Bol Of Sanit P4nam 90(Z), 1981
PROGRAMA
DE TOCOGINECOLOGIA
DE MEDICINA
INTEGRAL’
PREVENTIVA.
PLANO
PILOTO
J. A. Pinotti,2 H. B. Brenelli:
J. D. Moragues,3 L. L. Pastene,
S. R. B. Ramos,5 R. Barini,6 C. da Silva AIves,6 M. T. Stano6 e
L. E. BigatW
É importante conscientizar os estudantes de medicina e os médicosjovens de que é mais adequado atender aopacientefazendo o que é necessário deforma simfiles e eficiente, sem perda de
qualidade, do que atender de modo sofkticado à demanda manifestada sem olhar os diversos aspectos orgánicos do paciente
como um todo.
Introduq%o
Há dez anos, vimos organizando na Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), através do Departamento de Tocoginecologia,
programas verticais para
introduzir
diversas práticas de saúde ao
nível da comunidade.
Alguns desses programas foram bem sucedidos e permanecem até hoje em regime de franca producáo. Um dos exemplos mais importantes é o
do Programa de Controle de Câncer Cérvico-Uterino,
que hoje tem sob cobertura
mais de 60% da populacáo feminina exposta arisco e que vem tendo um ritmo crescen-
’ Publicae
tmn
Vol.15.
etn ingles
No 2. ,981.
no Bdlelrn
of rhe Pan AmencanHeallh
Organuo-
2 Profesor Titular de Ginecologia e Obstetrícia do Departamento
de Tocoginecologia da Faculdade de CiOncias Médicas da Universidade EFtadual de Canpinas.
3 Assistentes do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade
de Cikncias Médicas da Univenidade Btadual de Canminas.
4 Enfermeira do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade
de Cihcias Médicas da Universidade Estadual de Canpinas.
5 Assistente Social do Departamento de Tocoginecologia da Facul.
dade de Cihqias Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
’ Doutorandos da Faculdade de C2ncias Médicas da Univenidade
Estadual de Campinas.
te de aperfeicoamento quantitativo e qualitativo (figura 1).
Outro programa é o de Controle de Cancer de Mama, com utilizacáo de pessoal paramédico, que mostrou ser um modelo
viável para a América Latina e conseguiu
detectar em seu projeto piloto, tanto na fase
intra-hospitalar
quanto na comunitária,
4,5 por 1.000 de câncer mamario em
mulheres acima de 35 anos. Existem no Departamento varios outros programas que
atingem a comunidade em nível vertical,
como o de Prevencão de Alto Risco Obstétrico, o de Planejamento Familiar, o de Estímulo à Lactacáo Materna, o de Atencão
Puerperal, etc.
Desde há alguns anos, ternos sentido a necessidade de horizontalizar
esses programas, com o propósito de oferecer, de forma
global e integrada, todas essas possibilidades de deteccão e prevencão às mulheres de
nível socio-ecônomico e cultural mais baixo
com as quais lidamos, de urna forma
simples e prática que não acarretasse gastos
excessivos. Observamos,por outro lado, que
a populacáo de pacientes que chega ao Hospital das Clínicas náo dispòe de atencão pri144
Pinotti et al.
FIGURA l-
TOCOGINECOLOGIA
Evoluqão
de Programa
145
PREVENTIVA
de Controle
mária, e essa característica faz com que se
apresentem no Hospital pacientes com diversas suspeitas de patologias sem nenhuma
triagem prévia, além da própria demanda
por eles sentida através de seus sintomas. Esse problema, que reflete o fato de que o sistema de saúde ainda náo foi convenientemente organizado em nosso país, e em particular no Estado, faz com que o Hospital
das Clínicas não funcione como hospital de
referencia, causando evidente desperdício
de recursos.
Além disso, cris urna situacáo na qual os
pacientes são triados e atendidos pelos seus
sintomas, deixando de ser revisados como
na rotina da rede de atencão primária e,
portanto, deixando de receber o tipo de
atencáo que seria ideal para cada caso.
Considerando
as situacões descritas,
criamos há tres anos, quando um de nós assumiu a Direcáo da Faculdade, um mecanismo através do qual todas as mulheres que
se apresentavam para consulta no Hospital
das Clínicas, com qualquer queixa que náo
fosse ginecológica, e que, portanto náo seriam atendidas no Ambulatório de Ginecologia, passassem por um ambulatório expe-
de CBncer Chrico-Uterino
de Campinas,
Sgo
rimental, operado com pessoal paramédico
e estudantes de medicina, supervisionado
por médicos, onde se pudesse realizar um
che&-ufi simplificado na área ginecológica
e mamária.
Os objetivos desse programa eram:
1. Verificara patologia tocoginecológica inaparente nas mulheres cujas sintomas náo demandavam consulta nessa área;
2. Tentar comprovar a necessidade de
ate&0 primária a essaspacientes em nível e
qualidade
completamente
diferentes da
atencáo que estava sendo dada ao nível do Hospital de Referencia;
3. Estudar a viabilidade de urna metodologia
de “triagem” completamente diferente no Hospital das Clínicas, enquanto não se organizasse
um sistema de atencão primária em contato direto com o Hospital das Clínicas da Faculdade
de Ciencias Médicas.
Material
e métodos
Todas as pacientes do sexo feminino que
se apresentavam ao sistema de registro do
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Ciencias Médicas de Campinas, localizado
no prédio da Santa Casa de Misericórdia de
146
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
TABELA l- Distribuiqão ethria percentual das pacientes atendidas
pelo Programa de Controle de
Cllncer CBrvico-Uterino
de Campinas.
Mulheres
Idade
(em anos)
No.
754
czo
20-29
30-39
>40
Campinas,
21,6
2.875
39.3
eram encaminhadas
Experimental
10,3
28,s
2.112
1.579
7.320
Total
latório
%
100
ao Ambu-
de Tocoginecologia
Preventiva, antes da consulta. Nota-se na
tabela 1 que aproveitamos o tempo ocioso
das pacientes, entre seu registro (triagem)
no Hospital e a consulta especializada que
se faz no período
da tarde.
A distribuicão
etária das pacientes é apresentada na figura
2.
A consulta
gura 3):
incluía
os seguintes
passos (fi-
1. Identificacáo (feita por atendente);
2. Educacáo. A assistentesocial do Programa
de Controle de Câncer realizava, no local de espera das pacientes ou na sua sala, palestras curtas e simples para grupos de mulheres, explicanFIGURA 2-Fluxograma
das pacientes cobertas
pelo Programa de Tocoginecologia
Preventiva.
do por que tinham sido convidadas para aquele
exame, o que deveria ser feito e a razáo pela qual
um exame igual àquele deveria ser repetido
anualmente ou pelo menos a cada dois anos;
3. Fxame sumário, realizado por estudante
de medicina,
enfermeira
ou parteira
previamente treinados para isso, constituído por
anamnese sumária dirigida ao aparelho genital
feminino, exame especular com colheita de Papanicolaou e leucorréia (que eram examinados
a fresco e tratados quando positivos), toque bimanual e palpacão de mama (figura 4);
4. Em seguida, aplicavam-se alguns critérios
de risco, principalmente
para risco de cáncer de
mama e alto risco gestacional;
5. Urna vez realizado o exame, a paciente recebia orientacão no sentido de tratar das patologias simples ou era encaminhada
para a especialidade, solicitando-se, quandonecessário,
retomo desse tipo de paciente. Toda patologia encontrada era anotada para futuras [email protected] condicóes em que se realizava esse trabalho eram bastante precárias
em termos
físicos. Dispíinhamos apenas de duas salas de 2
por 3 metros e um corredor de aproximadamente 5 metros por 2 metros, que era usado como sala de espera para todas as pacientes desse
programa, em comum com as de outros ambulatórios com gravidez de alto risco, patologia
mamária, câncer ginecológico e outras.
Resultados
Os resultados podem ser observados na
tabela 2. Tendo-se examinado 7.320 casos
até meados de 1977, realizou-se um levantamento que permitiu verificar a prevalência
das patologias mais importantes
encontradas na populacáo
examinada,
com os crité-
rios já mencionados.
Algumas consideracões sobre certas patologias debem ser feitas:
1 “‘GIS!-‘*
9-llh
CGNSJLTAEGPECIALIZADA 14h
Febrero 1981
PANAMERICANA
1. Foram consideradas como distopias genitais graves: retocele,
cistocele,
roturas de
períneo (III grau) e prolapso uterino (II e III
graus).
2. Considerarn-se como outras patologias ginecológicas: piossalpinge, lesáo branca da vulva, amenorréia secundária, bartolinite,
endometrite, cisto gigante de colo, metrorragia,
malformacões genitais graves, cisto de Gartner e
estenose vaginal.
Pinotti
et al.
TOCOGINECOLOGIA
147
PREVENTIVA
FIGURA 3- Etapas de consulta de Ambulatório
de Tocoginecologia Preventiva da Faculdade de Ciências MBdicas e do Hospital das
Clínicas da Universidade
Estadual de Campinas.
1. IDENTIFICA
(ATENDENTE
F
i0
2. EDUCAcAO
( #d%%)
,
I
3. EXAME SUMÁRIO
ANAMNESE
SIJMÁRIA
ESPECULAR
c/ PAPAN
TOQUE
(ESTUDANTES w ENFERETAS
GIJPERVISICNA-
I
PALPACiO
MAMA
4. APLICA ÁD DE CRITtiRIOS DE RISCO
(FA;;;4
E TES OU ENFERMEIRAS
SUFERVISK)-
I
AR
PARA Co MAMA
AR.
CESTACIONAL
RETORNO
I ANO
5. ORIENTACÁO
t ESTUDANTES OY ENFERMEIRAS
SUPERWSIONADOS 1
FIGURA 4-Ficha
utilízada
no Ambulatório
NAO. E/OIJ
amzo/ossT.
TRATA//
de Tocoginecologia
Preventiva.
148
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
TABELA2Patologias ginecológicas
e mamarias
encontradas em 7.320 mulheresexaminadas
no Ambulatório deTocoginecologia
Preventiva.8
Incidência
por 1 .ooo
Patologia
Gravidez insuspeitada
Polipos + cervicites
extensas
Citologias oncóticas positivas
Mioma uterino
Distopias genitais graves
Molestia venérea
Tumor de ovário
Outras patologias
ginecológicas
Grupo de alto risco para
cáncer de mama
Displasias
Fibroadenoma
Outras patologias benignas
de mama
Câncer de mama
Total
199
27,l
205
53
86
296
22
32
28.0
782
ll,7
40,4b
3-O
4.3
27
3.6’
225
141
103
30,7
19,2
14,0
229
23
31,2d
3,1e
1.641
224,l
J Náoforamconsideradascertaspatologiasditasmenores.
comoa
tricomoniase, que apresenmu 9.4% de incid&cia.
b Retocele, cistocele, roturade períneo(lIIgrau), prolapso uterino
(II e III graus).
C Piossalpinge,lesãobrancavulva,amenorréiasecundária,bartolinite, endometrite, cistogigantedecolo, metrorragia, malfonnasões
genitais graves, cisto de Gartner, estenose vaginal.
d Descargapapilar. lesãocutânea, cistodemama, abscesso, mama
ectópica, mastalgia, hipertrofia mamária, mama supranumeraria.
e Preval&cia de câncer de mama 130 anos: 5,4 por 1.000.
3. Foram consideradas come outras patologias mamárias: descarga papilar, lesão cutânea,
cisto de mama, abscesso,mama ectópica, mastalgia, hipertrofia mamária e mama supranumerária.
4. Câncer de mama: a prevalência de câncer
de mama em mulheres acima de 30 anos foi de
5,4 por 1.000.
Os números sáo bastante claros e praticamente dispensam maiores comentários. As
taxas de 2’7,l por 1 .OOOde gesta@es insuspeitadas, 40,4 por 1 .OOOde distopias genitais graves, ‘7,2 por 1 .OOOde citologias oncóticas positivas, e assim por diante, numa soma de 224,l por 1.000, ou seja 22,4% de
patologias ~necoló~cas extremamente im-
PANAMERICANA
Febrero 1981
portantes em mulheres cuja motivacáo para
0 consulta não estava na área ginecológica,
demonstram claramente a necessidade urgente de um programa de atencão primária
para essetipo de paciente. Poderíamos mesmo afirmar que tal programa seria de muito
maior importância do que o próprio atendimento a nivel do hospital universitário.
Em muitos casos, foram patologias de pequena importância em relacáo à saúde global da paciente que motivaram a sua consulta, tais como etites, laringites, algumas
dificuldades
visuais ou auditivas, gripes,
resfriados, etc., que poderiam ter sido
muito bem atendidas por nossos excelentes
especialistas. Entretanto, essaspacientes teriam sido na realidade pessimamente atendidas, urna vez que apresentavam patologias ginecológicas importantes, às vezes neoplásicas, que teriam passado desapercibidas mesmo a pacientes andando pelos
corredores de um hospital universitário.
Outro aspecto importante que deve ser
comentado é que as pacientes desse nível
sócio-econômico,
e muito provavelmente
de todos os níveis, náo têm condicões adequadas de hierarquizar convenientemente
seus problemas de saúde e que o primeiro
aténdimento que lhes deve ser dado é ajudálas nessa hierarquizacão.
Esse atendimento deveria ser oferecido ao nível de
atencáo primária; mas, como esse tipo de
atencão náo está convenientemente organizado em nosso país, é preciso que, nos
próprios hospitais das clínicas ou nos demais hospitais onde a paciente procura
atencão médica pela primeira vez, se tenha
em mente que é absolutamente necessário
oferecer esse tipo de cuidado médico, antes
de atender à demanda manifestada.
No decorrer desse programa, foi também
observada a grande quantidade de pacientes que vinham ao hospital tratar de problemas extremamente irrelevantes e que não
necessitavam passar por toda a burocracia
de atendimento no Hospital de Referência
para ter seus problemas resolvidos. Pudemos constatar que urna consulta bastante
Pinotti et al.
TOCOGINECOLOGIA
PREVENTIVA
simplificada, sem concurso de especialistas,
era bastante para resolver grande número
de problemas dessas pacientes ao nível do
próprio ambulatório, onde nos despimos de
toda burocracia.
É preciso assinalar aqui que medicina
simplificada
náo significa medicina
de
baixa qualidade: significa urna medicina
que permite realizar, de forma simples e eficiente, a atencão médica necessária para
determinado
paciente. É extremamente
importante conscientizar os estudantes de
medicina e os médicos jovens de que é muito
mais adequado atender 2s pacientes fazendo exatamente o que é necessário, de forma
simples e eficiente, sem perda de qualidade, do que atender de modo sofisticado à
demanda manifestada pela paciente, usando equipamentos complicados e caros, de
urna forma acadêmica, sem olhar a os diversos aspectos orgânicos do doente como
um todo.
Existe certa prevencáo contra a medicina
simplificada e a atencão médica dada por
pessoal paramédico a certos aspectos da
atencáo à saúde, que é fruto, talvez, da falta
de compreensão adequada do problema.
Estamos convencidos de que os resultados
obtidos neste trabalho viráo minimizar essa
prevencão e demonstrar que, quando se
tem objetivos definidos e se trata de realizar
um programa, a delegacão de funcóes náo
altera sua qualidade.
149
masculino,
naturalmente
respeitadas as
prevaléncias mais importantes de moléstias
desses mesmos adultos. Em funcáo disso,
deve-se pensar que o mesmo tipo de trabalho deveria ser organizado para o sexo
masculino.
3) Nossos dados mostram bem claramente que o primeiro tipo de atendimento que
debe ser dado 2 populacáo feminina que recorre a servicos médicos com as mesmas características
do nosso é um auxílio na
hierarquizacão de seus problemas de saúde.
De fato, foi possível comprovar que a demanda expressa freqüentemente
náo
corresponde à problemática de saúde mais
importante da paciente.
4) Os dados aqui apresentados mostram
mais urna vez a necessidade de organizacão
do sistema de atencáo primária em nossa região e possívelmente em nosso país. Demonstram
também
a necessidade
da
organizacáo do sistema de saúde, a fim de
que haja urna referencia e urna contra-referéncia adequada dentro do sistema.
5) Enquanto náo houver urna organizacão adequada do sistema de saúde, sugerimos que os hospitais que atendem a pacientes do sexo feminino realizem esse tipo de
atendimento,
cuja viabilidade
organizacional e econbmica é comprovada pelos dados aqui apresentados.
Resumo
Conclusões
1) Face 2s características de saúde atualmente vigentes no país, os altos índices de
patologias ginecológicas detectadas no presente trabalho demonstram a necessidade
de um che&-up ginecológico simplificado,
como foi feito a todas as pacientes que procuravam servicos por outras queixas que
náo ginecológicas.
2) Os autores levantam a hipótese de que
é provável a ocorréncia desse mesmo tipo de
problema em elementos adultos do sexo
A partir da observacão de que, por náo
disporem de atencão primária, as mulheres
de baixo nível sócio-econômico e cultural
que procuravam o Hospital das Clínicas da
Faculdade de Ciéncias Médicas da Universidade Estadual de Campinas (São Paulo,
Brasil) freqiientemente
eram atendidas
unicamente em funcáo de suspeitas de patologias por elas mesmas sentidas através de
seus sintomas, mostram os autores 0 que foi
feito para proporcionar
a pacientes com
queixas não ginecológicas um check-up
simplificado na área ginecológica e mamá-
150
BOLETIN
DE LA OFICINA
SANITARIA
ria. Usando pessoal paramédico e estudantes de medicina supervisionados
por
médicos, foi criado um ambulatório experimental de tocoginecologia preventiva para
verificar patologias tocoginecológicas inaparentes em mulheres cujas sintomas não
demandavam consulta nessa área. Um levantamento de 7.320 casos permitiu identificar 22,4% de patologias ginecológicas altamente importantes
em mulheres que
PANAMERICANA
Febrero
1981
muitas vezes procuravam o hospital devido
a queixas de pequena importancia para sua
saúde global. Essa constatacão de que a demanda expressa freqüentemente
não
corresponde 5 problemática de saúde mais
importante da paciente leva os autores a sugerir a adocão de rotina de um check-up ginecológico
simplificado
para todas as
mulheres que procuram os servicos por
queixas em outras áreas.
n
REFERÉNCIAS
(1)
(2)
Pinotti, J. A. Experiencia
Crítica do Programa de Controle
de C%ncer CérvicoUterino de Campinas, Brasi1.J Brus Cineco! 82(4):461, 1976.
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Rosenfield, A. G. e Ch. Limcharoen.
Aw-
iliary
Midwife Prescription of Oral Contraceptives. Am J Obstet Gynecol 115(7):942949, 1972.
de tocoginecología
preventiva. Plan piloto de
medicina integral (Resumen)
Por no disponer de atención primaria, las
mujeres de bajo nivel socioeconómico y cultural
que acudían al Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad del
Estado de Campinas (Sáo Paulo, Brasil) frecuentemente eran atendidas solo en función de
los síntomas patológicos sospechosos manifestados por ellas mismas. A partir de esta observa-
ción, los autores muestran lo que se hizo para
proporcionar
(3)
a las pacientes con dolencias no gi-
necológicas un examen ginecológico y mamario
simplificado. Empleando personal paramédico
y estudiantes de medicina supervisados por médicos, se creó un ambulatorio
experimental
de tocoginecología
preventiva para compro-
bar patologías tocoginecológicas latentes en
mujeres cuyos síntomas no exigían examen de
esta índole. Una encuesta de 7,320 casos permitió identificar
un 22.4’% de afecciones ginecológicas muy importantes
en mujeres que
a menudo visitaban el hospital por dolencias
de pequefía importancia
para su salud general. Esta constatación
de que la demanda
expresa no corresponde con frecuencia a los
problemas de salud más importantes de la paciente es lo que ha inducido a los autores a sugerir la adopción sistemática de un examen
ginecológico
simplificado
para todas las mujeres que acuden a los servicios por dolencias
de otro tipo.
Pinotti et al.
TOCOGINECOLOGIA
Program of preventive
obstetrics and gynecology.
pilot plan (Summaryl
For lack of primary care, women of a low
socioeconomic
and cultural leve1 visiting the
Hospital, School of Medical Sciences, State University of Campinas (Sâo Paulo, Brazil) were
often treated only for suspected pathology on
the basis of symptoms reported by the patient.
For this reason, a simplified gynecological and
mamrnary check-up described in this paper was
provided
for women with nongynecological
complaints.
An experimental
preventive
ob/gyn outpatient unit using paramedical personnel and medical students under the supervision of physicians was set up to detect ob/gyn
Programme
151
PREVENTIVA
An integral-medicine
pathology not apparent in patients whose symptoms did not cal1 for such examination.
In a survey of 7,320 women, major gynecological
pathology was detected in 22.4 per cent of patients who were seen at the hospital in many instances for complaints of little significance for
their general health. This Bnding that specific
motive for seelcing attention often does not arise
from the patients’
most important
health
problems prompted the authors to suggest the
introduction of a simplified routine gynecological check-up for al1 women coming to the health
services for other types of complaints.
de tocogynécologie
préventive. Plan pilote de
médecine intégrale (Résumé)
Se basant sur la constatation
de que, par
manque de soins primaires, les femmes dún niveau social, économique et éducatif peu élevé,
qui se rendaient à l’Hôpita1 clinique de la Faculté de Sciences médicales de Wniversité de l’Etat
de Campinas
(Sáo Paulo, Brésil), étaient
souvent soignées uniquement
en fonction des
symptômes
pathologiques
suspects qu’elles
déclaraient ressentir, les auteurs signalent ce qui
a été fait afin de faire passer aux patientes
souffrant de maux non gynécologiques un examen gynécologique
et mammaire
simplifié.
Avec l’aide de personnel paramédical et d’étudiants en médecine sous la surveillance de médecins, un laboratoire ambulatoire expérimental
de tocogynécologie preventive a été créé alin de
détecter les maladies tocogynécologiques
latentes chez les femmes dont les symptomes ne justilient pas, à premièrevue, un examen de ce type.
Une étude menée sur 7.320 cas a permis de détecter un pourcentage de 22,401, d’infections
d’ordre gynécologique très graves chez des femmes qui, souvent, se rendaient à l’hôpital pour
des troubles de peu d’importance pour la santé
générale. C’est pour avoir constaté que tres
souvent l’objet de la visite ne correspond pas aux
problèmes de santé plus importants de la patiente que les auteurs ont proposé l’adoption systèmatique d’un examen gynécologique simplifié
pour toutes les femmes se présentant aux services de santé pour des douleurs d’un autre genre.