LICENÇA POR MOTIVO DE AFASTAMENTO DO CÔNJUGE OU COMPANHEIRO
DADOS DO SERVIDOR
Servidor:
Cargo:
Classe:
Padrão:
Função Gratificada/Cargo de Direção:
Matrícula SIAPE:
CPF:
Lotação:
Data de Admissão:
Fone Com.:
Fone Cel.:
e-mail:
Requer a (
) concessão / (
) prorrogação de licença por motivo de afastamento do
cônjuge ou companheiro, de acordo com o artigo 84 da Lei 8.112/90, a partir de
_____/_____/________, com a finalidade de acompanhamento, pelo fato do(a) mesmo(a) ter
sido deslocado(a) para __________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
A presente solicitação será: ( ) sem remuneração / ( ) com remuneração, em virtude da
lotação provisória junto ao _______________________________________________________
(nome do órgão público federal receptor).
Unidade de Trabalho: ____________________. Telefones p/ Contato: ____________________.
LEGISLAÇÃO
Lei nº. 8112, de 11 de dezembro de 1990, artigo 84, com redação dada pela Lei nº. 9.524/97.
OBSERVAÇÕES
1) A licença será com remuneração, no caso do cônjuge ou companheiro também seja servidor público,
civil ou militar.
2) Preferencialmente, a licença deverá ter início a partir do primeiro dia de cada mês.
3) Todos os campos da solicitação deverão ser preenchidos corretamente pelo servidor, inclusive o item
1 deste formulário, que deverá ser preenchido pela Unidade de lotação do servidor.
4) Anexar os seguintes documentos: certidão de casamento ou comprovante de convivência
marital, comprovante de deslocamento do cônjuge ou companheiro, comprovante de aceitação da
lotação provisória do servidor pelo órgão receptor (quando for o caso).
5) Abrir processo e encaminhar ao CGRH – Gabinete da Direção do Campus, com despacho para a
DRH com, no mínimo, 30 dias de antecedência do início da licença.
Data ____/____/________.
_______________________________________
Assinatura do Servidor
1 – UNIDADE DE LOTAÇÃO DE ORIGEM DO SERVIDOR
( ) Ciente, informando que já é de conhecimento desta Unidade que não haverá reposição do
servidor no presente caso.
Obs.: Em se tratando de docente, a solicitação de afastamento deverá ser apresentada à
Plenária Departamental e Conselho Setorial, anexando cópia da ata respectiva.
Data ____/____/________.
Data ____/____/________.
_______________________________________ _______________________________________
Chefia Imediata
Visto do Diretor
Rua Ciomara Amaral de Paula, 167 - Medicina - CEP: 37.550-000 - Pouso Alegre/MG - Fone: 35 3449 6150