VOLUME
2
AUTORIA E
COLABORAÇÃO
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e
em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em
Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de Especialista em Gastroenterologia
pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).
Rafael Izar Domingues da Costa
Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista pelo Programa Avançado de Cirurgia
Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Rodrigo Biscuola Garcia
Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia
Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de
Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular
do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Fábio Carvalheiro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia
Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.
Allan Garms Marson
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia
do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde
foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.
Marcelo Simas de Lima
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia
do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva
(CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).
Rodrigo Ambar Pinto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),
onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.
Rogério Bagietto
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.
Yeda Mayumi Kuboki
Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade
de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência
do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
ATUALIZAÇÃO 2014
José Américo Bacchi Hora
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
APRESENTAÇÃO
S
e a árdua rotina de aulas teóricas e de plantões em diversos blocos é só o
primeiro dos desafios que o estudante de Medicina deve enfrentar na carreira, o
seguinte é ainda mais determinante: a escolha de uma especialização que lhe traga
satisfação profissional em uma instituição que lhe ofereça a melhor preparação
possível.
Essa etapa, entretanto, é marcada pelo difícil ingresso nos principais centros e
programas de Residência Médica, conquistado apenas com o apoio de um material
didático objetivo e que transmita confiança ao candidato.
A Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2014, da qual
fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida a partir dessa
realidade. Os capítulos são baseados nos temas exigidos nas provas dos principais
concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de
modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Afecções benignas dos cólons ... 21
Capítulo 5 - Câncer de ânus ...........................53
Pontos essenciais............................................................. 21
Pontos essenciais............................................................. 53
1. Doença diverticular dos cólons.................................... 21
1. Introdução ................................................................... 53
2. Diverticulite ................................................................. 23
2. Tumores da margem anal ............................................ 53
3. Megacólon chagásico .................................................. 25
3. Tumores do canal anal ................................................. 54
4. Resumo ........................................................................ 28
4. Resumo ........................................................................ 58
Capítulo 2 - Doenças orificiais........................29
Capítulo 6 - Avaliação da função hepática ....59
Pontos essenciais............................................................. 29
Pontos essenciais............................................................. 59
1. Hemorroidas ................................................................ 29
1. Introdução ................................................................... 59
2. Fissura anal .................................................................. 31
2. Exames laboratoriais ................................................... 59
3. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................. 32
3. Exames de imagem ...................................................... 61
4. Resumo ........................................................................ 34
r
s
O
0
Capítulo 3 - Doença polipoide ........................35
Pontos essenciais............................................................. 35
1. Introdução ................................................................... 35
2. Pólipo hiperplásico ...................................................... 36
3. Hamartoma ................................................................. 36
4. Pólipo serrado ............................................................. 37
5. Adenoma ..................................................................... 38
6. Resumo ....................................................................... 41
Capítulo 4 - Câncer de cólon e reto ...............43
Pontos essenciais............................................................. 43
1. Considerações gerais ................................................... 43
5. Resumo ........................................................................ 62
Capítulo 7 - Anatomia cirúrgica do fígado .....63
Pontos essenciais............................................................. 63
1. Introdução ................................................................... 63
2. Anatomia topográfica .................................................. 64
3. Suprimento sanguíneo ................................................ 64
4. Drenagem venosa ........................................................ 65
5. Drenagem linfática ...................................................... 66
6. Inervação ..................................................................... 66
7. Segmentação hepática de Couinaud ........................... 66
8. Ressecções hepáticas .................................................. 67
9. Resumo ........................................................................ 68
3. Fatores de risco ........................................................... 44
Capítulo 8 - Cirrose hepática e suas
complicações...................................................69
4. Rastreamento .............................................................. 46
Pontos essenciais............................................................. 69
5. Diagnóstico .................................................................. 46
1. Introdução ................................................................... 69
6. Estadiamento............................................................... 47
2. Etiologia da cirrose ...................................................... 69
7. Tratamento .................................................................. 48
3. Quadro clínico ............................................................. 70
8. Seguimento ................................................................. 51
4. Classificação ................................................................ 71
9. Prognóstico .................................................................. 51
5. Diagnóstico .................................................................. 71
10. Resumo ...................................................................... 52
6. Complicações .............................................................. 71
2. Etiopatogenia .............................................................. 43
lugar!
4. Avaliação global e prognóstico .................................... 62
7. Outras complicações ................................................... 75
3. Causas ....................................................................... 101
8. Tratamento ................................................................. 75
4. Aspectos clínicos ....................................................... 102
9. Resumo ........................................................................ 76
5. Diagnóstico ................................................................ 102
Capítulo 9 - Hipertensão portal ...................... 77
6. Resumo ...................................................................... 104
Pontos essenciais............................................................. 77
1. Introdução ................................................................... 77
Capítulo 13 - Litíase biliar e suas
complicações.................................................105
2. Etiologia ....................................................................... 78
Pontos essenciais........................................................... 105
3. Fisiopatologia .............................................................. 78
1. Introdução e anatomia das vias biliares .................... 105
4. Quadro clínico ............................................................. 78
2. Etiologia e tipos de cálculos ...................................... 106
5. Diagnóstico .................................................................. 80
3. Diagnóstico ................................................................ 107
6. Tratamento .................................................................. 80
4. Colelitíase assintomática ........................................... 107
7. Resumo ........................................................................ 82
5. Litíase biliar sintomática ............................................ 107
Capítulo 10 - Tumores e abscessos
hepáticos .........................................................83
Pontos essenciais............................................................. 83
1. Abscessos hepáticos .................................................... 83
2. Tumores benignos do fígado ....................................... 85
6. Coledocolitíase .......................................................... 110
7. Colangite.................................................................... 112
8. Resumo ...................................................................... 113
Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do
pâncreas ........................................................115
3. Neoplasias malignas do fígado .................................... 89
Pontos essenciais........................................................... 115
4. Resumo ....................................................................... 93
1. Anatomia ................................................................... 115
Capítulo 11 - Transplante hepático ................95
2. Anatomia microscópica ............................................. 117
3. Anomalias pancreáticas ............................................. 117
Pontos essenciais............................................................. 95
4. Fisiologia exócrina ..................................................... 118
1. Introdução ................................................................... 95
5. Fisiologia endócrina................................................... 119
2. Seleção de pacientes ................................................... 95
6. Resumo ...................................................................... 119
3. Indicações .................................................................... 95
4. Contraindicações ......................................................... 96
Capítulo 15 - Pancreatite aguda ..................121
5. Avaliação pré-transplante............................................ 96
Pontos essenciais........................................................... 121
6. Seleção do doador ....................................................... 96
1. Introdução ................................................................. 121
7. Técnica cirúrgica .......................................................... 96
2. Etiologia ..................................................................... 121
8. Imunossupressão......................................................... 97
3. Quadro clínico e diagnóstico ..................................... 122
9. Complicações............................................................... 97
4. Complicações............................................................. 123
10. Seguimento pós-transplante ..................................... 98
5. Fatores de prognóstico .............................................. 124
11. Resumo ...................................................................... 99
6. Tratamento ................................................................ 124
Capítulo 12 - Icterícia obstrutiva ..................101
7. Resumo ...................................................................... 126
Pontos essenciais........................................................... 101
Capítulo 16 - Pancreatite crônica.................127
1. Introdução ................................................................. 101
Pontos essenciais........................................................... 127
2. Metabolismo da bilirrubina ....................................... 101
1. Definições .................................................................. 127
2. Etiologia ..................................................................... 127
Cap. 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..... 229
3. Patogenia ................................................................... 127
Outros temas ................................................................ 235
4. Diagnóstico ................................................................ 128
5. Complicações ............................................................ 129
6. Tratamento ................................................................ 130
COMENTÁRIOS
7. Pancreatite autoimune .............................................. 131
Cap. 1 - Afecções benignas dos cólons .......................... 241
8. Pancreatite hereditária .............................................. 132
Cap. 2 - Doenças orificiais ............................................. 244
9. Resumo ...................................................................... 132
Cap. 3 - Doença polipoide ............................................. 249
Capítulo 17 - Tumores pancreáticos e
neuroendócrinos ...........................................133
Cap. 4 - Câncer de cólon e reto ..................................... 252
Cap. 5 - Câncer de ânus ................................................. 260
Cap. 6 - Avaliação da função hepática ........................... 261
Pontos essenciais........................................................... 133
Cap. 7 - Anatomia cirúrgica do fígado ........................... 262
1. Introdução ................................................................. 133
Cap. 8 - Cirrose hepática e suas complicações .............. 263
2. Adenocarcinoma de pâncreas ................................... 133
Cap. 9 - Hipertensão portal ........................................... 270
3. Tumores da papila duodenal ..................................... 136
Cap. 10 - Tumores e abscessos hepáticos ..................... 272
4. Lesões císticas............................................................ 136
Cap. 11 - Transplante hepático ...................................... 275
5. Tumores neuroendócrinos ........................................ 138
Cap. 12 - Icterícia obstrutiva.......................................... 276
6. Resumo ...................................................................... 141
Cap. 13 - Litíase biliar e suas complicações ................... 279
Casos Clínicos ...............................................143
Cap. 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ................. 289
Cap. 15 - Pancreatite aguda .......................................... 290
QUESTÕES
Cap. 1 - Afecções benignas dos cólons .......................... 163
Cap. 2 - Doenças orificiais ............................................. 167
Cap. 3 - Doença polipoide ............................................. 172
Cap. 4 - Câncer de cólon e reto ..................................... 175
Cap. 5 - Câncer de ânus ................................................. 184
Cap. 6 - Avaliação da função hepática ........................... 185
Cap. 7 - Anatomia cirúrgica do fígado ........................... 185
Cap. 8 - Cirrose hepática e suas complicações .............. 186
Cap. 9 - Hipertensão portal ........................................... 194
Cap. 10 - Tumores e abscessos hepáticos ..................... 196
Cap. 11 - Transplante hepático ...................................... 200
Cap. 12 - Icterícia obstrutiva.......................................... 202
Cap. 13 - Litíase biliar e suas complicações ................... 205
Cap. 14 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ................. 218
Cap. 15 - Pancreatite aguda .......................................... 218
Cap. 16 - Pancreatite crônica......................................... 226
Cap. 16 - Pancreatite crônica......................................... 297
Cap. 17 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ..... 300
Outros temas ................................................................ 306
Referências bibliográficas ............................311
GASTROENTEROLOGIA
CAPÍTULO
1
Afecções benignas dos cólons
Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki /
Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa /
Lúcia C. Barcellos Kunen
Pontos essenciais
- Doença Diverticular dos Cólons (DDC);
- Diverticulite aguda;
- Megacólon chagásico.
1. Doença diverticular dos cólons
A - Conceitos
- Diverticulose: presença de formações diverticulares
no cólon, sem relação com sintomas;
- DDC: presença de sinais e sintomas decorrentes ou associados a esses divertículos;
- Diverticulite: processo inflamatório/infeccioso de um
divertículo.
B - Epidemiologia
A incidência da doença diverticular aumenta com a idade, chegando a 80% em indivíduos acima dos 85 anos e
apenas 5% na faixa etária dos 40 anos, sem predileção por
sexo. É uma afecção típica dos países do Ocidente, por estar
diretamente relacionada a dieta pobre em fibras, rica em
carboidratos e obstipante.
As formações saculares podem variar de 3 a 30mm e se
localizar em todo o cólon, estando presente em 90% dos
casos no sigmoide, sendo exclusivos deste segmento em
metade dos casos. Apenas 5 a 10% apresentam doença de
todo o intestino grosso.
Nos Estados Unidos, estima-se que 131.000 indivíduos
sejam hospitalizados por ano em virtude de complicações
da DDC. No Brasil, 6.403 pessoas foram hospitalizadas pelo
Sistema Único de Saúde em 2011 por essa patologia, de
acordo com o DATASUS.
C - Fisiopatologia
Os divertículos são saculações que surgem no intestino a partir do orifício por onde as arteríolas penetram
a parede muscular, entre as tênias, ocasionando, assim,
um ponto de fraqueza. O evento que normalmente precede seu surgimento é o espessamento da camada muscular do sigmoide, em virtude da necessidade de propelir
o bolo fecal pobre em fibras e de menor volume. Ocorrem em qualquer segmento do cólon, porém não no reto,
pela inexistência de tênias e diferença na conformação
dos vasos que compõem o mesorreto em relação ao mesocólon.
O cólon descendente e, principalmente, o sigmoide têm
o calibre de sua luz reduzido em relação ao cólon ascendente e o transverso, tendo assim, segundo a lei de Laplace,
maior pressão intraluminal e menor tensão na parede. Somando-se o lúmen estreitado com o diminuto bolo fecal, há
a necessidade de contrações colônicas mais vigorosas, gerando pressões que chegam a 90mmHg no interior do sigmoide, favorecendo a herniação da mucosa pelo orifício de
penetração do vaso. Tais divertículos são conhecidos como
falsos, por não apresentarem todas as camadas do órgão,
tendo em vista que a camada muscular está espessada e
dificilmente se herniará, sendo esta a forma hipertônica da
doença diverticular.
A outra forma da doença, conhecida como hipotônica,
está relacionada principalmente ao envelhecimento, com
consequente enfraquecimento das fibras de colágeno, facilitando a herniação das camadas, mesmo com pressão
intraluminal próxima do normal. Neste caso, a base dos divertículos é larga, favorecendo como principal complicação
o sangramento, ao contrário da forma hipertônica, que tem
como principal complicação a inflamação.
21
ser utilizados para o diagnóstico de diverticulose e não na
suspeita de diverticulite, devido ao risco de perfuração ou
outras complicações advindas desses procedimentos na
fase aguda da doença.
Figura 1 - Secção transversa de alça colônica ilustrando os sítios
de formação de divertículos
Como não são constituídos de todas as camadas da parede intestinal, os divertículos colônicos são “falsos” e contêm apenas mucosa, submucosa e serosa (Figura 2).
Figura 3 - Enema baritado evidenciando divertículos e abscesso
com gás em seu interior (seta)
Fonte: UpToDate.
Figura 2 - Diferença entre o divertículo verdadeiro e o falso
D - Etiologia
Diversos fatores parecem estar relacionados ao surgimento de divertículos colônicos, entre eles o próprio envelhecimento, que leva a perda da elasticidade da musculatura intestinal, fatores ambientais, fatores alimentares como
dieta pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos, aumento
da pressão no interior do cólon e a própria predisposição
genética. Podemos citar também a obesidade e a maior longevidade da população, que têm aumentado a incidência
da afecção.
E - Diagnóstico
A diverticulose geralmente é assintomática e representa diagnóstico incidental de enema opaco (Figura 3) ou colonoscopia (Figura 4) realizados por alguma outra razão. É
importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem
22
Figura 4 - Colonoscopia com óstio diverticular de colo largo e fecálito em seu interior
Fonte: UpToDate.
A DDC caracteriza-se por dor, principalmente na fossa
ilíaca esquerda, tipo cólica, de caráter intermitente, sem febre ou outras alterações, exceto no ritmo de evacuações.
Nesses pacientes, o quadro clínico decorre da dismotilidade que leva à formação dos divertículos e não à presença
destes. Hemorragia digestiva baixa, perfuração, obstrução
e diverticulite são as complicações mais comuns.
GASTROENTEROLOGIA
CAPÍTULO
17
Tumores pancreáticos e
neuroendócrinos
Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki /
Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa /
Lúcia C. Barcellos Kunen
Pontos essenciais
- Adenocarcinoma de pâncreas;
- Tumores da papila duodenal;
- Lesões císticas;
- Tumores neuroendócrinos.
1. Introdução
Os tumores pancreáticos normalmente são oligossintomáticos em sua fase inicial e manifestam-se mais tardiamente. O
adenocarcinoma ductal do pâncreas corresponde a mais de
80% das neoplasias pancreáticas, tendo sua importância destacada pelo fato de a maioria ter doença incurável ao diagnóstico.
Apenas 15 a 32% dos pacientes com adenocarcinoma do pâncreas são candidatos a cirurgia, sendo que apenas 1/3 tem possibilidade de cura no espécime cirúrgico. A sobrevida em 5 anos
após a pancreatoduodenostomia é de apenas 25 a 30% para os
linfonodos negativos e de 10% para os linfonodos positivos.
2. Adenocarcinoma de pâncreas
A - Epidemiologia
Compõe 90% das neoplasias pancreáticas e, apesar de
ser apenas o 11º tumor em frequência, é a 4ª causa de morte por câncer (atrás de mama, cólon e pulmão), devido ao
seu comportamento agressivo, com incidência aumentada
em 3 vezes nos Estados Unidos entre 1920 e 1978. Alguns
fatores relacionados ao aumento na incidência são idade
avançada, sexo masculino, cor negra, etnia judaica, obesidade, hereditariedade (5 a 10% dos pacientes com câncer
pancreático exócrino têm familiar de 1º grau com a doença), tabagismo e pancreatite crônica não hereditária.
Portadores de pancreatite hereditária têm chance
de 40% de desenvolver carcinoma pancreático aos 70
anos, sendo que 5 outras síndromes estão associadas a
essa neoplasia: câncer colorretal hereditário não polipoide, BRCA2 (mutações são encontradas em 12 a 17% dos
pacientes com câncer pancreático familiar), PALB2 (1%
dos cânceres nos pacientes não BRCA1/BRCA2), Peutz-Jeghers (risco de até 36%), síndrome ataxia-telangiectasia, síndrome de múltiplos melanomas e nevo atípico
familiar. O fator ambiental mais importante é o tabagismo (risco de 1,5 vez), e a ingestão elevada de gordura e
carne tem relevância.
Cerca de 95% das lesões originam-se de células glandulares exócrinas dos ductos, sendo que frequentemente a
massa tumoral tem 2/3 de seu volume composto por pancreatite adjacente. Localiza-se na cabeça da glândula em
65% dos casos, 15% no corpo e 20% difusamente, sendo sua
disseminação linfonodal em 90% na ocasião do diagnóstico,
podendo ser multicêntrico em 30% dos casos.
B - Diagnóstico
Como nos demais tumores periampulares, a manifestação clínica mais comum é a icterícia obstrutiva (55%), que
vem acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. A perda de peso (85%) também é frequente, causada, principalmente, pela anorexia secundária à secreção pelo tumor de
substâncias anorexígenas, como o fator de necrose tumoral
alfa (caquexina).
A dor epigástrica (79%) é bastante comum e citada em
alguns trabalhos como sintoma mais frequente. Apesar de
altamente inespecífico, pode ser a causa de consultas médicas nas fases precoces da doença. Nas mais tardias, a
dor assume a característica padrão pancreática “em faixa”,
com irradiação para as costas. A vesícula palpável e indo-
133
lor, em paciente ictérico, é o clássico sinal de Courvoisier-Terrier (13%), característico das neoplasias da cabeça do
pâncreas.
Tumores na cabeça do pâncreas mais frequentemente
apresentam icterícia, esteatorreia (perda da habilidade de
secretar enzimas ou bloqueio no ducto principal) e perda
de peso.
Diabetes mellitus de início recente, insuficiência pancreática exócrina e pancreatite aguda também podem ser
apresentações de tumor pancreático. As náuseas são inespecíficas e os vômitos podem ocorrer nas fases posteriores
por obstrução duodenal. É rara a apresentação inicial com
colangite aguda, geralmente associada à manipulação endoscópica.
Tromboflebite superficial (síndrome de Trousseau) reflete estado hipercoagulável. Também são descritos pênfigo bolhoso e, raramente, paniculite (necrose de gordura
subcutânea nodular nas pernas, particularmente no tipo de
células acinares).
As alterações laboratoriais incluem aumento das bilirrubinas, principalmente à custa de direta (bilirrubina conjugada), elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. As aminotransferases estão elevadas discretamente nos
casos em que a icterícia é intensa. O antígeno carboidrato
19-9 (CA-19-9), além de útil para o diagnóstico, tem valor
prognóstico, com sensibilidade de 70 a 92% no câncer de
pâncreas, tendo pouco papel nas lesões precoces, e valor
de corte de 37U/mL.
A ultrassonografia (USG) deve ser utilizada como exame de triagem no paciente ictérico, determinando a presença ou não de litíase e identificando o nível da obstrução pela caracterização da dilatação das vias biliares extra-hepáticas ou não. O método de escolha para diagnóstico
e estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas é a Tomografia Computadorizada (TC), que revela lesão focal
hipodensa, mal delimitada, associada à dilatação de vias
biliares, determinando sua relação com as estruturas adjacentes, principalmente vasculares. Sinais secundários são
stop e dilatação no ducto pancreático e atrofia do parênquima. Dilatação do ducto biliar e pancreático é chamada
“sinal do duplo ducto” e está presente em 62 a 77% dos
casos. A irressecabilidade está determinada em 100% dos
casos, enquanto a precisão em determinar a ressecabilidade varia de 50 a 75%.
A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) se aproxima à
TC, ainda com menor precisão, porém com a vantagem de
não utilizar contraste e não expor a radiação. A USG endoscópica é muito útil na avaliação de lesões pequenas, com a
possibilidade de guiar punção ou biópsia para estudo histológico. A TC com emissão de pósitrons (PET-TC) tem valor na
diferenciação de massas benignas e malignas, além de ser
útil na diferenciação de recidiva tumoral com fibrose pós-operatória, podendo também ser utilizada como avaliação
da resposta a tratamentos neoadjuvantes.
134
Figura 1 - TC de abdome: (A) e (B) dilatação da vesícula e do colédoco a montante de tumor na cabeça do pâncreas e (C) tumor
pancreático com dilatação do ducto de Wirsung
A confirmação por biópsia é necessária apenas para os
casos de tumores localmente avançados ou metastáticos
para início de quimioterapia. Quando disponível, a ecoendoscopia é o método de eleição.
Os critérios de irressecabilidade são:
- Envolvimento extrapancreático incluindo envolvimento linfático peripancreático extenso, envolvimento linfonodal além do tecido peripancreático e/ou metástase a distância;
- Envolvimento direto da artéria mesentérica superior,
veia cava inferior, aorta, eixo celíaco ou artéria hepática, definida como ausência de plano gorduroso entre
o tumor e essas estruturas;
- Envolvimento (mais da metade da circunferência do
vaso) ou oclusão/trombo da veia mesentérica superior
ou confluência da veia porta/mesentérica superior.
2
VOLUME
CASOS CLÍNICOS
GASTROENTEROLOGIA
12. Um homem de 67 anos, em acompanhamento com
infectologista por cirrose e vírus da hepatite C contraído
em transfusão de sangue há 15 anos, já fez uso de ribavirina e interferona peguilada. No momento, está assintomático, anictérico, com discreta ascite, e traz os seguintes
exames: Hb = 12,5; Ht = 37; leucócitos = 6.800; plaquetas =
165.000; TP = 13,5; AP = 85%; INR = 1,12; glicemia = 89; Na
= 139; K = 4,1; U = 45; Cr = 1,1; albumina = 3,8; TGO = 108;
TGP = 112, BT = 1,2 (BD = 0,8; BI = 0,4); alfafetoproteína =
1.655 e tomografia de abdome (Figura):
c) Com base na segmentação hepática proposta por Couinaud em 1957, qual é a diferença entre hepatectomia esquerda, hepatectomia esquerda lateral e hepatectomia
esquerda ampliada (ou trissegmentectomia hepática)?
d) Há indicação de transplante hepático como opção de
tratamento para este paciente? Justifique.
MEDCEL
13. Uma paciente de 62 anos, admitida no pronto-socorro
a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justifique com
dados clínicos e laboratoriais.
com história de parada de eliminação de flatos e fezes há
3 dias, acompanhada de dor e distensão abdominais e de
pico febril não aferido, refere um episódio de vômito no dia
anterior. Como comorbidades, refere labirintite e pedra na
vesícula, “que o médico falou que não ia operar” [sic]. Nega
cirurgias prévias e, ao exame físico, está em regular estado
geral, desidratada (2+/4+), com murmúrio vesicular diminuído em ambas as bases, FC = 120bpm, PA = 100x70mmHg,
abdome distendido, hipertimpânico, ruídos hidroaéreos
diminuídos, doloroso à palpação difusa, sem hérnias palpáveis, e toque retal sem fezes na ampola. Seus exames iniciais são Hb = 13,8; Ht = 40,1; leucócitos = 15.500 (5% bastões); plaquetas = 168.000; Na = 131; K = 3,6; U = 65 e Cr =
1,2. Também foi realizado raio x de abdome (Figura):
b) Qual é a classificação da hepatopatia deste paciente, pelos critérios de Child-Pugh? Justifique.
151
CASOS CLÍNICOS
MEDCEL
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
Caso 1
a) - Vômitos;
- Distensão abdominal;
- Desidratação;
- Insuficiência renal;
- Hipopotassemia ou hipocalemia;
- Dor abdominal ou cólica abdominal;
- Acidose metabólica;
- Hipoglicemia;
- Perfuração de alça ou de cólon.
Todas essas complicações são possíveis, porém as mais
comuns são vômitos, distensão associada a dor abdominal e desidratação. Lembrar que, se o preparo intestinal
é feito com manitol, existe o risco (mesmo que pequeno) de perfuração colônica.
b) Deve-se lembrar que o paciente fará a colonoscopia daqui a 3 dias e que no 1º dia de internação devemos também nos preocupar com as suas comorbidades. Dieta
para diabético e hipertenso sem resíduos, insulina conforme glicemia capilar e captopril de horário (8/8h).
c) Devemos manter a preocupação com suas comorbidades e prescrever dieta líquida sem resíduos.
d) Jejum e soro com aporte calórico, insulina e captopril.
Na resposta fornecida pela instituição, não foi citado o
preparo intestinal, porém devemos prescrever de preferência um diurético osmótico como o manitol para o
preparo intestinal adequado (dieta sem resíduos por 3
dias, muitas vezes, não é suficiente).
Caso 2
a) A tomografia de abdome deve ser realizada entre 48 a
72 horas do início dos sintomas. Também avalia a gravidade da pancreatite aguda avaliando o aspecto do parênquima pancreático, a presença de coleções e a porcentagem de necrose.
b) Tratamento clínico intensivo com hidratação vigorosa,
antibioticoterapia de largo espectro e nutrição (enteral
ou parenteral) precoce.
c) - Infecção da necrose pancreática (abscesso e infecção
do tecido peripancreático);
- Síndrome do compartimento abdominal (síndrome
compartimental de abdome);
- Sangramento retroperitoneal (hemorragia retroperitoneal);
- Perfuração de vísceras ocas ou alças intestinais.
É importante lembrar que, mesmo em serviços especializados, o prognóstico é bastante limitado, e que a mortalidade entre pacientes operados chega a 65%.
154
d) - Necrosectomia (debridamento/retirada do tecido necrótico);
- Sutura da víscera (rafia);
- Controle de sangramento (hemostasia);
- Descompressão abdominal (alívio da pressão abdominal).
e) A videolaparoscopia, mesmo em centros especializados,
não é realizada para o tratamento cirúrgico de urgência
da pancreatite aguda. Seus benefícios não superam os
riscos.
Caso 3
a) A paciente não só tem diagnóstico de coledocolitíase
como apresenta colangite, um quadro infeccioso que
tem como foco a via biliar e que necessita de 2 condições para instalar-se:
- Presença de bactérias no trato biliar;
- Obstrução parcial ou completa das vias biliares.
A teoria mais aceita a respeito da ascensão de bactérias
para as vias biliares (estéreis a princípio) é que bactérias vindas do intestino pela veia porta ganham as vias
biliares passando pelo fígado. Então, quando há alguma
obstrução dessas vias, temos acúmulo de bile, que pode
servir como meio de cultura para o crescimento bacteriano. A pressão aumentada nessas vias faz que as bactérias ganhem a circulação sistêmica, comprometendo
o estado geral. Os micro-organismos mais comumente
encontrados nas culturas de pacientes com colangite
são E. coli, Klebsiella e Streptococcus faecalis.
Provavelmente, a paciente era portadora de colecistolitíase (litíase da vesícula biliar) e apresentava
cólicas biliares recorrentes. Cálculo maior ou vários
menores podem ter descido da vesícula biliar e obstruído o colédoco, visualizado à ultrassonografia. A
paciente ictérica devido a retenção biliar veio com
quadro de febre e dor associada, o que remete à tríade de Charcot (icterícia + febre + dor abdominal),
estereótipo de colangite.
Dessa forma, além das medidas de suporte geral ao paciente séptico (instituídos antibióticos, analgesia, antitérmico, hidratação e cuidados intensivos), é necessário
algum procedimento para a drenagem das vias biliares,
uma vez que a bile infectada tem de ser removida para
que o foco infeccioso se desfaça. Só a antibioticoterapia
não é capaz de resolver o quadro.
Para a drenagem das vias biliares, podemos utilizar 2
processos:
- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE): método mais indicado, que tem altas taxas de
eficácia. Não só drena a via biliar como também retira
o cálculo (fator obstrutivo);
- Drenagem biliar trans-hepática percutânea: procedimento que apenas drena a via biliar por meio de cateter externo, sem retirar o fator obstrutivo;
2
VOLUME
QUESTÕES
2008 - FMUSP - RIBEIRÃO PRETO
20. Um paciente de 65 anos apresenta dor abdominal
crônica na fossa ilíaca esquerda e constipação intestinal.
Teve piora da dor há 1 semana, com febre e peritonismo
no quadrante inferior esquerdo do abdome. Uma colonoscopia realizada há 1 ano não conseguiu ultrapassar o sigmoide. O enema opaco é representado na Figura a seguir:
c) em 40% dos casos, leva à transformação maligna, principalmente nos sítios inflamatórios
d) o exame de abordagem inicial é a ultrassonografia abdominal
e) o melhor exame de imagem para avaliação da atividade
é a tomografia computadorizada abdominal
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2008 - UFF
22. A diverticulite do cólon sigmoide, complicada com peritonite generalizada, pode ser tratada da seguinte forma:
a) antibióticos intravenosos, laparotomia, drenagem e lavagem exaustiva da cavidade abdominal
b) hospitalização, antibióticos intravenosos, reposição hidroeletrolítica e dieta rica em fibras
c) sigmoidostomia em alça com lavagem e drenagem da
cavidade abdominal
d) transversostomia direita para exclusão do trânsito intestinal
e) ressecção do cólon sigmoide, colostomia proximal do
cólon descendente, fechamento do coto retal, lavagem
e drenagem da cavidade abdominal
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
Qual é a correlação mais adequada quanto ao diagnóstico,
tratamento e seguimento clínico?
a) diverticulite aguda; antibioticoterapia e avaliação clínico-radiológica
b) neoplasia colorretal; cirurgia e colonoscopia pós-operatória
c) diverticulite aguda; cirurgia e uso de fibras e anti-inflamatórios
d) neoplasia colorretal; radioterapia e colonoscopia
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2008 - UNITAU
21. Com relação à diverticulite colônica, é incorreto afirmar que:
a) geralmente afeta pessoas portadoras da forma hipertônica
b) a radiografia de abdome, nos quadros emergenciais,
pode indicar pneumoperitônio, dilatação intestinal, íleo
paralítico, obstrução intestinal ou densidades teciduais
sugestivas da existência de abscessos intra-abdominais
166
2008 - UCPEL
23. Nas peritonites por doença diverticular (Hinchey 4), a
conduta mais segura é:
a) colostomia
b) ressecção de Hartmann
c) colostomia + drenagem da cavidade abdominal
d) ressecção cólica com anastomose primária
e) drenagem percutânea por imagem
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2008 - UFRN
24. Qual é a complicação mais frequente na doença diverticular?
a) obstrução
b) fístulas
c) abscessos
d) perfuração
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2007 - UNICAMP
25. Uma mulher de 46 anos é portadora de megacólon
chagásico com constipação intestinal há vários anos, em
uso regular de laxantes e clisteres. Em qual situação está
indicado o tratamento cirúrgico e qual é a cirurgia de melhor resultado?
2
VOLUME
COMENTÁRIOS
GASTROENTEROLOGIA - COMENTÁRIOS
Questão 127. A ooforectomia só deve ser realizada quando houver suspeita de acometimento neoplásico, seja por
contiguidade ou metástases. Quando se trata de lesão por
contiguidade, nunca devemos descolar os ovários do tumor
pelo princípio da remoção da neoplasia em monobloco, que
diminui o índice de recidiva local. Na suspeita de acometimento do ovário a cirurgia proposta é a histerossalpingectomia associada à ooforectomia bilateral, nos moldes da
exenteração pélvica posterior, mas é claro que a anastomose colorretal pode ser feita quando há coto de reto distal
para tanto. A confirmação do comprometimento neoplásico virá depois com a análise histológica da peça cirúrgica.
Gabarito = B
Questão 128. Essa é uma questão interessante, mas bastante específica, que cobra, do estudante, o conhecimento da
sequência adenoma-adenocarcinoma que explica a oncogênese do câncer colorretal, padrão para o estudo de todos
os tumores epiteliais do trato digestivo. Veja a sequência:
Podemos observar que as mutações no gene KRAS ocorrem
durante o estágio do adenoma precoce para o adenoma tardio. Também vemos que as mutações no gene APC ocorrem
durante o estágio de aparecimento do adenoma e não de
adenoma tardio para carcinoma. A deleção no cromossomo
18q e as mutações em P53 ocorrem tardiamente e não precocemente durante o estágio adenomatoso, como afirma o
enunciado da questão. A instabilidade de microssatélites é
encontrada em apenas 15% dos tumores esporádicos, não
em sua maioria. De fato, é difícil a memorização total desses eventos, mas é interessantes para aqueles que desejam
fazer a prova para cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia
oncológica ou coloproctologia.
Gabarito = A
Questão 129. O conhecimento sobre o câncer colorretal
tem aumentado muito nas últimas décadas, e a modificação de alguns conceitos vem se tornando regra. Atualmente, é possível a cura de pacientes com ressecção hepática
de metástases associada à quimioterapia. A radioterapia
só é indicada em tumores de reto médio e baixo, não sendo realizada nos demais tumores colorretais. Não há evidência de aumento de sobrevida com esse procedimento;
ele é indicado por outros motivos, como a diminuição de
complicações actínicas, quando comparada à radioterapia
pós-operatória e à maior chance de preservação esfincteriana. A operação de Miles só é indicada para os tumores de
reto com comprometimento esfincteriano, ou com margem
distal inferior a 2cm, nos tumores pouco diferenciados, ou
1cm nos bem diferenciados. O comprometimento linfonodal é um dos principais fatores prognósticos para o câncer
colorretal, reduzindo drasticamente a sobrevida em 5 anos.
Gabarito = B
Questão 130. As neoplasias de cólon direito frequentemente apresentam resultados díspares de sangue oculto nas
fezes, por apresentar sangramento intermitente, e é justamente esta característica que justifica a
coleta do sangue oculto em 3 amostras.
Uma vez que o exame veio positivo,
justifica-se a investigação mais invasiva
com a realização de colonoscopia (alternativa “d” correta). Repetir o exame
não é necessário, ele pode vir negativo
e ainda assim o paciente precisará ser
investigado (alternativa “a” incorreta).
Dispensar o paciente que tem exame
de screening para neoplasia positivo
nunca deverá ser considerada a opção
correta (alternativas “b” e “e” incorretas). Lesões de trato digestivo alto
costumam ser sintomáticas e não há
protocolos com indicação para exame
de screening em pacientes assintomáticos, diferentemente da vigilância em
pacientes sabidamente portadores de lesões com potencial
de malignização como o esôfago de Barrett ou a metaplasia
intestinal no estômago (alternativa “c” incorreta). A endoscopia deverá ser feita se a colonoscopia for normal.
Gabarito = D
259
COMENTÁRIOS
Questão 126. A imagem da questão não nos deixa dúvidas:
há lesão vegetante na luz de alguma porção intestinal. Os
mais habituados perceberão que se trata de um exame endoscópico do reto, pela presença de válvulas e ausência de
haustrações. Entretanto, para acertar a questão, bastaria o
estudante ficar atento aos sintomas apresentados, característicos de doença retal, não colônica, como tenesmo e dor
retal. A presença de muco e o afilamento das fezes também
são mais frequentes nas lesões mais distais do tubo digestivo. O tratamento das lesões de reto pode ser com cirurgia
ou neoadjuvância com rádio e quimioterapia.
Gabarito = A