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FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
CENTRO DE FORMAÇÃO ACADÊMICA E PESQUISA
CURSO DE MESTRADO EXECUTIVO EM GESTÃO EMPRESARIAL
ELTON AZEVEDO MAIA
MÉTODOS DE CUSTEIO E CRITÉRIOS DE DISCRIMINAÇÃO DE PREÇOS DE
PROCEDIMENTOS MÉDICOS: UMA ANÁLISE EM DOIS HOSPITAIS DO
MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Lopes Cardoso.
Rio de Janeiro, 2008.
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FUNDAÇÃO GETÚLIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA E DE EMPRESAS
CENTRO DE FORMAÇÃO ACADÊMICA E PESQUISA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
ELTON AZEVEDO MAIA
MÉTODOS DE CUSTEIO E CRITÉRIOS DE DISCRIMINAÇÃO DE PREÇOS DE
PROCEDIMENTOS MÉDICOS: UMA ANÁLISE EM DOIS HOSPITAIS DO
MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Centro de Formação Acadêmica e Pesquisa
da Escola Brasileira de Administração
Pública e de Empresas da Fundação
Getúlio Vargas como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Gestão
Empresarial.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Lopes Cardoso
Rio de Janeiro
2008
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Dedicatória
A você, querida Inês, que por muitas vezes abriu mão
dos passeios, diversões e tomou conta dos frutos do
nosso amor para que eu pudesse chegar ao fim de um
sonho. Esta conquista também é sua.
Ao Lucas e ao Thiago, garotos de ouro, que sempre
fazem eu me sentir muito orgulhoso. Eu não perdi a
alegria de viver, só estava um pouco ocupado. Vocês
deixaram de fazer muitas coisas sem a minha
companhia. Preparem-se! Estou voltando!
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Agradecimentos
Ao Professor Doutor Ricardo Lopes Cardoso, por ser um farol, pela forma fácil de ensinar e
pelo constante incentivo em superar os difíceis obstáculos. Palavras são pouco para expressar
minha gratidão pelo conhecimento que por você foi transmitido.
Ao Professor Doutor Delane Botelho, por nos indicar os métodos mais adequados e por abrir
nossos olhos à importância e à forma das publicações na vida acadêmica. Muito Obrigado!
A nossa coordenadora Professora Doutora Deborah Moraes Zouain pela confiança e pela
paciência conosco, alunos de mestrado. Seu apoio foi muito importante para nos auxiliar a
alcançar essa meta.
Aos professores do curso de Mestrado Executivo em Gestão Empresarial da EBAPE/FGV,
pelos valiosos ensinamentos e por mostrar as questões fundamentais para o futuro das
organizações, da academia e do nosso país.
Aos profissionais de apoio da coordenação, secretaria e biblioteca da FGV-RJ, pela eficiência
e pela disposição sempre em nos ajudar e dar seu apoio.
Aos amigos do curso de mestrado, pelo apoio, estímulo e ensinamentos compartilhados.
Vivemos muitos bons momentos juntos. Revoltamo-nos, trabalhamos, estudamos, rimos e
brincamos. Agora que passou é divertido olhar para trás. Lembrarei sempre desses momentos.
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RESUMO
O presente estudo de caso investiga, de forma empírica, os métodos de custeio e os
critérios de discriminação de preços realizados pelas organizações hospitalares quando da
definição de preços para os atendimentos a pacientes particulares e àqueles oriundos de planos
de saúde e/ou seguro saúde. Para isso, o referencial teórico utilizado procurou abranger os
sistemas de saúde público e privado, os aspectos relativos à cultura organizacional, a relação
existente entre os três atores do processo – planos de saúde, prestadores de serviços médicohospitalares e consumidores, a importância dos sistemas de apuração e análise de custos, os
critérios de discriminação de preços. Com essa base teórica foi desenvolvida uma pesquisa
qualitativa exploratória em duas unidades hospitalares sediadas no município do Rio de
Janeiro, através de entrevistas em profundidade, junto a seus gestores hospitalares e a
funcionários dos setores de faturamento daquelas entidades. O desenvolvimento da pesquisa
não identificou sistemas de gerenciamento de custos adequados para auxiliar os gestores na
definição dos preços, mas foram identificados fatores culturais que pudessem influenciar a
discriminação desses preços. Dentre os resultados obtidos, destaque para o aparente
despreparo na área administrativa e de controladoria dos gestores hospitalares. Ao final, são
discutidas as contribuições da pesquisa, suas limitações e as sugestões para o
desenvolvimento de futuros estudos.
Palavras-chaves:
métodos
de
custeio;
discriminação
de
preços;
custos
hospitalares; cultura organizacional; economia da saúde; planos de saúde; seguro saúde;
administração hospitalar.
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ABSTRACT
This case study investigates, empirically, cost methods and criteria of price
discrimination made from hospital organizations when they set up their prices of hospital
services to private patients and push down their prices to patients affiliated to health
insurance and/or health maintenance organizations (HMO). The theory sought to show the
Brazilian health systems either public or private, the aspects about corporate culture, the
relationship among three players of the private health system – health insurance companies
(or HMO), hospitals and the patients, the importance of the cost systems, and the criteria of
price discrimination. With these theories, it was developed a qualitative exploratory research,
through open interviews, with hospital’s managers and co-workers from invoicing department
from two hospitals located at the Rio de Janeiro City. Based on results we didn’t identify
appropriate cost systems to help the managers to make a correct decision about price
discrimination, but was identified corporate culture factors that could influence the price
discrimination. Among the results, we can see unprepared hospital managers. Finally, we
discussed some contributions and weakness of this case study, and there are presented
suggestions for future researches.
Key words: cost methods; price discrimination; hospital costs; corporate culture;
health
economy;
management.
health
maintenance
organization;
health
insurance;
hospital
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SUMÁRIO
1 – Introdução
2 – Problemática
1
10
2.1 – Perguntas de pesquisa
10
2.2 – Objetivo geral
11
2.3 – Objetivos específicos
11
2.4 – Relevância do problema
12
2.5 – Definição dos limites do problema
18
2.6 – Resultados esperados
19
3 – Referencial teórico
20
3.1 – O sistema de saúde pública
20
3.2 – O sistema privado de saúde
22
3.3 – Aspectos culturais
27
3.4 – A relação entre os agentes: planos de saúde x prestadores de serviços
32
médicos x consumidores
3.5 – Apuração e análise dos custos hospitalares
41
3.6 – Discriminação de preços
53
4 – Método de pesquisa
58
4.1 – Descrição do método
60
4.2 – Limitações do método
67
5 – Levantamento e análise dos dados
5.1 – Descrição das empresas objeto do estudo de caso
68
68
5.1.1 – Hospital Oeste
69
5.1.2 – Hospital Norte
70
8
5.2 – Coleta de dados
71
5.3 – Análise dos dados
72
5.4 – Interpretação dos dados
79
5.5 – Limitações do trabalho
82
6 – Considerações Finais
83
Referências
89
Apêndice A – Direcionador de entrevistas – gestor hospitalar
104
Apêndice B – Direcionador de entrevistas – setor de contas
105
1
1 – INTRODUÇÃO
Nem todos os brasileiros nasceram deitados em berço esplêndido, ao som do mar e à
luz do céu profundo. Assim penam de trabalho em trabalho, emprego em emprego,
procurando sempre algo melhor para si e para seus dependentes.
O artigo sexto da Constituição da República Federativa do Brasil (1988) coloca como
direitos sociais do brasileiro “a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança,
a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados”.
A saúde é colocada como o segundo direito social, sendo obrigação primária do
Estado. Uma aparente ineficiência desse Estado faz com que a parte da população, que tem
uma condição econômica mais favorável, procure compensar a ausência do Estado nesse
campo migrando para o setor de prestação de saúde suplementar, o qual é gerido pela
iniciativa privada.
A expansão desse mercado fez surgir vários questionamentos sobre as relações
existentes entre os atores que navegam nesse contexto. Se esses atores optaram por adquirir
participação nos chamados planos de saúde, aparentemente estarão amparados contra a
maioria dos males que afligem a saúde ou protegidos contra acidentes e outras emergências
médicas que possam vir a surgir.
Já os que não optaram por pertencer a esse sistema de medicina de grupo terão duas
opções: ou enfrentam as longas filas, demora e condições precárias no atendimento do
Sistema Único de Saúde, ou efetuam e pagam seu atendimento em instituições de prestação de
saúde privadas como pacientes particulares.
O atendimento nessas instituições de saúde tem sido cobrado em valores bastante
altos. O preço para se estar saudável e poder conservar a vida por mais tempo talvez
compense os altos valores cobrados, pois se trata de questão atuariável. Mas o motivo da
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divergência entre os valores cobrados dos pacientes particulares e os valores cobrados dos
planos de saúde, pelas mesmas organizações que efetuam o atendimento médico e prestam o
mesmo atendimento, não é conhecido.
Sendo assim, iniciamos o presente estudo na tentativa de entender o relacionamento do
mercado que leva as empresas prestadoras de serviços de saúde, no caso de hospitais, a definir
uma discriminação de preços abrindo mão de captar o excedente do consumidor e aumentar
seus lucros, em detrimento de repassar esse excedente ao administrador do plano de saúde.
Para isso, a presente dissertação está estruturada em seis capítulos, sendo iniciada pela
presente introdução, onde está contida a contextualização do problema. O desenvolvimento do
estudo é composto pela problemática, referencial teórico, método de pesquisa – com sua
descrição e limitações, levantamento e análise dos dados. Na problemática são apresentados
as perguntas de pesquisa, os objetivos geral e específico, a relevância do problema, a
definição dos limites desse problema e os resultados esperados. O referencial teórico procura
abranger os sistemas de saúde público e privado, os aspectos culturais, as relações existentes
entre os agentes desse mercado (planos de saúde, prestadores de serviços médico-hospitalares
e consumidores), a apuração e análise dos custos hospitalares e a discriminação de preços.
São, ainda, apresentados as considerações finais e os elementos pós-textuais, os quais são
compostos pelas referências citadas no presente estudo e os apêndices.
A Constituição da República Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de
1988, definiu em seu artigo 196 que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Isso
garantiu a toda pessoa que resida ou esteja no território nacional, seja a turismo ou
simplesmente transitando por ele, o direito à assistência gratuita de sua saúde.
Apesar disso, 20,52% da população são filiados a planos de saúde. Segundo o Caderno
de Informação da Saúde Suplementar - 2007, publicado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), o país possuía, ao término daquele ano, cerca de 38,3 milhões de
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usuários de planos de saúde de assistência médica. No estado do Rio de Janeiro, mais de 4,5
milhões de pessoas estão vinculadas a esses tipos de plano, dos quais 2,8 milhões estão
concentrados na capital, onde é mais elevada a taxa de cobertura (aproximadamente 46,4%).
À iniciativa privada foi concedida a liberdade de empreendimento para os serviços de
assistência à saúde (BRASIL, 1988). Cabe-se ressaltar que essa inclusão não foi uma
novidade trazida pela atual carta magna. No tempo do Brasil Colônia, os médicos que aqui
residiam, provenientes de Portugal, já prestavam atendimento privado de saúde. Com a
chegada da Família Real Portuguesa, em 18 de fevereiro de 1808 foi fundada a Escola de
Cirurgia da Bahia, embrião da atual Faculdade de Medicina da Bahia, primeira instituição de
ensino de medicina do país. A profissão de médico, nos moldes que conhecemos hoje no
Brasil, foi regulamentada pela Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, com seu conselho sendo
regulamentado pelo Decreto 20.109, de 19 de julho de 1958. O Conselho Federal de
Enfermagem foi regulamentado pela Lei 2.604, de 17 de setembro de 1955 e a profissão de
cirurgião dentista foi regulamentada através da Lei 5.081, de 24 de agosto de 1966.
As constituições nacionais de 1946 e de 1967 já autorizavam que a iniciativa privada
complementasse os serviços da União, conforme regulamentação legal, embora não
definissem explicitamente os serviços de saúde. A Constituição de 1946 era muito vaga a esse
respeito. A constituição de 1967 também falava pouco. No entanto, em seu artigo 163
estabelecia que às empresas privadas competia preferencialmente, com o estímulo e apoio do
Estado, organizar e explorar as atividades econômicas. Isso poderia configurar a atuação do
Governo como suplementar aos serviços prestados pela iniciativa privada.
Desse modo, em agosto de 1966 foi fundada a Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (ABRAMGE), que se propunha a unir, organizar, regular, disciplinar, defender e
representar as empresas privadas de assistência à saúde que já estavam atuando e as que
viessem a se organizar. Dessa organização empresarial dos prestadores de serviços em
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detrimento da prática médica e da autonomia de cada estabelecimento hospitalar, emergiram
as empresas médicas contando, inicialmente, com suas redes próprias (CORDEIRO, 1984). A
marca das décadas de 1960 e 1970 é considerada por Bahia (2001) como a da constituição de
redes de serviços privados de saúde, fossem eles contratados pelo Estado, fossem eles
adquiridos por compradores institucionais privados. Assim, o sistema privado de saúde
suplementar é caracterizado pela prestação de serviços dos hospitais, clínicas, profissionais
liberais e pelas operadoras de saúde, quando não há vínculo com o serviço público de saúde.
Entretanto, um fato é observado: os planos de saúde têm seus contratos com
profissionais, hospitais e clínicas, com preços de procedimentos em valores considerados
baixos para os padrões cobrados no mercado, se comparados aos atendimentos chamados
particulares.
A American Hospital Association (AHA) considerava os hospitais como organizações
altamente complexas para prestação de serviços de grande importância à sociedade. A AHA
já previa, em 1980, que a indústria de cuidados com a saúde cresceria para ser um dos maiores
ramos econômicos dos Estados Unidos da América. Essa previsão foi confirmada não só
naquele país, como também em muitos outros, inclusive no Brasil. Assim, os governos, as
financiadoras e grupos de consumidores ficaram preocupados com o aumento crescente dos
gastos com a saúde e seu aparente baixo nível de eficácia (FALK, 2001).
Em setembro de 2006, o jornal “O Globo” publicou uma carta de um morador de
Petrópolis que procurara um hospital do bairro de Copacabana, onde fora realizado um
procedimento de sutura, com três pontos, e o valor cobrado foi de R$ 561,43, equivalente a
R$ 187,14 por ponto. O Jornal da Tarde, em maio de 2002, já chamava a atenção para o valor
da consulta que, na tabela da Associação Médica Brasileira (AMB), custava R$ 39,00, ser
considerada nas tabelas das entidades de saúde suplementar entre R$ 7,00 e R$ 26,00 para
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pagamento aos hospitais e profissionais, e custar para os clientes particulares em torno de R$
150,00, na cidade de São Paulo.
A resposta do hospital de Copacabana ao jornal foi de que o preço fixado por aquela
empresa era de seu livre arbítrio, sendo variável conforme as regras e condições do mercado e
que sua escolha por aquele cliente também fora de seu livre arbítrio, tendo, assim, que pagar o
preço estipulado pelo serviço (O GLOBO, 2006).
A falta de parâmetros entre esses valores abre as discussões a respeito do que deve ser
pago pelos serviços médicos. Recentemente, o Conselho Regional de Medicina do Estado do
Rio de Janeiro (CREMERJ) lançou a campanha “Quanto vale o médico?”, que teve por
objetivo valorizar o médico e suas condições de trabalho, através da união de forças entre as
entidades médicas e a sociedade civil. A campanha foi estimulada em virtude da abertura de
concurso público para médico do município do Rio de Janeiro, com salário inicial de pouco
mais de R$ 600,00, considerado muito baixo para a categoria.
Os preços de procedimentos médicos não são como os preços de postos de gasolina, os
quais são obrigados por lei a estampar, em tamanho grande, o valor dos combustíveis
vendidos, para que todo cliente possa observar. Ou como em qualquer supermercado e até
lanchonetes de beira de estrada onde são estampados, em quadros na parede, os valores de
todos os lanches oferecidos. Os preços dos procedimentos médicos apenas são vistos após a
efetivação da prestação do serviço, sem a possibilidade de desistência ou devolução dos
mesmos.
O consumo pelos serviços de saúde não é como o consumo de outros serviços, afinal a
escolha não é livre quando se decide consumir. O consumidor não detém as informações
necessárias para decidir pelo que vai consumir. Por diversas vezes, as regras de mercado,
como a livre escolha e a concorrência, não são possíveis em virtude de situações
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emergenciais, impondo-se fatores de proximidade e disponibilidade de profissionais (MALTA
et. al., 2004).
Sem levarmos em consideração as possíveis implicações éticas ocorridas no caso do
hospital de Copacabana em particular, o que não se consegue entender, de forma lógica, é
quais seriam os motivos para ser efetivada essa cobrança tão alta. Os valores para os planos de
saúde não atingem esse patamar. Qual seria o critério para essa diferenciação?
O mais lógico que vem a nossa mente estaria ligado ao valor do dinheiro no tempo.
Quem paga à vista tem preferência por descontos em detrimento dos que pagam com um
prazo maior. Sendo assim, o lógico seria uma cobrança com valor mais baixo para um
atendimento particular e mais alto para planos de saúde, que são conhecidos por pagamentos
fora do prazo, tendo um tempo médio de dois meses e dez dias chegando, em alguns casos, a
seis meses de demora no pagamento de suas obrigações aos prestadores de serviços de saúde
(SAÚDE BUSINESS, 2007), além das glosas a que são submetidos.
A inadimplência poderia ser considerada um ponto negativo para os pacientes não
vinculados a planos de saúde. Por outro lado, sabe-se que essa inadimplência pode ser
minimizada através de recebimentos por cartões de crédito ou através de verificações com
empresas especializadas de serviços de consultoria de cheques.
Uma possibilidade aparente seria a de que os planos de saúde propiciariam uma maior
propagação do trabalho do profissional, dos hospitais e clínicas. Poderíamos imaginar isso
como uma falácia, se fosse levado em consideração que o nome dos profissionais de saúde ou
dos hospitais não recebem destaque quando colocados no rol de conveniados do Plano de
Saúde. Por outro lado, o profissional e o hospital poderiam dispor uma dedicação de tempo
maior para o atendimento a pacientes particulares em detrimento dos pacientes de planos de
saúde, o que também pode ser questionável, haja vista as leis de proteção aos consumidores
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existentes e os códigos de conduta ética existentes para os médicos e para os demais
profissionais de saúde.
Ainda poderíamos imaginar que o atendimento a pacientes particulares seria o foco
principal e o atendimento a clientes de planos de saúde como um atendimento secundário,
complementando seu tempo de ociosidade. Afinal, o natural seria que todas as empresas,
incluindo também os hospitais, procurassem, em sua estratégia de preços, captar o excedente
do consumidor e o converter em lucros adicionais para elas. Isso, porém, não é o que ocorre.
A maioria dos pacientes atendidos em hospitais é beneficiária de algum convênio. Assim
como nos estudos de Occhini (2005), observou-se que os pacientes particulares também
possuem pouca representatividade nas internações. Mas ainda assim elas existem. E pelo atual
mecanismo de discriminação de preços existente, supõe-se que muitos prefiram se submeter
ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Para garantir a sobrevivência dos hospitais é necessário garantir clientela. Hoje, graças
aos planos de saúde, toda a rede privada hospitalar brasileira compartilha a mesma clientela
(NASSIF, 2007). No Brasil, em 2001, 70% da procura por serviços de saúde era em direção
ao SUS (MALIK E TELES, 2001). Hoje, os gastos públicos com saúde representam apenas
45% do total despendido em saúde no país, sendo os outros 55% originados das empresas e
pessoas que usam o sistema privado de saúde (NASSIF, 2007).
As idéias existentes, baseadas na sensibilidade ao preço dos consumidores, em que se
procuraria cobrar preços mais altos de quem poderia pagar pelos serviços e efetuar a
discriminação dos preços, cobrando valores diferenciados, para os consumidores mais
sensíveis a essas variações, ficam prejudicadas quando o assunto é saúde.
Porter (1987) considera como primeiro determinante fundamental da rentabilidade de
uma empresa a atratividade desta. O baixo poder de barganha entre os hospitais em relação a
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seus fornecedores e clientes (planos de saúde e pacientes particulares), pode interferir na
decisão sobre o preço final dos serviços de saúde.
Outra possibilidade levantada seria a de que profissionais e organizações hospitalares
não possuiriam condições de efetuar uma correta apuração de custos, não tendo conhecimento
da real diferença dos valores dos custos efetivos para os usuários dos Planos de Saúde ou para
os clientes particulares.
Souza et. al. (2005) afirmam que, neste início de século, a informação firma-se cada
vez mais como força motriz da criação, do desenvolvimento e do sucesso das organizações.
Afirmam, ainda, que os Sistemas de Gestão de Custos devem acumular e processar dados,
integrar as diversas áreas que abrangem e gerar informações para a gestão e tomada de
decisão de maneira segura e rápida.
Raimundini et. al. (2004) verificaram que as organizações hospitalares brasileiras, de
um modo geral, não possuem um sistema de gestão de custos adequado às suas necessidades.
Sem esses sistemas funcionando de forma adequada, o levantamento dos custos dos
procedimentos não traz aos gestores informações necessárias para posicionamento dos preços
desses serviços.
Nascimento Neto e Souza (2004) concluíram que o número de concorrentes não influi,
da forma esperada, na qualidade dos sistemas de custeio das empresas. Sabendo-se que os
processos de estimação de custos e formação de preços são influenciados por diversos fatores
internos e externos à empresa, os quais podem ser percebidos como propriedades ou
condições do ambiente, influenciando ou afetando a tomada de decisões (SOUZA et. al.,
2003), faz-se necessário descobrir como é esse comportamento nos hospitais.
Lagioia et. al. (2005) afirmam que a disseminação da metodologia de apropriação de
custos de procedimentos hospitalares, aliada ao controle dos gastos e à busca pela qualidade
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dos serviços prestados, tem levado ao interesse na construção de parâmetros ou modelos de
gestão fundamentada na conduta médica adequada para o tratamento do paciente.
A manutenção do congelamento dos honorários por parte das operadoras de saúde
suplementar tem levado os hospitais a buscarem mecanismos para equilibrar sua atividade
econômica, seja cobrando pelo estacionamento, seja repassando os custos integrais de
materiais, insumos e medicamentos. A receita com estes itens chega a ser maior do que com
os serviços. Afinal os valores dos materiais médicos foram reajustados e, o dos serviços, não
(SAÚDE BUSINESS, 2006).
Convém ser ressaltada a diferença entre receita e lucro. A observação citada no
parágrafo anterior refere-se às receitas, que correspondem ao preço total cobrado pelos
produtos e serviços. Por sua vez, o lucro corresponde à diferença entre a receita e o custo de
cada produto ou serviço (SANTOS, 2005). Dutra (2003) considera a receita de uma empresa
que comercializa vários bens como o somatório das multiplicações dos diferentes preços de
vendas pelas respectivas quantidades vendidas de cada um deles. A receita é o valor do preço
de venda total, o qual é composto pelo custo do serviço acrescido do lucro desejado. Desse
modo, o lucro líquido é todo o dinheiro que a empresa aufere das vendas (receita) deduzidos
dos custos variáveis e das despesas operacionais (CARDOSO et. al., 2007).
Os honorários médicos, que são receitas operacionais, passam a ter, no ponto de vista
da Saúde Business (2006), montante inferior ao dos valores cobrados pelo serviço de
estacionamento, que poderiam ser classificados como outras receitas operacionais, por não
serem a missão principal de um hospital.
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2 – PROBLEMÁTICA
Neste capítulo é apresentada a pergunta de pesquisa gerada pelo insight a respeito do
presente tema, bem como as proposições que direcionaram o estudo. São mostrados o
objetivo geral e os objetivos específicos, bem como a definição dos limites do problema e os
resultados esperados.
2.1 – PERGUNTAS DE PESQUISA
No estudo em questão, buscou-se a resposta para a seguinte pergunta:
•
Por que organizações hospitalares efetuam cobranças maiores de atendimentos
a particulares do que de atendimentos cobertos por Planos de Saúde?
Essa pergunta por si só é bastante genérica. Para Yin (2005), questões do tipo “como”
e “por que”, que nos levam ao estudo de caso como estratégia apropriada para pesquisa,
carecem de direcionamento. Sendo assim, a pesquisa procurou ser direcionada com as
seguintes proposições:
Quais critérios as organizações de saúde utilizam para definir os preços a
serem cobrados junto a seus clientes?
As organizações de saúde possuem um sistema de gerenciamento de custos que
as apóie na definição dos preços estipulados?
Há aspectos culturais que possam estar influenciando sua gestão no momento
de estipular o preço final aos clientes particulares?
Para serem analisados os aspectos de estrutura do mercado de saúde privado se faz
necessário uma visão geral do contexto desse mercado. Vergara (2006) coloca a pesquisa
exploratória como aquela realizada em área na qual há pouco conhecimento acumulado e
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sistematizado. Quando pouco se sabe sobre a situação problema, o ideal é que se inicie o
trabalho com uma pesquisa exploratória (MALHOTRA, 2006).
2.2 – OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste trabalho foi desenvolver um estudo que identificasse os
principais fatores que influenciam as organizações de saúde a efetuarem cobranças, entre
clientes particulares e clientes vinculados aos planos de saúde, de maneira diferenciada.
2.3 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Como objetivos específicos deste trabalho, destacam-se:
Levantar os critérios que são utilizados pelas organizações de saúde para
definir os preços a serem cobrados de seus clientes, sejam vinculados a planos
de saúde ou particulares;
Identificar os sistemas de gerenciamento de custos utilizados nas organizações
de saúde e sua aplicação nas definições dos preços finais dos serviços
prestados;
Analisar se há fatores culturais que influenciam na definição dos preços
estipulados aos clientes particulares.
Os objetivos específicos procuraram auxiliar este pesquisador a estabelecer as medidas
operacionais corretas que pudessem aumentar a evidência do constructo e fundamentar sua
validação. Assim, os objetivos específicos tiveram como meta ampliar as fontes de evidência
e estabelecer um melhor encadeamento dessas evidências, auxiliando na melhoria da
qualidade da pesquisa (YIN, 2005).
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2.4 – RELEVÂNCIA DO PROBLEMA
Este estudo pretende demonstrar os motivos pelos quais as organizações e
profissionais de saúde utilizam a cobrança de valores superiores pelos tratamentos a
particulares, em relação aos cobrados dos planos de saúde pelos mesmos serviços.
A situação a descobrir até que ponto um plano de saúde é uma opção, ou um recurso
desesperado para se ter acesso a esse tipo de serviço, deixa-nos pensativos em saber se os seus
usuários acabam por serem ou não seus reféns.
Pôde-se verificar em uma pesquisa feita por conveniência com 171 pessoas, em 2006,
que 97,07% delas consideraram ser muito importante ter um plano de saúde hoje em dia.
Dessas pessoas, 86,55% entendem que o Sistema Único de Saúde (SUS) não tem estrutura
suficiente para as atender de maneira satisfatória (TELLES e MAIA, 2006). Segundo o IBGE,
70% dos leitos hospitalares brasileiros são de estabelecimentos de saúde particulares (SAÚDE
BUSINESS, 2006).
O crescimento do número de beneficiários de planos de saúde é uma realidade. Essa
demanda ocorre em virtude do país enfrentar problemas estruturais (MILAN e TREZ, 2005)
no que diz respeito à saúde pública.
Dados do Atlas Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar - 2005 dão conta que a
população nacional cresceu 4,13% de 2003 a 2005 - 176.514.000 para 183.798.000 - enquanto
o número de beneficiários de planos de saúde cresceu 7,25% - 34.441.000 para 36.937.000 (SAÚDE BUSINESS, 2006).
O volume dos brasileiros que utilizam planos de saúde é grande e dificilmente o
Sistema Único de Saúde (SUS) teria condições de absorver essa demanda, pois a situação
atual já beira o colapso. Raimundini et. al. (2004) já apontavam o fato da incapacidade da rede
pública atender à demanda, principalmente pelo contínuo descredenciamento de hospitais
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privados conveniados ao SUS. O modelo de assistência à saúde que vem sendo implementado
no Brasil ao longo dos últimos anos tem contribuído para o agravamento da crise das
instituições prestadoras de serviços assistenciais subsidiadas pelo Sistema Único de Saúde
(NORONHA e BORGES, 2005).
Zanon (2000) apontou que a assistência médico-hospitalar consome recursos que
variam de 4% a 14% do PIB de uma nação. Lagioia et. al. (2005) já percebiam que a
formação do médico é, tradicionalmente, fortemente orientada para o trabalho individual. Isto
faz com que, em geral, o médico se sinta totalmente responsável pela forma de conduzir o seu
trabalho e pelo seu desfecho. Além disso, a formação eminentemente acadêmica do médico
em geral não leva em conta uma preocupação da área administrativa: o custo (LAGIOIA et.
al., 2005).
Com a competição estabelecida no atual cenário econômico, as expectativas dos
consumidores aumentaram, e estes começam a exigir produtos diferenciados, com maiores
níveis de qualidade, preços cada vez mais acessíveis e melhores condições de pagamento
(NASCIMENTO NETO e SOUZA, 2004), apesar desse consumidor não saber ao certo o que
está contratando em quantidade e qualidade, quando o assunto é saúde. Segundo Akerlof
(apud CARDOSO et. al. 2007) esse é um caso de assimetria informacional quanto aos
atributos do produto.
Questionamentos sobre se as variações dos preços de serviços de saúde poderiam estar
relacionadas à eficiência (SAFAVI, 2006), levariam a crer que o tratamento dado a pacientes
particulares poderia ser diferenciado do tratamento dado aos clientes dos planos de saúde,
haja vista os valores cobrados serem maiores. Mas isto, aparentemente, não ocorre.
Ao cliente particular não há a possibilidade de conferência dos valores cobrados. Os
planos de saúde, por sua vez, possuem médicos auditores e, às vezes, até empresas
contratadas para esse fim: conferir as contas hospitalares. O objetivo dessa conferência é
14
rejeitar algumas cobranças e assim reduzir as despesas a serem pagas pelas operadoras. Essa
negativa para certos pagamentos por parte das operadoras é conhecida como “glosa”.
Nos últimos tempos, houve um aumento do interesse pela qualidade da assistência
médica, relacionada ao aumento generalizado dos custos das ações de saúde, da complexidade
e da tecnologia, bem como das exigências dos usuários do sistema de saúde, sendo essa
qualidade um requisito indispensável, tanto para o bom desempenho e satisfação dos usuários
da saúde, quanto para a sobrevivência econômica das empresas ligadas ao setor (MORENO
JUNIOR e ZUCCHI, 2005). Essa qualidade, para os usuários da saúde de um modo geral, está
mais distante do setor de saúde pública e mais próxima do setor privado de atendimento à
saúde, o chamado serviço de saúde suplementar.
A maioria dos consumidores não tem conhecimento sobre o que todas as empresas
prestadoras de serviço de assistência à saúde têm a oferecer, assim como também não tem a
capacidade de antecipar a probabilidade de ficar doente ou sofrer lesões na trajetória de sua
vida, muito menos a capacidade de projetar o valor presente dos prováveis gastos futuros com
sua saúde.
No ato da contratação de um plano de saúde, o atributo preço nem sempre é relevante,
conforme foi apurado na pesquisa de Telles e Maia (2006), porém passa a ser relevante
quando o assunto é a satisfação com o plano contratado, sendo consideradas a relação custobenefício, comparação com os concorrentes, taxas de participação e reajustes anuais dos
contratos (MILAN e TREZ, 2005). Telles e Maia (2006) creditam ausência da relevância
desse atributo no ato da contratação de um plano de saúde em virtude de 41,52% da amostra
ser composta por pessoas que possuíam planos de saúde empresarial (TELLES e MAIA,
2006).
Se por um lado se aceite que saúde não tenha preço, por outro se sabe que ela tem
custo (MALIK e TELES, 2001). E ele não é baixo, principalmente pelo ponto de vista do
15
consumidor do plano. Os beneficiários de planos de saúde têm migrado para planos mais
baratos e aqueles que já estão em planos mais baratos estão perdendo a condição de mantê-los
(SOUZA, 2006).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (2007) classifica os planos de saúde
quanto à forma de sua contratação em individual ou familiar – realizado por pessoa física para
assistência à saúde do titular (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar) – e
coletivo – realizado por pessoa jurídica para assistência à saúde da massa dos seus
empregados e dependentes agregados.
Os planos empresariais coletivos estão dominando o mercado, sendo responsáveis por
77,2% dos contratos assinados após a promulgação da lei 9.656/98 (ANS, 2008). O
crescimento da participação desse tipo de plano no mercado nacional é uma realidade,
conforme demonstrado no gráfico 1.
Gráfico 1 – Evolução da participação dos Planos de Saúde quanto à forma de contratação
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
2000
2001
2002
2003
Coletivos
2004
2005
2006
2007
Individuais
Fonte: ANS, 2008 (adaptado).
Souza (2006) afirma que esse crescimento se deve, em parte, pela migração dos
beneficiários de planos individual ou familiar. Para Souza (2006) o maior culpado por essa
16
migração é o empobrecimento da classe média que, geralmente, é cliente dos planos de pessoa
física, dos quais 7,24% são de planos de saúde exclusivamente ambulatoriais (ANS, 2008). A
afirmação de Souza (2006) pode ser questionável quando confrontada com os recentes
estudos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA, 2008) em que foi observado o
crescimento da renda dos 10% mais pobres em percentuais superiores (8% ao ano) se
comparado ao crescimento da renda nacional (0,9% ao ano), com a conseqüente redução da
desigualdade de renda no país. Entretanto, os mesmos estudos mostram que as taxas de
crescimento da renda dos 10% e 20% mais ricos foram negativas (-0,3% e -0,1%
respectivamente).
Com a política econômica nacional atual, que propicia um crescimento apenas
modesto da nação, os salários seguem o mesmo ritmo de crescimento. Por outro lado, após a
criação da Agência Nacional de Saúde (ANS), esta passou a ditar as taxas de reajustes para os
planos privados. As operadoras de planos de saúde, por sua vez, alegam necessitar de
reajustes maiores, ao mesmo tempo em que afirmam não poder oferecer melhor remuneração
aos prestadores de serviços (SOUZA, 2006).
O crescimento dos planos coletivos é um fator que auxilia as operadoras na redução da
sinistralidade, por conta da redução dos custos relacionados com a seleção adversa
(AKERLOF apud CARDOSO et. al., 2007). Além disso, as regras de reajustes da ANS não
atingem os planos coletivos, os quais mantêm a liberdade de negociação entre as partes
(SAÚDE BUSINESS, 2007).
Há quem diga que os planos de saúde individuais tendem a desaparecer (SOUZA,
2006), porém para onde iriam os “órfãos” das empresas, quer estejam desempregados ou
aposentados?
Essas observações nos mostram duas figuras reféns de planos de saúde: o consumidor,
que não tem a opção de não pagar um plano de saúde, e os prestadores de saúde, que ficam à
17
mercê dos repasses das operadoras. Segundo pesquisas do Instituto Datafolha, as glosas e a
demora dos repasses dos pagamentos são as maiores evidências da tênue relação entre as
operadoras e os prestadores de serviços de saúde (SAÚDE BUSINESS, 2007).
Assim, hospitais, clínicas e profissionais de saúde não têm como meta de seu
planejamento o atendimento a clientes particulares, só a usuários de planos de saúde. Quando
ocorrem essas exceções, ou seja, o atendimento a clientes particulares, não há parâmetros para
a cobrança, havendo cobranças absurdamente altas, as quais até poderiam ser classificadas
como abusivas.
O fato de o paciente ser particular encarece o valor do atendimento que, no caso do
exemplo da sutura, custaria R$ 65,00 se fosse coberto por um determinado plano de saúde. A
diferença, como vemos, é de 763,74% nesse caso, o que não é lógico. Em uma simples
consulta essa diferença poderia ser de 2.042,86%. A lógica estaria em se cobrar mais caro
daquele que demoraria mais tempo em pagar e ainda se recusasse a pagar alguns itens da
fatura – como ocorre com os planos de saúde nos casos de glosa. Não é lógico cobrar-se mais
caro dos pacientes que acabam pagando à vista e não se opõem aos pagamentos exigidos
pelos prestadores de serviço.
Descobrindo-se o cerne dessa questão, poderemos direcionar estudos que propiciem a
possibilidade de criação de métodos alternativos de opção pelo uso dos sistemas de saúde
privados, tendo opções para escolha de profissionais, empresas e para formas de pagamentos.
Há consenso, entre diversos estudiosos, brasileiros e estrangeiros, de que a
regulamentação dos planos de saúde é uma necessidade (ANTEL et. al., 1995; LOPES, 1999;
BAHIA, 2001; NOGUEIRA, 2002; SICSÚ, 2002; IVANAUSKAS, 2003; MALTA et. al.,
2004; MILAN e TREZ, 2005; OCCHINI, 2005; ANDRADE e MAIA, 2006; IVANAUSKAS,
2006; NISHIJIMA et. al., 2006; SOUZA, 2006; TERZIAN, 2007) e a sua principal função é a
proteção ao beneficiário do plano e ao prestador de serviço, evitando que deixem de receber,
18
respectivamente, assistência e pagamento (TERZIAN, 2007). Entretanto, também se deve
levar em conta que o paciente não vinculado a plano de saúde faz jus a um atendimento digno
e sem sofrer exploração econômica.
2.5 – DEFINIÇÃO DOS LIMITES DO PROBLEMA
Este estudo procurou se restringir apenas a fatores que foram considerados como
principais, quando as organizações de saúde privadas efetuam cobranças diferenciadas de
preços entre os clientes vinculados aos planos de saúde e os clientes sem esse tipo de vínculo,
os chamados clientes particulares.
Dentro desta tônica, as organizações de saúde estudadas foram do sistema privado de
saúde suplementar, sem vínculo algum com o setor público, não sendo levadas em
consideração quaisquer comparações com organizações hospitalares da rede pública. Como os
custos da saúde pública são cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), não haveria sentido
comparativo entre esses dois tipos de clientes. Desse modo, foram excluídas do estudo as
organizações hospitalares que possuíssem qualquer tipo de convênios com o SUS.
Foram também excluídos deste estudo os consultórios médicos de atendimento
ambulatorial por nem sempre possuírem sistemas de gerenciamento de custos. Há
consultórios ambulatoriais onde os médicos possuem um controle de seus gastos, de suas
receitas e até apuram seu resultado, porém raramente são sistemas. Quando eles existem,
geralmente são pacotes de software adquiridos no mercado e não desenvolvidos para
finalidade específica daquela célula de custo. O mais comum é que esse controle se resuma ao
“livro caixa”, que é mantido exclusivamente para fins tributários. Essas evidências foram
obtidas a partir de entrevistas realizadas por este autor, junto a seis médicos que prestam
atendimento em consultórios ambulatoriais.
19
Assim, a direção do trabalho estaria voltada para os hospitais e clínicas. Por possuírem
uma maior complexidade estrutural, foi priorizada a investigação junto aos hospitais, em
detrimento das clínicas.
Os sistemas de custos analisados foram apenas aqueles que eram utilizados nos
hospitais particulares estudados. Sistemas porventura existentes no mercado e não utilizados
pelos dois hospitais que foram objetos deste estudo não foram levados em consideração.
O presente estudo foi desenvolvido em duas organizações hospitalares que possuíam
atendimento ambulatorial, serviço de atendimento de urgência, centro de tratamento intensivo,
internação com moderada rotatividade, atendimento a conveniados de diversos planos de
saúde e a clientes particulares. Uma delas está localizada na Zona Oeste (no bairro de
Realengo) e, a outra, na Zona Norte (no bairro de Engenho de Dentro), ambas no município
do Rio de Janeiro, relativamente distantes uma da outra.
2.6 – RESULTADOS ESPERADOS
Ao término do estudo, esperava-se que pudessem ser identificados os critérios que são
utilizados para definir os preços cobrados dos diferentes tipos de clientes. Neste caso, clientes
vinculados a planos de saúde e clientes sem esse vínculo, os chamados pacientes particulares.
Imaginava-se que fossem encontradas organizações hospitalares utilizando sistemas de
custos inadequados ao controle gerencial e, em alguns casos, a ausência desse importante
meio de controle.
Havia, ainda, a possibilidade de que a discriminação de preços não fosse realizada de
forma lógica e que essa diferenciação fosse influenciada por aspectos culturais, à revelia dos
reais custos existentes entre os dois tipos de tratamento, o que poderia orientar de forma
inadequada essa variação de preços.
20
3 – REFERENCIAL TEÓRICO
A Administração Pública Federal esteve presente em várias atividades na formação do
Estado brasileiro com a finalidade de fornecer à população os serviços essenciais, ou seja, as
atividades de infra-estrutura como energia elétrica, telefonia, fornecimento de água e
saneamento básico. Enfim, passou a exercer seu papel empreendedor na sociedade. E isso
inclui a prestação de serviços de saúde.
Desde a Constituição Federal, promulgada em 1988, “a saúde é direito de todos e
dever do Estado”. O sistema de saúde brasileiro pode ser descrito pelo convívio de um
sistema de saúde público e um mercado privado de saúde, ambos estabelecidos pela Carta
Magna. Entretanto, isso não é uma novidade da atual constituição. As constituições de 1937,
1946 e 1967 já estavam preocupadas em oferecer à população serviços de saúde gratuitos e de
qualidade. A partir de 1946, também começa a haver incentivos para que a iniciativa privada
invista em vários setores da economia nacional que antes eram apenas explorados pelo
Estado.
3.1 – O SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA
O Sistema Único de Saúde (SUS), criado pela lei 8.080 de 1990, se configura como o
maior e mais audacioso programa de saúde pública do mundo, responsabilizando-se, em tese,
pelo atendimento de 180 milhões de brasileiros. Occhini (2005) enumera alguns princípios
doutrinários do SUS como a universalidade (acesso de todos aos serviços de saúde, sem
distinção de raça, sexo, renda, ocupação), a eqüidade (princípio de justiça social que deve
garantir a igualdade da assistência à saúde sem preconceitos ou privilégios de qualquer
21
espécie) e a integralidade (considerar a pessoa como um todo, atendendo toda sua necessidade
de prevenção, promoção e recuperação da saúde).
O SUS utiliza-se dos procedimentos médicos para efetivar seus repasses de
pagamentos. Atualmente, são 2,21 bilhões de procedimentos médicos e 12 milhões de
internações, em uma rede de 6.200 hospitais vinculados e 63 mil unidades ambulatoriais.
Porém, é um sistema capenga por ineficiência de sua estrutura e pela falta de capacidade
gestora de seus responsáveis (CURI, 2007).
A tabela de preços é única para todo o território nacional e foi formulada tomando-se
por base o preço médio pago pelo governo aos prestadores de serviços, ignorando os
indicativos de custos (GONÇALVES e DOEHLER, 2004).
O Governo Federal destina apenas 3% do seu Produto Interno Bruto para a saúde,
quando o recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é de 5% desse valor e a
maioria dos países destina mais de 10% para esse fim (RAIMUNDINI et. al., 2004). E é para
a saúde pública que recorrem mais de 152 milhões de brasileiros que não têm renda suficiente
para arcar com a medicina particular e planos privados de saúde (PANNUNZIO, 2005).
O próprio Ministério da Saúde reconhece que o problema mais comum no SUS é a
incapacidade da rede pública atender à demanda, principalmente com o contínuo
descredenciamento de hospitais particulares conveniados (SAÚDE BUSINESS, 2007). Farias
e Melamed (2003) corroboram com essa informação ao apontar o pequeno tamanho de bens
médicos ofertados em relação à demanda existente no mercado.
Essa insuficiência de oferta dos bens de saúde pública limita o acesso da população,
causando um longo tempo de espera pelo tratamento. Isso muitas vezes ocorre inclusive em
atendimentos de emergência, o que demonstra essa insuficiência de oferta (NISHIJIMA et.
al., 2006).
22
Em virtude dessa deficiência do Estado, que não conseguiu levar à população a saúde
básica e eletiva, uma parte da população do país, não querendo fazer parte dos que dormem
nas filas em busca de um atendimento básico e com condições financeiras favoráveis,
recorreu à contratação de um sistema privado para cuidar de sua saúde, principalmente dos
setores médios migrando, assim, para o sistema privado de medicina (MALTA, 2001).
Entretanto, não há só falhas ou problemas no sistema público de saúde brasileiro. Há
que ser ressaltado a expertise desse sistema por intermédio dos hospitais universitários e de
outros hospitais públicos de referência, localizados no próprio município do Rio de Janeiro,
que possuem a intenção de oferecer à população um serviço de saúde de qualidade e sem
custo nenhum. Podemos citar os hospitais universitários Pedro Ernesto e Clementino Fraga
Filho como referências em procedimentos de alta complexidade como transplantes, por
exemplo. Há ainda o Hospital Souza Aguiar e o Hospital Miguel Couto, especialistas em
pacientes politraumatizados e feridos por arma de fogo, bem como o Instituto Nacional do
Câncer (INCA) referência nacional no tratamento dessa doença, prestando um serviço gratuito
pelo atendimento e tratamento. O tratamento de doenças como tuberculose, hanseníase, mal
de chagas, SIDA, também é realizado com eficiência e de forma gratuita no serviço público
de saúde. Com relação à SIDA, o serviço público de saúde brasileiro é referência mundial no
tratamento e prevenção.
3.2 – O SISTEMA PRIVADO DE SAÚDE
Todo mercado é uma relação social composta por pelo menos um demandante e um
ofertante de um bem ou serviço em questão. O mercado privado de saúde nasceu tendo o
consumidor paciente como demandante e o prestador de serviço médico como ofertante
(IVANAUSKAS, 2006).
23
O mercado de saúde privado brasileiro é um sistema formado por hospitais, clínicas,
laboratórios e consultórios médicos, que não sejam de propriedade da União, Estados e
Municípios, ou que estejam prestando serviços a essas entidades de direito público, através de
convênios com o Sistema Único de Saúde (SUS).
O atendimento nessas unidades privadas de saúde é prestado aos indivíduos que as
procuram e seu pagamento é realizado pelo próprio paciente ou seu responsável, ou por uma
empresa privada participante do sistema de saúde suplementar. Ao contratar essa empresa de
saúde, o usuário passa a estar vinculado ao que se convencionou chamar de plano de saúde.
O plano de saúde, na verdade, abrange seis tipos de empresas com algumas diferenças
entre si. Zanforlin (2001) definiu as características de quatro dessas empresas da seguinte
forma:
•
Medicina de Grupo: Conhecida por convênio médico. Presta serviços
médico-hospitalares através de recursos próprios e contratados, com a
cobrança de valor per capta fixo.
•
Cooperativa Médica: Também conhecida por convênio médico. É
organizada na forma de cooperativa de trabalho e cobra valor per capta
fixo pela prestação de serviços médico-hospitalares. Utiliza recursos
próprios e contratados e, em princípio, não possui fim lucrativo.
•
Autogestão: Atendimento médico-hospitalar, oferecido por empresas
públicas ou privadas, exclusivamente para seus funcionários sendo
administrado diretamente ou por terceiros. Utiliza recursos próprios –
normalmente ambulatórios dentro da própria empresa – ou contratados.
•
Seguradora: É o seguro-saúde, que permite livre escolha de médicos e
hospitais, garantindo o reembolso de despesas até o limite da apólice
contratada. O reembolso pode ser feito ao segurado ou diretamente à rede
24
de referência, em nome daquele.
A ANS (2007) inclui, ainda, outras duas modalidades de operadoras de saúde
suplementar, consideradas com base no estatuto jurídico das operadoras, como:
•
Filantropia: Entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de
assistência à saúde, certificadas como empresas filantrópicas no Conselho
Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública junto ao
Ministério da Justiça, órgãos estaduais ou municipais.
•
Administradora: empresas que administram planos de assistência à saúde,
financiados por outra operadora, não assumindo o risco decorrente da
operação desses planos, sem possuir rede própria, credenciada ou
referenciada
de
serviços
médico-hospitalares
e
não
possuírem
beneficiários.
O Estado brasileiro adotou, a partir da década de 50, um modelo econômico que
focava o crescimento per capta da renda. Desse modo, privilegiou os setores de geração de
renda em detrimento do bem-estar social, deixando em segundo plano a educação e a saúde
(GONÇALVES e DOEHLER, 2004). A iniciativa privada no Brasil passou a prestar
assistência à saúde através do sistema de medicina de grupo nos anos 60, sendo utilizada
inicialmente por empresas para seus funcionários (ABRAMGE, 2006).
De 1960 até os anos oitenta, não havia muito campo para a existência da saúde
suplementar. A partir desse momento começou a existir um ambiente mais propício para o
desenvolvimento desse negócio: um ambiente de volatilidade. O surgimento de novas doenças
como a AIDS, os custos médicos em ascensão e as dificuldades de receber atendimento
público fizeram nascer essa necessidade. A proliferação do mercado de saúde suplementar é
considerada um sinal de desagregação da assistência médica pública brasileira (LOPES,
1999).
25
Baseando-se no mesmo texto constitucional brasileiro que declara que “a assistência à
saúde é livre à iniciativa privada”, tivemos um grande boom de empresas que passaram a
oferecer esses serviços, com o surgimento de várias operadoras de saúde suplementar que
pretendiam apossar-se dessa fatia do mercado até então pouco explorada.
Até o ano de 1998 somente as empresas de seguro saúde sofriam alguma espécie de
controle, sendo reguladas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP), vinculada ao
Ministério da Fazenda. Mesmo assim, não havia fiscalização específica para seguros de saúde,
eles eram tratados da mesma forma que os outros tipos de seguro (NISHIJIMA et. al., 2006).
As demais empresas de saúde suplementar – medicina de grupo, cooperativas e autogestões –
estavam subordinadas apenas a leis gerais e às condições de cada contrato. Nesse ano, foi
sancionada a Lei 9.656, que passou a reger as relações jurídicas entre seguradores e
beneficiários. Com o advento dessa Lei, o número de operadoras de saúde suplementar sofreu
uma drástica redução, provocada pela exigência de cobertura médica integral e apresentação
de garantias financeiras (FORNECEDORES HOSPITALARES, 2007). Em 2003, o mercado
de saúde suplementar do Brasil possuía 2.272 operadoras ativas e 1.639 regulamentadas. Em
2005, o número das operadoras ativas caiu para 1.729 (-24%) e as regulamentadas para 1.516
(-7,5%). Com a regulamentação, as operadoras que não conseguiram se adequar às regras
encerraram suas operações e deram espaço para empresas com atuação mais estável (SAÚDE
BUSINESS, 2006).
Dois anos após a criação da “lei dos planos de saúde” foi criada a Agência Nacional de
Saúde (ANS). A Lei 9.961 (BRASIL, 2000) passa a definir a finalidade, estrutura, atribuições,
natureza e receita, vinculando essa agência reguladora ao Ministério da Saúde.
Os padrões de qualidade no setor eram muito heterogêneos, fragmentados e
descontínuos o que comprometeria a efetividade e a eficiência do sistema. A regulamentação
26
teve o objetivo de corrigir e atenuar as falhas do mercado, minimizando a assimetria das
informações e a seleção de risco (MALTA et. al., 2004).
Com a melhoria socioeconômica da população brasileira nota-se um crescimento no
número de beneficiários dos planos de saúde. De 2003 para 2005 o aumento foi da ordem de
7,5% enquanto a população nacional aumentou apenas 4,13% (SAÚDE BUSINESS, 2006).
Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1998 a 2003
indicavam que aproximadamente 25% da população brasileira possuíam plano de saúde.
Dessa população, 8% era coberta pelos planos de saúde individuais e os planos coletivos eram
responsáveis pelos outros 17% (ANDRADE e MAIA, 2006).
Percebe-se um aumento considerável no crescimento dos planos de saúde coletivos1.
Hoje eles já representam 77,2% do total dos planos de saúde contratados (ANS, 2008). Isso
ocorre em virtude desses planos poderem englobar uma massa maior de pessoas em um único
contrato, sofrerem uma menor interferência do Poder Judiciário e terem riscos mais
previsíveis. Nesse tipo de contrato os reajustes são negociados diretamente com a empresa
contratada, sem sofrer interferência da ANS (SAÚDE BUSINESS, 2006). Se forem contratos
vantajosos para as operadoras, somente não continuarão se esse for o desejo do cliente,
porém, se forem deficitários, não serão renovados.
Os avanços tecnológicos são constantes na área médica e o preço dos serviços
cobrados pelos hospitais tende a ser cada vez mais alto (RAIMUNDINI et. al., 2003), assim,
as empresas de medicina suplementar procuram realizar o aumento de suas contribuições
sempre que possível, a fim de manterem e até aumentarem sua margem de lucro. Os planos de
saúde, para ajustar seus custos, passam a pressionar os hospitais, que pressionam seus
médicos (NASSIF, 2007).
1
Ver Gráfico 1 (página 15).
27
As empresas médicas então passaram a investir em suas redes assistenciais próprias,
porém diante da resistência da perda de autonomia dos médicos, passaram, também, a serem
compradoras de serviços, através dos credenciamentos de profissionais, laboratórios e
hospitais (BAHIA, 2001; SAÚDE BUSINESS, 2006).
As operadoras de saúde e os hospitais de um modo geral defendem que as despesas
com saúde poderiam ser menores se a população brasileira tivesse a cultura da prevenção
(SAÚDE BUSINESS, 2007). Mas a cultura empresarial dos hospitais também pode estar
influindo na possibilidade de aquisição dos bens de saúde pela população.
3.3 – ASPECTOS CULTURAIS
Durante a pesquisa de campo, enquanto acompanhava-se o fechamento de uma conta
de um cliente particular, uma atendente foi inquirida sobre o motivo da cobrança com valores
acima das tabelas existentes, as quais servem de base para os convênios. Surpresa, ela
respondeu que sempre fora assim: o cliente particular sempre pagava mais caro.
A resposta da atendente traz à tona uma regra pré-formatada que pode influenciar o
prestador de saúde no momento da definição do preço do seu serviço. Seria essa resposta fruto
da cultura organizacional daquela empresa?
Teixeira et al. (2005) definem a cultura como sendo um conjunto de idéias,
conhecimentos, formas de agir, pensar e sentir expresso em termos materiais ou não, que são
partilhadas por um grupo ou uma organização, com uma certa regularidade no tempo e no
espaço. É um sistema comum de significados, o qual nos mostra o que precisamos saber,
como deveremos agir e o que deverá ser valorizado (TROMPENAARS, 1994).
A cultura organizacional ou cultura “da empresa” poderia ser definida como um
conjunto de idéias e ações mais ou menos compartilhadas a serem aprendidas e assumidas
28
pelos novos membros das empresas, para que sejam aceitos (LEITE-DA-SILVA et al., 2006).
A cultura organizacional caracteriza-se como um fenômeno de caráter profundo e de longa
permanência que, em geral, requer um certo tempo para mudar. Isso seria como um dogma a
ser seguido, passado “de pai para filho”, ou melhor, de gestor para funcionário durante a
existência da organização. Destaca-se, ainda, que a cultura mais adequada, em princípio, é
diferente de uma organização para outra (SCHEIN, 1985).
A cultura organizacional já fora identificada por Moreno Junior e Zucchi (2005) como
o principal problema existente na implantação de programas de melhoria da qualidade. Um
ambiente favorável ao aprender não é compatível com culturas organizacionais que possuam
resquícios de visão taylorista de gestão (LEITÃO e KURTZ, 2005).
Leite-da-Silva et al. (2006), após seus estudos em relação à “cultura corporativa”,
enquadraram os estudos organizacionais em quatro perspectivas:
Perspectiva da integração: focando a consistência das manifestações culturais e
tratando a organização como voltada para o consenso e a transparência;
Perspectiva da diferenciação: focando a consistência das manifestações
culturais dentro de determinados grupos, onde existiria o consenso e a
transparência, mas com variáveis nas subculturas geradas;
Perspectiva da fragmentação: focando a inconsistência entre as manifestações
culturais, o dissenso e a ambigüidade na organização, por estar em um mundo
de diversidade cultural;
Três perspectivas: os estudos que utilizaram as três perspectivas anteriores,
quer no aspecto conjunto, quer no aspecto complementar.
Os que defendem a proposta da “cultura corporativa” vêem o gestor como um agente
consensual, capaz de integrar os demais agentes em uma cultura “única” (LEITE-DA-SILVA
et. al., 2006). Muitos pesquisadores associam o sucesso da organização à gestão de elementos
29
culturais em seu interior. Schein (1985) atribuiu aos gestores a responsabilidade da construção
de uma cultura forte. Para ele, a construção desse sistema, com regras formais e informais,
definiria claramente as ações e os comportamentos na organização.
Sendo assim, os gestores deveriam desenvolver ações para implantar a “cultura
corporativa”, onde o foco principal estaria nas suas práticas de gestão desejadas (LEITE-DASILVA et al., 2006). A despeito das críticas que possam surgir em relação a possível
alienação do funcionário, o fato é que a posição do gestor está inserida entre seus superiores e
seus subordinados, e ainda carrega consigo os seus próprios valores.
Porém, mesmo em uma organização, a cultura não é algo estático. Ela se modifica
conforme se modificam os agentes integrantes da organização. Essas mudanças poderiam
ocorrer de forma crescente, gradual e informal ou através de um movimento mais rápido,
impulsionado pela movimentação social, sem ou com a atuação das lideranças da organização
(LEITE-DA-SILVA et al., 2006).
Os gestores passam, assim, a serem produtores e produtos de uma cultura geral, afinal
viveram suas vidas em diversos grupos sociais dentro das organizações (MELO, 1991).
Assim, os mecanismos de tomada de decisão tendem a abandonar velhos paradigmas de um
enfoque fundamentalmente econômico ou essencialmente social e se basear em um enfoque
com múltiplos critérios (CERRANO et. al., 2005).
Desse modo, os fatores culturais podem estar influenciando o modus operandi das
organizações hospitalares, influenciando sua política de preços para fora da lógica do
mercado. Fatos dessa natureza já foram observados por alguns pesquisadores, mesmo em
estudos não direcionados aos aspectos culturais das organizações.
Noronha e Borges (2005) já haviam verificado que, por motivos culturais, não eram
investigados e, assim, eram ignorados, os fatores que alteravam o abastecimento e o consumo
de medicamentos e correlatos, além da evolução natural das doenças em hospitais públicos.
30
Isso culminou com falta de medicamentos e de imputação de penalidades aos responsáveis
pelos fatos. Cerrano et. al. (2005), quando de seus estudos sobre uma empresa na Argentina,
já observavam a necessidade de uma mudança na cultura organizacional de uma cooperativa
de energia elétrica daquele país, para que fosse permitida uma modificação nos hábitos de
como as coisas deveriam ser feitas, a fim de que fossem atingidos melhores padrões de
qualidade.
Como a lógica do mercado baseia-se na produtividade, lucratividade, racionalidade,
eficiência e eficácia, espera-se que as mudanças surjam com mais rapidez e objetividade
(TEIXEIRA et. al., 2005), uma vez que elas possam ser impostas up to down. A
implementação de uma nova cultura organizacional é apenas mais um processo dentro de uma
construção mais ampla. Há presença da integração, da diferenciação e da fragmentação na
tentativa de disseminação de uma determinada cultura (LEITE-DA-SILVA et. al., 2006), seja
ela nova ou não.
O que acontece é que nem sempre as mudanças são bem aceitas, inclusive pelos
próprios gestores, principalmente em hospitais (GODOI, 2006). Geralmente geram algum tipo
de resistência na grande maioria dos projetos implantados. É compreensível do ser humano.
Sempre se acredita que o que se faz é o certo, até que surjam novos “Galileus Galileis” para
contestar essa verdade absoluta.
Castellanos (2002) observou em seu estudo que a maioria dos profissionais da área de
saúde é altamente qualificada. A lealdade desses profissionais é voltada, primeiro para a
profissão, depois para a organização (ou pelo menos deveria ser). Isso pode ser considerado
eticamente correto se levarmos em conta que vidas estão em jogo. Verifica-se, porém, que
esses profissionais agem de forma coorporativa, entrando por vezes em conflito com a
unidade hospitalar a que estão vinculados ou subordinados. Ademais, existe pouco controle
31
administrativo efetivo
sobre o
grupo
gerador de maior despesas: os médicos
(CASTELLANOS, 2002).
Assim, de um modo geral, todos entendem que o cliente particular deva pagar mais
caro do que os valores que são cobrados de um plano de saúde. Então, de um lado teremos o
hospital querendo aproveitar ao máximo aquela renda de quem não tem plano de saúde e, de
outro, o consumidor que procura de todos os meios defender seus recursos contra algo
inesperado. Fatos dessa natureza foram observados por Nishijima et. al. (2006) que apuraram
que os que possuem maior renda, mesmo que tenham plano de saúde, muitas vezes “furam” a
fila de espera para tratamento no setor público, via setor privado, principalmente em
tratamentos de alta complexidade.
Na busca do entendimento dos mecanismos de discriminação de preços utilizados
pelos hospitais em seu relacionamento com operadoras de planos de saúde e pacientes
particulares, foi encontrada nos estudos de Brooks, Dor e Wong (1997) uma preocupação
similar. Aqueles autores procuraram entender quais eram os fatores que determinavam os
preços negociados entre hospitais e seguradoras. Sua análise procurava compreender o
processo de negociação através do desenvolvimento de uma medida de poder relativo de
barganha.
O Brasil não possui ainda a cultura de longo prazo. Os contratos coletivos de saúde,
por exemplo, têm duração de um ano, onde as operadoras fazem de tudo para que o cliente
não utilize seus serviços. Quando o cliente opta por trocar de empresa, só há preocupação se a
empresa traz um resultado positivo para a operadora. Se a empresa com a qual há o contrato
for deficitária para a operadora, não há muita preocupação pela perda do cliente (SAÚDE
BUSINESS, 2007). Ivanauskas (2003) investigou como seguradores e prestadores de serviços
de saúde decidiam seus respectivos preços, sabendo que a escolha de um afetaria a escolha do
outro.
32
Os hospitais são empresas altamente complexas que operam em um ambiente com
uma regulação bastante complicada (ANTEL et. al., 1995). Mas houve uma evolução dessa
regulação e, apesar disso, muita coisa ainda não mudou, talvez por comodidade. Ivanauskas
(2003), na conclusão de seu trabalho, sugere a verificação do conflito entre seguradores de
saúde, prestadores de serviços médicos e consumidores não segurados, onde poderia ser
observada a variação do preço da consulta particular – mais alta ou mais baixa – dependendo
da negociação entre os dois atores, influenciando sua decisão de continuar sem seguro ou
adquirir algum.
A busca de cada agente pela vantagem a seu favor, levará aos problemas de relação
existentes entre esses três agentes (o plano de saúde, o beneficiário e a unidade hospitalar)
onde os principais são: a seleção adversa, o perigo moral e a demanda induzida.
3.4 – A RELAÇÃO ENTRE OS AGENTES: PLANOS DE SAÚDE x
PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS x CONSUMIDORES
O mercado de planos de saúde no Brasil cresceu à sombra de incentivos
governamentais e aproveitou-se da ausência de regulamentação (OCKÉ-REIS, 2005). Há
muito tempo a questão da saúde privada é controvertida, com discussões entre os agentes
sendo decididas pelo Poder Judiciário (CONFORTI, 2006).
Ocké-Reis (2005) constatou que o Estado, por questões políticas de legitimidade,
sentiu necessidade de regular os mercados de planos de saúde. Entretanto, não demonstrou
ainda preocupação com os que estão sem esse vínculo.
Assim, a partir dos anos 90, pudemos ver o governo federal materializar essa
preocupação com os abusivos aumentos de preços, bem como com a baixa qualidade dos
serviços prestados. Em 1998, através da Lei n° 9.656 (BRASIL, 1998), o governo
33
regulamentou o setor de saúde privada e, quando a Lei n° 9.961 (BRASIL, 2000) foi
sancionada, instituiu-se a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O objetivo da
ANS é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando
as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país (BRASIL, 2000).
Os estudos de Ocké-Reis (2005) levaram-no a verificar que o Estado deveria
subordinar o mercado às diretrizes das políticas de saúde pública, com base no interesse
público. Não se pode, porém, esquecer que quem não pode pagar um plano de saúde também
faz parte do “público”, devendo ter seus interesses defendidos, sejam em relação aos planos
de saúde, sejam em relação a tratamentos particulares.
Esse mercado de saúde é basicamente formado por três atores: o consumidor, o
prestador de serviços médicos e o plano de saúde. O consumidor de serviço de saúde
suplementar não possui elementos que possibilitem a ele escolher e decidir sobre a
contratação de produtos de assistência complementar. A definição dos valores máximos de
reajustes de preços dos planos individuais ou coletivos faz parte das funções da ANS. Essa é
uma regulação que está ligada ao relacionamento dos atores “planos de saúde” x
“consumidor”, onde há repactuação de preços em períodos relativamente curtos. Não há,
porém, repactuação de preços na relação “planos de saúde x prestadores de serviços”, que até
é intermediada pela ANS, mas não em período semelhante, o que demonstra a fragilidade da
relação comercial entre esses dois agentes.
Ivanauskas (2006) representa a tríade desse mercado conforme a figura a seguir:
34
Figura 1 – Tríade do Mercado de Saúde Suplementar
Plano de saúde
Sub-mercado dos
planos de saúde
Sub-mercado da
assistência médica com
cobertura
Prestadores
de serviços
Consumidor
Sub-mercado da assistência
médica sem cobertura
Fonte: Ivanauskas, 2006 (adaptado).
Através desta figura, o mercado de saúde é apresentado com a participação do
consumidor, do plano de saúde e do prestador de serviço médico. O relacionamento entre
esses três agentes formam o triângulo com um sub-mercado em cada lado. Assim, teremos o
mercado de saúde composto pelos sub-mercados dos planos de saúde – entre o consumidor e
o plano de saúde, o sub-mercado de assistência médica com cobertura – entre o plano de
saúde e o prestador de serviço médico, e o sub-mercado de assistência médica sem cobertura
– entre o consumidor e o prestador de serviço médico (IVANAUSKAS, 2006).
Dentro desse mercado e sabendo que cada lado já busca para si as vantagens possíveis,
começa a surgir o primeiro conflito entre seus participantes: a assimetria de informações.
Como o consumidor não consegue prever quais são as doenças que o afligirão durante
a vida, ele vive o primeiro dilema que é o de contratar ou não um plano de saúde. Com a
grande divulgação pela mídia sobre os cuidados para se manter com uma vida saudável, e o
comportamento avesso ao risco que as pessoas possuem, uma boa parte dessa população opta
pela contratação de um plano, seja ele individual ou vinculado à empresa na qual trabalha
(coletivo).
35
A falta de conhecimento da previsibilidade das despesas médicas, a possibilidade de
um alto valor de variação atingindo valores considerados muito altos para o beneficiário, o
conhecimento dos verdadeiros custos hospitalares e a aversão natural ao risco das pessoas
(SOUZA, 2005), leva o beneficiário do plano a prever uma grande dificuldade de acesso aos
serviços de saúde.
Nesse momento, o paciente possui informações a respeito de sua saúde que não revela
ao gestor do plano de saúde (SOUZA, 2005). Por outro lado, o plano de saúde possui
informações que não divulga aos prestadores de serviços de saúde conveniados, escondendo
sempre seus resultados e impedindo a possibilidade de negociações para reajuste dos valores
repassados a esses prestadores de serviços. O beneficiário de um plano de saúde não sabe
efetivamente quanto custou cada um dos seus atendimentos. Por outro lado, tem
conhecimento dos altos valores que seriam pagos se não possuísse o plano corrente e opta
pela aquisição do plano, em virtude do custo de oportunidade mais favorável.
Estrategicamente, a assimetria de informações entre as operadoras de planos de saúde,
prestadores de serviços médicos e o restante da população foi estabelecida. A regulamentação
do setor teve como um de seus objetivos corrigir e atenuar a assimetria entre os participantes
desse mercado (BAHIA, 2001).
Braido e Lins (apud PINTO, 2004) testaram a presença de assimetria de informações
em empresas de seguro saúde do Brasil e concluíram que, para algumas doenças, a
probabilidade do beneficiário ficar doente é positivamente afetada por seu nível de cobertura,
ou seja, se os beneficiários possuem planos de saúde, tendem a utilizar mais o atendimento
médico. Isso é o que Pinto (2004) considera como risco moral.
Essa assimetria de informações tende a causar um aumento no preço dos seguros para
os consumidores que são menos propensos a utilizar serviços de saúde (NISHIJIMA et. al.,
2006). Não há como as empresas de saúde suplementar separar os clientes com baixo risco em
36
um fundo menor e exclusivo, pois é contrária à natureza coletiva e solidária do seguro-saúde.
Por natureza coletiva e solidária entende-se o fato do segurado saudável financiar o segurado
doente, afinal o seguro-saúde não funciona como um fundo individual capitalizado
(IVANAUSKAS, 2006).
A assimetria informacional observada por Arrow no mercado de saúde e por Akerlof
em relação aos atributos dos produtos (ambos apud CARDOSO et. al. 2007) impede a
aderência do modelo de competição perfeita (CARDOSO et. al., 2007), fazendo surgir um
outro problema no relacionamento entre o plano de saúde e o consumidor: a seleção adversa.
Nesse embate entre gato e rato, em que o consumidor deseja substituir a incerteza do
pagamento de uma despesa médica pela certeza de uma contribuição menor pelas parcelas do
plano, e o gestor de plano de saúde procura segurar os que menos riscos possuem para que os
lucros da empresa aumentem, a seleção adversa vem a ser mais um aliado das empresas de
saúde suplementar, afinal, o consumidor nem sempre possui informações verdadeiras sobre o
assunto. A impossibilidade de previsão de saber se e quais doenças ou lesões poderiam afligilo no decorrer de sua vida, ajuda as entidades de saúde suplementar a justificar a fixação de
preços em patamares de valores superiores.
A seleção adversa, também chamada de seleção de risco, é considerada um problema
de origem pré-contratual, pois aparece ao se tentar formar o lastro da empresa de saúde
suplementar (IVANAUSKAS, 2006). Como uma parte da população permanecerá saudável
enquanto outra se tornará doente, no ato da venda de seus planos de saúde as empresas
procurarão vincular a si o máximo possível das pessoas que possuirão um menor risco de
ficarem doentes, propiciando a cobertura de riscos mais lucrativos (MALTA, et. al., 2004).
Por outro lado, sabe-se que o plano de saúde será bem mais atraente para os
consumidores com risco superior ao da média da população, que tendem a adquirir o plano
em razão de já apresentarem alguma manifestação de problema de saúde pré-existente
37
(MALTA, et. al., 2004). Assim, as empresas de saúde suplementar tendem a colocar barreiras
para a aquisição do plano de saúde, as quais vem sendo diminuídas pela atuação da ANS e
dos órgãos de defesa do consumidor.
O argumento de Nogueira (2002) corrobora essa afirmação, haja vista que, segundo o
autor, o direito à saúde é contrariado quando as empresas de saúde complementar dificultam o
acesso à assistência a saúde. Elas até demonstram a preocupação em relação aos interesses do
consumidor, porém não são observados argumentos em relação aos prestadores de serviços
médicos.
Andrade e Maia (2006) apuraram que 54% dos possuidores de planos de saúde são
mulheres. As mulheres possuem um risco maior do que os homens, dependendo da faixa
etária. Nas faixas etárias mais elevadas, os homens passam a ter um risco maior do que o das
mulheres. Isso também é visto com relação aos gastos com saúde: maiores para as mulheres
jovens e invertendo-se nos grupos etários mais elevados. Como a proporção de mulheres na
carteira de segurados é superior à representatividade na população brasileira, Maia (2004)
entendeu o fenômeno como uma evidência de seleção de risco.
Desse modo, quando esse consumidor relaciona-se com o prestador de serviços de
saúde, corre-se o risco de haver a chamada demanda induzida.
A demanda induzida consiste quando o prestador de serviço médico direciona o
consumidor a realizar exames e outras formas de tratamento ligadas e cobertas pelo plano de
saúde que não seriam consideradas necessárias. Essa demanda induzida pode ocorrer em
virtude de uma atitude zelosa do prestador de serviço médico, para poder identificar melhor o
diagnóstico, ou em virtude de um comportamento oportunista, que tenha por objetivo a
elevação da renda desse prestador de serviço (IVANAUSKAS, 2003).
Como os custos dos exames não são pagos pelos consumidores, os médicos não se
preocupam em limitar os exames e procedimentos, havendo algumas vezes custos superiores
38
aos benefícios. O médico, porém, nem sempre lucra com os exames complementares
(SOUZA 2005), mas os pacientes sempre se sentem bem quando a eles são passados uma
grande quantidade de exames com uso de novas tecnologias (NASSIF, 2007).
Nesse momento há a interferência do plano de saúde na atividade do prestador de
serviço médico. A demanda induzida acarretará maiores custos e isso já é um incentivo para
que haja essa intervenção. O poder de mercado do prestador de serviço médicos na relação
com o consumidor fica latente (IVANAUSKAS, 2006) e o plano de saúde procura controlar e
persuadir esse prestador de serviços a oferecer bens médicos bons, baratos e em quantidades
moderadas aos segurados (IVANAUSKAS, 2003), sob pena de ocorrerem glosas nas contas
cobradas por esse prestador.
Em pesquisa realizada pelo Instituto Datafolha a pedido do Sindicato dos Hospitais,
Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (Sindhosp) e pela Federação dos Hospitais,
Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (Fehoesp), foi demonstrada a tênue relação
existente entre esses dois agentes (SAÚDE BUSINESS, 2007).
A maior reclamação fica por conta das glosas, que são de 7%, em média, sobre o total
do faturamento. Além disso, 43% dos hospitais pesquisados raramente ou nunca recebem
nenhum comunicado antes do pagamento das faturas e o tempo de espera pelos pagamentos
varia entre dois e seis meses (SAÚDE BUSINESS, 2007).
Para diminuir ainda mais suas despesas, as operadoras investem e ampliam sua rede
própria. Assim, quanto mais rápido possível, transferem os pacientes com possibilidade de
maiores despesas para seus hospitais próprios (SAÚDE BUSINESS, 2007).
Alguns médicos utilizam a demanda induzida como forma de discriminação de preços
de seus serviços. A demanda induzida torna-se, então, a motivação econômica do prestador de
serviços e, esse prestador, age como uma firma maximizadora de lucro em relação a empresa
de plano de saúde (IVANAUSKAS, 2006).
39
O consumidor, por outro lado, também procura levar sua vantagem nesse
relacionamento. Por isso, surge uma quarta situação de conflito que é conhecida como risco
moral.
Ao contrário da seleção adversa, o risco moral, também chamado de perigo moral, é
um problema pós-contratual. Ele se caracteriza pela mudança de comportamento do
consumidor após ter adquirido um plano de saúde. Essa mudança de comportamento pode
estar caracterizada tanto pelo consumidor relaxar na prevenção das doenças, quanto por
aumentar a demanda por bens e serviços médicos (IVANAUSKAS, 2006).
Para Occhini (2005), esse conflito está no uso insuficiente, excessivo ou inadequado
dos serviços de saúde. Entretanto, a grande preocupação das empresas de plano de saúde está
vinculada ao uso exagerado dos bens médicos. O segurado tende a sobre utilizar os serviços
médicos por estarem com preços abaixo dos verdadeiros custos de provisão (LINS, 2005). No
risco moral o comportamento do consumidor que possui plano de saúde não é o mesmo
daquele que não o possui. Ainda que possuam a mesma renda, as mesmas preferências, e o
mesmo estado de saúde e bem-estar, os consumidores possuidores de plano de saúde
consumirão mais serviços médico-hospitalares do que aqueles que não possuem, pois se
sentem protegidos pelo plano (IVANAUSKAS, 2006) e não pagam mais por isso.
O oportunismo do consumidor incentiva o oportunismo do prestador de serviço de
saúde. O excesso de demanda daquele se traduz na receita deste. Assim, a tendência do plano
de saúde é entrar em colapso se não for tomada nenhuma providência.
A providência dos gestores dos planos de saúde a essa tendência é a inclusão da
divisão desses custos nos contratos com o consumidor e com o prestador. Para o consumidor
aumentam-se os valores das mensalidades e, para os prestadores de serviços médicos,
diminui-se o valor do pagamento pelos procedimentos médicos.
40
É comprovado que, para um grande número de doenças, a probabilidade de um
indivíduo estar doente é positivamente afetada pelo seu nível de cobertura. Os indivíduos
segurados tendem a serem mais arriscados (PINTO, 2004). Por vezes, se um indivíduo não
possui plano de saúde e não se sente bem, tenta solucionar seu problema com o “chazinho da
vovó”. Ele só enfrenta as longas filas dos postos de saúde se sua condição física se agravar. Já
se o individuo possuir esse seguro aproveita-se dele e procura o médico no primeiro
momento, mesmo sendo um simples resfriado ou uma dor de cabeça momentânea. Pinto
(2004) chamou esse tipo de comportamento de “ação oculta”.
Os estudos de Pinto (2004) evidenciaram a existência do risco moral, quando
analisado o Plano de Saúde da Eletros. Naquele estudo, verificou-se que os funcionários que
iriam se aposentar e, em conseqüência, iriam ter modificado a cobertura de seu plano,
procuravam usufruir o máximo possível dos benefícios que possuíam antes da passagem para
a inatividade.
Como vimos até aqui, ninguém quer segurar o prejuízo e todos querem aumentar suas
vantagens. Assim, na relação existente entre plano de saúde e prestador aparece a figura da
auditoria médica, cujo objetivo é interpretar a conduta do profissional, seja nos procedimentos
adotados, seja nos materiais utilizados. Do ponto de vista do gestor do plano de saúde, a
auditoria exerce um papel primordial de redução de custos.
Os valores cobrados em atendimentos particulares não são submetidos a esse tipo de
conferência, ou seja, o que o prestador de serviços médicos cobra de um cliente particular, em
princípio, será pago, independentemente de sua conduta ou dos materiais por ele sugeridos.
Por outro lado, os constantes aumentos das contribuições mensais, em decorrência das
mudanças de faixa etária do contribuinte ou dependente, dos valores referenciais do setor de
saúde e da inflação médica têm levado parte da população a abandonar a contribuição, mesmo
41
após anos e anos de pagamento (PARENZI, 2005) e pode ser uma fatia interessante do
mercado a ser conquistada.
Gonçalves e Doehler (2004) conseguiram apurar que os atendimentos com pagamento
pelo SUS têm sofrido uma grande defasagem. O repasse dos planos de saúde aos seus
conveniados pode não estar em situação muito diferente disso e os clientes particulares
passam a ser uma opção de aumento de receita e cada um elabora sua tabela própria. Muitas
vezes os valores são baseados nos chamados pacotes para atendimentos particulares. Ora,
sabemos que clientes são diferentes. Falk (2001) verifica essa afirmação apontando o gênero,
a idade e a resistência física e emocional de cada um, como fatores que diferenciam os custos
variáveis que compõe cada despesa individualmente.
Raimundini et al. (2004) comprovaram em seus estudos que, com uma aplicação de
métodos e sistemas corretos, pode ser possível categorizar os custos de acordo com as
rubricas correspondentes. Hoje em dia, devido ao grande número de empresas de saúde
suplementar, toda a rede privada de hospitais compartilha da mesma clientela (NASSIF,
2007).
Como aparentemente não existe um sistema de gestão de custo eficiente que possa
demonstrar um resultado real, o custeamento e a apuração do resultado podem estar sendo
prejudicados (SOUZA, et. al., 2005) não havendo motivos para que as cobranças entre
usuários de planos de saúde e pacientes particulares sejam diferenciadas.
3.5 – APURAÇÃO E ANÁLISE DOS CUSTOS HOSPITALARES
A correta apuração dos custos é uma das mais importantes ferramentas para o controle
interno de uma empresa. O controle interno é aquele que a empresa exerce sobre suas
próprias atividades. Tem o objetivo de aferir e analisar as ações, bem como avaliar as metas
42
planejadas, a execução dos programas, o acompanhamento orçamentário e a devida
comprovação dos aspectos atinentes à legalidade dos procedimentos administrativos.
Para Franco e Marra (2001) o controle interno compreende todos os instrumentos da
organização destinados à fiscalização e verificação administrativa, que auxiliem a prever,
dirigir ou governar os acontecimentos que se verificam dentro da empresa e que produzem
reflexos em seu patrimônio. Para Pereira (2004) o principal objetivo do controle interno é o
pleno alcance do êxito do processo decisório. Anthony e Govindarajan (2002) colocam como
finalidade do controle assegurar que as estratégias sejam obedecidas a fim de serem atingidos
os objetivos da organização. Cardoso et. al. (2007) colocam como ponto focal no controle
gerencial os gestores dos centros de responsabilidade.
O controle interno dos custos com sua respectiva análise são necessários para qualquer
tipo de empresa, independente de ser grande, média ou pequena. Não basta apenas o controle
sem uma respectiva análise que possa concluir e avaliar o desempenho como subsídio para
novas decisões (SANTOS, 2005).
A análise de custos para as unidades hospitalares nunca será perfeita devido ao tipo de
cliente atendido (FALK, 2001). Os custos não podem ser padronizados, pois os clientes são
diferentes, seja por conta do gênero (mulheres e homens) ou da idade (idosos, adultos ou
crianças), seja por conta das diferentes resistências (física ou emocional) ou da complexidade
dos procedimentos. Sendo assim, essas condições interferem no preço final dos serviços
prestados.
Um dos primeiros conceitos a ser entendido é o significado de gasto. Gasto pode ser
considerado todo o valor pago ou assumido para obter o controle de um produto (bem ou
serviço), incluindo ou não sua elaboração e comercialização. O gasto é genérico, não
necessitando ligações com os objetivos da empresa (DUTRA, 2003). Cardoso et. al. (2007)
43
consideram o gasto como todo o esforço econômico arcado pela entidade na realização de
suas atividades ou transação.
Segundo Dutra (2003), custo pode ser definido como o somatório das remunerações
percebidas por todas as classes de pessoas envolvidas no processo produtivo de um bem ou
serviço, desde seu estado natural ou do início de sua prestação, sem valor monetário, até seu
estado de consumo ou utilização. Consideram-se como custos todas as parcelas dos gastos
aplicados na produção ou na prestação de serviços, sejam esses gastos desembolsados ou não.
Os custos totais, portanto, serão os valores aplicados ao bem desde a sua aquisição, ou os
valores utilizados no serviço desde o início de sua prestação. Um objeto de custo é qualquer
item para o qual se deseja saber o custo.
Falk (2001), por sua vez, define custos como a quantidade de dinheiro necessária ou
requerida para obter o uso de dado recurso. Anthony e Govindarajan (2002) definem o custo
como sendo uma medida monetária da quantidade de um recurso consumido por um centro de
responsabilidade. Cardoso et. al. (2007) considera como custo o gasto relativo ao consumo de
recursos, sejam eles bens ou serviços, utilizados na produção de outros bens ou serviços.
Convém ressaltar a diferença entre custo e outros dois tipos de gastos conhecidos:
despesa e perda. As despesas são os gastos que ocorrem desligados das atividades de
elaboração dos bens e serviços. As despesas, muitas vezes, são rotuladas como improdutivas,
porém não podem ser consideradas menos importantes no processo de apuração. Apenas são
gastos não ligados ao produto ou serviço final. As perdas, por sua vez, são gastos
involuntários e anormais que ocorrem sem intenção de obtenção de receita. (DUTRA, 2003).
Entre os motivos comuns da perda estão as greves, inundações, roubos e incêndios (SANTOS,
2005). Finkler (1994) entendia o problema de serem os custos tratados como despesas, uma
vez que haveria impacto no inventário do balanço e no estabelecimento da renda líquida.
44
Despesa pode, ainda, ser considerada um gasto relativo a um bem ou a um serviço,
consumido direta ou indiretamente para obtenção de receitas, manutenção da empresa e
remuneração do capital de terceiros. Perda é o bem ou serviço consumido de forma anormal,
involuntária ou inesperada, sem a capacidade de gerar receita (CARDOSO et. al., 2007).
Para cada espécie de custo realizado há uma classificação que facilita sua identificação
e análise. Conforme diferentes pontos de vista de vários autores, conceitualmente teremos
várias classificações de custos. Deteremo-nos aqui aos conceitos mais comuns e utilizados
pela maioria dos autores.
Os custos básicos são aqueles representados pelo valor base dos serviços prestados,
sem os quais não existiria, sequer, o esboço daquele serviço.
Falk (2001) entende que os custos totais são formados pelos custos diretos e indiretos,
no que tange à identificação do objeto de custeio.
Diretos são os custos que podem ser diretamente apropriados a cada serviço no
momento de sua ocorrência, estando ligados diretamente a cada função de custo. São aqueles
que estão clara e diretamente associados ao objeto de custo. Por outro lado, os custos indiretos
são aqueles que não podem ser apropriados a cada serviço ou função de custo no momento em
que ocorrem. A maioria dos custos gerais de uma empresa é classificada como indireto, pois
poucos deles, além dos gastos com pessoal e alguns custos de material, podem ser
classificados como diretos (DUTRA, 2003). A definição dos custos diretos e indiretos pode
ser o primeiro passo para um melhor controle de gastos no hospital ou instituição de saúde.
Por sua vez, os custos diretos e indiretos podem ser classificados em fixos, variáveis e
mistos ou híbridos, quanto ao volume produzido. Os custos fixos são aqueles custos, que não
variam em relação ao número dos produtos produzidos ou dos serviços prestados. Os custos
fixos ocorrem período após período sem variações, ou com variações não ligadas ao volume
da atividade (DUTRA, 2003). Já os custos variáveis são aqueles cuja variação estão
45
associadas ao quantitativo de produção. Quanto mais se produz, mais ele crescerá no total. Os
custos variáveis variam em função do volume da atividade no período (DUTRA, 2003). Por
sua vez, os custos mistos, também chamados de híbridos, são aqueles que possuem
características tanto de custos fixo quanto de custos variáveis (CARDOSO et. al., 2007).
Figura 2 – Formação do Custo Total.
CUSTO TOTAL
CUSTO DIRETO
CUSTO INDIRETO
Fonte: FALK, 2001.
A eficiência do custo da qualidade, também chamada qualidade econômica, relacionase com a posição competitiva da instituição hospitalar e deve garantir que o aspecto
econômico não seja negligenciado (MIRSHAWKA, 1994). Para isso uma correta apuração de
custos faz-se necessária. A apuração de custos consiste em sua acumulação em cada tipo de
unidade ou função diferente de acumulação de custo cujo valor se deseja conhecer (DUTRA,
2003).
Noronha e Borges (2005) verificaram em seus estudos sobre três hospitais que havia
falhas de previsões de consumo, compras com preços acima do mercado, investimento em
estoque desnecessário, perdas em função da validade, má conservação, desvios e desperdícios,
que influenciavam na formação do preço final a ser arbitrado para o cliente, caracterizando
uma falha nos métodos e sistemas de apuração de custos.
O aumento das exigências requeridas pelos usuários do sistema de saúde, suas
implicações legais e o crescimento dos custos e da complexidade tecnológica em saúde são
fatores que influem no bom desempenho e na sobrevivência econômica das organizações
hospitalares (MORENO JUNIOR e ZUCCHI, 2005).
46
Para Falk (2001), o controle de custos tem recebido pouco espaço na literatura e sua
atenção maior está no ambiente industrial. Assim, a maioria das complexas unidades
hospitalares sofre atrás da busca de um sistema de custos que seja ideal para cada tipo de
hospital, conforme sua vocação específica.
Para facilitar essa apuração de custos, diversos métodos de custos (ou de custeio) são
utilizados para auxiliar a gestão das organizações. Os principais métodos de custeio são o
custeio por absorção, o custeio variável e o custeio baseado em atividades, também chamado
de custeio ABC (Activity Based Costing).
O custeio por absorção associa todos os custos de fabricação com os produtos e
serviços, muitas vezes distribuindo esses custos nos estágios intermediários de produção, e
depois redistribuindo esses custos intermediários aos objetos de custos de interesse corrente
(COGAN, 2007). É o método mais utilizado na apuração do resultado do exercício e consiste
em associar aos produtos e serviços os gastos referentes às atividades de execução de bens e
serviços. É um método que não considera as despesas como integrantes dos serviços, mas
todos os custos realizados em sua prestação sejam eles diretos ou indiretos, fixos ou variáveis
(DUTRA, 2003). Este é um sistema considerado falho como instrumento gerencial de tomada
de decisão, porque tem como premissa básica o rateio dos custos indiretos, o que por vezes
pode levar o gestor a alocações enganosas (SANTOS, 2005).
Gonçalves e Doehler (2004) utilizaram o custeio por absorção quando da realização de
seus estudos sobre o custo dos transplantes pulmonares no Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais e a reposição do SUS. Nesse estudo, reconheceram que
os rateios poderiam sofrer distorções e que o custo indireto do procedimento seria uma média
da produção total de um centro de custo heterogêneo. Essas limitações podem ter interferido
no real resultado da apuração dos custos.
47
Apesar de não ser considerado ideal como instrumento para decisão gerencial, o que se
observa é que, mesmo nas indústrias, onde os sistemas de apuração de custos têm recebido
maior atenção (FALK, 2001), esse sistema ainda é bastante usado para esse fim, como foi
observado nos estudos de Nascimento Neto e Souza (2004).
Naquele estudo, foi apurado que a maioria das empresas participantes da pesquisa
adotava apenas o Custeio por Absorção (35,5%) sem a utilização de nenhum outro sistema de
custeio para fins gerenciais. Essa forma de custeio foi considerada a mais utilizada pelas
empresas pesquisadas, seja ou não em combinação com outros métodos de custeio
(NASCIMENTO NETO e SOUZA, 2004). Talvez esse resultado decorra da influência que a
legislação tributária exerce sobre a contabilidade societária e, indiretamente, sobre a
contabilidade gerencial. Assim, o custeio por absorção passa a ser utilizado para apuração dos
custos contábil e gerencial. O resultado da pesquisa é demonstrado na tabela abaixo.
Tabela 1 – Utilização dos custeios em indústrias brasileiras.
Sistemas de Custeio Utilizados Ranking Percentual
Absorção
1
65,8
Direto
2
31,6
ABC
3
22,4
Pleno
4
10,5
Outros
5
9.2
Fonte: Nascimento Neto e Souza, 2004 (adaptado).
Como vimos na tabela anterior, 31,6% daquelas indústrias utilizavam o método de
custeio direto ou custeio variável2. Desse percentual, apenas 7,9% o utilizavam com
exclusividade como ferramenta gerencial (NASCIMENTO NETO e SOUZA, 2004).
2
Embora NASCIMENTO NETO e SOUZA (2004) considerem o custeio direto e o custeio variável sinônimos,
há autores, como CARDOSO, MÁRIO e AQUINO (2007) que vêem diferenças conceituais entre esses métodos.
48
O método de custeio variável é aquele que se baseia na margem de contribuição.
Margem de contribuição é a diferença entre a receita total e a soma dos custos e despesas
variáveis.
Sendo assim, o método de custeio variável considera como custos todos os custos
variáveis necessários à obtenção dos produtos ou serviços, independentes de serem diretos ou
indiretos (DUTRA, 2003).
Lagioia et.al. (2005) realizaram um estudo sobre os custos da Unidade de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e, para isso,
utilizaram o método de custeio variável. A opção desse método de custeio por aqueles autores
levou em consideração a necessidade daquele estudo analisar qual seria o valor da efetiva
margem de contribuição do procedimento cirúrgico de artroplastia total de conversão do
quadril, realizados naquela unidade hospitalar, chegando-se à conclusão de que quanto maior
a permanência do paciente no leito hospitalar, menor seria a margem de contribuição. Embora
aqueles autores tenham classificado seu método de custeio como “direto ou variável”, os
custos fixos de alocação direta não foram computados, caracterizando o custeio variável.
Um terceiro método de custeio que vem ganhando espaço é o Custeio Baseado em
Atividades, conhecido como custeio ABC. Este método originou-se da tentativa de melhorar a
qualidade da informação contábil para tomada de decisões, principalmente com relação à
produtividade da força de trabalho e à definição do mix ideal de produção. Esse método de
custeio é gerencial, pois considera os gastos de um período, incluindo custos e despesas, e os
confronta com as receitas potenciais, quer dizer, o total da produção de bens e serviços
(DUTRA, 2003).
A base para a utilização do método de custeio ABC são os gastos indiretos,
independentemente de serem gastos fixos ou variáveis. Nesse sistema os custos diretos são
tratados do mesmo modo em que são tratados no método por absorção, apropriando-se aos
49
objetos de custos. O método ABC baseia-se em que as atividades consomem recursos para
produzir um resultado, uma vez que cada paciente necessita de uma série de atividades para
seu tratamento e recuperação (FALK, 2001).
No entendimento de Cardoso e Dutra (2001), a aplicabilidade do método de custeio
ABC se dá pelo fato de que todos os recursos de uma unidade são despendidos nas atividades
e estas, por sua vez, são consumidas pelos objetos de custos, que possibilita a análise de cada
um destes objetos, após a mensuração dos gastos de todas as atividades, sejam elas ligadas à
produção ou à administração.
O método ABC demonstra como a organização utiliza os recursos disponíveis para
gerar receitas. As informações geradas não são apenas informações gerenciais, mas também
informações financeiras. Essas informações são apresentadas com maior confiabilidade sobre
o custo do serviço, o desempenho das atividades, o preço de venda e a margem de
lucratividade do serviço. Esse sistema possibilita o mapeamento dos processos e dos
subprocessos, incluindo as atividades ocorridas no decorrer de todo o procedimento,
favorecendo o acompanhamento da administração (RAIMUNDINI et. al., 2003).
Raimundini et.al. (2003 e 2004) realizaram estudos com a aplicação do método ABC
para análise de custos hospitalares. Em um primeiro momento, realizaram essa análise em
hospitais públicos e, um ano depois, essa mesma análise foi realizada em um estudo
comparativo entre um hospital público e um hospital privado.
Se os hospitais públicos utilizassem o sistema de custeio ABC, poderiam pleitear junto
ao SUS repasses maiores de recursos para os procedimentos que apresentassem margem de
contribuição negativa (RAIMUNDINI, et. al., 2003).
A necessidade de se implementar o método pelo custeio ABC ocorre porque a
administração hospitalar geralmente não conhece o custo preciso (efetivo) dos serviços. O
custeio por absorção não fornece essa informação (RAIMUNDINI et. al., 2004). Assim, vê-se
50
como altamente necessário a existência de sistemas de custos nas organizações para auxiliar a
tomada de decisão.
Neste início de século XXI a informação cada vez mais é a força motriz da criação, do
desenvolvimento e do sucesso das organizações. Os sistemas de gestão de custos e os demais
sistemas de informação devem acumular e processar dados, integrar as diversas áreas que
abrange e gerar as informações para a gestão e tomada de decisão de maneira rápida e segura
(SOUZA et. al., 2005).
Matos (2002) entende que a construção de um sistema de custos baseado nos
procedimentos hospitalares significa compor o custo sob a unidade do paciente e abrange
todos os insumos utilizados no fluxo percorrido por ele durante as diversas unidades
funcionais de prestação de serviço que existem no hospital.
Um Sistema de Gestão de Custos é um sistema usado para custear os serviços e
produtos e, em seguida, controlar periodicamente os resultados da atividade da empresa por
meio da mensuração do desempenho. Assim, se faz necessário que ele possibilite identificar e
mensurar os custos diretos e alocar os custos indiretos aos objetos de custos (SOUZA et. al.,
2005).
Segundo Martins (2000), um sistema de custos hospitalares deve proporcionar
informações para o estabelecimento de um orçamento de custo-padrão. Para Martins (2000), a
estrutura organizacional do hospital, os procedimentos médicos e o tipo de informação de
custos hospitalares desejados são fatores primordiais para compor um sistema de custos
eficiente. Por outro lado, aparentemente um fator externo, como o número de concorrentes,
não influi na qualidade do sistema de custeio dos hospitais, como observado por Nascimento
Neto e Souza (2004) em sua pesquisa em indústrias.
Falk (2001) considera que esses sistemas de custos devem ter como objetivos:
•
Justificar custos ou computar o valor do reembolso;
51
•
Prover informação para decisões econômicas;
•
Medir receita e bens para fins de relatórios de prestação de contas;
•
Motivar gerentes e empregados.
Para que isso ocorra, faz-se necessário que a entidade utilize uma classificação
padronizada. O ideal é considerar os custos de acordo com uma mesma natureza. Essa
classificação de custos quanto à natureza permite que pessoas diferentes em épocas diferentes
usem os mesmos títulos e critérios de classificação de cada item de custos para cada operação.
Também é importante a classificação dos custos quanto à função, para que seja considerado o
custo para a função que está realmente consumindo aquele gasto.
Há elementos básicos que devem ser tratados antes e durante o desenvolvimento de
um sistema de custos. Falk (2001) considera que as determinações de custos, em princípio,
possam ser usadas para:
•
Servir a um objetivo da empresa;
•
Auxiliar uma decisão imediata;
•
Direcionar ao futuro, baseando-se em estimativas e previsões;
•
Focalizar os custos e receitas incrementais;
•
Enfatizar o fluxo de caixa além dos valores contábeis;
•
Considerar o valor do dinheiro no tempo;
•
Considerar o impacto comportamental de suas decisões;
•
Avaliar os envolvidos nos processos de controle;
•
Obter dados prontamente;
•
Avaliar o custo-benefício.
A eficiência de um sistema de custos não é uma preocupação somente nacional. A
preocupação com os altos custos da saúde foi objeto de estudo por parte de Ridder, Doege e
Martini (2005), que analisaram o caso em hospitais da Alemanha. A American Hospital
52
Association (AHA) também traçou alguns objetivos importantes para considerar um sistema
viável. Falk (2001) transcreve esses objetivos, segundo a AHA:
•
Uma base comum para comunicação, negociação, planejamento e gerência
de todos os níveis de pessoal hospitalar e, também, entre hospitais e
instituições regulamentadoras;
•
Uma metodologia de medição dos efeitos de alterações em intensidade e
diversidade de casos atendidos;
•
Um método de avaliação e medição de performance contra um plano
prefixado;
•
Uma forma de prover a informação necessária para a gerência eficiente de
recursos de todos os níveis. Padrões desenvolvidos nesse processo
permitem aos gerentes prever gastos em recursos humanos e não pessoais,
preservando o princípio da Entidade;
•
Um método para facilitar a administração a identificar os gastos que podem
ser alterados de fixos para variáveis. Se o método for bem-sucedido,
diminuições em volume serão menos críticas para o bem-estar financeiro
do hospital;
•
Um método de identificar funções ineficientes e demonstrar qual a natureza
do problema em termos de preço, volume ou a prática organizacional.
As organizações de saúde utilizam os mais variados sistemas de apuração de custos. O
sistema de custos deverá sempre ser versátil o suficiente para atender mais de uma finalidade.
Os gerentes responsáveis pelos sistemas somente devem ser responsabilizados apenas pelos
custos sobre os quais têm controle. Os sistemas de custos ajudam os hospitais a se
conhecerem mais, saber mais sobre a demanda dos pacientes, bem como sobre a composição
de seus gastos (FALK, 2001).
53
Quando um sistema de custeio não está integrado com os demais sistemas de um
hospital e nem todos os dados são obtidos de maneira correta e em tempo oportuno, as
informações geradas serão incompletas e imprecisas para tomada de decisão. Assim, esse
sistema não proporcionará benefícios para o hospital (RAIMUNDINI et. al., 2003) podendo
trazer informações incorretas que não auxiliem o gestor a efetivar uma correta ou adequada
discriminação de preços.
3.6 – DISCRIMINAÇÃO DE PREÇOS
Dutra (2003) define o preço como o valor estabelecido e aceito pelo vendedor para
efetuar a transferência da propriedade de um bem, ou um serviço. Para ele, no preço devem
estar inclusos o custo e o lucro esperado. Na verdade, o preço praticado é um equilíbrio entre
o desejo do vendedor ou prestador de serviços e a aceitação do comprador, sendo esse o ponto
de partida para uma negociação.
O preço é um dos atributos de um produto ou serviço que muitas vezes é levado em
conta pelo consumidor na hora de sua contratação. Espinoza e Hirano (2003) identificaram o
preço como o fator mais importante e determinante na compra de condicionadores de ar
quando realizaram a pesquisa na cidade de Porto Alegre.
Entretanto, quando o assunto é saúde, os resultados apresentam-se de modo diferente,
conforme demonstram Milan e Trez (2005) que desenvolveram um modelo de avaliação de
satisfação para planos de saúde. No caso da saúde, o atributo preço foi encontrado, porém
obteve apenas o quarto lugar em importância. Apesar desse atributo ser citado como um dos
mais significativos para escolha e manutenção de um fornecedor de plano de saúde, ele se
apresentou com menor importância em relação aos atributos de atendimento, estrutura e
médicos. A confirmação do fato foi apurada na pesquisa realizada por Telles e Maia (2006)
54
sobre os atributos que influenciam o consumidor na escolha de um plano de saúde. Nessa
pesquisa, o atributo preço não apresentou correlação com as preocupações do consumidor no
ato da escolha.
Uma política correta de preços é essencial para a rentabilidade de um negócio e,
conseqüentemente, para sua sobrevivência. O preço de uma mercadoria ou de um serviço
deve cobrir seu custo de aquisição, os demais gastos e, ainda, com o lucro resultante
remunerar os sócios (LUPOLI JUNIOR, 2001). Quando os preços são subavaliados, as
empresas podem incorrer em prejuízos. Se forem, entretanto, superavaliados, podem levar as
empresas a perderem oportunidades de venda e até clientes (SOUZA et. al., 2003).
Há, entretanto, uma diferença básica entre preço e valor. Enquanto o preço é focado
pela empresa em relação aos gastos na produção dos bens ou prestação dos serviços, o valor é
a percepção do cliente quanto ao resultado obtido na compra e uso de um produto ou serviço
sob uma perspectiva de uma relação custo-benefício (PAIVA, 2004).
O valor tem conotação subjetiva, manifestando-se nos consumidores de maneira
diferente e sob diversas gradações (TEIXEIRA et. al., 2005). O ideal seria que cada empresa
estabelecesse seus preços de modo que refletissem e reforçassem o valor que os consumidores
percebem de sua marca (KOTLER e ARMSTRONG, 2003), porém a avaliação e a valoração
que o consumidor faz do serviço não é revelada ao fornecedor (LUPOLI JUNIOR, 2001).
O objetivo deste estudo é entender os mecanismos de discriminação de preços
utilizados pelos hospitais em seu relacionamento com operadoras de planos de saúde e
pacientes particulares. Os estudos de Brooks, Dor e Wong (1997) procuraram entender quais
eram os fatores que determinavam os preços negociados entre hospitais e seguradoras. Estes
autores procuraram compreender o processo de negociação através do desenvolvimento de
uma medida de poder relativo de barganha.
55
Os atores participantes do mercado têm, em algum grau, poder para determinar
diferentes preços entre diferentes clientes. O motivo para que esses preços sejam definidos de
maneira diferenciada é um só: maximizar os lucros da empresa. É racional do ponto de vista
econômico que os gestores busquem para suas empresas o maior lucro possível (PEREIRA et.
al., 2005). A melhor forma de fazer com que isso ocorra é procurar captar o excedente de
capital que está nas mãos dos consumidores, os quais poderiam estar pretendendo seu uso
para outra finalidade.
O princípio da discriminação de preços está em se procurar atingir todos os clientes,
tanto aqueles que podem pagar mais pelos serviços – e receber mais por isso – quanto aqueles
que não têm condições de pagar tanto – e captar para a empresa esse valor, evitando, assim,
que vá parar nas mãos de seus concorrentes, que seja utilizado para aquisição de outros bens e
serviços ou que seja utilizado em aplicações financeiras.
A discriminação de preços é o motivo para que não sejam usados preços lineares.
Assim será possível extrair do consumidor toda renda que ele esteja disposto a oferecer e,
depois mais, começar a extrair o excedente desse consumidor, mesmo que ele não queira, de
um modo que dê às empresas o nível máximo de lucro possível.
Conceitualmente, há três formas amplas da discriminação de preços, que são a
discriminação de preços de primeiro, de segundo e de terceiro graus (PINDYCK e
RUBINFELD, 2002).
Sobre discriminação de preços de primeiro grau podemos entender o desejo do
fornecedor de bens e serviços de procurar cobrar de cada consumidor um preço diferente.
Esse preço seria o valor máximo que o cliente estaria disposto a pagar pelo seu produto. Para
Pindyck e Rubinfeld (2002) esse preço máximo que o consumidor pode pagar é chamado de
preço de reserva. Assim, o foco da discriminação de preços de primeiro grau é o produto
oferecido.
56
Pindyck e Rubinfeld (2002) consideram que a discriminação de preços de primeiro
grau é muito difícil de ser implementada. É quase sempre impossível cobrar um preço
diferente de cada cliente, a não ser que eles sejam poucos e, além disso, o preço de reserva de
cada cliente não é conhecido e, se a empresa estivesse disposta a perguntar isso a cada um
deles, não obteria uma resposta verdadeira.
Por outro lado, temos exemplos hoje de empresas que praticam a discriminação de
preços de primeiro grau. O site de leilões eletrônicos Ebay (www.ebay.com) consegue atingir
em seus leilões o preço de reserva de seus participantes. As cifras de venda estão sempre
superiores aos valores básicos. Companhias aéreas nacionais e internacionais também
conseguem vender suas passagens em valores diferenciados, do mínimo possível ao máximo
aplicável, podendo ser considerada uma discriminação de preços de primeiro grau.
Se o fornecedor de bens e serviços cobrar preços diferentes por unidades de bens e
serviços em relação às quantidades consumidas, estaria praticando uma discriminação de
preços de segundo grau. Esse tipo de cobrança, para Pindyck e Rubinfeld (2002), é chamada
de cobrança por faixas de consumo.
A prática de discriminação de preços mais utilizada é a chamada de terceiro grau, onde
os consumidores são divididos em dois ou mais grupos, com curvas de demanda bem
definidas e separadas, de modo que se possam cobrar preços diferentes para cada grupo de
consumidores. É importante salientar que a demanda é um desejo de consumir e não sua
efetiva realização (PEREIRA et. al. 2005).
A criação dos grupos de consumidores, nesse caso, deve obedecer a uma regra básica:
a receita marginal de cada grupo de consumidores deve ser igual ao custo marginal de
produção. Assim, quaisquer que sejam os dois preços, eles devem ser tais que as receitas
marginais para os diferentes grupos sejam iguais.
57
Duas variáveis da discriminação de preços de terceiro grau são a discriminação de
preços intertemporal e o preço de pico (PINDYCK e RUBINFELD, 2002).
A discriminação de preços intertemporal divide os consumidores em grupos de alta e
baixa demanda, cobrando preços diferentes em momentos diferentes. Kotler e Armstrong
(2003) chamam a essa discriminação de preços de desnatamento ou skimming de mercado,
quando se procura captar inicialmente o máximo possível de cada consumidor, cobrando
preços mais altos e, posteriormente, abaixam-se os preços para atingir ao nicho de mercado
que não conseguia pagar pelo preço inicial. Classificam, ainda, como preço de penetração de
mercado quando os preços dos produtos ou serviços são inicialmente baixos para que se
consiga penetrar no mercado consumidor.
Já o preço de pico é aquele que ocorre em função da alta procura, quando restrições de
capacidade fazem com que os custos marginais fiquem elevados.
A diferença básica entre esses dois métodos de discriminação de preços é que
enquanto a discriminação de preços intertemporal procura captar o excedente de capital do
consumidor, a implantação do preço de pico busca aumentar a eficiência econômica, uma vez
que há um aumento do custo marginal (PINDYCK e RUBINFELD, 2002).
Kotler e Armstrong (2003) demonstram como realizar estratégias de determinação de
preços de novos produtos, determinação de preços para mix de produtos e de ajustes de
preços, técnicas de discriminação de preços de terceiro grau. Os estudos de Pereira et. al.
(2005) em relação a um provedor de Internet, concluíram que a discriminação de preços
através de ofertas de diferentes versões dos serviços traria um lucro maior, bem como uma
maior adesão de clientes para a empresa pesquisada, aumentando, assim, sua eficiência
econômica.
Uma empresa que procura maximizar seus lucros deve escolher um nível de produção
no qual sua receita marginal seja igual ao produto do preço pela soma do preço mais o
58
quociente do preço pela elasticidade de preço da demanda3 (PINDYCK e RUBINFELD,
2002). A elasticidade de preço da demanda é o índice que indica a sensibilidade da procura
por determinado produto ou serviço em relação à variação de seu preço (LUPOLI JUNIOR,
2001). Esse índice pode ser encontrado pela fórmula a seguir, a qual representa a alteração
percentual na quantidade vendida dada uma alteração percentual no preço:
Variação percentual na quantidade
EPD =
%Q
demandada
=
%P
Variação percentual no preço
Fonte: Botelho e Urdan (2003).
Uma unidade hospitalar ao trabalhar com diversos convênios discrimina seus preços
de acordo com os vastos convênios ou contratos que tenham sido firmados, utilizando-se
tabelas das mais variadas formas (FALK, 2001).
Ao serem utilizados preços mais baixos para pagamentos de retorno menor e preços
mais altos para pagamentos de retorno maior, poder-se-ia entender que fora uma escolha
acertada dos hospitais. Porém, ao ser verificado que o alto preço dos serviços de saúde
particulares afugentaram esses pacientes em direção aos planos de saúde, o sonho da captação
do excedente dos consumidores pode ter ido parar na mão daqueles. Isto é o que esta pesquisa
procurará identificar: uma existência de uma estrutura de discriminação de preços às avessas.
4 – MÉTODO DE PESQUISA
O presente estudo teve como metodologia o estudo de caso. Yin (2005) orienta-nos
que o estudo de caso pode ser abordado como estratégia de pesquisa para as áreas de estudos
organizacionais e de gerenciamento, onde está o cerne da pesquisa. Para Yin (2005), o estudo
3
RMg = P(1+1/Ed)
59
de caso contribui para o conhecimento do fenômeno organizacional e tem sido utilizado em
pesquisas nas diversas áreas.
Eisenhardt (1989) corrobora com essa idéia e entende que o estudo de caso favorece o
entendimento das dinâmicas presentes em uma situação única, podendo assim, ser utilizado
para atingir diversos propósitos, como descrever fenômenos, testar teorias ou gerar teorias.
Ela acrescenta que esse método possibilita o uso do “oportunismo controlado”, onde os
pesquisadores tiram proveito das idiossincrasias de um caso específico e da emergência de
novos temas para enriquecer a teoria resultante.
Levando-se em consideração que foram tratadas duas unidades de análise, foi
realizado um estudo de caso múltiplo, com a intenção de minimizar as limitações do método e
dar maior respaldo ao resultado da pesquisa.
Conforme a classificação de Vergara (2006) as pesquisas podem ser definidas quanto
aos fins e quanto aos meios.
Quanto aos fins, a presente pesquisa foi explicativa – pois procurou entender os
métodos de custeio e os critérios de discriminação de preços nos hospitais estudados, e
exploratória – pela pouca literatura existente sobre esse estudo.
Quanto aos meios, pôde ser considerada de campo – investigação do fenômeno no
local de sua ocorrência; bibliográfica – pois foi realizado um estudo sistematizado, baseado
em materiais publicados em livros, revistas ligadas à área, jornais, teses, dissertações e artigos
publicados em revistas e na rede eletrônica; e estudo de caso – por ser direcionado a unidades
analisadas, com caráter de detalhamento e profundidade.
60
4.1 – DESCRIÇÃO DO MÉTODO
A metodologia de estudo de caso foi escolhida por possuir uma adequação melhor ao
objeto da pesquisa do presente trabalho. Essa metodologia permite que tenhamos uma visão
significativa de todo o processo estudado no tempo e no espaço. O estudo de caso contempla
(YIN, 2005):
•
Uma análise contextual e suas inter-relações;
•
Permite a replicação e a comparação entre os casos estudados;
•
A análise dos dados qualitativos;
•
A utilização de diversas técnicas de coleta de dados; e
•
A triangulação dos dados coletados.
Corroborando o entendimento de Malhotra (2006), acreditou-se que esta pesquisa seria
realizada para ajudar a identificar um problema que não está na superfície, mas que
necessariamente existe.
Yin (2005) aborda as principais questões para a definição da metodologia que são:
•
Como definir o caso que está sendo estudado;
•
Como determinar os dados relevantes a serem coletados;
•
O que fazer com os dados depois de coletados;
Yin (2005) considera que questões do tipo “por que”, que são a base deste estudo, são
mais explanatórias por estarem ligadas a fatos operacionais que necessitem serem traçados ao
longo do tempo, ao invés de ser encarada como mera repetição ou incidência. Como o estudo
buscou responder “por que” organizações hospitalares efetuam cobranças maiores de
atendimentos a particulares do que de atendimentos cobertos por Planos de Saúde, entendeuse estar dando ênfase à pesquisa explanatória. Por outro lado, como também se buscou a
identificação de “quais” os métodos de custeio e os critérios de discriminação de preço que as
61
organizações de saúde utilizavam para definir os preços a serem cobrados junto a seus
clientes, houve um pequeno viés exploratório.
Yin (2005) afirma que o estudo de caso é preferido no exame de eventos
contemporâneos por não haver a possibilidade de manipulação dos dados. Deste modo,
utilizaram-se dados primários e alguns secundários, além da realização de entrevistas e de
observações diretas.
Uma decisão a ser tomada seria a de realizar a pesquisa em uma ou mais unidades de
análise. Poderia, assim, realizar-se um estudo de caso único. Entretanto, o projeto de caso
único é justificável sob certas condições, quando o caso representa (YIN, 2005):
•
Um teste crucial da teoria existente;
•
Uma circunstância rara ou exclusiva;
•
Um caso típico ou representativo, ou quando o caso serve a um
propósito;
•
Revelador;
•
Longitudinal.
Aquino (2005) entende que limitando a análise a uma única unidade, poder-se-ia
abordar melhor a questão da validade interna. Ele considera que essa unidade única pode
trazer maior homogeneidade na análise.
Por outro lado, Yin (2005) afirma que o estudo de casos múltiplos proporciona
vantagem se comparado ao estudo de caso simples, haja vista que as provas resultantes são
mais convincentes, embora exijam maior tempo e recursos do pesquisador.
Utilizou-se, assim, a taxonomia definida por Yin (2005), direcionando o estudo de
caso como múltiplo com duas unidades de análise: a primeira unidade localizada no bairro de
Realengo, na Zona Oeste e, a segunda, no bairro de Engenho de Dentro, na Zona Norte.
Ambas no município do Rio de Janeiro.
62
A pesquisa foi feita em cada um dos dois casos, buscando mostrar “por que” o
fenômeno acontece em cada unidade analisada e “quais” os critérios que levam a essa decisão.
Utilizando as duas unidades de análise, evidencia-se o estudo de caso como sendo múltiplo,
com fortes características explanatórias e algumas exploratórias.
Pelo conhecimento adquirido por este pesquisador durante o levantamento dos dados e
atendendo a solicitação dos gestores, os nomes dos entrevistados e das unidades de análise
serão mantidos em sigilo. Tal solicitação se deve em virtude das possíveis observações que
possam indiretamente ter uma conotação pessoal no desempenho profissional dos gestores.
Yin (2005) defende que a utilização de estudos de casos múltiplos deve seguir a lógica
da replicação e não da amostragem, tendo o pesquisador que escolher os casos com critério.
Yin (2005) sugere que a escolha dos casos a serem estudados funcione de maneira semelhante
aos experimentos múltiplos, com resultados similares ou contraditórios. Sendo assim, a
escolha da estratégia de estudo de casos múltiplos segue o propósito direto que é investigar
“por que” organizações hospitalares efetuam cobranças maiores de atendimentos a
particulares do que os atendimentos cobertos por planos de saúde.
Quando se efetua um estudo de caso, uma preocupação que vem à mente é como
dispor os dados levantados e estudados de modo a mostrar confiabilidade. Yin (2005) nos
conduz a alguns princípios predominantes que são importantes para o trabalho da coleta de
dados na realização do estudo de caso. São eles:
a) Várias fontes de evidências;
b) Um banco de dados para o estudo de caso;
c) Um encadeamento de evidências.
Yin (2005) apresenta e discute seis evidências básicas que são as mais comumente
utilizadas ao realizar estudos de caso. São elas:
63
•
Documentação: Para o estudo de caso, o uso mais importante de
documentos é corroborar e valorizar as evidências oriundas de outras
fontes. Em primeiro lugar, os documentos são úteis na hora de verificar a
grafia correta e os cargos ou nomes de organizações que podem ter sido
mencionados na entrevista. Segundo, os documentos podem fornecer
outros detalhes específicos para validar as informações específicas
através de outras fontes. Se uma prova documental contradizer em vez de
corroborar, o problema precisa ser investigado mais profundamente. Para
esta pesquisa, os principais documentos que foram utilizados foram os
contratos das organizações de saúde com seus convênios e relatórios de
cobrança para os dois tipos de clientes estudados.
•
Registros em arquivo: Os registros em arquivos documentais e em mídia
eletrônica também foram utilizados. Foram utilizados os registros
sugeridos por Yin (2005), que incluem os registros de serviço (mostram o
número de clientes atendidos em determinado período de tempo); os
registros organizacionais (tabelas e orçamentos de organizações em
determinado período de tempo); mapas e gráficos (geográficos e de
atendimento); listas (de nomes e de outros itens); dados secundários
oriundos de levantamentos (censo IBGE e outros) e registros pessoais
(anotações realizadas por observação direta).
•
Entrevistas: Para Yin (2005), uma das mais importantes fontes de
informações para um estudo de caso. As entrevistas são fontes essenciais
de evidência dentro de um estudo de caso porque, geralmente, estes
versam sobre questões humanas e sociais. Foram realizadas entrevistas
abertas com os principais tomadores de decisão das unidades estudadas.
64
As entrevistas realizadas com os tomadores de decisão tanto quanto com
os funcionários das unidades analisadas foram despadronizadas, isto é,
não estruturadas, não existindo rigidez de roteiro e podendo se explorar,
mais amplamente, as questões centrais.
•
Observação direta: Foi realizada no espaço de observação quando das
visitas para estudo. Yin (2005) corrobora que haverá comportamentos ou
condições ambientais relevantes que estarão disponíveis, haja vista os
fenômenos estudados não possuírem interesse histórico, além de serem
mais uma fonte de evidência em estudo de caso. As evidências
observacionais são, freqüentemente, usadas no fornecimento de
informações adicionais sobre o tópico que está sendo estudado. Os
objetivos dessas observações diretas foram os de fazer um estudo mais
aprofundado sobre as rotinas desses processos que envolviam a formação
do preço dos valores cobrados.
•
Observação participante: Para Yin (2005), a observação participante é
uma modalidade especial de observação na qual o pesquisador não é
apenas um observador passivo. Ele assume uma variedade de funções
dentro de um estudo de caso e pode, de fato, participar dos eventos que
estão sendo estudados. Em virtude de este pesquisador ser externo aos
locais estudados, não foi possível a realização da observação participante,
limitando assim esta pesquisa.
•
Artefatos físicos: Yin (2005) demonstra como uma última fonte de
evidências o artefato físico ou cultural, como um aparelho de alta
tecnologia, uma ferramenta ou instrumento, uma obra de arte ou alguma
outra evidência física. Podem ser observados como parte de uma visita de
65
campo, entretanto, eles têm uma importância menor na maioria dos
estudos de casos. Os artefatos físicos utilizados nesta pesquisa
consistiram de ferramentas tecnológicas usadas, como programas,
sistemas e equipamentos.
Conforme orientação de Yin (2005), seguimos seus três princípios para a coleta de
dados, com a finalidade de maximizar os benefícios dos resultados, procurando,
posteriormente, atingir a validade do construto e a confiabilidade do estudo. Os princípios
são:
•
Utilizar várias fontes de evidência: Com isso pode-se efetuar a
triangulação
dos
dados,
desenvolvendo
linhas
convergentes
de
investigação. Sua orientação é de que é necessário efetuar a triangulação
dos dados, a triangulação de pesquisadores, a triangulação da teoria e a
triangulação metodológica.
•
Criar um banco de dados para o estudo de caso: É um princípio que deve
ser respeitado durante a coleta de dados. Tem a ver com a maneira de
organizar e documentar os dados coletados para os estudos de caso. Yin
(2005) ainda alerta para a falta de dados formais para a maioria dos
estudos de caso. Em resumo, o banco de dados deve conter notas,
documentos, tabelas e narrativas.
•
Manter
o
encadeamento
de
evidências:
Procura
aumentar
a
confiabilidade das informações do estudo. O princípio consiste em
permitir que um leitor externo siga a origem de qualquer evidência, indo
das questões iniciais da pesquisa até as conclusões finais do estudo de
caso. Além disso, o observador externo deve ser capaz de seguir as
66
etapas em qualquer direção, ou seja, das conclusões para as questões
iniciais da pesquisa, ou destas para as conclusões.
Vergara (2006) qualifica a pesquisa em dois aspectos: quanto aos fins e quanto aos
meios.
Quanto aos fins, a presente pesquisa poderia ser classificada como exploratória e
descritiva. Exploratória porque há poucas pesquisas na literatura que enfoquem a
discriminação de preços dos hospitais nas relações com planos de saúde e pacientes
particulares; e descritiva porque procurou descrever como o fenômeno da discriminação de
preços ocorria no cenário apresentado.
Quanto aos meios, a pesquisa foi de campo, afinal os fenômenos foram investigados
nos locais em que ocorrem; bibliográfica, pois foram utilizados leituras em materiais
publicados em livros, revistas especializadas, jornais, teses, dissertações, papers e outros
artigos disponíveis obtidos em algumas bibliotecas ou em meio eletrônico; e de estudo de
caso, porque foi direcionado às unidades analisadas, com caráter de detalhamento e
profundidade.
Paralelamente à pesquisa bibliográfica, foram utilizados alguns dados secundários
oriundos de periódicos da área acerca de planos de saúde e de atendimentos médicos, bem
como dados coletados por este autor em outros trabalhos realizados na mesma área.
Por fim, foi adotado o delineamento da pesquisa com corte seccional. Segundo Vieira
(2004), esta é a pesquisa onde o interesse é no momento atual, sobre qual os dados são
coletados.
As pesquisas com cortes seccionais refletem os acontecimentos no curto prazo. Sendo
assim, o presente estudo foi conduzido em uma dimensão pontual, privilegiando o período
atual. Os métodos de custeio e os critérios de discriminação de preços porventura existentes
67
em outros períodos que não foram abrangidos por esta pesquisa não foram levados em
consideração.
4.2 – LIMITAÇÕES DO MÉTODO
Uma das limitações do método, no presente estudo, ocorre pelo mesmo ter sido
desenvolvido em um corte seccional, utilizando um período específico de tempo. Este tipo de
estudo pode conduzir os resultados a parâmetros estimados enviesados e inconsistentes. A
utilização de um corte seccional com perspectiva longitudinal – onde a coleta de dados é feita
em um momento no tempo, mas resgata a dados e informações de outros períodos passados –
poderia ter trazido resultados que mostrassem uma evolução do fenômeno estudado, podendo
ser vista uma nova tendência, ou a manutenção do mesmo evento ao longo de um
determinado tempo.
O direcionamento da pesquisa abrangendo apenas as zonas oeste e norte da cidade do
Rio de Janeiro pode também ser considerada uma limitação, levando-se em consideração o
tamanho da cidade e a possível comparação com outras regiões que possuam uma população
com poder aquisitivo superior, ou mesmo inferior à da área estudada.
Outra limitação deste estudo esteve no fato de terem sido analisadas apenas duas
unidades hospitalares consideradas de médio e pequeno porte. Existe a possibilidade de serem
observados comportamentos diferentes em outras organizações hospitalares de maior
estrutura.
Por fim, o presente estudo é, ainda, de caráter unicamente qualitativo. Uma abordagem
quantitativa de um estudo semelhante poderia também ajudar a entender o presente fenômeno,
bem como identificar de forma numérica, determinadas situações existentes que fossem de
interesse de alguns segmentos de maneira específicos.
68
5 – LEVANTAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Será demonstrado, a partir desta parte do trabalho, o levantamento e a análise dos
dados coletados na pesquisa.
Durante o levantamento dos dados este pesquisador teve acesso às instalações das
unidades de análise pesquisadas, bem como foi franqueado o conhecimento de informações de
caráter reservado daquelas empresas. Por este motivo, foi solicitado que fosse mantido sigilo
acerca dos nomes das instituições. Atendendo a essa solicitação, os nomes dos gestores
entrevistados também serão mantidos em sigilo, bem como o dos outros funcionários da
empresa.
5.1 – DESCRIÇÃO DAS EMPRESAS OBJETO DO ESTUDO DE CASO
O presente estudo procurou abranger duas unidades hospitalares de diferentes locais
do município do Rio de Janeiro. O primeiro critério para a escolha das unidades a serem
analisadas foi o de que não houvesse vínculo com o SUS. Assim, os estudos foram dirigidos a
duas organizações hospitalares que possuíssem atendimento ambulatorial, serviço de
atendimento de urgência, centro cirúrgico, centro de tratamento intensivo, internação com
moderada rotatividade, atendimento a conveniados de diversos planos de saúde e a clientes
particulares.
Uma das unidades analisadas está localizada na Zona Oeste (no bairro de Realengo) e,
a outra, na Zona Norte (no bairro de Engenho de Dentro), ambas no município do Rio de
Janeiro, relativamente distantes uma da outra. Para fins de apresentação dos dados do estudo,
69
chamaremos de Hospital Oeste à unidade do bairro de Realengo e de Hospital Norte à unidade
do bairro de Engenho de Dentro.
5.1.1 – HOSPITAL OESTE
O Hospital Oeste, situado no bairro de Realengo, é um hospital de pequeno porte, com
aproximadamente quarenta leitos. Possui um centro cirúrgico com duas salas para cirurgias de
médio e grande porte e uma sala para pequenas cirurgias. O centro de tratamento intensivo é
composto de doze leitos e há cinco leitos no setor de emergência para repouso de pacientes.
O hospital possui atendimento ambulatorial, de internação e de emergência. O
atendimento ambulatorial visa, principalmente, os atendimentos pré e pós-cirúrgico. Há um
direcionamento para serviços de urologia, em virtude de ser a especialidade de um dos
diretores daquela unidade de saúde. Também há atendimentos de especialidades não
cirúrgicas, mas esse não é o principal foco do hospital. O serviço de emergência tem o
objetivo de atendimento de emergências ambulatoriais e cirúrgicas, as quais são direcionadas
para o centro cirúrgico do próprio hospital, com exceção da especialidade de ortopedia.
Nesses casos, há um primeiro atendimento do paciente e, depois de sua estabilização, o
paciente é transferido para uma unidade hospitalar que realiza esse tipo de atendimento.
Os serviços de hemodiálise, de imagens e de análises clínicas são oferecidos, porém
são administrados por terceiros. O hospital recebe valores proporcionais ao faturamento dos
pacientes do hospital que são encaminhados para esses serviços. O efetivo de médicos,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem da unidade hospitalar é de aproximadamente 130
pessoas.
70
O Hospital Oeste trabalha com aproximadamente 30 convênios. A média diária de
pacientes atendidos no hospital é de aproximadamente 900 pessoas4 e o faturamento médio
mensal gira em torno de R$ 3.000.000,00. Do total dos atendimentos diários, em média 9%
são referentes a atendimentos particulares. O valor do faturamento referente a atendimentos
particulares não segue uma média homogênea, pois ele depende da natureza dos serviços
procurados pelos pacientes, mas pode ser estimado em 4,5% do faturamento total.
5.1.2 – HOSPITAL NORTE
O Hospital Norte, por sua vez, está situado no bairro de Engenho de Dentro e é um
hospital de médio porte, com uma capacidade de atendimento superior ao do Hospital Oeste.
Sua capacidade é de aproximadamente oitenta leitos. Seu centro cirúrgico possui quatro salas
para cirurgias de médio e grande portes e também uma sala para pequenas cirurgias. O centro
de tratamento intensivo é composto de vinte e quatro leitos e também há aproximadamente
dez leitos no setor de emergência para repouso de pacientes.
O atendimento desse hospital também é ambulatorial, de internação e de emergência.
O atendimento ambulatorial visa, os atendimentos pré, pós-cirúrgico e de internação clínica.
O hospital não possui um direcionamento médico específico, havendo atendimentos de
especialidades cirúrgicas e não cirúrgicas. O serviço de emergência tem o objetivo de
atendimento de emergências ambulatoriais e cirúrgicas, as quais são direcionadas para os
setores de internação e para o centro cirúrgico do próprio hospital.
Os serviços de hemodiálise, de imagens e de análises clínicas são oferecidos e também
são terceirizados. O sistema de remuneração também é semelhante ao que ocorre no Hospital
4
A média diária de atendimento leva em consideração todos os pacientes atendidos na unidade hospitalar,
incluindo-se os atendimentos emergenciais e os ambulatoriais.
71
Oeste. O efetivo de médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem da unidade hospitalar é
de aproximadamente 250 pessoas.
O Hospital Norte também trabalha com aproximadamente 30 convênios. A média
diária de pacientes atendidos no hospital é de aproximadamente 1.700 pessoas5 e o
faturamento médio mensal gira em torno de R$ 6.000.000,00. Do total dos atendimentos
diários, poucos são referentes a atendimentos particulares. No Hospital Norte, esse
quantitativo é inferior a 1%, mas eles ainda existem. O valor do faturamento referente a esses
atendimentos não segue uma média homogênea, pois varia conforme os serviços prestados
aos pacientes. A estimativa é de que corresponda a 1% do faturamento total.
5.2 – COLETA DOS DADOS
Para o levantamento dos dados da pesquisa, optou-se por uma abordagem direta, onde
os objetivos do projeto foram revelados aos respondentes (MALHOTRA, 2006). As
informações para a pesquisa qualitativa foram obtidas a partir de entrevistas em profundidade.
Esse tipo de entrevista consiste em ser não-estruturada, feita de forma direta e pessoal, em que
um único respondente por vez é testado por um único entrevistador (MALHOTRA, 2006) que
foi o próprio pesquisador.
As entrevistas foram conduzidas junto a três administradores hospitalares, sendo dois
do Hospital Oeste e o outro do Hospital Norte, e junto a três funcionários6 que trabalham na
área administrativa, sendo dois do Hospital Norte e um do Hospital Oeste.
Foram realizadas, inicialmente, entrevistas com gestores dos hospitais estudados para
que fosse possível o entendimento do problema em questão e, em um segundo momento, as
5
A média diária de atendimento leva em consideração todos os pacientes atendidos na unidade hospitalar,
incluindo-se os atendimentos emergenciais e os ambulatoriais.
6
Apenas foram entrevistados funcionários com vínculo empregatício junto às unidades analisadas (SANTOS,
2005).
72
entrevistas foram feitas com funcionários que trabalham nas instituições, porém com cargos
de menor poder de decisão.
5.3 – ANÁLISE DOS DADOS
O principal critério de discriminação de preços que é levado em consideração pelos
gestores está ligado à carteira de clientes de cada plano de saúde. Quando do fechamento
contratual entre as partes – hospital e plano de saúde – os valores dos procedimentos médicos
são vinculados a percentuais das tabelas da Associação Médica Brasileira (AMB). Em alguns
convênios o vinculo é o Coeficiente de Honorários (CH) descrito nas tabela AMB/90 ou
AMB/92 e, em outros casos, o vínculo é o valor em reais da tabela CIEFAS-AMB/96. Mas,
nesses dois casos, trabalham-se com valores referidos em tabelas elaboradas por terceiros
independentes à relação.
Há, entretanto, convênios que não possuem uma carteira de clientes tão extensa e seus
valores são inferiores ao de alguns convênios que possuem uma carteira de clientes mais
abrangente. Embora haja diferença nos valores contratados com as operadoras, as variações
que ocorrem entre os contratos firmados não são muito significativas.
O volume de pacientes particulares que procuram os hospitais analisados é irrisório, se
comparado ao volume de pacientes atendidos possuidores pelo menos de um plano de saúde.
Segundo um dos gestores do Hospital Norte entrevistado, esse tipo de paciente “está em
extinção”. Na opinião dos três gestores, nas áreas abrangidas pelos hospitais pesquisados –
Zona Oeste e Zona Norte da cidade do Rio de Janeiro – dificilmente haveria pessoas
moradoras da região procurando atendimento nos hospitais daquela mesma região se não
fossem conveniadas a planos de saúde. Essa observação dos gestores se faz em conseqüência
da população daquela região apresentar um nível de poder aquisitivo mais baixo, geralmente
73
classes C e D, se comparada a outros setores da cidade. Para um dos gestores, se o paciente
particular reside na área, mas pertence às classes A e B, ele tem a tendência de procurar seu
atendimento em hospitais localizados na Zona Sul ou Barra da Tijuca. Já os moradores da
área que pertencem às classes C e D e procuram a unidade hospitalar, buscam os valores mais
baixos possíveis, usando a pesquisa de preços e o conhecido ato de pechinchar. É importante
fazer uma ressalva sobre a categorização econômica da população constante deste parágrafo.
Esse é o ponto de vista dos próprios gestores. O trabalho não levantou dados junto ao IBGE
ou a outras entidades de pesquisa sobre as categorias econômicas da população residente nas
áreas próximas aos hospitais a fim de confirmar essa observação, mas o senso comum indica
que, de forma geral, os moradores dos bairros de Realengo e Engenho de Dentro (tidos como
exemplo de Zona Oeste e Zona Norte, respectivamente) têm menos poder aquisitivo do que os
moradores de bairros como Barra da Tijuca (embora Zona Oeste), Tijuca (embora Zona
Norte), Copacabana, Ipanema e Leblon (Zona Sul).
Por vezes, quando ocorrem atendimentos a particulares, os gestores hospitalares nem
sempre seguem uma mesma linha de conduta de definição de preços. No Hospital Oeste o
preço dos procedimentos para pacientes particulares é definido pelo valor mais alto entre
todos os contratos de planos de saúde do hospital. Já o Hospital Norte não reduz o valor da
tabela e ainda efetua a cobrança de uma taxa de administração superior ao valor que é cobrado
dos convênios.
Em certas ocasiões, os pacientes particulares são levados às unidades hospitalares por
seus médicos de confiança a quem fazem os pagamentos dos honorários referentes aos
serviços daquele profissional e dos seus auxiliares diretos na execução dos procedimentos, os
quais nem sempre fazem parte do corpo clínico do hospital. Esse tipo de conduta ocorre
74
principalmente em procedimentos cirúrgicos. Ao hospital cabe efetuar a cobrança dos
materiais de penso7, medicamentos e serviços ligados ao setor de hotelaria.
Para os materiais de penso e medicamentos geralmente é seguido o valor sugerido no
Guia Farmacêutico BRASÍNDICE, desde que a margem de repasse seja em torno de 50%.
Quando os materiais de penso e medicamentos não constam desse rol, geralmente é repassado
com mark-up superior a 80% sobre os preços de custos.
Os valores referentes aos serviços de hotelaria seguem a tabela de preços da
Associação dos Hospitais do Município do Rio de Janeiro. Nessa tabela estão definidos os
valores das diárias de permanência, bem como a divisão da classificação dos hospitais em
categorias, definindo em A, B, C, D ou E. Quando do fechamento do contrato com um plano
de saúde o valor dessa diária sempre é um percentual da tabela daquela associação, nunca
chegando a 100%.
Nesse caso, a classificação do hospital é definida pelo contrato do plano de saúde que
nem sempre é condizente com a realidade do hospital para a região, isto é, mesmo que o
hospital seja categoria A em hotelaria, dificilmente conseguirá fechar o contrato como
categoria A, mas sim como categoria B ou C. Entretanto, se o atendimento for feito a um
paciente particular, ele efetuará o pagamento consoante ao preço categoria A.
Uma outra forma de definição de preços é baseada nos chamados “pacotes”. Entendese por “pacote” o conjunto de despesas referentes a um procedimento, geralmente cirúrgico,
que compreende os honorários da equipe técnica, os valores dos procedimentos, materiais de
penso, medicamentos e despesas de hotelaria.
Nem todas as empresas conveniadas de planos de saúde aceitam os valores dos
“pacotes”. O motivo seria o inchaço das quantidades de materiais contidas nos “pacotes”.
Acredita-se que nem todos os materiais constantes sejam sempre usados. No caso das
7
Materiais de penso: são todos os materiais descartáveis e os materiais utilizados para assistência médica que
não são enquadrados como medicamentos. Ex: gaze, fios cirúrgicos, agulhas, seringas, etc.
75
unidades hospitalares insistirem na cobrança por “pacotes”, é normal ocorrer a glosa. Nos
atendimentos a particulares não há questionamentos sobre os materiais usados nos
procedimentos.
Os gestores entrevistados não utilizam em suas empresas sistemas específicos de
gerenciamento de custos. Quando se fala em custos, a maioria dos gestores tem a visão do
total dos gastos (despesas e custos). Eles não têm o hábito de observar cada tipo de custo
gerado na empresa, se são diretos ou indiretos, fixos ou variáveis. Apesar disso, subdividem a
empresa em centro de custos e analisam seus resultados tomando por base o faturamento do
setor. Sendo assim, a única maneira de obtenção de informação de custos das unidades
hospitalares observadas seria através do setor contábil, onde apenas é apurado o custeio por
absorção, pois é o que atende às regras fiscais. Os gestores entrevistados não apresentaram
conhecimento do sistema ABC de apuração de custos.
Os sistemas de gerenciamento utilizados priorizam a parte técnica da atividade fim das
unidades hospitalares. Marcação de consultas, cadastro, prontuário e prescrição eletrônicos
têm uma importância maior. O sistema eletrônico de prescrição vincula a posologia do
tratamento dado a um paciente diretamente aos setores de farmácia hospitalar e de
faturamento. Ou seja, ao mesmo tempo em que o médico prescreve, a farmácia prepara a
dosagem para o paciente, ocorre a baixa no estoque de materiais e a cobrança é incluída no rol
de faturamento do paciente.
A rapidez para ser efetuado o faturamento também é privilegiada. O paciente que
recebe alta sai, praticamente, com sua conta fechada na hora, principalmente se for particular.
Nos casos em que os pacientes são conveniados a planos de saúde, eles assinam a alta, mas a
conta é fechada posteriormente e fica no aguardo da conclusão dos serviços de auditoria
médica da empresa conveniada para serem ou não objeto de glosa.
76
De modo geral, os gestores do Hospital Oeste gostariam de ampliar o seu atendimento
a clientes particulares, mas se sentem um pouco reféns dos planos de saúde. Por outro lado o
gestor do Hospital Norte afirmou que seu hospital não tem interesse em atender esse tipo de
clientela.
O grande problema hoje seria a certeza do recebimento. Um dos gestores colocou a
questão do recebimento de uma conta de um paciente que procurou o hospital sozinho, sem a
presença de nenhum responsável, e veio a falecer. Como possuía plano de saúde, todas as
despesas reconhecidas pelo plano foram pagas. Acredita-se que se fosse um paciente
particular a organização arcaria com o prejuízo, não podendo recorrer nem ao SUS por não
possuir convênio com o sistema. Sabe-se que os procedimentos ditos “eletivos”, que são
aqueles programados para acontecerem no futuro, com acompanhamento médico prévio,
possuem um risco menor de o paciente falecer, em virtude de todas as precauções prévias
tomadas, mas ainda assim, o risco existe. Ao contrário, se for necessário o mesmo
procedimento em uma situação de emergência, onde o paciente corre risco iminente de perder
a vida, há uma tensão maior sobre o resultado do procedimento.
O pensamento atual dos gestores é que se alguém nos dias de hoje não possui um
plano de saúde é porque não pode pagar pelo serviço médico hospitalar, gerando, assim, uma
dúvida quanto ao recebimento por um serviço prestado para pacientes particulares. A lei de
proteção ao consumidor vigente proíbe a exigência de cheque-caução ou de outra forma de
pagamento antecipado, o que aumenta a desconfiança e o risco sobre o recebimento por parte
da instituição de saúde.
Os gestores hospitalares têm conhecimento de que o volume maior hoje dos pacientes
oriundos de planos de saúde são de planos empresariais, porém não imaginavam que esse
percentual fosse da ordem de 77%.
77
Quando questionados sobre se estariam dispostos a absorver esses pacientes quando
estivessem na condição de aposentados como pacientes particulares, os gestores do Hospital
Oeste ficaram pensativos, pois não viam a possibilidade da existência desse tipo de cliente no
futuro. O gestor do Hospital Norte, entretanto, disse não crer que esse tipo de cliente
aposente-se sem garantir antes para si e seus familiares a segurança de um plano de saúde.
Esses seriam os motivos reconhecidos pelos gestores para que o diferencial de preços
dos pagamentos particulares fosse superior quando comparado com os atendimentos dos
planos de saúde.
Quando foram entrevistados os funcionários dos setores de contas e faturamento, todos
afirmaram que é importante possuir um plano de saúde, principalmente por não se saber o que
ocorreria no futuro. Por outro lado, afirmaram também só possuírem o plano porque estão
vinculados aos hospitais e às empresas terceirizadas que possuem atendimento dentro das
unidades hospitalares. Se não possuíssem aquele plano de assistência provavelmente não
pagariam por um plano individual, pois consideram os custos atuais muito altos para planos
de saúde familiares.
Se estivessem nessa situação, antes de procurar as longas filas do SUS tentariam saber
se os valores a serem cobrados da unidade hospitalar particular estariam dentro de sua
margem de pagamento para poder optar pelo serviço.
Quando foi perguntado a um funcionário do Hospital Norte sobre os motivos que
levam um hospital a cobrar mais de um paciente por ele ser particular do que é cobrado de um
paciente oriundo de um plano de saúde, ele afirmou que aquilo sempre fora assim. O
particular sempre pagava mais e só isso, “azar de quem não tem plano de saúde”. Os
respondentes também acham curioso que, sempre depois da conta fechada, o particular que
vai pagar a conta considera cara a despesa, mas ninguém reclama dos valores discriminados.
O máximo que se faz é solicitar um parcelamento da conta.
78
Os pacientes particulares quando fecham as contas até se assustam com a quantidade
de folhas que compõe a descrição dos materiais e medicamentos faturados, porém não param
para conferir se os valores estão compatíveis com o mercado ou se tudo o que foi cobrado foi
usado durante sua estada no hospital, bem diferente dos procedimentos adotados pelas
empresas de plano de saúde que possuem uma comissão de auditoria.
As informações sobre custos entre os funcionários do setor de faturamento são
vinculadas única e exclusivamente aos preços inclusos no sistema que efetua o faturamento.
As informações acerca de apuração de resultado não são de seu conhecimento. O máximo que
conseguem visualizar é o total do faturamento. Não são, portanto, verificados os custos reais
de cada paciente, apenas é possível saber qual foi o total de sua despesa faturada.
Graças à visão e ao acompanhamento que têm dos faturamentos realizados, os
funcionários têm conhecimento que as despesas referentes a medicamentos e materiais de
penso, procedimentos e serviços de hotelaria, variam de montante de indivíduo para
indivíduo. Em alguns casos o valor maior faturado corresponde aos serviços de hotelaria e,
dependendo dos procedimentos e possíveis complicações, em outros casos, aos medicamentos
e materiais de penso. Geralmente, os valores dos procedimentos propriamente ditos são os que
representam a menor parcela nas contas faturadas.
Os funcionários acreditam que seria importante o aumento do atendimento a pacientes
particulares, pois isso aumentaria o faturamento da empresa. Não entendem, entretanto, por
que não são feitas divulgações nesse sentido. No entendimento deles, os custos hospitalares
para determinados atendimentos particulares não são tão caros, mas as pessoas não têm
conhecimento disso.
A tecnologia de informação é bastante utilizada em todas as unidades analisadas.
Tanto os funcionários do setor de faturamento quanto os gestores hospitalares entendem dessa
forma. Por outro lado, não possuem aplicabilidade na contabilidade gerencial. No
79
entendimento tanto dos gestores quanto dos funcionários, o fato da unidade hospitalar ser
dividida por centro de custos já caracteriza o aspecto gerencial de custos. Embora a taxa de
ocupação média mensal das unidades pesquisadas serem em torno de 65%, ninguém soube
explicar qual seria o custo da ociosidade.
5.4 – INTERPRETAÇÃO DOS DADOS
Das informações colhidas durante as entrevistas, a principal justificativa para a
discriminação dos preços entre os pacientes particulares e os pacientes de planos de saúde
seria a carteira de clientes dos planos, a qual traria a probabilidade maior de garantia de
clientela para atendimentos futuros. Um ponto é de concordância geral entre todos os
gestores: o fato de um cliente possuir qualquer um dos planos de saúde conveniado com as
unidades de saúde estudadas não garante que ele vá procurá-la.
Além disso, quando se olha para os guias de conveniados fornecidos pelos planos de
saúde, nota-se que nem sempre há destaques nos nomes dos médicos, hospitais, clínicas ou
laboratórios, que possam fazer uma divulgação em favor de alguma das empresas constantes
no rol. Quando existem esses destaques, geralmente se referem às unidades de saúde da rede
própria de assistência do plano de saúde. Ademais, raramente os planos de saúde informam a
seus beneficiários sobre novos credenciamentos ou rompimento de contratos com empresas,
embora seja exigida autorização expressa da ANS para redimensionamento da rede
credenciada, bem como a comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência
(BRASIL, 1998).
Os critérios de discriminação de preços têm, como fundamento principal, captar o
máximo do excedente de capital possível do mercado consumidor e transferi-lo para o
mercado produtor (PINDYCK e RUBINFELD, 2002), ajustando seus preços para atrair esse
80
cliente no uso de seus produtos e serviços (KOTLER e ARMSTRONG, 2003). Ao contrário
disso, vemos que os hospitais estudados abrem mão dessa renda incremental deixando para
que seja usada em outros segmentos, como observado pela resposta de um dos gestores que
afirmou que seu hospital não teria interesse em atender a clientes particulares.
Até seria compreensível esse comportamento se a taxa de ocupação dos hospitais fosse
de 100%. Privilegiariam-se os atendimentos que possuíssem uma menor taxa de risco em
detrimento dos mais arriscados. Entretanto, a taxa média de ocupação é inferior a 70%.
Segundo algumas atendentes, somente durante a epidemia de dengue, no ano de 2002, essa
taxa de ocupação superou os 90%, sem, entretanto, atingir o teto máximo.
Transitando pelas instalações dos hospitais percebeu-se que um grande número de
médicos, enfermeiros e auxiliares têm tempo de sobra para conversar, passear, ir à cantina ou
a outros locais dentro e fora dos estabelecimentos. Isso poderia ser considerado como um
grande tempo de ociosidade, afinal os empregados são contratados para prestar serviços ou
dedicar seu tempo na produção de quem os contrata.
Uma das dificuldades de verificar esse tempo de ociosidade está no sistema de
verificação de custos gerencial, o qual as empresas estudadas, de um modo geral, não
possuem. Outra dificuldade está relacionada com a natureza discricionária e subjetiva que
envolve a prestação de serviços de saúde.
Apesar de dividirem suas organizações hospitalares por centro de custos e entenderem
que a apuração de custos é importante, ela só é feita através dos mesmos softwares utilizados
no faturamento. Para os gestores, os custos estão ligados unicamente na relação receitadespesa.
Essa falta de preocupação com os custos reais que possam estar ocorrendo condiz com
os estudos de Lagioia et. al. (2005) onde foi observado que esse tipo de problema surge em
81
virtude da formação do médico ser fortemente orientada para o trabalho individual, em que a
meta principal é a busca pelo bem-estar do paciente a qualquer preço.
Se quisermos ter uma noção melhor dos custos, teremos que recorrer aos registros
contábeis, porém estaremos obtendo informações somente com rateio por absorção, que é o
exigido pela contabilidade societária e para fins tributários. Sabe-se que nesse método de
rateio pode haver distorções, afinal os custos indiretos dos procedimentos são baseados na
média da produção total de um centro de custo (GONÇALVES e DOEHLER, 2004).
De um modo geral, os gestores estão satisfeitos com as informações que possuem a
respeito dos custos. Quando se comentou sobre a apuração de custos com a utilização do
método de custeio ABC, nenhum dos gestores demonstrou conhecimento a respeito dessa
metodologia. Esse tipo de problema na área de controladoria vem a ratificar o que já fora
observado por Raimundini et. al. (2004), em virtude da administração técnico-financeira ser
exercida, em muitas vezes, por médicos que não possuem o preparo técnico adequado para
lidar com esse nível de complexidade.
Além do pequeno conhecimento técnico a respeito de custos dos gestores, percebe-se
que, nas unidades hospitalares pesquisadas, tanto no Hospital Norte quanto no Oeste, não há
pessoal habilitado para a função. Os serviços de contabilidade são terceirizados e os técnicos
não pertencem ao quadro da organização.
Para os funcionários entrevistados nos hospitais Norte e Oeste, os sistemas de
informações utilizados atendem às suas necessidades. O trabalho diário é facilitado e os
relatórios necessários são apresentados com rapidez e de forma compreensível. Quanto aos
custos, eles apenas são apresentados como a soma de todos os gastos de um paciente em
relação ao faturamento de suas contas.
82
Os aspectos culturais observados nas entrevistas que podem estar interferindo na
discriminação de preços de serviços de saúde, afeta tanto os gestores quantos funcionários e
clientes.
Acredita-se que saúde e principalmente atendimentos hospitalares sejam caros.
Acredita-se, também, que um plano de saúde seja importante em virtude da impossibilidade
de previsão de necessidade de utilização desses serviços. Mas o que mais amedronta os
usuários é a possível falta de condições para obtenção desses serviços quando necessários
(TELLES e MAIA, 2006).
Por haver o conhecimento sobre os altos valores do serviço de saúde, quem cobra mais
caro acha isso natural e quem não tem plano, mas precisa pagar pelo atendimento, só utiliza o
serviço quando estritamente necessário.
Um outro fator que chamou a atenção foi o desconhecimento dos gestores hospitalares
quanto à proporção da diminuição dos planos familiares em detrimento dos empresariais, bem
como da possível tendência de, no futuro, o país possuir uma população idosa e saudável que
possa escolher entre ter ou não despesas com planos de saúde e as unidades hospitalares
estudadas não aproveitarem essa demanda para preparar a oferta.
5.5 – LIMITAÇÕES DO TRABALHO
O porte das unidades analisadas pode ser considerado como uma das limitações do
presente trabalho. Por conveniência, foram utilizadas duas unidades hospitalares de médio e
pequeno porte e, em conseqüência disso, a comparação do fenômeno estudado pode acabar
restrita a unidades hospitalares do mesmo porte, havendo a possibilidade de não observarmos
o mesmo fenômeno em organizações hospitalares de grande porte ou com atendimento
hospitalar mais complexo.
83
Outra das limitações esteve presente na utilização das fontes de evidências (Yin,
2005). Por mais que se tenha procurado deixar os entrevistadores à vontade durante as
entrevistas, inclusive evitando o uso de gravador, percebeu-se que os entrevistados
apresentavam-se desconfortáveis quando precisavam responder a alguns questionamentos. A
omissão ou obtenção de respostas não sinceras pode ter influenciado a conclusão do autor.
Uma fonte de evidência não usada foi a observação participante. O pesquisador não
pôde realizar essa observação em virtude de ser externo às organizações estudadas e não ter
tempo disponível para permanecer nas unidades hospitalares.
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa de Satisfação com Planos de Saúde – A voz do Consumidor, realizada pela
consultoria Watson Wyatt, demonstrou que a maior preocupação dos entrevistados estava
relacionada aos custos dos programas de assistência médica no período de aposentadoria. A
grande parcela (68%) acredita que não terá condições financeiras para arcar com os gastos dos
planos de saúde dentro de seu orçamento nesse período da vida (SAÚDE BUSINESS, 2007).
Se os planos de saúde individuais realmente vierem a desaparecer (SOUZA, 2006) teremos,
no futuro, aposentados com capital disponível que, pelo que parece, não será captado pelas
unidades hospitalares.
O mercado hoje coloca à disposição dois tipos de planos de saúde: o individual ou
familiar – destinado às pessoas físicas – e coletivos – destinados às pessoas jurídicas (ANS,
2008). O argumento de Souza (2006) leva em consideração a crescente participação dos
planos coletivos no mercado de saúde privado. Segundo a ANS (2008) a participação dos
planos individuais ou familiares no mercado privado de saúde vem realmente mostrando uma
84
tendência de queda – de 29,5% em dezembro de 2000 para 22,8% em dezembro de 2007 (vide
gráfico 1).
Atualmente, a maioria das empresas quando contrata funcionários inclui entre os
benefícios o plano de saúde coletivo da empresa. Telles e Maia (2006) verificaram em seus
estudos que 97,07% dos entrevistados consideram altamente necessário possuir um plano de
saúde e 86,55% não acreditam que o SUS possua condições satisfatórias para atender sua
família. Dificilmente os empregados que participam de planos de saúde coletivos também
pagam por planos de saúde individuais – menos de 1% (TELLES e MAIA, 2006). O que se
imagina que possa acontecer é que essas pessoas, quando se aposentarem, não tenham
condições de pagar o plano, seja por diminuição da renda, seja pelos altos valores cobrados
das empresas de planos de saúde, as quais consideram esse tipo de cliente como cliente de alto
risco.
Se dependerem do apurado neste trabalho, o futuro dos aposentados serão realmente as
longas filas do Sistema Único de Saúde. Apesar da amostra da pesquisa da Watson Wyatt ser
composta de pessoas entre 26 e 45 anos, do sexo masculino, casados, com nível superior e
incluir profissionais que ocupam cargos elevados, com alto poder aquisitivo (SAÚDE
BUSINESS, 2007), as instituição de saúde estudadas não conseguem ver neles uma fonte de
renda para o futuro.
O estudo qualitativo desenvolvido neste trabalho teve, como objetivo principal,
identificar como as organizações hospitalares de saúde definiam seus métodos de custeio e os
critérios de discriminação de preços de modo a efetuarem cobranças maiores de atendimentos
a particulares do que de atendimentos cobertos por Planos de Saúde mesmo que,
aparentemente, os custos destes últimos fossem maiores.
Na realidade, o que se apurou é que não há um critério de lógica econômica que
ampare a decisão tomada pelos hospitais estudados. Por conta única e exclusivamente do risco
85
de recebimento das contas, os hospitais abrem mão de capturar o excedente de capital que se
encontra na mão dos consumidores que não possuem planos de saúde.
Os gestores sequer consideram a possibilidade da realização de um contrato prévio
com o cliente que possa definir as responsabilidades de ambas as partes, como a confissão da
dívida prevista, como já ocorre em outras áreas do mercado de venda e prestação de serviços.
Se fôssemos classificar o critério de discriminação de preços utilizados pelas
organizações hospitalares, poderíamos classificá-los como de terceiro grau, onde há a divisão
dos consumidores em dois ou mais grupos com curvas de demanda separadas, para se cobrar
preços diferentes de cada grupo (PINDYCK e RUBINFELD, 2002). Entretanto, o efeito que
resulta é o inverso do que seria a lógica da captação do excedente. Ao invés de atrair quem
não utiliza os serviços para que venham até a organização hospitalar e lá deixem seu capital,
as organizações os espantam, lançando-os em direção às longas filas do SUS.
Esse destino abalaria o dilema de Ivanauskas (2006). Uma vez que as unidades
hospitalares tendem a não querer efetivar uma discriminação de preços, que possa viabilizar
aos indivíduos que possuem capital para investir em sua saúde a aquisição dos bens de saúde,
ele passa a não ter opção e se tornar refém de um plano de saúde. Acaba sendo uma questão
de sobrevivência, a não ser que ele prefira as filas dos hospitais públicos.
Os usuários que possuem uma reserva de capital, por conta da impossibilidade de
pagamento dos altos valores cobrados pelos hospitais e pela prevenção do risco, deixam o
excedente de seu capital nas mãos das empresas operadoras de planos de saúde que ainda os
recebem em seus diversos planos. Algumas empresas já estão trabalhando exclusivamente
com planos coletivos, os quais possuem menor risco e não são submetidos às regras
governamentais de reajustes de mensalidades e tipos de tratamento (SAÚDE BUSINESS,
2006).
86
Para permanecer com seu faturamento e ter certeza que ele ocorrerá no futuro, os
gestores entrevistados confirmam a demanda induzida e esperam a prática do risco moral por
parte dos participantes dos planos de saúde. Os gestores alegam que, se as pessoas
precisassem pagar pelos serviços de saúde prestados, dificilmente haveria a procura e
utilização nos mesmos patamares de hoje.
Se remontarmos a um passado não muito distante, nas décadas de 30 ou 40,
lembraremos que o hábito de ir ao dentista não era muito comum. O maciço investimento em
educação e a aplicação dos Conselhos de Odontologia em propagar esse hábito, incutiram na
mente dos brasileiros a necessidade e o baixo custo da prevenção. Hoje não é como na época
de Oswaldo Cruz, onde as pessoas brigavam para não receber vacinas. A prevenção faz parte
da vida do brasileiro desde o ventre de sua mãe.
Outra conclusão que se obtém é a de que os gestores hospitalares nem sempre estão
preparados e aptos para serem responsáveis pela gestão administrativo-financeira das
empresas.
A falta de conhecimentos técnicos de administração dos gestores responsáveis aflora
quando demonstram desconhecerem critérios atuais de gerenciamento, assim como
ferramentas e conceitos que possam facilitar a tomada de decisões. O desconhecimento da
importância de um gerenciamento de custos que efetivamente possa trazer os corretos valores
dos resultados, levando em conta o valor do dinheiro no tempo e o tempo de ociosidade da
mão-de-obra, parece ser um dos fatores que não deixam os gestores definirem uma política de
discriminação de preços mais adequada.
Há, sim, a necessidade da administração das unidades hospitalares estar mais
diretamente relacionada com pessoas mais capacitadas. Do mesmo modo como apurado nos
estudos de Raimundini et. al. (2003 e 2004) e Souza et. al. (2005) os gestores das unidades
87
estudadas também são profissionais da área de saúde e demonstram o mesmo despreparo
técnico para administrar uma instituição com alto nível de complexidade, como é um hospital.
Dessa forma, não foram identificados sistemas de gerenciamento de custos que
pudessem ser aplicados no momento da definição dos preços a serem cobrados, sejam dos
pacientes particulares, sejam dos pacientes oriundos dos planos de saúde. Todo o sistema de
gerenciamento é baseado no valor do faturamento, embora haja uma estrutura de tecnologia
de informação de boa qualidade.
Quanto aos fatores culturais, identificou-se que a mentalidade, principalmente dos
atendentes, acredita que o paciente particular sempre pagou e sempre pagará mais caro. Isso
pode estar ligado à imagem do alto valor cobrado do tratamento de clientes particulares
quando comparados ao que os planos de saúde pagam.
Entretanto, essas observações não influenciam no momento da discriminação de
preços, a qual é determinada pelos gestores hospitalares e não pelos funcionários dos escalões
mais baixos do organograma, e nem na prestação dos serviços. Não há distinção de
atendimento quando um paciente é oriundo de plano de saúde ou é um paciente particular.
Todos os cuidados são dispensados da mesma forma, sempre se observando a qual categoria
do setor de hotelaria cada um pertence. A qualidade do atendimento não discrimina os que
pagam valores mais baixos, não sendo uma discriminação de preços de primeiro grau.
A importância do plano de saúde como salário indireto para os trabalhadores de
metrópoles como o Rio de Janeiro, pode também ser considerada uma limitação para o
presente estudo, levando-se em conta o tamanho do Brasil e a facilidade ou dificuldade de
obtenção de serviços de saúde em outras cidades de outras regiões.
Sendo assim, futuras pesquisas poderiam explorar os possíveis critérios de
discriminação de preços existentes entre atendimentos a pacientes particulares e oriundos de
planos de saúde em hospitais localizados em cidades do interior do país.
88
Outras pesquisas poderiam utilizar o método de custeio ABC na apuração dos custos
“reais”, incluindo a ociosidade e o valor do dinheiro no tempo, para auxiliar nas negociações
de preços com os planos de saúde e verificar a viabilidade do atendimento a particulares com
preços menores.
Poderia ainda ser realizada uma pesquisa quantitativa sobre a tendência dos
participantes de planos de saúde empresariais a adquirirem ou não um plano individual após a
aposentadoria.
Concluindo, pôde-se verificar que as organizações de saúde estudadas possuíam um
critério de discriminação de preços entre seus diversos clientes, porém um critério de
discriminação de preços às avessas, não captando o excedente de capital do mercado
consumidor, espantando ao invés de atrair novos clientes para atendimento particular. Um dos
motivos detectados para isso foi a inexistência de um sistema de gerenciamento de custos
adequado que pudesse auxiliá-las nessa decisão. Os métodos de custeio utilizados têm o
objetivo de atender somente as obrigações societárias e fiscais. O desconhecimento dos
gestores em outros métodos de apuração de custos demonstrou o despreparo dos gestores na
área administrativa e de controladoria. Por outro lado, verificou-se que os fatores culturais que
influenciam os gestores no momento em que os preços são fixados, referem-se à idéia préconcebida de inadimplência de pacientes que não pagam planos de saúde.
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104
APÊNDICE A – DIRECIONADOR DE ENTREVISTA
GESTORES HOSPITALARES
1.
Qual é a base utilizada para efetuar a discriminação de preços na organização
entre os clientes particulares e os clientes oriundos de planos de saúde?
2.
Aproximadamente quantos pacientes particulares são atendidos (%)?
3.
Qual o sistema de custos gerencial utilizado pela empresa?
4.
Esse sistema propicia verificar os reais gastos dos pacientes?
5.
As margens maiores de retorno na unidade estão ligadas aos procedimentos, aos
materiais ou ao serviço de hotelaria?
6.
A organização tem como meta ampliar o atendimento a clientes particulares?
7.
Por que o senhor acredita que devem ser cobrados preços mais altos para
pacientes sem plano de saúde?
105
APÊNDICE B – DIRECIONADOR DE ENTREVISTA
FUNCIONÁRIOS DO SETOR DE CONTAS
1. Você acredita ser importante possuir um plano de saúde?
2. Por que você acredita que os preços mais altos são cobrados dos clientes
particulares?
3. Há rotina de conferências em contas de clientes particulares?
4. Qual o sistema de apuração de custos da empresa?
5. Esse sistema propicia verificar os reais gastos dos pacientes?
6. O que você acredita ser mais caro no hospital: procedimentos, materiais ou serviço
de hotelaria?
7. Você acredita ser importante o aumento do número de pacientes particulares para a
organização?