TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE
CIRURGIA BARIÁTRICA
Pelo presente termo, eu _______________________________Estado civil _________________portador do
Documento de Identidade RG nº ________________inscrito no CPF/MF sob nº_________ residente e domiciliado
na Rua/AV:________________________cidade de _______________________telefone: ___________________
ou seu representante legal __________________________________parentesco: __________________inscrito
no CPF/MF sob nº __________________________________
Declaro para os devidos fins e efeitos de direito que, em consulta com o médico CRM
________________________________, profissional médico por mim escolhido, fui informado (a) que sou portador
(a) de OBESIDADE MÓRBIDA e que sou conhecedor da Resolução nº1766/05, do Conselho Federal de
Medicina que diz, entre outras coisas, que antes da cirurgia bariátrica, o paciente deve submeter-se a tratamento
conservador multidisciplinar que abrange regime alimentar e modificações de comportamento, por um período
mínimo de 02 (dois) anos, visando a perda de peso e que o peso deve estar estável por pelo menos 05 (cinco)
anos, sabendo das alternativas de tratamento propostas, devidamente esclarecido(a) e informado(a) sobre as
vantagens e desvantagens dos métodos possíveis, optei pela realização do procedimento cirúrgico denominado
CIRURGIA BARIÁTRICA com o qual concordo a ser submetido, pelo que autorizo o(a) médico(a) CRM
__________________________________ e demais profissionais de sua equipe, a realizarem o referido ato
cirúrgico, comprometendo-me a seguir todas as instruções pós-operatórias necessárias para meu
restabelecimento, que constarão em prontuário e/ou receituário médico, por ocasião de meu acompanhamento.
Sou sabedor(a) que devo informar antes da realização da cirurgia, aos cirurgiões e anestesistas, TODOS os
medicamentos que estou utilizando, pois muitos podem causar problemas no período intra e pós operatório,
como por exemplo, sangramentos durante a cirurgia.
Também fui informado(a) que as cirurgias, independente de todos os cuidados a serem tomados, experiência
profissional e técnica adequada a ser utilizada, sempre envolvem riscos e podem levar a complicações conhecidas
e outras imprevisíveis, mas que tudo será feito para impedir o seu aparecimento.
No caso específico da cirurgia indicada para meu tratamento, fui informado(a) que os riscos anestésicos são
maiores na obesidade mórbida, dentre as complicações decorrentes do excesso de peso incluem: insuficiência
respiratória, evisceração no pós operatório, hérnia incisional, embolia pulmonar, trombose venosa profunda (TVP),
fístulas na anastomose, infecção na incisão cirúrgica, transtornos de ordem emocional, outras complicações mais
raras, inclusive o óbito. Podem suceder náuseas e vômitos no pós-operatório. No caso específico da cirurgia
indicada para meu tratamento, fui informado(a) que as complicações mais frequentes são as acima relacionadas e
que compreendi seu significado. Também fui informado(a) a respeito de outras complicações decorrentes do
quadro clínico pós operatório, que podem ocorrer em razão das condições específicas de cada pessoa submetida
ao tratamento. “Entendo que as explicações se mostram completas e abrangentes, atingindo a sua
finalidade, qual seja, esclarecer-me a indicação e os riscos inerentes a tal cirurgia”.
Estou ciente ainda que podem ocorrer complicações durante a cirurgia, como por exemplo, sangramentos, e que,
para corrigi-las pode haver a necessidade de transfusão sanguínea, e que existem doenças como AIDS, hepatite,
doença de Chagas e outras, que podem ser transmitidas por transfusões de sangue e seus derivados, embora
todas as medidas para impedir essa transmissão sejam adotadas rotineiramente, conforme norma do banco de
sangue.
Da mesma forma fui informado(a) que existem complicações associadas ao procedimento anestésico proposto
para minha cirurgia, como efeitos adversos dos medicamentos anestésicos estando eu ciente de que os mesmos
podem ser indetectáveis previamente e, por conseguinte, inevitáveis, motivo pelo qual estou ciente de que, caso
ocorram, nenhuma responsabilidade poderá ser imputada aos médicos que me atenderam ou à instituição na qual
fui internado(a).
Fui esclarecido(a) também que, inexistem formas e métodos eficazes para calcular com precisão o tempo, a
capacidade e o resultado final de cicatrização de tecidos como pele, músculos, gordura, vísceras e ossos, após o
procedimento cirúrgico. Fui também orientado(a) de que o uso de fumo e álcool podem prejudicar a cicatrização,
limitando o sucesso da cirurgia.
Estou ciente, ainda, de que podem ocorrer complicações durante o procedimento cirúrgico, e que essas
intercorrências podem exigir providências imediatas, a critério do(a) médico(a), para assegurar minha integridade
física e saúde. Assim, autorizo as medidas que forem necessárias, indicadas pelo(a) médico(a), incluindo eventual
remoção de urgência, internação em unidade de terapia intensiva (UTI), remoções para outras instituições com
recursos que meu caso exigir.
Tenho conhecimento que durante o procedimento cirúrgico ou no período de pós operatório, podem aparecer
Este termo deverá ser preenchido, impresso em duas vias e anexado ao prontuário do paciente na data da internação, deverá ser checado
pelo funcionário do centro cirúrgico ou local agendado e uma das vias entregue ao médico assistente.
HOSPITAL SÃO LUCAS S/A
RUA BERNARDINO DE CAMPOS, 1426 – VILA SEIXAS -
CEP 14015130 – RIBEIRÃO PRETO / SP - Fone: (16) 40090020
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situações inusitadas que requeiram procedimentos adicionais e não previstos na presente data e descritos neste
informe, que poderão ser indicados visando o sucesso do tratamento.
Estou ciente de que seria impossível para o(a) médico(a) me descrever TODAS as complicações e ou riscos
possíveis de acontecer no tratamento que me está sendo proposto, mas que fui informado(a) das situações mais
frequentes.
Igualmente sou sabedor(a) de que apesar da capacidade técnica e dos esforços de meu(minha) médico(a), não
existe garantia ou segurança ABSOLUTA no resultado desta cirurgia, com relação à cura da minha doença.
Declaro que todas estas informações me foram fornecidas com clareza, que tive a oportunidade de fazer todas as
indagações sobre o procedimento e palavras técnicas que porventura não entendi, e que foram prontamente
respondidas e esclarecidas todas as minhas duvidas, inclusive quanto á possibilidade de óbito em razão de
alguma complicação. Declaro, ainda que informei todos os dados referentes a minha saúde , incluindo as
medicações em uso histórico de reações alérgicas .
Portanto declaro que o presente documento tem a função principal de me informar sobre os benefícios e
principalmente sobre os RISCOS de complicações que estão envolvidos sendo que há possibilidade de outras
complicações que não estão necessariamente descritas no presente Termo.
Entendi que o objetivo deste documento é assegurar a dignidade da pessoa humana de pacientes e médicos,
contribuindo para boa-fé e transparência dos procedimentos bem como manter a qualidade da relação
médico-paciente.
Nome do Médico e CRM____________________________________________________________________
Data: ________/______/_______
Médico: Assinatura
Paciente: Assinatura
Responsável: Assinatura
TESTEMUNHAS:
_________________________________________________
Nome:
CPF:
________________________________________________
Nome:
RG:
Este termo deverá ser preenchido, impresso em duas vias e anexado ao prontuário do paciente na data da internação, deverá ser checado
pelo funcionário do centro cirúrgico ou local agendado e uma das vias entregue ao médico assistente.
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