CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA/MINIMALLY INVASIVE PROCEDURE
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e
Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral*
ORAL
01
Abordagem extrema lateral (XLIF) no tratamento de estenose
lombar. Descompressão indireta minimamente invasiva:
resultados clínicos e radiológicos
Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA
Introdução: estenose lombar sintomática é conseqüência
de diferentes fatores que geram o estreitamento do canal
medular lombar e raízes nervosas. Seus sintomas são: fraqueza, dormência, dor radicular e claudicação neurogênica em proporções praticamente iguais. Os tratamentos
tradicionais incluem laminectomia, e remoção de lâmina e
pedículos. Objetivo: apresentar uma abordagem extrema
lateral minimamente invasiva sem fixação posterior (stand
alone) para o tratamento indireto da estenose central e foraminal sem a morbidade dos procedimentos tradicionais.
Métodos: a abordagem XLIF foi realizada através do espaço retroperitoneal e músculo psoas, evitando lesões vasculares. Foi realizada discectomia parcial, preservando-se o
ligamento longitudinal anterior (ALL), mantendo a coluna
mais estável do que as cirurgias tradicionais. Vinte pacientes diagnosticados com estenose de canal e/ou foraminal
foram incluídos no estudo. Raios-X dinâmicos, ressonância
magnética e as escalas de VAS e ODI foram realizados no
02
pré-operatório, pós-operatório imediato e 12 semanas após
a cirurgia. As medições foram realizadas por um grupo de
radiologistas, utilizando software de imagens. As medições requeridas foram: altura discal (A/P), altura do forame (D/E), área foraminal (D/E), largura do forame (D/E),
área e diâmetro do canal, e diâmetro subarticular (D/E).
Resultados: para a análise dos dados, foi utilizado o teste
“t” de Student para comparar as médias e desvios padrão
dos dados. Todos os parâmetros se mostraram estatisticamente significativos (p< 0.05), mostrando aumento na altura discal, área do canal e espaço foraminal. VAS teve uma
melhora de 8,9 no pré-operatório, para 3,25 12 semanas
após a cirurgia. ODI teve uma melhora de 56,40 no pré-operatório, para 32,5 no follow up de 12 semanas. Conclusão:
a técnica XLIF proporciona uma descompressão indireta
necessária para o tratamento da estenose central e/ou lateral de uma maneira minimamente invasiva, preservando ALL a todos os elementos posteriores do canal lombar.
Artrodese lombar circunferencial minimamente invasiva: estudo
prospectivo com dois anos de seguimento
Vialle EN, Vialle LR, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W
INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR
Objetivo: relatar a experiência com o tratamento da doença
degenerativa discal com artrodese circunferencial minimamente invasiva. Métodos: trinta pacientes foram submetidos a
artodese circunferencial com espaçador intersomático por via
anterior e parafusos translaminofacetários por via posterior.
Todos os pacientes tinham doença degenerativa discal confirmada por discografia positiva, e apresentavam algum tipo de
contra-indicação para artroplastia lombar, além de comprovadamente realizarem tratamento conservador por um mínimo
de seis meses. Todos foram avaliados antes e depois da cirurgia pela escala visual analógica de dor e a escala de Oswestry,
além de uma escala de satisfação com o tratamento (de 0 a 10).
Resultados: foram observadas duas complicações associadas
ao procedimento: uma lesão vascular, reparada no transoperatório e um caso de ejaculação retrógrada transitória. Todos
os pacientes apresentaram consolidação intersomática aos seis
meses de acompanhamento. A escala de dor mudou de 9,1
(pré-op) para 2,3 (pós-op), e a escala de Oswestry de 47% de
incapacidade para 18%. A taxa de satisfação, após dois anos de
seguimento, foi de 9.2. Conclusão: a artodese circunferencial,
utilizando métodos minimamente invasivos, permite a consolidação intersomática e boas taxas de recuperação funcional.
*Realização: Comite de Cirurgia Minimamente Invasiva - 28 a 30 de agosto 2008 - Gramado (RS), Brasil
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3):281-295
Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
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03
Avaliação clínico funcional dos pacientes submetidos a MIS-TILF
Menezes CM, Falcon RS, Ferreira JR MA, Oliveira DA
INSTITUIÇÃO: HOSPITAL ORTOPÉDICO DE BELO HORIZONTE
Objetivos: revisar a evolução da cirurgia minimamente
invasiva para a coluna lombar, descrever a técnica de artrodese transforaminal minimamente invasiva e avaliação
clínico-funcional dos pacientes submetidos a tal procedimento. Métodos: foram submetidos à ALMI, 61 pacientes
pelo Grupo de Coluna do Hospital Ortopédico, segundo
protocolo pré-estabelecido, sendo acompanhados prospectivamente. As indicações para artrodese intersomática foram
as habituais: doença degenerativa do disco com instabilidade e com ou sem hérnia de disco ou estenose foraminal;
espondilolistese espondilolítica de baixo grau; espondilolistese degenerativa; e síndrome pós-laminectomia/discectomia. As variáveis analisadas foram: tempo de cirurgia,
tempo de internação hospitalar, escala analógica visual de
dor (VAS), Oswestry, tempo de retorno ao trabalho e satisfação pessoal com o procedimento. Resultados: todos os
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pacientes foram acompanhados durante o trabalho com visitas periódicas. O seguimento médio foi de 18 meses. O
tempo cirúrgico médio foi de 204 minutos. Houve melhora
significativa do VAS e Oswetry no pós-operatório. Apenas
um paciente não retornou às suas atividades de trabalho. Todos os pacientes relataram que se submeteriam novamente
ao procedimento. Não ocorreram casos de infecção pós-operatória. Como complicações, necessitou-se converter parte
de duas cirurgias para o procedimento aberto, três pacientes
desenvolveram déficit radicular transitório e dois sofreram
durotomias acidentais devidamente tratadas. Conclusão:
essa técnica permite um acesso seguro à coluna lombar
para o tratamento de um amplo espectro de condições degenerativas da coluna que usualmente requerem tratamento
cirúrgico, sem a necessidade da lesão do tirante muscular
posterior, diminuindo-se a morbidade relacionada ao acesso.
Escoliose degenerativa: reconstruções minimamente invasivas
Pimenta L, Lhamby J, Schaffa T, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA
Introdução: o tratamento da escoliose degenerativa sintomática no paciente adulto continua sendo um desafio ao
cirurgião de coluna. Tratamentos cirúrgicos tradicionais
incluem abordagens abertas tanto anteriores quanto posteriores, vias amplas, com importante perda de sangue,
recuperação lenta, além de outras complicações. Para evitá-las, utilizamos a técnica minimamente invasiva XLIF
(eXtreme Lateral Interbody Fusion) a fim de diminuir a
morbidade operatória e fusionar os níveis desejados.
Métodos: foram acompanhados por 24 meses 44 pacientes, nove homens e 35 mulheres, com média de idade
de 67,95 (39-87). Raios-X AP, lateral, e flexão e extensão, avaliações neurológicas, e avaliações clínicas foram
adquiridas por meio dos questionários ODI (Oswestry
Disability Index) e VAS (Visual Analogue Scale) nos
intervalos pré-operatório, pós-operatório imediato, 6
semanas, 3, 6, 12 e 24 meses após a cirurgia. O acesso
lateral foi realizado através do espaço retroperitoneal
e trans psoas, evitando lesões vasculares. Uma discectomia parcial foi feita e manteve-se o ALL preservado,
permitindo uma maior estabilidade da coluna em comCOLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
paração com as cirurgias tradicionais de acesso anterior.
Resultados: os procedimentos foram realizados sem complicações em um tempo médio de 121 minutos e menos
de 50cc de sangramento. Os resultados de ODI diminuíram de 50,73 (desvio padrão 12,90) no pré-operatório,
para 21,0 (DP 12,85) 24 meses após a cirurgia. VAS diminuiu de 8.9 (DP 2,11) no pré-operatório, para 3,5 (DP
1,66) após 24 meses. Alinhamentos coronal e sagital
evoluíram de 16 graus de Cobb angle no pré-operatório, para 7,4 graus 24 meses após a cirurgia. Foi obtido
um ganho da lordose, sendo a média no pré-operatório
de 37,8 graus, para 48 graus no follow up de 24 meses.
Conclusão: utilizando a técnica XLIF pudemos tratar
a escoliose degenerativa em uma maneira minimamente invasiva, visando à diminuição da dor pós-operatória, evitando assim os riscos e a morbidade associada às
grandes correções. O grande objetivo do trabalho foi promover a diminuição da dor, estabilizando a coluna. Nós
encontramos dados significativos na correção coronal e
sagital da deformidade, bem como o sucesso clínico dos
pacientes, com melhoria da dor e da qualidade de vida.
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
05
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Infiltração epidural com corticocosteróide no tratamento da dor
ciática em pacientes com comorbidades associadas
Vieira CA, Martins GEV
INSTITUIÇÃO: CLINITRAUMA- HOSPITAL NOSSA SENHORA DOS PRAZERES-LAGES/SC
Abstract: fifty patients were studied retrospectively to
evaluate the effect of epidural steroid injections on low
back pain and sciatica characteristic of certain diseases
like spinal stenosis or a herniated lumbar disc. The average
age was 50 years, and the average follow-up time was 22
months. All patients received injections of 80 mg of metilprednisolone mixed with 30 ml of isotonic saline. After receiving the injections, from all 50 patients, 23 (46%) related
no improvement. 27 patients (54%) obtained relief. From
those 6 received a second injection and 1 received a third
injection. From this study, it appears that more than 50% of
patients with comorbities that may interfere in an eventual
surgery need are benefited with the alternative of receiving, at least initially, the epidural corticosteroid injection.
Resumo: foram estudados, retrospectivamente, 50 pacien-
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tes com doenças associadas para avaliar o efeito das injeções
epidurais de corticosteróides na dor lombar com ciática,
características de certas patologias como: estenose de canal
vertebral e hérnia discal. A idade média foi de 50 anos e o
tempo médio de seguimento foi de 22 meses. Todos os pacientes receberam injeções de 80 mg de metilprednisolona
diluídos em 30 ml de solução fisiológica. Após receberem
as infiltrações, de um total de 50 pacientes, 23 (46%) não
relataram melhora alguma. 27 pacientes (54%) obtiveram
alívio da dor. Destes, seis receberam uma segunda infiltração e um recebeu uma terceira infiltração. Neste estudo,
percebe-se que mais de 50% dos pacientes com comorbidades que poderiam interferir no resultado de um possível
procedimento cirúrgico são beneficiados com a alternativa de receberem a infiltração de corticosteróide epidural.
Associação do polimorfismo do gene agrecan e a doença
degenerativa do disco intervertebral
Machado ES
INSTITUIÇÃO: ULBRA
Introdução: a dor lombar é queixa comum no consultório médico e apresenta alta prevalência e grandes
conseqüências sócio-econômicas. Ela está fortemente
relacionada à degeneração discal. O disco intervertebral possui uma variedade de proteoglicanos em sua
matriz extracelular, sendo o agrecan o mais abundante
deles. A hidratação do disco e a sua capacidade de resistir às cargas compressivas dependem da integridade
das moléculas da matriz extracelular. Alterações nos
proteoglicanos e conseqüente diminuição do conteúdo
aquoso do disco estão fortemente relacionadas com a
degeneração discal. Estudos anteriores indicam que
um polimorfismo de número variável de repetições in
tandem (VNTR, do inglês variable number of tandem
repeats) no gene do agrecan pode estar relacionado
com a doença degenerativa nos discos lombares. O
polimorfismo, localizado no éxon 12, possui diversos
alelos que resultam em variações no tamanho do domínio de ligação do agrecan ao sulfato de condroitina.
Um domínio de ligação mais curto foi associado com
o desenvolvimento de degeneração discal em vários
níveis em mulheres japonesas, numa idade precoce.
Objetivo: o presente estudo tem como objetivo analisar o
polimorfismo VNTR do gene do agrecan em um grupo de
indivíduos brasileiros com degeneração discal. Métodos:
foram incluídos no estudo 54 indivíduos adultos, não
relacionados, sendo 29 homens (53,7%) e 25 mulheres (46,3), com degeneração discal avaliada por meio
de ressonância nuclear magnética (RNM). Como grupo controle, foram estudados 100 indivíduos saudáveis doadores de banco de sangue, sendo 75 homens
(75%) e 25 mulheres (25%). O polimorfismo VNTR foi
genotipado através da reação em cadeia da polimerase
(PCR) seguida de eletroforese em gel de poliacrilamida. Resultados: no grupo controle foram observados
11 alelos e 21 genótipos, com 30% dos indivíduos
sendo homozigotos. No grupo de pacientes também
foram observados 11 alelos e 21 genótipos, com 33,3%
dos indivíduos sendo homozigotos. Foi observada uma
diferença significativa nas freqüências alélicas entre os
pacientes e o grupo controle (p=0,038). A freqüência de
alelos menores que 26 repetições na amostra de pacientes (16,7%) é significativamente maior que no grupo
controle (8,5%) (p=0,031). Conclusão: presente estudo encontrou uma freqüência significativamente maior
de alelos com menos de 26 repetições na amostra de
pacientes com degeneração do disco intervertebral do
que no grupo controle, indicando que o polimorfismo
VNTR do gene do agrecan pode ser um fator de risco
para a doença degenerativa do disco intervertebral.
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Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
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Correlação clínica e radiológica da discografia lombar
Vialle EN, Vialle LR, Gusmão MS, Rangel TA, Carvalho LFC
INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC - PR
Introdução: a discografia é um procedimento invasivo
diagnóstico que desde sua introdução na prática médica foi
motivo de controvérsia. Suas correlações clínicas e radiológicas são principal fonte de polêmica e ainda necessitam mais
estudos para definir sua real relação. Objetivo: correlacionar dados clínicos e de imagem com resposta à discografia
em pacientes portadores de dor lombar crônica. Métodos:
foram avaliadas 33 discografias em 20 pacientes com dor
lombar crônica entre maio e novembro de 2006. Todos os
exames foram realizados na coluna lombar entre L3 e S1.
Avaliação constou de exame clínico e radiológico através de
um protocolo contendo dados da anamnese, escala visual de
dor (VAS), questionário funcional (Oswestry) e da ressonância magnética (RNM). Foram utilizados critérios de Walsh
para determinar positividade do exame. Utilizado teste do
qui-quadrado na análise estatística. Resultados: 14 exames
foram positivos e 19 negativos. Os pacientes com dor lombar
e ciática tiveram discografia positiva em 87,5% dos casos,
enquanto pacientes com lombalgia, 50% (p=0,008). Quanto
ao número de episódios de crise de dor lombar, a positivida-
08
de na discografia foi de 88,9% quando paciente tinha mais
de 4 episódios prévios de dor, enquanto entre 1 a 4 episódios prévios foi de 50% (p=0,004). O VAS médio na discografia positiva foi de 7,08 e na negativa 7,71. O Oswestry
médio na discografia positiva foi de 37,53 e na negativa
44,57. Em relação aos achados da RNM e da discografia,
foi evidenciada positividade de 80% nos discos com HIZ
(p=0,045) e de 75% nos discos com Modic (p=0,083). Na
discografia, o volume médio de contraste injetado no disco
foi de 1,75 ml nas discografias positivas e de 2,18 ml nas
discografias negativas (p= 0,1858). Conclusão: os autores
concluem que pacientes com queixa principal de dor lombar associada a ciática, que tiveram mais de 4 episódios
de agudizações prévias de dor lombar e a presença de HIZ
na RNM tem maior incidência de positividade na discografia. Na discografia, endpoint com resistência tem maior
incidência de discos assintomáticos. Apesar de não ter diferença estatisticamente significante, existe uma forte associação de alterações de Modic com discografia positiva,
sendo necessário estudo com maior número de pacientes.
Estudo prospectivo, clínico e radiológico utilizando-se
RH-BMP2 em fusões lombares via XLIF stand alone.
Seguimento de 12 meses
Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA
Introdução: enxerto ósseo autólogo é o padrão ouro
para as fusões ósseas, mas apresenta algumas complicações específicas à fusão espinhal. Para evitar essas
complicações cirúrgicas, é importante desenvolver alternativas para os enxertos autólogos, tais como enxertos sintéticos e biológicos. Neste trabalho, nós propomos
o uso de rh-BMP2. Aqui apresentamos as razões clinicas e radiológicas que suportam o seu uso como substituto do enxerto ósseo autólogo em fusões lombares.
Métodos: este é um estudo prospectivo e descritivo feito
com 15 pacientes entre 29 e 63 anos (média de 45,7 anos),
diagnosticados com doença degenerativa discal foram
submetidos à fusão lombar utilizando rh-BMP2 como enxerto ósseo. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório, pós-operatório imediato, seis semanas, 3, 6 e 12 meses
após a cirurgia. Raios-X AP e Lateral foram realizados no
pós-operatório imediato e após seis semanas. Raios-X AP,
lateral, flexão e extensão e tomografia computadorizada
foram realizados nos retornos de 3, 6 e 12 meses de followup. Os questionários Oswestry Disability Index (ODI) e
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
Visual Analogue Scale (VAS) foram realizados em todos
os retornos, com o objetivo de avaliar o status clínico de
cada paciente. Todos os 15 pacientes foram submetidos
à abordagem XLIF (eXtreme lateral interbody fusion).
Resultados: todos os 15 pacientes completaram o
acompanhamento de 12 meses. A média de VAS diminuiu de 8.50 (+/- 0.76) para 2.80 (+/- 0.75), enquanto
a escala ODI diminuiu de 58.29 (+/- 21.95) para 20.33
(+/- 4.82) doze meses após a cirurgia. Após seis meses
de acompanhamento, 11 pacientes (73.33%) apresentavam fusão lombar baseados nas análises dos raios X e
tomografia computadorizada. Doze meses após a cirurgia, 14 pacientes (93.33%) encontravam-se fusionados.
Conclusão: os resultados clínicos e radiológicos desse estudo mostram que esse material é capaz de estimular a formação óssea, sendo um enxerto ósseo
efetivo. Não ocorreu nenhum evento adverso relacionado ao enxerto ou ao cage. Baseado na evidência de grande taxa de fusão encontrado nesse estudo,
o uso de rh-BMP2 para fusões lombares é encorajado.
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
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Nucleoplastica – uma opção percutânea e minimamente
invasiva para o tratamento da hérnia discal lombar
Kallas JL, Chagas HA
SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO A FILHO – UFRJ
Objetivos: o tratamento cirúrgico da dor lombar de
origem discogênica remonta ao século passado com o
pioneirismo de Dandy, em 1929. Poucos procedimentos
cirúrgicos apresentam as evidencias científicas das discectomias no tratamento da hérnia discal lombar, com
trabalhos mostrando até 98,5% de bons resultados. À
partir da década de 60 surgiram as discectomias percutâneas (químicas, térmicas e mecânicas) com resultados pouco animadores. A partir 2002, trabalhos experimentais e clínicos apontam para a Tecnologia Coblation
como uma alternativa, segura e eficaz quando bem indicada, para o tratamento das hérnias discais lombares que
preencham os critérios de indicação. O objetivo do nosso
trabalho foi o de analisar os resultados desta nova moda-
10
lidade de discectomia térmica per cutânea. Métodos: os
autores apresentam e discutem as indicações, a técnica,
e os resultados numa série de 439 pacientes submetidos
à nucleoplastia, tratados na instituição e na clínica particular, no período entre outubro de 2004 e junho de 2008.
Utilizou-se a tecnologia Coblation (Arthrocare ) na execução de todos os procedimentos. Resultados: 76,4%
de bons resultados; aceitação pelos pacientes 94%;
e 99,75% dos pacientes com alta em período inferior
24hs; 80% com melhora imediata da dor e follow-up
de até 40 meses. Conclusões: trata-se de procedimento seguro, eficaz e com elevada taxa de aceitação pelos
pacientes portadores de Hérnia Discais Lombares contidas, com dor de origem discogênica, radicular ou axial.
Radiculotomia Lombar por radiofreqüência ablativa.
Estudo do resultado no seguimento de 12 meses utilizando
a escala visual analógica de dor (EVA) em 30 pacientes
Campos MF, Charles JE, Fernandes ST, Listik S
INSTITUIÇÃO: CENTRO DE ESTUDOS DO HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO CAETANO DO SUL, SP
Objetivos: radiofreqüência ablativa é uma forma de tratamento percutâneo minimamente invasivo para a lombalgia crônica de origem facetária, com resultados de
melhora da dor no seguimento de 12 meses. Métodos:
foram avaliados 30 pacientes: 23 pacientes do sexo feminino e 7 pacientes do sexo masculino que apresentavam
lombalgia crônica decorrente à degeneração facetária
com idades entre 45 e 65 anos nos quais foi utilizado o
tratamento cirúrgico percutâneo minimamente invasivo
de radiculotomia ablativa dos ramos mediais da divisão
posterior dos nervos espinhais de L2 a L5 bilateralmente,
sendo o procedimento realizado com método anestésico de
sedação consciente. Os ramos mediais foram localizados
pela escopia, além da impedância entre 200 a 300 ohms.
A radiofreqüência foi realizada com o gerador OWL.
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
Resultados: nenhum paciente referiu dor durante o ato
cirúrgico, sendo avaliados com a escala visual analógica
(EVA) antes e após o procedimento. O tempo de internação foi em média de 8 horas, sendo o resultado avaliado após um período de 12 meses. Todos apresentavam
redução significativa na EVA ao final de 12 meses. Não
houve infecção ou complicação neurológica. O resultado
demonstrou uma melhora de três pontos na EVA no seguimento neste período. Todos os pacientes avaliados neste
estudo não apresentavam cirurgias prévias. Conclusão:
a radiculotomia por radiofreqüência ablativa do ramo
medial da raiz dorsal do nervo espinhal lombar de L2 a
L5 demonstra ser um método não agressivo, sendo uma
opção terapêutica a ser considerada no controle das dores
crônicas lombares refratárias ao tratamento conservador.
Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
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11
Artroplastia da coluna lombar. Estudo prospectivo com
seguimento mínimo de dois anos
Vialle EN, Vialle LRG, Filho UB, Carvalho LFC
INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC, PR
Introdução: a artroplastia da coluna lombar é uma
realidade, e já existem estudos que justifiquem seu uso
na doença degenerative discal, com resultados a longo
prazo comparáveis aos da artrodese lombar. Objetivo:
realizar um estudo prospectivo, controlado, avaliando
os resultados funcionais e radiográficos do tratamento
da doença degenerativa discal com a artroplastia discal
e as complicações relacionadas ao tratamento. Métodos:
no período de Janeiro de 2004 a Outubro de 2006, 65
pacientes foram avaliados como candidatos a artoplastia da
coluna lombar, de acordo com os critérios do FDA.Todos
os pacientes foram avaliados quanto à dor pela escala
12
visual de dor (VAS) e limitação funcional (Oswestry)
no pré-operatório, com um e dois anos após a cirurgia.
Resultados: dos 65 pacientes avaliados, 22 preencheram
os critérios para inclusão no estudo. O VAS baixou de 6,6
para 2,4, e a escala de Oswestry baixou de 38.3 para 13,6.
Conclusão: houve melhora significativa dos pacientes,
em relação ao estado pré-operatório; pacientes
afastados do trabalho não retomaram suas funções,
apesar de melhora clínica significativa; não houve
diferença nos resultados funcionais entre os pacientes
com patologia em L4-L5 ou L5-S1; não houve
complicação permanente relacionada ao ato cirúrgico.
Bloqueio radicular cervical via transforaminal no manejo
da hérnia discal cervical
Vialle EN, Vialle LRG, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W, Coutinho
INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC, PR
Objetivo: relatar a experiência dos autores com o controle da
dor radicular secundária a hérnia discal cervical, utilizando
bloqueio anestésico transforaminal. Métodos: Os autores
seguiram, de modo prospectivo, 40 pacientes portadores
de hérnia discal cervical causando cervicobraquialgia.
Os critérios de inclusão foram: dor radicular maior que a
cervical ; falha do manejo conservador inicial, que incluía
fisioterapia, acupuntura e medicações por via oral; duração
máxima do quadro de oito semanas. Os pacientes foram
avaliados quanto à dor utilizando a escala analógica de dor
(1 a 10 pontos) antes do procedimento, e semanalmente
durante um mês, e mensalmente até o terceiro mês. Caso
houvesse retorno progressivo da dor, um novo bloqueio
anestésico era realizado. Resultados: após o 3º mês de
13
tratamento, 32 pacientes estavam assintomáticos, sendo
que 30 precisaram de um bloqueio e 2de dois bloqueios.
Dos 18 pacientes que necessitaram de cirurgia, 8 optaram
por não realizar o segundo bloqueio e realizar cirurgia pela
intensidade da dor. Dentre os 12 pacientes que realizaram
o 2º bloqueio, apenas dois eviaram a cirurgia. Houve
5 complicações transitórias: dois casos de rouquidão,
um hematoma cervial, e dois pacientes que desmaiaram
após o procedimento, não hevendo necessidade de
intervenção para a resolução destes. Não houve nenhuma
alteração neurológica associada ao procedimento.
Conclusão: os bloqueios anestésicos transforaminais
são uma alternativa eficaz e segura no controle da
cervicobraquialgia secundária a hérnia discal cervical.
Experiência de sete anos com METRX
Asdrubal F, Righesso O, De Bortoli J, Avanzi O
INSTITUIÇÃO: CLÍNICA DE ORTOPEDIA E COLUNA - BENTO GONÇALVES
Objetivo: descrever a experiência de sete anos com a técnica de microdiscectomia e vídeo endoscópica (METRX),
relatando resultados e complicações. Métodos: pacientes
com quadro clinico de lombociatalgia secundário à hérnia
de disco, sem alívio com tratamento conservador por pelo
menos 30 dia11ratados em regime de internação hospitalar
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
e submetidos ao procedimento sob anestesia geral. Utilizando o protocolo específico, registramos o tempo cirúrgico,
sangramento trans-operatório, tempo de internação e dados
epidemiológicos. A cirurgia foi realizada com instrumental
e endescópio SOFAMORâ. Resultados: de junho de 2001
a junho de 2008, de 316 casos de hérnia de disco lombar,
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
117 (37%) foram tratados utilizando a técnica endoscópica.
O sexo predominante foi o masculino em 53% dos casos e
a idade média foi de 43 ANOS (21-69). O nível vertebral
mais acometido foi o L5-S1 em 71 casos (60%). O lado
esquerdo foi o mais acometido em 68 CASOS (58%). O
tempo cirúrgico médio foi de 82 minutos (45-150) e o sangramento médio de 165 ML (10-2000). O VAS pré-operatório médio foi de 7,7 (10-6), na incisão foi de 2,2 (3,8-0)
e no pós-operatório foi de 1,3 (3-0). Houve oito (6,8%)
complicações cirúrgicas, sendo seis casos convertidos para
cirurgia aberta por laceração de dura-máter/ raiz ou sangramento, um caso de infecção e um caso de lesão arterial.
14
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Discussão: a microdiscectomia aberta continua sendo o
padrão-ouro, uma vez que nenhuma outra técnica comprovou sua superioridade. Porém, a microdiscectomia vídeo
endoscópica descrita por Foley e Smith em 1997 é utilizada há vários anos no tratamento da hérnia de disco com resultados semelhantes. A vantagem principal é a utilização
de uma técnica minimamente invasiva para casos também
de extrusão discal, com pequeno trauma local e rápida recuperação e retorno às atividades. Conclusão: a microdiscectomia vídeo endoscópica é uma técnica segura e eficaz
na descompressão neural e que satisfaz todos os critérios
para ser considerada uma técnica minimamente invasiva.
Microdiscectomia vídeo-endoscópica: 200 casos
Simões MS, Abreu EV, Schmidt F
INSTITUIÇÃO: CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA
Objetivo: apresentar a experiência de dez anos, com nossos primeiros 200 casos com utilização desta técnica.
Métodos: a técnica vídeo-endoscópica de Destandau
utiliza um trocar móvel de 3 vias, para óptica, aspiração
e trabalho, com um canal externo para conexão de um
afastador. Inicialmente a técnica foi empregada apenas nas
extrusões e protusões discais não operadas previamente,
tendo depois seu uso ampliado para casos de canal estreito
em um nível e reintervenções. Foram operados pacientes
com idades entre 21 e 70 anos. Resultados: os resultados
clínicos foram bons em 83% dos casos, de forma similar
15
à técnica microcirúrgica, sendo notado redução na dor
pós-operatória e possibilidade alta hospitalar em 24 horas.
Nos casos iniciais foram feitas 12 conversões para técnica
aberta, 5 devido a lesões de dura-máter e os 7 restantes
por dificuldades técnicas. Nos últimos casos não foram
necessárias conversões. As dificuldades da técnica estão
basicamente relacionadas com o uso do vídeo, sendo vencidas pela curva de aprendizado. Conclusão: A vídeo-endoscopia para cirurgia de hérnias discais lombares é uma
técnica eficaz e de bons resultados, com invasividade
baixa, sendo uma boa alternativa às abordagens comuns.
Mini-toracotomia vídeo assistida - experiência em 25 casos
Simões MS, Abreu EV, Pansera E
NSTITUIÇÃO: CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA
Objetivo: relatar a experiência do serviço com a técnica de
mini-toracotomia vídeo-assistida, para tratamento de lesões
anteriores da coluna dorsal e testar a possibilidade dessa ser
adotada como técnica padrão para este tipo de lesão. Métodos:
apresentamos 25 casos consecutivos, com diferentes indicações:
hérnia discal - dois casos, instabilidade pós-laminectomia - um
caso, lesão discal pós-trauma - um caso, escoliose neuropática
- um caso, discite - um caso, tumores - 12 casos, fraturas - sete
casos. As idades variaram de 12 a 64 anos (média- 45 anos),
15 pacientes eram do sexo masculino e dez do sexo feminino.
O nível mais alto abordado foi T5, e o mais baixo L1. Em um
caso fez-se corpectomia de T7 e T10, em um tempo cirúrgico.
Resultados: houve uma conversão para técnica convencional.
O tempo cirúrgico variou de 3 a 5 horas e meia e o sangramento
de 50 a 2200ml, conforme a doença abordada. A média de internação pós-peratória foi de cinco dias. A única complicação
de abordagem foi um caso de lesão reversível de nervo inter-
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
costal. Não houve pneumonia, atelectasia, infecções locais,
pneumotórax ou hemotórax. Discussão: a mini-toracotomia
possibilita a visão direta da doença e a conversão rápida para a
toracotomia, se necessário. O sangramento da abordagem é insignificante, a dor pós-operatória muito pequena, e a limitação
funcional mínima. Além disso, ela permite o uso de de materiais
cirúrgicos e implantes de síntese convencionais. A mini-toracotomia vídeo-assistida mostrou-se uma boa técnica de abordagem para lesões de T5 a L1. Ela possibilita o mesmo tipo de
descompressão e fixação que a toracotomia convencional, com
menos dor e complicações pós-operatórias. A cirurgia realizada
é exa-tamente a mesma que pela técnica convencional, apenas
com lesão tecidual menor, possibilitada pelo auxílio de recursos
como iluminação e visão endoscópica. Conclusão: em nosso
entendimento, a técnica alcança todos os ideais da filosofia das
abordagens minimamente invasivas, podendo ser utilizada como
padrão para abordagem anterior da coluna dorsal.
Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
288
POSTER
01
Artroplastia cervical em dois níveis com disco Mobi-C
Machin N, Zamora O, Issa M
NSTITUIÇÃO: HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA BRASILEIRA. FILIALDO ESTADO DO PARANÁ
Objetivo: mostrar as possibilidades da técnica de artroplastia cervical multinivel para pacientes com discopatia
degenerativa, como alternativa de tratamento na discopatia
degenerativa da coluna cervical e expor as experiências
preliminares da equipe na técnica de artroplastia cervical.
Métodos: paciente portador de discopatia degenerativa,
com manifestações clínica de compreensão radicular, com
indicação de descompressão cervical via anterior para
descompressão, com idade entre 40 e 60 anos, avaliação
previa geral do estado geral, doenças concomitantes e estado físico. Os pacientes foram submetidos a exames de radiografia, tomografia axial computadorizada, ressonância
magnética, eletroneuromiografia dos mombros superiores.
Disco artificial Mobi-C, fabricação LDR3. Foram operados 15 pacientes, com incisão transversal cervical anterior
e colocação do disco artificial MOBI-C, em dois níveis,
acompanhados evolutivamente nos últimos seis meses. A
indicação foi hérnia de disco e compressão neurológica por
osteofitos, causando radiculopatia ou mielopatia ou ambos,
entre C4 até C7. A avaliação neurológica teve em conta os
movimentos de flexão, extensão, rotação, dor cervical, dor
nos braços. Resultados: a idade média dos pacientes foi
02
de 40 e 52 anos, sendo 65% do sexo feminino. O tempo de
cirurgia médio foi de 120 minutos. Não ocorreram complicações transoperatórias. Houve diminuição da dor cervical
em 100% dos pacientes e diminuição da dor nos membros
superiores. Atualmente, os pacientes encontram-se em tratamento por fisioterapia com melhora nos movimentos cervicais de flexão extensão. Conclusão: este estudo sugere que
o disco artificial Mobi-C mostra-se eficiente no tratamento
da discutia cervical multinível. O implante permite a restituição dos movimentos, alívio da dor, sem casos reportados
de migração do disco e sem complicações transoperatórias.
A técnica, fácil e segura, abre o caminho para a recuperação
funcional de uma articulação com pseudartrose. A unicoartroses em graus variáveis, não necessariamente seria uma
contra-indicação, e acreditamos que devolver a mobilidade a
dois mais seguimentos da coluna cervical, sem dúvida é um
procedimento fisiológico que fará o diferencial das técnicas
de descompressão e das cirúrgias de artrodeses praticadas
atá hoje. A fusão inter-somática a médio o longo prazo, pode
acontecer como complicação, mas este seria o resultado
sempre esperado das técnicas aplicaçãos à realização de artrodeses. Então: porque não fazer?
Avaliação da discectomia lombar por via extraforaminal estudo quantitativo em cadáveres
Vialle EN, Gusmão MS, Rangel TA, Vialle LR, Carvalho LFC
INSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR
Introdução: a realização de artrodese circunferencial na
coluna lombar requer remoção do disco intervertebral, e
esta pode ser feita por via posterior ou anterior. A remoção
por via posterior requer remoção do ligamento amarelo, facetectomia, retração das estruturas nervosas e coagulação
do plexo venoso peridural. A via anterior requer retração
da veia cava e da aorta, ligadura de vasos segmentares,
além do risco de ejaculação retrógrada e lesão do plexo
simpático. A extraforaminal evitaria todas estas dificuldades, porém é pouco utilizada. Objetivos: avaliar a eficácia
da discectomia lombar por via extra-foraminal, de modo
quantitativo, por meio de estudo experimental em cadáveres. Métodos: este estudo utilizou cinco cadáveres frescos,
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
submetidos a discectomias lombares pela via de acesso
postero-lateral extra-foraminal, L3-L4 e L4-L5 visando
remover a maior quantidade possível de material discal.
Todo material discal removido foi pesado e posteriormente foi realizada uma via anterior lombar para remoção do material discal remanescente sendo rea-lizada
nova pesagem do tecido removido para posterior comparação. Resultados: em L3´-L4, a remoção extra-foraminal do disco obteve, em média, 50% do volume total
discal, e em L4-L5, cerca de 37%. Conclusão: apesar de
segura e de fácil realização, a via extra-foraminal não
é tão eficaz quanto a via anterior na remoção do disco
intervertebral.
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
03
289
Discectomia percutânea automatizada
Machado ESLFC
NSTITUIÇÃO: ULBRA
A dor lombar está fortemente relacionada com o processo de
degeneração do disco intervertebral. O envelhecimento do
disco tem seu início antes que qualquer outro tecido músculo-esquelético, sendo os primeiros achados inequívocos
vistos já em grupos de 11-16 anos de idade. Para propor
uma intervenção efetiva no processo degenerativo do disco intervertebral se faz necessária uma compreensão de seu
desenvolvimento, seus componentes, celulares e extracelulares e em sua biomecânica. O disco intervertebral desenvolve-se no período embrionário, a partir do mesênquima e da
notocorda. Células notocordais são encontradas no núcleo
do disco do ser humano durante a primeira década de vida,
sendo que a partir dos quatro anos de idade começam a ser
substituídas por condrócitos. A composição celular e a organização dos componentes moleculares do disco apresentam
características distintas no núcleo e no ânulo. No núcleo, as
células de origem notocordal predominam durante a primeira década de vida, sendo então gradualmente substituídas
por condrócitos de origem mesenquimal. No anel, encontramos condrócitos com características morfológicas e estruturais variadas, conforme sua localização. A quantidade
de células presente no disco é pequena, menos de 1% do
04
conteúdo discal, e estas podem estar até 8mm distantes de
algum suprimento sanguíneo. Na região do núcleo, a densidade celular é de aproximadamente 6 x 10,6 cel/cm3 e no
anel, 9 x 10,6 cel/cm3. Estes valores diferem muito da população celular da cartilagem hialina, que apresenta 1,4 x
10,7 cel/cm3. Tal fato faz do disco uma das estruturas com
menor celularidade do corpo humano. O disco também pode
ser considerado como a maior estrutura avascular do corpo
humano. Não encontramos, no disco normal, vasos sanguíneos em seu interior. O núcleo pulposo é composto por fibras
colágenas e proteoglicanos dispostos aleatoriamente, e fibras
de elastina, organizadas radialmente. O terceiro componente
desta estrutura é o platô vertebral, coberto com uma fina camada de cartilagem. Diversos estudos têm investigado fatores genéticos específicos para a degeneração discal. Análise
de polimorfismos de componentes da matriz extracelular,
mediadores inflamatórios e enzimas tem demonstrado que
a doença discal é de causa complexa e seus fatores podem
variar inclusive conforme a população estudada. O presente
estudo tem como objetivo apresentar os resultados de uma
revisão sistemática da literatura e as atuais perspectivas de
pesquisa sobre este tema.
Bloqueio radicular lombar via transforaminal no manejo
da hérnia discal lombar
Vialle EN, Vialle LRG, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W
ISTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR
Objetivo: relatar a experiência dos autores com o controle da dor radicular secundária à hérnia discal lombar,
utilizando bloqueio anestésico transforaminal. Métodos:
foram estudados, de modo prospectivo, 70 pacientes portadores de hérnia discal lombar causando radiculopatia.
Os critérios de inclusão foram: dor radicular maior que a
lombar; falha do manejo conservador inicial, que incluía
fisioterapia, acupuntura e medicações por via oral; duração máxima do quadro de oito semanas. Os pacientes
foram avaliados quanto à dor utilizando a escala analógica de dor (1 a 10 pontos) antes do procedimento,
semanalmente durante um mês, e mensalmente até o
terceiro mês. Caso houvesse retorno progressivo da dor,
um novo bloqueio anestésico era realizado. Resultados:
foram observados 54 pacientes assintomáticos após o
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
3º mês de tratamento, sendo que 30 precisaram de um
bloqueio, 17 de dois, e sete de três bloqueios. Dentre
os 16 pacientes que não apresentaram melhora, podese observar dois grupos (oito em cada) divididos entre
mais ou menos de 60 anos. Nos pacientes com mais de
60 anos que precisaram de cirurgia, havia maior degeneração discal e estenose foraminal associada, do que
naqueles que não precisaram da cirurgia. Nos pacientes com menos de 60 anos, a falha do tratamento com
bloqueios esteve associada a hérnias subligamentares e
não migradas. No houve complicação imediata ou tardia
relacionada ao procedimento. Conclusão: os bloqueios
anestésicos transforaminais são uma alternativa eficaz
e segura no controle da dor ciática secundária a hérnia
discal lombar.
Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
290
05
Discectomia percutânea automatizada
Machado ES
NSTITUIÇÃO: ULBRA
Os primeiros relatos de procedimentos intradiscais percutâneos
foram feitos por Hijikata em 19751. Desde então, se busca uma
maior compreensão da doença degenerativa do disco intervertebral e uma melhor indicação de terapias minimamente invasivas, evitando procedimentos de maior porte e maiores índices
de complicações. A discectomia percutânea automatizada, teve
suas primeiras publicações nos anos 80-902,3. Devido aos resultados em estudos comparativos com o uso da quimiopapaína4,
seu uso não se tornou muito difundido. Atualmente, com as imagens de ressonância magnética e uma melhor compreensão da
fisiopatologia da dor discal, este procedimento vem novamente
ganhando espaço. Diversos estudos já relataram sua segurança e
baixo índice de complicações. Objetivo: apresentar os resultados
iniciais com a técnica de discectomia percutânea automatizada.
Métodos: foram selecionados para o procedimento 17 pacientes
com queixa de dor lombar, sem alívio com medidas não-cirúrgicas (analgésicos, fisioterapia, bloqueios). Os critérios de inclusão
foram idade inferior a 55 anos, altura discal igual ou superior a
75%, ausência de fragmento discal extruso, ausência de infecção ou neoplasia. O tempo de seguimento pós-operatório foi de
06
3 a 18 meses. O grau de dor pré-operatória pela Escala Visual
Analógica (EVA) teve uma média de 9,2 e pós-operatória 4,2
na terceira semana e 3,8 na oitava semana. O uso de medicação
analgésica no pós-operatório imediato foi de apenas analgésicos
leves e antinflamatórios em 40% dos casos, derivados da morfina
(tramadol) em 48% dos casos e morfina em 12%. Dois pacientes
permaneceram hospitalizados por 24 horas, os demais receberam
alta em até 8 horas após o procedimento. Até o final desta avaliação, dois casos evoluíram para cirurgia aberta (artrodese), sendo
um que não apresentou melhora e outro que apresentou retorno
da dor após 3 semanas. Um paciente apresentou piora da dor radicular no pós-operatório imediato, e evoluiu para melhora com
medidas conservadoras. Não houve casos de lesão dural, vascular ou infecção. Resultados: os resultados iniciais demonstram
que a discectomia percutânea automatizada, quando bem indicada, apresenta bons resultados, baixo índice de complicações e
alto grau de satisfação do paciente. Conclusão: com o avanço da
tecnologia dos exames de imagem e uma melhor compreensão
da etiologia e evolução da doença degenerativa do disco intervertebral, esta categoria de tratamento terá seu espaço garantido.
Estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos
procedimentos percutâneos póstero-lateral lombares
Basile JR R, Choi PS
INSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO;
SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS DA CAPITAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO
A realização segura dos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares para o tratamento de doenças de disco intervertebral lombar (hérnia ou degeneração discal), está associada ao
correto posicionamento e ao diâmetro externo da cânula de procedimento na zona triangular de segurança. Foram investigados
os limites, o formato e as dimensões da zona triangular de segurança; e o diâmetro externo máximo da cânula de procedimento
em trabalho de dissecção anatômico de 100 níveis foraminaisem 14 colunas lombares (L2 a S1) de cadáveres frescos de
sexo masculino. A média de idade foi de 52 anos (28 - 75 anos).
A altura da zona triangular de segurança era formada pela borda
07
lateral dura-máter espinal, que não correspondia à borda medial
do pedículo do arco vertebral; a largura, pelo platô vertebral
superior da vértebra inferior; e a hipotenusa pelo nervo espinal. A média das dimensões determinadas foram: 13,41 mm de
largura, 21,68 mm de altura e 25,49 mm de hipotenusa. Foram
delineadas zonas triangulares de segurança de ângulo quase
reto em níveis lombares superiores (L2-L3 e L3-L4), e de ângulo obtuso em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1). Baseado nos
dados obtidos, concluímos que a zona triangular de segurança
admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1.
Fusão minimamente invasiva XLIF “stand alone” no
tratamento de doença degenerativa discal
Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
NSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA
Introdução: o tratamento cirúrgico de doença degenerativa
discal normalmente envolve reconstruções invasivas, com
grande índice de complicações. Os autores mostram aqui
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva (eXtreme
Lateral Interbody Fusion – XLIF) para o tratamento de doenças degenerativas do disco, podendo ser utilizado tanto na
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
abordagem lombar quanto torácica, evitando grandes incisões
e complicações relacionadas às abordagens tradicionais. Métodos: a abordagem XLIF é um procedimento minimamente invasivo lateral, retroperitoneal, trans psoas para a coluna lombar,
podendo ser utilizado para a abordagem torácica. Ele incorpora
dissecação do espaço retroperitoneal com o dedo, estimulador
nervoso para guiar os dilatadores através do músculo psoas, e
um sistema avançado (MaXcess System, Nuvasive, Inc., San
Diego, CA) para a iluminação e visualização da região lateral
da coluna. Essa abordagem evita a ruptura de músculos, ossos
e ligamentos relacionados à abordagem posterior, e a mobilização vascular e visceral e outros potenciais riscos de uma
abordagem anterior. A mínima dissecação e destruição tecidual
resultam em menor tempo cirúrgico, mínima perda sanguínea,
menor morbidade e rápida recuperação do paciente. A exposição lateral do disco permite um melhor preparo do espaço discal, e preserva tanto o ligamento longitudinal anterior (ALL)
08
291
quanto o posterior (PLL). Resultados: foram operados 150 pacientes pela técnica XLIF, sendo 126 lombares e 24 torácicos.
Desses pacientes, 60 foram operados em um único nível, e 90
foram multi nível, variando de dois até sete níveis stand alone.
Os procedimentos foram realizados sem complicações em um
tempo médio de 92,7 minutos e menos de 50cc de sangramento. Os resultados de ODI diminuíram de 50,73 (desvio padrão
12,90) no pré-operatório, para 21,0 (DP 12,85) 24 meses após a
cirurgia VAS diminuiu de 8.9 (DP 2,11) no pré-operatório, para
3,5 (DP 1,66) após 24 meses. Conclusão: utilizando a técnica
XLIF pudemos tratar a doença degenerativa discal em uma maneira minimamente invasiva, visando à diminuição da dor pósoperatória, evitando assim os riscos e a morbidade associada às
grandes correções. O grande objetivo do trabalho foi promover
a diminuição da dor, estabilizando a coluna. Nós encontramos
dados significativos no que se refere ao sucesso clínico dos pacientes, com melhoria da dor e da qualidade de vida.
Microcirurgia da hérnia discal extraforaminal lombar (HDEL)
pelo acesso paraespinal transmular (APT)
Lopes NMM, Lopes VK, Medeiros RT
NSTITUIÇÃO: HOSPITAL MOINHOS DE VENTO, PORTO ALEGRE/RS
Objetivo: difundir técnica minimamente invasiva para tratar hérnia discal extraforaminal lombar. Métodos: experiência pessoal do autor com vídeo do procedimento cirúrgico. Canal de trabalho obtido com dilatadores progressivos
e afastador cilíndrico autoestático. Magnificação e iluminação através de microscópio cirúrgico. Resultados: trata-se
de técnica cirúrgica minimamente invasiva com baixa morbidade e que não compromete a estabilidade da coluna vertebral. Resultados satisfatórios superiores a 80% segundo
vários autores, com diferentes particularidades na técnica
empregada. Discussão: a abordagem paravertebral transmuscular (APT) para tratamento da hérnia discal extraforaminal lombar (HDEL) utilizando o microscópio cirúrgico é
uma opção que se acompanha de bons resultados clínicos
e baixos custos. A exposição obtida com o afastamento cilíndrico fornecido pelos dilatadores progressivos aplicados
à musculatura paravertebral permite visualização irrestrita
da região foraminal e extraforaminal lombar, outrora chamada de região oculta de Macnab por estar fora do alcance
diagnóstico da mielografia. Cerca de 7% das hérnias discais
09
lombares sintomáticas apresentam componente extraforaminal e comprometem a raiz nervosa do mesmo segmento.
Desde a as descrições pioneiras desta doença por Dandy
em 1941, Lindblom em 1944 e Harris e Macnab em 1954,
muitas outras publicações foram acrescentadas principalmente após o advento da tomografia computadorizada em
meados da década de 70 e da ressonância magnética na década de 80. Faixa etária maior e segmentos lombares mais
altos são mais comprometidos assim é que diferentemente
das hérnias discais posterolaterais os níveis L3-L4 e L4-L5
são mais comumente a sede das HDEL (75%). Dor intensa
e surgimento precoce de déficit neurológico resultam da
compressão do gânglio espinal que se encontra ao nível do
forame intervertebral e a opção pelo tratamento cirúrgico
costuma ser mais precoce do que nos casos das hérnias discais posterolaterais. Conclusão: a HDEL se acompanha de
muita dor e déficit neurológico precoce e freqüentemente requer tratamento cirúrgico. A APT é uma opção para
descompressão da raiz nervosa e do gânglio espinal sem
violentar a articulação facetaria.
Novo osteocondutor sintético como alternativa ao enxerto
autólogo em fusões lombares. Resultados clínicos e
radiológicos após 24 meses de seguimento
Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
NSTITUIÇÃO: INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA
Introdução: embora as recentes pesquisas estejam focadas
em cirurgias de preservação do movimento, é inquestionável
que neste momento as fusões lombares continuam a ser o pa-
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
drão ouro no tratamento da doença degenerativa discal. Mais
de um milhão de procedimentos de fusão são realizados por
ano em todo o mundo. Os problemas envolvidos com a região
Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
292
doadora incluem hematoma, dor, aumento do tempo cirúrgico
e perda de sangue. Objetivo: desenvolver alternativas para
os enxertos autólogos, tais como enxertos sintéticos, de modo
a evitar as complicações cirúrgicas. Métodos: foram submetidos à fusão lombar utilizando silicated calcium phosphate
como enxerto ósseo 38 pacientes entre 35 e 65 anos (média
de 55 anos), diagnosticados com DDD. Os pacientes foram
avaliados no pré-operatório, pós-operatório imediato, 6 semanas, 3, 6,12 e 24 meses após a cirurgia. Raios-X AP e lateral foram realizados no pós-operatório imediato e após seis
semanas. Raios-X AP, lateral, flexão e extensão e tomografia
computadorizada foram realizados nos retornos de 3, 6, 12 e
24 meses de follow-up. Os questionários ODI e VAS foram
realizados em todos os retornos, com o objetivo de avaliar o
status clínico de cada paciente. 17 pacientes foram submetidos a ALIF (anterior lumbar interbody fusion) e 21 pacientes
a XLIF (eXtreme lateral interbody fusion). Cages de PEEK
foram preenchidos com 8cc de silicated calcium phosphate
10
misturado à 12 cc de aspirado de medula óssea para cada nível
operado. Resultados: 89% de fusão aos 12 meses de followup utilizando silicated calcium phosphate e aos 24 meses a
taxa de fusão subiu para 93%. As complicações incluem não
fusão: um paciente (2,6%), fusão tardia: um paciente (2,6%),
dor persistente: quatro pacientes (10,5%). Subsidência foi observada em dois pacientes (5,3%). O tempo médio de cirurgia
foi de 50 minutos e a média de perda de sangue foi de 58,7 cc.
A média do VAS pré-operatório foi de 8,9, e após 24 meses
decaiu para 1,8. A média de ODI pré-operatório foi de 51,6, e
diminuiu a 15,1 24 meses após a cirurgia. Conclusão: A utilização de silicated calcium phosphate é uma boa alternativa
para alcançar uma fusão lombar sólida, evitando as complicações relativas ao sítio doador de enxerto autólogo, tais como
dor e infecção. Redução do tempo de cirurgia, taxa de complicações diminuída e menor perda sanguínea foram fatores
significantes em comparação aos dados históricos de enxerto
ósseo proveniente da crista ilíaca.
Nucleoplastia percutânea para o tratamento da
hérnia de disco lombar
Plascenca OLZ, Arias NM
NSTITUIÇÃO: SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO – UFRJ.
Introdução: as técnicas minimamente invasivas desenvolvidas
atualmente para tratar a doença discal lombar encontram-se em
pleno auge em vários países do mundo. A busca por novos e
eficazes métodos de tratamento, com menor dano tecidual e
melhores resultados estéticos é imprescindível em nossos dias.
Objetivo: avaliar os resultados clínicos da técnica em pacientes
submetidos ao tratamento de hérnia de disco lombar por nucleoplastia percutânea (NP). Métodos: foram selecionados 10
pacientes com hérnia de disco lombar, operados entre outubro
de 2007 e janeiro de 2008. Foi utilizada a ponteira artrhocare
da empresa Optika Ltda. Todos foram avaliados com a escala
11
visual analógica (EVA) e avaliação global de satisfação e retorno ao trabalho. Resultados: o acompanhamento médio foi de
quatro meses, variando de quatro a oito meses. A EVA foi significativamente menor (p< 0,02) e a satisfação global do paciente após o procedimento foi maior, com uma rápida integração
ao trabalho sem restrição às atividades laborais prévias. Conclusão: a nucleoplastia percutânea (NP) lombar é um método
minimamente invasivo eficaz para o tratamento da hérnia de
disco lombar, em pacientes selecionados. Os autores entendem
ser necessária a realização de estudos prospectivos e multicêntricos e com número maior de pacientes.
Nucleoplastia por coblação - experiência em 40 casos
Simões MS, Abreu EV, Rodrigues CAK
NSTITUIÇÃO: CENTRO DE CIRURGIA DA COLUNA
Objetivo: a nucleoplastia é uma técnica de discectomia percutânea, por ablação tecidual a frio com radiofrequência bipolar (Coblação®). A técnica é proposta no tratamento de hérnias
discais contidas e lombalgia discogênica. Este trabalho revisa
40 casos consecutivos, com objetivo de detectar o grau de efetividade da Nucleoplastia® em diferentes situações, indicando
as melhores indicações para o procedimento. Métodos: foram
tratados 21 pacientes masculinos e 19 femininos, com idades
de 23 a 76 anos. Todos apresentavam lombalgia, seis apresentavam dor pseudo-ciática e 23 tinham radiculalgia típica;
23 pacientes apresentavam doença em um segmento, 11 em
dois, e seis em três segmentos. Pela análise retrospectiva, seCOLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
paramos os casos em cinco grupos, conforme os sintomas e
as alterações apresentadas nos exames de imagem: I. Lombalgia pura / discopatia degenerativa -11 casos; II. Lombalgia
e pseudociática/ discopatia degenerativa - 4 casos; III. Lombalgia e pseudociática/ failed -back - 2 casos; IV. Ciatalgia
/ hérnia mediana ou póstero-lateral - 12 casos; V. Ciatalgia /
hérnia foraminal - 11 casos. Resultados: inicialmente, 82.5%
dos pacientes se beneficiaram do procedimento. Com um ano
de seguimento a melhora foi mantida em 18% dos pacientes do grupo I, 25% do grupo II, e 50% do grupo III. Nestes
grupos, o sintoma predominante era lombalgia, e não havia
hérnia significativa. Nos pacientes com ciatalgia relacionada
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
a hérnia contida, os resultados de um ano foram positivos em
83% dos com hérnias centro-laterais e medianas, e 91% dos
com hérnias foraminais. Como complicação, houve um caso
de discite química, que necessitou artrodese de coluna dois
anos depois. Discussão: embora retrospectivo, nossa opinião
12
293
é que o trabalho expressa a realidade dos resultados. Na lombalgia e pseudociática a técnica teve resultados similares à injeção intradiscal de esteróides, mais simples e barata. Conclusão: nos casos de hérnias contidas, a nucleoplastia® foi eficaz
e teve resultado duradouro.
Opções para artrodese lombar minimamente invasiva
por via anterior
Vialle EN, Vialle LR, Carvalho LFC, Godinho PFF, Contreras W
NSTITUIÇÃO: HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CAJURU, PUC-PR
Objetivo: relatar a experiência dos autores com o tratamento de doença degenerativa discal com a realização
de artrodese por via anterior. Métodos: os autores apresentam cinco casos, três com placa + espaçador intersomático e dois com espaçador intersomático autobloqueante, e revisão as vantagens e limitações da técnica.
Todos os pacientes tinham doença degenerativa discal
confirmada por discografia positiva, e apresentavam algum tipo de contraindicação para artroplastia lombar,
além de comprovadamente realizarem tratamento conservador por um mínimo de seis meses. Todos foram
13
avaliados antes e depois da cirurgia utilizando a escala
visual analógica de dor e a escala de Oswestry. Resultados: não houve complicação associada ao procedimento
e todos os pacientes apresentaram consolidação intersomática aos seis meses de acompanhamento. A escala
de dor mudou de 8 (pré-op) para 2 (pós-op, e a escala
de Oswestry mudou de 60% de incapacidade para 12%.
Conclusão: as duas técnicas empregadas permitem estabilidade suficiente para a realização da artrodese por
via anterior, permitindo a preservação da musculatura
paravertebral e do canal medular.
Uso da radiofreqüência no tratamento da dor crônica cervical
de origem discogênica. Estudo prospectivo com um mínimo de
seis meses de seguimento
Silva AC, Alcantara T
FISIOCENTER - NATAL RIO GRANDE DO NORTE
Objetivo: avaliar o resultado do tratamento com radiofreqüência de pacientes portadores de dor crônica cervical, de
origem discogênica, cujos sintomas não regrediram com
o tratamento não cirúrgico. O uso da radiofreqüência com
energia térmica controlada, produzindo uma lesão discal, é
uma alternativa entre o tratamento clínico e a fusão cervical.
Métodos: no período de maio de 2006 a dezembro de 2007,
pacientes da clínica privada portadores de dor crônica discogênica cervical, com doença degenerativa discal ou ruptura
intradiscal e sem resposta ao tratamento clínico, foram submetidos ao tratamento com radiofreqüência. Foram excluídos os que apresentavam mais de 50% de perda na altura
discal ou que haviam sido submetidos a cirurgias prévias. As
lesões pela radiofreqüência forma realizadas com o gerador
de radiofrequência da marca Cosman. O paciente era submetido a uma sedação leve associada à anestesia local, realizava-se a discografia seguida da lesão térmica em três diferentes pontos do disco, a 90º Celsius durante seis minutos,
totalizando 18 minutos de lesão por disco. Resultados: foram avaliados de acordo com a Escala analógica visual para
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
dor (EAV), retorno ao trabalho e necessidade de medicação
analgésica após o procedimento. Foram tratados oito pacientes, num total de 11 níveis, sendo sete (10 níveis) reavaliados
com um seguimento médio de 10 meses. A média de idade foi
de 48 anos e a duração média da dor foi de nove meses. Houve
uma redução de seis pontos na EAV, e apenas dois pacientes
ainda utilizavam analgésicos de forma regular. Até o final do
acompanhamento, apenas um paciente não havia retornado ao
trabalho. As complicações foram dois hematomas no local da
punção e um paciente apresentou dor no local da punção. Não
houve complicações graves. Nenhum paciente necessitou
de outro procedimento cirúrgico após o tratamento com
a radiofreqüência. Os relatos de sua utilização nos discos cervicais são escassos. Slipmann et al. relataram os
resultados do tratamento de cinco pacientes, mostrando
75% de redução na EAV. Apenas um paciente não retornou ao trabalho. Esses resultados foram semelhantes ao
observado em nosso estudo. Conclusão: nossos resultados
sugerem que a radiofreqüência é uma opção segura de tratamento, com rápida melhora e alívio prolongado da dor.
Cirurgia Minimamente Invasiva / Minimally Invasive Procedure
294
14
Retirada de charité minimamente invasiva: 228 artroplastias
consecutivas com seis anos de seguimento
Pimenta L, Lhamby J, Schaffa T, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
FISIOCENTER - INSTITUTO DE PATOLOGIA DA COLUNA
Introdução: a prótese de disco lombar Charité foi desenvolvida visando a melhoria dos resultados clínicos a longo
prazo em pacientes com dor lombar crônica, que não respondem ao tratamento conservativo. Os benefícios relacionados
à prótese de disco lombar são: o alívio da dor, por meio do
restauro da altura discal e a estabilidade do segmento espinhal afetado. Mantendo-se uma movimentação normal,
ou perto da normalidade, pode-se evitar complicações, tais
como a doença do nível adjacente. As indicações para a
revisão de Charité incluem: mau posicionamento, deslocamento, quebra da prótese, afrouxamento, desgaste precoce
e infecção. Cada indicação requer um plano pré-operatório
específico, com diferentes testes e estratégias. Isso reduz o
tempo de cirurgia, minimizando riscos e aumentando a taxa
de sucesso. Métodos: foram realizados 224 próteses em 171
pacientes, que foram acompanhados durante seis anos. VAS
e ODI foram utilizados para mensurar os resultados clínicos,
e radiográficos em AP, perfil e dinâmicos foram coletados
para as análises radiográficas. As próteses foram feitas entre
os níveis L2-L3 a L5-S1, sendo 122 casos de nível único e 49
15
casos de níveis múltiplos; 11 pacientes (6,21%) necessitaram
revisão, sendo utilizado a técnica XLIF em nove, e ALIF em
dois casos. Resultados: os onze pacientes foram revisados
com sucesso, sendo os discos substituídos por artrodese via
XLIF (nove casos) e ALIF (dois casos), complementados com
parafusos pediculares. Não houve complicações cirúrgicas,
sendo o tempo médio de cirurgia de 91,7 minutos com XLIF
e 112,4 minutos com ALIF, e perda sangüínea média <50ml.
Todos os onze pacientes mostraram melhora considerável da
dor (VAS e ODI) após a cirurgia de revisão. Conclusão: cirurgia
de revisão em disco lombar é um procedimento complicado,
tecnicamente difícil e apresentando uma grande incidência
de morbidade. Portanto, é imprescindível que seja realizado um planejamento meticuloso, com cuidado e precisão na
execução da cirurgia. A abordagem XLIF se mostrou efetiva
e segura na retirada minimamente invasiva do disco Charité
nos níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5. A abordagem ALIF continua sendo uma boa opção para a retirada em L5-S1. Cuidado
e uma seleção apropriada dos pacientes são essenciais para
assegurar ótimos resultados clínicos.
TLIF minimamente invasivo
Wanderley JGPV, FREITAS MAL, MATALOBOS MC
FISIOCENTER - FACULDADE DE MEDICINA DE TERESÓPOLIS
Objetivo: apresentar a experiência do serviço com o acesso
para mediano transmuscular para TLIF minimamente invasivo e sua combinação com parafuso translaminar introduzido por via per cutânea, sob anestesia local e sedação guiada
pela TC, e em caso de nível L5/S1 de parafuso transfacetário
guiado pela escopa. Métodos: foram estudados 43 casos de
pacientes portadores de discutia degenerativa lombar com
dor mecânica, associada à hérnia de disco e dor radicular,
submetidos a tratamento cirúrgico para TLIF minimamente
invasivo associado a parafusos transpediculares, um caso associado a parafuso translaminar guiado pela TC e um caso
de parafuso transfacetário guiado pela escopia. As idades
variaram de 20 a 79 anos, com média de 49,5 anos, sendo 25
do sexo feminino e 20 do sexo masculino, com seguimento
de dois anos a 3 meses. Foram apresentados exames pré,
per e pós-operatórios e detalhamento das técnicas cirúrgicas
empregadas. Resultados: de Fevereiro de 2006 a Abril de
2008, 45 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico
com acesso para mediano transmuscular para TLIF, 31 casos
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
de um nível, sendo um caso associado a parafuso translaminar contra lateral e outro a transfacetário; 12 casos de dois
níveis e três casos de três níveis. O tempo médio de internação foi de quatro dias. No pré-operatório o VAS foi de 6 a 9,
e o índice de Oswestry > 60%. No pós-operatório mínimo de
três meses o VAS era de 2 a 3 e o índice de Oswestry < 40%.
Discussão: apesar de ser um método eficaz e com menor
índices de complicações que o PLIF, o TLIF minimamente
invasivo requer uma nova curva de aprendizado seja pela via
de acesso, seja pela nova anatomia da abordagem lateral, requerendo do cirurgião intenso treinamento e dedicação. Conclusão: o somatório de novas e antigas técnicas, associado
ao apelo atual por métodos menos invasivos ou menos agressivos, caminha para consolidar a técnica do TLIF minimamente invasivo a primeira escolha no tratamento das doenças
degenerativas da coluna lombar, e quando combinado com o
parafuso translaminar e transfacetário contra lateral, não só
se tornará menos invasiva como mais econômica, mais um
importante apelo mundial.
Resumo do Congresso Brasileiro de Cirurgia e Técnicas Minimamente Invasivas da Coluna Vertebral
16
295
Tratamento cirúrgico da espondilolistese de
baixo grau via MIS TLIF
Menezes CM, Falcon RS, Oliveira DA, Dantas JR JA, Lauda FLG, Ferreira JR MA
FISIOCENTER - HOSPITAL ORTOPÉDICO DE BELO HORIZONTE] , [INSTITUTO ORTOPÉDICO DE BELO HORIZONTE
Objetivos: analisar o tratamento cirúrgico da espondilolistese de baixo grau utilizando-sea técnica de
artrodese minimamente invasiva por via transforaminal. Métodos: doze pacientes foram submetidos a
tratamento cirúrgico de espondilolistese de baixo grau
via MIS TLIF, sendo analisados prospectivamente por
meio de protocolos pré-estabelecidos, variação do padrão da VAS e escala de Oswestry, bem como o índice
de satisfação obtido. Resultados: o seguimento médio
17
foi de 12 meses. O tempo cirúrgico médio de 190 minutos, e o tempo de internação de 1,9 dias. Ocorreu
melhora significativa dos parâmetros avaliados. Todos os pacientes retornaram ao trabalho, ausência de
complicações intraopertórias e no acompanhamento
clínico. Conclusão: a técnica de artrodese lombar minimamente invasiva via transforaminal representa uma
opção terapêutica segura para a abordagen cirúrgica da
espondilolistese de baixo grau.
Vias anteriores minimamente invasivas: é necessário o uso de
suplantação posterior com parafusos pediculares ou facetários
Pimenta L, Lhamby J, Fratezi J, Coutinho E, Oliveira L
FISIOCENTER - INSTITUTO DE PATOLOGIA DE COLUNA
Introdução: atualmente as vias minimamente invasivas
anteriores têm sido esquecidas devido à necessidade de
manipulação dos vasos lombares. Apesar desta situação,
não podemos esquecer que o pós-operatório, nesta via,
é menos doloroso com alta na maioria dos casos no dia
seguinte à intervenção. Além disso, com métodos minimamente invasivos anteriores, não utilizamos instrumentação posterior adicional. Neste trabalho, discutimos a
utilização da via anterior com fixação e da via anterior/
lateral stand-alone para realização de artrodeses lombares por meio da avaliação dos resultados clínicos pósoperatórios. Método: estudo prospectivo com 15 casos
de artrodese anterior utilizando abordagem lateral (XLIF)
stand alone para os níveis L45, L34, L23, L12 e abordagem anterior (ALIF) com fixação para L5-S1 em dez
pacientes. O diagnóstico se restringe a casos degenerativos e espondilolisteses. Em todos os casos foi utilizado
enxerto ósseo sintético com aspirado medular. No nível
L5-S1 foram utilizadas placas via anterior para fixação
após retirada do ligamento anterior. Nos níveis acima
foram utilizados cages stand-alone. Os pacientes foram
avaliados no pré-op, pós-op precoce, seis semanas, três
meses, seis meses, um ano e dois anos após a cirurgia.
Radiografias AP, lateral e flexão - extensão e também
COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)281-295
tomografias foram utilizadas para avaliação da fusão.
Foram utilizadas escalas VAS e Oswestry para avaliação
do status clínico. Resultados: todos os pacientes completaram o acompanhamento de 24 meses. A média de VAS
diminuiu de 9,3 (+/- 0.86) para 3,2 (+/- 0.78), enquanto
a escala ODI diminuiu de 68.15 (+/- 24.65) para 21.50
(+/- 7.80) 24 meses após a cirurgia. Após 12 meses de
acompanhamento, 11 pacientes (73.33%) do grupo XLIF
apresentavam fusão lombar baseados nas análises das radiografias e tomografia computadorizada, e 24 meses após
a cirurgia, 14 pacientes (93.33%) encontravam-se fusionados. No grupo ALIF, sete pacientes (70%) apresentavam fusão 12 meses após a cirurgia, e após 24 meses de
acompanhamento, dez pacientes (100%) apresentavamse fusionados nas análises das radiografias e tomografia
computadorizada. Conclusão: os resultados clínicos e radiológicos desse estudo mostram que tanto a abordagem
lateral (XLIF) stand alone quanto a abordagem anterior
(ALIF) com fixação por placa anterior apresentaram resultados clínicos e radiológicos eficazes. Baseado na evidência de grande taxa de fusão encontrado nesse estudo,
a utilização da via XLIF stand alone para os níveis L12,
L23, L34 e L45, e a abordagem anterior com fixação por
placa para o nível L5S1 é encorajado.