cirurgia e nesta sessão devem ser reavaliados
todos os detalhes necessários para a realização do procedimento cirúrgico. È recomendável
que haja uma total compreensão por parte do paciente sobre todas as etapas de seu tratamento.
Geralmente os procedimentos sob anestesia local geram apreensão por parte do
paciente, por isso todas as sensações devem ser explicadas antes, para conscientizá-lo e evitar
surpresas, que muitas vezes podem ser de difícil controle emocional durante a cirurgia.
Os cuidados pós-operatórios tais como: edema, medicação, alimentação, higiene e
repouso; devem ser enfatizados nesta sessão. Recomendações pós-operatórias podem ser
dadas por escrito a fim de facilitar o entendimento.
Todo material necessário para o procedimento deve ser reavaliado nesta sessão, assim
como todos os possíveis imprevistos devem ser levantados para o bom andamento da cirurgia.
Instrumentos acessórios, variedades de implantes e materiais extras fazem parte de um plano
de contingência, a fim de possibilitar um procedimento tranqüilo e previsível.
Resumo do Planejamento e Documentação
Consiste na reprodução sucinta do planejamento e nas possíveis opções de
procedimentos a serem realizados, em função das condições a serem encontradas durante a
cirurgia. O traçado radiográfico com a área a ser operada reproduzida por um desenho em
papel transparente sobre a radiografia panorâmica, transporta as estruturas anatômicas onde
poderá ser desenhados o número de implantes com as suas especificações. Esta conduta
auxilia o profissional e a equipe na vizualização do planejamento de forma mais rápida. Além
Rio de Janeiro,30/09/2012
5
Eduardo J Moraes
Planejamento cirúrgico
disso, este resumo possibilita ao profissional fazer um “checklist” da documentação antes da
cirurgia.
A documentação do paciente, é o registro do tratamento proposto para cada paciente,
que sob o aspecto jurídico poderá servir como defesa do profissional em uma eventual
necessidade. Por isso o questionário de saúde, a ficha de evolução, o termo de consentimento,
os relatórios técnicos e demais documentos, devem constar no prontuário com o registro de
todos os procedimentos realizados durante o tratamento.(Ilustração)
Acompanhamento Pós-operatório
Os cuidados pós-operatórios devem ser repassados ao paciente no preparo imediato,
geralmente é recomendado que no período de 48-72 horas no pós-cirúrgico, deve ser
estabelecido um contato telefônico com o paciente para saber como está passando. Após 7 dias
o paciente deve ser examinado para remoção total ou parcial da sutura. Nos casos de cirurgia
convencional, a sutura deve ser removida no período de uma semana. Nos casos nãoconvencionais e avançados poderá ser realizada a remoção total ou parcial.
Após a remoção da sutura o paciente deve ser examinado com um período de 15 dias
para controle da cicatrização. Em seguida o acompanhamento poderá ser feito da seguinte
forma:
 Mandíbula (4 meses)
- Intervalo de 1 mês
- Intervalo de 1 mês
- Intervalo de 2 meses
- 2o tempo cirúrgico
Rio de Janeiro,30/09/2012
6
Eduardo J Moraes

-
Planejamento cirúrgico
Maxila (6 meses)
Intervalo de 1 mês
Intervalo de 1 mês
Intervalo de 2 meses
Intervalo de 2 meses
2o tempo cirúrgico
Os exames clínicos periódicos devem ser realizados, com intuito de avaliar as condições
do paciente e da região operada. Qualquer fator que possa interferir no processo inicial de
osseointegração deve ser conhecido e identificado, devendo ser tratado para não comprometer
o tratamento. Por isso durante o exame clínico, além da inspeção visual, a palpação é
recomendada para observar se existe presença de secreção.
Nos pacientes portadores de prótese provisória removível, o profissional deve ter uma
especial atenção. As PPRs comprimem a fibromucosa predispondo a exposição precoce dos
implantes, submetendo-os a carga precoce assim como possibilitando a colonização bacteriana
do parafuso oclusor.
Após o cumprimento da primeira fase do processo de osseointegração, deverá ser
solicitado um exame radiográfico para avaliação e planejamento do segundo tempo cirúrgico.
Rio de Janeiro,30/09/2012
7