DC 266
Rev. 03
02/2012
Rol de Procedimentos Unimed
VALORIZAÇÃO DE PORTE EM QUANTITATIVO DE UTM
Procedimentos
Qtde. UTM
Porte
19,05
1A
38,10
1B
57,14
1C
76,19
2A
100,00
2B
119,05
2C
164,29
3A
209,52
3B
238,10
3C
285,71
4A
314,29
4B
352,38
4C
380,95
5A
409,52
5B
438,10
5C
476,19
6A
523,81
6B
571,43
6C
619,05
7A
666,67
7B
809,52
7C
876,19
8A
914,29
8B
971,43
8C
1.038,10
9A
1.133,33
9B
1.247,62
9C
1.333,33
10A
1.447,62
10B
1.609,52
10C
1.704,76
11A
1.866,67
11B
2.047,62
11C
2.123,81
12A
2.285,71
12B
2.800,00
12C
3.076,19
13A
3.380,95
13B
3.738,10
13C
4.166,67
14A
4.523,81
14B
5.000,00
14C
Portes Anestésicos
Qtde. UTM
Porte
164,29
AN1
238,10
AN2
352,38
AN3
523,81
AN4
809,52
AN5
1.133,33
AN6
1.609,52
AN7
2.123,81
AN8
Quantitativo de UTM
* a conversão dos valores dos portes
para quantitativos de UTM tem como
base o valor do porte da consulta em
consultório (2B) equivalente a 100
UTMs. Os valores dos demais portes
se convertem por essa equivalência.
Esta conversão para quantitativos de
UTM se faz necessária, pois a fórmula
de cálculo para repasse de valores ao
cooperado é a UTM variável conforme
o resultado do mês.
Cálculo
da
Valorização
do
Honorário Médico
* multiplica-se a quantidade de UTM
do procedimento pelo valor da UTM
variável do mês da produção.
UTM (Unidade de Trabalho Médico)
1
INSTRUÇÕES GERAIS DO ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED
1. ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED
1.1 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenas
estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito a sua complexidade técnica, tempo de
execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.
1.2 A Hierarquia dos procedimentos médicos está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os
portes anestésicos (AN) são em número de um a oito, valorizados conforme Instruções Específicas.
1.3 O valor dos Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia permanecem como praticado atualmente
no Intercâmbio Nacional, expresso em Coeficientes de Honorários (CH).
1.4 Os atendimentos contratados de acordo com este Rol de Procedimentos serão realizados em locais, dias e
horários preestabelecidos.
1.5 Para os procedimentos hospitalares terapêuticos, os valores estipulados aos portes são referência para
acomodações hospitalares coletivas (semi-privativos).
2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados exclusivamente em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de
trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades:
2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.
3. NORMAS GERAIS
3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com
o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a
valoração do porte passa a ser regida, conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código 1.01.02.01-9).
3.2 Procedimentos por vídeo.
a) Os procedimentos cirúrgicos realizados por Vídeo têm portes independentes dos seus correlatos
realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos
convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco.
b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por Vídeo não se aplica o disposto no item 6 (seis) destas
Instruções.
c) Os procedimentos diagnósticos realizados por Vídeo serão valorizados conforme seus correlatos
realizados por técnica convencional.
4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em
vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder,
por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos
praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da
cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados.
4.3 Obedecem as normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma
incisão (50%), quando não existir código específico para bilateralidade.
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas
será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto neste Rol.
4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas
apenas o ato principal.
2
INSTRUÇÕES GERAIS DO ROL DE PROCEDIMENTOS UNIMED
5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao
percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para os demais auxiliares
previstos.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares
será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será
calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.
6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES,
diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte
referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e seu médico assistente, por livre
negociação.
6.2 Para os usuários detentores de planos com acomodações privativas, diferentemente do previsto no citado
item 1.5, fica prevista a valoração dos honorários do médico assistente e equipe pelo dobro de sua quantificação. Não
estão sujeitos às condições deste item os atos médicos dos procedimentos diagnósticos.
6.3. Os atos do médico assistente quando o paciente estiver internado em UTI terão seus valores de honorários
remunerados de acordo com o plano do paciente.
7. APLICAÇÃO
7.1 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo
correspondente.
7.2 Este Rol não expressa qualquer divisão por especialidade médica, e segue a divisão por sistema. A
abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida pelas Sociedades de Especialidade e a
Associação Médica Brasileira.
7.3 Os materiais e medicamentos devem ser cobrados de acordo com os códigos e nomenclaturas definidas na
Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos.
8. EXAMES DIAGNÓSTICOS
8.1 Todos exames diagnósticos realizados pelos médicos deverão vir acompanhados dos seus respectivos
laudos para fins de comprovação e pagamento.
3
ÍNDICE GERAL
CÓDIGOS UNIMED VTRP
EQUIPAMENTOS E VÍDEOS
.................................................................
COMPLEMENTO DE HONORÁRIO PARA CONSULTÓRIO
.......................................
EXAMES UNIFÁCIL
.......................................................................
EXAMES OCUPACIONAIS
...................................................................
12
12
14
14
CAPÍTULO 1 - PROCEDIMENTOS MÉDICOS
PROCEDIMENTOS
CONSULTAS
..............................................................................
VISITA HOSPITALAR
.....................................................................
RECÉM-NASCIDO
.........................................................................
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - U.T.I.
............................................
GENÉTICA
...............................................................................
16
16
16
17
17
CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÕES DE PACIENTES ............................................
TERAPÊUTICA CLÍNICA AMBULATORIAL
.....................................................
PSICOTERAPIA
...........................................................................
QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL
...........................................................
ACOMPANHAMENTOS/PROCEDIMENTOS ........................................................
QUIMIOTERAPIA HOSPITALAR
..............................................................
19
19
19
20
20
20
CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
PROCEDIMENTOS
.........................................................................
CABEÇA E PESCOÇO
23
LÁBIO
..................................................................................
BOCA
..................................................................................
LÍNGUA
.................................................................................
GLÂNDULAS SALIVARES
...................................................................
FARINGE
................................................................................
LARINGE
................................................................................
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
..........................................................
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE
.............................................
SEQÜELAS DE TRAUMA DA FACE
...........................................................
FACE
...................................................................................
MANDÍBULA
..............................................................................
PESCOÇO
................................................................................
TIREÓIDE
...............................................................................
PARATIREÓIDE
...........................................................................
CRÂNIO
.................................................................................
OLHOS
26
26
26
26
27
PÁLPEBRA
...............................................................................
CAVIDADE ORBITÁRIA
....................................................................
CONJUNTIVA
.............................................................................
32
32
33
4
27
28
29
29
29
30
30
30
30
31
ÍNDICE GERAL
CÓRNEA
.................................................................................
CÂMARA ANTERIOR
.......................................................................
CRISTALINO
.............................................................................
CORPO VÍTREO
...........................................................................
ESCLERA
................................................................................
BULBO OCULAR
...........................................................................
ÍRIS E CORPO CILIAR
...................................................................
MÚSCULOS
...............................................................................
RETINA
.................................................................................
VIAS LACRIMAIS
........................................................................
ORELHA
33
33
33
33
34
34
34
34
34
35
PAVILHÃO AURICULAR
....................................................................
ORELHA EXTERNA
........................................................................
ORELHA MÉDIA
...........................................................................
ORELHA INTERNA
........................................................................
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
36
36
36
36
NARIZ
..................................................................................
SEIOS PARANASAIS
......................................................................
PAREDE TORÁCICA
38
39
PAREDE TORÁCICA
.......................................................................
MAMAS
..................................................................................
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
40
40
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
............................
TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
..................
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
..........................
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMÚSCULO-CUTÂNEOS
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)
....................................
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS
PERDAS DE SUBSTÂNCIAS E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM
MICRONASTOMOSES VASCULARES) ..........................................................
REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS ..........................................
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA AS MÃOS ............................................
TRAÇÃO
.................................................................................
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
......................................................
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS
.............................................................
APARELHOS GESSADOS
....................................................................
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES .......................................................
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
...........................................................
COLUNA VERTEBRAL
......................................................................
TÓRAX ARTICULAÇÃO ESCAPULO UMERAL E CONTURA ESCAPULAR..............................
BRAÇO
..................................................................................
COTOVELO
...............................................................................
ANTEBRAÇO
..............................................................................
PUNHO
..................................................................................
MÃO
....................................................................................
CINTURA PÉLVICA
.......................................................................
42
42
42
5
43
43
43
44
44
44
44
44
45
45
45
46
47
47
47
48
49
51
ÍNDICE GERAL
ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL ..............................................................
COXA/FÊMUR
.............................................................................
JOELHO
.................................................................................
PERNA
..................................................................................
TORNOZELO
..............................................................................
PÉ
.....................................................................................
MÚSCULOS E FÁSCIAS
....................................................................
TENDÕES BURSAS E SINÓVIAS
.............................................................
OSSOS
..................................................................................
JOELHO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ...........................................
TORNOZELO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS........................................
OMBRO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS ............................................
COTOVELO PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS...........................................
PUNHO E TÚNEL DO CARPO - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS..........................
ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL - PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS
........................
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
51
52
52
TRAQUÉIA
...............................................................................
BRÔNQUIOS
..............................................................................
PULMÃO
.................................................................................
PLEURA
.................................................................................
MEDIASTINO
.............................................................................
DIAFRAGMA
..............................................................................
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
59
59
59
60
60
61
DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS (3.09.01.00-6)
........................................
VALVOPLASTIAS (3.09.02.00-2)
.........................................................
CORONARIOPATIAS (3.09.03.00-9)
.......................................................
MARCA-PASSO
............................................................................
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS BÁSICOS NECESSÁRIOS (3.09.05.00-1)
................
CIRURGIA ARTERIAL
.....................................................................
CIRURGIA VENOSA
.......................................................................
FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS ...................................
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA ............................................
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
........................................................
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) (3.09.11.00-1)
........................................................................
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) (3.09.12.00-8)
........................................................................
ACESSOS VASCULARES
....................................................................
CIRURGIA LINFÁTICA
....................................................................
PERICÁRDIO
.............................................................................
HIPOTERMIA
.............................................................................
MIOCÁRDIO
..............................................................................
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
62
62
62
62
ESÔFAGO
ESTÔMAGO
INTESTINO
................................................................................
69
...............................................................................
69
70
..............................................................................
6
53
54
54
55
55
56
56
57
57
57
57
57
63
63
64
65
65
65
65
66
67
68
68
68
68
ÍNDICE GERAL
ÂNUS
...................................................................................
FÍGADO E VIAS BILIARES
................................................................
PÂNCREAS
...............................................................................
BAÇO
...................................................................................
PERITÔNIO
..............................................................................
ABDOME PAREDE E CAVIDADE
..............................................................
SISTEMA URINÁRIO
72
73
74
74
74
75
RIM BACINETE E SUPRA-RENAL
...........................................................
URETER
.................................................................................
BEXIGA
.................................................................................
URETRA
.................................................................................
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
76
77
78
79
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
........................................................
ESCROTO
................................................................................
TESTÍCULO
..............................................................................
EPIDÍDIMO
..............................................................................
CORDÃO ESPESMÁTICO
....................................................................
PÊNIS
..................................................................................
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
80
VULVA
..................................................................................
VAGINA
.................................................................................
ÚTERO
..................................................................................
TUBAS
..................................................................................
OVÁRIOS
................................................................................
PERÍNEO
................................................................................
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
..........................................................
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS ...........................................
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
82
82
82
83
83
83
84
84
ENCÉFALO
...............................................................................
MEDULA
.................................................................................
NERVOS PERIFÉRICOS
....................................................................
NERVOS CRANIANOS
......................................................................
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ..............................................................
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
85
85
86
87
87
CÓRNEA
.................................................................................
RENAL
..................................................................................
ACUPUNTURA
88
88
ACUPUNTURA
.............................................................................
ANESTESIOLOGIA
89
PORTES ANESTÉSICOS
....................................................................
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEURO-VASCULARES ....................................
PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS .............................................................
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA
90
90
90
80
80
80
80
81
OUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
PROCEDIMENTOS MÉDICOS TERAPÊUTICOS POR ENDOSCOPIA
...................................
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA - HONORÁRIOS DOS PROCEDIMENTOS .........................
7
93
94
ÍNDICE GERAL
CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS DIGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
MONITORIZAÇÕES
........................................................................
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIAL
99
PROCEDIMENTOS
.........................................................................
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIAL
100
REABILITAÇÕES - SESSÕES
TERAPIA CLÍNICA
...............................................................
101
TERAPÊUTICA
............................................................................
TERAPIA HIPERBÁRICA
103
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO ..............................................................
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS COM INTERNAÇÃO
104
MONITORIZAÇÕES
........................................................................
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBIENTE HOSPITALAR
105
REABILITAÇÕES - SESSÕES
...............................................................
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
106
PROCEDIMENTOS
.........................................................................
DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAIS
107
ELETROCARDIOGRAMA E TESTE ERGOMÉTRICO ................................................
TUBO DIGESTIVO
........................................................................
NEUROFISIOLOGIA
.......................................................................
EXAMES OSTEO-MÚSCULO-ARTICULARES .....................................................
ESPIROMETRIA/PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR ..............................................
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
................................................................
ANÁLISES CLÍNICAS
108
108
108
110
111
111
BIOQUIMICA
.............................................................................
COPROLOGIA
.............................................................................
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
..............................................................
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (1)
......................................................
IMUNOLOGIA
.............................................................................
LÍQUIDOS CEFALORRAQUEANO ..............................................................
SEMINAL
................................................................................
AMNIÓTICO
..............................................................................
SINOVIAL E OUTROS
.....................................................................
MICROBIOLOGIA
.........................................................................
URONÁLISE
..............................................................................
DIVERSOS
...............................................................................
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO
..........................................................
BIOLOGIA MOLECULAR
....................................................................
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (2)
......................................................
HEMOTERAPIA
113
HEMOTERAPIA PROCESSAMENTO .............................................................
PROCEDIMENTOS EM HEMOTERAPIA .........................................................
GENÉTICA
133
133
CITOGENÉTICA
...........................................................................
GENÉTICA BIOQUÍMICA
...................................................................
GENÉTICA MOLECULAR
....................................................................
140
140
141
8
116
117
119
120
125
126
126
126
127
128
129
130
130
131
ÍNDICE GERAL
ANATOMOPATOLOGIA
EXAMES DE ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA ..........................................
MEDICINA NUCLEAR
143
CARDIOVASCULAR IN VIVO
................................................................
DIGESTIVO - IN VIVO
...................................................................
ENDÓCRINO - IN VIVO
...................................................................
GENITURINÁRIO - IN VIVO
...............................................................
HEMATOLÓGICO - IN VIVO
................................................................
MÚSCULO ESQUELÉTICO - IN VIVO
........................................................
NERVOSO - IN VIVO
.....................................................................
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
...................................................
RESPIRATÓRIO - IN VIVO
................................................................
TERAPIA - IN VIVO
.....................................................................
OUTROS - IN VIVO
......................................................................
RADIOLOGIA GERAL
145
145
146
146
146
146
147
147
147
147
CRÂNIO E FACE
.........................................................................
COLUNA VERTEBRAL
......................................................................
ESQUELETO TORÁXICO E MEMBROS SUPERIORES .............................................
BACIA E MEMBROS INFERIORES
...........................................................
TÓRAX
..................................................................................
SISTEMA DIGESTIVO
.....................................................................
SISTEMA URINÁRIO
......................................................................
OUTROS EXAMES
.........................................................................
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
...............................................................
NEURORADIOLOGIA
.......................................................................
RADIOSCOPIA
............................................................................
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA
....................................................
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA
ULTRA-SONOGRAFIA
149
149
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
.........................................................
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
....................................................
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
154
155
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA ..............................................
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA .........................................
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
157
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
RADIOTERAPIA
....................................................
159
PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA ....................................
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DA RADIOTERAPIA EXTERNA...................................
PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
.......................................................
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE BRAQUITERAPIA ..........................................
EXAMES ESPECÍFICOS
161
161
162
163
PROCEDIMENTOS
.........................................................................
PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO
164
PROCEDIMENTOS
.........................................................................
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
...........................................................
165
166
9
148
149
150
150
150
151
151
151
152
152
152
157
ÍNDICE GERAL
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA ..........................................................
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA
..............................................................
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
......................................................
BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU US (MAMOTOMIA) .....................
COLOBOMA
...............................................................................
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/LAQUEADURA TUBÁRIA
LAPAROSCÓPICA
.........................................................................
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)
....................................
CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK)
....................................................
CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO POR PCR
................................................
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA
LAPAROTÔMICA
...........................................................................
CONSULTAS COM NUTRICIONISTA
..........................................................
CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO..................................................
CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
.........................
CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL.........................................
CORDOTOMIA - MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA .........................................
DERMOLIPECTOMIA
.......................................................................
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA
.......................................................
FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO
...................................................
GALACTOSE-1-FOSFATO URIDIL TRANSFERASE
..............................................
GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA
LAPAROTÔMICA
...........................................................................
HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
......................................................
HEPATITE C - GENOTIPAGEM
..............................................................
HIV GENOTIPAGEM
.......................................................................
IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL
..........................................................
IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E
GERADOR)
...............................................................................
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR .....................
IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL
PROFUNDA
...............................................................................
IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR
..........................
IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INLUI ELETRODOS E GERADOR) .....................
IMPLANTE INTRA - TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS ..........................
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
...................................................
IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
.......................................................
MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ
DORZAL (DREZOTOMIA - DREZ)
...........................................................
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
...........................................................
PET-SCAN ONCOLÓGICO
...................................................................
PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO .....................................................
SESSÃO DE PSICOTERAPIA
................................................................
SUCCINIL ACETONA
......................................................................
TÉCNICAS CITOGENÉTICAS MOLECULARES - FISH (Fluorescence in situ hybridization)
...
10
167
167
167
168
168
168
168
169
169
169
169
170
170
170
170
170
171
171
171
171
172
172
172
172
173
173
173
174
174
174
174
174
174
175
175
175
176
176
176
ÍNDICE GERAL
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA ................................................
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA .................................................
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
....................................................
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO .............................
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
.......................................................
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITREMAUTÓIDE,
ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE ...................
X - FRÁGIL, ANÁLISE MOLECULAR
........................................................
11
176
177
177
177
177
178
178
CÓDIGOS UNIMED VTRP
3.03.09.95-6
3.03.09.96-4
3.03.09.97-2
3.03.09.98-0
3.03.09.99-9
3.03.19.99-4
3.05.09.99-8
3.07.29.96-3
3.07.29.97-1
3.07.29.98-0
3.07.29.99-8
3.10.05.99-3
3.10.06.99-0
3.11.09.94-2
3.11.09.95-0
3.11.09.96-9
3.11.09.97-7
3.11.09.98-5
3.11.09.99-3
3.13.09.91-7
3.13.09.92-5
3.14.09.98-9
3.14.09.99-7
4.02.09.96-2
4.02.09.98-9
4.02.09.99-7
4.08.09.99-4
EQUIPAMENTOS E VÍDEOS
Microscópio Oftalmológico
Equipamento Fotoablação (Correção de Miopia - PRK)
Facoemulsificador com Bisturi
Facoemulsificador
Capsulectomia com Yag laser
Laser Oftalmológico
Vídeo Otorrinolaringologia
Artroscopia Diagnóstica
Artrocare com Ponteiras
Artroscopia Cirúrgica
Artroscópio com Shaver
Torre de vídeo Cirúrgica
Torre de vídeo Diagnóstica
Torre de vídeo Endoscópica urológica
Torre de vídeo Urológica - Cirúrgica
Torre de vídeo Urológica - Diagnóstica
Ureteroscópio
Ressector - RTU
Nefrolitotripsor
Histeroscopia Diagnóstica
Histeroscopia Cirúrgica
Microscópio
Drill com broca c/ ou s/ microscópio
Cistoscópio
Equipamento de vídeo II (Endoscopia, Colonoscopia, Retossigmoidoscopia flexível e polipectomia
Equipamento de vídeo Magnificada III (Endoscopia,
Agulha Core Biopsy e Marcação pré - cirúrgica
COMPLEMENTO DE HONORÁRIOS PARA CONSULTÓRIO
Os complementos de honorários somente serão liberados para consultórios autorizados pela Unimed. Estes somente
podem ser solicitados para os procedimentos que seguem:
3.01.09.99-0
3.01.01.07-7
3.01.01.08-5
3.01.01.59-0
3.01.01.48-4
3.01.01.94-8
Dermatologia I
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc
Biópsia de unha
Face - Biópsia
Exérese de unha
Cantoplastia ungueal
3.01.09.98-1
Dermatologia II
3.01.01.92-1
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo
de até 5 lesões)
3.01.01.49-2
Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões
3.02.10.11-9
3.01.01.46-8
3.01.01.67-0
3.01.01.91-3
Exérese de tumor maligno de pele
Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
Plástica em Z ou W
Tumor de partes moles - exérese
4.02.09.95-4
4.02.01.12-0
4.02.02.03-8
4.02.01.08-2
4.02.02.66-6
Endoscopia e Colonoscopia
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
12
CÓDIGOS UNIMED VTRP
3.13.09.99-2
Ginecologia I
3.13.03.19-6
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)
3.13.03.02-1
Biópsia do colo uterino
3.13.09.98-4
3.13.01.02-9
Ginecologia II
Biópsia de vulva
3.13.01.08-8
3.13.02.01-7
3.13.03.15-3
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões)
Biópsia de vagina
Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF)
4.01.09.99-2
4.01.02.09-2
Gastroenterologia I
pH-metria esofágica computadorizada com dois canais
4.01.09.98-4
4.01.02.07-6
Gastroenterologia II
Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria
4.01.09.97-6
4.01.02.09-2
Gastroenterologia III
pH-metria esofágica computadorizada com dois canais (*)
4.01.02.07-6
Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria
(*)
4.13.09.91-0
4.13.01.01-3
Oftalmologia
Angiofluoresceinografia - monocular
3.10.09.99-9
3.10.04.22-9
3.10.04.31-8
Proctologia I
Lesão anal - eletrocauterização
Trombose hemorroidária - exérese
3.10.09.98-0
3.10.04.01-6
3.10.04.10-5
Proctologia II
Abscesso anorretal - drenagem
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
3.07.19.96-8
Traumatologia I
3.07.13.13-7
Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar
código correspondente
3.07.13.08-0
Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidades extra-articulares com aplicação de substancias
terapêuticas
3.07.13.14-5
Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por
RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente
3.07.13.10-2
Artrocentese ou punção diagnostica de estruturas ou cavidades extra-articulares
3.14.03.02-6
Bloqueio de nervo periférico
3.07.19.99-2
3.07.12.12-2
3.07.20.08-7
Traumatologia II
Spica-gessada
Fratura de antebraço - tratamento conservador
3.07.19.98-4
3.07.11.03-7
3.07.11.02-9
3.07.12.01-7
Traumatologia III
Membro superior
Membro Inferior
Áxilo-palmar ou pendente
13
CÓDIGOS UNIMED VTRP
3.07.19.97-6
3.07.12.02-5
3.07.12.04-1
3.07.12.05-0
3.07.12.08-4
3.07.26.17-4
Traumatologia IV
Bota com ou sem salto
Colete
Cruro-podálico
Inguino-maleolar
Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento
3.07.19.95-0
Traumatologia IV
2.01.03.14-0
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos
motores) - por membro ou segmento corporal
4.13.09.99-5
4.13.01.35-8
Urologia I
Urofluxometria
4.13.09.98-7
4.13.01.34-0
Urologia II
Urodinâmica completa
4.13.09.97-9
3.12.05.07-0
Urologia III
Cirurgia Esterilizadora Masculina
OBSERVAÇÕES
(*) Remunera-se o complemento 4.01.09.97-6 quando os procedimentos
4.01.02.09-2 e 4.01.02.07-6 forem realizados simultaneamente.
2.00.19.99-8
2.80.59.91-3
2.80.59.92-1
EXAMES UNIFÁCIL
ECG Unifácil
Teste do pezinho ampliado - Unifácil
Teste do pezinho plus - Unifácil
45
320
430
2.81.59.97-7
2.81.59.99-1
2.81.59.99-2
2.90.29.99-6
5.10.10.37-2
5.10.19.98-1
5.10.19.99-0
4.03.16.79-3
EXAMES OCUPACIONAIS
N-Metilformamida urinário
Acetona na urina (metil etil cetona)
2,5 hexanodiona na urina
Espirometria Ocupacional
Audiometria Ocupacional
Audiometria Ocupacional e Condução óssea
Audiometria Condução óssea Ocupacional
Dosagem de ácido trans - mucônico em urina
175
55
45
60
35
75
20
125
14
CAPÍTULO 1
PROCEDIMENTOS MÉDICOS
15
PROCEDIMENTOS GERAIS
PROCEDIMENTOS
Código
Procedimentos
Porte
CONSULTAS
1.01.01.01-2
Em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
2B
1.01.01.03-9
1.01.01.13-6
Em pronto socorro
Consulta Saúde Ocupacional
Sessões de Fonoaudiologia (**) (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
Consulta/sessão de terapia ocupacional (****) (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
Consulta/sessão de nutrição (***) (Liberação de acordo com Diretriz
da ANS - ANEXO I)
Sessão de Psicoterapia - (Psicólogo) (****) (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
80
2B
1.01.01.14-4
1.01.01.16-0
1.01.01.17-9
1.01.01.18-7
1.01.01.20-9
1.01.03.03-1
1.01.05.03-4
1.01.05.04-2
136
2B
2B
2B
Atividade educacional para planejamento familiar
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou
operatório de alto risco)
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a
partir do deslocamento do médico
Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora
adicional - até o retorno do médico à base
2B
5B
3C
2B
1.01.06.04-9
Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)
2B
1.01.06.07-3
Junta Médica (tres ou mais profissionais) destina-se ao
esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil
solução - por profissional
3B
1.01.06.09-0
Junta Medica - pagamento de honorarios medicos referente a 3ª
opiniao, conforme Resolução CONSU nº 8
6C
1.01.06.10-3
Perícia Médica
2B
1.01.06.14-6
Atendimento ambulatorial em Puericultura
150
OBSERVAÇÕES
(**) Cobertura obrigatória de no mínimo 24 sessões por ano de contrato
(***) Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato
(****) Cobertura obrigatória de no mínimo 40 sessões por ano de contrato
A consulta oftalmológica padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das
pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia,
biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e
do senso cromático
VISITA HOSPITALAR
1.01.02.01-9
2B
Visita hospitalar (paciente internado)
OBSERVAÇÃO
Para visita hospitalar, será observado o que consta nos itens 03 e 06
das Instruções Gerais
RECÉM-NASCIDO
1.01.03.01-5
1.01.03.02-3
Atendimento ao recém-nascido em berçário
Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou
operatório)
16
3C
4C
PROCEDIMENTOS GERAIS
PROCEDIMENTOS
Código
Procedimentos
Porte
OBSERVAÇÕES
1. Será obedecido o que consta no item 06 das Instruções Gerais.
2. Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recémnato, para fins de fixação dos honorários profissionais, deve ser
considerado individualmente.
3. Se o recém-nascido necessitar permanecer internado após o
terceiro dia, deverá ser feita guia de internação com o diagnóstico da
patologia, e cobrado a partir daí uma visita hospitalar por dia até a
alta, de acordo com o item 1.01.02.01-9 (Tratamento Clínico).
UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - U.T.I.
1.01.04.01-1
Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)
1.01.04.02-0
Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediátrica
(plantão de 12 horas - por paciente)
2B
3C
OBSERVAÇÕES
1. Os portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos:
diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso,
traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados a parte,
respeitados os portes para eles previstos neste Rol de
Procedimentos, de acordo com as respectivas tabelas.
2. Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação,
monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos,
desfibrilação e punção venosa (intracath).
3. Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando
praticados por solicitação do intensivista, serão valorados
considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados
em prontuário.
4. Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instruções
Gerais para procedimentos realizados por médicos não-plantonistas.
1.01.06.01-4
GENÉTICA
Aconselhamento genético
4A
OBSERVAÇÃO
Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação
de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas do
paciente e núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e
prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de
recorrência que serão comunicados aos interessados através do
Aconselhamento Genético.
17
CAPÍTULO 2
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
18
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
Código
Procedimentos
Porte
ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÕES DE PACIENTES
2.01.01.07-4
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por
avaliação
Avaliação nutrológica (inclui consulta)
2B
2.01.01.10-4
Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria
1A
2.01.01.17-1
Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação
clínica diária
2C
2.01.01.20-1
Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marcapasso
ou sincronizador ou desfibrilador
2B
2.01.01.01-5
2.01.01.21-0
2.01.01.22-8
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea por avaliação
Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula
óssea autóloga - por avaliação
2B
2B
3A
2.02.04.15-9
Pulsoterapia/Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) Hospitalar (Avaliação do Auditor Médico)
4C
2.01.04.38-3
Pulsoterapia/Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) Ambulatorial (Avaliação do Auditor Médico)
4C
2.01.04.39-1
Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
4C
TERAPÊUTICA CLÍNICA AMBULATORIAL
2.01.04.04-9
Cateterismo vesical evacuador
1C
2.01.04.05-7
Cauterização química vesical
2B
2.01.04.06-5
Cerúmen - remoção
1B
2.01.04.07-3
Crioterapia (grupo de ate 5 lesões) (Liberação dependente de perícia
médica após a 3 sessão)
2A
2.01.04.08-1
Curativo com anestesia
1A
2.01.04.09-0
Curativo de extremidades ( Bota de UNNA)
2A
2.01.04.10-3
Curativo sem anestesia
1A
2.01.04.11-1
Dilatação uretral (sessão)
Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) (Liberação dependente
de perícia médica)
2C
Instilação vesical ou uretral
2B
2.01.04.12-0
2.01.04.15-4
1B
PSICOTERAPIA
2.01.04.21-9
Sessão de psicoterapia individual (*) (Avaliação do Auditor Médico)
2B
2.01.04.22-7
Sessão de psicoterapia infantil (*)
2B
OBSERVAÇÃO
(*) Cobertura obrigatória de no mínimo 40 sessões por ano de
contrato
19
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
Código
Procedimentos
Porte
QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL
2.01.04.24-3
2.01.04.25-1
2.01.04.26-0
Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1 dia de
tratamento
Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de
tratamento
Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via
intracavitária ou intratecal - por procedimento
7A
2C
4C
2.01.04.27-8
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de
medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas planejamento e 1º dia de tratamento
4B
2.01.04.28-6
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de
medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia
subsequente de tratamento
2A
2.01.04.29-4
Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento
4A
2.01.04.30-8
Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento
1C
ACOMPANHAMENTOS/PROCEDIMENTOS
2.02.01.01-0
Acompanhamento clínico de transplante renal no período de
internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)
14A
2.02.01.10-9
2.02.01.11-7
Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica,
indispensável a desfibrilação)
Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clinica
diária
Tratamento
conservador
de
traumatismo cranioencefálico,
hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)
Avaliação clínica diária enteral
Avaliação clínica diária parenteral
2.02.01.12-5
Avaliação clínica diária parenteral e enteral
2.02.02.06-7
Monitorização da pressão intracraniana (por dia)
2B
2.02.04.02-7
Cardioversão elétrica de emergência
2C
2.02.04.03-5
Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência
2C
2.02.04.04-3
Priapismo - tratamento não cirúrgico
3A
2.02.01.05-2
2.02.01.06-0
2.02.01.08-7
2.02.04.08-6
QUIMIOTERAPIA HOSPITALAR
Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em
regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou
perfusor extra corpórea
20
2C
2C
3C
2B
3A
3B
8B
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS
Código
Procedimentos
Porte
OBSERVAÇÕES
Referente ao código 2.02.01.01-0:
1. Quando necessário acompanhamento clínico diário, além dos 15
dias previstos, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita
hospitalar diária.
2. No caso de paciente internado, deverá ser observado o contido no
item 06, das Instruções Gerais.
3. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados
pelo porte 1, quando houver necessidade da sua participação.
ORIENTAÇÃO
HOSPITALAR
REFERENTE
A
PROCEDIMENTO
CLÍNICO-
PACIENTE INTERNADO:
O valor equivale a VISITA HOSPITALAR por dia de internação,
inclusive a que corresponder ao dia da alta hospitalar (Código
1.01.02.01-9), observando o item 06 das Instruções Gerais.
21
CAPÍTULO 3
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
22
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3C
3.01.01.05-0
PROCEDIMENTOS
Abrasão cirúrgica (por sessão) (Liberação dependente de perícia
médica)
Apêndice pré-auricular - ressecção
4A
1
4
3.01.01.06-9
Autonomização de retalho - por estágio
5B
1
2
3.01.01.07-7
Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo,
linfonodo superficial, etc
2B
1
1
3.01.01.08-5
Biópsia de unha
2B
1
3.01.01.09-3
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão)
(Liberação dependente de perícia médica)
1B
1
3.01.01.10-7
Cauterização química (por grupo de até 5 lesões)
2A
1
3.01.01.11-5
Cirurgia da hidrosadenite (por região)
5B
1
3
3.01.01.14-0
Correção cirúrgica de linfedema (por estágio)
9C
2
4
3.01.01.15-8
Correção cirúrgica de sequelas de alopécia traumática com
microenxertos pilosos (por região)
6A
1
5
3.01.01.16-6
Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes
9B
2
6
3.01.01.17-4
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou
ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares
ou miocutâneos (por estágio)
9B
2
4
3.01.01.18-2
Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou
ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos
cutâneos (por estágio)
9B
2
4
3.01.01.20-4
Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas (Liberação
dependente de perícia médica)
3B
2
3.01.01.21-2
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial
1C
1
3.01.01.22-0
Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar
2C
1
3.01.01.23-9
Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT)
2C
1
3.01.01.24-7
Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) (Liberação
dependente de perícia médica)
3A
3.01.01.25-5
Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)
(Liberação dependente de perícia médica)
2A
3.01.01.26-3
Dermoabrasão de lesões cutâneas
4C
3.01.01.27-1
Dermolipectomia para correção de abdômen em avental (Liberação
de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente
9C
3.01.01.28-0
Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT)
3C
3.01.01.29-8
Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem
curetagem (por grupo de até 5 lesões)
2C
3.01.01.30-1
Enxerto cartilaginoso
5B
1
2
3.01.01.31-0
Enxerto composto
5B
1
2
3.01.01.32-8
Enxerto de mucosa
5B
1
2
3.01.01.33-6
Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
5B
2
2
3.01.01.01-8
23
2
2
5
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.01.01.34-4
Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)
5B
2
2
3.01.01.36-0
Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
6A
2
4
3.01.01.37-9
Escalpo total - tratamento cirúrgico
9B
2
3.01.01.38-7
Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica
2C
3.01.01.42-5
Exérese de higroma cístico
9A
1
3
3.01.01.43-3
Exérese de higroma cístico no RN e lactente
11C
2
5
3.01.01.44-1
Exérese de lesão com auto-enxertia
5C
1
2
3.01.01.45-0
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de
retalhos cutâneos (Liberação dependente de perícia médica)
5A
1
2
3.01.01.46-8
Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas
3C
1
3.01.01.47-6
Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo (Liberação
dependente de perícia médica)
5B
1
3.01.01.48-4
Exérese de unha
2B
Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5
lesões
Expansão tissular (por sessão)
3B
2
1C
2
3.01.01.49-2
3.01.01.51-4
5
2
2
3.01.01.52-2
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos
cutâneos da região (Liberação dependente de perícia médica)
8B
1
3
3.01.01.53-0
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de
retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)
9B
1
4
3.01.01.54-9
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos
cutâneos à distância (Liberação dependente de perícia médica)
9B
1
4
3.01.01.55-7
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de
retalho fasciocutâneo ou axial
9B
1
4
3.01.01.56-5
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de
retalhos miocutâneos
9A
1
4
3.01.01.57-3
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de
retalhos musculares
9A
1
4
3.01.01.58-1
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto
cutâneo
8A
1
3
3.01.01.59-0
Face - biópsia (Liberação dependente de perícia médica)
3B
3.01.01.60-3
Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento)
2B
1
2
3.01.01.61-1
Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas
3B
1
2
3.01.01.62-0
Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício
2B
3.01.01.63-8
Incisão e drenagem de flegmão
3A
3.01.01.64-6
Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão
1C
3.01.01.66-2
Matricectomia por dobra ungueal
3A
3.01.01.67-0
Plástica em Z ou W (Liberação dependente de perícia médica)
4A
1
2
3.01.01.68-9
Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica
8C
2
5
3.01.01.69-7
Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso)
8C
2
5
24
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3
3.01.01.70-0
Retalho local ou regional
8A
2
3.01.01.71-9
Retalho muscular ou miocutâneos
8B
2
3.01.01.73-5
Retirada de corpo estranho subcutâneo
2C
3.01.01.74-3
Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico
5B
2
3
3.01.01.75-1
Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros
superiores e inferiores
5B
1
3
3.01.01.76-0
Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico
5B
2
3
3.01.01.77-8
Retração de aponevrose palmar(Dupuytren)
5B
1
3
3.01.01.78-6
Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
5B
1
3
3.01.01.79-4
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
2B
3.01.01.80-8
3.01.01.81-6
3.01.01.82-4
Transecção de retalho
Transferência intermediária de retalho
Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas
5B
5B
9A
1
1
1
3
3
3
3.01.01.83-2
Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas
9C
2
4
3.01.01.84-0
Tratamento da miíase furunculoide (por lesão)
2C
3.01.01.86-7
Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele
9A
1
4
3.01.01.87-5
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais
9A
1
4
3.01.01.88-3
Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou
musculares
9B
1
3.01.01.89-1
Tratamento de fístula cutânea
3B
3.01.01.91-3
3.01.01.92-1
3.01.01.93-0
3.01.01.94-8
3.01.01.95-6
Tumor de partes moles - exérese (Liberação dependente de perícia
médica)
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo
de até 5 lesões)
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico
Cantoplastia ungueal
Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico
REFERENTES A QUEIMADURAS
a) ITENS 3.01.01.21-2, 3.01.01.22-0 e 3.01.01.28-0.
1. Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo
facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de
superfície corpórea. No corpo humano existem 11 (onze) UT: cabeça
e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do
tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz
da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e
pés. Os genitais constituem uma UT a parte de 1%.
b) OBSERVAÇÕES GERAIS
1. Cada procedimento refere-se a um único ato cirúrgico. Aos
procedimentos que necessitem de revisões ou atos cirúrgicos
complementares corresponderão novos portes, cada qual como um
novo ato, quando realizados em momento diferente.
2. A qualquer outro tipo de intervenção de outros especialistas que
eventualmente colaborarem no tratamento serão atribuídos portes
de acordo com as classificações das respectivas especialidades.
25
4
1
5
2
4A
1
3B
1
2B
3A
2B
1
1
1
1
2
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
CABEÇA E PESCOÇO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
LÁBIO
3.02.01.01-2
Biópsia de lábio
3.02.01.02-0
Excisão com plástica de vermelhão
5B
2
3
3.02.01.03-9
Excisão com reconstrução à custa de retalhos
7C
2
3
3.02.01.04-7
3.02.01.05-5
3.02.01.06-3
Excisão com reconstrução total
Excisão em cunha
Frenotomia labial
10B
2B
2C
2
1
5
3.02.01.07-1
Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio
9B
1
4
3.02.01.08-0
Reconstrução de sulco gengivo-labial
6A
1
3
3.02.01.09-8
Reconstrução total do lábio
10B
2
5
3.02.01.10-1
Tratamento cirúrgico da macrostomia
5B
1
3
3.02.01.11-0
Tratamento cirúrgico da microstomia
5B
1
3
1
4
2B
BOCA
3.02.02.01-9
Alongamento cirúrgico do palato mole
9A
3.02.02.02-7
2B
8B
3
4
3.02.02.04-3
Biópsia de boca
Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos
locais
Excisão de tumor de boca com mandibulectomia
10A
3
5
3.02.02.05-1
Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso
5B
1
4
3.02.02.06-0
Fístula orofacial - tratamento cirúrgico
6A
1
3
3.02.02.07-8
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
10A
3
5
3.02.02.08-6
Palato-queiloplastia unilateral
10A
2
5
3.02.02.09-4
Palatoplastia com enxerto ósseo
10A
1
5
3.02.02.10-8
Palatoplastia com retalho faríngeo
10A
1
5
3.02.02.11-6
Palatoplastia com retalho miomucoso
9C
2
5
3.02.02.12-4
Palatoplastia parcial
9A
1
5
3.02.02.13-2
Palatoplastia total
9C
1
5
3.02.02.14-0
Plástica do ducto parotídeo
7A
1
3
3.02.02.03-5
LÍNGUA
3.02.03.01-5
Frenotomia lingual
2C
3.02.03.02-3
Tumor de língua - tratamento cirúrgico
4C
1
3
3.02.03.03-1
Biópsia de língua
2B
1
2
GLÂNDULAS SALIVARES
3.02.04.01-1
Biópsia de glândula salivar
3B
1
3.02.04.02-0
Excisão de glândula submandibular
7C
1
3
3.02.04.03-8
Exérese de rânula ou mucocele
4A
1
3
3.02.04.04-6
9A
2
5
10A
2
6
3.02.04.06-2
Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com
retalhos locais
Parotidectomia total com conservação do nervo facial
9C
2
5
3.02.04.07-0
Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial
11A
2
6
3.02.04.05-4
26
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
CABEÇA E PESCOÇO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
7C
1
5
3.02.04.08-9
Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução
3.02.04.09-7
Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar
4A
1
3
3.02.04.10-0
Ressecção de tumor de glândula sublingual
4C
1
3
3.02.05.01-8
3.02.05.02-6
3.02.05.03-4
3.02.05.04-2
FARINGE
Abscesso faríngeo - qualquer área
Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica
Adeno-amigdalectomia
Adenoidectomia
3B
5B
7A
5B
1
1
1
1
4
3
2
3.02.05.05-0
Amigdalectomia das palatinas
5B
1
2
3.02.05.06-9
3.02.05.07-7
3.02.05.08-5
3.02.05.09-3
Amigdalectomia lingual
Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
Cauterização (qualquer técnica) por sessão
Corpo estranho de faringe - retirada em consultório
5B
3B
1C
3B
1
1
3
2
3.02.05.10-7
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
4A
3.02.05.11-5
Criptólise amigdaliana
4B
1
3
3.02.05.14-0
3.02.05.15-8
3.02.05.16-6
3.02.05.17-4
Faringolaringectomia
Faringolaringoesofagectomia total
Ressecção de nasoangiofibroma
Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por
retalho jugal
10C
12B
9C
7C
3
3
3
2
5
7
5
4
8C
3
6
3.02.05.19-0
Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia
9C
3
6
3.02.05.20-4
Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia
10C
3
5
3.02.05.21-2
3.02.05.23-9
Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica
Tumor de boca ou faringe - ressecção
5B
7C
1
1
5
4
9A
1
5
3.02.05.18-2
3.02.05.24-7
3.02.05.27-1
Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) (Avaliação do Auditor
Médico)
Adenoidectomia por videoendoscopia
1
6B
3
3.02.06.06-5
3.02.06.10-3
3.02.06.12-0
3.02.06.13-8
3.02.06.17-0
3.02.06.20-0
LARINGE
Alargamento de traqueostomia
Aritenoidectomia microcirúrgica
Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com
miotomia faríngea
Exérese de tumor por via endoscópica
Injeção intralaríngea de toxina botulínica
Laringectomia parcial
Laringectomia total
Laringofissura (inclusive com cordectomia)
Laringotraqueoplastia
3.02.06.21-9
Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas
6A
1
4
3.02.06.22-7
Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas
5B
1
3
3.02.06.23-5
Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke
6A
1
3
3.02.06.24-3
Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal
6A
1
4
3.02.06.01-4
3.02.06.02-2
3.02.06.03-0
3.02.06.04-9
27
4C
6A
8A
1
1
1
3
3
4
8A
2
6
6A
4B
9C
10C
7A
9A
1
1
3
2
2
2
4
1
5
5
4
4
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
CABEÇA E PESCOÇO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.02.06.25-1
Microcirurgia para ressecção de papiloma
6A
1
3
3.02.06.26-0
5B
1
3
6A
1
3
3.02.06.28-6
Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui
injeção de materiais)
Plastia de traqueostoma
4C
1
5
3.02.06.29-4
Reconstrução para fonação após laringectomia
5B
2
4
3.02.06.30-8
Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide
8B
1
4
3.02.06.31-6
Tiroplastia tipo 1 simples
6A
1
4
3.02.06.32-4
Tiroplastia tipo 2 ou 3
6A
1
4
3.02.06.34-0
Traqueotomia ou fechamento cirúrgico
3B
1
3
3.02.06.35-9
Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal
9A
3
7
3.02.06.36-7
Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo)
7C
2
3
1
3.02.06.27-8
TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
3.02.07.01-0
Redução de fratura do malar (sem fixação)
6A
1
3.02.07.02-9
Redução de fratura do malar (com fixação)
9A
1
3
3.02.07.03-7
Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)
8C
1
3
3.02.07.04-5
Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal)
8C
1
3
3.02.07.06-1
Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação
5B
1
2
3.02.07.07-0
Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação
9A
1
3
3.02.07.08-8
Fratura simples de
intermaxilar eventual
8C
1
3
3.02.07.09-6
Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea
e bloqueio intermaxilar eventual
9A
2
4
3.02.07.10-0
Fratura naso etmóido órbito-etmoidal
9B
1
5
3.02.07.11-8
Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação
óssea e bloqueio intermaxilar eventual
9C
2
5
3.02.07.12-6
Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação
óssea e eventual bloqueio intermaxilar
10B
2
5
3.02.07.13-4
Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
5B
1
2
3.02.07.14-2
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de
levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
9A
2
3
3.02.07.15-0
Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de
levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
9B
2
4
3.02.07.16-9
Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e
bloqueio intermaxilar eventual
9A
1
4
3.02.07.17-7
Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento
e bloqueio intermaxilar eventual
9A
2
5
3.02.07.18-5
Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento
crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual
10A
2
5
3.02.07.19-3
Fraturas múltiplas de terço médio da face: fixação cirúrgica com
síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar
10C
2
5
3.02.07.20-7
Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com
síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano
eventual
10C
2
6
mandíbula
com
28
contenção
e
bloqueio
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
CABEÇA E PESCOÇO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.02.07.21-5
3.02.07.22-3
Retirada dos meios de fixação (na face)
Tratamento conservador de fratura de ossos
3B
4C
3.02.07.23-1
Redução de luxação do ATM
4A
1
2
2
1
CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE
3.02.08.01-7
Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporomandibular
9B
2
5
3.02.08.02-5
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo
9B
2
5
3.02.08.03-3
Osteotomias alvéolo palatinas
9B
1
3
3.02.08.04-1
Osteotomias segmentares da maxila ou malar
9B
1
4
3.02.08.05-0
Osteotomia tipo Lefort I
9B
1
4
3.02.08.06-8
Osteotomia tipo Lefort II
10A
2
5
3.02.08.07-6
Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
10B
2
5
3.02.08.08-4
Osteotomia crânio-maxilares complexas
10C
3
6
6A
1
2
3.02.08.10-6
Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com
fixação intermaxilar
Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo
10B
2
5
3.02.08.11-4
Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo
10C
3
6
3.02.08.12-2
Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular
10C
1
4
3.02.08.09-2
SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE
3.02.09.01-3
Osteoplastias etmóido orbitais
10A
2
5
3.02.09.02-1
Osteoplastias de mandíbula
9C
2
5
3.02.09.03-0
Osteoplastias do arco zigomático
9A
1
3
3.02.09.04-8
Osteoplastias da órbita
10B
2
5
3.02.09.05-6
Correção cirúrgica de depressão da calota craniana
10B
2
5
3.02.10.01-1
FACE
Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante
9B
1
5
9B
1
5
9B
2
5
9B
2
5
3.02.10.02-0
3.02.10.03-8
Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de
expansores de tecidos - por estágio
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral),
sem neurotização
3.02.10.04-6
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital),
sem neurotização
3.02.10.05-4
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral)
com neurotização
11C
2
6
3.02.10.06-2
Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital
e oral) com neurotização
11C
1
6
3.02.10.07-0
Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares
9A
1
6
3.02.10.08-9
Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial
9A
1
6
3.02.10.09-7
Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial
9A
1
6
3.02.10.10-0
3.02.10.11-9
3.02.10.12-7
Reconstrução com rotação do músculo temporal
Exérese de tumor maligno de pele
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula
9C
4A
3C
1
1
1
6
2
3
29
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
CABEÇA E PESCOÇO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
MANDÍBULA
3.02.11.01-8
Biópsia de mandíbula
4A
1
1
3.02.11.03-4
Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM
9B
3
5
9B
2
4
10A
2
5
8C
2
6
3.02.11.04-2
3.02.11.05-0
3.02.11.06-9
Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da
mandíbula
Mandibulectomia total
Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia
lateral
PESCOÇO
3.02.12.01-4
Cervicotomia exploradora
7C
2
4
3.02.12.02-2
Drenagem de abscesso cervical profundo
6A
1
2
3.02.12.03-0
Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
9A
2
4
3.02.12.04-9
Esvaziamento cervical radical ampliado
9C
2
5
3.02.12.05-7
Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
7C
2
3
3.02.12.06-5
Exérese de cisto branquial
7C
1
3
3.02.12.07-3
Exérese de cisto tireoglosso
7C
1
3
3.02.12.08-1
Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical
7B
2
3
3.02.12.09-0
Linfadenectomia profunda
6A
1
2
3.02.12.10-3
Linfadenectomia superficial
3B
1
1
3.02.12.11-1
Neuroblastoma cervical - exérese
11A
1
5
3.02.12.12-0
Punção-biópsia de pescoço
2B
3.02.12.13-8
Reconstrução de esôfago cervical
9C
1
5
3.02.12.14-6
Ressecção de tumor de corpo carotídeo
10C
2
5
3.02.12.15-4
Retração cicatricial cervical - por estágio
9A
2
5
9B
1
5
3.02.12.17-0
3.02.12.18-9
3.02.12.19-7
Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido por estágio
Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical
Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo
9A
7C
5B
1
2
1
4
4
3
3.02.13.01-0
3.02.13.02-9
3.02.13.03-7
3.02.13.04-5
3.02.13.05-3
TIREOIDE
Biópsia de tireoide
Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico
Istmectomia ou nodulectomia
Tireoidectomia parcial
Tireoidectomia total
3A
10B
5B
7C
9A
3
2
2
2
5
4
4
5
3.02.14.01-7
3.02.14.02-5
3.02.14.03-3
3.02.14.04-1
3.02.14.05-0
PARATIREOIDE
Biópsia de paratireoide
Paratireoidectomia com toracotomia
Reimplante de paratireóide previamente preservada
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário
Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário
7A
10B
5B
9A
10A
1
2
1
2
2
1
5
4
4
4
3.02.12.16-2
30
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
CABEÇA E PESCOÇO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
CRÂNIO
3.02.15.01-3
Cranioplastia
9A
1
4
3.02.15.02-1
Craniotomia descompressiva
9C
2
5
3.02.15.03-0
Craniotomia para tumores ósseos
9A
2
4
3.02.15.04-8
3.02.15.05-6
3.02.15.07-2
3.02.15.08-0
3.02.15.09-9
Reconstrução craniana ou craniofacial
Retirada de cranioplastia
Tratamento cirúrgico da craniossinostose
Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento
Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio
11A
7C
8C
9B
8B
2
1
1
2
2
7
3
5
5
4
OBSERVAÇÃO
Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de
vasos e traqueostomia.
31
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OLHOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
PÁLPEBRA
3.03.01.01-7
3.03.01.02-5
3.03.01.03-3
3.03.01.04-1
3.03.01.05-0
3.03.01.06-8
3.03.01.07-6
Abscesso de pálpebra
Biópsia de pálpebra
Blefarorrafia (Liberação dependente de perícia médica)
Calázio
Cantoplastia lateral
Cantoplastia medial
Coloboma - com plastica (Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
2B
2B
3B
2B
4B
4B
1
1
2
2
6C
1
3
3.03.01.08-4
Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio (Liberação dependente de
perícia médica)
7A
1
2
3.03.01.10-6
Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral (Liberação dependente
de perícia médica)
7A
1
2
3.03.01.11-4
Epicanto - correção cirúrgica - unilateral
6B
1
2
3.03.01.12-2
Epilação
1C
3.03.01.13-0
Epilação de cílios (diatermo-coagulação)
3C
1
2
3.03.01.14-9
Fissura palpebral - correção cirúrgica
7A
1
3
3.03.01.15-7
Lagoftalmo - correção cirúrgica
6B
1
2
3.03.01.16-5
Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)
(Liberação dependente de perícia médica)
6B
1
3
7A
2
4
7A
1
2
4B
2
3
3.03.01.20-3
Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por
estágio
Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral (Liberação
dependente de perícia médica)
Ressecção de tumores palpebrais (Liberação dependente de perícia
médica)
Retração palpebral
7A
1
3
3.03.01.21-1
Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica
6B
1
2
3.03.01.22-0
Supercílio - reconstrução total
7A
1
4
3.03.01.23-8
3.03.01.24-6
3.03.01.25-4
3.03.01.26-2
Sutura de pálpebra
Tarsorrafia
Telecanto - correção cirúrgica - unilateral
Triquíase com ou sem enxerto
3B
4B
6B
5B
1
1
3
3
3
8A
9B
9A
9C
1
1
2
1
4
5
5
5
11B
4
7
9A
9C
5C
11B
9B
8C
9B
1
1
1
2
1
1
1
3
4
3
7
5
4
5
9C
1
5
3.03.01.17-3
3.03.01.18-1
3.03.01.19-0
3.03.02.06-4
3.03.02.07-2
3.03.02.08-0
3.03.02.09-9
3.03.02.10-2
3.03.02.11-0
3.03.02.12-9
CAVIDADE ORBITÁRIA
Correção da enoftalmia
Descompressão de órbita ou nervo óptico
Exenteração com osteotomia
Exenteração de órbita
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo
facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos
Fratura de órbita - redução cirúrgica
Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo
Implante secundário de órbita
Microcirurgia para tumores orbitários
Reconstituição de paredes orbitárias
Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio
Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio
3.03.02.13-7
Tumor de órbita - exérese
3.03.02.01-3
3.03.02.02-1
3.03.02.03-0
3.03.02.04-8
3.03.02.05-6
32
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OLHOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
1
3
1
Pterígio - exérese
Reconstituição de fundo de saco
Sutura de conjuntiva
Tumor de conjuntiva - exérese
4B
2A
1B
3C
6B
3A
3C
1
3
3.03.04.01-6
3.03.04.02-4
3.03.04.03-2
3.03.04.04-0
CÓRNEA
Cauterização de córnea
Ceratectomia superficial - monocular
Corpo estranho da córnea - retirada
PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular
2A
3C
2A
7C
1
3
3
2
3.03.04.05-9
Recobrimento conjuntival
3C
3.03.04.06-7
3.03.04.07-5
Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris)
Tarsoconjuntivoceratoplastia
Implante de anel intra-estromal (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
Fotoablação de superfície convencional - PRK (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
5C
7C
1
1
3
3
10C
1
3
1
1
1
1
4
3
4
CONJUNTIVA
3.03.03.01-0
3.03.03.02-8
3.03.03.04-4
3.03.03.06-0
3.03.03.07-9
3.03.03.08-7
3.03.03.10-9
3.03.04.08-3
3.03.04.09-1
3.03.04.10-5
3.03.05.01-2
3.03.05.02-0
3.03.05.03-9
3.03.05.04-7
Autotransplante conjuntival
Biópsia de conjuntiva
Infiltração subconjuntival
CÂMARA ANTERIOR
Paracentese da câmara anterior
Reconstrução da câmara anterior
Remoção de hifema
Retirada de corpo estranho da câmara anterior
7C
9C
3A
9B
7C
7C
3.03.06.07-8
CRISTALINO
Capsulotomia YAG ou cirúrgica
Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação (Avaliação
do Auditor Médico)
Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação (Avaliação
do Auditor Médico)
Facectomia sem implante
Fixação iriana de lente intra-ocular
Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana (Avaliação
do Auditor Médico)
Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
3.03.07.01-5
3.03.07.02-3
3.03.07.03-1
3.03.07.04-0
3.03.07.05-8
3.03.07.06-6
CORPO VÍTREO
Biópsia de tumor via pars plana
Biópsia de vítreo via pars plana
Endolaser/Endodiatermia
Implante de silicone intravítreo
Infusão de perfluocarbono
Membranectomia EPI ou sub-retiniana
5A
3C
5A
5A
5A
7C
1
1
1
1
1
1
3
2
3
3
3
3
3.03.07.07-4
Retirada de corpo estranho
7C
1
3
3.03.07.08-2
Retirada de óleo de silicone via pars plana
8C
3.03.06.01-9
3.03.06.02-7
3.03.06.03-5
3.03.06.04-3
3.03.06.05-1
3.03.06.06-0
33
5A
10A
3
1
5
9B
1
4
7C
7C
1
1
3
3
7C
1
3
5A
3
3
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OLHOS
Código
3.03.07.09-0
3.03.07.10-4
3.03.07.11-2
3.03.07.12-0
3.03.07.99-6
Procedimentos
Troca fluido gasosa
Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese (Avaliação do Auditor
Médico)
Vitrectomia anterior (Avaliação do Auditor Médico)
Vitrectomia vias pars plana (Avaliação do Auditor Médico)
Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
Porte
Auxiliares
Anestesia
5A
1
3
10A
1
5
7C
9C
1
1
4
5
7C
1
2
3.03.08.01-1
3.03.08.02-0
3.03.08.03-8
ESCLERA
Biópsia de esclera
Enxerto de esclera (qualquer técnica)
Sutura de esclera
3A
9B
7C
3.03.09.01-8
BULBO OCULAR
Enucleação ou evisceração com ou sem implante
7C
3.03.09.02-6
3.03.09.03-4
Injeção retrobulbar
Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intraoculares
1
2A
9B
3.03.10.01-6
3.03.10.02-4
3.03.10.03-2
3.03.10.04-0
3.03.10.05-9
3.03.10.06-7
3.03.10.07-5
3.03.10.08-3
3.03.10.09-1
3.03.10.10-5
3.03.10.11-3
ÍRIS E CORPO CILIAR
Biópsia de íris e corpo ciliar
Cicloterapia - qualquer técnica
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
Drenagem de descolamento de coróide
Fototrabeculoplastia (laser)
Goniotomia ou trabeculotomia
Iridectomia (laser ou cirúrgica)
Iridociclectomia
Sinequiotomia (cirúrgica)
Sinequiotomia (laser)
4B
5A
8A
8C
5A
5A
9B
5A
9C
5A
5A
3.03.11.01-2
3.03.11.02-0
3.03.11.03-9
3.03.11.04-7
3.03.11.05-5
MÚSCULOS
Biópsia de músculos
Cirurgia com sutura ajustável
Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular
Estrabismo horizontal - monocular
Injeção de toxina botulínica - monocular
3A
7C
8A
7C
3C
3.03.12.01-9
3.03.12.02-7
3.03.12.03-5
3.03.12.04-3
3.03.12.06-0
3.03.12.07-8
3.03.12.08-6
3.03.12.09-4
3.03.12.10-8
RETINA
Aplicação de placa radiativa episcleral
Biópsia de retina
Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar
Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular
Pancrioterapia periférica
Remoção de implante episcleral
Retinopexia com introflexão escleral
Retinopexia pneumática
Retinopexia profilática (criopexia)
7C
4B
9C
5A
7A
4B
9B
7A
4B
34
1
4
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
1
2
4
4
4
2
5
2
5
3
3
2
4
4
4
3
4
4
2
2
2
5
3
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OLHOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.03.13.01-5
3.03.13.02-3
3.03.13.03-1
3.03.13.04-0
VIAS LACRIMAIS
Cirurgia da glândula lacrimal
Dacriocistectomia - unilateral
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral
Fechamento dos pontos lacrimais
7A
7A
8C
2A
1
1
1
4
2
4
3.03.13.05-8
Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material
7A
1
4
3.03.13.06-6
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
2B
OBSERVAÇÃO
A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração,
inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria,
fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário
da motilidade ocular e do senso cromático.
35
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
ORELHA
Código
3.04.01.01-1
3.04.01.02-0
3.04.01.03-8
3.04.01.04-6
3.04.01.05-4
3.04.01.06-2
3.04.01.07-0
3.04.01.08-9
3.04.01.09-7
3.04.01.10-0
Procedimentos
Porte
PAVILHÃO AURICULAR
Biópsia de pavilhão auricular
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão
auricular (tempo facial)
Exérese de tumor com fechamento primário
Outros defeitos congênitos que não a microtia
Reconstrução de orelha - retoques
Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por
estágio
Reconstrução total de orelha (único estágio)
Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso
temporal
Ressecção subtotal ou total de orelha
Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular
3.04.02.06-9
3.04.02.07-7
ORELHA EXTERNA
Aspiração auricular ou curativo
Biópsia (orelha externa)
Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese unilateral
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório
Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia
geral
Estenose de conduto auditivo externo - correção
Furúnculo - drenagem (ouvido)
3.04.02.08-5
3.04.02.09-3
3.04.02.01-8
3.04.02.02-6
3.04.02.03-4
3.04.02.04-2
3.04.02.05-0
Auxiliares
Anestesia
2B
11B
4
7
3C
9B
5B
2
1
1
2
3
2
9B
1
2
8C
3
5
10A
3
7
5B
5B
2
1
3
1
1
1
1
1
1C
3B
6B
3B
4A
1
8A
2B
1
3
1
Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento
5B
1
1
Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese
4A
1
1
3.04.03.01-4
3.04.03.03-0
ORELHA MÉDIA
Cauterização de membrana timpânica
Estapedectomia ou estapedotomia
1B
9B
1
1
4
3.04.03.04-9
Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal
10A
1
4
3.04.03.05-7
3.04.03.06-5
3.04.03.07-3
3.04.03.08-1
3.04.03.09-0
Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico
Glomus jugular - ressecção
Glomus timpânicus - ressecção
Mastoidectomia simples ou radical modificada
Ouvido congênito - tratamento cirúrgico
6A
11C
9A
9B
10A
1
2
1
1
2
3
5
4
4
4
3.04.03.10-3
Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório)
3.04.03.11-1
3.04.03.12-0
3.04.03.13-8
3.04.03.14-6
3.04.03.15-4
Tímpano-mastoidectomia
Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
Timpanotomia exploradora - unilateral
Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral
10C
9B
8C
4A
6C
2
1
1
5
4
3
2
2
10B
2
4
11A
2
4
3.04.04.01-0
3.04.04.02-9
ORELHA INTERNA
Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco
endolinfático ou "shunt"
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilomastóideo ao gânglio geniculado
36
2A
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
ORELHA
Código
3.04.04.03-7
3.04.04.04-5
3.04.04.05-3
Procedimentos
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado
ao meato acústico interno
Enxerto total do nervo facial intratemporal
Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo,
translabiríntico, fossa média)
Porte
Auxiliares
Anestesia
11B
2
5
11A
2
5
11B
2
6
11A
2
6
11A
1
4
3.04.04.08-8
Implante coclear - exceto a prótese (Liberação de acordo com
Diretriz da ANS - ANEXO I)
Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição
3.04.04.09-6
Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior
11A
2
6
3.04.04.10-0
Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição
11B
2
4
3.04.04.12-6
Ressecção do osso temporal
Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa
média
11B
3
6
11B
2
6
3.04.04.06-1
3.04.04.13-4
37
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Código
3.05.01.01-6
3.05.01.02-4
3.05.01.04-0
3.05.01.05-9
3.05.01.06-7
3.05.01.07-5
3.05.01.08-3
3.05.01.09-1
3.05.01.11-3
3.05.01.12-1
Procedimentos
Porte
NARIZ
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia
geral
Alongamento de columela
Biópsia de nariz
Corneto inferior - cauterização linear - unilateral
Corneto inferior - Infiltração medicamentosa (unilateral)
Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz)
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital
Epistaxe - cauterização (qualquer técnica)
Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia unilateral
Auxiliares
3B
Anestesia
2
4A
1
3
7C
2B
3B
2B
2C
3C
2B
1
3
1
1
1
9A
1
3
1
3
3.05.01.13-0
Epistaxe - Cauterização das artérias etmoidais com microscopia unilateral
9A
1
3
3.05.01.14-8
Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário unilateral
9A
1
4
4C
3B
5B
1
1
2
1
3
11B
4
7
5B
8B
8B
5B
5A
9A
9A
8A
9A
3C
9B
9B
8B
5B
7C
1
1
1
1
3
5
5
3
2
3
3
2
3
2
3
4
5
4
4
3.05.01.15-6
3.05.01.16-4
3.05.01.17-2
3.05.01.18-0
3.05.01.19-9
3.05.01.20-2
3.05.01.21-0
3.05.01.22-9
3.05.01.23-7
3.05.01.24-5
3.05.01.25-3
3.05.01.26-1
3.05.01.27-0
3.05.01.28-8
3.05.01.29-6
3.05.01.30-0
3.05.01.31-8
3.05.01.32-6
3.05.01.33-4
3.05.01.34-2
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
Epistaxe - tamponamento anterior
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo
facial) pirâmide nasal
Exérese de tumor nasal por via endoscópica
Fechamento de fístula liquórica transnasal
Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal
Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso
Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso
Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal
Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina
Ozena - tratamento cirúrgico
Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica
Polipectomia - unilateral
Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio
Reconstrução total de nariz - por estágio
Ressecção de tumores malignos transnasais
Rinectomia parcial
Rinectomia total
Rinoplastia reparadora (Liberação dependente de perícia médica)
1
1
1
1
1
2
1
2
2
8B
1
4
10A
1
5
8B
2B
6A
9B
5B
1
1
1
1
3
1
3
5
3
3.05.01.36-9
3.05.01.37-7
3.05.01.38-5
3.05.01.39-3
3.05.01.40-7
Rinosseptoplastia funcional (Liberação dependente de perícia
médica)
Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo)
Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica
Tratamento cirúrgico da atresia narinária
Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita
Tratamento cirúrgico do rinofima
3.05.01.41-5
Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela
9B
1
3
3.05.01.42-3
Tratamento de deformidade traumática nasal
9A
1
2
3.05.01.43-1
Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral
7A
1
3
3.05.01.35-0
38
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Código
3.05.01.44-0
3.05.01.45-8
3.05.01.48-2
3.05.01.49-0
3.05.02.01-2
3.05.02.02-0
3.05.02.03-9
3.05.02.04-7
3.05.02.06-3
3.05.02.07-1
3.05.02.08-0
3.05.02.09-8
3.05.02.10-1
3.05.02.11-0
3.05.02.12-8
3.05.02.13-6
3.05.02.14-4
3.05.02.15-2
3.05.02.16-0
3.05.02.17-9
3.05.02.18-7
3.05.02.19-5
3.05.02.20-9
3.05.02.21-7
3.05.02.22-5
3.05.02.23-3
3.05.02.24-1
3.05.02.25-0
3.05.02.26-8
3.05.02.27-6
3.05.02.28-4
Procedimentos
Tumor intranasal - exérese por via transnasal
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia unilateral por videoendoscopia
Imperfuração coanal - Correção Cirurgica Intranasal por
videoendoscopia
SEIOS PARANASAIS
Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina
Antrostomia maxilar intranasal
Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar
Cisto naso-alveolar e globular - exérese
Descompressão transetmoidal do canal óptico
Etmoidectomia externa
Etmoidectomia intranasal
Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica
seios...(tempo facial)
Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscópica
Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico
Fístula oronasal - tratamento cirúrgico
Maxilectomia incluindo exenteração de órbita
Maxilectomia parcial
Maxilectomia total
Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese
Punção maxilar transmeática ou via fossa canina
Ressecção de tumor benigno
Seios paranasais - biópsia qualquer via
Sinusectomia maxilar - via endonasal
Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal
Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima)
Sinusotomia esfenoidal
Sinusotomia frontal intranasal
Sinusotomia frontal via externa
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as
cavidades paranasais a laser)
Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
Porte
Auxiliares
Anestesia
6A
3B
1
1
3
1
10B
1
4
10B
1
5
9C
6A
9A
5B
10A
8A
8A
3
1
2
1
2
1
1
6
2
4
2
4
2
2
11B
4
7
5B
8B
8B
10A
8B
9C
6A
3B
7C
4C
8A
8B
8B
7C
8A
8A
8A
8B
1
1
1
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
3
2
5
3
6
2
1
4
1
3
3
3
2
3
2
2
2
8A
1
5
1
1
1
1
4
3
4
3
1
3
3.05.02.29-2
3.05.02.31-4
3.05.02.32-2
3.05.02.34-9
Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia
Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia
Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
7A
9B
9B
9B
3.05.02.35-7
Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia
9B
39
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORÁCICA
Código
3.06.01.01-0
3.06.01.02-9
Procedimentos
PAREDE TORÁCICA
Correção de deformidades da parede torácica
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada
arco adicional)
Porte
Auxiliares
Anestesia
10C
2
5
8B
1
2
Esternectomia subtotal
Esternectomia total
Fechamento de pleurostomia
Mobilização de retalhos musculares ou do omento
Plumbagem extrafascial
Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese)
Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos
Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou
miocutâneos
9C
10B
5B
10B
10A
10B
10A
1
2
1
2
2
2
1
4
5
3
6
4
5
4
10A
2
5
3.06.01.12-6
Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais
10A
3
6
3.06.01.13-4
Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)
11A
2
6
3.06.01.14-2
3.06.01.15-0
3.06.01.16-9
3.06.01.17-7
Retirada de corpo estranho da parede torácica
Toracectomia
Toracoplastia (qualquer técnica)
Toracotomia com biópsia
7C
10A
10C
9A
1
2
2
1
2
6
5
4
3.06.01.18-5
Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)
8B
1
4
9C
2
5
9C
9C
3C
2B
8B
5B
3B
1
2
1
2
4
2
1
1
3
2
1
1
2
1
1
3.06.01.03-7
3.06.01.04-5
3.06.01.05-3
3.06.01.07-0
3.06.01.08-8
3.06.01.09-6
3.06.01.10-0
3.06.01.11-8
3.06.01.20-7
3.06.01.21-5
3.06.01.22-3
3.06.01.23-1
3.06.01.24-0
3.06.01.25-8
3.06.01.26-6
Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna
vertebral
Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo)
Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal
Biópsia cirúrgica de costela ou esterno
Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta
Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico
Punção biópsia de costela ou esterno
3.06.02.01-7
3.06.02.02-5
3.06.02.04-1
3.06.02.05-0
3.06.02.06-8
3.06.02.07-6
3.06.02.08-4
3.06.02.09-2
3.06.02.10-6
MAMAS
Biópsia incisional de mama
Coleta de fluxo papilar de mama
Correção de inversão papilar - unilateral
Drenagem de abscesso de mama
Drenagem e/ou aspiração de seroma
Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll
Exérese de mama supra-numerária - unilateral
Exérese de nódulo
Fistulectomia de mama
3B
1A
3B
3A
1B
7C
5A
3C
5A
1
1
1
2
2
1
3
2
2
3
3.06.02.11-4
Ginecomastia - unilateral (Liberação dependente de perícia médica)
7C
1
2
3.06.02.13-0
3.06.02.14-9
Linfadenectomia axilar
Mastectomia radical ou radical modificada
8B
10A
1
1
4
5
3.06.02.15-7
Mastectomia simples
8A
1
3
3.06.01.19-3
40
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
PAREDE TORÁCICA
Código
3.06.02.16-5
3.06.02.17-3
3.06.02.18-1
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese
10B
1
5
8A
1
5
Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral
(Liberação dependente de perícia médica)
Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo
de 3 nódulos por mama)
3A
2
3.06.02.19-0
Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
9B
1
4
3.06.02.20-3
Quadrantectomia - Ressecção segmentar
7A
1
3
3.06.02.21-1
Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral (Avaliação do
Auditor Médico)
5A
1
3
3.06.02.23-8
Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo unilateral (Liberação dependente de perícia médica)
10A
2
6
3.06.02.24-6
Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais (Liberação
dependente de perícia médica)
9C
2
5
3.06.02.25-4
Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia (Liberação
dependente de perícia médica)
8A
2
4
3.06.02.26-2
Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor (Liberação
dependente de perícia médica)
9C
2
5
3.06.02.28-9
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral
6C
1
4
3.06.02.29-7
Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial
6C
1
4
3.06.02.30-0
Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral
5B
1
3
3.06.02.31-9
Retirada da válvula após colocação de expansor permanente
(Liberação dependente de perícia médica)
4C
1
3
3.06.02.32-7
Substituição de prótese
4C
1
3
41
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.01.01-5
3.07.01.02-3
3.07.01.03-1
3.07.01.04-0
3.07.01.05-8
3.07.01.06-6
3.07.01.07-4
3.07.01.08-2
3.07.01.09-0
3.07.01.10-4
3.07.01.11-2
3.07.01.12-0
3.07.01.13-9
3.07.01.14-7
3.07.01.15-5
3.07.01.16-3
3.07.01.17-1
3.07.01.18-0
3.07.01.19-8
3.07.01.20-1
3.07.01.21-0
Procedimentos
TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
Abdominal ou hipogástrio
Antebraço
Axilar
Couro cabeludo
Deltopeitoral
Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da
mão)
Digital do hallux
Dorsal do pé
Escapular
Femoral
Fossa poplítea
Inguino-cural
Intercostal
Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé
Outros transplantes cutâneos
Paraescapular
Retroauricular
Temporal
Transplante cutâneo com microanastomose
Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular
Transplante miocutâneo com microanastomose
Porte
Auxiliares
Anestesia
12C
13A
12C
12C
12C
2
2
2
2
2
6
6
6
6
6
12C
2
5
12B
12C
12C
12B
12B
12C
12B
12B
12B
12B
12C
12C
13A
8B
13A
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
3
2
3
5
6
6
6
6
6
6
6
5
6
6
6
6
4
6
12C
12B
12B
12C
12C
12C
12C
12B
2
2
2
2
2
2
2
2
6
6
6
6
6
6
6
6
12B
10A
9C
12A
12B
12B
12B
2
1
1
2
2
2
1
6
6
5
6
6
6
5
1
2
5
6
TRANSPLANTES MÚSCULOS CUTÂNEOS (COM
MICROANASTOMOSES VASCULARES)
3.07.02.01-1
3.07.02.02-0
3.07.02.03-8
3.07.02.04-6
3.07.02.05-4
3.07.02.06-2
3.07.02.07-0
3.07.02.08-9
3.07.03.01-8
3.07.03.02-6
3.07.03.03-4
3.07.03.04-2
3.07.03.05-0
3.07.03.06-9
3.07.03.07-7
3.07.03.08-5
3.07.03.10-7
3.07.03.11-5
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande glúteo (gluteus maximus)
Outros transplantes músculo-cutâneos
Reto abdominal (rectus abdominis)
Reto interno (gracilis)
Serrato maior (serratus)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Trapézio (trapezius)
TRANSPLANTES MUSCULARES (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
Bíceps femoral (biceps femoris)
Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande peitoral (pectoralis major)
Músculo pédio (extensor digitorum brevis)
Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia
lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua
Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
Reto anterior (rectus femoris)
42
3B
12B
12C
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.03.12-3
3.07.03.13-1
3.07.03.14-0
3.07.03.15-8
3.07.03.16-6
3.07.03.17-4
3.07.03.18-2
Procedimentos
Reto interno (gracilis)
Sartório (sartorius)
Semimembranoso (semimembranosus)
Semitendinoso (semitendinosus)
Serrato maior (serratus)
Supinador longo (brachioradialis)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Porte
Auxiliares
Anestesia
12C
12C
12C
12C
12C
12B
12C
2
2
2
2
2
1
2
6
6
6
6
6
5
6
12C
12C
13A
13A
13A
2
2
3
2
1
6
6
6
6
6
TRANSPLANTES ÓSSEOS VASCULARIZADOS E
TRANSPLANTES OSTEOMÚSCULO-CUTÂNEOS
VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES
VASCULARES)
3.07.04.01-4
3.07.04.02-2
3.07.04.06-5
3.07.04.07-3
3.07.04.08-1
Costela
Ilíaco
Outros transplantes ósseos e osteomúsculo-cutâneos
Perônio ou fíbula
Transplante ósseo vascularizado (microanastomose)
MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE
CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE
SUBSTÂNCIAS E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS
MEMBROS (COM MICRONASTOMOSES VASCULARES)
3.07.05.01-0
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e
associados entre si, ligados por um único pedículo
13A
2
7
3.07.05.02-9
Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e
associados entre si, ligados por um único pedículo vascular
13A
2
7
3.07.05.03-7
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um
muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único
pedículo vascular
13A
2
7
3.07.05.04-5
Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho
osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único
pedículo vascular
13A
2
7
3.07.05.05-3
Autotransplante de epiplon
13A
2
7
3.07.05.06-1
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados
mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos
13A
2
7
3.07.05.07-0
Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a
outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por
um único pedículo vascular
13A
2
7
3.07.05.10-0
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com
ressecção segmentar
13A
2
7
13A
3
6
3.07.06.01-7
REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS
Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até
a coxa
3.07.06.02-5
Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna
13A
3
6
3.07.06.03-3
Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o
ombro
13A
3
6
43
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
2
3
3
2
3
2
6
6
6
6
6
6
OBSERVAÇÃO
Os Portes deste item incluem também outros procedimentos
inerentes além das microanastomoses vasculares, como as
osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento de tegumento
cutâneo.
3.07.07.01-3
3.07.07.02-1
3.07.07.03-0
3.07.07.04-8
3.07.07.05-6
3.07.07.06-4
TRANSPLANTES DE DEDOS DO PÉ PARA AS MÃOS
Transplante articular de metatarsofalângica para a mão
Transplante de 2º pododáctilo para mão
Transplante de dedos do pé para a mão
Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar
Transplante do hallux para polegar
Transplante de dois pododáctilos para a mão
13A
13A
13A
13A
13A
13A
3.07.09.01-6
3.07.09.02-4
3.07.09.03-2
TRAÇÃO
Instalação de halo craniano
Tração cutânea
Tração transesquelética (por membro)
3A
1B
2A
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
Fios ou pinos metálicos transósseos
Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas
Placas
Próteses de substituição de pequenas articulações
3.07.10.01-4
3.07.10.02-2
3.07.10.03-0
3.07.10.04-9
3.07.10.05-7
Retirada de fixadores externos
3B
3B
3C
6A
3B
3.07.11.01-0
3.07.11.02-9
3.07.11.03-7
IMOBILIZAÇÕES PROVISÓRIAS
Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento)
Membro Inferior
Membro superior
1A
1B
1A
3.07.12.01-7
3.07.12.02-5
3.07.12.03-3
3.07.12.04-1
3.07.12.05-0
3.07.12.06-8
3.07.12.07-6
3.07.12.08-4
3.07.12.09-2
3.07.12.10-6
3.07.12.11-4
3.07.12.12-2
3.07.12.13-0
3.07.12.14-9
APARELHOS GESSADOS
Áxilo-palmar ou pendente
Bota com ou sem salto
Colar
Colete
Cruro-podálico
Dupla abdução ou Ducroquet
Halo-gesso
Inguino-maleolar
Luva
Minerva ou Risser para escoliose
Pelvipodálico
Spica-gessada
Tipo Velpeau
Tóraco-braquial
1B
1B
1B
1C
1C
1C
4A
1C
1B
2C
2C
2B
1C
2C
44
2
1
1
1
1
1
1
1
2
3
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
3.07.13.01-3
Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidades extra-articulares
orientada por imagem (RX/US/TC/RM)
2B
3.07.13.02-1
3.07.13.03-0
3.07.13.04-8
3.07.13.06-4
3.07.13.07-2
Biópsia óssea
Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles
Enxertos em outras pseudartroses
Manipulação articular sob anestesia geral
Retirada de enxerto ósseo
2B
7C
3B
3B
2A
3.07.13.08-0
Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidades extra-articulares
com aplicação de substancias terapêuticas
2A
2
3.07.13.10-2
Artrocentese ou punção diagnostica de estruturas ou cavidades extraarticulares
2A
2
3.07.13.13-7
Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração). Quando
orientada por RX, US, TC e RM, cobrar código correspondente
2A
3.07.13.14-5
Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica
(infiltração/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e
RM, cobrar código correspondente
2A
3.07.13.15-3
Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial
5C
1
3
3.07.14.01-0
3.07.14.02-8
3.07.14.03-6
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico
Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico
Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico
3C
3C
3C
1
1
1
2
2
2
10B
2
6
10B
2
6
5B
3B
1
1
2
2
2
1
2
4
1
1
2
COLUNA VERTEBRAL
3.07.15.01-6
Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento (Avaliação do
Auditor Médico)
3.07.15.03-2
3.07.15.04-0
Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento
cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico)
Biópsia da coluna
Biópsia de corpo vertebral com agulha
3.07.15.06-7
Cordotomia - mielotomia (Avaliação do Auditor Médico)
10B
2
6
3.07.15.07-5
Costela cervical - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico)
8B
1
3
3.07.15.08-3
Derivação lombar externa (Avaliação do Auditor Médico)
3.07.15.02-4
3.07.15.09-1
3.07.15.10-5
Descompressão medular e/ou cauda equina (Avaliação do Auditor
Médico)
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico (Avaliação
do Auditor Médico)
6A
1
3
9C
2
5
11A
2
6
10A
2
5
3.07.15.11-3
Espondilolistese - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico)
3.07.15.13-0
Fratura do cóccix - redução incruenta
3A
3.07.15.14-8
Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor
Médico)
7C
1
2
3.07.15.15-6
Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta
5B
1
2
3.07.15.16-4
Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico
(Avaliação do Auditor Médico)
8C
2
5
45
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.07.15.17-2
Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento
cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico)
9A
2
4
3.07.15.18-0
Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico (Avaliação do
Auditor Médico)
9C
1
5
3.07.15.19-9
Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural)
(Avaliação do Auditor Médico)
9C
2
5
3.07.15.20-2
Microcirurgia para tumores extra-intradurais (Avaliação do Auditor
Médico)
12A
2
7
3.07.15.21-0
Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor
Médico)
8B
2
4
3.07.15.22-9
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico (Avaliação do
Auditor Médico)
8C
2
5
3.07.15.23-7
Outras afecções da coluna - tratamento incruento
3B
3.07.15.24-5
3.07.15.25-3
3.07.15.26-1
Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor
Médico)
Punção liquórica
Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico (Avaliação do
Auditor Médico)
9C
2
2
2B
6
2
8B
2
4
8A
1
3
10B
8B
2
1
6
2
Tratamento cirúrgico da cifose infantil (Avaliação do Auditor Médico)
11B
2
7
3.07.15.31-8
Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular (Avaliação do
Auditor Médico)
11B
2
6
3.07.15.32-6
Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais (Avaliação
do Auditor Médico)
10B
2
6
3.07.15.33-4
Tratamento cirúrgico do disrafismo (Avaliação do Auditor Médico)
10B
2
5
3.07.15.34-2
Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)
3C
3.07.15.35-0
Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor,
malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) (Avaliação
do Auditor Médico)
13B
2
7
3.07.15.36-9
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento
(Avaliação do Auditor Médico)
9C
2
6
3.07.15.38-5
Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem
instrumentação - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor Médico)
10B
2
5
3.07.15.39-3
Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico (Avaliação do Auditor
Médico)
10C
2
5
3.07.15.28-8
3.07.15.29-6
Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico (Avaliação do
Auditor Médico)
Substituição de corpo vertebral (Avaliação do Auditor Médico)
Tração cervical transesquelética (Avaliação do Auditor Médico)
3.07.15.30-0
3.07.15.27-0
TÓRAX
ARTICULAÇÃO ESCAPULO UMERAL E CONTURA ESCAPULAR
3.07.17.01-9
Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
8B
2
4
3.07.17.02-7
Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico
10A
2
5
3.07.17.03-5
Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico
6A
1
2
46
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
1
5
4
2
3.07.17.04-3
3.07.17.05-1
3.07.17.06-0
3.07.17.07-8
3.07.17.08-6
3.07.17.09-4
Biópsia cirúrgica da cintura escapular
Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico
Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico
Fratura de cintura escapular - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta
3C
8A
9A
7A
2B
3A
1
2
2
1
1
2
3.07.17.10-8
Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico
7C
2
3
3.07.17.11-6
Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico
8C
2
3
3.07.17.12-4
6C
2
3
8C
2
4
3.07.17.14-0
3.07.17.15-9
Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento
cirúrgico
Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico
Revisão cirúrgica de prótese de ombro
8A
11A
1
2
2
5
3.07.17.16-7
Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico
7C
1
3
8A
5B
1
1
3
1
8B
2
4
3B
1
2
3.07.17.13-2
3.07.18.04-0
BRAÇO
Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica do úmero
Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento
cirúrgico
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta
3.07.18.05-8
3.07.18.06-6
3.07.18.07-4
Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico
Fratura de úmero - tratamento conservador
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico
8C
2B
7A
1
4
2
4
3.07.18.08-2
Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos tratamento cirúrgico
8A
1
3
9A
2
4
8B
8B
6A
5B
3B
8B
2A
1
2
1
1
1
1
1
4
5
3
1
1
3
7A
2
3.07.18.01-5
3.07.18.02-3
3.07.18.03-1
3.07.18.09-0
3.07.19.01-1
3.07.19.02-0
3.07.19.03-8
3.07.19.04-6
3.07.19.05-4
3.07.19.06-2
3.07.19.07-0
3.07.19.08-9
3.07.19.09-7
3.07.19.10-0
3.07.19.11-9
3.07.19.12-7
3.07.19.13-5
3.07.20.01-0
3.07.20.02-8
3.07.20.03-6
COTOVELO
Artrodese - tratamento cirúrgico
Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico
Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico
Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de cotovelo
Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico
Fratura do cotovelo - tratamento conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico tratamento cirúrgico
Fraturas e ou luxações - redução incruenta
Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares - redução incruenta
Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico
Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo
ANTEBRAÇO
Abaixamento miotendinoso no antebraço
Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico tratamento cirúrgico
Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico
47
4A
7C
3A
4B
7C
1
1
1
4
2
3
2
2
3
6A
1
3
7C
2
4
8B
1
3
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.07.20.04-4
Biópsia cirúrgica do antebraço
3B
1
1
3.07.20.05-2
Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico
8A
2
4
6A
2
4
6A
2
3
2A
1
6C
1
3
4A
1
2
7C
2
3
3.07.20.06-0
3.07.20.07-9
3.07.20.08-7
3.07.20.09-5
3.07.20.10-9
Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador
externo
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com
osteossíntese - tratamento cirúrgico
Fratura de antebraço - tratamento conservador
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelopunho) - tratamento cirúrgico
Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução
incruenta
3.07.20.11-7
Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico
3.07.20.12-5
Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico
5B
2
2
3.07.20.13-3
Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico
7C
2
4
3.07.20.14-1
Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna tratamento cirúrgico
4C
1
2
3.07.20.15-0
Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico
4C
1
2
3.07.20.16-8
Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico
6A
1
2
3.07.20.17-6
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo
6A
1
4
9A
8B
4C
6A
7C
8C
2
2
1
1
1
1
4
3
1
3
3
5
8B
1
3
3C
3B
3C
6C
8B
2A
4C
2C
6A
2C
4A
6C
2B
7B
5B
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
3
2
1
2
1
3
1
2
2
1
3
2
3.07.21.08-3
3.07.21.09-1
3.07.21.10-5
3.07.21.11-3
3.07.21.12-1
3.07.21.13-0
3.07.21.14-8
3.07.21.15-6
3.07.21.16-4
3.07.21.17-2
3.07.21.18-0
3.07.21.19-9
3.07.21.20-2
3.07.21.21-0
3.07.21.22-9
PUNHO
Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo)
Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico
Artrodese entre os ossos do carpo
Artrodese - fixador externo
Artrodese rádio-cárpica ou do punho
Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento
cirúrgico
Artrotomia - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de punho
Coto de amputação punho e antebraço - revisão
Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico
Encurtamento rádio/ulnar
Fratura de punho - tratamento conservador
Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica
Fratura do carpo - redução incruenta
Fraturas - fixador externo
Fraturas do carpo - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico
Luxação do carpo - redução incruenta
Pseudartroses - tratamento cirúrgico
Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico
3.07.21.23-7
Reparação ligamentar do carpo
5B
1
3
3.07.21.24-5
Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico
5B
1
2
3.07.21.25-3
Transposição do rádio para ulna
9A
2
4
3.07.21.01-6
3.07.21.02-4
3.07.21.03-2
3.07.21.04-0
3.07.21.05-9
3.07.21.06-7
3.07.21.07-5
48
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.22.01-2
Procedimentos
MÃO
Abscesso de mão e dedos - tenossinovites/espaços
palmares/dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico
Porte
Auxiliares
Anestesia
3A
1
2
2B
5A
4C
5B
3B
5B
6A
5B
2
1
1
1
2
2
1
1
3
2
3
1
3
4
3
4C
1
1
9B
9B
1
1
4
3
7C
1
3
3.07.22.15-2
3.07.22.16-0
3.07.22.17-9
3.07.22.20-9
3.07.22.21-7
3.07.22.22-5
3.07.22.23-3
3.07.22.24-1
3.07.22.25-0
3.07.22.26-8
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico
Alongamento/transporte ósseo com fixador externo
Alongamentos tendinosos de mão
Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico
Amputação de dedo
Amputação transmetacarpiana
Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo
Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento
cirúrgico
Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla
Artroplastia com implante na mão (MF ou IF)
Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento
cirúrgico
Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica dos ossos da mão
Bridas congênitas - tratamento cirúrgico
Capsulectomias múltiplas MF ou IF
Capsulectomia única MF e IF
Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial)
Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico
Coto de amputação digital - revisão
Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico
Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico
3A
3B
5B
5B
3C
8B
6A
3B
5B
5B
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
1
3
2
1
4
3
1
2
2
3.07.22.27-6
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico
3C
1
1
3.07.22.28-4
3.07.22.29-2
3.07.22.30-6
3.07.22.31-4
3.07.22.32-2
3.07.22.33-0
3.07.22.34-9
3.07.22.35-7
3.07.22.36-5
3.07.22.37-3
3.07.22.38-1
3.07.22.39-0
3.07.22.40-3
Dedo em martelo - tratamento cirúrgico
Dedo em martelo - tratamento conservador
Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico
Exploração cirúrgica de tendão de mão
Falangização
Fixador externo em cirurgia da mão
Fratura da Falange - tratamento conservador
Fratura de Bennett - redução incruenta
Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico
Fratura de osso da mao - tratamento conservador
Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
Fratura / artrodese com fixador externo
Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/
fixação
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução
incruenta
Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento
cirúrgico
4C
3B
6A
2B
9A
4C
2C
1B
4C
2A
2B
3C
1C
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
3
1
1
1
2
1
1
3
1
4C
1
1
3.07.22.03-9
3.07.22.04-7
3.07.22.05-5
3.07.22.06-3
3.07.22.07-1
3.07.22.08-0
3.07.22.09-8
3.07.22.10-1
3.07.22.11-0
3.07.22.12-8
3.07.22.13-6
3.07.22.14-4
3.07.22.41-1
3.07.22.42-0
3.07.22.43-8
49
1
1
2B
4C
1
1
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
2
1
3
3.07.22.44-6
3.07.22.45-4
Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta
Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico
2B
9A
3.07.22.46-2
3.07.22.47-0
3.07.22.48-9
3.07.22.49-7
3.07.22.50-0
3.07.22.51-9
5B
5B
6A
2C
3C
3B
1
1
1
2
4
1
1
2
5B
1
3
5B
1
3
3.07.22.54-3
3.07.22.56-0
3.07.22.57-8
3.07.22.58-6
3.07.22.59-4
Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica
Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica
Ligamentoplastia com âncora
Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta
Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico
Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação
externa
Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de
miniparafuso
Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico
Policização ou transferência digital
Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico
Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico
Prótese (implante) para ossos do carpo
3C
9A
4C
3A
6A
1
2
1
1
2
2
5
2
1
3
3.07.22.60-8
Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges
6A
1
3
3.07.22.61-6
3.07.22.62-4
3.07.22.63-2
3.07.22.64-0
Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico
Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico
Reconstrução da falange com retalho homodigital
Reconstrução de leito ungueal
Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo
antebraquial
Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional
reimplantado será adicionado 200 CH)
Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço
distal do antebraço
Reimplante do polegar
Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido
Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo
Ressecção de cisto sinovial
Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento
tendinoso - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso tratamento cirúrgico
Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento
cirúrgico
Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada dedo
adicional revascularizado será adicionado 3B)
8A
3C
9B
5B
2
1
1
1
3
3
3
1
10A
2
4
13A
3
6
13A
3
6
13A
9B
6A
3B
3
2
1
1
6
3
1
1
5A
1
2
3C
1
2
5B
1
3
13A
3
3.07.22.52-7
3.07.22.53-5
3.07.22.65-9
3.07.22.66-7
3.07.22.67-5
3.07.22.68-3
3.07.22.69-1
3.07.22.70-5
3.07.22.71-3
3.07.22.72-1
3.07.22.73-0
3.07.22.74-8
3.07.22.75-6
1C
3.07.22.78-0
3.07.22.79-9
3.07.22.80-2
3.07.22.81-0
Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta
Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento
cirúrgico
Sequestrectomias
Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico
Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico
Sinovectomia da mão (1 articulação)
3.07.22.82-9
3.07.22.84-5
3.07.22.85-3
3.07.22.76-4
3.07.22.77-2
1
1
1
6
1
3C
1
1
2B
5B
8B
3A
1
2
2
1
2
3
4
1
Sinovectomia da mão (múltiplas)
Transposição de dedo - tratamento cirúrgico
5B
9A
1
2
3
4
Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa
9B
1
4
50
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.07.22.86-1
Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de
expansor - por estágio
9A
1
4
3.07.22.87-0
Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado
5B
2
5
3.07.22.88-8
Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo
vascularizado e fixação com micro parafuso
10A
2
5
3B
11A
2A
8A
1
2
1
2
1
4
3.07.23.05-1
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais
abordagens) - tratamento cirúrgico
9C
2
5
3.07.23.06-0
3.07.23.07-8
3.07.23.08-6
Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta
Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico
Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico
2C
8A
9A
2
2
3
3
4
3.07.24.01-5
ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
7A
1
4
3.07.24.02-3
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo
8B
1
5
3.07.24.03-1
3.07.24.04-0
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico
Artrodiastase de quadril
Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento
cirúrgico
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) tratamento cirúrgico
Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento
cirúrgico
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) tratamento cirúrgico
Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite
séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico
9B
7C
2
1
5
5
11C
3
6
9B
2
4
8C
2
4
8C
2
5
7C
1
3
3.07.23.01-9
3.07.23.02-7
3.07.23.03-5
3.07.23.04-3
3.07.24.05-8
3.07.24.06-6
3.07.24.07-4
3.07.24.08-2
3.07.24.09-0
CINTURA PÉLVICA
Biópsia cirúrgica de cintura pélvica
Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico
Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico
4
3.07.24.10-4
3.07.24.11-2
3.07.24.12-0
Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica coxo-femoral
Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico
7B
7A
9A
1
1
2
2
2
5
3.07.24.13-9
Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento
cirúrgico
7C
1
3
8A
1
3
10C
2
5
4C
1
2
3B
1
2
9A
2
5
9B
2
5
8B
2
4
3.07.24.16-3
Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento
cirúrgico
Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento
cirúrgico
Fratura de acetábulo - redução incruenta
3.07.24.17-1
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta
3.07.24.14-7
3.07.24.15-5
3.07.24.18-0
3.07.24.19-8
3.07.24.20-1
Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento
cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) tratamento cirúrgico
Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) tratamento cirúrgico
51
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.24.21-0
3.07.24.22-8
3.07.24.23-6
3.07.24.24-4
3.07.24.25-2
3.07.24.26-0
3.07.24.27-9
3.07.24.28-7
Procedimentos
Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem
tenotomia de adutores)
Osteotomia - fixador externo
Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka,
Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) tratamento cirúrgico
Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese
Reconstrução de quadril com fixador externo
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e
implante de prótese
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento
associada a necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento
cirúrgico
Porte
Auxiliares
Anestesia
7C
1
3
7C
2
5
9A
2
5
8C
2
5
3C
7C
1
2
1
6
12A
2
7
8B
3
5
COXA/FÊMUR
3.07.25.01-1
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo
8B
2
5
3.07.25.02-0
3.07.25.03-8
3.07.25.04-6
Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico
Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de fêmur
8A
8B
3C
2
2
1
4
3
1
3.07.25.05-4
Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo
8B
2
4
3.07.25.06-2
Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta
3A
1
1
3.07.25.07-0
Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico
9A
2
4
3.07.25.08-9
3.07.25.09-7
3.07.25.11-9
3.07.25.12-7
Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico
Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico
Fraturas de fêmur - redução incruenta
Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico
8A
4C
4C
8B
2
1
1
2
4
2
2
5
3.07.25.13-5
Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e
alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico
8B
2
4
3.07.25.14-3
3.07.25.15-1
3.07.25.16-0
Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo
9C
9C
8A
2
2
4
5
4
7A
8A
10B
7A
3C
8B
8A
2C
1
2
2
1
1
2
1
1
3
4
6
2
2
3
3
3A
1
1
7B
2C
8B
1
1
2
3
2
3
3.07.26.01-8
3.07.26.02-6
3.07.26.03-4
3.07.26.04-2
3.07.26.05-0
3.07.26.06-9
3.07.26.07-7
3.07.26.08-5
3.07.26.09-3
3.07.26.10-7
3.07.26.11-5
3.07.26.12-3
JOELHO
Artrite séptica - tratamento cirúrgico
Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico
Artrotomia - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de joelho
Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico
Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico
Fratura de joelho - tratamento conservador
Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução
incruenta
Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
52
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.26.13-1
3.07.26.14-0
3.07.26.15-8
3.07.26.16-6
3.07.26.17-4
3.07.26.18-2
3.07.26.19-0
Procedimentos
Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado
e menisco - tratamento cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) tratamento cirúrgico
Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e
meniscal) - tratamento cirúrgico
Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite
dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento
cirúrgico
Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento
Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico
Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico
(Avaliação do Auditor Médico)
Porte
Auxiliares
Anestesia
8B
2
4
8A
1
4
8A
2
5
8B
1
3
2C
8A
1
2
1
4
9B
2
3
3.07.26.20-4
Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico
8A
1
4
3.07.26.21-2
3.07.26.22-0
Meniscorrafia - tratamento cirúrgico
Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
7A
8B
1
2
3
3
3.07.26.23-9
Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico
7B
1
3
3.07.26.24-7
Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico
9A
2
4
3.07.26.25-5
Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento
cirúrgico
9C
2
6
9A
2
3
3.07.26.27-1
Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico
9A
2
3
3.07.26.28-0
Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico
7B
1
3
3.07.26.29-8
Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico
9A
2
3
3.07.26.30-1
Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com
fixador externo
8A
2
4
3.07.26.26-3
PERNA
3.07.27.01-4
Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo
7C
2
5
3.07.27.02-2
3.07.27.03-0
3.07.27.04-9
3.07.27.05-7
3.07.27.06-5
Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico
Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
Amputação de perna - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula
Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo
8A
8A
7C
3C
8A
2
2
1
1
2
4
4
3
1
4
3.07.27.07-3
Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo
8C
2
4
3.07.27.08-1
3.07.27.09-0
3.07.27.10-3
Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico
Fratura de osso da perna - tratamento conservador
Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento
cirúrgico
Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução
incruenta
Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento
epifisário) - tratamento cirúrgico
Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução
incruenta
8A
6A
2B
2
1
1
3
2
7C
1
3
3A
1
3
9A
2
4
3A
1
3
3.07.27.11-1
3.07.27.12-0
3.07.27.13-8
3.07.27.14-6
53
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.27.15-4
3.07.27.16-2
3.07.27.17-0
3.07.27.18-9
3.07.28.01-0
3.07.28.02-9
3.07.28.03-7
3.07.28.04-5
3.07.28.05-3
3.07.28.06-1
3.07.28.07-0
3.07.28.08-8
3.07.28.09-6
Procedimentos
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico
Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo
TORNOZELO
Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador
externo
Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico
Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico
Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico
Biópsia cirúrgica do tornozelo
Fratura de Tornozelo - tratamento conservador
Porte
Auxiliares
Anestesia
6A
9A
8C
6A
1
2
2
2
2
3
4
4
7C
6A
1
1
3
2
8C
2
4
8C
9B
8A
6C
3C
2A
1
2
1
1
1
1
3
5
3
2
1
3.07.28.10-0
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico tratamento cirúrgico
8B
2
4
3.07.28.11-8
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta
3A
1
1
3.07.28.12-6
Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico
8C
2
3
3A
1
1
8C
1
3
7C
1
3
7B
8B
1
2
3
3
7C
1
3
4C
1
1
3C
1
2
8A
1
3
6A
1
2
3B
1
1
3.07.28.13-4
3.07.28.14-2
3.07.28.15-0
3.07.28.16-9
3.07.28.17-7
3.07.29.01-7
3.07.29.02-5
3.07.29.03-3
3.07.29.04-1
3.07.29.05-0
3.07.29.06-8
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento
incruento
Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento
cirúrgico
Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento
cirúrgico
Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico
Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico
PÉ
Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico
Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) tratamento cirúrgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) tratamento cirúrgico
Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico
Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento
cirúrgico
Biópsia cirúrgica dos ossos do pé
6A
1
4
3.07.29.09-2
3.07.29.10-6
3.07.29.11-4
Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico tratamento cirúrgico
Correção de pé torto congênito com fixador externo
Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico
Exérese ungueal
6A
3C
2B
2
1
3
2
1
3.07.29.12-2
Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico
4C
1
1
3.07.29.13-0
Fratura de ossos do pé - tratamento conservador
2A
1
3.07.29.14-9
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta
2C
1
3.07.29.08-4
54
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.07.29.15-7
Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico
6A
2
2
3.07.29.16-5
3.07.29.17-3
3.07.29.18-1
Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta
Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico
Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico
2B
5A
7A
1
1
1
1
2
2
6C
1
2
3.07.29.21-1
3.07.29.22-0
3.07.29.23-8
3.07.29.24-6
3.07.29.25-4
3.07.29.26-2
3.07.29.27-0
3.07.29.28-9
3.07.29.29-7
3.07.29.30-0
3.07.29.31-9
3.07.29.32-7
3.07.29.33-5
3.07.29.34-3
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento
cirúrgico
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento
cirúrgico
Osteotomias / fraturas com fixador externo
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico
Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico
Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico
Retração cicatricial dos dedos
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento
Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico
Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla
Tratamento cirúrgico da sindactilia simples
Tratamento cirúrgico de gigantismo
Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé
Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa
Tratamento cirúrgico de polidactilia simples
Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar
3.07.30.01-5
3.07.30.02-3
3.07.30.03-1
3.07.30.04-0
3.07.30.05-8
3.07.30.06-6
3.07.30.07-4
3.07.30.08-2
3.07.30.09-0
3.07.30.10-4
3.07.30.11-2
3.07.30.15-5
3.07.29.19-0
3.07.29.20-3
6B
1
2
5C
8A
8B
5C
5B
2C
6A
9A
6A
9B
9A
9B
3C
9B
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
1
3
4
4
2
2
1
2
3
3
3
3
3
2
3
MÚSCULOS E FÁSCIAS
Alongamento
Biópsia de músculo
Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades
Desinserção ou miotomia
Dissecção muscular
Drenagem cirúrgica do psoas
Fasciotomia
Fasciotomia - por compartimento
Fasciotomias (descompressivas)
Fasciotomias acima do punho
Miorrafias
Transposição muscular
2C
2B
3B
3C
3C
5B
4C
3B
4C
4C
3C
4C
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
3
3
2
1
3
3.07.31.01-1
3.07.31.02-0
3.07.31.03-8
3.07.31.04-6
3.07.31.05-4
3.07.31.06-2
3.07.31.07-0
3.07.31.08-9
3.07.31.09-7
TENDÕES BURSAS E SINÓVIAS
Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico
Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias
Bursectomia - tratamento cirúrgico
Cisto sinovial - tratamento cirúrgico
Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico
Sinovectomia - tratamento cirúrgico
Tenoartroplastia para ossos do carpo
Tenodese
Tenólise no túnel ósteo fibroso
3C
3B
3C
3B
3C
5B
6A
5B
6A
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
3
1
3
3.07.31.10-0
Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico
4C
1
2
55
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.07.31.11-9
Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico
6A
1
3
3.07.31.12-7
Tenoplastia de tendão em outras regiões
4C
2
4
3.07.31.13-5
Tenorrafia múltipla em outras regiões
4C
1
3
3.07.31.14-3
Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos
6A
1
3
3.07.31.15-1
Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos
4C
1
2
3.07.31.16-0
Tenorrafia única em outras regiões
3C
1
2
3.07.31.17-8
Tenossinovectomia de mão ou punho
4C
1
2
3.07.31.18-6
Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico
2C
1
1
3.07.31.19-4
Tenossinovites infecciosas - drenagem
3B
1
1
3.07.31.20-8
Tenotomia
5B
1
1
3.07.31.21-6
Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico
6A
1
4
3.07.31.22-4
Transposição única de tendão
4C
2
4
3.07.31.23-2
Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico
3C
1
1
11A
3
5
8B
9A
9A
8C
8C
9C
8A
8A
2
2
2
2
2
2
1
1
2
5
5
4
4
4
3
3
OSSOS
3.07.32.01-8
3.07.32.02-6
3.07.32.03-4
3.07.32.08-5
3.07.32.09-3
3.07.32.10-7
3.07.32.11-5
3.07.32.12-3
3.07.32.13-1
Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e
enxerto vascularizado
Enxerto ósseo
Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese
Tumor ósseo (ressecção com substituição)
Tumor ósseo (ressecção e artrodese)
Tumor ósseo (ressecção e cimento)
Tumor ósseo (ressecção e enxerto)
Tumor ósseo (ressecção segmentar)
Tumor ósseo (ressecção simples)
JOELHO - PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS
3.07.33.01-4
Sinovectomia total (Avaliação do Auditor Médico)
9C
1
5
3.07.33.02-2
Sinovectomia parcial ou subtotal (Avaliação do Auditor Médico)
8C
1
4
3.07.33.03-0
Condroplastia (com remoção de corpos livres) (Avaliação do Auditor
Médico)
8C
1
4
3.07.33.04-9
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (Avaliação
do Auditor Médico)
10C
1
6
3.07.33.05-7
Meniscectomia - um menisco (Avaliação do Auditor Médico)
8C
1
4
3.07.33.06-5
Reparo ou sutura de um menisco (Avaliação do Auditor Médico)
10C
1
6
3.07.33.07-3
Reconstrução, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado
anterior ou posterior (Avaliação do Auditor Médico)
10C
1
6
3.07.33.08-1
Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um
compartimento (Avaliação do Auditor Médico)
9C
1
5
3.07.33.09-0
Tratamento cirúrgico da artrofibrose (Avaliação do Auditor Médico)
10B
1
6
3.07.33.10-3
Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,
retenciomaneto, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral
medial (Avaliação do Auditor Médico)
10C
1
6
56
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.34.01-0
3.07.34.02-9
Procedimentos
TORNOZELO - PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS
Sinovectomia total (Avaliação do Auditor Médico)
Sinovectomia parcial ou subtotal (Avaliação do Auditor Médico)
Porte
Auxiliares
Anestesia
9C
8C
1
1
5
4
3.07.34.03-7
Condroplastia (com remoção de corpos livres) (Avaliação do Auditor
Médico)
8C
1
4
3.07.34.04-5
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)
(Avaliação do Auditor Médico)
10C
1
6
3.07.34.05-3
Reconstrução, retenciomento ou reforço de ligamento (Avaliação do
Auditor Médico)
10C
1
6
3.07.34.06-1
Fraturas - redução e estabilização de cada superfície (Avaliação do
Auditor Médico)
9C
1
5
9C
8C
9C
10C
10C
10C
10C
9C
9C
1
1
1
1
1
1
1
1
1
5
4
5
6
6
6
6
5
5
9C
8C
8C
1
1
1
5
4
4
9C
1
5
9C
9B
1
1
5
5
3.07.35.01-7
3.07.35.02-5
3.07.35.03-3
3.07.35.04-1
3.07.35.05-0
3.07.35.07-6
3.07.35.06-8
3.07.35.08-4
3.07.35.09-2
3.07.36.01-3
3.07.36.02-1
3.07.36.03-0
3.07.36.04-8
3.07.36.05-6
3.07.36.06-4
OMBRO - PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Acromioplastia
Lesão labral
Luxação gleno-umeral
Instabilidade multidirecional
Ruptura do manguito rotador
Ressecção lateral da clavícula
Tenotomia da porção longa do bíceps
COTOVELO PROCEDIMENTOS VÍDEOARTROSCÓPICOS
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)
#
Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # (*)
Fraturas: redução e estabilização para cada superfície
PUNHO E TÚNEL DO CARPO - PROCEDIMENTOS
VÍDEOARTROSCÓPICOS
3.07.37.01-0
3.07.37.02-8
3.07.37.03-6
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres
9C
8C
8C
1
1
1
5
4
4
3.07.37.04-4
Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)
10C
1
6
9C
1
5
9C
9C
1
1
5
5
3.07.37.06-0
3.07.37.07-9
Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo
de cartilagem triangular #
Fraturas - redução e estabilização de cada superfície
Túnel do carpo - descompressão
3.07.38.01-6
ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL - PROCEDIMENTOS
VÍDEOARTROSCÓPICOS
Sinovectomia total
10C
1
6
3.07.38.02-4
Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres
9C
1
5
3.07.38.03-2
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem
condroplastia
10C
1
6
3.07.37.05-2
57
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Código
3.07.38.04-0
3.07.38.05-9
Procedimentos
Tratamento do impacto femoro-acetabular
Condroplastia com sutura labral
OBSERVAÇÕES
# Exclui a captura e transposição de enxertos, devem ser cobrados
em código específico
1. Nos portes atribuidos aos procedimentos ortopédicos e
traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Constitui
exceção a esta regra o tratamento das entorses, contusões e
distensões musculares, onde serão cobrados a consulta mais a
imobilização realizada.
2. Será permitido ao médico cobrar qualquer aparelho gessado
trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade
e obedecidos os valores da presente tabela.
3. Para o tratamento clínico em regime de internação, oporte
equivalerá a uma visita hospitalar.
4.Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos honorários
estipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 1
auxiliar.
5. Pé torto congênito - tratamento conservador: será cobrado pelo
valor de uma consulta eletiva, acrescido do estabelecido para a
imobilização gessada.
58
Porte
Auxiliares
Anestesia
12B
11B
1
1
7
6
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
TRAQUEIA
3.08.01.01-0
Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por
via endoscópica (tubo de silicone ou metálico)
8A
1
4
3.08.01.02-8
Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via)
11B
2
5
3.08.01.03-6
3.08.01.04-4
3.08.01.05-2
3.08.01.06-0
3.08.01.07-9
3.08.01.08-7
3.08.01.09-5
Fechamento de fístula tráqueo-cutânea
Punção traqueal
Ressecção carinal (traqueobrônquica)
Ressecção de tumor traqueal
Traqueoplastia (qualquer via)
Traqueorrafia (qualquer via)
Traqueostomia
9A
3B
12B
11C
11C
5B
4B
2
2
2
2
1
1
2
1
6
6
5
3
2
3.08.01.10-9
Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou
traqueobrônquica por via cervical
8C
1
3
3.08.01.11-7
Traqueostomia mediastinal
11A
2
5
3.08.01.12-5
Tratamento cirúrgico de fístula traqueoesofagica adquirida (qualquer
via)
11B
1
5
3.08.01.13-3
3.08.01.14-1
3.08.01.15-0
3.08.01.16-8
3.08.01.17-6
Plastia de traqueostoma
Traqueotomia ou fechamento cirúrgico
Troca de prótese tráqueo-esofágica
Ressecção de tumor traqueal por vídeotoracoscopia
Traqueorrafia por vídeotoracoscopia
4C
4A
3C
12C
6B
1
1
1
2
1
5
3
4
6
3
3.08.02.01-6
3.08.02.02-4
3.08.02.03-2
3.08.02.04-0
3.08.02.05-9
BRÔNQUIOS
Broncoplastia e/ou arterioplastia
Broncotomia e/ou broncorrafia
Colocação de molde brônquico por toracotomia
Broncoplastia e/ou arterioplastia por vídeotoracoscopia
Broncotomia e/ou broncorrafia por vídeotoracoscopia
11B
11A
11A
12C
12B
2
2
2
2
2
6
4
5
6
4
3.08.03.01-2
PULMÃO
Bulectomia unilateral
11A
2
4
3.08.03.02-0
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica)
11C
2
7
3.08.03.03-9
3.08.03.04-7
3.08.03.05-5
3.08.03.06-3
3.08.03.07-1
3.08.03.08-0
3.08.03.09-8
3.08.03.10-1
3.08.03.11-0
3.08.03.12-8
Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico
Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica)
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
Embolectomia pulmonar
Lobectomia por malformação pulmonar
Lobectomia pulmonar
Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica)
Pneumonectomia
Pneumonectomia de totalização
Pneumorrafia
11B
11B
8B
13A
11B
11B
10C
11B
11C
8C
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
6
6
3
6
6
4
5
5
6
4
10C
1
3
8B
2
4
9B
2
5
3.08.03.13-6
3.08.03.14-4
3.08.03.15-2
Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneocavitário
Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia
(braquiterapia)
Segmentectomia (qualquer técnica)
59
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
14A
12B
2
2
6
5
3.08.03.16-0
3.08.03.17-9
Tromboendarterectomia pulmonar
Bulectomia unilateral por vídeotoracoscopia
3.08.03.20-9
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por
vídeotoracoscopia
9B
1
4
3.08.03.22-5
3.08.03.23-3
Metastasectomia pulmonar unilateral por vídeotoracoscopia
Segmentectomia por vídeotoracoscopia
11B
11A
2
2
6
6
3C
10B
9B
7B
8C
6C
3B
2
2
1
1
1
1
1
5
4
4
3
3
1
3.08.04.10-8
3.08.04.11-6
3.08.04.12-4
3.08.04.13-2
3.08.04.14-0
3.08.04.15-9
3.08.04.16-7
3.08.04.17-5
3.08.04.18-3
3.08.04.19-1
3.08.04.20-5
3.08.04.21-3
PLEURA
Biópsia percutânea de pleura por agulha
Descorticação pulmonar
Pleurectomia
Pleurodese (qualquer técnica)
Pleuroscopia
Pleurostomia (aberta)
Punção pleural
Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para
tratamento de empiema
Ressecção de tumor da pleura localizado
Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço)
Tenda pleural
Toracostomia com drenagem pleural fechada
Tratamento operatório da hemorragia intrapleural
Descortiçarão pulmonar por vídeotoracoscopia
Pleurectomia por vídeotoracoscopia
Pleurodese por vídeo
Pleuroscopia por vídeo
Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo
Tenda pleural por vídeo
Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo
10B
2B
7C
6B
10B
11B
10B
8A
9C
11C
9A
11C
1
1
2
2
1
1
1
1
1
2
4
1
5
3
5
6
5
5
5
5
5
5
3.08.05.01-5
3.08.05.02-3
3.08.05.03-1
MEDIASTINO
Ressecção de bócio intratorácico
Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso
Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via)
8B
5B
6A
1
1
1
5
2
3
3.08.05.04-0
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico
11B
2
6
10B
2
5
10B
10A
8C
9B
9B
2
2
1
1
1
4
6
4
4
5
3.08.04.01-9
3.08.04.02-7
3.08.04.03-5
3.08.04.04-3
3.08.04.05-1
3.08.04.06-0
3.08.04.08-6
3.08.04.09-4
6A
1
2
3.08.05.08-2
3.08.05.09-0
3.08.05.10-4
3.08.05.11-2
3.08.05.12-0
Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de
hemoptise
Ligadura do ducto-torácico (qualquer via)
Linfadenectomia mediastinal
Mediastinoscopia, via cervical
Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)
Mediastinotomia extrapleural por via posterior
3.08.05.13-9
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)
10C
1
6
3.08.05.14-7
3.08.05.15-5
3.08.05.16-3
3.08.05.17-1
3.08.05.18-0
Ressecção de tumor de mediastino
Timectomia (qualquer via)
Tratamento da mediastinite (qualquer via)
Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia
Biópsia de tumor do mediastino por vídeo
11B
11A
11C
10B
7A
2
2
2
2
1
6
5
6
4
4
3.08.05.07-4
60
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO
Código
3.08.05.19-8
Procedimentos
Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica - tratamento cirúrgico por
vídeo
Linfadenectomia mediastinal por vídeo
Mediastinoscopia, via cervical por vídeo
Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo
Ressecção de tumor de mediastino por vídeo
Timectomia por vídeo
Porte
Auxiliares
Anestesia
12B
1
6
2
1
1
1
2
2
2
6
5
5
6
7
6
4
1
2
2
4
5
6
3.08.05.22-8
3.08.05.23-6
3.08.05.24-4
3.08.05.25-2
3.08.05.26-0
3.08.05.27-9
3.08.05.29-5
Retirada de corpo estranho do mediastino
11B
10A
10C
11C
12C
12B
9B
3.08.06.01-1
3.08.06.02-0
3.08.06.03-8
DIAFRAGMA
Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico
Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico
Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
8B
11A
12A
61
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.09.01.01-4
3.09.01.02-2
3.09.01.03-0
3.09.01.04-9
3.09.01.05-7
3.09.01.06-5
3.09.01.07-3
DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS (3.09.01.00-6)
Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo)
Canal arterial persistente - correção cirúrgica
Coarctação da aorta - correção cirúrgica
Confecção de bandagem da artéria pulmonar
Correção cirúrgica da comunicação interatrial
Correção cirúrgica da comunicação interventricular
Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar
11C
10B
10C
10C
11B
11C
13B
2
1
2
2
2
3
3
6
6
5
6
6
7
8
3.09.01.08-1
Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio
13C
3
8
14A
2
6
11B
14B
2
2
6
6
3.09.01.10-3
3.09.01.11-1
Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta,
retalho, tubo)
Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas)
Transposições (vasos, câmaras)
3.09.02.01-0
3.09.02.02-9
3.09.02.03-7
3.09.02.04-5
3.09.02.05-3
VALVOPLASTIAS (3.09.02.00-2)
Ampliação do anel valvar
Cirurgia multivalvar
Comissurotomia valvar
Plastia valvar
Troca valvar
13C
14A
13A
13C
13B
2
3
2
2
3
6
8
6
6
7
3.09.03.01-7
3.09.03.02-5
3.09.03.03-3
3.09.03.04-1
3.09.03.05-0
3.09.03.06-8
CORONARIOPATIAS (3.09.03.00-9)
Aneurismectomia de VE
Revascularização do miocárdio
Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar
Ventriculectomia parcial
Enxerto com veia para revascularização miocárdica
Enxerto com artéria para revascularização miocárdica
13C
13C
14A
13C
3B
4C
2
3
3
3
6
7
8
7
3.09.01.09-0
MARCA-PASSO
3.09.04.01-3
Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou
diagnóstica
2C
3.09.04.02-1
Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
12A
2
5
4C
5B
1
1
3
3
12A
1
3
3.09.04.08-0
3.09.04.09-9
Implante de eletrodo atrial
Implante de eletrodo atrial e ventricular
Implante de estimulador cardíaco artificial (marcapasso) multissítio
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário
Implante de marca-passo temporário à beira do leito
6A
5C
1
3
3
3.09.04.10-2
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades
8C
1
3
3.09.04.11-0
Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador)
8A
1
3
3.09.04.12-9
Troca de gerador
6A
1
3
3.09.04.13-7
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou
ventricular)
8C
1
3
3.09.04.03-0
3.09.04.04-8
3.09.04.06-4
62
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.09.04.14-5
Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e
ventricular)
10B
1
3
3.09.04.15-3
Remoção de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cárdiio-desfibrilador
implantável com auxílio de diltador mecânico, laser ou
radiofrequência
11A
2
5
5A
10A
8A
1
2
2
4
5
6
3.09.05.01-0
3.09.05.02-8
3.09.05.03-6
OUTROS PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS BÁSICOS
NECESSÁRIOS (3.09.05.00-1)
Colocação de balão intra-aórtico
Colocação de stent na aorta sem CEC
Instalação do circuito de circulação extracorpórea convencional
3.09.05.04-4
Instalação do circuito de circulação extracorpórea em crianças de
baixo peso (10 kg)
8A
2
7
3.09.05.05-2
3.09.05.06-0
Derivação cavo-atrial
Perfusionista
11A
8A
2
6
3.09.06.01-6
3.09.06.02-4
3.09.06.03-2
3.09.06.04-0
3.09.06.05-9
3.09.06.06-7
3.09.06.07-5
3.09.06.08-3
3.09.06.11-3
3.09.06.12-1
3.09.06.13-0
3.09.06.14-8
3.09.06.15-6
3.09.06.16-4
3.09.06.17-2
3.09.06.18-0
3.09.06.19-9
3.09.06.20-2
3.09.06.21-0
3.09.06.22-9
3.09.06.23-7
3.09.06.24-5
3.09.06.25-3
3.09.06.26-1
3.09.06.27-0
3.09.06.28-8
3.09.06.29-6
3.09.06.30-0
3.09.06.31-8
3.09.06.32-6
CIRURGIA ARTERIAL
Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica
Aneurisma de artérias viscerais
Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
Aneurismas - outros
Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção cirúrgica
Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria
Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica
Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica
Artéria mesentérica superior - qualquer técnica
Artéria renal bilateral revascularização
Cateterismo da artéria radial - para PAM
Correção das dissecções da aorta
Endarterectomia aorto-ilíaca
Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado
Endarterectomia ilíaco-femoral
Ligadura de carótida ou ramos
Ponte aorto-bifemoral
Ponte aorto-biilíaca
Ponte aorto-femoral - unilateral
Ponte aorto-ilíaca - unilateral
Ponte axilo-bifemoral
Ponte axilo-femoral
Ponte distal
Ponte fêmoro-poplítea proximal
Ponte fêmoro-femoral cruzada
Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
Ponte subclávio-bifemoral
11B
11C
13C
9C
11A
11A
11A
14A
7C
10B
9C
11C
11B
2C
14A
9A
11B
8B
8B
11C
11B
10A
9C
9C
9C
11B
9C
9C
9C
10A
3
4
3
3
3
3
3
4
3
3
3
3
3
1
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
7
7
7
6
5
5
4
7
4
5
5
6
6
1
7
6
6
5
3
6
6
5
5
6
5
5
5
4
5
7
3.09.06.33-4
Ponte subclávio-femoral
10A
3
6
63
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
3.09.06.34-2
3.09.06.35-0
3.09.06.37-7
3.09.06.38-5
3.09.06.39-3
3.09.06.40-7
3.09.06.41-5
3.09.06.42-3
3.09.06.43-1
3.09.06.44-0
3.09.06.45-8
3.09.06.46-6
3.09.07.01-2
3.09.07.02-0
3.09.07.03-9
3.09.07.04-7
3.09.07.07-1
3.09.07.08-0
3.09.07.09-8
3.09.07.10-1
3.09.07.11-0
3.09.07.12-8
3.09.07.13-6
3.09.07.14-4
3.09.07.15-2
Procedimentos
Porte
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supraaórticos
Pontes transcervicais - qualquer tipo
Preparo de veia autóloga para remendos vasculares
Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
Reoperação de aorta abdominal
Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica
Revascularização aorto-femoral-unilateral
Revascularização arterial de membro superior
Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral
Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar
Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo
Tronco celíaco - qualquer técnica
CIRURGIA VENOSA
Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades
Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros
Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa
Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo
Fulguração de telangiectasias (por grupo de 15 lesões)
Implante de filtro de veia cava
Interrupção cirúrgica veia cava inferior
Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera
(um membro)
Trombectomia venosa
Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso
Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros (Liberação
dependente de perícia médica)
Varizes - tratamento cirúrgico de um membro (Liberação dependente
de perícia médica)
Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório
/ ambulatório (por grupo de até 3 vasos) (Liberação dependente de
perícia médica)
OBSERVAÇÕES
1. Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP): São
indicados para tratamentos cirúrgicos os portadores de varizes de
classificação clínica "CEAP" 2,3,4 e 5, sendo, de acordo com o nível
de comprometimento quanto a quantidade, disseminação em
membros inferiores, variação de calibre (2 a 4 mm).
Classe 0 = não apresenta doença venosa;
Classe 1 = telangiectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);
Classe 2 = veias varicosas (>4 mm);
Classe 3 = classe 2 + edema;
Classe 4 = classe 3 + pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;
Classe 5 = classe 4 + úlcera varicosa cicatrizada
Classe 6 = úlcera varicosa aberta
64
Auxiliares
Anestesia
12A
3
6
10C
3C
8A
11C
11A
10A
10C
12C
11A
10C
11C
3
1
3
4
3
3
3
2
3
3
3
3
4
5
7
6
5
6
6
5
4
6
11B
11B
10A
11B
1B
8B
7C
3
3
2
3
5
3
5
6
2
3
4
4
10A
2
4
11B
11B
2
3
4
4
10A
2
5
7C
1
3
4A
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
11B
8C
11A
8A
11A
9C
4C
11B
9C
5A
4
2
3
2
3
3
2
4
3
7
4
6
4
7
6
2
7
4
2
11C
4
7
10B
3
6
12B
4
7
10B
10B
10B
3
3
3
7
6
7
FÍSTULAS ARTÉRIO-VENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS
3.09.08.01-9
3.09.08.02-7
3.09.08.03-5
3.09.08.04-3
3.09.08.05-1
3.09.08.06-0
3.09.08.07-8
3.09.08.08-6
3.09.08.09-4
3.09.08.10-8
Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca
Fístula arteriovenosa - com enxerto
Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana
Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção
Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical
Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo
Fístula arteriovenosa direta
Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos
Fístula arteriovenosa dos membros
Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa
HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA
3.09.09.02-3
3.09.09.03-1
Hemodiálise contínua (12h)
Hemodiálise crônica (por sessão)
4B
3C
3.09.09.13-9
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou
hemoperfusão) - até 4 horas ou fração
4B
3.09.09.14-7
Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise,
hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaférese ou
hemoperfusao) - a partir da 4° hora até 12 horas
5B
3.09.10.04-8
3.09.10.05-6
3.09.10.06-4
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria
renal
Aneurismas rotos ou trombosados - outros
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da
artéria renal
Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea
Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca
3.09.10.07-2
Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais
14A
4
7
3.09.10.08-0
3.09.10.09-9
3.09.10.10-2
3.09.10.11-0
3.09.10.12-9
3.09.10.13-7
3.09.10.14-5
Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
Exploração vascular em traumas de outros segmentos
Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais
Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas
Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
Lesões vasculares intra-abdominais
Lesões vasculares traumáticas intratorácicas
9C
9C
11B
11C
9C
11B
11C
2
3
3
3
3
3
4
4
5
7
5
4
6
7
3.09.10.01-3
3.09.10.02-1
3.09.10.03-0
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS) - (3.09.11.00-1)
3.09.11.01-0
Avaliação da viabilidade miocárdica por catéter
5A
1
4
3.09.11.02-8
Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (catéter ou guia)
5A
1
4
3.09.11.03-6
Biópsia endomiocárdica
5B
1
4
65
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.09.11.04-4
Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia /
cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou
teste de sobrecarga hemodinâmica
7C
1
4
3.09.11.05-2
Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de
revascularização cirúrgica do miocárdio
8C
1
4
3.09.11.06-0
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria
pulmonar
5A
1
4
3.09.11.07-9
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e
ventriculografia
7C
1
4
3.09.11.08-7
Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia,
ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóracoabdominais e/ou membros
8A
1
4
3.09.11.09-5
Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos
5A
1
4
3.09.11.10-9
Cateterização cardíaca E por via transeptal
5A
1
4
3.09.11.11-7
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional
- do sistema de condução com ou sem ação farmacológica
7C
1
3
3.09.11.12-5
Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente
complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e
pulmonar isoladas)
7C
1
5
3.09.11.13-3
Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias
com ou sem cinecoronariografia ou oximetria
7B
1
5
3.09.11.14-1
Estudo ultra-sonográfico intravascular
7C
1
4
3.09.11.15-0
Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por
eletrofisiologia intracavitária, com provas
9C
1
3
HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
(PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS) (3.09.12.00-8)
3.09.12.01-6
Ablação de circuito arritmogênico por catéter de radiofrequência
11C
2
5
3.09.12.02-4
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e
ramos (por vaso)
8C
2
5
3.09.12.03-2
Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com
implante de stent
12A
2
5
3.09.12.04-0
Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso)
8C
2
3
3.09.12.05-9
Atriosseptostomia por balão
5A
1
4
3.09.12.06-7
Atriosseptostomia por lâmina
10B
1
5
3.09.12.07-5
Emboloterapia
10B
1
5
3.09.12.08-3
3.09.12.09-1
3.09.12.10-5
3.09.12.11-3
Colocação de cateter intracavitário para monitorização
hemodinâmica
Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com
ou sem angioplastia
Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão
concomitante (1 vaso)
5A
1
3
10C
2
5
10C
2
5
Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas
8C
1
3
66
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.09.12.12-1
Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos
11B
2
5
3.09.12.13-0
Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares
10B
2
5
3.09.12.14-8
Oclusão percutânea do canal arterial
10B
2
5
3.09.12.18-0
Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante
de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-aórtico)
12C
2
6
3.09.12.19-9
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão)
10C
2
4
3.09.12.21-0
Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares
7C
1
5
3.09.12.23-7
Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta
10C
3
5
3.09.12.24-5
Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa
8C
2
4
3.09.12.25-3
Valvoplastia percutânea por via transeptal
Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com
implante de stent
10C
2
4
12B
2
5
1
3
2
5
3.09.12.26-1
OBSERVAÇÕES
1) Ref. Códigos 3.09.11.00-1 e 3.09.12.00-8
Nestes procedimentos caberá um ou dois auxiliares, e os honorários
médicos obedecerão o disposto no item 4 das Instruções Gerais.
As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos,
catéteres, contrastes, filmes e custo operacional serão ajustados
diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.
ACESSOS VASCULARES
3.09.13.01-2
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT,
Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas
4B
3.09.13.02-0
Instalação de catéter para monitorização hemodinâmica a beira do
leito (Suan-Ganz)
2C
3.09.13.04-7
Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória
prolongada (toracotomia)
10A
3.09.13.05-5
Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória
prolongada - período de 6 horas
5A
3.09.13.07-1
Dissecção de vaso umbilical com colocação de catéter
2C
3.09.13.08-0
Dissecção de veia em RN ou lactente
3C
1
3.09.13.09-8
Dissecção de veia com colocação catéter venoso
3A
1
3.09.13.10-1
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou
para hemodepuração
4B
1
3.09.13.12-8
Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou
para hemodepuração
4B
1
3.09.13.14-4
Confecção de fístula AV para hemodiálise
5A
1
2
3.09.13.15-2
Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise
5A
1
2
67
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.09.14.01-9
3.09.14.02-7
3.09.14.04-3
3.09.14.05-1
3.09.14.06-0
3.09.14.07-8
3.09.14.08-6
3.09.14.09-4
3.09.14.10-8
3.09.14.11-6
3.09.14.12-4
3.09.14.13-2
3.09.14.14-0
3.09.14.15-9
3.09.14.16-7
CIRURGIA LINFÁTICA
Anastomose linfovenosa
Doença de Hodgkin - estadiamento cirúrgico
Linfadenectomia inguinal ou ilíaca
Linfadenectomia cervical
Linfadenectomia pélvica
Linfadenectomia retroperitoneal
Linfangioplastia
Linfedema - ressecção total
Linfedema genital - ressecção
Marsupialização de linfocele
Punção biópsia ganglionar
Linfedema - ressecção parcial
Linfadenectomia pélvica laparoscópica
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica
Marsupialização laparoscópica de linfocele
9C
8B
9B
10C
10A
10C
9C
11A
8A
8C
1B
9C
11B
12B
10B
2
1
1
2
2
2
1
3
2
1
4
4
5
4
4
6
4
5
4
4
1
1
1
1
4
5
7
5
3.09.15.01-5
3.09.15.02-3
3.09.15.03-1
3.09.15.04-0
3.09.15.05-8
3.09.15.06-6
PERICÁRDIO
Correção cirúrgica das arritmias
Drenagem do pericárdio
Pericardiocentese
Pericardiotomia / Pericardiectomia
Drenagem do pericárdio por vídeo
Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo
10B
6A
5A
8C
7B
10A
3
1
2
1
1
5
4
2
4
4
5
3.09.16.01-1
HIPOTERMIA
Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total
10A
2
6
3.09.17.01-8
3.09.17.03-4
3.09.17.04-2
MIOCÁRDIO
Biópsia do miocárdio
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração)
Retirada de tumores intracardíacos
8A
10B
13A
1
1
3
4
5
6
1) Ref. Códigos
3.09.05.00-1
3.09.01.00-6,
3.09.02.00-2,
3.09.03.00-9
e
As cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea compõem-se do
procedimento principal acrescido dos códigos 3.09.05.03-6,
3.09.13.09-8,3.09.06.16-4 e 3.09.05.04-4, observando-se o previsto
nos itens 4.1 e 4.2 das Instruções Gerais.
Quando utilizado enxerto autógeno, acrescentar o porte 7C pelo ato
cirúrgico de retirada do(s) enxerto(s).
Os procedimentos códigos 3.09.15.02.-3, 3.09.12.08-3, 2.02.01.03-6,
2.02.01.04-4, 2.02.01.05-2, 3.09.07.14-4, 3.09.04.08-0, 3.08.04.11-6,
3.08.04.13-2 e 2.01.04.04-9 são considerados atos integrantes da
Cirurgia Cardíaca com circulação extracorpórea.
68
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
ESÔFAGO
3.10.01.01-7
Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico
12B
2
6
3.10.01.02-5
Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico
10B
2
5
3.10.01.03-3
3.10.01.04-1
3.10.01.05-0
3.10.01.06-8
3.10.01.07-6
3.10.01.08-4
3.10.01.09-2
3.10.01.10-6
3.10.01.11-4
3.10.01.13-0
3.10.01.14-9
Autotransplante com microcirurgia
Esofagectomia distal com toracotomia
Esofagectomia distal sem toracotomia
Esofagoplastia (coloplastia)
Esofagoplastia (gastroplastia)
Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia
Fístula tráqueo-esofágica - tratamento cirúrgico via cervical
Fístula tráqueo-esofágica - tratamento cirúrgico via torácica
Megaesôfago - tratamento cirúrgico
Reintervenção sobre a transição esôfago-gástrica
Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com
microcirurgia
Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico
Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas
Tratamento cirúrgico conservador do megaesôfago
Tunelização esofágica
Esofagorrafia cervical
Esofagorrafia torácica
Esofagostomia
Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico
Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico
12B
10B
10B
12C
12B
10B
12B
10A
10B
9B
10A
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
7
7
7
5
5
6
7
5
6
5
6
3.10.01.15-7
3.10.01.16-5
3.10.01.17-3
3.10.01.18-1
3.10.01.19-0
3.10.01.20-3
3.10.01.21-1
3.10.01.22-0
3.10.01.23-8
3.10.01.24-6
12B
3
7
12C
9A
9B
8B
10A
10A
9B
10A
10A
2
2
2
2
1
2
2
2
2
6
5
5
3
4
4
4
4
4
3.10.01.25-4
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem
toracotomia
12A
2
7
3.10.01.26-2
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato)
9B
2
5
3.10.01.27-0
Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante
segmentar de intestino
14A
2
7
14A
2
7
10A
2
6
11B
2
7
11A
2
6
3.10.01.28-9
3.10.01.29-7
3.10.01.31-9
3.10.01.33-5
3.10.01.34-3
3.10.01.36-0
Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de
intestino
Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica)
Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por
videolaparoscopia
Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por
videolaparoscopia
Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia
Refluxo gastresofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por
vídeolaparoscopia
11B
2
5
10C
2
6
9B
2
5
3.10.02.02-1
3.10.02.03-0
ESTÔMAGO
Colocação de banda gástrica (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica)
Degastrogastrectomia com vagotomia
9B
10B
2
2
4
5
3.10.02.04-8
Degastrogastrectomia sem vagotomia
9A
2
6
3.10.02.01-3
69
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
6A
10B
9A
9A
1
2
2
2
3
5
5
4
11A
2
6
10B
2
6
11A
10B
7C
6A
10C
8A
6A
8B
7C
2
2
2
1
2
2
1
1
1
6
5
3
3
5
4
3
4
3
3.10.02.11-0
3.10.02.12-9
3.10.02.13-7
3.10.02.14-5
3.10.02.15-3
3.10.02.16-1
3.10.02.17-0
3.10.02.18-8
3.10.02.19-6
Gastrostomia confecção / fechamento
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
Gastrectomia parcial com vagotomia
Gastrectomia parcial sem vagotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com
toracotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem
toracotomia
Gastrectomia total com linfadenectomia
Gastrectomia total via abdominal
Gastroenteroanastomose
Gastrorrafia
Gastrotomia com sutura de varizes
Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada
Gastrotomia para qualquer finalidade
Membrana antral - tratamento cirúrgico
Piloroplastia
3.10.02.20-0
Refluxo gastresofágico e/ou hérnia de hiato - tratamento cirúrgico
9B
2
5
3.10.02.21-8
Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica (Liberação
de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I e Liberação dependente
de perícia médica)
10C
2
7
3.10.02.24-2
3.10.02.25-0
Tratamento cirúrgico das varizes gástricas
Vagotomia com operação de drenagem
9C
8B
2
2
5
3
3.10.02.26-9
Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia
(operação de drenagem)
8B
2
5
3.10.02.27-7
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal
8B
2
4
3.10.02.30-7
Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia
12B
2
6
3.10.02.31-5
3.10.02.32-3
3.10.02.33-1
3.10.02.35-8
Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia
Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia
Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por
videolaparoscopia
10B
10B
12B
9A
2
2
2
2
6
5
7
5
10A
2
5
3.10.02.05-6
3.10.02.06-4
3.10.02.07-2
3.10.02.08-0
3.10.02.09-9
3.10.02.10-2
3.10.02.41-2
3.10.03.01-0
3.10.03.02-8
3.10.03.03-6
3.10.03.04-4
3.10.03.05-2
3.10.03.06-0
3.10.03.07-9
3.10.03.08-7
3.10.03.09-5
3.10.03.10-9
3.10.03.11-7
INTESTINO
Amputação abdômino-perineal do reto (completa)
Amputação do reto por procidência
Anomalia anorretal - correção via sagital posterior
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal
Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal
Anorretomiomectomia
Apendicectomia
Apple-Peel - tratamento cirúrgico
Atresia de cólon - tratamento cirúrgico
Atresia do duodeno - tratamento cirúrgico
Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico
10C
7A
10B
10C
9C
9B
8A
11B
10A
11A
10A
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
6
3
5
6
5
5
3
3
4
4
4
3.10.03.12-5
Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico
11A
2
4
70
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
3.10.03.13-3
3.10.03.14-1
3.10.03.15-0
3.10.03.16-8
3.10.03.17-6
3.10.03.18-4
3.10.03.19-2
3.10.03.20-6
3.10.03.21-4
3.10.03.23-0
3.10.03.24-9
3.10.03.25-7
3.10.03.26-5
3.10.03.27-3
3.10.03.28-1
3.10.03.29-0
3.10.03.30-3
3.10.03.31-1
3.10.03.32-0
3.10.03.33-8
3.10.03.34-6
3.10.03.35-4
3.10.03.36-2
3.10.03.37-0
3.10.03.38-9
3.10.03.39-7
3.10.03.40-0
3.10.03.41-9
3.10.03.42-7
3.10.03.43-5
3.10.03.45-1
3.10.03.46-0
3.10.03.47-8
3.10.03.48-6
3.10.03.49-4
3.10.03.50-8
3.10.03.51-6
3.10.03.52-4
3.10.03.53-2
3.10.03.54-0
3.10.03.55-9
3.10.03.56-7
3.10.03.57-5
3.10.03.58-3
3.10.03.59-1
Procedimentos
Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica)
Cirurgia de acesso posterior
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico
Colectomia parcial com colostomia
Colectomia parcial sem colostomia
Colectomia total com íleo-reto-anastomose
Colectomia total com ileostomia
Colocação de sonda enteral
Colostomia ou enterostomia
Colotomia e colorrafia
Distorção de volvo por laparotomia
Distorção de volvo por via endoscópica
Divertículo de Meckel - exérese
Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico
Enterectomia segmentar
Entero-anastomose (qualquer segmento)
Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico
Enteropexia (qualquer segmento)
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou
ressecção)
Esporão retal - ressecção
Esvaziamento pélvico anterior ou posterior
Esvaziamento pélvico total
Fecaloma - remoção manual
Fechamento de colostomia ou enterostomia
Fixação do reto por via abdominal
Íleo meconial - tratamento cirúrgico
Ileostomia
Ileostomia continente (qualquer técnica)
Invaginação intestinal - ressecção
Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico
Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico
Megacólon congênito - tratamento cirúrgico
Membrana duodenal - tratamento cirúrgico
Pâncreas anular - tratamento cirúrgico
Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico
Piloromiotomia
Procidência do reto - redução manual
Proctocolectomia total
Proctocolectomia total com reservatório ileal
Ressecção total de intestino delgado
Retossigmoidectomia abdominal
Tumor anorretal - ressecção endo-anal
Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por
videolaparoscopia
Apendicectomia por vídeolaparoscopia
Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
71
Porte
Auxiliares
Anestesia
10C
9B
8B
10A
9C
10C
10B
2B
8A
8A
8A
6A
8B
8C
8B
8A
10A
8A
2
2
2
2
2
2
2
6
6
4
6
5
6
6
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
4
3
2
4
4
4
3
5
3
8A
1
3
5B
10A
10C
2B
8C
8A
10A
8A
8B
8B
8A
10A
10C
11A
11A
8B
7C
2B
12A
12B
9A
10C
6A
2
3
3
4
5
6
2
3
3
4
3
4
5
3
4
5
4
4
4
3
2
6
6
4
5
1
1
2
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
3
2
2
1
12B
2
7
9C
12B
2
2
5
7
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.10.03.60-5
3.10.03.61-3
3.10.03.62-1
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia
Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia
Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia
10A
12A
11B
2
2
2
5
7
6
3.10.03.63-0
Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia
12B
2
7
Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia
Enterectomia segmentar por videolaparoscopia
Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia
Enteropexia (qualquer segmento) por vídeolaparoscopia
12B
9B
9C
10A
9C
9B
2
2
2
2
2
2
7
5
5
5
5
5
3.10.03.70-2
Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia
12A
2
6
3.10.03.71-0
3.10.03.72-9
Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia
Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia
12B
9B
2
2
7
5
3.10.03.64-8
3.10.03.65-6
3.10.03.66-4
3.10.03.67-2
3.10.03.68-0
3.10.03.69-9
Destorção de volvo por videolaparoscopia
Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia
3.10.03.77-0
Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia
13A
2
7
3.10.03.78-8
3.10.03.79-6
Proctocolectomia total por videolaparoscopia
Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia
12C
12B
2
2
7
6
3.10.04.12-1
3.10.04.13-0
3.10.04.14-8
3.10.04.15-6
3.10.04.16-4
3.10.04.18-0
3.10.04.19-9
ÂNUS
Abscesso anorretal - drenagem
Abscesso ísquio-retal - drenagem
Cerclagem anal
Corpo estranho do reto - retirada
Criptectomia (única ou múltipla)
Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto
Esfincteroplastia anal (qualquer técnica)
Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica)
Excisão de plicoma
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico
via perineal
Fistulectomia anal em dois tempos
Fistulectomia anal em ferradura
Fistulectomia anal em um tempo
Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
Fistulectomia perineal
Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão)
Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão)
3.10.04.20-2
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia
6A
1
3
3.10.04.21-0
3.10.04.22-9
3.10.04.23-7
3.10.04.24-5
3.10.04.25-3
3.10.04.26-1
Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal
Lesão anal - eletrocauterização
Papilectomia (única ou múltipla)
Pólipo retal - ressecção endoanal
Prolapso retal - esclerose (por sessão)
Prolapso retal - tratamento cirúrgico
6A
2B
2B
3C
2B
6A
2
2
2
1
2
2
3
3.10.04.01-6
3.10.04.02-4
3.10.04.03-2
3.10.04.04-0
3.10.04.05-9
3.10.04.06-7
3.10.04.07-5
3.10.04.08-3
3.10.04.09-1
3.10.04.10-5
3.10.04.11-3
72
3B
4B
3C
3B
2B
2B
7A
6A
2B
3C
1
2
2
3
2
1
2
2
1
1
1
9B
2
4
6A
7C
6A
7C
4C
2B
2B
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
3.10.04.27-0
3.10.04.28-8
3.10.04.30-0
3.10.04.31-8
3.10.04.32-6
3.10.04.33-4
Procedimentos
Reconstituição de esfíncter anal por plástica muscular (qualquer
técnica)
Reconstrução total anoperineal
Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior)
Trombose hemorroidária - exérese
Prurido anal - tratamento cirúrgico
Esfincterotomia
FÍGADO E VIAS BILIARES
Abscesso hepático - drenagem cirúrgica
Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático
Anastomose biliodigestiva intra-hepática
Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico
Biópsia Hepática por laparotomia
Biópsia hepática transparietal
Cateterismo arterial para quimioterapia
Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico
Colecistectomia com colangiografia
Colecistectomia com fístula biliodigestiva
Colecistectomia sem colangiografia
Colecistojejunostomia
Colecistostomia
Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica)
Colédoco ou hepaticoplastia
Colédoco-duodenostomia
Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia
Coledocoscopia intra-operatória
Derivação porto sistêmica
Desconexão ázigos - portal com esplenectomia
Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia
Desvascularização hepática
Drenagem biliar trans-hepática
Enucleação de metástases hepáticas
Porte
Auxiliares
Anestesia
10C
1
5
10C
7A
2B
6A
2B
2
1
6
2
2
1
2
1
2
2
2
3
3
6
6
3
3
5
5
5
5
4
5
3
5
5
5
5
4
6
6
5
4
4
4
3
4
1
3.10.05.01-2
3.10.05.02-0
3.10.05.03-9
3.10.05.04-7
3.10.05.06-3
3.10.05.07-1
3.10.05.08-0
3.10.05.09-8
3.10.05.10-1
3.10.05.11-0
3.10.05.12-8
3.10.05.13-6
3.10.05.14-4
3.10.05.15-2
3.10.05.16-0
3.10.05.17-9
3.10.05.18-7
3.10.05.19-5
3.10.05.20-9
3.10.05.21-7
3.10.05.22-5
3.10.05.23-3
3.10.05.24-1
3.10.05.25-0
3.10.05.26-8
3.10.05.27-6
Enucleacao de metastases, por metastases
Hepatorrafia
7B
7B
11B
12C
6A
3C
9A
9C
9A
9C
8C
9A
7C
9A
10A
9A
8B
3C
11B
10B
9C
8C
8B
8B
4C
7B
3.10.05.28-4
Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares
11B
2
6
3.10.05.29-2
3.10.05.30-6
3.10.05.31-4
3.10.05.32-2
3.10.05.35-7
3.10.05.36-5
Lobectomia Hepática direita
Lobectomia hepática esquerda
Papilotomia transduodenal
Punção hepática para drenagem de abscessos
Ressecção de cisto hepático com hepatectomia
Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia
11A
9A
9B
6A
9A
8B
2
2
2
2
2
5
6
4
3
6
5
3.10.05.37-3
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia
12A
3
6
3.10.05.38-1
Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia
3.10.05.39-0
3.10.05.40-3
Segmentectomia hepática
Sequestrectomia hepática
73
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
9A
3
5
10C
10B
2
2
5
6
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
10A
12B
2
2
6
6
9A
2
5
8A
10A
11B
9C
10C
10C
2
2
2
2
2
2
5
6
6
5
6
6
12B
2
7
7B
7C
5A
1
5
3
3
3.10.05.67-5
3.10.05.68-3
3.10.05.69-1
Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares
Trissegmentectomias
Coledocotomia ou coledocostomia associada ou não à
colecistectomia (exploração de via biliar)
Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por vídeolaparoscopia
Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia
Colecistectomia sem colangiografia por vídeolaparoscopia
Colédoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia
Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia
Desconexao azigos - portal com esplenectomia por
videolaparoscopia
Biópsia hepática por vídeolaparoscopia
Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos)
Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos)
3.10.06.01-9
3.10.06.02-7
3.10.06.03-5
PÂNCREAS
Biópsia de pâncreas por laparotomia
Biópsia de pâncreas por punção dirigida
Enucleação de tumores pancreáticos
8A
4C
9A
2
1
2
5
5
5
3.10.06.04-3
Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatectomia parcial ou total)
13A
2
6
3.10.06.05-1
3.10.06.06-0
3.10.06.07-8
3.10.06.08-6
3.10.06.09-4
3.10.06.10-8
3.10.06.11-6
3.10.06.16-7
Pancreatectomia corpo caudal com preservação do Baço
Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
Pancreato-enterostomia
Pancreatorrafia
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica)
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica)
Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia
11B
10B
12A
9A
8A
8B
9A
10B
2
2
3
3
2
2
2
2
5
5
7
4
4
3
4
6
Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia
Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia
10A
10C
2
2
5
5
4C
10B
8B
7B
12A
10A
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
5
5
3.10.05.42-0
3.10.05.43-8
3.10.05.44-6
3.10.05.45-4
3.10.05.47-0
3.10.05.48-9
3.10.05.49-7
3.10.05.52-7
3.10.05.53-5
3.10.05.56-0
3.10.06.17-5
3.10.06.18-3
3.10.07.01-5
3.10.07.02-3
3.10.07.03-1
3.10.07.04-0
3.10.07.05-8
3.10.07.06-6
BAÇO
Biópsia esplênica
Esplenectomia parcial
Esplenectomia total
Esplenorrafia
Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
Esplenectomia total por videolaparoscopia
3.10.08.01-1
PERITÔNIO
Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão)
3.10.08.02-0
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento
6A
3.10.08.03-8
Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente
10A
3.10.08.04-6
Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico)
6B
74
4B
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS
Código
3.10.08.05-4
3.10.08.06-2
3.10.08.07-0
3.10.08.09-7
3.10.08.11-9
3.10.09.01-8
3.10.09.02-6
3.10.09.04-2
3.10.09.05-0
3.10.09.06-9
3.10.09.07-7
3.10.09.08-5
3.10.09.09-3
3.10.09.10-7
3.10.09.11-5
3.10.09.12-3
3.10.09.13-1
3.10.09.14-0
3.10.09.15-8
3.10.09.16-6
Procedimentos
Epiploplastia
Implante de cateter peritoneal
Instalação de catéter Tenckhoff
Instalação de cateter Tenckhoff
Dialise peritoneal automatica por mês (agudo ou cronico)
ABDOME PAREDE E CAVIDADE
Abscesso perineal - drenagem cirúrgica
Biópsia de parede abdominal
Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico
Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico (Avaliação do
Auditor Médico)
Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente
Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada
Herniorrafia crural - unilateral
Herniorrafia Epigátrica
Herniorrafia incisional
Herniorrafia inguinal - unilateral
Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
Herniorrafia lombar
Herniorrafia recidivante
Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada
Herniorrafia umbilical
Porte
Auxiliares
Anestesia
5B
3C
4B
4B
10A
2
3
2
2
2
2B
3B
4C
1
1
1
2
1
2
5B
1
2
8B
8A
8A
5B
7A
6C
7C
7A
7C
7C
5A
1
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
4
4
3
2
3
2
4
3
3
3
2
7A
1
4
3.10.09.17-4
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de
abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão
3.10.09.20-4
Neuroblastoma abdominal - exérese
11C
2
5
3.10.09.22-0
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese tratamento cirúrgico
12C
2
5
10A
3B
1
3
1
10A
2
6
3.10.09.26-3
3.10.09.27-1
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico
Paracentese abdominal
Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou
miocutâneo
Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular)
Ressecção de cisto ou fístula de úraco
5B
6A
1
1
2
3
3.10.09.28-0
Ressecção de cisto ou fístula ou retos do ducto onfalomesentérico
8A
1
2
3.10.09.29-8
Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou
evisceração)
6A
1
3
3.10.09.30-1
Teratoma sacro-coccígeo - exérese
11B
1
4
3.10.09.31-0
Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por
videolaparoscopia
9A
2
5
3.10.09.34-4
Herniorrafia recidivante por vídeolaparoscopia
8C
1
5
3.10.09.35-2
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de
abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por
vídeolaparoscopia
8B
1
5
3.10.09.36-0
Herniorrafia inguinal em criança
7B
1
2
3.10.09.23-9
3.10.09.24-7
3.10.09.25-5
75
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA URINÁRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
6A
6A
10A
9A
7C
14B
8B
4B
10A
8C
5B
7A
8B
11A
11A
14A
11B
10B
10C
11A
10A
9B
8A
4C
10C
8B
8C
8C
8B
10C
9A
9A
8A
9C
5B
8B
1
1
2
2
1
2
1
3
3
6
5
4
8
3
1
5
5
3
3
3
5
4
6
5
5
5
5
5
4
4
4
6
3
4
3
3
6
5
4
3
5
3
3
3.11.01.01-1
3.11.01.02-0
3.11.01.03-8
3.11.01.04-6
3.11.01.05-4
3.11.01.06-2
3.11.01.07-0
3.11.01.08-9
3.11.01.09-7
3.11.01.10-0
3.11.01.11-9
3.11.01.12-7
3.11.01.13-5
3.11.01.15-1
3.11.01.16-0
3.11.01.17-8
3.11.01.18-6
3.11.01.19-4
3.11.01.20-8
3.11.01.21-6
3.11.01.22-4
3.11.01.23-2
3.11.01.24-0
3.11.01.25-9
3.11.01.27-5
3.11.01.28-3
3.11.01.29-1
3.11.01.30-5
3.11.01.31-3
3.11.01.32-1
3.11.01.33-0
3.11.01.34-8
3.11.01.35-6
3.11.01.36-4
3.11.01.37-2
3.11.01.38-0
RIM BACINETE E SUPRA-RENAL
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea
Adrenalectomia unilateral
Angioplastia renal unilateral a céu aberto
Angioplastia renal unilateral transluminal
Autotransplante renal unilateral
Biópsia renal cirúrgica unilateral
Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto
Endopielotomia percutânea unilateral
Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico
Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
Lombotomia exploradora
Marsupialização de cistos renais unilateral
Nefrectomia parcial com ureterectomia
Nefrectomia parcial unilateral
Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea
Nefrectomia radical unilateral
Nefrectomia total unilateral
Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
Nefrolitotomia anatrófica unilateral
Nefrolitotomia percutânea unilateral
Nefrolitotomia simples unilateral
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US)
Nefropexia unilateral
Nefrorrafia (trauma) unilateral
Nefrostomia a céu aberto unilateral
Nefrostomia percutânea unilateral
Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
Pielolitotomia unilateral
Pieloplastia
Pielostomia unilateral
Pielotomia exploradora unilateral
3.11.01.39-9
Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico)
3.11.01.40-2
3.11.01.41-0
3.11.01.42-9
3.11.01.43-7
3.11.01.44-5
Punção biópsia renal percutânea
Revascularização renal - qualquer técnica
Sinfisiotomia (rim em ferradura)
Transuretero anastomose
Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal
3.11.01.45-3
Tumor renal - enucleação unilateral
10A
2
4
3.11.01.46-1
Tumor Wilms - tratamento cirúrgico
11C
2
6
3.11.01.47-0
Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese
12A
2
5
76
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3B
4A
11C
8B
8A
9B
2
2
2
2
2
6
4
5
4
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA URINÁRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.11.01.48-8
3.11.01.57-7
Adrenalectomia laparoscópica unilateral
Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser
11C
10A
2
2
7
6
3.11.02.01-8
3.11.02.02-6
3.11.02.03-4
3.11.02.04-2
3.11.02.05-0
3.11.02.06-9
3.11.02.07-7
3.11.02.08-5
3.11.02.09-3
3.11.02.10-7
3.11.02.11-5
3.11.02.12-3
3.11.02.13-1
3.11.02.17-4
3.11.02.18-2
3.11.02.19-0
3.11.02.20-4
3.11.02.22-0
3.11.02.23-9
3.11.02.24-7
3.11.02.25-5
3.11.02.26-3
3.11.02.27-1
3.11.02.28-0
3.11.02.29-8
3.11.02.30-1
3.11.02.31-0
3.11.02.32-8
3.11.02.34-4
3.11.02.35-2
3.11.02.36-0
3.11.02.37-9
3.11.02.40-9
3.11.02.41-7
3.11.02.42-5
3.11.02.43-3
3.11.02.44-1
3.11.02.45-0
3.11.02.46-8
3.11.02.47-6
3.11.02.53-0
URETER
Biópsia cirúrgica de ureter unilateral
Biópsia endoscópica de ureter unilateral
Cateterismo ureteral unilateral
Colocação cirúrgica de duplo J unilateral
Colocação cistoscópica de duplo J unilateral
Colocação nefroscopica de duplo J unilateral
Colocação ureteroscopica de duplo J unilateral
Dilatação endoscópica unilateral
Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico
Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico)(*)
Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico)
Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico)
Meatotomia endoscópica unilateral
Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral
Reimplante ureteral por via transvesical - unilateral
Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral
Transureterostomia
Ureterectomia unilateral
Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto
Ureteroceles - tratamento endoscópico
Ureteroileocistostomia unilateral
Ureteroileostomia cutânea unilateral
Ureterólise unilateral
Ureterolitotomia unilateral
Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
Ureteroplastia unilateral
Ureterorrenolitotomia unilateral
Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral
Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral
Ureterossigmoidoplastia unilateral
Ureterossigmoidostomia unilateral
Ureterostomia cutânea unilateral
Ureterotomia interna percutânea unilateral
Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral
Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral
Ureteroureterocistoneostomia
Ureteroureterostomia unilateral
Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral
6A
5B
3C
6A
5B
6B
6A
4C
8C
8B
9B
9C
4C
9C
9C
9C
9C
6B
10A
8A
8A
7C
10A
10B
6B
7A
8A
4C
9C
9A
11A
10B
10A
10A
8A
9A
6C
6A
10A
9B
11C
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
2
2
1
1
2
1
1
1
2
2
2
1
1
1
2
2
2
1
1
2
3
2
4
4
1
5
4
4
4
1
5
5
5
5
3
3
3
3
3
7
5
4
3
4
4
4
5
5
6
5
5
3
4
4
4
5
4
6
3.11.02.54-9
Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral
11C
2
6
77
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA URINÁRIO
Código
3.11.02.55-7
3.11.02.56-5
3.11.03.01-4
3.11.03.02-2
3.11.03.03-0
3.11.03.04-9
3.11.03.05-7
3.11.03.06-5
3.11.03.07-3
3.11.03.08-1
3.11.03.09-0
3.11.03.10-3
3.11.03.11-1
3.11.03.13-8
3.11.03.14-6
3.11.03.15-4
3.11.03.16-2
3.11.03.17-0
3.11.03.18-9
3.11.03.19-7
3.11.03.20-0
3.11.03.21-9
3.11.03.22-7
3.11.03.23-5
3.11.03.24-3
3.11.03.25-1
3.11.03.26-0
3.11.03.27-8
3.11.03.28-6
3.11.03.29-4
3.11.03.30-8
3.11.03.31-6
3.11.03.32-4
3.11.03.33-2
3.11.03.34-0
3.11.03.35-9
3.11.03.36-7
3.11.03.37-5
3.11.03.38-3
3.11.03.39-1
3.11.03.40-5
3.11.03.41-3
3.11.03.43-0
3.11.03.44-8
3.11.03.45-6
Procedimentos
Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral
Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
BEXIGA
Ampliação vesical
Bexiga psóica
Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia)
Biópsia vesical a céu aberto
Cálculo vesical - extração endoscópica
Cistectomia parcial
Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
Cistectomia total
Cistolitotomia
Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.)
Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
Cistoplastia redutora
Cistorrafia (trauma)
Cistostomia cirúrgica
Cistostomia com procedimento endoscópico
Cistostomia por punção com trocater
Colo de divertículo - ressecção endoscópica
Colo vesical - ressecção endoscópica
Corpo estranho - extração cirúrgica
Corpo estranho - extração endoscópica
Diverticulectomia vesical
Enterocistoplastia (ampliação vesical)
Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico
Extrofia vesical - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico
Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico
Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal
Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico
Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção)
Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico
(com ou sem uso de prótese)
Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica
Pólipos vesicais - ressecção endoscópica
Punção e aspiração vesical
Reimplante uretero-vesical à Boari
Retenção por coágulo - aspiração vesical
Tumor vesical - fotocoagulação a laser
Tumor vesical - ressecção endoscópica
78
Porte
Auxiliares
Anestesia
11B
10B
2
1
6
6
11A
8C
3C
5B
5C
9C
11C
10B
6A
8A
4C
6C
6A
9B
8A
5B
5B
5B
7C
6A
5B
5C
8B
11A
13C
13A
8C
9C
9C
9C
9C
7C
7A
8B
3C
2
2
1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
5
3
2
2
5
4
6
5
2
3
3
4
3
3
3
2
3
1
3
3
2
2
3
5
6
6
3
4
4
4
4
5
4
4
4
9A
2
4
8A
5B
2C
9C
2B
5B
6A
1
1
3
2
1
5
1
4
4
1
1
2
1
1
1
2
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA URINÁRIO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
1
3.11.03.46-4
3.11.03.47-2
3.11.03.48-0
3.11.03.49-9
3.11.03.50-2
Vesicostomia cutânea
Retirada endoscópica de duplo J
Neobexiga cutânea continente
Neobexiga retal continente
Neobexiga uretral continente
5B
3C
11A
12B
11A
3
3
3
4
2
7
7
7
3.11.03.56-1
Cistolitotripsia a laser
7C
1
5
3.11.04.01-0
3.11.04.02-9
3.11.04.03-7
3.11.04.04-5
3.11.04.05-3
3.11.04.06-1
3.11.04.07-0
3.11.04.08-8
3.11.04.09-6
3.11.04.10-0
URETRA
Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico
Biópsia endoscópica de uretra
Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica
Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica
Divertículo uretral - tratamento cirúrgico
Eletrocoagulação endoscópica
Esfincterotomia
Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica
Fístula uretro-retal - correção cirúrgica
Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica
3A
3B
5B
4C
8A
3C
4A
8A
9C
9C
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
2
4
4
4
3.11.04.11-8
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui
implante de esfincter artificial)
9C
1
4
3.11.04.12-6
3.11.04.13-4
3.11.04.14-2
3.11.04.15-0
3.11.04.16-9
3.11.04.17-7
3.11.04.18-5
3.11.04.19-3
3.11.04.20-7
3.11.04.21-5
3.11.04.22-3
3.11.04.23-1
3.11.04.24-0
Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento
Meatoplastia (retalho cutâneo)
Meatotomia uretral
Neouretra proximal (cistouretroplastia)
Ressecção de carúncula
Ressecção de válvula uretral posterior
Tumor uretral - excisão
Uretroplastia anterior
Uretroplastia posterior
Uretrostomia
Uretrotomia interna
Uretrotomia interna com prótese endouretral
Uretrectomia total
3C
6A
3B
9C
3B
9B
5B
8A
9C
5B
4B
8A
8A
1
1
3
3
1
4
1
3
3
3
3
1
1
3
3
79
2
1
1
1
2
1
1
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
Código
3.12.01.02-4
3.12.01.03-2
3.12.01.04-0
3.12.01.06-7
3.12.01.07-5
3.12.01.09-1
3.12.01.10-5
3.12.01.11-3
3.12.01.12-1
3.12.01.14-8
3.12.02.01-2
3.12.02.02-0
3.12.02.03-9
3.12.02.04-7
Procedimentos
PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS
Abscesso de próstata - drenagem
Biópsia prostática - até 8 fragmentos
Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos
Hemorragia da loja prostática – evacuação e irrigação
Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica
Hipertrofia prostática – implante de prótese
Hipertrofia prostática - tratamento por Dilatação
Prostatavesiculectomia radical
Prostatectomia a céu aberto
Prostatavesiculectomia radical laparoscopica
ESCROTO
Biópsia escrotal
Drenagem de abscesso
Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico
Exérese de cisto escrotal
Porte
Auxiliares
Anestesia
6A
3B
3C
3C
6B
5B
3C
11A
10A
12C
1
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
2
4
3
3
6
5
7
3B
2B
9A
3B
2
1
1
1
4
1
3.12.02.06-3
Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por
estágio
9B
1
5
3.12.02.07-1
Ressecção parcial da bolsa escrotal
6A
1
3
3.12.03.01-9
3.12.03.02-7
3.12.03.03-5
3.12.03.04-3
3.12.03.05-1
3.12.03.06-0
3.12.03.07-8
3.12.03.08-6
3.12.03.09-4
3.12.03.10-8
3.12.03.11-6
3.12.03.12-4
3.12.03.13-2
TESTÍCULO
Autotransplante de um testículo
Biópsia unilateral de testículo
Escroto agudo - exploração cirúrgica
Hidrocele unilateral - correção cirúrgica
Implante de prótese testicular unilateral
Orquidopexia unilateral
Orquiectomia unilateral
Punção da vaginal
Reparação plástica (trauma)
Torção de testículo - cura cirúrgica
Tumor de testículo - ressecção
Varicocele unilateral - correção cirúrgica
Orquidopexia laparoscópica unilateral
13A
3B
8A
3C
5B
8A
6A
2B
7C
8A
6A
6A
10A
2
1
1
1
1
1
1
6
2
3
2
2
3
2
1
3
3
5
2
5
3.12.04.01-5
3.12.04.02-3
3.12.04.03-1
3.12.04.04-0
3.12.04.05-8
3.12.04.06-6
EPIDÍDIMO
Biópsia de epidídimo
Drenagem de abscesso
Epididimectomia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica
Exérese de cisto unilateral
3B
3B
3C
7B
8A
3C
1
1
1
1
1
1
1
2
3
5
1
3.12.05.01-1
3.12.05.02-0
CORDÃO ESPESMÁTICO
Espermatocelectomia unilateral
Exploração cirúrgica do deferente unilateral
3C
3C
1
1
1
1
80
1
1
1
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO
Código
3.12.05.04-6
3.12.05.05-4
3.12.05.07-0
3.12.06.01-8
3.12.06.02-6
3.12.06.03-4
3.12.06.04-2
3.12.06.05-0
3.12.06.06-9
3.12.06.07-7
3.12.06.08-5
3.12.06.09-3
3.12.06.10-7
3.12.06.11-5
3.12.06.12-3
3.12.06.14-0
3.12.06.15-8
Procedimentos
Vasectomia Unilateral (Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos
deferentes)
Cirurgia Esterilizadora Masculina (Liberação de acordo com Diretriz
da ANS - ANEXO I)
PÊNIS
Amputação parcial
Amputação total
Biópsia peniana
Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico
Eletrocoagulação de lesões cutâneas
Emasculação
Epispadia - reconstrução por etapa
Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico
Fratura de pênis - tratamento cirúrgico
Hipospadia - por estágio
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis)
Neofaloplastia - por estágio
Porte
Auxiliares
Anestesia
3C
1
1
7C
1
5
8A
1
8B
8A
3B
8B
2B
10A
10B
10C
6A
9A
9B
10B
6A
9B
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
4
1
3
1
4
4
4
3
4
4
4
4
4
1
3.12.06.16-6
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução
uretral - por estágio
9B
2
6
3.12.06.17-4
3.12.06.18-2
3.12.06.19-0
3.12.06.20-4
3.12.06.21-2
3.12.06.22-0
3.12.06.23-9
3.12.06.24-7
3.12.06.25-5
3.12.06.26-3
Parafimose - redução manual ou cirúrgica
Pênis curvo congênito
Plástica - retalho cutâneo à distância
Plástica de corpo cavernoso
Plástica do freio bálano-prepucial
Postectomia
Priapismo - tratamento cirúrgico
Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total
Reimplante do pênis
Revascularização peniana
3B
9B
8B
8A
3B
4C
8A
8B
14A
10B
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
4
5
4
1
2
3
5
6
6
81
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
1
Anestesia
VULVA
3.13.01.01-0
Bartolinectomia unilateral
4B
3.13.01.02-9
Biópsia de vulva
2B
3.13.01.09-6
3.13.01.10-0
3.13.01.11-8
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de
lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)
Clitorectomia (parcial ou total)
Clitoroplastia
Excisão radical local da vulva
Exérese de glândula de Skene
Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5
lesões)
Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica
Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene
Marsupialização da glândula de Bartholin
3.13.01.12-6
3.13.01.03-7
3.13.01.04-5
3.13.01.05-3
3.13.01.06-1
3.13.01.07-0
3.13.01.08-8
1
1
2B
6A
6B
9A
3B
1
1
2
1
2C
1
4
4
1
3
4C
2B
3C
1
1
1
1
1
Vulvectomia ampliada
11B
2
5
3.13.01.13-4
Vulvectomia simples
10B
2
4
3.13.02.01-7
3.13.02.02-5
3.13.02.03-3
3.13.02.04-1
3.13.02.05-0
VAGINA
Biópsia de vagina
Colpectomia
Colpocleise (Lefort)
Colpoplastia anterior
Colpoplastia posterior com perineorrafia
2B
9C
8B
7C
7B
2
2
2
2
1
4
2
2
3
3.13.02.06-8
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou
ressutura de parede vaginal
8A
2
3
3.13.02.07-6
3.13.02.08-4
3.13.02.09-2
3.13.02.10-6
3.13.02.11-4
3.13.02.12-2
Colpotomia ou culdocentese
Exérese de cisto vaginal
Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico
Himenotomia
Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele)
3B
6B
3C
9B
3B
10B
1
1
1
1
1
4
1
6
3.13.02.13-0
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de
lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)
2B
3.13.03.01-3
3.13.03.02-1
3.13.03.03-0
ÚTERO
Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
Biópsia do colo uterino
Biópsia do endométrio
1
2
4A
2B
2B
2
1
2
3.13.03.05-6
Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem
dilatação de colo uterino
4A
1
3.13.03.06-4
3.13.03.07-2
3.13.03.08-0
Dilatação do colo uterino
Excisão de pólipo cervical
Histerectomia subtotal
2A
3A
9C
2
1
1
4
3.13.03.10-2
Histerectomia total (via baixa ou via alta)
10A
2
5
82
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.13.03.11-0
Histerectomia total ampliada (qualquer via) - Wertheim-Meigs - (não
inclui a linfadenectomia pélvica)
11B
2
6
3.13.03.12-9
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)
10B
2
5
3.13.03.13-7
Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
9A
2
3
3.13.03.14-5
Miomectomia uterina
Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de
alta frequência / CAF)
9A
1
3
3.13.03.15-3
6B
1
3
10C
2
4
Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada
de corpo estranho
8A
1
4
3.13.03.18-8
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia,
metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias
8B
1
4
3.13.03.19-6
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de
lesões de colo uterino (por sessão)
2B
700
1
3
9A
1
5
9A
1
4
7C
1
3
3.13.03.16-1
Traquelectomia radical
3.13.03.17-0
3.13.03.26-9
3.13.03.29-3
3.13.04.01-0
3.13.04.02-8
3.13.04.03-6
3.13.04.04-4
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal (Avaliação
do Auditor Médico)
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal (Avaliação do
Auditor Médico)
TUBAS
Laqueadura tubária (Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
Neossalpingostomia distal
Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com
microscópio ou lupa)
Salpingectomia uni ou bilateral
450
4A
3.13.04.05-2
Laqueadura tubária laparoscópica (Liberação de acordo com Diretriz
da ANS - ANEXO I)
700
1
5
3.13.04.08-7
Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica
9A
1
5
3.13.05.01-6
OVÁRIOS
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
7C
1
3
8C
1
5
9A
1
5
3.13.05.02-4
3.13.05.03-2
Translocação de ovários
Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou
bilateral
3.13.06.01-2
PERÍNEO
Correção de defeito lateral
9C
2
4
3.13.06.02-0
Correção de enterocele
9C
2
4
10B
2
3
5B
1
1
3.13.06.04-7
Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e
reconstituição por plástica - qualquer técnica
Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
3.13.06.05-5
Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos
9B
1
6
3.13.06.06-3
Ressecção de tumor do septo reto-vaginal
9C
2
5
3.13.06.07-1
Seio urogenital - plástica
8C
2
4
3.13.06.03-9
83
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO
Código
3.13.07.01-9
Procedimentos
CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS
Câncer de ovário (Debulking)
Porte
Auxiliares
Anestesia
12A
2
4
3.13.07.02-7
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação
sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica
9C
2
3
3.13.07.03-5
3.13.07.04-3
3.13.07.05-1
Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico
Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes
9C
8A
7C
2
2
1
3
4
3
3.13.07.06-0
Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a
cromotubagem)
8A
1
4
3.13.07.07-8
Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos
peritoniais ou salpingólise
6A
1
4
1
1
1
2
1
1
1
2
3
5
4
3
4
4
4
5
Ligadura de veia ovariana
Ligamentopexia pélvica
Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral
Omentectomia
Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica
Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas
Secção de ligamentos útero-sacros
3.13.07.08-6
3.13.07.09-4
3.13.07.10-8
3.13.07.11-6
3.13.07.12-4
3.13.07.13-2
3.13.07.14-0
3.13.07.18-3
Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica (*)
5B
8A
5B
7C
8B
8A
5B
9B
3.13.09.01-1
3.13.09.02-0
PARTOS E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS
Amniorredução ou amnioinfusão
Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento
3B
4A
3.13.09.03-8
3.13.09.04-6
3.13.09.05-4
3.13.09.06-2
3.13.09.07-0
3.13.09.08-9
3.13.09.09-7
Assistência ao trabalho de parto por hora (ate o limite de 6 horas,
não será paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da
Assistência)
Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica)
Cesariana (feto único ou múltiplo)
Curetagem pós-abortamento
Derivações em cirurgia fetal
Gravidez ectópica - cirurgia
Indução e assistência ao aborto e feto morto retido
2
3C
4C
8B
4A
9A
8A
4C
1
1
1
1
2
5
2
6
4
5
3.13.09.10-0
Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o
parto ocorrer antes da admissão hospitalar)
3B
3.13.09.11-9
3.13.09.12-7
3.13.09.13-5
Inversão uterina - tratamento cirúrgico
Parto (via vaginal)
Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial)
9B
8C
4C
3.13.09.15-1
Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame,
dequitação e sutura de lacerações ate de 2 grau)
5B
2
3.13.09.17-8
Versão cefálica externa
4C
0
84
3
1
1
3
5
3
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
ENCÉFALO
3.14.01.01-5
Biópsia estereotáxica de encéfalo
10A
2
5
3.14.01.02-3
Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
10B
2
6
3.14.01.03-1
3.14.01.04-0
3.14.01.05-8
3.14.01.06-6
Cirurgia intracraniana por via endoscópica
Craniotomia para remoção de corpo estranho
Derivação ventricular externa
Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos
11A
10B
5C
10A
1
2
1
2
7
5
5
6
3.14.01.07-4
Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso,
quando realizada pelo neurocirurgião)
11B
2
6
8A
8A
1
1
5
6
3.14.01.08-2
3.14.01.09-0
Implante de cateter intracraniano
Implante de eletrodo cerebral profundo
3.14.01.10-4
Implante de eletrodos cerebral ou medular (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
10A
2
6
3.14.01.11-2
Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia
10A
2
6
3.14.01.12-0
Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos (Liberação
de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
8C
2
5
3.14.01.13-9
Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com
remoção
10A
2
5
3.14.01.14-7
Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção
10A
1
5
3.14.01.15-5
3.14.01.16-3
3.14.01.17-1
3.14.01.19-8
3.14.01.20-1
3.14.01.22-8
Microcirurgia para tumores intracranianos
Microcirurgia por via transesfenoidal
Microcirurgia vascular intracraniana
Punção subdural ou ventricular transfontanela
Ressecção de mucocele frontal
Revisão de sistema de neuroestimulação
13B
11A
13B
2B
8B
3C
2
2
2
7
7
7
3
5
3
3.14.01.23-6
Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões
10B
2
6
3.14.01.24-4
Terceiro ventriculostomia
9C
2
3
3.14.01.25-2
Tratamento cirúrgico da epilepsia (Liberação de acordo com Diretriz
da ANS - ANEXO I)
10B
2
7
3.14.01.26-0
3.14.01.27-9
3.14.01.28-7
3.14.01.29-5
Tratamento cirúrgico da fístula liquórica
Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele
Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia
Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico
9C
10B
10B
10B
2
2
2
2
6
6
7
5
3.14.01.30-9
Tratamento cirúrgico do hematoma extradural, subdural agudo e
intracerebral
10B
2
5
3.14.01.33-3
Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
9A
2
6
3.14.01.34-1
Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região
selar
8A
1
4
3.14.01.35-0
Implantacao do halo para radiocirurgia
10A
2
5
2
MEDULA
3.14.02.01-1
Cordotomia-mielotomias por radiofrequência (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
10A
2
6
3.14.02.02-0
Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
10B
2
6
85
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
Código
3.14.02.03-8
Procedimentos
Porte
Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia após
puncao (não indicada na profilaxia da cefaleia)
3.14.03.01-8
3.14.03.02-6
3.14.03.03-4
3.14.03.04-2
3.14.03.05-0
3.14.03.06-9
3.14.03.07-7
3.14.03.08-5
3.14.03.09-3
NERVOS PERIFÉRICOS
Biópsia de nervo
Bloqueio de nervo periférico
Denervação percutânea de faceta articular - por segmento
Enxerto de nervo
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio)
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio)
Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
Enxerto interfascicular
Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
3.14.03.10-7
Auxiliares
3C
Anestesia
2
3C
3B
9C
8B
11A
11A
12C
9A
9B
1
1
1
2
1
1
3
1
3
1
2
4
4
6
6
6
5
5
Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular
9B
1
5
3.14.03.11-5
3.14.03.12-3
3.14.03.13-1
3.14.03.14-0
3.14.03.15-8
Excisão de tumores dos nervos periféricos
Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa)
Extirpação de neuroma
Implante de gerador para neuroestimulação
Lesão de nervos associada à lesão óssea
7C
5B
4A
8A
8C
1
1
1
1
1
4
3
2
2
3
3.14.03.16-6
Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor
ou movimento anormal
10B
2
6
3.14.03.17-4
Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e
enxertos interfasciculares para reparo das lesões
13A
2
7
3.14.03.18-2
3.14.03.20-4
Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo
12C
7C
2
1
5
4
3.14.03.21-2
Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos
8B
1
4
3.14.03.22-0
3.14.03.23-9
3.14.03.25-5
3.14.03.26-3
3.14.03.27-1
3.14.03.28-0
3.14.03.29-8
3.14.03.30-1
3.14.03.31-0
3.14.03.32-8
3.14.03.33-6
3.14.03.34-4
3.14.03.35-2
Microneurólise múltiplas
Microneurólise única
Microneurorrafia de dedos da mão
Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
Microneurorrafia única
Neurólise das síndromes compressivas
Neurotripsia (cada extremidade)
Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas
Ressecção de neuroma
Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos
Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método
Simpatectomia (Liberação dependente de perícia médica)
Transposição de nervo
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral,
inflamatório, etc)
8B
6A
8B
12B
8A
6C
3B
1B
4A
6A
10C
9B
10A
1
1
2
2
1
1
2
1
1
1
4
3
4
5
4
3
2
3
3
3
5
5
2
8B
2
5
10B
1
6
3.14.03.36-0
3.14.03.37-9
Simpatectomia por vídeotoracoscopia (Liberação dependente de
perícia médica)
86
2
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
3.14.04.01-4
3.14.04.02-2
NERVOS CRANIANOS
Descompressão vascular de nervos cranianos
Neurotomia seletiva do trigêmio
11A
10A
2
2
6
6
3.14.05.01-0
3.14.05.02-9
3.14.05.03-7
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
Bloqueio do sistema nervoso autônomo
Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método
Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico
6A
3C
9B
1
1
2
2
2
5
87
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
1
5
CÓRNEA
3.15.01.01-0
Transplante de córnea
10B
3.15.01.02-8
Retirada para transplante
7B
RENAL
3.15.06.01-1
Transplante renal (receptor)
14A
2
7
3.15.06.03-8
Nefrectomia em doador vivo
11A
2
5
88
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
ACUPUNTURA
Código
Procedimentos
Porte
ACUPUNTURA
3.16.01.00-6
Consulta Acupuntura
2B
3.16.01.01-4
Acupuntura por sessão
150
89
Auxiliares
Anestesia
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
ANESTESIOLOGIA
Código
Procedimentos
Porte
PORTES ANESTÉSICOS
3.16.02.23-1
3.16.02.24-0
3.16.02.25-8
3.16.02.26-6
3.16.02.27-4
3.16.02.28-2
3.16.02.29-0
3.16.02.30-4
Anestesia para endoscopia diagnóstica
Anestesia para endoscopia intervencionista
Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia
Anestesia para exames de ultrassonografia
Anestesia para exames de tomografia computadorizada
Anestesia para exames de ressonância magnética
Anestesia para procedimentos de radioterapia
Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros
procedimentos diagnósticos
4C
4C
4C
4C
4C
4C
4C
4C
3.16.02.31-2
Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares
4C
3.16.02.32-0
Anestesia para procedimentos de medicina nuclear
4C
BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEURO-VASCULARES
3.16.02.02-9
Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por
catéter peridural
3.16.02.03-7
Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico
6B
3.16.02.04-5
3.16.02.05-3
3.16.02.06-1
3.16.02.07-0
3.16.02.08-8
3.16.02.09-6
3.16.02.10-0
3.16.02.11-8
3.16.02.12-6
3.16.02.13-4
Bloqueio anestésico de nervos cranianos
Bloqueio anestésico de plexo celíaco
Bloqueio anestésico de simpático lombar
Bloqueio anestésico simpático
Bloqueio de articulação temporo-mandibular
Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local
Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico
Bloqueio de nervo periférico
Bloqueio facetário para-espinhoso
Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cervico-torácico
3C
3C
3C
4C
3C
3C
6B
3A
4C
4C
3.16.02.14-2
Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico
4C
3.16.02.15-0
3.16.02.16-9
3.16.02.17-7
3.16.02.18-5
3.16.02.19-3
Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo
Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticoide
Bloqueio simpático por via venosa
Estimulação elétrica transcutânea
Infiltração medicamentosa de pontos-gatilho
4C
3C
3A
3A
3C
3.16.02.20-7
Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou
crônica, por qualquer via
3C
3.16.02.22-3
Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de
prova
3C
3A
PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS
3.16.02.67-3
Exames de Tomografia Computadorizada (HM do Anestesista,
quando necessário)
3C
3.16.02.68-1
Exames Ultra Sonográficos (HM do Anestesista, quando necessário)
3C
90
Auxiliares
Anestesia
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA
1. O ato anestésico se inicia com a avaliação pré-anestésica,
prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que
compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada),
instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e
administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos
parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de
seguimento em UTI.
1.1. Não inclui medidas/controles invasivos que poderão ser
valorados separadamente pelo anestesiologista, que deverá utilizar,
para tal, o porte previsto para o cirurgião.
2. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em
atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos
na presente Classificação, a remuneração deste especialista será
equivalente ao estabelecido para o PORTE 3.
3. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em
outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA
VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o
porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que
corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte,
acrescido de 50% dos demais atos praticados.
4. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o
mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através
de outras incisões (exceto aquela complementar do ato principal) ou
outros orifícios naturais, os portes relativos aos atos do
anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato
anestésico de maior porte 70% dos demais.
5. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico,
INEXISTINDO código específico na presente Classificação, os atos
praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte
atribuído ao primeiro ato cirúrgico.
6. Para os atos do AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada
Circulação Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia
cirúrgica, o anestesiologista responsável poderá, quando necessário,
solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista) sendo
atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos
portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista
principal.
7. Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem a
anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência
do anestesiologista, por indicação do cirurgião ou solicitação do
paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou
terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial.
91
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA
8. Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista (s) referem-se
exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas,
mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas,
material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas,
catéteres, "scalps", cal sodada, oxigênio, etc., empregados na
realização do ato anestésico.
9. Aos procedimentos realizados por VÍDEOLAPAROSCOPIA E/OU
VÍDEOTORACOSCOPIA (DIAGNÓSTICOS OU TERAPÊUTICOS)
aplica-se o mesmo critério constante do item 3.2 das Instruções
Gerais.
10. O aluguel de equipamentos de controle e execução de
anestesias será permitido através de instituição juridicamente
estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele contratados
com valoração acordada previamente.
11. Quando for necessária ou solicitada consulta com o
anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à
cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao porte equivalente
à consulta clínica.
12. Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, inclusive
aqueles relacionados no capítulo IV, quando houver necessidade do
concurso do anestesiologista , aplica-se o previsto no item 6.2 das
Instruções Gerais.
92
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
PROCEDIMENTOS MÉDICOS TERAPÊUTICOS POR
ENDOSCOPIA
4.02.02.01-1
4.02.02.04-6
4.02.02.06-2
4.02.02.07-0
4.02.02.09-7
4.02.02.10-0
4.02.02.11-9
4.02.02.12-7
4.02.02.14-3
4.02.02.15-1
4.02.02.16-0
4.02.02.17-8
4.02.02.18-6
Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica
Biópsias por laparoscopia
Cecostomia
Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno
Colocação de cânula sob orientação endoscópica
Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica
Colocação de prótese coledociana por via endoscópica
Colocação de prótese traqueal ou brônquica
Descompressão colônica por colonoscopia
Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério
Desobstrução brônquica por broncoaspiração
Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica
Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno
8B
6A
7C
9C
5A
4C
10B
8A
9B
7B
4C
6A
5B
4.02.02.19-4
Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por
endoscopia
6A
4.02.02.20-8
4.02.02.21-6
4.02.02.22-4
4.02.02.23-2
4.02.02.24-0
4.02.02.25-9
4.02.02.26-7
4.02.02.28-3
4.02.02.29-1
4.02.02.30-5
4.02.02.31-3
4.02.02.33-0
4.02.02.34-8
4.02.02.35-6
Diverticulotomia
Drenagem cavitária por laparoscopia
Ecoendoscopia com cistoenterostomia
Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco
Ecoendoscopia com puncao por agulha
Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno
Estenostomia endoscópica
Gastrostomia endoscópica
Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno
Hemostasia térmica por endoscopia
Hemostasias de cólon
Injeção de substância medicamentosa por endoscopia
Introdução de prótese no esôfago
Jejunostomia endoscópica
9B
6A
9C
9C
9C
6C
9B
6A
6C
6C
9B
5C
9B
8A
1
1
1
1
4
4
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4.02.02.36-4
Laringoscopia com microscopia para exérese de
pólipo/nódulo/papiloma
5B
4.02.02.37-2
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe
(tubo flexível)
3B
4.02.02.39-9
Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma
5C
1
4.02.02.41-0
Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo
rígido)
6A
1
4.02.02.44-5
Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal
4C
3
4.02.02.45-3
4.02.02.47-0
4.02.02.48-8
4.02.02.49-6
4.02.02.50-0
Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno
Mucosectomia
Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia
Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática
Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática
7C
9B
2B
9B
9B
93
1
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
4.02.02.51-8
Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou
drenagem biliar)
9C
1
4.02.02.52-6
Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou
pancreático
10B
1
4.02.02.53-4
4.02.02.54-2
Passagem de sonda naso-enteral
Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos)
5C
9B
4.02.02.55-0
Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do
número de pólipos)
7C
4.02.02.56-9
4.02.02.57-7
4.02.02.58-5
4.02.02.59-3
4.02.02.60-7
4.02.02.62-3
4.02.02.63-1
4.02.02.64-0
4.02.02.67-4
4.02.02.68-2
4.02.02.70-4
Retirada de corpo estranho do cólon
Retirada de corpo estranho do esôfago, estomago e duodeno
Retirada de corpo estranho endobrônquico
Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
Tamponamento de varizes do esôfago e estômago
Traqueostomia por punção percutânea
Tratamento endoscópico de hemoptise
Uretrotomia endoscópica
Colonoscopia com dilatação segmentar
Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia
Colonoscopia com estenostomia
7A
6A
6A
7B
6A
8A
4B
7A
7A
4A
10B
4.02.02.71-2
Colonoscopia com mucosectomia
9B
4.02.02.73-9
Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia
3C
4.02.02.76-3
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de
papiloma/tumor
7C
Anestesia
1
2
OBSERVAÇÕES
1) Nos procedimentos 4.02.02.17-8, 4.02.02.18-6 e 4.02.02.25-9, a
endoscopia digestiva alta só pode ser remunerada concomitante na
primeira sessão.
2) Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os
atos médicos diagnósticos praticados por este profissional serão
valorados pelo porte 2, os terapêuticos pelo porte 3 e os
diagnósticos/terapêuticos pelo porte 3.
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA - HONORÁRIOS DOS
PROCEDIMENTOS
4.08.08.08-4
Punção ou biópsia mamaria percutânea por agulha fina
3B
4.08.13.06-1
Angioplastia de ramo intracraniano
11A
2
5
4.08.13.07-0
Angioplastia de tronco supra-aórtico
10A
2
5
4.08.13.08-8
Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação
9B
1
5
4.08.13.10-0
Angioplastia de artéria visceral - por vaso
10A
1
5
4.08.13.11-8
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado
transplantado
11A
2
5
4.08.13.12-6
Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou
outra condição
10A
2
5
94
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Código
Procedimentos
Porte
4.08.13.15-0
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim
transplantado
Angioplastia de tronco venoso
4.08.13.16-9
4.08.13.17-7
4.08.13.13-4
Auxiliares
Anestesia
10A
2
5
8C
1
3
Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI
10C
1
5
Angioplastia transluminal percutânea
Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução
arterial
Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso
Colocação de stent em tronco supra-aórtico
Colocação de stent aórtico
Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI
Colocação de catéter venoso central ou portocath
Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP
Colocação de stent em artéria visceral - por vaso
8A
1
5
9B
1
3
11A
10A
10A
9C
4A
8B
10C
1
2
2
1
1
1
2
5
5
5
5
2
5
5
4.08.13.26-6
Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa 10A
por vaso
2
5
4.08.13.27-4
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de
aneurisma periférico
10A
2
5
4.08.13.28-2
Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula
arteriovenosa
10A
2
5
4.08.13.29-0
Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado
10C
1
5
4.08.13.30-4
4.08.13.31-2
4.08.13.32-0
4.08.13.33-9
4.08.13.34-7
4.08.13.35-5
4.08.13.37-1
4.08.13.38-0
4.08.13.39-8
4.08.13.40-1
4.08.13.41-0
4.08.13.42-8
4.08.13.43-6
4.08.13.44-4
4.08.13.45-2
4.08.13.46-0
4.08.13.47-9
4.08.13.48-7
4.08.13.49-5
4.08.13.50-9
Colocação de stent em traqueia ou brônquio
Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico
Colocação de stent biliar
Colocação de stent renal
Colocação percutânea de cateter pielovesical
Colocação percutânea de stent vascular
Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial
Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário
Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático
Aterectomia percutânea orientada por RX
Drenagem percutânea de coleção pleural
Drenagem percutânea de pneumotórax
Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal
Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático
Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático
Drenagem percutânea de via biliar
Drenagem percutânea de cisto renal
Drenagem percutânea de abscesso renal
8A
8A
9A
10B
8B
8C
8A
7A
6C
8C
4C
5A
5C
5A
5B
5C
5C
6A
4B
5C
4.08.13.51-7
Drenagem percutânea de coleção infectada profunda
6B
4.08.13.52-5
Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico
5C
4.08.13.53-3
Drenagem percutânea não especificada
6B
4.08.13.54-1
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso
11B
4.08.13.18-5
4.08.13.19-3
4.08.13.20-7
4.08.13.21-5
4.08.13.22-3
4.08.13.23-1
4.08.13.24-0
4.08.13.25-8
95
1
5
5
3
5
5
5
5
5
5
3
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
1
3
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
4.08.13.55-0
Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso
10B
1
6
4.08.13.56-8
Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular por vaso
10B
1
6
Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna 10A
por vaso
Embolização para tratamento de epistaxe
8C
Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
10A
Embolização brônquica para tratamento de hemoptise
8A
1
6
1
2
1
5
5
5
4.08.13.57-6
4.08.13.58-4
4.08.13.59-2
4.08.13.60-6
4.08.13.61-4
Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou
outra situação
10A
1
5
4.08.13.62-2
4.08.13.63-0
4.08.13.64-9
Embolização de varizes esofagianas ou gástricas
Embolização de hemorragia digestiva
Embolização de ramo portal
9A
8A
10B
1
1
1
2
5
5
4.08.13.65-7
Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra
situação
8A
1
5
4.08.13.66-5
4.08.13.67-3
Embolização arterial para tratamento de priapismo
Embolização para tratamento de impotência
10A
8A
1
1
5
5
4.08.13.68-1
Embolização de ramos
sangramento ginecológico
8C
1
5
4.08.13.69-0
Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento
de hematúria
10A
1
5
4.08.13.70-3
Embolização de artéria renal para nefrectomia
8A
1
5
4.08.13.71-1
Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por
vaso
9A
1
3
4.08.13.72-0
4.08.13.73-8
Embolização de malformação vascular - por vaso
Embolização de pseudoaneurisma - por vaso
8A
10A
1
1
5
3
4.08.13.74-6
Embolização de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras
situações (Liberação de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO 1)
8C
1
5
8A
8C
10A
8C
8A
4C
6C
6C
6C
7A
6C
4A
1
1
1
1
1
3
5
5
5
5
2
2
3
3
3
5
3
8C
1
3
4.08.13.90-8
Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele
Embolização de tumor de cabeça e pescoço
Embolização de tumor do aparelho digestivo
Embolização de tumor ósseo ou de partes moles
Embolização de tumor não especificado
Traqueostomia percutânea orientada por RX ou TC
Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC
Esclerose percutânea de cisto pancreático
Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC
Cecostomia percutânea orientada por RX ou TC (*)
Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM
Exerese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou
RM
Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoco
7A
1
5
4.08.13.91-6
Quimioembolização para tratamento de tumor hepático
8A
1
5
4.08.13.92-4
Quimioterapia por catéter intra-arterial
TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de
hipertensão portal
Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou
torácica com stent revestido (stent-graft)
7C
1
5
10A
2
7
10A
2
5
4.08.13.75-4
4.08.13.78-9
4.08.13.79-7
4.08.13.80-0
4.08.13.81-9
4.08.13.82-7
4.08.13.83-5
4.08.13.85-1
4.08.13.84-3
4.08.13.86-0
4.08.13.87-8
4.08.13.88-6
4.08.13.89-4
4.08.13.93-2
4.08.13.94-0
hipogástricos
96
para
tratamento
de
1
1
1
1
1
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS
OUTROS PROCEDIMENTOS MÉDICOS
Código
Procedimentos
Porte
Auxiliares
Anestesia
4.08.13.95-9
Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou
torácica com stent revestido (stent-graft)
10A
2
5
4.08.13.97-5
4.08.13.98-3
4.08.13.99-1
4.08.14.01-7
4.08.14.02-5
Tratamento do vasoespasmo pós-trauma
Trombectomia mecânica para tratamento de TEP
Trombectomia mecânica venosa
Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
9A
10C
10C
10B
9C
1
1
1
1
1
5
5
3
5
3
4.08.14.03-3
Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de
isquemia mesentérica
9C
1
5
4.08.14.04-1
Trombólise medicamentosa
intracranianos
10A
1
5
4.08.14.05-0
Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade
10A
1
4
4.08.14.06-8
Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC
7C
1
5
4.08.14.07-6
Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC
7C
1
5
4.08.14.08-4
Retirada percutânea de corpo estranho intravascular
9A
1
5
4.08.14.09-2
Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras)
8C
1
5
4.08.14.10-6
4.08.14.11-4
4.08.14.13-0
4.08.14.14-9
Discografia
Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US
Sinusografia (abscessografia)
Paracentese orientada por RX ou US
4A
8B
3C
3C
4.08.14.15-7
Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou
RM)
3B
4.08.14.16-5
Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida ou não por RX,
US, TC, RM
6C
em
troncos
supra-aórticos
e
OBSERVAÇÕES
1) Os procedimentos de radiologia intervencionista serão valorados
por vaso tratado, por número de cavidades drenadas e por número
de corpos estranhos retirados.
97
3
4
3
1
3
CAPÍTULO 4
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E
TERAPÊUTICOS
98
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
MONITORIZAÇÕES
2.01.02.01-1
Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico
350
2.01.02.02-0
Holter de 24 horas - 3 canais - digital
350
2.01.02.03-8
Monitorização ambulatorial da pressão arterial MAPA (24 horas)
350
2.01.02.07-0
Tilt teste
470
99
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS
2.01.03.01-8
2.01.03.13-1
2.01.03.14-0
2.01.03.23-9
Adaptação e treinamento de recursos ópticos para
visão subnormal (por sessão) - binocular
Biofeedback com EMG
Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica
(de pontos motores) - por membro ou segmento
Exercícios de ortóptica (por sessão)
50
100
175
20
2.01.03.24-7
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) por sessão coletiva
15
2.01.03.25-5
Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) por sessão individual
30
2.01.03.30-1
Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou
agulhamento seco (por músculo)
60
100
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIAL
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
REABILITAÇÕES - SESSÕES
2.01.03.02-6
Amputação bilateral (preparação do coto)
50
2.01.03.03-4
Amputação bilateral (treinamento protético)
63
2.01.03.04-2
Amputação unilateral (preparação do coto)
40
2.01.03.05-0
Amputação unilateral (treinamento protético)
50
2.01.03.10-7
2.01.03.18-2
2.01.03.19-0
2.01.03.20-4
Assistência fisiátrica respiratória em pré e pósoperatório de condições cirúrgicas
Ataxias
Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de
pacientes para prevenção de sequelas
Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto
Desvios posturais da coluna vertebral
Disfunção vésico-uretral
Distrofia simpático-reflexa
2.01.03.21-2
Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos
40
2.01.03.22-0
2.01.03.26-3
2.01.03.27-1
2.01.03.28-0
2.01.03.29-8
Doenças pulmonares atendidas em ambulatório
Hemiparesia
Hemiplegia
Hemiplegia e hemiparesia com afasia
Hipo ou agenesia de membros
40
60
60
60
40
2.01.03.31-0
Lesão nervosa periférica afetando mais de um
nervo com alterações sensitivas e/ou motoras
40
2.01.03.32-8
Lesão nervosa periférica afetando um nervo com
alterações sensitivas e/ou motoras
40
Miopatias
50
2.01.03.06-9
2.01.03.07-7
2.01.03.09-3
2.01.03.34-4
2.01.03.36-0
2.01.03.37-9
2.01.03.38-7
Paciente
com
D.P.O.C.
em
atendimento
ambulatorial
necessitando
reeducação
e
reabilitação respiratória
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca,
atendido em ambulatório, duas a três vezes por
semana
Pacientes com doença isquêmica do coração,
atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas
40
40
40
40
40
42
40
40
40
40
2.01.03.42-5
Pacientes com doença isquêmica do coração,
atendido em ambulatório ate 8 semanas de
programa
Pacientes
com
doenças
neuro-músculoesqueléticas com envolvimento tegumentar
Paralisia cerebral
2.01.03.43-3
Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação
60
2.01.03.44-1
Paraparesia/tetraparesia
60
2.01.03.45-0
Paraplegia e tetraplegia
60
2.01.03.46-8
Parkinson
40
2.01.03.39-5
2.01.03.40-9
101
40
100
60
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIAL
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Patologia neurológica com dependência de
atividades da vida diária
70
2.01.03.48-4
Patologia osteomioarticular em um membro
50
2.01.03.49-2
Patologia osteomioarticular em dois ou mais
membros
50
2.01.03.50-6
Patologia osteomioarticular em um segmento da
coluna
40
2.01.03.51-4
Patologia osteomioarticular em diferentes
segmentos da coluna
50
2.01.03.52-2
Patologias osteomioarticulares com dependência
de atividades da vida diária
80
2.01.03.53-0
Recuperação funcional pós-operatória ou por
imobilização da patologia vertebral
40
2.01.03.56-5
Processos inflamatórios pélvicos
40
2.01.03.61-1
Queimados - seguimento ambulatorial
prevenção de sequelas (por segmento)
2.01.03.63-8
Reabilitação labiríntica (por sessão)
136
2.01.03.64-6
Reabilitação perineal com biofeedback
150
2.01.03.65-4
Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais
40
2.01.03.66-2
Recuperação funcional pós-operatória ou pósimobilização gessada de patologia
osteomioarticular com complicações
neurovasculares afetando um membro
45
2.01.03.67-0
Recuperação funcional pós-operatória ou pósimobilização gessada de patologia
osteomioarticular com complicações
neurovasculares afetando mais de um membro
63
2.01.03.68-9
Retardo do desenvolvimento psicomotor
50
2.01.03.69-7
Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais
40
2.01.03.70-0
Sequelas em politraumatizados (em diferentes
segmentos)
2.01.03.47-6
para
50
100
2.01.03.71-9
Sinusites
40
2.01.03.72-7
Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa
de 12 semanas. Duas a três sessões por semana
(por sessão)
80
OBSERVAÇÕES
1) O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do
desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional, o Treino
da Atividade de Vida Diária e a Terapia de Linguagem.
102
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBULATORIAL
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
TERAPÊUTICA
2.01.04.01-4
Actinoterapia (por sessão)
20
2.01.04.02-2
Aplicação de hipossensibilizante - em consultório
(AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico
para
40
2.01.04.13-8
Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento
técnico
40
2.01.04.14-6
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento
técnico
40
2.01.04.23-5
Terapia inalatória - por nebulização
10
103
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
TERAPIA CLÍNICA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO
2.01.04.18-9
Sessão de Oxigenoterapia hiperbárica (por sessão
de 2 horas) (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
104
783
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
TERAPIA HIPERBÁRICA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
MONITORIZAÇÕES
2.02.02.01-6
Cardiotocografia anteparto
100
2.02.02.02-4
Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas
externa
150
2.02.02.03-2
Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12
horas)
125
2.02.02.04-0
Monitorização neurofisiológica intra-operatória
1600
2.02.02.05-9
Potencial evocado intra-operatório - monitorização
cirúrgica (PE/IO)
105
400
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS COM INTERNAÇÃO
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
REABILITAÇÕES - SESSÕES
2.02.03.01-2
Assistência fisiátrica respiratória
internado com ventilação mecânica
em
paciente
2.02.03.04-7
Assistência fisiátrica respiratória em doente clinico
internado
106
40
40
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
REABILITAÇÃO FÍSICA AMBIENTE HOSPITALAR
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS
3.02.12.12-0
Punção-biópsia de pescoço
401
3.02.13.01-0
Biópsia de tireoide
401
3.07.13.01-3
Artrocentese ou punção de estruturas ou cavidades
extra-articulares orientada por imagem
(RX/US/TC/RM)
401
107
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
ELETROCARDIOGRAMA E TESTE ERGOMÉTRICO
4.01.01.01-0
ECG convencional de até 12 derivações
60
4.01.01.02-9
Eletrocardiograma de alta resolução(já inclui o ECG
convencional)
60
4.01.01.03-7
Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG
basal convencional)
260
4.01.01.04-5
Teste ergométrico convencional - 3 ou mais
derivações simultâneas (inclui ECG basal
convencional)
220
4.01.01.05-3
Variabilidade da frequência cardíaca (já inclui o
ECG convencional)
60
4.01.01.06-1
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de
exercício completo (espirometria forçada, consumo
de O2, produção de CO2 e derivados, ECG,
oximetria)
500
4.01.02.02-5
Manometria computadorizada anorretal
TUBO DIGESTIVO
4.01.02.05-0
4.01.02.06-8
417
Manometria esofágica computadorizada com teste
provocativo
Manometria esofágica computadorizada sem teste
provocativo
400
400
4.01.02.07-6
Manometria esofágica para localização dos
esfíncteres pré-pH-metria
417
4.01.02.08-4
pH-metria esofágica computadorizada com um
canal
700
4.01.02.09-2
4.01.02.10-6
pH-metria esofágica computadorizada com dois
canais
pH-metria esofágica computadorizada com três
canais
700
700
NEUROFISIOLOGIA
4.01.03.05-6
Potencial evocado steady state (ASSR)
300
4.01.03.06-4
Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
409
4.01.03.07-2
Audiometria tonal limiar com testes de
discriminação
123
4.01.03.08-0
Audiometria tonal limiar infantil condicionada
(qualquer técnica) - Peep-show (Avaliação do
Auditor Médico)
191
4.01.03.09-9
4.01.03.10-2
Audiometria vocal - pesquisa de limiar de
discriminação
Audiometria vocal -pesquisa de limiar de
inteligibilidade
55
55
4.01.03.11-0
Audiometria vocal com mensagem competitiva
(SSI, SSW) (Avaliação do Auditor Médico)
191
4.01.03.13-7
Campimetria computadorizada - monocular
120
108
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAIS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.01.03.17-0
EEG de rotina
120
4.01.03.18-8
EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica
(EEG/IO) - por hora de monitorização
320
4.01.03.19-6
EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
700
4.01.03.20-0
Eletroencefalograma especial: terapia intensiva,
morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)
320
4.01.03.23-4
Eletroencefalograma em vigília, e sono espontâneo
ou induzido
240
4.01.03.24-2
Eletro-oculografia - monocular
180
4.01.03.25-0
Eletro-retinografia - monocular
180
4.01.03.26-9
Eletrococleografia (Ecochg)
477
4.01.03.27-7
Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por
hora de monitorização
350
4.01.03.28-5
Eletroglotografia
175
4.01.03.30-7
Eletroneuromiografia (velocidade de condução)
testes de estímulos para paralisia facial
300
4.01.03.31-5
Eletroneuromiografia de MMII
600
4.01.03.32-3
Eletroneuromiografia de MMSS
4.01.03.33-1
Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
4.01.03.34-0
Eletroneuromiografia de segmento complementar
279
4.01.03.36-6
Eletroneuromiografia genitoperineal
100
4.01.03.37-4
EMG com registro de movimento involuntário (teste
dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores)
250
4.01.03.38-2
EMG para monitoração de quimodenervação (por
sessão)
250
4.01.03.39-0
EMG quantitativa ou EMG de fibra única
250
4.01.03.40-4
Espectrografia vocal
200
4.01.03.41-2
Gustometria
4.01.03.42-0
Audiometria de alta frequência
164
123
600
1200
30
4.01.03.43-9
Imitanciometria
4.01.03.44-7
Método de Proetz (por sessão)
4.01.03.45-5
Oteemissões acústicas produto de distorção
4.01.03.46-3
4.01.03.48-0
4.01.03.49-8
4.01.03.50-1
20
Otoemissões evocadas transientes
196
170
Pesquisa de pares cranianos relacionados com o
VIII PAR
Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC)
Pesquisa do fenômeno de Tullio
100
300
30
4.01.03.51-0
Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2
horas) (PG/RN)
350
4.01.03.52-8
Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui
polissonogramas)
1000
109
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAIS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.01.03.53-6
4.01.03.54-4
4.01.03.56-0
4.01.03.57-9
4.01.03.58-7
4.01.03.59-5
4.01.03.60-9
4.01.03.61-7
4.01.03.62-5
4.01.03.63-3
4.01.03.64-1
4.01.03.66-8
4.01.03.73-0
4.01.03.74-9
4.01.03.75-7
Polissonograma com EEG de noite inteira
(Avaliação do Auditor Médico)
Polissonograma com teste de CPAP nasal
Potencial evocado - P300
Potencial evocado auditivo de média latência (PEAML) bilateral
Potencial evocado cirúrgico para localização
sensorial
Potencial evocado gênito-cortical (PEGC)
Potencial evocado motor - PEM (bilateral)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros
inferiores (PESS)
Potencial evocado somato-sensitivo - membros
superiores (PESS)
Potencial evocado visual (PEV)
Prova de função tubária
Rinomanometria computadorizada
Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno
pós PSG
Vectoeletronistagmografia - computadorizada
Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva 12 horas (vídeo EEG/NT)
1000
1000
500
250
800
250
250
250
250
300
40
150
300
409
500
OBSERVAÇÕES
1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de
condução e teste de estímulos.
2. Aos procedimentos previstos nos códigos 4.01.03.57-9 e
4.01.03.61-7, quando realizados bilateralmente, o porte para o
segundo lado equivalerá a 70% do previsto para o primeiro lado.
3. Aplica-se o previsto no item 17 das Instruções Gerais ao
procedimento código 4.01.03.18-8
4. Materiais descartáveis deverão ser reembolsados pelo valor de
custo.
EXAMES OSTEO-MÚSCULO-ARTICULARES
4.01.04.01-0
Avaliação muscular por dinamometria
computadorizada (isocinética) - por articulação
4.01.04.02-8
Cronaximetria
60
4.01.04.03-6
Curva I/T - medida de latência de nervo periférico
68
4.01.04.12-5
Sistema tridimensional de avaliação do movimento
que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e
eletromiografia
500
110
150
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Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAIS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
ESPIROMETRIA/PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR
4.01.05.01-6
Determinação das pressões respiratórias máximas
80
4.01.05.02-4
Determinação dos volumes pulmonares por diluição
de gases
45
4.01.05.03-2
Determinação dos volumes pulmonares por
pletismografia
80
4.01.05.04-0
Medida da difusão do monóxido de carbono
180
4.01.05.05-9
Medida de pico de fluxo expiratório
4.01.05.06-7
Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo
expiratório
4.01.05.07-5
Prova de função pulmonar completa (ou
espirometria)
280
4.01.05.08-3
Resistência das vias aéreas por oscilometria
200
4.01.05.09-1
Resistência das vias aéreas por pletismografia
200
5
60
OBSERVAÇÕES
1. Os procedimentos deste capítulo referem-se àqueles realizados
em laboratórios gerais e especializados, consultórios e, nos
procedimentos específicos que assim o permitirem, através de
aparelhos portáteis.
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
4.02.01.01-5
4.02.01.02-3
Amnioscopia
Anuscopia (interna e externa)
25
60
4.02.01.03-1
Broncoscopia com biópsia transbrônquica
500
4.02.01.05-8
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado
brônquico bilateral
500
4.02.01.06-6
Cistoscopia e/ou uretroscopia
120
4.02.01.07-4
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
650
4.02.01.08-2
4.02.01.10-4
4.02.01.11-2
4.02.01.12-0
4.02.01.14-7
4.02.01.15-5
4.02.01.16-3
4.02.01.17-1
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
Ecoendoscopia alta
Ecoendoscopia baixa
Endoscopia digestiva alta
Enteroscopia
Histeroscopia diagnóstica com ou sem biópsia
Laparoscopia
Retossigmoidoscopia flexível
650
800
900
240
600
240
300
200
4.02.01.18-0
Retossigmoidoscopia rígida
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com
ótica flexível
150
4.02.01.19-8
111
120
Filme m2
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAIS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.02.01.20-1
Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com
ótica rígida
120
4.02.01.21-0
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível
120
4.02.01.22-8
Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida
120
4.02.01.23-6
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio
flexível
350
4.02.01.24-4
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido
350
4.02.01.25-2
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio
flexível
120
4.02.01.26-0
Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido
120
4.02.01.27-9
Ureteroscopia flexível unilateral
200
4.02.01.28-7
Ureteroscopia rígida unilateral
4.02.01.30-9
Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)
4.02.02.03-8
Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou
citologia
290
4.02.02.05-4
Broncoscopia com biópsia transbrônquica com
acompanhamento radioscópico
400
4.02.02.42-9
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e
biópsia (tubo rígido)
200
4.02.02.43-7
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e
biópsia com aparelho flexível
240
4.02.02.61-5
Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de
urease (pesquisa Helicobacter pylori)
320
4.02.02.66-6
Colonoscopia com biópsia e/ou citologia
700
4.02.02.69-0
Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou
citologia
250
4.02.02.72-0
Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou
citologia
200
200
1061
OBSERVAÇÃO
Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os
atos médicos diagnósticos praticados por este profissional serão
valorados pelo porte 2, os terapêuticos pelo porte 3 e os
diagnósticos/terapêuticos pelo porte 3.
112
Filme m2
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
DIAGNÓSTICOS ELETROFISIOLÓGICOS MECÂNICOS E FUNCIONAIS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.01.01-0
4.03.01.02-8
4.03.01.03-6
4.03.01.04-4
4.03.01.06-0
4.03.01.08-7
4.03.01.10-9
4.03.01.11-7
4.03.01.12-5
4.03.01.13-3
4.03.01.14-1
4.03.01.15-0
4.03.01.16-8
4.03.01.18-4
4.03.01.19-2
4.03.01.20-6
4.03.01.21-4
4.03.01.22-2
4.03.01.23-0
4.03.01.24-9
4.03.01.25-7
4.03.01.26-5
4.03.01.27-3
4.03.01.28-1
4.03.01.29-0
4.03.01.32-0
4.03.01.34-6
4.03.01.35-4
4.03.01.36-2
4.03.01.37-0
4.03.01.38-9
4.03.01.39-7
4.03.01.40-0
4.03.01.41-9
4.03.01.42-7
4.03.01.43-5
4.03.01.46-0
4.03.01.47-8
4.03.01.48-6
4.03.01.49-4
4.03.01.50-8
4.03.01.51-6
BIOQUIMICA
3-metil histidina, dosagem no soro
5-nucleotidase
Acetaminofen, dosagem
Acetilcolinesterase, em eritrócitos
Ácido ascórbico (vitamina C)
Ácido fólico, dosagem nos eritrócitos
Ácido láctico (lactato)
Ácido orótico
Ácido oxálico
Ácido pirúvico
Ácido siálico
Ácido úrico
Ácido valproico
Ácidos graxos livres
Ácidos orgânicos (perfil quantitativo)
Acilcarnitinas (perfil qualitativo)
Acilcarnitinas (perfil quantitativo)
Albumina
Aldolase
Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
Alfa-1-glicoproteína ácida
Alfa-2-macroglobulina
Alumínio, dosagem no soro
Amilase
Aminoácidos, fracionamento e quantificação
Amônia
Antibióticos, dosagem no soro, cada
Apolipoproteína A (Apo A)
Apolipoproteína B (Apo B)
Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada)
Beta-glicuronidase
Bilirrubinas (direta, indireta e total)
Cálcio
Cálcio iônico
Capacidade de fixação de ferro
Carbamazepina
Caroteno
Ceruloplasmina
Ciclosporina, methotrexate - cada
Clearance de ácido úrico
Clearance de creatinina
Clearance de fosfato
113
128
20
128
38
14
85
52
83
99
162
30
19
150
134
30
115
175
15
51
71
51
130
150
24
787
47
100
80
80
196
17
20
19
40
44
150
20
67
300
25
25
25
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.01.52-4
Clearance de ureia
4.03.01.55-9
4.03.01.56-7
4.03.01.58-3
4.03.01.59-1
Cloro
Cobre
Colesterol (HDL)
Colesterol (LDL)
25
4.03.01.60-5
Colesterol total
19
4.03.01.62-1
4.03.01.63-0
Creatina
Creatinina
43
18
4.03.01.64-8
Creatino fosfoquinase total (CK)
4.03.01.65-6
Creatino fosfoquinase - fração MB - massa
128
4.03.01.66-4
Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade
100
4.03.01.67-2
Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitativo)
216
20
120
25
30
50
4.03.01.69-9
4.03.01.70-2
4.03.01.72-9
Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou
endovenosa
Desidrogenase alfa-hidroxibutírica
Desidrogenase glutâmica
Desidrogenase láctica
4.03.01.73-7
Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas
337
4.03.01.74-5
Benzodiazepínicos e similares (cada)
150
4.03.01.75-3
4.03.01.76-1
4.03.01.77-0
4.03.01.78-8
4.03.01.79-6
4.03.01.80-0
4.03.01.81-8
4.03.01.82-6
4.03.01.83-4
4.03.01.84-2
4.03.01.85-0
Digitoxina ou digoxina
Eletroferese de proteínas
Eletroforese de glicoproteínas
Eletroforese de lipoproteínas
Enolase
Etossuximida
Fenilalanina, dosagem
Fenitoína
Fenobarbital
Ferro sérico
Formaldeído
94
69
40
40
167
150
65
150
150
18
20
4.03.01.86-9
Fosfatase ácida fração prostática
39
4.03.01.87-7
Fosfatase ácida total
37
4.03.01.88-5
18
4.03.01.90-7
Fosfatase alcalina
Fosfatase alcalina com fracionamento de
isoenzimas
Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa
140
4.03.01.91-5
Fosfatase alcalina termo-estável
358
4.03.01.92-3
Fosfolipídios
38
4.03.01.93-1
4.03.01.94-0
Fósforo
Fósforo, prova de reabsorção tubular
19
20
4.03.01.95-8
Frutosaminas (proteínas glicosiladas)
45
4.03.01.96-6
Frutose
45
4.03.01.97-4
Galactose
4.03.01.68-0
4.03.01.89-3
65
40
40
30
55
127
114
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.01.98-2
Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
4.03.01.99-0
Gama-glutamil transferase
20
4.03.02.01-6
Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base)
67
4.03.02.03-2
Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose
39
4.03.02.04-0
4.03.02.05-9
4.03.02.06-7
4.03.02.07-5
4.03.02.08-3
4.03.02.09-1
4.03.02.10-5
4.03.02.11-3
4.03.02.16-4
4.03.02.19-9
4.03.02.22-9
4.03.02.23-7
4.03.02.24-5
4.03.02.27-0
4.03.02.28-8
4.03.02.29-6
4.03.02.30-0
4.03.02.31-8
4.03.02.32-6
4.03.02.33-4
4.03.02.37-7
4.03.02.38-5
Glicose
Glicose-6-fosfato dehidrogenase (G6FD)
Haptoglobina
Hemoglobina glicada (A1 total)
Hemoglobina plasmática livre
Hexosaminidase A
Hidroxiprolina
Homocisteína
Lactose, teste de tolerância
Lípase
Lítio
Magnésio
Mioglobina, dosagem
Osmolalidade
Oxcarbazepina, dosagem
Piruvato quinase
Porfirinas quantitativas (cada)
Potássio
Pré-albumina
Primidona
Proteínas totais
Proteínas totais albumina e globulina
4.03.02.40-7
Reserva alcalina (bicarbonato)
4.03.02.41-5
Sacarose, teste de tolerância
80
4.03.02.42-3
Sódio
22
4.03.02.43-1
Succinil acetona (Liberação de acordo com Diretriz
da ANS - ANEXO I)
810
18
59
67
88
20
1081
40
200
80
34
32
19
81
37
235
35
22
25
83
150
18
19
39
635
4.03.02.44-0
Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação)
4.03.02.45-8
Tacrolimus
611
Teofilina
150
4.03.02.47-4
4.03.02.48-2
4.03.02.49-0
Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes
orais (até 6 dosagens)
Tirosina
18
115
58
4.03.02.50-4
Transaminase oxalacética (amino transferase
aspartato)
19
4.03.02.51-2
Transaminase pirúvica (amino transferase de
alanina)
19
115
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.02.52-0
4.03.02.54-7
4.03.02.56-3
4.03.02.57-1
4.03.02.58-0
4.03.02.59-8
4.03.02.60-1
4.03.02.62-8
4.03.02.63-6
4.03.02.64-4
4.03.02.65-2
4.03.02.66-0
4.03.02.67-9
4.03.02.69-5
Transferrina
Triglicerídeos
Tripsina imuno reativa (IRT)
Troponina
Ureia
Urobilinogênio
Vitamina A, dosagem
Xilose, teste de absorção à
Lipídios totais
Maltose, teste de tolerância
Mucopolissacaridose, pesquisa
Mucoproteínas
Ocitocinase, dosagem
Colesterol (VLDL)
60
20
58
163
19
10
261
80
39
80
20
51
30
30
4.03.02.75-0
Perfil lipídico/ lipidograma (lipídios totais, colesterol,
triglicerídeos e eletroforese lipoproteínas)
142
4.03.02.70-9
4.03.02.71-7
4.03.02.72-5
4.03.02.73-3
4.03.02.76-8
4.03.02.77-6
4.03.02.83-0
Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens
Eletroforese de proteínas de alta resolução
Imunofixação - cada fração
Hemoglobina glicada (fração a1c)
PAPP-A
Peptídeo natriurético BNP/PROBNP
Vitamina "D" 25 hidroxi, dosagem (vitamina d3)
30
100
120
125
365
250
288
4.03.03.01-2
Alfa -1-antitripsina, (fezes)
60
4.03.03.02-0
Swab Anal, pesquisa de oxiurus
19
4.03.03.03-9
Coprológico funcional (caracteres, pH,
digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e
interpretação)
63
4.03.03.04-7
4.03.03.05-5
4.03.03.06-3
4.03.03.08-0
4.03.03.09-8
4.03.03.10-1
Eosinófilos, pesquisa nas fezes
Gordura fecal, dosagem
Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários
Larvas (fezes), pesquisa
Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes
Leveduras, pesquisa
22
45
14
23
18
10
4.03.03.11-0
Parasitológico
20
4.03.03.12-8
Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento
do líquido conservante
33
4.03.03.13-6
Sangue oculto, pesquisa
19
4.03.03.14-4
Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos
mucosa após biópsia retal
25
COPROLOGIA
116
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Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.03.15-2
4.03.03.16-0
4.03.03.17-9
4.03.03.18-7
Substâncias redutoras nas fezes
Tripsina, prova de (digestão da gelatina)
Esteatócrito, triagem para gordura fecal
Estercobilinogênio fecal, dosagem
35
14
50
14
4.03.04.01-9
4.03.04.02-7
4.03.04.03-5
4.03.04.04-3
Anticoagulante lúpico, pesquisa
Anticorpo anti A e B
Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo
Anticorpos irregulares
175
40
93
135
4.03.04.05-1
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a
temperatura ambiente e 37º e teste indireto de
coombs)
40
4.03.04.06-0
4.03.04.07-8
Antitrombina III, dosagem
Ativador tissular de plasminogênio (TPA)
4.03.04.09-4
Citoquímica para classificar leucemia: esterase,
fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc cada
50
4.03.04.10-8
Coombs direto
20
4.03.04.11-6
Enzimas
eritrocitárias,
(adenilatoquinase,
desidrogenase
láctica,
fosfofructoquinase,
fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato
desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose
6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase,
glutation
27
4.03.04.12-4
Eritrograma (eritrócitos, hemoglobina, hematócrito)
20
4.03.04.13-2
4.03.04.14-0
4.03.04.15-9
4.03.04.16-7
4.03.04.17-5
4.03.04.18-3
Falcização, teste de
Fator 4 plaquetário, dosagens
Fator II, dosagem
Fator IX, dosagem
Fator V, dosagem
Fator VIII, dosagem
17
53
123
121
127
123
4.03.04.19-1
Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand)
667
4.03.04.20-5
4.03.04.21-3
4.03.04.22-1
4.03.04.23-0
4.03.04.24-8
234
53
125
805
130
4.03.04.26-4
Fator VIII, dosagem do inibidor
Fator X, dosagem
Fator XI, dosagem
Fator XII, dosagem
Fator XIII, pesquisa
Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti
Rh(C) + anti Rh(E)
Fibrinogênio, teste funcional, dosagem
4.03.04.27-2
Filária, pesquisa
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
4.03.04.25-6
140
100
67
55
14
117
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.04.28-0
4.03.04.29-9
4.03.04.30-2
4.03.04.31-0
4.03.04.32-9
4.03.04.33-7
4.03.04.34-5
4.03.04.35-3
Grupo ABO, classificação reversa
Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du)
Ham, teste de (hemólise ácida)
Heinz, corpúsculos, pesquisa
Hemácias fetais, pesquisa
Hematócrito, determinação do
Hemoglobina, dosagem
Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)
15
48
41
10
14
22
23
85
4.03.04.36-1
Hemograma com contagem de plaquetas ou
frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)
25
4.03.04.37-0
4.03.04.38-8
4.03.04.39-6
4.03.04.41-8
4.03.04.42-6
4.03.04.43-4
4.03.04.44-2
Hemossedimentação, (VHS)
Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina
Heparina, dosagem
Leucócitos, contagem
Leucograma
Meta-hemoglobina, determinação da
Plaquetas, contagem
20
10
53
22
20
30
21
4.03.04.45-0
Plaquetas, teste de agregação (por agente
agregante), cada
66
4.03.04.46-9
4.03.04.47-7
4.03.04.48-5
4.03.04.49-3
4.03.04.50-7
4.03.04.51-5
4.03.04.52-3
4.03.04.53-1
4.03.04.54-0
4.03.04.55-8
4.03.04.56-6
4.03.04.57-4
4.03.04.58-2
4.03.04.59-0
4.03.04.61-2
4.03.04.62-0
4.03.04.63-9
4.03.04.64-7
4.03.04.65-5
4.03.04.67-1
4.03.04.68-0
4.03.04.69-8
4.03.04.70-1
4.03.04.71-0
Plasminogênio, dosagem
Plasmódio, pesquisa
Medula óssea, aspiração para mielograma ou
microbiológico
Produtos de degradação da fibrina, qualitativo
Proteína C
Proteína S, teste funcional
Protoporfirina eritrocitária livre - zinco
Prova do laço
Resistência globular, curva de
Reticulócitos, contagem
Retração do coágulo
Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
Tempo de coagulação
Tempo de protrombina
Tempo de sangramento de IVY
Tempo de trombina
Tempo de tromboplastina parcial ativada
Tripanossoma, pesquisa
Tromboelastograma
Anticorpo antimieloperoxidase, MPO
Fator VII
Fator XIII, dosagem, teste funcional
Imunofenotipagem para doença residual mínima
Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica
noturna
118
27
14
33
387
237
313
60
10
14
18
18
67
17
21
33
237
20
14
93
588
110
40
943
583
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.04.72-8
Imunofenotipagem para leucemias agudas ou
síndrome mielodisplasica
1083
4.03.04.73-6
Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin /
síndrome linfoproliferativa crônica
583
4.03.04.75-2
4.03.04.76-0
4.03.04.78-7
4.03.04.79-5
4.03.04.81-7
4.03.04.83-3
4.03.04.84-1
Inibidor do fator IX, dosagem
Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
Proteína S livre, dosagem
Células LE
Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência
Hemoglobina instabilidade a 37 graus
Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD)
200
445
1045
39
27
49
10
4.03.04.85-0
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob.
fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização
hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)
4.03.04.87-6
4.03.04.88-4
4.03.04.89-2
4.03.04.90-6
4.03.04.91-4
Sulfo-hemoglobina, determinação da
Coombs indireto
Mielograma
Dímero D
Tempo de sangramento (Duke)
4.03.04.92-2
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do
coágulo, contagem de plaquetas, tempo de
protrombina, tempo de tromboplastina, parcial
ativado)
4.03.04.93-0
Baço, exame de esfregaço de aspirado
344
4.03.04.94-9
Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado
344
4.03.05.01-5
4.03.05.04-0
4.03.05.06-6
4.03.05.07-4
4.03.05.08-2
4.03.05.09-0
4.03.05.11-2
4.03.05.12-0
4.03.05.16-3
4.03.05.21-0
4.03.05.22-8
4.03.05.23-6
4.03.05.27-9
4.03.05.28-7
4.03.05.29-5
83
14
40
100
50
18
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (1)
1,25-dihidroxi vitamina D
17-cetogênicos (17-CGS)
17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia
17-cetosteróides relação alfa/beta
17-cetosteróides totais (17-CTS)
17-hidroxipregnenolona
Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina
Ácido homo vanílico
AMP cíclico
Cortisol livre
Curva glicêmica (6 dosagens)
Curva insulínica (6 dosagens)
Dosagem de receptor de progesterona ou de
estrogênio
Enzima conversora da angiotensina (ECA)
Eritropoietina
119
60
366
40
53
35
61
138
138
92
100
150
472
471
600
100
313
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.05.34-1
4.03.05.36-8
4.03.05.38-4
4.03.05.40-6
4.03.05.44-9
4.03.05.46-5
4.03.05.50-3
4.03.05.54-6
Anti GAD (Gad-ab-antidescarboxilase do ácido)
Glucagon, dosagem
Hormônio antidiurético (vasopressina)
IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de
crescimento "insulin-like")
N-telopeptídeo
Paratormônio - PTH ou fração (cada)
Pregnandiol
Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem
fornecimento de medicamento (cada)
sem
247
486
200
60
79
4.03.05.55-4
Prova do LH-Rh, dosagem do
fornecimento de medicamento (cada)
4.03.05.56-2
Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem
fornecimento do material (cada)
85
4.03.05.57-0
Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem
fornecimento do material (cada)
85
4.03.05.58-9
Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCl
3% vasopressina)
67
4.03.05.59-7
LH
200
140
100
78
4.03.05.77-5
Estrogênios totais (fenolesteróides)
Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e
TSH)
11 - Desoxicorticosterona
Hormônio gonodotrófico coriônico qualitativo (HCGBeta-HCG)
Hormônio gonodotrófico coriônico quantitativo
(HCG-Beta-HCG)
Macroprolactina
4.03.05.78-3
17-Hidroxicorticosteroides (17-OHS)
4.03.06.01-1
4.03.06.02-0
4.03.06.04-6
4.03.06.05-4
4.03.06.06-2
4.03.06.07-0
4.03.06.08-9
4.03.06.09-7
4.03.06.10-0
4.03.06.11-9
4.03.06.12-7
4.03.06.13-5
4.03.06.14-3
Adenovírus, IgG
Adenovírus, IgM
Anticandida - IgG e IgM (cada)
Anti-actina
Anti-DNA
Anti-JO1
Anti-LA/SSB
Anti-LKM-1
Anti-RNP
Anti-Ro/SSA
Anti-Sm
Anticardiolipina - IgA
Anticardiolipina - IgG
67
67
67
67
74
75
103
33
147
103
80
102
132
4.03.06.15-1
Anticardiolipina - IgM
134
4.03.05.62-7
4.03.05.74-0
4.03.05.75-9
4.03.05.76-7
183
215
236
72
79
100
268
IMUNOLOGIA
120
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.06.16-0
4.03.06.19-4
4.03.06.20-8
4.03.06.21-6
4.03.06.22-4
4.03.06.23-2
4.03.06.24-0
4.03.06.25-9
4.03.06.26-7
4.03.06.27-5
4.03.06.28-3
4.03.06.29-1
4.03.06.30-5
4.03.06.31-3
4.03.06.32-1
4.03.06.33-0
4.03.06.34-8
4.03.06.35-6
4.03.06.36-4
4.03.06.37-2
4.03.06.38-0
4.03.06.39-9
4.03.06.40-2
4.03.06.41-0
4.03.06.42-9
4.03.06.43-7
4.03.06.44-5
4.03.06.45-3
Anticentrômero
Anticorpo antivírus da hepatite E (total)
Anticorpos anti-ilhota de langherans
Anticorpos anti-influenza A, IgG
Anticorpos anti-influenza A, IgM
Anticorpos anti-influenza B, IgG
Anticorpos anti-influenza B, IgM
Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada)
Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
Anticortex supra-renal
Antiescleroderma (SCL 70)
Antigliadina (glúten) - IgA
Antigliadina (glúten) - IgG
Antigliadina (glúten) - IgM
Antimembrana basal
Antimicrossomal
Antimitocondria
Antimitocondria, M2
Antimúsculo cardíaco
Antimúsculo estriado
Antimúsculo liso
Antineutrófilos (anca) C
Antineutrófilos (anca) P
Antiparietal
Antiperoxidase tireoideana
Aslo
Aspergilus, reação sorológica
67
200
207
72
50
50
72
300
40
70
70
97
110
82
82
88
105
339
75
67
80
85
219
96
40
83
23
131
4.03.06.46-1
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia,
rubéloa, EB e outros, cada (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
310
4.03.06.47-0
4.03.06.48-8
4.03.06.49-6
4.03.06.50-0
4.03.06.51-8
4.03.06.52-6
4.03.06.53-4
4.03.06.54-2
4.03.06.55-0
4.03.06.59-3
4.03.06.60-7
4.03.06.61-5
4.03.06.62-3
4.03.06.63-1
Beta-2-microglobulina
Biotinidase atividade da, qualitativo
Blastomicose, reação sorológica
Brucela - IgG
Brucela - IgM
Brucela, prova rápida
C1q
C3 proativador
C3A (fator B)
Caxumba, IgG
Caxumba, IgM
Chagas IgG
Chagas IgM
Chlamydia - IgG ou IgA
300
80
59
33
85
47
238
129
42
115
161
50
130
152
121
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.06.64-0
4.03.06.65-8
4.03.06.66-6
4.03.06.67-4
4.03.06.68-2
4.03.06.69-0
4.03.06.70-4
4.03.06.71-2
4.03.06.73-9
4.03.06.74-7
4.03.06.75-5
4.03.06.76-3
Chlamydia - IgM
Cisticercose, AC
citomegalovírus IgG
citomegalovírus IgM
Clostridium difficile, toxina A
Complemento C2
Complemento C3
Complemento C4
Complemento CH-100
Complemento CH-50
Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
4.03.06.77-1
Cross
match
(prova
cruzada
histocompatibilidade para transplante renal)
4.03.06.78-0
Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por
concanavalina, PHA ou pokweed
140
4.03.06.79-8
4.03.06.80-1
4.03.06.81-0
4.03.06.85-2
4.03.06.86-0
4.03.06.87-9
4.03.06.88-7
4.03.06.89-5
4.03.06.90-9
4.03.06.91-7
4.03.06.92-5
4.03.06.93-3
4.03.06.94-1
Dengue - IgG e IgM (cada)
Echovírus (painel) sorologia para
Equinococose (Hidatidose), reação sorológica
Fator antinúcleo, (FAN)
Fator reumatóide, quantitativo
Filaria sorologia
Genotipagem do sistema HLA
Giardia, reação sorológica
Helicobacter pylori - IgA
Helicobacter pylori - IgG
Helicobacter pylori - IgM
Hepatite A - HAV - IgG
Hepatite A - HAV - IgM
130
340
20
56
58
67
300
217
746
135
123
100
120
Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg)
100
4.03.06.95-0
4.03.06.97-6
4.03.06.98-4
4.03.06.99-2
4.03.07.01-8
4.03.07.02-6
4.03.07.03-4
4.03.07.05-0
4.03.07.06-9
4.03.07.08-5
4.03.07.09-3
Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou
Acorem)
Hepatite B - HBeAC (anti HBE)
Hepatite B - HBeAG (antígeno "E")
Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície)
Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália)
Hepatite C - anti-HCV
Hepatite C - anti-HCV - IgM
Hepatite delta, anticorpo IgG
Hepatite delta, anticorpo IgM
Herpes simples - IgG
Herpes simples - IgM
4.03.07.10-7
Herpes zoster - IgG
4.03.06.96-8
152
220
67
100
117
103
103
102
55
104
50
35
de
272
120
100
100
80
70
150
129
200
155
100
120
100
122
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Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.07.11-5
Herpes zoster - IgM
4.03.07.12-3
Hipersensibilidade retardada (intradermo reação
IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinasedornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s),
cada
4.03.07.14-0
4.03.07.15-8
4.03.07.16-6
4.03.07.17-4
Histona
Histoplasmose, reação sorológica
HIV - antígeno P24
HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
131
27
200
100
4.03.07.18-2
HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de
anticorpos
170
4.03.07.19-0
4.03.07.20-4
4.03.07.21-2
4.03.07.22-0
4.03.07.24-7
4.03.07.25-5
4.03.07.26-3
4.03.07.27-1
4.03.07.28-0
4.03.07.29-8
4.03.07.30-1
4.03.07.33-6
4.03.07.34-4
4.03.07.35-2
4.03.07.38-7
4.03.07.39-5
4.03.07.40-9
4.03.07.41-7
4.03.07.42-5
HLA-DR
HLA-DR+DQ
HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
IgA
IgD
IgE, grupo específico, cada
IgE, por alérgeno, cada (cada)
IgE, total
IgG
IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada)
IgM
Imunoeletroforese (estudo da gamopatia)
Inibidor de C1 esterase
Isospora, pesquisa de antígeno
Legionella - IgG e IgM (cada)
Leishmaniose - IgG e IgM (cada)
Leptospirose - IgG
Leptospirose - IgM
Leptospirose, aglutinação
533
667
125
72
83
75
92
70
50
658
50
199
86
28
233
30
67
115
69
4.03.07.43-3
Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4)
(CD-4+) citometria de fluxo
241
4.03.07.44-1
4.03.07.45-0
4.03.07.46-8
4.03.07.47-6
4.03.07.48-4
4.03.07.49-2
4.03.07.50-6
4.03.07.52-2
4.03.07.53-0
4.03.07.55-7
4.03.07.56-5
4.03.07.57-3
120
Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT8) (D-8) citometria de fluxo
Listeriose, reação sorológica
Lyme - IgG
Lyme - IgM
Malária - IgG
Malária - IgM
Mantoux, IDeR
Micoplasma pneumoniae - IgG
Micoplasma pneumoniae - IgM
Mononucleose
Mononucleose - Epstein BARR - IgG
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG
123
27
200
74
288
290
30
30
61
158
100
48
150
150
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Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.07.58-1
4.03.07.59-0
Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM
Montenegro, IDeR
150
20
4.03.07.60-3
Outros testes bioquímicos para determinação do
risco fetal (cada)
261
4.03.07.61-1
4.03.07.63-8
4.03.07.64-6
4.03.07.65-4
4.03.07.67-0
4.03.07.89-1
Parvovírus - IgG, IgM (cada)
PPD (tuberculina), IDeR
Proteína C reativa
Proteína C, teste imunológico
Psitacose
Reação sorológica para coxsackie, neutralização
IgG
Rubéola - anticorpos IgG
Rubéola - anticorpos IgM
Schistosomose - IgG
Schistosomose - IgM
Sífilis - FTA-ABS-IgG
Sífilis - FTA-ABS-IgM
Sífilis - TPHA
Sífilis - VDRL
Toxocara cannis - IgG
Toxocara cannis - IgM
Toxoplasmose IgG
Toxoplasmose IgM
Urease, teste rápido para helicobacter pylori
Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG ou IGM
Waaler-Rose (fator reumatóide)
Western Blot (anticorpos anti-HIV)
Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII)
(cada)
Widal, reação de
4.03.07.90-5
Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos)
700
4.03.07.93-0
Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa
40
4.03.07.94-8
Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato),
IFI
70
4.03.07.96-4
4.03.07.97-2
4.03.07.98-0
Chagas
Chagas (Machado Guerreiro)
Chagas Total
58
50
90
4.03.07.99-9
Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico
C3A
58
4.03.08.01-4
Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese
4.03.08.03-0
Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo)
4.03.08.07-3
Hepatite C - Antígeno HCV - PCR
4.03.07.68-9
4.03.07.69-7
4.03.07.70-0
4.03.07.71-9
4.03.07.72-7
4.03.07.73-5
4.03.07.74-3
4.03.07.75-1
4.03.07.76-0
4.03.07.79-4
4.03.07.80-8
4.03.07.82-4
4.03.07.83-2
4.03.07.84-0
4.03.07.85-9
4.03.07.86-7
4.03.07.87-5
4.03.07.88-3
221
57
21
67
80
62
77
120
27
55
93
42
63
20
60
202
81
76
20
150
44
700
700
54
100
20
750
124
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Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.08.09-0
4.03.08.10-3
4.03.08.11-1
4.03.08.12-0
4.03.08.13-8
4.03.08.15-4
4.03.08.16-2
4.03.08.17-0
NBT estimulado
Rubéola
Sarampo
Sarampo - anticorpos IgG
Sarampo - anticorpos IgM
Toxoplasmose - IgA
Varicela, IgG
Varicela, IgM
50
81
130
207
207
153
115
83
4.03.08.29-4
Sífilis, IgM
100
4.03.08.30-8
Amebiase, IgG
70
4.03.08.34-0
Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou PaulBunnel), cada
70
4.03.08.38-3
Proteína-C-Reativa, qualitativa
45
4.03.08.39-1
Proteína-C-Reativa, quantitativa
4.03.08.41-3
Paracoccidioidomicose, anticorpos totais/IgG
4.03.08.52-9
Anticorpos antipneumococo
894
4.03.08.55-3
Anticorpos antitransglutaminase IGA
300
4.03.08.90-1
Acetilcolina, anticorpos anti-receptor
910
84
217
LÍQUIDOS
(CEFALORRAQUEANO,SEMINAL,AMNIÓTICO,SINOVIAL)
4.03.09.01-0
Adenosina de aminase (ADA)
75
4.03.09.02-9
Bioquímica LCR (proteínas + pandy + glicose +
cloro)
47
4.03.09.03-7
Células, contagem total e específica
25
4.03.09.04-5
Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia
oncótica)
100
4.03.09.05-3
Criptococose, cândida, aspérgilus (látex)
120
4.03.09.06-1
Eletroforese de proteínas no líquor, com
concentração
80
4.03.09.07-0
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B
e C W135 (cada)
4.03.09.08-8
Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos
(cada)
80
4.03.09.09-6
Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e
líquor)
242
4.03.09.10-0
LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de
cor + contagem global e específica de leucócitos e
hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose
+ cloro + eletroforese com concentração + IgG +
reações para neurocisticercose (2) + reações para
125
148
90
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Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.09.11-8
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices
de cor + contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro +
reações para neurocisticercose (2) + reações para
neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para
bactéria)
90
4.03.09.12-6
LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor +
contagem global e específica de leucócitos e
hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato +
bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)
90
4.03.09.13-4
Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização
622
4.03.09.14-2
Proteína mielina básica, anticorpo anti
250
4.03.09.15-0
Punção cisternal subocciptal com manometria para
coleta de líquido cefalorraqueano
315
4.03.09.16-9
Punção lombar com manometria para coleta de
líquido cefalorraqueano
100
4.03.09.30-4
Anticorpo antiespermatozóide
30
4.03.09.31-2
Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação,
motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)
40
4.03.09.32-0
Espermograma e teste de penetração "in vitro",
velocidade penetração vertical, colocação vital,
teste de revitalização
65
SEMINAL
4.03.09.40-1
AMNIÓTICO
Clements, teste
4.03.09.41-0
Espectrofotometria de líquido amniótico
20
4.03.09.42-8
Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina)
40
4.03.09.43-6
Maturidade pulmonar fetal
4.03.09.44-4
Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico
espectrofotometria, creatinina e teste de clements)
4.03.09.50-9
Cristais com luz polarizada, pesquisa
40
4.03.09.51-7
Ragócitos, pesquisa
10
4.03.09.52-5
Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia,
proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.
84
14
110
60
SINOVIAL E OUTROS
126
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
MICROBIOLOGIA
4.03.10.01-9
4.03.10.03-5
4.03.10.04-3
4.03.10.05-1
A fresco, exame
Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas
de 2 linhas
Antígenos fúngicos, pesquisa
B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e
após homogeneização)
4.03.10.06-0
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina
4.03.10.07-8
4.03.10.08-6
4.03.10.09-4
4.03.10.10-8
4.03.10.11-6
Chlamydia, cultura
Cólera - identificação (sorotipagem incluída)
Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de
Criptococo (tinta da China), pesquisa de
Criptosporidium, pesquisa
Cultura bactériana (em diversos materiais
biológicos)
Cultura para bactérias anaeróbicas
Cultura para fungos
Cultura para mycobacterium
Cultura quantitativa de secreções pulmonares,
quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.
4.03.10.12-4
4.03.10.13-2
4.03.10.14-0
4.03.10.15-9
4.03.10.16-7
18
106
100
30
18
90
150
17
17
69
50
132
50
70
130
4.03.10.17-5
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli
enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída)
+ campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica
50
4.03.10.18-3
Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia
coli enteropatogênicas (sorologia incluída)
60
4.03.10.19-1
4.03.10.20-5
4.03.10.21-3
4.03.10.22-1
Cultura, herpesvírus ou outro
Cultura, micoplasma ou ureaplasma
Cultura, urina com contagem de colônias
Estreptococos - A, teste rápido
4.03.10.23-0
Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da
China)
4.03.10.24-8
4.03.10.25-6
4.03.10.26-4
4.03.10.27-2
4.03.10.28-0
180
102
60
294
Hemocultura (por amostra)
Hemocultura automatizada (por amostra)
Hemocultura para bactérias anaeróbias (por
amostra)
Hemophilus (bordetella) pertussis
Hansen, pesquisa de (por material)
4.03.10.29-9
Leptospira (campo escuro após concentração)
pesquisa
4.03.10.30-2
Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas
MIC, por droga testada
20
50
58
50
281
20
75
208
4.03.10.31-0
Paracoccidioides, pesquisa de
20
4.03.10.32-9
Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração
especial
70
127
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.10.33-7
4.03.10.34-5
4.03.10.36-1
4.03.10.37-0
4.03.10.38-8
4.03.10.39-6
4.03.10.40-0
Rotavírus, pesquisa, Elisa
Treponema (campo escuro)
Citomegalovírus - shell vial
Microsporídia, pesquisa nas fezes
Sarcoptes scabei, pesquisa
Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA
Cultura automatizada
117
43
450
50
17
192
84
4.03.10.41-8
Antibiograma (teste de sensibilidade a antibióticos e
quimioterápicos), por bactéria - não automatizado
4.03.10.42-6
4.03.10.43-4
4.03.10.60-4
Antibiograma automatizado
Leishmania, pesquisa
Antifungigrama
4.03.11.01-5
4.03.11.02-3
4.03.11.04-0
Ácido cítrico
Ácido homogentísico
Cálculos urinários
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina,
norepinefrina (cada)
Cistinuria, pesquisa
Coproporfirina III
Corpos cetônicos, pesquisa
Cromatografia de açúcares
Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de
fase)
55
90
201
228
URONÁLISE
4.03.11.05-8
4.03.11.06-6
4.03.11.07-4
4.03.11.08-2
4.03.11.09-0
4.03.11.10-4
85
20
30
217
15
20
8
100
20
4.03.11.11-2
Erros inatos do metabolismo baterias de testes
químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)
4.03.11.12-0
4.03.11.13-9
4.03.11.14-7
4.03.11.15-5
4.03.11.16-3
4.03.11.17-1
Frutosuria, pesquisa
Galactosuria, pesquisa
Lipóides, pesquisa
Melanina, pesquisa
Metanefrinas urinarias, dosagem das
Microalbuminuria (RIE)
4.03.11.18-0
Pesquisa ou dosagem de um componente urinário
10
4.03.11.19-8
4.03.11.20-1
Porfibilinogenio
Proteínas de Bence Jones, pesquisa
Rotina de urina (caracteres físicos, elementos
anormais e sedimentoscopia), exame de
Uroporfirinas, dosagem
2,5 hexanodiona, dosagem de urina
Cistina
Porfobilinogenio
Acidez titulável
Contagem sedimentar de Addis
14
20
4.03.11.21-0
4.03.11.22-8
4.03.11.23-6
4.03.11.24-4
4.03.11.25-2
4.03.11.26-0
4.03.11.29-5
33
15
15
15
15
80
100
128
20
18
83
41
83
14
10
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.11.30-9
4.03.11.31-7
4.03.11.32-5
4.03.11.33-3
4.03.11.34-1
4.03.11.35-0
4.03.11.36-8
4.03.11.47-3
4.03.11.50-3
Eletroforese de proteínas urinárias, com
concentração
Fenilcetonuria, pesquisa
Histidina, pesquisa
Inclusão citomegálica, pesquisa de células com
Mioglobina, pesquisa
Osmolalidade, determinação
Prova de concentração (Fishberg ou Volhard)
Teste de concentração urinária após DDAVP
Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático
na urina
50
15
15
30
25
30
14
67
128
DIVERSOS
4.03.12.04-6
Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de
cloro
50
4.03.12.05-4
Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos
30
4.03.12.06-2
Perfil metabólico p/ litiase renal: sangue (Ca, P,
AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMPcíclico
267
4.03.12.07-0
Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4
amostras após o estímulo (fornecimento de
material inclusive tubagem) teste
80
4.03.12.09-7
Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
100
4.03.12.10-0
Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal
(caracteres físicos e microscópicos inclusive
tubagem) exame
100
4.03.12.12-7
Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de
proteínas, FAN, VHS, prova do latex P/F. R, W.
Rose)
100
4.03.12.14-3
Prova atividade de febre reumática (aslo,
eletroforese de proteínas, muco-proteínas e
proteína C reativa)
125
4.03.12.15-1
Provas
de
função
hepática
(bilirrubinas,
eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e GamaPGT)
139
4.03.12.16-0
Teste do Pezinho Ampliado (Cromatografia de
Aminoácidos + TSH + T4 + Alfa-1-Antitripsina + 17Alfa-OH-Progesterona + Hemoglobina)
326
4.03.12.17-8
Teste do Pezinho Plus (Cromatografia de
Aminoácidos + TSH + T4 + Alfa-1-Antitripsina + 17Alfa-OH-Progesterona + Hemoglobina + Galactose
+ Toxoplasmose IGM)
370
129
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO
4.03.13.01-8
Ácido delta aminolevulínico (para chumbo
inorgânico)
4.03.13.02-6
Ácido delta aminolevulínico desidratase (para
chumbo inorgânico)
4.03.13.03-4
4.03.13.04-2
4.03.13.05-0
4.03.13.06-9
4.03.13.07-7
30
60
60
60
60
60
20
4.03.13.10-7
Ácido fenilglioxilico (para estireno)
Ácido hipúrico (para tolueno)
Ácido mandélico (para estireno)
Ácido metilhipúrico (para xilenos)
Salicílico
Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono
diclorometano)
Chumbo
4.03.13.11-5
Colinesterase (para carbamatos organofosforados)
25
4.03.13.12-3
4.03.13.14-0
4.03.13.15-8
4.03.13.16-6
4.03.13.17-4
4.03.13.18-2
Coproporfirinas (para chumbo inorgânico)
Etanol
Fenol (para benzeno, fenol)
Fluor (para fluoretos)
Formaldeído
Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno)
25
50
60
60
50
30
4.03.13.19-0
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s)
absorção atômica (cada)
4.03.13.20-4
4.03.13.21-2
Metanol
P-aminofenol (para anilina)
50
40
4.03.13.24-7
Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico)
20
4.03.13.26-3
Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada)
17
4.03.13.28-0
Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno,
tricloroetano, tricloroetileno)
30
4.03.13.30-1
4.03.13.32-8
4.03.13.34-4
Acido metil malonico
Zinco
Metil Etil Cetona
4.03.14.02-2
Citomegalovírus-qualitativo, por PCR (Liberação
de acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
567
4.03.13.09-3
30
80
120
1162
120
107
BIOLOGIA MOLECULAR
4.03.14.03-0
Citomegalovírus-quantitativo, por PCR
974
4.03.14.04-9
Cromossomo philadelfia
250
4.03.14.05-7
Fator V de layden por PCR (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
650
4.03.14.08-1
Hepatite B (quantitativo) PCR (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
4.03.14.09-0
Hepatite C (qualitativo) por PCR
1177
558
130
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.14.10-3
4.03.14.11-1
Hepatite C (quantitativo) por PCR
Hepatite C-genotipagem (Liberação de acordo com
Diretriz da ANS - ANEXO I)
1568
1046
4.03.14.12-0
4.03.14.13-8
HIV - carga viral PCR
HIV - qualitativo por PCR
1117
946
4.03.14.14-6
HIV, genotipagem (Liberação de acordo com
Diretriz da ANS - ANEXO I)
850
4.03.14.15-4
HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem
quando necessário PCR
292
4.03.14.16-2
4.03.14.17-0
HTLV I / II por PCR (cada)
Mycobactéria PCR
750
458
4.03.14.23-5
X Frágil por PCR (Liberação de acordo com Diretriz
da ANS - ANEXO I)
4.03.14.24-3
4.03.14.27-8
Chlamydia por biologia molecular
Pesquisa de outros agentes por PCR
168
567
4.03.14.28-6
Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR
417
4.03.16.01-7
4.03.16.02-5
4.03.16.03-3
4.03.16.04-1
4.03.16.05-0
4.03.16.06-8
4.03.16.07-6
4.03.16.08-4
4.03.16.09-2
4.03.16.10-6
4.03.16.11-4
4.03.16.12-2
4.03.16.13-0
4.03.16.14-9
4.03.16.15-7
4.03.16.16-5
4.03.16.17-3
4.03.16.18-1
4.03.16.19-0
4.03.16.20-3
4.03.16.21-1
4.03.16.22-0
165
100
100
210
125
125
160
208
133
142
70
120
100
100
83
225
202
150
75
90
105
410
4.03.16.24-6
17-Alfa-hidroxiprogesterona
3 Alfa androstonediol glucoronídeo (3alfdadiol)
Ácido vanilmandélico (VMA)
Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH)
Aldosterona
Alfa-fetoproteína
Androstenediona
Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)
Anticorpos anti-insulina
Anticorpos antitireoide (tireoglobulina)
Antígeno Austrália (HBsAg)
Antígeno carcinoembriogênico (CEA)
Antígeno Específico Prostático livre (PSA livre)
Antígeno Específico Prostático total (PSA)
Anti-TPO
Calcitonina
Catecolaminas
Composto S (11 - desoxicortisol)
Cortisol
Crescimento, hormônio do (HGH)
Dehidroepiandrosterona (DHEA)
Dehidrotestosterona (DHT)
Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante,
digitálico, etc.) cada
Estradiol
4.03.16.25-4
Estriol
110
1464
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL (2)
4.03.16.23-8
131
150
100
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.03.16.26-2
4.03.16.27-0
4.03.16.28-9
4.03.16.29-7
Estrona
Ferritina
Folículo Estimulante, hormônio (FSH)
Gastrina
100
125
65
100
4.03.16.30-0
Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG)
208
4.03.16.31-9
4.03.16.32-7
4.03.16.33-5
4.03.16.34-3
4.03.16.35-1
Globulina transportadora da tiroxina (TBG)
Gonadotrófico Coriônico, hormônio (HCG)
Hormônio Luteinizante (LH)
Imunoglobulina (IgE)
Índice de tiroxina livre (ITL)
180
65
63
70
85
4.03.16.36-0
180
4.03.16.38-6
Insulina
Marcadores tumorais (ca 19.9, ca 125, ca 72-4, ca
15-3, etc.) cada
Osteocalcina
4.03.16.39-4
4.03.16.40-8
4.03.16.41-6
4.03.16.42-4
4.03.16.43-2
4.03.16.44-0
4.03.16.45-9
4.03.16.46-7
4.03.16.47-5
4.03.16.48-3
4.03.16.49-1
4.03.16.50-5
4.03.16.51-3
4.03.16.52-1
4.03.16.53-0
4.03.16.54-8
4.03.16.55-6
4.03.16.57-2
4.03.19.13-0
4.03.19.27-0
Peptídeo C
Progesterona
Prolactina
PTH
Renina
Somatomedina C (IGF1)
Sulfato de Dehidroepiandrosterona (S-DHEA)
T3 livre
T3 retenção
T3 reverso
T4 livre
Testosterona livre
Testosterona total
Tireoestimulante, hormônio (TSH)
Tireoglobulina
Tiroxina (T4)
Triiodotironina (T3)
Vitamina B12
Hemoglobina fetal, dosagem
Tempo de lise de euglobulina
125
105
85
200
169
200
110
85
76
195
75
150
105
75
140
65
65
85
14
397
4.03.19-31-8
Análise de multímeros para pacientes com doença
de Von Willebrand
4.03.19.32-6
Protrombina, pesquisa de mutação (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
4.03.23.40-4
4.03.23.89-7
4.03.23.90-0
4.03.23.91-9
Hepatite E - IgM / IgG
Anticorpos antidifteria
Anticorpos antitétano
Teste rápido para detecção de HIV em gestante
4.03.16.37-8
132
75
238
1446
833
3154
1956
325
183
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANÁLISES CLÍNICAS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
HEMOTERAPIA PROCESSAMENTO
4.04.01.01-4
Transfusão (ato médico ambulatorial ou Hospitalar
30
4.04.01.02-2
Transfusão (ato médico de acompanhamento)
4.04.02.01-0
Material descartável (kit) e soluções para utilização
de processadora automática de sangue / autotransfusão intra-operatória
381
1500
4.04.02.02-9
Material Descartável (kit) e soluções para utilização
de processadora automática de sangue/aférese
1500
4.04.02.03-7
Sangria terapêutica
75
4.04.02.04-5
Unidade de concentrado de hemácias
65
4.04.02.05-3
Unidade de concentrado de hemácias lavadas
80
4.04.02.06-1
Unidade de concentrado de plaquetas por aférese
30
4.04.02.07-0
Unidade de concentrado de plaquetas randômicas
30
4.04.02.08-8
Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico
4.04.02.09-6
4.04.02.10-0
Unidade de plasma
Unidade de sangue total
45
110
4.04.02.11-8
Deleucotização de unidade de concentrado de
hemácias - por unidade
150
4.04.02.12-6
Deleucotização de unidade de concentrado de
plaquetas - até 6 unidades
150
4.04.02.13-4
Irradiação de componentes hemoterápicos
4.04.02.14-2
Deleucotização de unidade de concentrado de
plaquetas - entre 7 e 12 unidades
4.04.02.15-0
Unidade de concentrado de granulócitos
80
4.04.02.16-9
Unidade de concentrado de plaquetas (dupla
centrifugação)
20
4.04.03.01-7
Acompanhamento hospitalar/dia do transplante
de medula óssea p/ médico hematologista
e/ou hemoterapeuta
200
4.04.03.03-3
Aplicação de medula óssea ou células tronco
300
4.04.03.05-0
Coleta de células tronco por processadora
automática p/ transplante de medula óssea
400
4.04.03.06-8
Coleta de biópsia de medula óssea por agulha
150
4.04.03.07-6
Coleta de medula óssea para transplante
600
4.04.03.08-4
Determinação de células CD34 positivas - citômetro
de Fluxo
542
30
70
150
PROCEDIMENTOS EM HEMOTERAPIA
133
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.04.03.09-2
Determinação de conteúdo de DNA - citômetro de
Fluxo
4.04.03.10-6
Eletroforese de hemoglobina por componente
hemoterápico
14
4.04.03.11-4
Eletroforese de hemoglobina por unidade de
sangue total
27
333
4.04.03.12-2
Exsanguíneo transfusão
4.04.03.13-0
Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por
fenotipo
4.04.03.16-5
Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
83
4.04.03.17-3
Grupo sanguíneo ABO e RH
30
4.04.03.19-0
Identificação de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários - método de eluição
80
4.04.03.20-3
Identificação de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários - painel de hemácias enzimático
150
4.04.03.21-1
Identificação de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários c/ painel de hemácias
111
4.04.03.22-0
Identificação de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por
enzimas
117
4.04.03.24-6
Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias citômetro de Fluxo
583
4.04.03.25-4
Imunofenotipagem para classificação de leucemias 1083
citômetro de Fluxo
4.04.03.30-0
Operação de processadora automática de sangue
em aférese
300
4.04.03.31-9
Operação de processadora automática de sangue
em autotransfusão intra-operatória
500
4.04.03.32-7
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários,
anti-A e/ou anti-B - gel teste
50
4.04.03.33-5
Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários,
anti-A e/ou anti-B
40
4.04.03.34-3
4.04.03.35-1
300
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários
Pesquisa de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários - gel teste
4.04.03.36-0
Pesquisa de anticorpos séricos
antieritrocitários - método de eluição
irregulares
4.04.03.37-8
Pesquisa de anticorpos
antieritrocitários a frio
irregulares
séricos
134
25
40
50
150
33
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.04.03.38-6
Pesquisa de hemoglobina S por componente
hemoterápico - gel teste
13
4.04.03.39-4
Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue
total - gel teste
25
4.04.03.40-8
Prova
de
completa
compatibilidade
pré-transfusional
30
4.04.03.41-6
Prova
de
compatibilidade
completa - gel teste
pré-transfusional
4.04.03.42-4
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta)
por componente hemoterápico
100
4.04.03.43-2
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta)
por unidade de sangue total
200
4.04.03.44-0
S. Chagas EIE por componente hemoterápico
30
4.04.03.45-9
S. Chagas EIE por unidade de sangue total
60
4.04.03.46-7
S. Hepatite B anti-HBC por componente
hemoterápico
30
4.04.03.47-5
S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total
60
4.04.03.48-3
S. Hepatite C anti-HCV por componente
hemoterápico
100
4.04.03.49-1
S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total
200
4.04.03.50-5
S. HIV - EIE por componente hemoterápico
4.04.03.51-3
S. HIV - EIE por unidade de sangue total
4.04.03.52-1
S. Malaria - IFI por componente hemoterápico
15
4.04.03.53-0
S. Malaria - IFI por unidade de sangue total
30
4.04.03.54-8
S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico
25
4.04.03.55-6
S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total
50
4.04.03.56-4
S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico
15
4.04.03.57-2
S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total
30
4.04.03.58-0
S. Sífilis HA por componente hemoterápico
14
4.04.03.59-9
S. Sífilis HA por unidade de sangue total
27
4.04.03.60-2
S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico
4.04.03.61-0
S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total
10
4.04.03.62-9
S.Chagas HA por componente hemoterápico
11
4.04.03.63-7
S.Chagas HA por unidade de sangue total
22
38
75
150
135
5
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.04.03.64-5
S.Chagas IFI por componente hemoterápico
15
4.04.03.65-3
S.Chagas IFI por unidade de sangue total
30
4.04.03.66-1
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente
hemoterápico
25
4.04.03.67-0
S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de
sangue total
50
4.04.03.68-8
Teste de Coombs direto
20
4.04.03.69-6
Teste de coombs direto - gel teste
25
4.04.03.70-0
Teste de coombs direto - mono específicos (IgG,
IgA, C3, C3D, Poliv, - AGH) - gel teste
4.04.03.71-8
Teste de coombs indireto - mono específicos (IgG,
IgA, C3, C3D, Poliv, - AGH) - gel teste
4.04.03.72-6
TMO - congelamento de medula óssea ou células
tronco periféricas
883
4.04.03.74-2
TMO -descongelamento de medula óssea ou
células tronco
208
4.04.03.75-0
TMO - determinação de HLA para transplantes de
medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)
792
4.04.03.76-9
TMO - determinação de HLA para transplantes de
medula óssea - loci A e B
417
4.04.03.77-7
TMO - determinação de HLA para transplantes de
medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)
417
4.04.03.78-5
TMO -determinação de unidades formadoras de
colônias
833
4.04.03.79-3
TMO -determinação de viabilidade de medula
óssea
167
4.04.03.80-7
TMO -manutenção de congelamento de medula
óssea ou células tronco (até 2 anos)
833
4.04.03.81-5
TMO -preparo de medula óssea ou células tronco
periféricas p/ congelamento
417
4.04.03.82-3
TMO -preparo e filtração de medula óssea ou
células tronco na coleta
375
4.04.03.84-0
Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por
componente hemoterápico
4.04.03.86-6
Transfusão fetal intra uterina
381
4.04.03.91-2
Estimulação e mobilização de células CD34
positivas
120
125
30
7
136
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.04.03.92-0
Determinação do fator Rh (d), incluindo prova para
d-fraco no sangue do receptor
24
4.04.03.93-9
Doação autóloga com recuperação intra-operatória
500
4.04.03.94-7
Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição
normovolêmica
247
4.04.03.95-5
Doação autóloga pré-operatória
40
4.04.03.96-3
Exames imunohematológicos em recém-nascidos:
tipificação ABO e Rh, pesquisa de d fraco Rh(d) e
prova da antiglobulina direta
72
4.04.03.97-1
Imuno-hematológicos: tipificaço ABO, incluindo
tipagem reversa e determinação do fator Rh (d),
incluindo prova para d-fraco e pesquisa e
identificacao de anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários
247
4.04.03.98-0
Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em
soro ou plasma de neonato, com métodos que
incluam uma fase antiglobulínica
86
4.04.03.99-8
Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no
sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4
meses de idade)
24
4.04.04.02-1
Aférese para paciente ABO incompatível
381
4.04.04.03-0
Antigenemia para diagnóstico de CMV pós
transplante (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
974
4.04.04.04-8
Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré
transplante (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
2395
4.04.04.05-6
Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré
transplante (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
2395
4.04.04.06-4
Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós
transplante (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
2395
4.04.04.07-2
Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese
para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
4405
137
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.04.04.08-0
Controle microbiológico da medula óssea no TCTH
alogênico (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
124
4.04.04.09-9
Controle microbiológico das células tronco
periféricas no TCTH alogênico (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
124
4.04.04.10-2
Depleção de plasma em TCTH alogênicos com
incompatibilidade ABO menor (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO I)
533
4.04.04.11-0
PCR em tempo real para diagnóstico de
adenovírus (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
974
4.04.04.12-9
PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós
transplante (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
974
4.04.04.13-7
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes
virus 6 - pos transplante (Liberação de acordo com
Diretriz da ANS - ANEXO I)
974
4.04.04.14-5
PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes
virus 8 - pos transplante (Liberação de acordo com
Diretriz da ANS - ANEXO I)
974
4.04.04.15-3
PCR em tempo real para os vírus para influenza e
influenza (Liberação de acordo com Diretriz da ANS
- ANEXO I)
974
4.04.04.16-1
PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial
(Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
974
4.04.04.17-0
Quantificação de CD14 da coleta de células tronco
periféricas para TCTH alogênico (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
628
4.04.04.18-8
Quantificação de CD19 da coleta de células tronco
periféricas para TCTH alogênico (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
628
INSTRUÇÕES TÉCNICAS:
1. O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá
ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela
transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da
transfusão são referentes ao processamento, portes e
procedimentos realizados.
138
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
2. Por PROCESSSAMENTO entende-se recrutamento de doadores,
seu cadastramento, exame médico, avaliação de hematócrito e/ou
hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do
grupo sanguíneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se
necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade
coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue
em componentes hemoterápicos. Foi acrescido ao Processamento o
valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim
como os materiais descartáveis para aplicação.
3. Por PROCEDIMENTO entende-se todos os exames prétransfusionais realizados como determinação do grupo sanguíneo
ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do
receptor, prova de compatibilidade, reações sorológicas e taxas de
utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra.
4. As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças
regionais, serão valoradas de acordo com as necessidades, com
códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de
componentes hemoterápicos. Conforme normas da ANVISA.
5. Nas exsanguíneo-transfusões, transfusões fetais intra-uterinas,
operações de processadora automática de sangue, coleta de medula
óssea por punção para transplante, coleta de célula tronco por
processadora automática para transplante de medula óssea, coleta
de célula tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de
medula óssea, aplicação de medula óssea ou célula tronco
periférica, acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula
óssea, bem como consulta hemoterápica quando solicitada, serão
atribuídos a estes atos médicos os portes previstos nesta
Classificação. Nos casos de coleta de medula óssea por punção,
serão necessários dois médicos auxiliares e um médico anestesista.
Os atos médicos dos auxiliares devem ser valorados de acordo com
o disposto no item 5 das Instruções Gerais.
139
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
HEMOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
CITOGENÉTICA
4.05.01.01-9
Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais
tecidos
700
4.05.01.02-7
Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides
irmãs
917
4.05.01.03-5
4.05.01.04-3
Cariótipo com técnicas de alta resolução
Cariótipo de medula (técnicas com bandas)
1042
2901
4.05.01.05-1
Cariótipo de sangue (técnicas com bandas)
2352
4.05.01.06-0
Cariótipo de sangue obtido por cordocentese prénatal
833
4.05.01.07-8
Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores
tumorais
917
4.05.01.08-6
Cariótipo de sangue-pesquisa de sitio frágil X
917
4.05.01.09-4
Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de
trofoblastos)
1167
4.05.01.10-8
Cariótipo para pesquisa de instabilidade
cromossômica
833
4.05.01.11-6
4.05.01.12-4
Cromatina X ou Y
Cultura de aborto e obtenção de cariótipo
83
917
4.05.01.13-2
Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou
extração de DNA
4.05.01.14-0
Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por
sonda (Liberação de acordo com Diretriz da ANS ANEXO I)
627
4.05.01.15-9
Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda
450
4.05.01.17-5
Liquido amniótico, cariótipo com bandas
700
4.05.01.18-3
Liquido amniótico, subcultura para dosagem
adicional (única)
250
4.05.01.20-5
Estudo de alterações cromossômicas em
leucemias por FISH (Fluorescence In Situ
Hybridization) (Liberação de acordo com Diretriz da
ANS - ANEXO I)
874
4.05.01.21-3
Pesquisa de translocação PML/RAR
814
4.05.02.04-0
Baterias de testes químicos de triagem em urina
para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis
testes)
21
4.05.02.05-8
Determinação do risco fetal, com elaboração de
laudo
108
4.05.02.06-6
Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil
de ácidos orgânicos numa amostra)
1117
1500
GENÉTICA BIOQUÍMICA
140
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
GENÉTICA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.05.02.07-4
Dosagem quantitativa de aminoácidos para o
diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil
de aminoácidos numa amostra)
4.05.02.09-0
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada
delgada) para identificação de aminoácidos ou
glicídios ou oligossacarídeos ou sialoligossacaridios
glicosaminoglicanos ou outros compostos para
detecção de erros inatos do metabolismo (cada)
83
4.05.02.10-4
Ensaios enzimáticos em células cultivadas para
diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material,
dosagem de proteína e enzima de referência (cada)
667
4.05.02.11-2
Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou
tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo
do material, dosagem de proteína e enzima de
referência (cada)
142
4.05.02.12-0
Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de
EIM, incluindo enzima de referência (cada)
435
4.05.02.13-9
Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+beta-HCG) ou
outros 2 em soro ou liquido amniótico com
elaboração de laudo contendo cálculo de risco para
animalias fetais
167
4.05.02.14-7
Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou
outros 2 em soro ou liquido amniótico com
elaboração de laudo contendo cálculo de risco para
anomalias fetais
273
4.05.02.15-5
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3
em soro ou liquido amniótico com elaboração de
laudo contendo cálculo de risco para anomalias
fetais
267
4.05.02.18-0
Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia
muito longa para o diagnóstico de EIM
8013
4.05.03.01-1
Análise de DNA com enzimas de restrição por
enzima utilizada, por amostra
625
4.05.03.02-0
Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por
enzima utilizada, por amostra (adicional nos
exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e
depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)
518
4.05.03.03-8
Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por lócus,
por amostra
750
GENÉTICA MOLECULAR
141
1083
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
GENÉTICA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.05.03.04-6
Análise de DNA pela técnica multiplex por lócus
extra, por amostra
42
4.05.03.05-4
Análise de DNA pela técnica multiplex por lócus,
por amostra
1880
4.05.03.06-2
Análise de DNA por sonda, ou PCR por lócus, por
amostra
833
4.05.03.09-7
Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico,
vilo trofoblastico etc.) por amostra
100
4.05.03.10-0
Sequenciamento gênico por sequências de até 500
pares de bases
772
142
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
GENÉTICA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
EXAMES DE ANATOMOPATOLOGIA E CITOPATOLOGIA
4.06.01.01-3
Procedimento diagnóstico
deslocamento do patologista
peroperatório
sem
4.06.01.02-1
Procedimento diagnóstico peroperatório
adicional ou margem cirúrgica
4.06.01.03-0
Procedimento diagnóstico
deslocamento do patologista
4.06.01.07-2
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas
superficiais - sem deslocamento do patologista
120
4.06.01.08-0
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas
profundas sem deslocamento do patologista
220
4.06.01.09-9
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas
superficiais com deslocamento do patologista
500
4.06.01.10-2
Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas
profundas com deslocamento do patologista (*)
317
4.06.01.11-0
Procedimento diagnóstico em
imprint e cell block
140
4.06.01.12-9
Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico
de líquidos e raspados cutâneos
100
4.06.01.13-7
Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvicovaginal oncótica
70
4.06.01.14-5
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal
seriado
140
4.06.01.15-3
Procedimento diagnóstico em revisão de laminas
140
4.06.01.16-1
Procedimento diagnóstico em citologia hormonal
isolada
4.06.01.17-0
Procedimento
diagnóstico
em
painel
imunoistoquímica (duas a cinco reações)
4.06.01.18-8
Procedimento
diagnóstico
imunoistoquímica isolada
4.06.01.19-6
Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos
de biópsias de mesmo órgão ou topografia,
acondicionados em um mesmo frasco
140
4.06.01.20-0
Procedimento diagnóstico em peças cirúrgicas
simples, incluindo RTU de próstata e ressecção
endoscópica
140
-peça
peroperatório
com
biópsia simples
em
de
reação
143
220
452
317
65
1042
500
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANATOMOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.06.01.21-8
Procedimento
complexa
diagnóstico
em
peça
cirúrgica
4.06.01.22-6
Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos,
estruturas vizinhas e margens de peças
anatômicas simples ou complexas (por margem) Máximo de três margens
140
4.06.01.23-4
Procedimento diagnóstico em
membros sem causa oncológica
amputação
de
386
4.06.01.24-2
Procedimento diagnóstico em
membros -causa oncológica
amputação
de
4.06.01.25-0
Procedimento diagnóstico em lâminas de PAFF até
5
4.06.01.26-9
Coloração especial, por coloração (no máximo de
duas)
93
4.06.01.27-7
Procedimento diagnóstico em imunofluorescência
1528
4.06.01.28-5
Procedimento diagnóstico em painel de
hibridização in situ
800
4.06.01.29-3
Procedimento diagnóstico por captura híbrida
600
4.06.01.30-7
Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo
(por monoclonal pesquisado)
280
4.06.01.31-5
Procedimento diagnostico em citometria de
imagens
4.06.01.32-3
Procedimento diagnóstico citopatológico em meio
liquido
144
403
790
186
1528
70
Filme m2
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ANATOMOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
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Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
MEDICINA NUCLEAR
CARDIOVASCULAR IN VIVO
4.07.01.01-8
Angiografia radioisotópica
360
100
260
0,3800
4.07.01.04-2
Cintilografia do miocárdio com fluordeoxiglicose
(FDG-fluor-18)
520
100
420
0,3800
4.07.01.05-0
Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo)
520
100
420
0,3800
4.07.01.06-9
Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso e
estresse
1590
250
1340
0,5700
4.07.01.07-7
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas esforço
830
250
580
0,7600
4.07.01.08-5
Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas repouso
580
100
480
0,3800
4.07.01.09-3
Fluxo sanguíneo das extremidades
220
100
120
0,4800
4.07.01.10-7
Quantificação de shunt da direita para a esquerda
350
100
250
0,5700
4.07.01.11-5
4.07.01.12-3
Quantificação de shunt periférico
Venografia radioisotopica
470
460
100
100
370
360
0,5700
0,5700
4.07.01.13-1
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse
farmacológico
1038
4.07.01.14-0
Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico
1590
0,5700
250
1340
0,5700
OBSERVAÇÃO
O procedimento 4.07.01.06-9 não inclui teste ergométrico, que deve
ser remunerado à parte, considerando para o cálculo o código
4.01.01.04-5.
DIGESTIVO - IN VIVO
4.07.02.01-4
Cintilografia das glândulas salivares com ou sem
estimulo
360
100
260
0,4800
4.07.02.02-2
4.07.02.03-0
Cintilografia do fígado e do baço
Cintilografia do fígado e vias biliares
420
680
100
100
320
580
0,5700
0,9500
4.07.02.04-9
Cintilografia para detecção de hemorragia
digestória ativa
245
100
145
0,5700
4.07.02.05-7
Cintilografia para detecção de hemorragia
digestória não ativa
670
100
570
0,9500
570
100
470
0,7600
570
100
470
0,7600
4.07.02.06-5
4.07.02.07-3
Cintilografia para determinação do tempo de
esvaziamento gástrico
Cintilografia para estudo de transito esofágico
(líquidos)
4.07.02.08-1
Cintilografia para estudo de transito esofágico (semisólidos)
570
100
470
0,7600
4.07.02.09-0
Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel
550
100
450
0,5700
145
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
MEDICINA NUCLEAR
4.07.02.10-3
Cintilografia para pesquisa de refluxo gastroesofágico
570
100
470
0,7600
4.07.02.11-1
Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e
quantitativo)
365
100
265
0,4800
4.07.03.01-0
Cintilografia da tireoide e/ou captação (iodo-123)
350
100
250
0,1900
Cintilografia da tireoide e/ou captação (iodo - 131)
350
100
250
0,1900
350
100
250
0,1900
ENDÓCRINO - IN VIVO
4.07.03.02-9
4.07.03.03-7
4.07.03.04-5
4.07.03.05-3
4.07.03.06-1
4.07.03.07-0
4.07.03.08-8
Cintilografia da tireoide e/ou captação (tecnécio 99m TC)
Cintilografia das paratireoides
Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de
metástases (PCI)
Teste de estimulo com TSH recombinante
Teste de supressão da tireoide com T3
Teste do perclorato
400
100
300
0,5700
720
100
620
0,9500
320
275
275
100
100
100
220
175
175
0,1900
0,1900
460
580
100
100
360
480
0,7600
0,8600
480
100
380
0,5700
400
450
470
180
140
100
100
150
50
50
300
350
320
130
90
0,7700
0,7600
0,7600
390
100
290
0,5700
190
50
140
0,5700
190
50
140
140
GENITURINÁRIO - IN VIVO
4.07.04.01-7
4.07.04.02-5
4.07.04.03-3
4.07.04.04-1
4.07.04.05-0
4.07.04.06-8
4.07.04.07-6
4.07.04.08-4
Cintilografia renal dinâmica
Cintilografia renal dinâmica com diurético
Cintilografia renal estática (quantitativa ou
qualitativa)
Cintilografia testicular (escrotal)
Cistocintilografia direta
Cistocintilografia indireta
Determinação da filtração glomerular
Determinação do fluxo plasmático renal
HEMATOLÓGICO - IN VIVO
4.07.05.03-0
Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula
óssea)
Demonstração do sequestro de hemácias pelo
baço
Determinação da sobrevida de hemácias
4.07.05.04-8
Determinação do volume eritrocitário
190
50
4.07.05.05-6
Determinação do volume plasmático
Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto 57 (teste de Schilling)
190
50
140
1100
50
1050
4.07.05.01-3
4.07.05.02-1
4.07.05.06-4
MÚSCULO ESQUELÉTICO - IN VIVO
4.07.06.01-0
Cintilografia óssea (corpo total)
450
100
350
0,9500
4.07.06.02-8
Fluxo sanguíneo ósseo
325
100
225
0,3800
146
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
MEDICINA NUCLEAR
NERVOSO - IN VIVO
4.07.07.01-6
4.07.07.03-2
4.07.07.04-0
Cintilografia cerebral
Cintilografia de perfusão cerebral
Cisternocintilografia
300
1150
930
100
250
300
200
900
630
0,5700
0,5700
0,9500
4.07.07.05-9
Cisternocintilografia para pesquisa de fístula
liquorica
440
300
140
0,9500
4.07.07.06-7
4.07.07.07-5
4.07.07.08-3
Fluxo sanguíneo cerebral
Mielocintilografia
Ventrículo-cintilografia
220
440
440
100
300
300
120
140
140
0,3800
0,9500
0,9500
4.07.08.01-2
4.07.08.02-0
4.07.08.03-9
Cintilografia com análogo de somatostatina
Cintilografia com gálio-67
Cintilografia com leucócitos marcados
1100
860
708
250
100
125
850
760
583
0,9500
0,9500
4.07.08.04-7
Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
770
150
620
0,9500
4.07.08.06-3
4.07.08.07-1
Cintilografia de mama (bilateral)
Demarcação radioisotópica de lesões tumorais
Detecção intraoperatória radioguiada de lesões
tumorais
583
717
104
479
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO
4.07.08.08-0
1217
4.07.08.09-8
Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo
sentinela
4.07.08.10-1
Linfocintilografia
540
100
440
0,5700
4.07.08.11-0
Quantificação da captação pulmonar com gálio-67
600
100
500
0,5700
4.07.08.12-8
PET - SCAN dedicado oncológico (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
1217
5550
RESPIRATÓRIO - IN VIVO
4.07.09.01-9
Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar
540
100
440
0,5700
4.07.09.02-7
4.07.09.03-5
Cintilografia pulmonar (inalação)
Cintilografia pulmonar (perfusão)
340
400
100
100
240
300
0,5700
0,5700
TERAPIA - IN VIVO
4.07.10.02-5
Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
626
208
418
4.07.10.03-3
4.07.10.04-1
Tratamento da policitemia vera
Tratamento de câncer da tireoide
270
750
100
250
170
500
200
150
50
4.07.10.05-0
4.07.10.06-8
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico
(Graves)
Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico
(Plummer)
200
150
50
4.07.10.07-6
Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90)
750
250
500
4.07.10.08-4
Tratamento de metástases ósseas (samário-153)
750
250
500
147
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
MEDICINA NUCLEAR
OUTROS - IN VIVO
4.07.11.02-1
Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
1030
150
OBSERVAÇÃO
1. Na classificação estão incluídos os custos operacionais e os
portes correspondentes aos atos médicos.
2. Para cada exame está previsto um consumo de filmes
radiográficos calculados em metros quadrados, com valores
atualizados pela média dos valores de revenda, prazo de 30 dias e
compensação de tributos.
OBS: Estes valores devem ser reembolsados para exames com
documentação ou filme de todos os órgãos examinados.
3. Radioisótopos, medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres,
guias, contrastes e material de assepsia não constam desta
Classificação. Preços estipulados por tabela da Unimed.
4. Tratamento de câncer de tireoide: as doses podem variar de 80
até 400 Mci.
5. Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista,
a este será atribuído o porte 2.
6. Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem
ser acrescidos em 50% no seu valor.
148
880
0,9500
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Custo
Operacional
Inc.
Filme m2
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
RADIOLOGIA GERAL
34
35
37
45
37
35
35
35
37
2
3
4
8
4
3
3
3
4
0,1440
0,2160
0,2880
0,2592
0,1728
0,1296
0,1296
0,1296
0,1728
CRÂNIO E FACE
4.08.01.01-2
4.08.01.02-0
4.08.01.03-9
4.08.01.04-7
4.08.01.05-5
4.08.01.06-3
4.08.01.07-1
4.08.01.08-0
4.08.01.09-8
Crânio - 2 incidências
Crânio - 3 incidências
Crânio - 4 incidências
Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral
Órbitas - bilateral
Seios da face
Sela túrcica
Maxilar inferior
Ossos da face
4.08.01.10-1
Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides
71
36
35
3
0,1296
4.08.01.11-0
4.08.01.12-8
4.08.01.13-6
4.08.01.17-9
4.08.01.18-7
75
68
71
13
20
38
36
36
5
8
37
32
35
8
12
4
2
1
1
1
0,1728
0,0864
0,2592
0,0216
0,1296
169
58
111
12
0,6912
4.08.01.20-9
Articulação temporomandibular - bilateral
Adenóides ou cavum
Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
Radiografia peri-apical
Radiografia oclusal
Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face
ou mastóide
Incidência adicional de crânio ou face
1
0,0720
4.08.02.01-9
4.08.02.02-7
4.08.02.03-5
4.08.02.04-3
4.08.02.05-1
4.08.02.06-0
4.08.02.07-8
4.08.02.08-6
4.08.02.09-4
4.08.02.10-8
4.08.02.11-6
Coluna cervical - 3 incidências
Coluna cervical - 5 incidências
Coluna dorsal - 2 incidências
Coluna dorsal - 4 incidências
Coluna lombo-sacra - 3 incidências
Coluna lombo-sacra - 5 incidências
Sacro-cóccix
Coluna dorso-lombar para escoliose
Coluna total para escoliose (telespondilografia)
Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
Incidência adicional de coluna
3
5
2
4
3
4
2
2
2
12
1
0,1296
0,2160
0,2400
0,4560
0,3120
0,4560
0,1728
0,3080
0,6160
0,5184
0,1200
4.08.03.01-5
4.08.03.02-3
4.08.03.03-1
4.08.03.04-0
4.08.03.05-8
4.08.03.06-6
4.08.03.07-4
4.08.03.08-2
4.08.03.09-0
4.08.03.10-4
ESQUELETO TORÁXICO E MEMBROS SUPERIORES
Esterno
Articulação esternoclavicular
Costelas - por hemitórax
Clavícula
Omoplata ou escapula
Articulação acromioclavicular
Articulação escapuloumeral (ombro)
Braço
Cotovelo
Antebraço
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0,2160
0,1296
0,2400
0,1440
0,2160
0,0864
0,0864
0,1440
0,0864
0,1440
4.08.01.19-5
70
71
75
99
75
71
71
71
75
36
36
38
54
38
36
36
36
38
37
COLUNA VERTEBRAL
149
70
75
70
67
73
79
73
75
118
270
39
70
70
70
70
70
70
70
70
59
59
36
38
36
34
37
34
38
36
38
44
59
41
37
37
74
211
36
36
36
36
36
36
36
36
29
29
34
34
34
34
34
34
34
34
30
30
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Custo
Operacional
Inc.
Filme m2
Honorários
Médicos
Total do
Procedimento
RADIOLOGIA GERAL
59
59
59
36
29
29
29
30
30
30
2
2
1
1
0,1728
0,0864
0,0720
0,0720
61
70
70
70
60
64
60
59
59
59
70
102
36
31
36
36
36
30
30
30
29
29
29
36
42
30
34
34
34
30
34
30
30
30
30
34
60
1
3
2
2
2
3
2
2
2
2
3
1
1
0,1540
0,1296
0,1920
0,2400
0,1440
0,1872
0,2400
0,0864
0,1440
0,0864
0,1540
0,3185
0,0720
46
51
55
59
51
24
26
29
31
26
22
25
26
28
25
1
2
3
4
4
0,1540
0,3080
0,4620
0,6160
0,6160
Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe
140
58
82
9
0,5760
4.08.05.07-7
Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles)
120
38
82
4
0,1728
4.08.06.01-4
Deglutograma
259
119
66
0,2304
4.08.06.02-2
Vídeodeglutograma
450
209
112
0,2304
4.08.06.03-0
Esôfago
102
54
48
8
0,2304
4.08.06.04-9
4.08.06.05-7
4.08.06.06-5
4.08.06.07-3
4.08.06.08-1
4.08.06.09-0
Estômago e duodeno
Esôfago - hiato - estômago e duodeno
Transito e morfologia do delgado
Estudo do delgado com duplo contraste
Clister ou enema opaco (duplo contraste)
Defecograma
154
171
158
158
175
383
80
89
80
83
91
164
74
82
78
75
84
109
20
24
6
9
6
0,3888
0,5760
0,5970
0,7620
0,7620
0,4320
Código
Descrição
4.08.03.11-2
4.08.03.12-0
4.08.03.13-9
4.08.03.14-7
Punho
Mão ou quirodáctilo
Mãos e punhos para idade óssea
Incidência adicional de membro superior
4.08.04.01-1
4.08.04.02-0
4.08.04.03-8
4.08.04.04-6
4.08.04.05-4
4.08.04.06-2
4.08.04.07-0
4.08.04.08-9
4.08.04.09-7
4.08.04.10-0
4.08.04.11-9
4.08.04.12-7
4.08.04.13-5
Bacia
Articulações sacroilíacas
Articulação coxofemoral (quadril)
Coxa
Joelho
Patela
Perna
Articulação tibiotársica (tornozelo)
Pé ou pododáctilo
Calcâneo
Escanometria
Panorâmica dos membros inferiores
Incidência adicional de membro inferior
4.08.05.01-8
4.08.05.02-6
4.08.05.03-4
4.08.05.04-2
4.08.05.05-0
Tórax - 1 incidência
Tórax - 2 incidências
Tórax - 3 incidências
Tórax - 4 incidências
Coração e vasos da base
4.08.05.06-9
BACIA E MEMBROS INFERIORES
TÓRAX
SISTEMA DIGESTIVO
4.08.06.10-3
Colangiografia intra-operatória
125
67
58
4
0,2880
4.08.06.11-1
Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)
125
67
58
4
0,2880
150
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Inc.
Filme m2
4.08.07.01-0
Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional
182
89
93
7
0,6104
4.08.07.02-9
4.08.07.03-7
4.08.07.04-5
4.08.07.05-3
4.08.07.06-1
4.08.07.07-0
Pielografia ascendente
Urografia venosa minutada 1-2-3
Urografia venosa com nefrotomografia
Uretrocistografia de adulto
Uretrocistografia de criança (até 12 anos)
Tomografia renal sem contraste
134
184
228
163
163
134
67
89
98
89
67
95
130
74
67
67
4
10
11
6
6
6
0,4800
0,8744
1,0184
0,4320
0,4320
0,4320
4.08.08.01-7
4.08.08.02-5
4.08.08.03-3
4.08.08.04-1
4.08.08.05-0
Abdome simples
Abdome agudo
Mamografia convencional bilateral
Mamografia digital bilateral
Ampliação ou magnificação de lesão mamaria
68
83
163
296
72
36
42
89
119
38
32
41
74
177
34
1
3
4
0,1540
0,6160
2,2176
1,2000
0,6000
4.08.08.06-8
Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada
por Mamografia, Ultrassonografia, Tomografia
Computadorizada ou Ressonância Magnética
342
175
167
6
1,2000
4.08.08.08-4
Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha
fina
401
4.08.08.09-2
Biópsia percutânea de fragmento mamário (core
biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa
370
4.08.08.10-6
Mamotomia por estereotaxia ou US (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
1000
400
600
4.08.08.11-4
Esqueleto (incidência básica de: crânio, coluna,
bacia e membros)
640
200
440
19
3,0340
4.08.08.12-2
Densitometria óssea - 1 segmento
310
60
250
4.08.08.13-0
Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e
fêmur)
4.08.08.14-9
4.08.08.15-7
4.08.08.16-5
Densitometria óssea - corpo inteiro
Morfometria digital (coluna ou fêmur)
Planigrafia de osso
4.08.09.01-3
4.08.09.02-1
4.08.09.03-0
4.08.09.04-8
4.08.09.05-6
4.08.09.06-4
4.08.09.07-2
4.08.09.08-0
Ductografia (por mama)
Sialografia (por glândula)
Histerossalpingografia
Artrografia ou pneumoartrografia
Fistulografia
Colangiografia transcutânea
Colangiopancreatografia retrograda
Dacriocistografia
Punção biópsia/aspirativa orientada por RX, US ou
CT (acrescentar o exame de base)
Código
Descrição
Honorários
Médicos
Custo
Operacional
Total do
Procedimento
RADIOLOGIA GERAL
SISTEMA URINÁRIO
OUTROS EXAMES
542,5
271 271,5
600
333
125
100
83
58
500
250
67
5
0,3600
156
163
194
192
126
270
190
154
89
89
112
92
67
133
90
80
67
74
82
100
59
134
100
74
4
6
6
16
4
6
6
5
1,1088
0,2592
0,2592
0,2592
0,2880
0,4320
0,4320
0,2160
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
4.08.09.09-9
151
714
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Inc.
Filme m2
4.08.09.10-2
Drenagem
percutânea
orientada
(acrescentar o exame de base)
4.08.10.01-1
Mielografia segmentar (por segmento)
458
179
279
6
0,4320
4.08.10.02-0
Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral
800
400
400
16
1,1520
4.08.10.04-6
Avaliação
hemodinâmica
por
cateterismo
(aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)
750
350
400
179
119
60
198
108
90
547
769
268
279
5
5
0,6350
0,6350
535
557
12
1,5240
12
1,5240
Código
Descrição
por
RX
Honorários
Médicos
Custo
Operacional
Total do
Procedimento
RADIOLOGIA GERAL
533
NEURORADIOLOGIA
RADIOSCOPIA
4.08.11.01-8
4.08.11.02-6
Radioscopia diagnóstica
Radioscopia
para
acompanhamento
procedimento cirúrgico (por hora ou fração)
de
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA
4.08.12.01-4
4.08.12.02-2
Aortografia abdominal por punção translombar
Angiografia por punção
4.08.12.03-0
Angiografia por cateterismo não seletivo de grande
vaso
1092
4.08.12.04-9
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo
primário - por vaso
1092
4.08.12.05-7
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo
secundário ou distal - por vaso
1212
223
335
12
1,5240
4.08.12.06-5
4.08.12.08-1
Angiografia transoperatória de posicionamento
Flebografia por punção venosa unilateral
1506
502
671
223
835
279
4
10
0,5000
1,2700
4.08.12.09-0
Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral
1092
535
557
10
1,2700
4.08.12.10-3
4.08.12.11-1
4.08.12.12-0
4.08.12.13-8
4.08.12.14-6
Portografia trans-hepática
Esplenoportografia percutânea
Linfoangioadenografia unilateral
Cavernosografia
Farmaco-cavernosografia (dinâmica)
818
547
743
490
550
446
268
446
240
300
372
279
297
250
250
10
10
8
5
5
1,2700
1,2700
1,2320
0,6350
0,6350
OBSERVAÇÃO
1.Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver
necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo
porte 3.
152
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA
1. Na classificação estão incluídos os custos operacionais e os
portes correspondentes aos atos médicos.
2. Para cada exame está previsto um consumo de filmes
radiográficos calculados em metros quadrados, com valores
atualizados pela média dos valores de revenda, prazo de 30 dias e
compensação de tributos.
3. Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias,
contrastes e material de assepsia não constam desta Classificação.
Preços estipulados por tabela da Unimed.
4. Exames angiográficos e intervencionistas terão seus portes
fixados independentemente de taxas de sala.
5. ANGIOMEDULAR - previstos para seus portes a inclusão no
máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6 vasos para
angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar.
6. Em cada exame medular para tumores fica incluído somente um
segmento.
7. Em exame de malformação incluem-se no máximo dois
segmentos.
8. Angiografias por catéter (4.08.12.03-0, 4.08.12.04-9, 4.08.12.05-7,
4.08.12.06-5) incluem-se no máximo três vasos.
153
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Inc.
Filme m2
4.09.01.01-7
Globo ocular - bilateral
185
95
90
2
0,1900
4.09.01.02-5
Globo ocular com Doppler colorido - bilateral
390
164
226
4.09.01.03-3
4.09.01.04-1
Glândulas salivares (todas)
Torácico extracardíaco
180
110
90
55
90
55
2
1
0,1900
0,1900
4.09.01.05-0
Ecodopplercardiograma com contraste
intracavitário
780
390
390
2
0,3400
4.09.01.06-8
Ecodopplercardiograma com contraste para
perfusão miocárdica
4.09.01.07-6
Ecodopplercardiograma com estresse
farmacológico
760
380
380
2
4.09.01.08-4
Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de
fluxo em cores
800
400
400
3
4.09.01.09-2
Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui
transtorácico)
1100
550
550
2
4.09.01.10-6
Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido
500
250
250
2
4.09.01.11-4
4.09.01.12-2
Mamas
Abdome total (inclui pelve)
180
335
90
175
90
160
2
4
0,1900
0,7600
4.09.01.13-0
Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula,
pâncreas, baço)
220
110
110
3
0,5700
4.09.01.14-9
Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais)
250
125
125
2
0,3800
4.09.01.15-7
Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)
220
110
110
2
0,3800
4.09.01.16-5
Aparelho urinário masculino (rins, ureteres e
bexiga)
220
110
110
3
0,3800
4.09.01.17-3
Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e
vesículas seminais)
150
75
75
3
0,1900
105
55
50
3
0,1900
Código
Descrição
Honorários
Médicos
Custo
Operacional
Total do
Procedimento
ULTRA-SONOGRAFIA
ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA
1300
0,1900
285 1015
0,3400
4.09.01.22-0
4.09.01.23-8
4.09.01.24-6
4.09.01.25-4
4.09.01.26-2
Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e
anexos)
Dermatológico - pele e subcutâneo
Órgãos superficiais (tireoide ou escroto ou pênis ou
crânio)
Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou
músculo ou tendão)
Articular (por articulação)
Obstétrica
Obstétrica convencional com Doppler colorido
Obstétrica com translucência nucal
Obstétrica morfológica
4.09.01.27-0
Obstétrica gestação múltipla: cada feto
134
67
67
1
4.09.01.29-7
Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
340
240
100
2
0,3400
4.09.01.30-0
Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
200
100
100
1
0,1900
4.09.01.18-1
4.09.01.19-0
4.09.01.20-3
4.09.01.21-1
154
180
90
90
2
0,3400
180
90
90
1
0,1900
180
90
90
1
0,1900
180
140
280
200
240
90
70
140
100
175
90
70
140
100
65
2
1
3
2
3
0,3800
0,1900
0,3400
0,3400
0,5100
0,1700
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Inc.
Filme m2
4.09.01.31-9
Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais
exames) (inclui abdome inferior feminino)
500
200
300
3
0,5700
4.09.01.33-5
Próstata transretal (inclui abdome inferior
masculino)
300
150
150
2
0,3800
4.09.01.35-1
Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
360
180
180
2
0,3400
4.09.01.36-0
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais
bilateral (carótidas ou vertebrais)
500
250
250
4
4.09.01.37-8
Doppler colorido de vasos cervicais venosos
bilateral (subclávias e jugulares)
720
360
360
4
0,7600
4.09.01.38-6
Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
(inclui coração)
400
200
200
3
0,5100
4.09.01.39-4
4.09.01.40-8
Doppler colorido de aorta e artérias renais
Doppler colorido de aorta e ilíacas
720
720
360
360
360
360
2
2
0,7600
0,7600
4.09.01.41-6
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas
superior e inferior e tronco celíaco)
450
225
225
2
0,3400
4.09.01.42-4
Doppler colorido de hemangioma
450
225
225
2
0,3400
4.09.01.43-2
Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
540
270
270
2
0,5700
Código
Descrição
Honorários
Médicos
Custo
Operacional
Total do
Procedimento
ULTRA-SONOGRAFIA
4.09.01.44-0
Doppler colorido peniano com fármaco-indução
580
290
290
2
0,3400
4.09.01.45-9
Doppler colorido arterial de membro superior unilateral
720
360
360
3
0,7600
720
360
360
3
0,7600
4.09.01.46-7
4.09.01.47-5
Doppler colorido venoso de membro superior unilateral
Doppler colorido arterial de membro inferior unilateral
720
360
360
3
0,7600
Doppler colorido venoso de membro inferior unilateral
720
360
360
3
0,7600
280
140
140
3
0,5100
290
145
145
2
0,3400
4.09.01.52-1
Obstétrica com perfil biofísico fetal
Doppler colorido de artérias penianas, sem fármaco
indução
Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular
200
100
100
4.09.01.53-0
Ultra-sonografia diagnostica monocular
150
4.09.02.01-3
Obstétrica: com amniocentese
300
150
150
4.09.02.02-1
Obstétrica 1º trimestre com punção: biopsia ou
aspirativa
490
380
110
4.09.02.03-0
Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos
714
4.09.02.04-8
Próstata transretal com biópsia - mais de 8
fragmentos
714
4.09.01.48-3
4.09.01.50-5
4.09.01.51-3
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
155
2
0,3400
0,5100
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.09.02.07-2
4.09.02.11-0
Drenagem
percutanea
orientada
(acrescentar o exame de base)
4.09.02.12-9
Redução de invaginação intestinal por enema,
orientada por US (acrescentar o exame de base)
por
US
Filme m2
Doppler colorido intra-operatório
Ecodopplercardiograma
transoperatório
(transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)
Inc.
4.09.02.06-4
Custo
Operacional
Descrição
630
400
230
2
0,3400
1000
500
500
2
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
ULTRA-SONOGRAFIA
381
230
OBSERVAÇÃO
1. Ref. Códigos 4.09.02.03-0 e 4.09.02.04-8: não incluem o código
4.09.01.33-5.
1.1. Os contrastes serão reembolsados segundo tabela da Unimed.
1.2. Estes valores devem ser reembolsados p/ exames com
documentação ou filme de todos os órgãos examinados.
3. Para cada exame está previsto um consumo de filmes
radiográficos calculados em metros quadrados, com valores
atualizados pela média dos valores de revenda, prazo de 30 dias e
compensação de tributos.
4. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver
necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo
porte 2.
5. Exames realizados com o uso de doppler acresce 100% ao
honorário médico e custo operacional, exceto para os códigos que já
incluem o doppler não será acrescido.
156
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNÓSTICA
4.10.01.01-0
4.10.01.02-8
4.10.01.03-6
4.10.01.04-4
Crânio ou sela túrsica ou órbitas
Mastóides ou orelhas
Face ou seios da face
Articulações temporomandibulares
755
905
755
755
160
160
160
160
595
745
595
595
4.10.01.06-0
Pescoço (partes moles, laringe, tireoide e faringe)
905
160
745
1,5680
4.10.01.07-9
Tórax
905
160
745
1,5680
4.10.01.09-5
Abdome total (abdome superior, pelve e
retroperitônio)
1539
272
1267
2,5000
4.10.01.10-9
4.10.01.11-7
Abdome superior
Pelve ou bacia
905
905
160
160
745
745
1,5680
1,5680
4.10.01.12-5
Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3
segmentos)
755
160
595
1,0450
4.10.01.13-3
Coluna - segmento adicional
156
36
120
0,3450
4.10.01.14-1
Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo
ou punho ou sacroilíaca ou coxofemoral ou joelho
ou pé) - unilateral
905
160
745
1,5680
4.10.01.15-0
Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou
mão ou coxa ou perna ou pé)
905
160
745
1,5680
4.10.01.16-8
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou
abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa
950
170
780
1,0450
4.10.01.17-6
Angiotomografia de aorta torácica
950
170
780
1,0450
4.10.01.18-4
Angiotomografia de aorta abdominal
950
170
780
1,0450
4.10.01.22-2
TC para PET dedicado oncológico
2223
533
1690
1,5000
4.10.01.23-0
Angiotomografia coronariana (Liberação de acordo
com Diretriz da ANS - ANEXO 1)
1619
333
1286
2,5000
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
INTERVENCIONISTA
4.10.02.01-6
Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a
TC da coluna e incluir a punção
72
72
4.10.02.02-4
Punção aspirativa de órgão ou estrutura profunda
orientada por TC (acrescentar o exame de base)
714
714
4.10.02.03-2
Drenagem
percutanea
orientada
(acrescentar o exame de base)
381
por
TC
OBSERVAÇÕES
1. Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias,
contrastes e material de assepsia não constam desta Classificação.
Preços estipulados por tabela da Unimed.
157
1,0450
1,5680
1,0450
1,0450
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
2. Para cada exame está previsto um consumo de filmes
radiográficos calculados em metros quadrados, com valores
atualizados pela média dos valores de revenda, prazo de 30 dias e
compensação de tributos.
3. Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes,
remunera-se o exame principal ou de maior porte 100% do valor
previsto nesta classificação, 70% o de segundo maior valor e 50% os
demais exames realizados. Este critério não se aplica ao filme
radiológico, o qual deverá ser remunerado integralmente.
3.1 O Abdome Total deve ser considerado 2 áreas
4. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver
necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo
porte 2.
158
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
Inc.
Descrição
Custo
Operacio
nal
Código
Total do
Procedim
ento
Honorári
os
Médicos
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DIAGNÓSTICA
4.11.01.01-4
Crânio (encéfalo) (Avaliação do Auditor Médico)
1800
160
1640
2,0000
4.11.01.02-2
Sela túrsica (hipófise) (Avaliação do Auditor
Médico)
1800
160
1640
2,0000
4.11.01.03-0
Base do crânio (Avaliação do Auditor Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.01.07-3
Orbita bilateral (Avaliação do Auditor Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.01.08-1
Ossos temporais bilateral (Avaliação do Auditor
Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.01.09-0
Face (inclui seios da face) (Avaliação do Auditor
Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.01.10-3
Articulação temporomandibular (bilateral)
(Avaliação do Auditor Médico)
1800
160
1640
2,0000
4.11.01.11-1
Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia,
tireoide, paratireoide) (Avaliação do Auditor Médico)
1800
160
1640
2,0000
4.11.01.12-0
Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica)
(Avaliação do Auditor Médico)
1860
160
1700
2,0000
4.11.01.13-8
Coração - morfológico e funcional (Avaliação do
Auditor Médico)
2200
200
2000
2,0000
4.11.01.14-6
Coração - morfológico e funcional + perfusão +
estresse (Avaliação do Auditor Médico)
2200
200 2000
2,0000
4.11.01.15-4
Coração - morfológico e funcional + perfusão +
viabilidade miocárdica (Avaliação do Auditor
Médico)
2200
200
2000
2,0000
4.11.01.16-2
Mama (Unilateral) (Avaliação do Auditor Médico)
1860
160 1700
2,0000
4.11.01.17-0
Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins,
supra-renais, retroperitônio) (Avaliação do Auditor
Médico)
1860
160
1700
2,0000
4.11.01.18-9
Pelve (não inclui articulações coxofemorais)
(Avaliação do Auditor Médico)
1860
160
1700
2,0000
4.11.01.19-7
Fetal (Avaliação do Auditor Médico)
1860
160 1700
2,0000
4.11.01.20-0
Pênis (Avaliação do Auditor Médico)
1860
160 1700
2,0000
4.11.01.21-9
4.11.01.22-7
4.11.01.24-3
Bolsa escrotal (Avaliação do Auditor Médico)
Coluna cervical ou dorsal ou lombar (Avaliação do
Auditor Médico)
Plexo
braquial
(desfiladeiro
torácico)
ou
lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)
(Avaliação do Auditor Médico)
1860
160 1700
2,0000
1830
160
1670
2,0000
1830
160
1670
2,0000
4.11.01.25-1
Membro superior unilateral (não inclui mão e
articulações) (Avaliação do Auditor Médico)
1830
160
1670
2,0000
4.11.01.26-0
Mão (não inclui punho) (Avaliação do Auditor
Médico)
1830
160 1670
2,0000
159
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
4.11.01.27-8
Bacia (articulações sacroilíacas) (Avaliação do
Auditor Médico)
1860
160 1700
2,0000
4.11.01.28-6
Coxa (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico)
1830
160
1670
2,0000
4.11.01.29-4
Perna (unilateral) (Avaliação do Auditor Médico)
1830
160
1670
2,0000
4.11.01.30-8
Pé (antepé) (Avaliação do Auditor Médico)
1830
160
1670
2,0000
4.11.01.31-6
Articular (por articulação) (Avaliação do Auditor
Médico)
1830
160
1670
2,0000
4.11.01.32-4
Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome
superior ou pelve) - arterial ou venosa (Avaliação
do Auditor Médico)
1800
160
1640
2,0000
4.11.01.33-2
Angio-RM de aorta torácica (Avaliação do Auditor
Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.01.34-0
Angio-RM de aorta abdominal (Avaliação do Auditor
Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.01.35-9
Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou
sialo-RM ou cistografia por RM) (Avaliação do
Auditor Médico)
1800
160 1640
2,0000
4.11.02.01-0
Artro-RM (incluir a punção articular)** por
articulação (Avaliação do Auditor Médico)
1800
160 1640
2,0000
OBSERVAÇÕES
1. (**) Quando realizado Artro RM incluir a punção articular de código
30713137 - 87ch's
2. Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias,
contrastes e material de assepsia não constam desta Classificação.
Preços estipulados por tabela da Unimed.
3. Para cada exame está previsto um consumo de filmes
radiográficos calculados em metros quadrados, com valores
atualizados pela média dos valores de revenda, prazo de 30 dias e
compensação de tributos.
4. Quando realizados exames em duas ou mais regiões remunerase o exame principal ou de maior porte em 100% do valor e cada um
dos demais em 80% do valor previsto nesta classificação. O filme
radiológico deve ser remunerado integralmente.
5. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver
necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo
porte 3.
160
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS / TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EXTERNA
4.12.03.01-1
Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo
4.12.03.02-0
Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um
isocentro - por tratamento
25
4.12.03.03-8
Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois
31000
a quatro isocentros - por tratamento
4.12.03.04-6
Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de
mais de quatro isocentros - por tratamento
4.12.03.06-2
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D)
com Acelerador Linear - por tratamento "cabeça e
36166
pescoço, pulmão e pelve, sistema nervoso central
(SNC) e mama"
4.12.03.07-0
Radioterapia convencional de megavoltagem com
acelerador linear com fótons e elétrons - por campo
173
4.12.03.08-9
Radioterapia convencional de megavoltagem com
acelerador linear só com fótons - por campo
173
4.12.03.09-7
Radioterapia convencional de megavoltagem com
unidade de telecobalto - por campo
173
4.12.03.10-0
Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento
7750
4.12.03.11-9
Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de
tratamento
960
4.12.03.12-7
Radioterapia de pele total (TSI) - por tratamento
36166
4.12.03.13-5
Radioterapia estereotáxica - 1º dia de tratamento
18083
4.12.03.14-3
Radioterapia estereotáxica - por dia subsequente
800
4.12.03.15-1
Radioterapia externa de ortovoltagem
(roentgenterapia) - por campo
25
25833
36166
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DA
RADIOTERAPIA EXTERNA
4.12.04.01-8
Colimação individual - 1 por incidência planejada
250
4.12.04.02-6
Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por
incidência planejada/semana - filme a parte
15
4.12.04.03-4
Planejamento de tratamento computadorizado - 1
por volume tratado
500
4.12.04.04-2
Planejamento de tratamento computadorizado
tridimensional - 1 por volume tratado
4130
161
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
RADIOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.12.04.05-0
Planejamento de tratamento simples (não
computadorizado) - 1 por volume tratado
500
4.12.04.06-9
Simulação de tratamento complexa (com
tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado
500
4.12.04.07-7
Simulação de tratamento intermediária (com
tomografia) - 1 por volume tratado
400
4.12.04.08-5
Simulação de tratamento simples (sem tomografia
computadorizada) - 1 por volume tratado
330
4.12.04.09-3
Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou
membros - 1 por tratamento
250
4.12.04.10-7
Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis 750
1 por tratamento
PROCEDIMENTOS DE BRAQUITERAPIA
4.12.05.01-4
Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
4167
4.12.05.03-0
Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
4167
4.12.05.04-9
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
(BBTD) - com césio - por inserção
2470
4.12.05.05-7
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
(BBTD) permanente de próstata - por tratamento
25455
4.12.05.06-5
Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose
(BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento
4500
4.12.05.07-3
Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose
(BATD) - por inserção
4167
4.12.05.08-1
Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose
(BBTD) com césio - por inserção
2470
4.12.05.09-0
Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose
(BBTD) - por inserção
3050
4.12.05.10-3
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa
taxa de dose (BBTD) com césio - por inserção
2470
4.12.05.11-1
Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa
taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por
tratamento
25455
4.12.05.12-0
Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta
taxa de dose (BATD) - por inserção
4167
162
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
RADIOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS SECUNDÁRIOS DE
BRAQUITERAPIA
4.12.06.02-9
colocação ou retirada da placa oftálmica - 1
colocação e 1 retirada por tratamento
915
4.12.06.07-0
Simulação de braquiterapia - 1 por inserção
500
163
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
RADIOTERAPIA
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS
4.13.01.01-3
4.13.01.02-1
4.13.01.03-0
4.13.01.04-8
4.13.01.05-6
4.13.01.06-4
4.13.01.07-2
4.13.01.08-0
4.13.01.10-2
4.13.01.11-0
4.13.01.12-9
4.13.01.14-5
4.13.01.15-3
4.13.01.16-1
4.13.01.17-0
4.13.01.20-0
4.13.01.21-8
4.13.01.22-6
4.13.01.24-2
4.13.01.25-0
4.13.01.26-9
4.13.01.27-7
4.13.01.28-5
4.13.01.30-7
4.13.01.31-5
4.13.01.32-3
4.13.01.33-1
4.13.01.34-0
4.13.01.35-8
4.13.01.36-6
4.13.01.37-4
4.13.01.38-2
4.13.01.39-0
4.13.01.47-1
Angiofluoresceinografia - monocular
Angiografia com indocianina verde -monocular
Avaliação orbito-palpebral-exoftalmometria binocular
Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
Biópsia do vilo corial
Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
Campimetria manual - monocular
Ceratoscopia computadorizada - monocular
Colposcopia (cérvice uterina e vagina)
Cordocentese
Curva tensional diária - binocular
Ereção fármaco-induzida
Estéreo-foto de papila - monocular
Estesiometria (por membro)
Estudo da película lacrimal - monocular
Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) binocular
Exame micológico - cultura e identificação de
colônia
Exame micológico direto (por local)
Gonioscopia - binocular
Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) monocular
Microscopia especular de córnea - monocular
Oftalmodinamometria - monocular
Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
Potencial de acuidade visual - monocular
Retinografia - monocular
Tonometria - binocular
Tricograma
Urodinâmica completa
Urofluxometria
Visão subnormal - monocular
Vulvoscopia (vulva e períneo)
Capilaroscopia periungueal
Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios
especificos para baciloscopia (por sitio)
Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do
olhinho)
100
508
60
67
125
100
80
125
60
125
150
100
80
37
83
40
30
30
80
80
350
40
60
50
60
25
50
400
100
150
60
230
13
80
OBSERVAÇÃO
Os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver
necessidade do concurso deste especialista, serão valorados pelo
porte 1.
164
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
EXAMES ESPECÍFICOS
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
PROCEDIMENTOS
4.14.01.06-9
Provas imuno-alérgicas para bactérias (por
antígeno)
60
4.14.01.07-7
Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno)
60
4.14.01.08-5
Teste da histamina
4.14.01.10-7
Teste de broncoprovocação
20
150
4.14.01.13-1
Teste de equilíbrio peritoneal (PET)
4.14.01.16-6
Teste de exercício em ergômetro com realização
de gasometria arterial
76
150
4.14.01.18-2
Teste
de
exercício
em
ergômetro
Monitorização do eletrocardiograma
140
4.14.01.19-0
Teste de exercício em ergômetro com medida de
gases expirados (teste cardiopulmonar de
exercício) com qualquer ergômetro
150
4.14.01.20-4
Teste de exercício em ergômetro com medida de
gases expirados e eletrocardiograma
107
4.14.01.21-2
Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e
pós)
120
4.14.01.22-0
Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós)
700
4.14.01.23-9
Teste de Hilger para paralisia facial
80
4.14.01.24-7
Teste de Huhner
50
4.14.01.25-5
Teste de Mitsuda
27
com
4.14.01.26-3
Teste de prótese auditiva
4.14.01.27-1
Teste de sensibilidade de contraste ou de cores monocular
205
67
4.14.01.29-8
Teste para broncoespasmo de exercício
4.14.01.30-1
Teste provocativo para glaucoma - binocular
220
80
4.14.01.36-0
Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira
60
4.14.01.37-9
Testes cutâneo-alérgicos para alimentos
60
4.14.01.38-7
Testes cutâneo-alérgicos para fungos
60
4.14.01.39-5
Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos
60
4.14.01.40-9
Testes cutâneo-alérgicos para polens
60
4.14.01.42-5
Testes de contato - até 30 substâncias
120
4.14.01.43-3
Teste de contato - por substância, acima de 30
4.14.01.44-1
Testes de contato por fotossensibilização - até 30
substâncias
165
4
200
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
4.14.01.45-0
Teste de contato por fotossensibilização - por
substância, acima de 30
7
4.14.01.47-6
Testes vestibulares, com prova calórica, com
eletronistagmografia
273
4.14.01.48-4
Testes vestibulares, com prova calórica, sem
eletronistagmografia
120
4.14.01.49-2
4.14.01.51-4
4.14.01.52-2
4.14.01.65-4
Testes vestibulares, com vectoeletronistagmografia
Oximetria não invasiva
Teste cutaneo-alergicos para latex
Teste de Fluxo salivar
409
30
80
140
OBSERVAÇÃO
1. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista,
quando houver necessidade do concurso deste
especialista, serão valorados pelo porte 1.
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
4.15.01.01-2
4.15.01.02-0
Biometria ultra-sônica - monocular
Cavernosometria
200
120
4.15.01.04-7
Dopplermetria dos cordões espermáticos
4.15.01.06-3
Investigação ultra-sônica com registro gráfico
(qualquer área)
120
4.15.01.07-1
Investigação ultra-sônica com teste de stress e
com registro gráfico
150
4.15.01.08-0
Investigação ultra-sônica com teste de stress e
sem registro gráfico
100
4.15.01.09-8
4.15.01.10-1
Investigação ultra-sônica com teste de stress em
esteira e com registro gráfico
Investigação ultra-sônica sem registro gráfico
(qualquer área)
60
200
60
4.15.01.12-8
Paquimetria ultra-sônica - monocular
4.15.01.13-6
Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço,
membros, bolsa escrotal, por território peniano)
50
4.15.01.14-4
Tomografia de coerência óptica (Liberação de
acordo com Diretriz da ANS - ANEXO I)
567
4.15.01.19-5
Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou
território
160
4.15.01.20-9
4.15.01.26-8
150
Medida de pressao hepática
934
Pressão arterial peniana
60
OBSERVAÇÃO
1. Os atos médicos praticados pelo anestesiologista,
quando houver necessidade do concurso deste
especialista, serão valorados pelo porte 1.
166
Filme m2
Inc.
Custo
Operacional
Descrição
Honorários
Médicos
Código
Total do
Procedimento
PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
DIRETRIZES
ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos
multislice com 64 colunas de detectores ou mais):
a. em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária de doença aterosclerótica coronariana
significativa* (definida como probabilidade pré-teste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2
ou da Universidade de Duke 2,3) e como alternativa aos métodos provocativos de pesquisa de isquemia;
b. em pacientes sintomáticos, com probabilidade intermediária de doença aterosclerótica coronariana significativa*
(definida como probabilidade préteste entre 30% e 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da
Universidade de Duke 2,3) e com resultados de métodos provocativos de isquemia inconclusivos ou conflitantes;
c. em pacientes com suspeita de coronárias anômalas.
II. Cobertura obrigatória NÃO INDICADA quando:
a. como método de screening em pacientes assintomáticos;
b. em pacientes sintomáticos e com alta probabilidade pré-teste de doença aterosclerótica coronariana significativa*
(definida como probabilidade préteste maior que 60% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da
Universidade de Duke 2,3);
c. em pacientes sintomáticos, com baixa probabilidade pré-teste de doença aterosclerótica coronariana significativa*
(definida como probabilidade préteste menor que 30% calculada pelos modelos de Diamond e Forester 1,2 ou da
Universidade de Duke 2,3) e com métodos provocativos de pesquisa de squemia negativos. * "doença aterosclerótica
coronariana significativa": placa aterosclerótica que causa redução da luz arterial (definida pelo cateterismo cardíaco)
maior ou igual a 70% em ao menos um segmento coronariano principa l(territórios das artérias descendente anterior,
circunflexa ou artéria coronária direita) ou maior ou igual a 50% da luz do tronco da artériacoronária esquerda 2.
1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid the clinical
diagnosisof coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8.
2. Diretriz de Doença Coronária Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq. Bras. Cardiol. 2004;83, Suplemento
II.
3. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in
identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern
Med. 1993;118:81-90.
ANÁLISE MOLECULAR DE DNA
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nas Diretrizes Clinicas publicadas
pela DIPRO/ANS em Instrução Normativa específica, quando seguidos os parâmetros definidos nestas diretrizes;
b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes Clínicas, quando
o paciente apresentar sinais clínicos indicativos de doença atual ou história familiar, as demais possibilidades
diagnósticas tiverem sido esgotadas, houver indicação de um geneticista clínico e o exame puder ser realizado em
território nacional
c. análise de mutação do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicação de uso de medicação
em que a bula determine a análise de mutação dos genes para o início do tratamento, quando solicitados por oncologista.
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE
I. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos
um dos seguintes critérios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;
b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após
intervalo de 3 a 4 semanas
167
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU US (MAMOTOMIA)
I. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;
b. nódulos mamários menores que 2 cm;
c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS
COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) Exposição corneal;
b) Risco de úlcera e perfuração de córnea.
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)
I. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório
escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos
aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber
informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de
contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.
II. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:
a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas
anteriores;
b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;
c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante
alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou
incapacidade mental temporária ou permanente;
d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei
CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)
I. A esterilização masculina representada pelo método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato
médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais deferentes é apenas uma das etapas.
II. A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização
masculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos
aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber
informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de
contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
168
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à
direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente;
III. É vedada a realização da cirurgia para esterilização masculina nos seguintes casos:
a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados
emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico
e/ou psiquiátrico;
b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.
CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK)
I. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0
DC com a refração medida através de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida
através de cilindro negativo.
CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO POR PCR
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por método
sorológico);
b. pacientes com infecções congênitas.
COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo
menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios
listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. Índice de massa corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou
hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou
moderados (risco de suicídio);
c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
d. hábito excessivo de comer doces.
CONSULTAS COM NUTRICIONISTA
I. Cobertura obrigatória, de no mínimo12 de consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
b. Jovens entre 10 e 20 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
c. Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);
d. Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica.
II. Cobertura obrigatória, de no mínimo 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes
Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.
III Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no mínimo 6 consultas/sessões
de nutrição por ano de contrato
169
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
CONSULTAS/SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGO
I. Cobertura obrigatória de no mínimo 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91);
b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6);
c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80);
d. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
e. pacientes com disfagia (CID R13);
f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia; dislexia e
disfonia (CID R47.0; R47.1;R48.2 e R48.0 e R49.0).
II. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de no mínimo 6 consultas/sessões de
fonoaudiologia por ano de contrato.
CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
I. Cobertura obrigatória de no mínimo 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes
(CID F 20 a F 29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento (CID F84).
c. Transtornos da alimentação (CID F 50)
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do humor (CID F 31, F 33);
CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
I. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos
seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 à F 03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 à F 79).
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F 82, F 83).
d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).
CORDOTOMIA – MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. dor de origem neoplásica;
b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo
choque).
DERMOLIPECTOMIA
I. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda
ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e
apresentem uma ou mais das seguintes complicações:candidíase de repetição, infecções bactérianas devido às
escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc
170
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA
I.Cobertura obrigatória nos casos de:
a.Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do
intramural (sintomas expressos através de queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de
pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes).
II.Não há indicação para realização do procedimento nos casos abaixo que, portanto, não teriam cobertura obrigatória
pelo Rol de Procedimentos:
a. Mulheres assintomáticas;
b. Adenomiose isolada;
c. Mioma subseroso pediculado;
d. Leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);
e. Leiomioma intraligamentar;
f. Diâmetro maior que 10 cm;
g. Extensão do mioma acima da cicatriz umbilical.
h. Neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i. Presença de malignidade;
j. Gravidez/amamentação;
k. Doença inflamatória pélvica aguda;
l. Vasculite ativa;
m. História de irradiação pélvica;
n. Coagulopatias incontroláveis;
o. Insuficiência renal;
p.Uso concomitante de análogos de GnRH.
FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
GALACTOSE - 1 - FOSFATO URIDILTRANSFERASE
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sanguínea de galactose
aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica.
GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA
I. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo
menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios
listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. Índide de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com co-morbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou
hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)
b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades
Grupo II
a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou
moderados (risco de suicídio);
b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.
171
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos
pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B;
b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este
apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;
c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis
meses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.
HEPATITE C – GENOTIPAGEM
I. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória
e fibrose moderada a intensa evidenciada em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo
menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:
Grupo I
a. paciente com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e
contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3).
Grupo II
a. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;
b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doença da tireoide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo 1 de difícil controle ou descompensada
h. convulsões não controladas;
i. imunodeficiências primárias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose
compensada com varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada
nestas situações.
HIV, GENOTIPAGEM
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectável
acima de 5.000 cópias/ml;
b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;
c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/ SVS/MS.
Contra-indicações:
a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede
Nacional de Genotipagem-RENAGENO), e/ou
b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml, e/ou
c. não adesão ao tratamento.
IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL
I. Em maiores de 18 anos, a cobertura será obrigatória quando forem preenchidos todos os seguintes critérios:
a. surdez neuro-sensorial severa ou profunda bilateral com código linguístico estabelecido (casos de surdez pós-lingual
ou de surdez prélingual, adequadamente reabilitados);
b. ausência de benefício com prótese auditiva (menos de 30% de discriminação vocal em teste com sentenças);
c. avaliação psicológica para motivação do uso e da reabilitação fonoaudiológica;
172
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
d. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.
II. Em menores de 18 anos, com surdez pós lingual, a cobertura será obrigatória quando forem preenchidos todos os
seguintes critérios:
a. experiência com prótese auditiva, durante pelo menos três meses;
b. incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;
c. avaliação psicológica da família para motivação do uso do implante coclear e da reabilitação fonoaudiológica da
criança/adolescente;
d. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.
III. Em crianças a partir de 06 meses até seis anos, com surdez pré-lingual na deficiência auditiva neurossensorial
profunda, a cobertura será obrigatória quando forem preenchidos todos os seguintes critérios
a. avaliação psicológica da família para motivação do uso do implante coclear e da reabilitação fonoaudiológica da
criança;
b. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.
IV. Em crianças a partir de 1 ano até seis anos, com surdez pré-lingual na deficiência auditiva neurossensorial severa, a
cobertura será obrigatória quando forem preenchidos o seguinte critério:
a. avaliação psicológica da família para motivação do uso do implante cóclea e da reabilitação fonoaudiológica da criança;
b. ausência de agenesia coclear ou do nervo coclear.
IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recuperados de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ou fibrilação ventricular de causa não reversível,
com fração de ejeção de menor ou igual a 35% ou com cardiopatia estrutural;
b. taquicardia ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível, com FE menor ou igual a 35%;
c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada,
hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, clinicamente relevante, com fração de ejeção menor ou igual a 35%
ou com cardiopatia estrutural.
II. Não é de cobertura obrigatória o implante do cardiodesfibrilador implantável (CDI) em associação ao marcapasso
multissítio/ressincronizador cardíaco (RC).
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR
I. Cobertura obrigatória em casos de:
a. Sobreviventes de parada cardíaca por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) consequentes a causas
irreversíveis e não transitórias; ou
b. TV sustentada espontânea, mal tolerada, sem alternativa terapêutica eficaz; ou
c. Síncope de origem indeterminada, com indução no estudo eletrofisiológico (EEF) de FV ou TV sustentada com
comprometimento hemodinâmico significativo, quando a terapia farmacológica é ineficaz, mal tolerada ou inconveniente;
ou
d. TV não sustentada, em portador de infarto do miocárdio (IM) prévio e com importante disfunção de VE, com indução ao
EEF de FV ou TV sustentadas e não suprimidas por drogas antiarrítmicas do grupo 1.
IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA
I. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. pacientes com doença de Parkinson, refratários ao tratamento medicamentoso, sem outra doença neurológica ou
psiquiátrica associada, que apresentem função motora preservada ou residual no segmento superior;
b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primária refratária ao tratamento medicamentoso.
173
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
IMPLANTE DE ELETRODOS OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR
I. Cobertura obrigatória quando todos os seguintes critérios forem preenchidos:
a. pacientes adultos com dor crônica de origem neuropática com duração mínima de seis meses;,
b. falha dos métodos conservadores de controle da dor;
c. redução da dor com estimulação elétrica medular não invasiva, atestada pelo médico assistente.
Contra-indicação:
a. abuso de drogas ou outros transtornos psiquiátricos associados.
IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)
I. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. pacientes com fração de ejeção menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo esquerdo; e
b. pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia médica recomendada ótima (incluindo
betabloqueadores, sempre que possível); e
c. pacientes em acompanhamento em ambulatório de referência por pelo menos 3 (três) meses, com dissincronia
cardíaca, evidenciada por QRS de duração superior a 0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma.
II. Não é de cobertura obrigatória o implante do marcapasso multissítio/ressincronizador cardíaco (RC) em associação ao
cardiodesfibrilador implantável – (CDI).
IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS
I. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:
a. dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacológico (com analgésicos comuns e AINES - antiinflamatórios não
esteroidais com ou sem medicamentos adjuvantes), fisiátrico e psiquiátrico;
b. melhora com uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica em tratamento prévio, acompanhada de
recidiva ou adversidades (efeitos adversos que inviabilizaram a administração sistêmica do medicamento);
c. melhora comprovada com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano durante pelo menos duas
semanas.
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA
I. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de
protrombina (PT) prolongados, quando necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou
mais fatores ou a presença de um inibidor.
IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL
I. Cobertura obrigatória, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos estágios III
(moderado) ou IV (severo), nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas e nenhuma das
condições abaixo estiver presente:
a. ceratocone avançado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias;
b. ceratocone com opacidade severa da córnea;
c. hidropsia da córnea;
d. associação com processo infeccioso local ou sistêmico;
e. síndrome de erosão recorrente da córnea.
MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL
(DREZOTOMIA - DREZ)
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. espasticidade em pacientes paraplégicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;
c. espasticidade assimétrica em crianças;
174
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional).
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
I. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. pacientes com doença descompressiva;
b. pacientes com embolia traumática pelo ar;
c. pacientes com embolia gasosa;
d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;
e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;
f. pacientes com gangrena gasosa;
g. pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV;
h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de
gravidade II, III ou IV;
i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de
extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV;
j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica,
medicamentosa ou por toxinas biológicas.
k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões)
quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir,
obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e
tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada).
PET-SCAN ONCOLÓGICO
I. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas, quando pelo menos um
dos seguintes critérios for preenchido:
a. para caracterização das lesões;
b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
II. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for
preenchido:
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.
III. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal com metástase hepática potencialmente
ressecável.
Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do
evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de
remoção ou transporte.
PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;
c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
175
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
SESSÃO DE PSICOTERAPIA
I. Cobertura obrigatória de no mínimo 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e
transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas
e a fatores físicos (CID F51 a F 59);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e
adolescência (CID F 90 a F 98);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F 80, F 81, F
83, F 88, F 89).
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);
f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de
substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
SUCCINIL ACETONA
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina
aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.
TÉCNICAS CITOGENÉTICAS MOLECULARES - FISH (fluorescence in situ hybridization)
I. Cobertura obrigatória em casos de síndromes causadas por microdeleções (Angelman/Prader-Willi, Williams-Beuren,
Digeorge/velocardiofacial), para identificação de cromossomos marcadores e anomalias das regiões teloméricas.
TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA
I. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador são
consanguíneos podem ser realizados com ou sem mieloblação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos
os seguintes critérios:
Com mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;
c) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
d) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
e) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
f) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
g) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
h) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas
adulto e juvenil - LMC juvenil;
i) imunodeficiência celular primária;
j) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros
do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro; ou
k) mielofibrose primária em fase evolutiva.
Sem mieloablação:
Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:
a) qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);
b) leucemia linfóide crônica;
176
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
c) mieloma múltiplo;
d) linfoma não Hodgkin indolente; ou
e) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de
um esquema quimioterápico atual.
II. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos são de cobertura obrigatória quando
o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:
a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;
b) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;
c) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;
d) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;
e) leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);
f) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;
g) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas
adulto e juvenil - LMC juvenil;
h) imunodeficiência celular primária;
i) osteopetrose, ou
j) mielofibrose primária em fase evolutiva.
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA
I. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes
patologias:
a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;
b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de
salvamento após a primeira recidiva;
c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de
um esquema quimioterápico atual;
d. mieloma múltiplo;
e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um
esquema quimioterápico atual;
f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6
meses, desde que bom respondedor à quimioterapia (remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
I. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela
comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três
antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento
psicomotor, independente da duração da epilepsia.
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO
I. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida como úmida ou
neovascular, da degeneração macular relacionada à idade – DMRI.
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
I.Cobertura obrigatória quando preenchido o seguinte critério:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.
177
ANEXO I - DIRETRIZES DA ANS
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITREUMATÓIDE, ARTRITE
PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE
I. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
a. Artrite reumatóide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 0 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da
Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de
Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses
com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de
forma sequencial ou combinada;
b. Artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS
28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações) na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou
edemaciadas, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de seis meses com pelo menos duas
drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao
periférico, índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para
Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses
plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);
c. Doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da
Doença de Chron), refratários ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de
três meses; ou com índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença – 28
articulações), nos casos de comprometimento articular periférico; ou comI ndice de atividade da doença igual ou maior do
que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), nos casos com
comprometimento axial;
d. Espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice
Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de
Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), efratários ao tratamento convencional por um período mínimo de
três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doença
predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina ou ao metotrexato, por período adicional de 3
meses.
X-FRÁGIL, ANÁLISE MOLECULAR
I. Cobertura obrigatória em casos de indivíduos de ambos os sexos com retardo mental, atraso do desenvolvimento ou
a. Sinais e sintomas característicos da Síndrome do X Frágil;
b. História familiar de Síndrome do X Frágil;
b. Familiares de ambos os sexos com retardo mental sem etiologia estabelecida.
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