A ESCUTA
PSICANALÍTICA EM
UMA U.T.I. NEONATAL E
PEDIÁTRICA COMO
FACILITADORA DE
DESENVOLVIMENTO
MENTAL
Autora: Mariza S. Inglêz de Souza
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A Escuta Psicanalítica em uma U.T.I.
Neonatal e Pediátrica como Facilitadora de
Desenvolvimento Mental
Quando os pais têm um bebê internado a U.T.I. é o cenário das mais
terríveis angústias, que vão desde o medo concreto da morte do filho, ou a
ocorrência de danos irreversíveis, até as mais profundas fantasias de fracasso e
culpa em relação à doença do filho.
A equipe hospitalar além da tensão gerada pela gravidade das situações
que têm que ser lidadas, são alvo de projeção da angústia dos pais.
O bebê internado, longe de suas figuras significativas perde o referencial
que tinha até então, e é atendido por pessoas que enquanto o confortam, picam-no
com agulha ou ajudam sua respiração com a intrusão de um tubo que o agride.
Temos que todas as pessoas envolvidas estão sob forte tensão e
conseqüentemente sujeitas a atuações, portanto creio que a digestão e
desintoxicação dos elementos perturbadores da saúde mental se fazem
necessários.
Para Bion é a função materna que desintoxica a mente da criança
encarregando-se de transformar experiências emocionais insuportáveis em
vivências possíveis e enriquecedoras, portanto a réverie é fundamental para o
desenvolvimento da capacidade do pensar. É a experiência de continência, que
introjetada cria, na mente do bebê um objeto interno receptivo, compreensivo e
tranqüilizador que gradualmente possibilita o desenvolvimento da capacidade de
refletir sobre seus próprios estados mentais e de vir a ter pensamentos.
Em situações traumáticas ou de privação lidamos geralmente com
pensamentos que Bion chamou de impensáveis.
Nestes momentos torna-se importante à escuta psicanalítica para que o
desenvolvimento mental seja posto em marcha.
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Isto ocorre na medida em que, ao colocarmos um observador participante
este passa a ser continente das angústias dos pais que podem assim tornar-se mais
livres para sintonizar com seu próprio filho e contê-lo.
Se há desequilíbrio entre o que a mãe tem que suportar e a sua capacidade
para suportar, as angústias tornam-se tão ameaçadoras que a presença do bebê é
vivida pela mãe como uma ameaça ao sentimento da mãe de ter uma mente
própria e ao seu sentimento de identidade. Nestas situações a mãe se retira do
contato íntimo com o filho, se afasta e deixa-o como receptáculo de seu próprio
desconforto. A função do observador participante nestes casos é a de ser um
elemento facilitador para a retomada de contato mãe-bebê.
Para o recém nascido só a presença da mãe pode permitir continuidade,
atenção e prazer sensual necessários para integrar suas percepções e pôr em
andamento o processo de desenvolvimento mental. É a experiência de ser pensado
pela mãe que ele se tornará capaz de começar a refletir sobre sua própria
experiência.
Há um significado que é produzido pela interação da mãe com seu bebê.
Quando a mãe interpreta os sentimentos e pensamentos do bebê há uma
formulação de significado. Isto aponta para o papel essencial da mãe na
construção do sentido que a criança dá para sua própria mente.
Para Bion o bebê com excesso de angústia não pode ter uma experiência
com significado, e tende a deteriorar seu estado psíquico e físico. É perdida a
capacidade rudimentar que o bebê tem de ter um sentido coerente de si mesmo.
Pela identificação projetiva o bebê entra em contato com sua mãe como
continente, isto é, como um objeto com um espaço para a angústia que ele não
pode tolerar e ao mesmo tempo isto torna possível que ele internalize uma mãe
com essa capacidade. Quando a mãe não tem essa capacidade o bebê é forçado a
depender apenas de seus próprios recursos.
A estrutura interna para digestão mental começa a ser formada nos
primeiros meses da vida do bebê através da internalização e identificação com
seus com seus cuidadores.
Existem algumas condições básicas segundo Shuttleworth que são
necessários para que a mãe possa ter continência, que são:
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1- Capacidade do bebê de despertar sentimentos;
2- A mãe deve ter certa maturidade emocional para não viver os
sentimentos suscitados pelo cuidado do bebê como ameaçadores à sua integridade
mental;
3- A mãe precisa ter suporte (marido, família ou amigos);
4- Há um limite de demandas que podem ser lidadas sem que diminua
criticamente o tanto de espaço e energia mental disponível para o bebê.
A tensão da situação hospitalar faz ruir todos esses pré-requisitos e o
desenvolvimento da capacidade do pensar fica ameaçado a menos que haja como
facilitador a escuta psicanalítica;
As situações que normalmente encontramos são: Um bebê doente, com fios
e tubos, muitas vezes amarrados , com olhos vendados e muito pequeno e de
baixo peso nos casos de prematuridade. Temos que convir que este bebê terá
dificuldades para despertar sentimentos positivos. Via de regra desperta angústia
desesperadora em seus pais.
A maturidade emocional da mãe raras vezes resiste ao impacto.
Muitas vezes a família também se desorganiza e o apoio necessário não é
eficaz.
As demandas sobre o casal (financeira, dificuldade de manter o cuidado dos
outros filhos que ficaram em casa, angústias despertadas pela situação atual, etc)
em geral tornam-se excessivas o que certamente tornam diminuídas as energias e
o espaço mental disponível para o bebê.
Em geral encontramos na U.T.I. uma desorganização do bebê e dos pais
frente ao impacto. Há alternâncias de defesas com períodos de extrema
desorganização.
Há vivência de extremos (para o bebê, pais, equipe e observador) pois a
ameaça da morte ronda o berço da criança.
Estas experiências podem ser transformadas mais tarde, mas no momento já
são vividas de forma mais ou menos desestruturantes.
A forma como o trauma é percebido e lidado pela interação mãe-bebê forma
uma constelação que se torna uma percepção que será transferida a objetos futuros
da vida da criança.
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Em nosso trabalho com esses pais e bebês da U.T.I. percebemos que há uma
relação estreita entre o estado emocional da mãe e do bebê como também, há
nítida relação entre o suporte recebido pela mãe e sua capacidade de dar suporte e
encorajar o desenvolvimento do bebê.
Como a mente o bebê não está desenvolvida o bebê tende a reações
somáticas como soluços, contorções, alterações do ritmo respiratório, alterações
no nível de oxigenação sanguínea e que por serem visíveis podem ser vistas
objetivamente e medidas por aparelhagens.
Frente à gravidade da situação as alterações são quase que imediatas.
Podemos comparar os primeiros momentos da situação sem intervenção com
momentos ou dias seguintes e constatar a diferença na evolução da dupla mãebebê a partir a presença do observador.
Passo a relatar um exemplo que pode ser útil para esclarecer o que temos
vivenciado.
- Somos chamadas a U.T.I. para atender Vitória, uma bebê de 1 ano que
após ter se submetido a uma segunda cirurgia de intestino num período de 3
meses, se recusa a manter contato com seu entorno. Não olha para a mãe, não
brinca e se mantém de olhos fechados. Temos a informação de que a cirurgia foi
bem sucedida e que clinicamente a criança está bem.
Quando a observadora chega para um primeiro contacto encontra V. com
sonda nasal, soro no pescoço, de olhos fechados e virada para o lado oposto ao
que a mãe se encontra. A mãe diz que sabia que a observadora viria e a partir daí
mantém-se calada.
Há um silêncio longo no qual a observadora sente-se deixada de lado e se
pergunta se seria este o sentimento que pode estar existindo tanto na mãe como na
criança.
Após um período de silêncio a mãe começa a contar da cirurgia dizendo que
a filha correu perigo e que foi operada as pressas.
Neste momento caem lágrimas dos olhos de V. e a mãe diz que é melhor
não falar nada pois ela pode sentir.
A observadora pergunta se V. sabe o que aconteceu com ela ao que a mãe
responde que não, porque ela é muito pequena e não iria entender. Em seguida
comenta que a bebê está brava com ela e com todos: não olha para ninguém e que
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ela (mãe) também está evitando olhar para a filha porque julga que assim seria
melhor.
A observadora pergunta se a mãe acha que V. entende que a mãe não está
insistindo para não forçá-la ao que a mãe responde que não sabe.
A observadora comenta que talvez V. quer saber se a mãe a quer tanto
quanto ela quer a mãe.
Neste momento a bebê levanta a roupa e aponta a cicatriz para a
observadora que comenta: Você quer saber mais sobre o que aconteceu na sua
barriga!
Neste momento a mãe surpresa se dirige a filha e diz: Filha esta é a cicatriz
da cirurgia, você ficou mal, tinha dodói e teve que operar rápido.
Neste momento V. ainda de olhos fechados passa a mão na cicatriz.
A observadora continua a fazer comentários sobre o que observa (sonda,
soro, fita cirúrgica) e a mãe diz que ela não desejava nenhum desse incomodo para
a filha.
A bebê que ainda se mantém de olhos fechados vira-se e dá uma rápida
olhada para a mãe.
Após um novo silêncio, V. aponta para o controle da T.V. que está na mão
da observadora. A observadora lhe entrega o controle e V. ainda de olhos
fechados, frágil tenta com dificuldade apertar o botão. A mãe a ajuda e ela liga a
T.V.. Assim que aparece uma imagem a observadora comenta: Apareceu!
V. desliga e a observadora comenta: Desapareceu!
Após alguns apareceu, desapareceu, V. passa a jogar o controle no chão ao
que a observadora pega e ao devolve-lo vai comentando: Perdeu! Achou!
Quando a observadora chega para um segundo contato V. está dormindo e
mãe e observadora dirigem-se para uma sala ao lado da U.T.I. para poderem
conversar.
Após um tempo de silêncio a mãe chora copiosamente comentando como se
sente sozinha, pois toda a família mora fora do Brasil, o marido tem que trabalhar
muito e ela se desespera frente ao medo de perder a filha.
Diz que V. pode estar brava porque ela não a protegeu de todos os médicos,
enfermeiros e do sofrimento da cirurgia.
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A observadora diz que talvez V. tenha sentido falta de tudo o que gosta, ao
que a mãe sorri e comenta que talvez por isso esteja sempre pondo panos e lençóis
em baixo do pescoço.
Neste momento V. acorda e começa a chorar. A mãe a pega no colo e a
acalma, ao que a observadora comenta que a mãe a acalma. A mãe responde
sorrindo que antes V. nem chorava.
V. pega um pedaço de fita adesiva do soro e cola na mãe. A observadora
comenta: Agora você grudou mamãe com você. Esta brincadeira continua até que
V. começa a tirar a fita de seu corpo para tentar grudá-la na boneca. A mãe a
impede de fazer isto alegando que pode desprender o soro. A observadora
providencia um outro pedaço de fita e dois equipos para V.. A criança inicia uma
brincadeira de colar equipos na boneca.
Neste momento toda a equipe da U.T.I. se entusiasma com o fato de V. estar
brincando.
A mãe comenta que V. está muito triste e caída atualmente, que até o marido
percebe a diferença.
Neste momento V. arranca o soro do pescoço, sai sangue, todos se
tensionam e a enfermeira vem para recolocar o soro. A mãe comenta com aflição
que no dia anterior levaram mais de uma hora para conseguir colocar o soro, mas
dá a chupeta e a fralda à V. tentando acalmá-la. Rapidamente o soro é recolocado
e todos se aliviam.
A observadora comenta que a mãe pode consolar e acalmar V..
Após um silêncio a mãe comenta que agora ficou melhor porque colocaram
o soro no braço, o que permite que V. durma mais confortavelmente.
No terceiro atendimento a observadora encontra mãe e filha passeando no
corredor para tomar sol. Ao voltarem para a U.T.I. a mãe comenta que V. se
entristece ao entrar na U.T.I., talvez por lembrar do sofrimento.
No quarto atendimento quando a observadora chega a enfermeira diz: V. já
está no quarto e agora ela brinca! A observadora se dirige ao quarto e encontra
mãe e filha animadas e brincando. A mãe comenta que V. já está comendo. Em
seguida a mãe diz que logo irão para casa. A observadora percebe um acerta
tensão e pergunta se a mãe está preocupada ao que a mãe confirma dizendo recear
que o problema possa ocorrer novamente. Neste momento V. se gruda a mãe, que
a pega no colo. Ambas estão aflitas.
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A observadora comenta que agora a situação é diferente, desde que houve a
cirurgia. A mãe comenta sobre a cirurgia, a opinião dos médicos e se acalma.
A mãe pega um brinquedo para entreter a filha, a criança o derruba, a mãe
pega e o devolve à criança, fazendo agora ela e a filha a brincadeira de esconde,
esconde, antes feita entre observadora e bebê.
No próximo encontro a mãe fala sobre um exame e alergia que V. fará para
verificar se em função de um problema alérgico o movimento do intestino poderia
estar aumentando causando a “entrada do intestino grosso no delgado ou do
delgado no grosso”, mas que ela não sabe bem os nomes. Neste momento V. está
com as mãos dentro da bolsa da mãe passando a mão por baixo da repartição e
levando os objetos de um lado para outro. A observadora comenta que dentro da
barriga antes estava misturado, mas que agora o médico abriu e arrumou.
Após a alta hospitalar combinam de se encontrar no consultório da
observadora já que a família reside em outra cidade.
A mãe comenta que outro dia veio para Sorocaba, mas como não havia
marcado hora não apareceu, mas lembrou-se muito da observadora pois se perdeu
nas ruas da cidade e pensou que ela (observadora) deveria saber andar bem por
aqui...Foi muito difícil achar o leite que precisava. Cada hora ia a uma farmácia e
não conhecia bem as ruas da cidade.
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Bibliografia
1- Bick, E., A Experiência da pele em relações de objetos arcaicas in
Melanie Klein Hoje, Vol. 1, Rio de Janeiro, Imago,1991.
2- Bion, W. R., Os elementos de psicanálise, Rio de Janeiro, Zahar, 1966.
3- Biob, W. R., Volviendo a pensar. Buenos Aires, Ed. Hormé, 1985.
4- Noto, Iara B. S. e Inglêz de Souza, Mariza – Relação pais-bebê,
momento privilegiado para a intervenção in Graña, R. e Piva, A-A,
Atualidade da psicanálise de crianças, São Paulo, Casa do Psicólogo,
2001.
5- Shuttleworth, J. – Psichoanalytic Theory and infant development in
Miller, Lisa et al - Closed observed infantis, London, Duckworth,
1997.
6- Mariza S. Inglêz de Souza - Membro efetivo a Sociedade Brasileira de
Psicanálise de São Paulo.
Nota: Agradeço a psicóloga Ana Letícia Jurca Murta que gentilmente cedeu o
material clínico.
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