TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Pelo presente instrumento, declaro que fui suficientemente
esclarecido (a) pelo Dr. Wagner Guimarães Lemos sobre o
procedimento (
),
a que vou me submeter, bem como do diagnóstico, prognóstico,
riscos e objetivos do tratamento.
Declaro também que, fui informado (a) de todos os cuidados e
orientações que devo seguir a fim de alcançar o melhor
resultado. Estou ciente que o tratamento não se limita ao
procedimento cirúrgico, sendo que, deverei tomar
adequadamente a medicação indicada, seguir as orientações
fisioterápicas pós-operatórias, bem como retornar ao consultório
nos dias determinados pelo médico, e ainda, informá-lo
imediatamente sobre possíveis alterações ou problemas que
porventura possam surgir.
Pelo presente, também manifesto expressamente minha
concordância e meu consentimento para realização do
procedimento acima descrito.
Belo Horizonte,
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Nome e assinatura do paciente (ou representante legal)
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Dr. Wagner Guimarães Lemos, CRM 23895