Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
Manual de Faturamento
1
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ATENÇÃO
PROCESSO ESPECIAL
ENVIO DE 1ª. e 2ª. GRD´S
GOLDEN CROSS
•
Antes de enviar o movimento referente à sua 1ª. e 2ª. GRD´S da operadora Golden Cross é
obrigatório seguir os seguintes passos:
1. Entrar em contato com o DOCTOR FONE – 4002-2001, selecione a opção 2
(Assistência Médica) e em seguida a opção 6 (Problemas técnicos no SEA).
2. Ao ser atendido pelo operador, solicitar que seja realizado um registro para a MedLink
de Suporte de GRD na operadora Golden Cross.
3. Aguardar o contato da MedLink para auxilia-lo na montagem do seu movimento para
envio a Golden Cross. Não fazer o envio de seu movimento antes do contato com a
MedLink.
ATENÇÃO:
Depois da 2ª. GRD, você não deve mais utilizar
este processo especial.
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Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ÍNDICE
CARO CREDENCIADO, LEIA COM ATENÇÃO! ..............................................................................................................4
MOVIMENTO MANUAL .................................................................................................................................................4
DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR .........................................................................................................................4
COBRANÇA DE MATERIAL, MEDICAMENTOS E TAXAS (OUTRAS DESPESAS) ..........................................................4
COBRANÇA DE EQUIPE MÉDICA (ANESTESISTAS E AUXILIARES) .................................................................................4
FECHAMENTO E GRD ..................................................................................................................................................4
ENVIO DE DOCUMENTAÇÃO (FATURAMENTO)........................................................................................................5
BOLETOS PERDIDOS...................................................................................................................................................5
ADICIONAL DE URGÊNCIA EM DHE ...........................................................................................................................5
EQUIPAMENTO INOPERANTE ....................................................................................................................................5
TARJA MAGNÉTICA COM DEFEITO, CARTÃO PROVISÓRIO OU PACIENTE SEM CARTÃO..................................5
PROBLEMAS DE CADASTRO ......................................................................................................................................5
DIGITAÇÃO DE LETRAS...............................................................................................................................................5
PENDÊNCIA DO ATENDIMENTO .................................................................................................................................6
PROCEDIMENTOS EM SÉRIE E TERAPIAS................................................................................................................6
CENTRAIS DE ATENDIMENTO .......................................................................................................................................6
PROCESSO DE ATENDIMENTO E FATURAMENTO .....................................................................................................7
LOCALIZAÇÃO DAS OPERAÇÕES E FUNÇÕES ...........................................................................................................9
BOLETO DE ATENDIMENTO .........................................................................................................................................10
OUTRAS DESPESAS/SADT...........................................................................................................................................11
OUTRAS DESPESAS/SADT JUSTIFICADA POR PAGAMENTO .................................................................................13
OUTRAS DESPESAS/SADT PRÉ-AUTORIZADA..........................................................................................................15
TRANSAÇÃO DE COMPLEMENTO ...............................................................................................................................17
CANCELA GUIA ..............................................................................................................................................................19
TRANSAÇÃO EM CONTINGÊNCIA ...............................................................................................................................20
ELEGIBILIDADE TISS (BENEFICIÁRIO)........................................................................................................................21
ELEGIBILIDADE POR PROCEDIMENTO ......................................................................................................................22
SOLICITAÇÃO SP/SADT (REFERENCIAMENTO) ........................................................................................................23
REIMPRESSÃO DE BOLETOS ......................................................................................................................................24
FECHAMENTO DE LOTE ...............................................................................................................................................25
BOLETO DE FECHAMENTO DE LOTE.......................................................................................................................26
GRD .................................................................................................................................................................................27
BOLETO DE GRD ........................................................................................................................................................28
REMESSA DE DOCUMENTOS ......................................................................................................................................29
PREPARANDO A REMESSA DE DOCUMENTOS ........................................................................................................29
ENVELOPE PARA FATURAMENTO (NÃO SUJEITO A ANÁLISE)...............................................................................30
ENVELOPE PARA FATURAMENTO (SUJEITO A ANÁLISE)........................................................................................31
FUNCIONALIDADE GRD D -N........................................................................................................................................32
CÓDIGOS DE ESPECIALIDADES..................................................................................................................................34
LISTA DE SENHAS AUTOMÁTICAS .................................................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
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Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
CARO CREDENCIADO, LEIA COM ATENÇÃO!
•
Este manual tem por objetivo auxiliá-lo no uso da solução POS TISS do sistema MedLink que está sendo implantado em
seu estabelecimento.
•
Se mesmo após a leitura deste manual, as dúvidas persistirem, contate o:
DOCTOR FONE:
4002-2001
MOVIMENTO MANUAL
Após a implantação do sistema MedLink TODOS os atendimentos deverão ser submetidos ao sistema MedLink.
DOCUMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
Apenas o Guia TISS Manual deixa de ser necessário. TODOS os demais documentos (Pedidos Médicos, relatórios
médicos e outros) continuarão sendo EXIGIDOS, PREENCHIDOS E ANEXADOS aos Boletos de atendimento.
No boleto de atendimento deverá constar a Prescrição Assinado e Carimbado pelo Médico Solicitante.
Deverá ser anexado, ao boleto de Outras Despesas, um Relatório Médico Resumido, contendo a Descrição do Caso
Médico, a Prescrição das Medicações e a Discriminação dos itens que estão sendo cobrados (conforme Código de
Despesa Utilizado).
Os Pedidos Médicos de Terapias e Procedimentos Seriados devem ser anexados ao boleto referente à 1ª sessão
aprovada do beneficiário.
COBRANÇA DE MATERIAL, MEDICAMENTOS E TAXAS (Outras Despesas)
No sistema MedLink (Sistema Eletrônico) a cobrança dos valores acima é feita com uma transação adicional chamada
de OUTRAS DESPESAS (ver página 11).
A cobrança de Outras Despesas de atendimentos com senha automática, deverá ser realizada no mesmo dia da
realização do procedimento.
Para procedimentos sem senha automática, a cobrança de Outras Despesas poderá ser realizada até 30 dias após a
realização do procedimento, mesmo que tenha sido realizada a GRD.
As despesas de atendimentos com senha (SP/SADT Pré Autorizada), deverão ser realizadas como Outras Despesas Pré
Autorizada (página 15), tecle [AT. JUST. PRE-AUT.] e escolha a opção OD/SADT PRE AUT (Outras Despesas Pré
Autorizada).
As despesas de atendimentos com justificativa de pagamento (SP/SADT Justificada por Pagamento), deverão ser
realizadas como Outras Despesas Justificada por Pagamento (página 13), tecle [AT. JUST. PGTO.] e escolha a opção
OD/SADT PGTO (Outras Despesas Justificada por Pagamento).
COBRANÇA DE EQUIPE MÉDICA (Anestesistas e Auxiliares)
Caso necessite efetuar a cobrança da Equipe Médica, deverá ser feita uma SP/SADT e utilizar o Grau de Participação
referente ao participante que se deseja realizar a cobrança.
FECHAMENTO E GRD
Fechamento de Lote e GRD são realizados em cada terminal que o Credenciado possuir em seu estabelecimento e suas
filiais.
Caso o Credenciado possua um outro Credenciado cadastrado em seu terminal, a GRD deverá ser executada em cada
um dos Credenciados cadastrados.
É recomendado que o fechamento de lote de cada terminal seja realizado diariamente ou na troca de plantões.
Os cancelamentos de guia, só poderão ser realizados antes da GRD.
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Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ENVIO DE DOCUMENTAÇÃO (FATURAMENTO)
Jamais envie faturamento com falta de boletos. Caso ocorra, a Golden Cross irá excluí-lo do seu lote, não realizando o
pagamento deste atendimento.
BOLETOS PERDIDOS
Caso algum dos boletos do POS for perdido, contate imediatamente o Golden Fone e peça o Suporte MedLink, neste
solicite a 2ª via deste atendimento.
ADICIONAL DE URGÊNCIA EM DHE
Se o Credenciado possuir habilitação para PS (pronto-socorro) e estiver atendendo em DHE (dias e horários especiais),
use a tecla [ATEN. URG.] para realizar seus atendimentos (SP/SADT DE URGÊMCIA/EMERGÊNCIA. Para que o valor do
adicional seja automaticamente adicionado à transação é obrigatório:
o Estar em DHE – Dias e Horários Especiais.
o O Credenciado ter habilitação para PS (Pronto-Socorro).
o Usar a tecla [Aten. URG].
Se estas instruções forem seguidas, o valor será adicionado automaticamente pelo sistema no seu atendimento.
EQUIPAMENTO INOPERANTE
Caso o equipamento não permita a entrada de dados, entrar em contato com o GOLDEN FONE e solicite autorização para
realizar o atendimento manual (Guia TISS Manual). Anotar no campo observação da Guia TISS Manual:
Motivo do Atendimento manual (Equipamento Inoperante).
Nome de quem autorizou (Atendente Golden Fone).
Data e hora da autorização.
ATENÇÃO: Neste tipo de autorização NÃO é gerado nenhum tipo de senha.
TARJA MAGNÉTICA COM DEFEITO
Caso haja três tentativas de passagem do cartão e a mesma apresentar problemas(erro de leitura da tarja magnética
ou defeito da mesma), será habilitada a digitação da matrícula do beneficiário automaticamente.
CARTÃO PROVISÓRIO OU PACIENTE SEM CARTÃO
Nos casos descritos acima, entrar em contato com o GOLDEN FONE e solicitar autorização para realizar o atendimento manual
(Guia TISS Manual). Anotar no campo observação da guia TISS manual.
Motivo do Atendimento manual (um dos casos descritos acima).
Nome de quem autorizou (Atendente Golden Fone).
Data e hora da autorização.
ATENÇÃO: Neste tipo de autorização NÃO é gerado nenhum tipo de senha.
PROBLEMAS DE CADASTRO
Entrar em contato com o DOCTOR FONE e solicitar regularização cadastral.
DIGITAÇÃO DE LETRAS
Com a implantação do Padrão TISS será obrigatório informar o nome do médico que está solicitando a consulta ou
procedimento. Para a digitação das letras no teclado do POS MedLink, basta manter a tecla <SHIFT> pressionada e,
juntamente, pressionar a tecla referente a letra desejada.
Exemplo: para digitar o nome “João”, mantenha a tecla < SHIFT > pressionada, e juntamente, pressione as teclas
< 8 > = “J”, < 4 > = “O”, <ATEND. GERAL > = “A” e < 4 > = “O”.
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PENDÊNCIA DO ATENDIMENTO
No caso de alguma PENDÊNCIA DO ATENDIMENTO, que venha a atrasar o envio da GRD, como por exemplo, a falta da
assinatura do médico no pedido médico ou necessidade de repetição do procedimento, o Credenciado deve entrar em
contato com o Golden Fone e solicitar instruções de como proceder.
PROCEDIMENTOS EM SÉRIE E TERAPIAS
Solicitar senha ao Golden Fone(apenas se o mesmo não constar da lista de procedimentos com senha automática).
A mesma senha será valida pelo número de sessões autorizadas.
A quantidade do procedimento será sempre igual a 01 (um).
No boleto de atendimento será impresso o número da sessão que está sendo realizada e a quantidade de sessões
liberadas para aquela senha. Exemplo: (03/05) está sendo aprovada a 3ª sessão de um total de 5 sessões autorizadas.
Alguns Procedimentos em Série e Terapias a liberação de senha é automática (veja na Lista de Senhas Automáticas
entregue junto com este manual), desde que sejam submetidos através Sistema MedLink (caso sejam realizados
manualmente, manter o processo antigo com a solicitação de senha).
Os procedimentos que constarem na Lista de Senhas Automáticas deverão ser realizados como SP/SADT normal.
O Pedido Médico deverá ser sempre anexado ao Primeiro boleto (primeiro da sessão do grupo liberado) aprovado. Este
Pedido Médico deverá estar assinado e carimbado pelo Médico Solicitante.
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CENTRAIS DE ATENDIMENTO
Doctor Fone: 4002–2001
Solicite o Suporte a MedLink para:
-
Comunicar problemas com o equipamento Medlink.
-
Solicitar segunda via de documentos.
-
Solicitar suprimentos (bobinas).
-
Obter informações para as seguintes negativas informadas pela solução Medlink:
01-929
01-990
01-996
01-977
01-992
01-997
01-980
01-993
01-998
01-981
01-994
01-999
01-986
01-995
SEM LINHA PARA DISCAGEM (Constante) QUEDA DE CONEXÃO (Constante)
CLR INV 084
TENTE DE NOVO (Constante)
ERRO COM 01
CLR PAD 000
Atenção:
Caso o sistema MedLink apresente qualquer outra negativa diferente das citadas acima, o atendimento será feito direto pelo
Doctor Fone.
Direto com o Doctor Fone:
-
Pedir esclarecimentos ou providências quando de qualquer outra negativa informada pela solução MedLink.
-
Solicitar autorização para a realização de atendimento manual (papel), nos casos de:
-
Equipamento Inoperante, associado sem cartão e cartão provisório.
-
Demais negativas apresentadas pelo sistema MedLink.
Em qualquer destes casos, anotar no campo observação da guia manual:
Código da negativa e a descrição da negativa.
Nome de quem autorizou.
Data e hora da autorização.
ATENÇÃO: Neste tipo de autorização NÃO é gerado nenhum tipo de senha.Se o procedimento a ser realizado exigir senha ou faça
parte da lista de senhas automáticas,além da autorização para realização do atendimento em guia manual, solicitar senha para a
realização do procedimento.
-
Nos casos de cartões com defeito na tarja magnética, após a 3ª tentativa o sistema irá permitir a digitação da
-
Solicitar senha de pré-autorização.
-
Obter informações em situações de dúvidas não enquadradas diretamente nos itens apresentados acima.
matrícula do beneficiário.
7
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
PROCESSO DE ATENDIMENTO E FATURAMENTO
•
O fluxo abaixo se refere ao processo genérico de atendimento e faturamento pelo sistema MedLink, as particularidades
você encontrará ao longo deste manual.
•
Use este fluxo como um guia para ajudá-lo na leitura e compreensão do conteúdo deste manual.
Fechamento de Lote
(diário/turno)
CANCELAMENTOS
DE GUIAS E
COMPLEMENTOS
ATENDENTES
Atendimentos
Cancelamento de Guias e
Complementos Finais
GRD
FATURISTAS
Organização da
Documentação
Preparação dos Envelopes
Entrega dos Documentos
No Banco
Para a operadora Golden Cross, a Complementação dos Atendimentos deve ser realizada ATÉ 30 dias após a
realização do Atendimento, independente da data da realização da GRD.
Para Atendimentos com Senha Automática, a Complementação deverá ser no MESMO DIA do atendimento.
8
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
LOCALIZAÇÃO DAS OPERAÇÕES E FUNÇÕES
POS T7 PLUS
Cancela Guia
Página 18
Fechamento de Lote
Página 20
GRD
Página 22
Outras Despesas/SADT
Justif. Pré-Autorizados
Página 14
Outras Despesas/SADT
Página 10
Reimpressão
Página 19
Outras Despesas/SADT
Justif. Por Pagamento
Página 12
Digitação de Letras
Página 04
POS T7P
Cancela Guia
Página 18
Fechamento de Lote
Página 20
GRD
Página 22
Outras Despesas/SADT
Justif. Pré-Autorizados
Página 14
Reimpressão
Página 19
Outras Despesas/SADT
Página 10
Outras Despesas/SADT
Justif. Por Pagamento
Página 12
Digitação de Letras
Página 04
9
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
BOLETO DE ATENDIMENTO
•
Substitui a Guia TISS manual.
•
O Boleto de atendimento é emitido em duas vias de igual conteúdo, sendo uma para controle do pagamento do
credenciado e a outra para apresentação de cobrança junto a Golden Cross .As duas vias devem ser assinadas
pelo
paciente ou responsável.
•
Boletos Extraviados: solicitar 2a. Via através do Golden Fone (solicitar o Suporte MedLink).
ATENÇÃO:
1.
Apenas a Guia TISS Manual deixa de ser necessária. TODOS os outros documentos (Pedidos Médicos, relatórios
médicos e outros) continuaram sendo preenchidos e exigidos pela Golden Cross.
2.
A Guia TISS Manual ainda pode ser usada como pedido médico (Carimbada e Assinada pelo médico solicitante).
•
Nº da Guia: Número de identificação da guia. Este será
utilizado para o Cancelamento da Guia e para a realização de
complementos.
•
NUM. CARTEIRA: Número da matrícula do segurado.
•
PLANO: Plano do segurado.
•
NOME: Nome do segurado.
•
COD OPER/CNPJ/CPF: CPF ou CNPJ do prestador que irá
receber pelo atendimento.
•
NOME DO CONTRATADO: Nome do contratado executante.
•
END: Endereço do contratado executante.
•
NOME DO PROF EXECUT: Nome do profissional que irá
realizar (executar) o atendimento.
CÓD: 90010094 – CONSULTA DE CARDIOLOG
DATA:05/11/2007
TABELA:01
TOTAL GERAL:44,00
TIPO CONS:
1
TIPO SAIDA:
5
•
CRM: CRM e UF do profissional que irá realizar (executar) o
atendimento.
•
COD: Código e descrição da consulta que foi aprovada.
ASS.BENEF/RESP.:
•
ASSINATIRA E IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO.
•
TERMINAL: Número do terminal onde o atendimento foi
realizado.
•
DOCUMENTO: Número do documento do atendimento.
GCAIS LTDA
CONSULTA TISS
Nº: 0 0 1 9 4 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 5 0
REG.ANS:403911 DATA:05 Nov 2007 16:00
NUM.CARTEIRA:
PLANO:
NOME:
0333333333333099
LE-00
SEG TREIN MASC ADULT
COD OPER/CNPJ/CPF:
12345678100065
NOME DO CONTRATADO:
HOSP. MODELO TDS
END: R JOAO TORQUATO 263
NOME DO PROF EXECUT:
CRM: 333355-RJ
CID PRINCIPAL:
DATA:
/
/
SEG TREIN MASC ADU
INFORMACOES DA AUTORIZACAO VIA MEDLINK
CONSULTA TISS
TERMINAL 94000001 DOCUMENTO:0000045
Autenticacao: 98653287542
NÃO VALE COMO RECIBO
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Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
OUTRAS DESPESAS/SADT
•
Utilizada para a cobrança de despesas.
•
Poderá ser utilizada para cobrança de despesas referentes à: SP/SADT´s de Emergência/Urgência, Exames,
Procedimentos em Serie, Terapias e Pequenas Cirurgias (PQA’s).
•
A cobrança de Outras Despesas de atendimentos com senha automática, deverá ser realizada no mesmo dia da
realização do procedimento.
•
Para procedimentos sem senha automática (aqueles que não estejam na lista de procedimentos com senha automática)o
prazo para a cobrança de outras despesas é de 30 dias após a realização
do atendimento, mesmo que tenha sido
realizada a GRD.
•
No campo 3 - Nº da Guia Principal, se houve um atendimento já aprovado pelo sistema Medlink, deve ser colocado o
número da guia onde o procedimento que se deseja cobrar a despesa foi aprovado.
•
•
O tipo de atendimento deve ser preenchido com o mesmo tipo de atendimento da guia principal.
Deverá ser anexado, ao boleto de Outras Despesas, um Relatório Médico Resumido, contendo a Descrição do Caso Médico,
a Prescrição das Medicações e a Discriminação dos Materiais, Medicamentos e Taxas que estão sendo cobrados.
AÇÃO
VISOR
1
Outras Despesas/sadt
passe o cartao [?]
2
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
Passe o cartão do Beneficiário.
Campo 30: (OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá
receber pelo atendimento.
3
Num guia principal
Campo 3: (OPCIONAL) Obrigatório apenas para Transação de
Complemento (página 16). Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
4
Cnpj/Cpf solicitante
98765432109
Campo 13: (OBRIGATÓRIO) CPF/CNPJ do Profissional que está
solicitando o procedimento.
5
Nome prof solicit
Jose Silveira
Campo 16: (OBRIGATÓRIO) Nome do Profissional que está
solicitando o procedimento.
6
Nome conselho sol[?]
crm
Campo 17: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento. Exemplo: CRM.
7
Num conselho Solicit
11223344
Campo 18: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento.
8
uf conselho solicit
rj
Campo 19: (OBRIGATÓRIO) UF (Unidade da Federação) do
Conselho a que o Profissional solicitante pertence.
CONTINUA
11
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
9
TIPO DE ATENDIMENt[?]
5
Campo 46: (OBRIGATÓRIO) Selecione o tipo de atendimento
realizado na SP/SADT que gerou as despesas, veja as opções:
02 = Pequenas Cirurgias, 03 = Terapias, 04 = Consulta,
05 = Exames, 06 = Atendimento Domiciliar, 07 = SADT
Internado, 08 = Quimioterapia, 09 = Radioterapia ou 10 = TRSTerapia Renal Substitutiva.
10
Cpf prof executan[?]
98765432109
Campo 40a: (OPCIONAL) CPF do Profissional que irá executar
(realizar) o procedimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
11
Nome prof execut [?]
Joao silva
Campo 41: (OPCIONAL) Nome do Profissional que irá executar
(realizar) o atendimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
12
Nome conselho exe[?]
crm
Campo 42: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento. Exemplo: CRM.
13
Num conselho execut
11223344
Campo 43: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento.
14
Uf conselho execut
rj
Campo 44: (OBRIGATÓRIO) UF do Conselho a que o Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento pertence.
15
1 procedimento
[?]
32010010
(OBRIGATÓRIO) Código do procedimento que gerou as despesas.
16
1 codigo despesa
(OBRIGATÓRIO) Código referente ao Tipo de Despesas que está
sendo cobrado. Os Códigos são: 1 = Gases Medicinais,
2 = Medicamentos, 3 = Materiais, 4 = Taxas Diversas,
5 = Diárias, 6 = Aluguéis.
17
1 quant do item
Campo 57: (OBRIGATÓRIO) Quantidade do procedimento
realizado.
18
1 valor
(OBRIGATÓRIO) Valor total do Código de Despesa escolhido no
item 16. Equivale ao valor preenchido nos Campos 66 e/ou 67
e/ou 68 e/ou 69 e/ou 70.
19
Outras deSpesas/sadt
[?]
$0.00
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
12
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
OUTRAS DESPESAS/SADT JUSTIFICADA POR
PAGAMENTO
•
Utilizada para a cobrança de despesas .
•
É obrigatória a apresentação do Boleto de Pagamento Quitado, para a realização deste atendimento.
•
Somente para a cobrança de despesas referentes à Atendimentos Justificados por Pagamento.
•
Poderá ser utilizada para cobrança de despesas referentes à: SP/SADT´s de Emergência/Urgência, Exames,
Procedimentos em Serie, Terapias e Pequenas Cirurgias (PQA’s).
•
A cobrança de Outras Despesas de atendimentos com senha automática, deverá ser realizada no mesmo dia da
realização do procedimento.
•
Para procedimentos sem senha automática (aqueles que não estejam na lista de procedimentos com senha automática)o
prazo para a cobrança de outras despesas é de 30 dias após a realização
do atendimento, mesmo que tenha sido
realizada a GRD.
•
No campo 3 - Nº da Guia Principal, se houve um atendimento já aprovado pelo sistema Medlink, deve ser colocado o
número da guia onde o procedimento que se deseja cobrar a despesa foi aprovado.
•
O tipo de atendimento deve ser preenchido com o mesmo tipo de atendimento da guia principal.
•
Deverá ser anexado, ao boleto de Outras Despesas, um Relatório Médico Resumido, contendo a Descrição do Caso Médico,
a Prescrição das Medicações e a Discriminação dos Materiais, Medicamentos e Taxas que estão sendo cobrados.
VISOR
AÇÃO
1
OD/sadt J PAGAMENT
passe o cartao [?]
2
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
Passe o cartão do Beneficiário.
Campo 30: (OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá
receber pelo atendimento.
3
Num guia principal
Campo 3: (OPCIONAL) Obrigatório apenas para Transação de
Complemento (página 16). Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
4
DATA PAGTO
(OBRIGATÓRIO) Data do pagamento que consta na autenticação
mecânica do boleto de pagamento.
5
Cnpj/Cpf solicitante
98765432109
Campo 13: (OBRIGATÓRIO) CPF/CNPJ do Profissional que está
solicitando o procedimento.
6
Nome prof solicit
Jose Silveira
Campo 16: (OBRIGATÓRIO) Nome do Profissional que está
solicitando o procedimento.
7
Nome conselho sol[?]
crm
Campo 17: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento. Exemplo: CRM.
8
Num conselho Solicit
11223344
Campo 18: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento.
DDMMAA
201007
CONTINUA
13
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
9
uf conselho solicit
rj
Campo 19: (OBRIGATÓRIO) UF (Unidade da Federação) do
Conselho a que o Profissional solicitante pertence.
10
TIPO DE ATENDIMENt[?]
5
Campo 46: (OBRIGATÓRIO) Selecione o tipo de atendimento
realizado na SP/SADT que gerou as despesas, veja as opções:
02 = Pequenas Cirurgias, 03 = Terapias, 04 = Consulta,
05 = Exames, 06 = Atendimento Domiciliar, 07 = SADT
Internado, 08 = Quimioterapia, 09 = Radioterapia ou 10 = TRSTerapia Renal Substitutiva.
11
Cpf prof executan[?]
98765432109
Campo 40a: (OPCIONAL) CPF do Profissional que irá executar
(realizar) o procedimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
12
Nome prof execut [?]
Joao silva
Campo 41: (OPCIONAL) Nome do Profissional que irá executar
(realizar) o atendimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
13
Nome conselho exe[?]
crm
Campo 42: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento. Exemplo: CRM.
14
Num conselho execut
11223344
Campo 43: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento.
15
Uf conselho execut
rj
Campo 44: (OBRIGATÓRIO) UF do Conselho a que o Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento pertence.
16
1 procedimento
[?]
32010010
(OBRIGATÓRIO) Código do procedimento que gerou as despesas.
17
1 codigo despesa
(OBRIGATÓRIO) Código referente ao Tipo de Despesas que está
sendo cobrado. Os Códigos são: 1 = Gases Medicinais,
2 = Medicamentos, 3 = Materiais, 4 = Taxas Diversas,
5 = Diárias, 6 = Aluguéis.
18
1 quant do item
Campo 57: (OBRIGATÓRIO) Quantidade do procedimento
realizado.
19
1 valor
(OBRIGATÓRIO) Valor total do Código de Despesa escolhido no
item 17. Equivale ao valor preenchido nos Campos 66 e/ou 67
e/ou 68 e/ou 69 e/ou 70.
20
[?]
$0.00
OD/sadt J PAGAMENT
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
14
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
OUTRAS DESPESAS/SADT PRÉ-AUTORIZADA
•
Utilizada para a cobrança de despesas geradas por um atendimento Justificado Pré-Autorizado (com Senha) .
•
A Senha a ser utilizada será a mesma que foi liberada pelo Golden Fone para a realização do atendimento.
•
Somente para a cobrança de despesas referentes à Atendimentos Justificados Pré-Autorizados.
•
O prazo para a cobrança de Outras despesas Justificada Pré-Autorizada é de 30 dias após a realização do atendimento,
mesmo que tenha sido realizada a GRD nesse período.
•
O campo 10 - Tipo de Atendimento deve ser preenchido com o mesmo tipo de atendimento da guia principal.
•
Deverá ser anexado ao boleto de Outras Despesas Pré-Autorizado um Relatório Médico Resumido, contendo a Descrição do
Caso Médico, a Prescrição das Medicações e a Discriminação dos Materiais, Medicamentos e Taxas que estão sendo
cobrados.
VISOR
AÇÃO
1
OD/sadt JUST AUT PRE
passe o cartao [?]
Passe o cartão do Beneficiário.
2
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
Campo 30: (OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá
receber pelo atendimento.
3
Num guia principal
Campo 3: (OPCIONAL) Obrigatório apenas para Transação de
Complemento (página 16). Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
4
sENHA
Campo 5: (OBRIGATÓRIO) Digitar a mesma senha utilizada no
atendimento que gerou a despesa.
5
Cnpj/Cpf solicitante
98765432109
Campo 13: (OBRIGATÓRIO) CPF/CNPJ do Profissional que está
solicitando o procedimento.
6
Nome prof solicit
Jose Silveira
Campo 16: (OBRIGATÓRIO) Nome do Profissional que está
solicitando o procedimento.
7
Nome conselho sol[?]
crm
Campo 17: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento. Exemplo: CRM.
8
Num conselho Solicit
11223344
Campo 18: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento.
CONTINUA
15
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
9
uf conselho solicit
rj
Campo 19: (OBRIGATÓRIO) UF (Unidade da Federação) do
Conselho a que o Profissional solicitante pertence.
10
TIPO DE ATENDIMENt[?]
5
Campo 46: (OBRIGATÓRIO) Selecione o tipo de atendimento
realizado na SP/SADT que gerou as despesas, veja as opções:
02 = Pequenas Cirurgias, 03 = Terapias, 04 = Consulta,
05 = Exames, 06 = Atendimento Domiciliar, 07 = SADT
Internado, 08 = Quimioterapia, 09 = Radioterapia ou 10 = TRSTerapia Renal Substitutiva.
11
Cpf prof executan[?]
98765432109
Campo 40a: (OPCIONAL) CPF do Profissional que irá executar
(realizar) o procedimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
12
Nome prof execut [?]
Joao silva
Campo 41: (OPCIONAL) Nome do Profissional que irá executar
(realizar) o atendimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
13
Nome conselho exe[?]
crm
Campo 42: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento. Exemplo: CRM.
14
Num conselho execut
11223344
Campo 43: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento.
15
Uf conselho execut
rj
Campo 44: (OBRIGATÓRIO) UF do Conselho a que o Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento pertence.
16
1 procedimento
[?]
32010010
(OBRIGATÓRIO) Código do procedimento que gerou as despesas.
17
1 codigo despesa
(OBRIGATÓRIO) Código referente ao Tipo de Despesas que está
sendo cobrado. Os Códigos são: 1 = Gases Medicinais,
2 = Medicamentos, 3 = Materiais, 4 = Taxas Diversas,
5 = Diárias, 6 = Aluguéis.
18
1 quant do item
Campo 57: (OBRIGATÓRIO) Quantidade do procedimento
realizado.
19
1 valor
(OBRIGATÓRIO) Valor total do Código de Despesa escolhido no
item 17. Equivale ao valor preenchido nos Campos 66 e/ou 67
e/ou 68 e/ou 69 e/ou 70.
20
OD/sadt JUST AUT PRE
[?]
$0.00
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
16
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
TRANSAÇÃO DE COMPLEMENTO
•
Complementa um atendimento já autorizado.
•
Poderá ser usada para qualquer tipo de transação (com exceção de Cancela Guia, Elegibilidade Simples e Completa,
Consulta TISS, Consulta Justif Por Retorno, Consulta Justif Por Pagto, SP/SADT Justif Por Retorno, Referenciamento,
Fechamento de Lote e GRD).
•
Não necessita da presença do segurado.
•
Sempre será sujeita a análise.
•
Uma TRANSAÇÃO DE COMPLEMENTO só poderá ser realizada até 30 dias após a realização da Transação Original.
•
Para realizar uma Transação de complemento basta pressionar a tecla < ? > no item 1 e preencher o número da guia
principal.
•
Veja abaixo um exemplo de Transação de Complemento de Outras Despesas:
VISOR
AÇÃO
1
Outras Despesas/sadt
passe o cartao [?]
Pressione a tecla <
2
1 – gcais ltda
2 – outra operadora
(OBRIGATÓRIO) Pressione o número 1 para escolher a operadora
Golden Cross para realizar o complemento. Atenção: Caso o seu
POS somente possua uma operadora cadastrada, essa
mensagem não será apresentada.
3
Digite a matricula
(OBRIGATÓRIO) Digite a matricula do segurado.
4
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
? >.
Campo 30: (OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá
receber pelo atendimento.
5
Num guia principal
Campo 3: (OBRIGATÓRIO) Digitar o número da guia a ser
complementada.
6
Cnpj/Cpf solicitante
98765432109
Campo 13: (OBRIGATÓRIO) CPF/CNPJ do Profissional que está
solicitando o procedimento.
7
Nome prof solicit
Jose Silveira
Campo 16: (OBRIGATÓRIO) Nome do Profissional que está
solicitando o procedimento.
8
Nome conselho sol[?]
crm
Campo 17: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento. Exemplo: CRM.
9
Num conselho Solicit
11223344
Campo 18: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que está solicitando o procedimento.
10
uf conselho solicit
rj
Campo 19: (OBRIGATÓRIO) UF (Unidade da Federação) do
Conselho a que o Profissional solicitante pertence.
CONTINUA
17
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
11
TIPO DE ATENDIMENt[?]
5
12
Cpf prof executan[?]
98765432109
Campo 40a: (OPCIONAL) CPF do Profissional que irá executar
(realizar) o procedimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
13
Nome prof execut [?]
Joao silva
Campo 41: (OPCIONAL) Nome do Profissional que irá executar
(realizar) o atendimento. Para o não preenchimento deste
campo, pressione a tecla < ENTER >.
14
Nome conselho exe[?]
crm
Campo 42: (OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento. Exemplo: CRM.
15
Num conselho execut
11223344
Campo 43: (OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento.
16
Uf conselho execut
rj
Campo 44: (OBRIGATÓRIO) UF do Conselho a que o Profissional
que irá executar (realizar) o atendimento pertence.
17
1 procedimento
[?]
32010010
(OBRIGATÓRIO) Código do procedimento que gerou as despesas.
18
1 codigo despesa
(OBRIGATÓRIO) Código referente ao Tipo de Despesas que está
sendo cobrado. Os Códigos são: 1 = Gases Medicinais,
2 = Medicamentos, 3 = Materiais, 4 = Taxas Diversas,
5 = Diárias, 6 = Aluguéis.
19
1 quant do item
Campo 57: (OBRIGATÓRIO) Quantidade do procedimento
realizado.
20
1 valor
(OBRIGATÓRIO) Valor total do Código de Despesa escolhido no
item 16. Equivale ao valor preenchido nos Campos 66 e/ou 67
e/ou 68 e/ou 69 e/ou 70.
21
Outras deSpesas/sadt
[?]
$0.00
Campo 46: (OBRIGATÓRIO) Selecione o tipo de atendimento
realizado na SP/SADT que gerou as despesas, veja as opções:
02 = Pequenas Cirurgias, 03 = Terapias, 04 = Consulta,
05 = Exames, 06 = Atendimento Domiciliar, 07 = SADT
Internado, 08 = Quimioterapia, 09 = Radioterapia ou 10 = TRSTerapia Renal Substitutiva.
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
18
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
CANCELA GUIA
•
Cancela uma transação já autorizada pela Golden Cross.
•
Os Estornos aparecerão apenas no FECHAMENTO DO LOTE; mas NÃO aparecerão na GRD.
•
Um Cancelamento de Guia só poderá ser realizado antes da GRD.
•
O boleto de cancelamento da guia deverá ser anexado ao boleto da transação original, e ambos não deverão ser enviados
a Golden Cross.
VISOR
AÇÃO
1
1 – gcais ltda
2 – outra operadora
(OBRIGATÓRIO) Pressione o número 1 para a operadora Golden
Cross para Cancelar a Guia (estornar). Caso o seu POS somente
possua uma operadora cadastrada, essa mensagem não será
apresentada.
2
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
(OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá ter o
atendimento cancelado.
3
dt guia orig
4
Num da guia a est.
5
ddmmaa
Cancela Guia
(OBRIGATÓRIO) Data da guia original (data da realização do
atendimento) com o formato dia (dois dígitos), mês (dois dígitos)
e ano (dois dígitos).
(OBRIGATÓRIO) Digitar o número da guia que se deseja cancelar
(estornar).
Aguarde Cancelamento da Guia e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
19
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
TRANSAÇÃO EM CONTINGÊNCIA
•
Utilizado para a realização de transações quando o sistema está impossibilitado de realizar uma conexão, Transação OFFLINE (exemplo: Linha telefônica com problemas, Sistema fora do ar, etc).
•
Para utilizar esta funcionalidade, basta pressionar a tecla [7 (CONTING.)] e em seguida a transação que será realizada
em contingência.
•
Pode ser usada para qualquer tipo de transação, com exceção de Fechamento de Lote e GRD.
•
Será impresso boleto com o ID DE CONTINGENCIA, onde o paciente deverá assinar.
•
Possui um risco menor de glosa por não haver possibilidade de erro de preenchimento.
•
Os Boletos de aprovação ou negativa da contingência, serão impressos no momento do Fechamento de Lote, e estes
deverão ser anexados aos respectivos boletos de contingência, onde consta a assinatura do paciente.
•
Para identificar de qual atendimento é a contingência transferida, utilize o número de ID de Contingência. Este número
aparecerá tanto na transação de contingência como na transferência da mesma (contingência transferida).
VISOR
AÇÃO
1
1) trans em conting
2) estorno conting
Escolha a opção que se deseja realizar: 1 = Transação em
Contingência ou 2 = Estorno de Transação em Contingência.
2
*** contingencia ***
Tecle a transacao
Selecione a tecla da transação que se deseja realizar e prossiga
com o preenchimento normal da transação.
20
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ELEGIBILIDADE TISS (BENEFICIÁRIO)
•
Verifica junto a Golden Cross a elegibilidade básica do beneficiário (rede de atendimento, pagamento, dados cadastrais do
beneficiario e prestador de serviço contratado).
•
Este boleto não deve ser enviado a Golden Cross.
VISOR
1
1-ELEG. PROCEDIMENTO
2-ELEGIBILIDADE TISS
2
ELEGIBILIDADE TISS
passe o cartao [?]
3
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
4
ELEGIBILIDADE TISS
AÇÃO
Selecione a opção ELEGIBILIDADE TISS (2).
Passe o cartão do Beneficiário.
(OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá receber pelo
atendimento.
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
21
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ELEGIBILIDADE POR PROCEDIMENTO
•
Verifica junto a Golden Cross a elegibilidade completa do beneficiário quanto a execução de determinado procedimento
(carência, freqüência, cobertura do plano e mais as verificações básicas do cadastro do beneficiário).
•
Este boleto não deve ser enviado a Golden Cross.
VISOR
AÇÃO
Selecione a opção ELEG. PROCEDIMENTO (1).
1
1-ELEG. PROCEDIMENTO
2-ELEGIBILIDADE TISS
2
ELEG. PROCEDIMENTO
passe o cartao [?]
3
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
(OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá receber pelo
atendimento.
4
TIPO DE ATENDIMENt[?]
5
(OBRIGATÓRIO) Digite ou selecione o tipo de atendimento
compatível com o procedimento: 02 = Pequenas Cirurgias,
03 = Terapias, 04 = Consulta, 05 = Exames, 06 = Atendimento
Domiciliar, 07 = SADT Internado, 08 = Quimioterapia, 09 =
Radioterapia ou 10 = TRS-Terapia Renal Substitutiva.
5
1 procedimento
[?]
20010010
(OBRIGATÓRIO) Código da Tabela Golden Cross negociada do
procedimento a ser realizado.
6
1 quantidade
(OBRIGATÓRIO) Quantidade (incidência)do procedimento a ser
realizado.
7
2 procedimento
8
001
[?]
ELEG. PROCEDIMENTO
Passe o cartão do Beneficiário.
(OPICIONAL) Apenas se houver um segundo procedimento e
deverá ser informada a quantidade deste procedimento. Caso
não possua, pressione < ENTER >.
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
22
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
SOLICITAÇÃO SP/SADT (REFERENCIAMENTO)
•
Gera uma senha de autorização prévia para a realização de um procedimento. A senha pode ser solicitada para
atendimento no próprio prestador (auto solicitação) ou em outro (prestador externo).
•
Esta funcionalidade poderá ser utilizada no momemto do agendamento do atendimento , evitando assim, a possibilidade
de que o paciente chegue para a realização do exame ou procedimentos e não obtenham autorização.
VISOR
AÇÃO
Passe o cartão do Beneficiário.
1
SOLIC. SP/SADT
passe o cartao [?]
2
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
3
MEDICO REFERENCIADO:
98765432109
(OBRIGATÓRIO) CPF/CNPJ do Prestador onde o procedimento
será realizado.
4
Nome prof solicit
Jose Silveira
(OBRIGATÓRIO) Nome do Profissional que está solicitando o
procedimento.
5
Nome conselho sol[?]
crm
(OBRIGATÓRIO) Nome do Conselho do Profissional que está
solicitando o procedimento. Exemplo: CRM.
6
Num conselho Solicit
11223344
(OBRIGATÓRIO) Número no Conselho do Profissional que está
solicitando o procedimento.
7
uf conselho solicit
rj
(OBRIGATÓRIO) UF (Unidade da Federação) do Conselho a que o
Profissional solicitante pertence.
8
Solicitacao urgente
SIM OU NAO?
(OBRIGATÓRIO) Selecionado conforme o Caráter da Solicitação:
Eletivo, pressione a tecla <CLEAR> (NÃO), Urgência/
Emergência, pressione a tecla <ENTER> (SIM).
9
TIPO DE ATENDIMENt[?]
5
(OBRIGATÓRIO) Digite ou selecione o tipo de atendimento
compatível com o procedimento: 02 = Pequenas Cirurgias,
03 = Terapias, 04 = Consulta, 05 = Exames, 06 = Atendimento
Domiciliar, 07 = SADT Internado, 08 = Quimioterapia, 09 =
Radioterapia ou 10 = TRS-Terapia Renal Substitutiva.
(OBRIGATÓRIO) CPF ou CNPJ do prestador que irá receber pelo
atendimento.
CONTINUA
23
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
10
1 procedimento
[?]
20010010
(OBRIGATÓRIO) Código da Tabela Golden Cross negociada do
procedimento a ser realizado.
11
1 quantidade
(OBRIGATÓRIO) Quantidade (incidência) do procedimento a ser
realizado.
12
2 procedimento
13
SP/SADT
001
[?]
(OPICIONAL) Apenas se houver um segundo procedimento e
deverá ser informada a quantidade deste procedimento. Caso
não possua, pressione < ENTER >.
Aguarde a aprovação do atendimento e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
Atenção:
Deverá ser feito uma solicitação de SP/SADT para cada código de procedimento que necessite de senha
de autorização prévia.
REIMPRESSÃO DE BOLETOS
•
Reimprime os boletos de atendimentos, Fechamentos de Lote e GRD aprovados.
Atenção:
A reimpressão de boletos de atendimentos somente será possível até o momento do Fechamento de Lote. Caso
algum boleto tenha sido perdido, após o Fechamento de Lote, ligue para o GOLDEN FONE e solicite a 2ª via ao
Suporte MedLink.
VISOR
1
AÇÃO
Imprime Ultima?
Sim ou nao?
Para a impressão do último atendimento aprovado, pressione a
tecla <ENTER> (SIM). Para a impressão de outro atendimento,
pressione a tecla <CLEAR> (NÃO). Neste caso segui os demais
passos.
2
1 – gcais ltda
2 – outra operadora
Para selecionar a operadora Golden Cross, basta pressionar o
número 1.
3
Digite
Digite o número do documento a ser reimpresso.
numero
DOC
24
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
FECHAMENTO DE LOTE
•
Totaliza os atendimentos realizados em um terminal desde o último fechamento realizado.
•
É recomendada a realização de, no mínimo, um FECHAMENTO DE LOTE por dia, em cada terminal MedLink Instalado.
ATENÇÃO:
1.
No FECHAMENTO DE LOTE são incluídos TODOS os Boletos de Cancela Guia e de Outras Despesas como transações
normais.
2.
O FECHAMENTO DE LOTE se aplica a TODAS AS OPERADORAS cadastradas no terminal, não sendo possível separá-las
em fechamentos diferentes.
3.
Caso a funcionalidade “GRD D –n” esteja habilitada para seu estabelecimento, o FECHAMENTO DE LOTE deverá
ocorrer, OBRIGATORIAMENTE, TODOS OS DIAS a fim de que nenhuma transação fique “de fora” da GRD.
VISOR
1
Fechamento de lote
SIM OU NAO?
2
Fechamento de Lote
AÇÃO
Pressione a tecla <ENTER> (SIM) para realizar o Fechamento de
Lote.
Aguarde a realização do Fechamento de Lote e impressão do
mesmo.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
25
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
BOLETO DE FECHAMENTO DE LOTE
•
Auxilia na conferência e organização dos boletos de atendimentos realizados;
•
É impresso em duas vias de igual conteúdo;
•
Este boleto deverá seguir para a operadora.
FECHAMENTO DE LOTE
Operadora: GCAIS
Hospital Modelo TDS
12345678100065
TERMINAL:
94000001
DATA E HORA:
12 Nov 2007 16:16
NUMERO DO LOTE:
000026
NUMERO DOS DOCUMENTOS:
39 - 55
Quantidade de ATENDIMENTOS:
11
Valor de ATENDIMENTOS:
$205,20
Quantidade de ESTORNOS:
2
Valor de ESTORNOS:
R$25,20
Quantidade de ELEGIBILIDADES:
0
Quantidade de REFERENCIAMENTOS:
0
Quantidade total de transações: 13
Valor total de transações:
$180,00
Numero de Contingencias:
0
FECHAMENTO DE LOTE
Operadora: GCAIS
•
CPF/CGC: CPF ou CGC (CNPJ) do prestador.
•
Número do Terminal
•
Número do Lote
•
Número dos Documentos: mostra a faixa de números de
documentos que farão parte deste lote.
•
Número de Atendimentos: quantidade de atendimentos
aprovados.
•
Valor total de Atendimentos: Valor de todos os
atendimentos aprovados.
•
Número de Estornos: quantidade de Atendimentos
Cancelados (Cancela Guia) aprovados no período.
•
Valor total de Estornos: Valor de todos os estornos
realizados neste lote.
•
Quantidade Total de Trans: atendimentos aprovados
somados aos estornos aprovados.
•
Valor total de transações: Valor dos atendimentos
aprovados, subtraído o valor dos estornos aprovados.
Hospital Modelo TDS
12345678100065
TERMINAL:
94000001
DATA E HORA:
12 Nov 2007 16:16
NUMERO DO LOTE:
000026
NUMERO DOS DOCUMENTOS:
39 - 55
Quantidade de ATENDIMENTOS:
11
Valor de ATENDIMENTOS:
$205,20
Quantidade de ESTORNOS:
2
Valor de ESTORNOS:
R$25,20
Quantidade de ELEGIBILIDADES:
0
Quantidade de REFERENCIAMENTOS:
0
Quantidade total de transações: 13
Valor total de transações:
$180,00
Numero de Contingencias:
0
O faturista deve ter em mãos:
11
2
Boletos de transações aprovadas
Boletos de transações estornadas (podem ser descartados).
OBS: Estes boletos deverão estar com número de documento entre
000039 e 000055.
OBS:
FECHAMENTO CONCLUIDO
Transações NEGADAS e DESFEITAS
documento, mas NÃO GERAM BOLETOS.
geram
número
de
Veja o exemplo Abaixo:
Nº
Documento
Status da
Transação
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
AP
AP
AP
NG
AP
AP
DESF
AP
AP
AP
AP
AP
AP
NG
AP
AP
NG
•
Os documentos 000042, 000052 e 000055 foram NEGADOS (NG) e por isso não foram impressos.
•
O documento 000045 foi DESFEITO (DESF) pelo sistema e por isso não foi impresso.
•
Caso algum documento não seja localizado, ligue para o Golden Fone (solicitar o Suporte MedLink) para obter a
segunda via.
•
Um mesmo número de lote e documento pode aparecer em mais de um terminal.
•
Nunca faça o envio para a operadora com a falta de qualquer boleto.
26
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
GRD
•
Totaliza todos os LOTES FECHADOS desde a última GRD.
•
DETERMINA quais Boletos serão enviados para a operadora.
•
Limitado a uma GRD por dia na Golden Cross.
•
Informa um número de processo (ID do Processo) que identificará a GRD.
•
O ID do Processo deverá ser escrito no campo apropriado do envelope para envio.
•
Antes de realizar uma GRD, será necessário realizar o Fechamento de Lote.
•
A GRD é realizada por Terminal, por Operadora e por CPF ou CGC (CNPJ).
ATENÇÃO:
Somente realizar a GRD após executar todos os Cancelamentos de Guia necessários (ver página 19).
VISOR
AÇÃO
1
GRD
Sim ou Nao?
2
1 – gcais ltda
2 – outra operadora
(OBRIGATÓRIO) Escolha a operadora que se deseja realizar a
GRD. Atenção: Caso o seu POS somente possua uma operadora
cadastrada, essa mensagem não será apresentada.
3
Cpf/cgc credito: [?]
01234567000987
(OBRIGATÓRIO) Selecione o CPF ou CGC (CNPJ) que se deseja
realizar a GRD. Para selecionar outro CPF ou CGC (CNPJ) utilize a
tecla < ? >.
4
GRD
Pressione a tecla <ENTER> (SIM) para realizar a GRD.
Aguarde a realização da GRD e impressão do boleto.
Discando
Processando
Autenticando
transmitindo
resposta
27
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
BOLETO DE GRD
•
Informa o número do ID do processo para transação Não Sujeito a Análise e Sujeito Analise.
•
Será impressa em 02 vias de igual conteúdo (Não Sujeito a Análise e Sujeito a Análise).
•
Será gerado apenas um ID de processo para Não Sujeito a Análise e outro ID de processo para Sujeito a Análise
para qualquer quantidade de boletos.
•
Cada número de ID de processo deverá seguir em envelopes separados.
Hospital Modelo TDS
Rua João Torquato 263
CPF/CGC:
*12345678100065
------------------------------------GCAIS
09 Nov 2007 16:22
TERMINAL:94000001
DOCUMENTO:000143
------------------------------------G R D
Enviar os docs do lote 000025
ao 000026 para a operadora.
•
CPF/CGC: CPF ou CGC (CNPJ) do Credenciado que teve a
GRD gerada.
•
Número do Terminal: número do terminal onde a GRD foi
gerada.
•
Lotes que farão parte desta GRD.
•
Vlr Total: valor total dos atendimentos (somatório dos
boletos aprovados menos os boletos Cancelados).
•
Qt: quantidade de boletos deste ID do processo.
•
ID do Processo: identificação da GRD.
*NÃO SUJEITO A ANALISE*
Vlr Total: 100,00
Qtd.trans: 10
ID do processo: 119401
*SUJEITO A ANALISE*
ANALISE*
Vlr Total: 90,00
Qtd.trans: 9
ID do processo: 119402
A GRD da operadora Golden Cross divide as transações em dois
Hospital Modelo TDS
Rua João Torquato 263
CPF/CGC:
*12345678100065
------------------------------------GCAIS
09 Nov 2007 16:22
TERMINAL:94000001
DOCUMENTO:000143
------------------------------------G R D
Enviar os docs do lote 000025
ao 000026 para a operadora.
tipos:
1º - NÃO SUJEITO A ANALISE:
Todos os atendimentos que terão seu pagamento automático.
2º - SUJEITO A ANALISE:
*NÃO SUJEITO A ANALISE*
Todos os atendimentos que necessitam de justificativas, estas
Vlr Total: 100,00
deverão ser anexadas aos respectivos boletos.
Qtd.trans: 10
ID do processo: 119401
*SUJEITO A ANALISE*
Vlr Total: 90,00
Qtd.trans: 9
ID do processo: 119402
No exemplo ao lado, teremos 02 envelopes, sendo:
•
01 envelope com os boletos TISS Não Sujeito a Análise (ID
do Processo: 119401).
•
01 envelope com os boletos TISS Sujeito a Análise (ID do
processo: 119402).
28
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
REMESSA DE DOCUMENTOS
Para facilitar a elaboração de seu faturamento, verifique os seguintes itens:
•
Ter realizado a GRD para o prestador Golden Cross no terminal em que se deseja efetuar o faturamento.
•
Estar com TODOS os boletos dos atendimentos e dos Fechamentos de Lote que farão parte desta GRD.
•
Os boletos deverão ter os pedidos e relatórios médicos, laudos e outros documentos anexados às mesmas;
PREPARANDO A REMESSA DE DOCUMENTOS
•
Nas páginas 30 e 31, veja como preencher os envelopes onde deverão seguir os boletos desta GRD.
•
Os boletos deverão ser organizados em ordem crescente, pelo Número de Documento.
•
Separe os boletos por lote, de acordo com o informado no boleto de Fechamento de Lote.
•
Separe todos os boletos, sempre mantendo a ordem crescente dos atendimentos, em dois tipos:
•
a.
Não Sujeito a Análise: deverão estar todos os boletos NÃO tiver a mensagem “Sujeito a Análise”.
b.
Sujeito a Análise: deverão estar todos os boletos TIVEREM a mensagem “Sujeito a Análise”.
Envelope Não Sujeito a Analise:
•
ID do Processo: 119401.
Boleto de GRD.
Boletos de Fechamento de Lote.
10 Boletos de Atendimentos.
Envelope Sujeito a Análise:
•
ID do Processo: 119402.
Boletos de GRD.
Boletos de Fechamento de Lote
09 Boletos de Atendimentos.
Caso haja movimento manual, este deverá ser enviado em envelope à parte.
Muita Atenção:
1.
NÃO ENVIE O SEU FATURAMENTO SEM A PRESENÇA DE TODOS OS DOCUMENTOS. Caso o prestador NÃO
possua algum dos boletos relacionados na GRD, deverá solicitar a segunda via deste atendimento ao Golden
Fone.
2.
Não envie e nem misture boletos de terminais diferentes, mesmo que eles pertençam ao mesmo prestador.
3.
Não envie nenhum boleto, mesmo os de 2ª via, sem os respectivos pedidos médico e/ ou anexo e/ ou
relatório médico.
4.
As datas e prazos acordados com a Golden Cross para a entrega do seu faturamento NÃO FORAM
ALTERADOS.
29
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ENVELOPE PARA FATURAMENTO
(Não Sujeito a Análise)
Hospital Modelo TDS
Rua João Torquato 263
CPF/CGC:
*12345678100065
------------------------------------GCAIS
09 Nov 2007 16:22
TERMINAL:94000001
DOCUMENTO:000143
------------------------------------G R D
Enviar os docs do lote 000025
ao 000026 para a operadora.
*NÃO SUJEITO A ANALISE*
Vlr Total: 100,00
Qtd.trans: 10
ID do processo: 119401
*SUJEITO A ANALISE*
Vlr Total: 90,00
Qtd.trans: 9
ID do processo: 119402
119401
H o s p i t a l
M o d e l o
T D S
1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 0 1 6 5
21 2555-6885
1 7 0 1 0 8
Sr Fulano
1 0
Rua João Torquato, 263
21000-001
1 0 0 ,0 0
Atenção:
Os campos Total de Documentos e Valor Total deverão ser preenchidos exatamente como informados na GRD.
30
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
ENVELOPE PARA FATURAMENTO (Sujeito a Análise)
Hospital Modelo TDS
Rua João Torquato 263
CPF/CGC:
*12345678100065
------------------------------------GCAIS
09 Nov 2007 16:22
TERMINAL:94000001
DOCUMENTO:000143
------------------------------------G R D
Enviar os docs do lote 000025
ao 000026 para a operadora.
*NÃO SUJEITO A ANALISE*
Vlr Total: 100,00
Qtd.trans: 10
ID do processo: 119401
*SUJEITO A ANALISE*
Vlr Total: 90,00
Qtd.trans: 9
ID do processo: 119402
119402
H o s p i t a l
M o d e l o
T D S
1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 0 1 6 5
21 2555-6885
Sr Fulano
0 9
1 7 0 1 0 8
Rua João Torquato, 263
21000-001
9 0 ,0 0
Atenção:
Os campos Total de Documentos e Valor Total deverão ser preenchidos exatamente como informados na GRD.
31
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
FUNCIONALIDADE GRD D -n
•
Utilizada quando for necessário gerar a GRD, sem inclusão de determinada quantidade de dias (lotes).
•
Para esta solicitação, preencha o formulário que consta na última página deste manual.
•
Com o formulário preenchido, contate o Golden Fone (solicitar o Suporte MedLink) e solicite a configuração.
•
Os dias configurados deverão ser contados consecutivamente, em ordem decrescente, incluindo o dia em que a GRD foi
gerada.
•
Esta configuração será aplicada para cada CNPJ cadastrado do Credenciado na operadora.
Exemplos:
•
Numa GRD normal o faturamento deverá reunir todos os boletos de todos os lotes fechados desde a última GRD
realizada. Veja a representação abaixo:
Dia da realização da
última GRD
Dia da realização da
GRD
Dias da semana
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Lotes Fechados
26
27
28
29
39
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Lotes que farão parte da
GRD fechada no dia 16.
Esta GRD irá reunir TODOS os boletos eletrônicos dos lotes 27 ao 39 (inclusive).
•
Supondo, GRD D –n sendo n = 5 dias, e usando o mesmo período e lotes, do exemplo anterior, teríamos:
dia da realização da
última GRD
dia da realização
da GRD
Ponto de Corte
Dias da semana
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Lotes Fechados
26
27
28
29
39
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Lotes que farão parte da
GRD fechada no dia 16.
Lotes que NÃO farão parte
da GRD fechada no dia 16.
•
Veja que a GRD realizada no dia 16 (lote 39) somente irá considerar os lotes fechados até o dia 11 (lote 34, ponto de
corte) inclusive.
•
Os lotes de 35 a 39 farão parte da próxima GRD gerada neste terminal.
32
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
•
Supondo, GRD D –n sendo n = 2 dias, para um prestador implantado no dia 07, e que solicitou a configuração da GRD
D –n no dia 08 (antes da 1ª GRD), teríamos:
dia da realização
da 1ª GRD
solicitação de
GRD D -n
dia da realização
da 2ª GRD
dia da realização
da 3ª GRD
Dias da semana
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Lotes Fechados
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
Lotes que farão parte da
1ª GRD fechada no dia
11.
Lotes que farão parte da
2ª GRD fechada no dia
16.
Lotes que farão parte da
3ª GRD fechada no dia
21.
Observações Importantes:
•
•
A GRD D–n SÓ CONSIDERA LOTES FECHADOS (a GRD normal também).
Caso a funcionalidade GRD D –n estiver configurada, torna-se obrigatório o FECHAMENTO DE LOTE diário;
•
Caso haja esquecimento da realização do Fechamento de Lote diariamente, o seguinte problema poderá ocorrer, veja o
exemplo:
dia da realização da
dia da realização
da GRD
Ponto de Corte
última GRD
Dias da semana
03
04
05
06
07
08
09
Lotes Fechados
26
27
28
29
30
31
32
Lotes que farão parte da
GRD fechada no dia 16.
10
11
12
13
14
15
16
33
34
35
36
Lotes que NÃO farão parte
da GRD fechada no dia 16.
Dias em que os lotes
NÃO foram fechados
•
Mesmo havendo transações nos dias 10 e 11 (que estariam antes do ponto de corte) nestes dias não houve o fechamento
de lote e essas transações passaram a fazer parte do lote fechado no dia 13 (lote que irá conter as transações dos dias
10, 11, 12 e 13) que está compreendido dentro dos 5 dias configurado na GRD D –n.
33
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
CÓDIGOS DE ESPECIALIDADES
•
Veja abaixo a lista com os códigos de Especialidades que deverão ser utilizados nas Consultas TISS (Eletiva, por Retorno,
por Pagamento) e nas SP/SADT´s de Urgência/Emergência (Consulta de Urgência/Emergência).
Procedimento
Descrição
Procedimento
Descrição
90010019
ALERGOLOGIA
90010809
PNEUMOLOGIA
90010027
ACUPUNTURA
90010817
PROCTOLOGIA
90010078
ANGIOLOGIA
90010850
PSIQUIATRIA
90010094
CARDIOLOGIA
90010868
SESSÃO DE PSICOLOGIA ADULTO
90010108
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
90010876
CONSULTA DE 2ª OPINIAO/PAC. AMBULATORIAL
CONSULTA TELEFÔNICA EM BUCO-MAXILOFACIAL
CONSULTA DE 2ª OPINIAO EM BUCO-MAXILOFACIAL / PAC. AMBULATORIAL
90010116
CIRURGIA CARDIOVASCULAR
90010892
90010132
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
90010906
90010159
CIRURGIA GERAL
90010930
REUMATOLOGIA
90010167
CIRURGIA DA MAO
90010949
SESSÃO DE PSICOLOGIA INFANTIL.
90010175
CIRURGIA CRANIO-MAXILO-FACIAL
90010957
TRAUMATO-ORTOPEDIA
90010191
CIRURGIA PEDIÁTRICA
90010965
SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA INFANTIL.
90010213
CIRURGIA PLÁSTICA RESTAURADORA
90010973
UROLOGIA
90010221
CIRURGIA ONTOLÓGICA
90010981
SESSÃO DE FONOAUDIOLOGIA ADULTO.
90010230
CIRURGIA TORÁCICA
90011023
CONSULTA PARA ATENDIMENTO PEDIATRICO A
GESTANTES (3º TRIMESTRE)
90010256
CIRURGIA VASCULAR
90011031
CIRURGIÃO DE COLUNA
90010299
CLINICA MEDICA
90011058
CIRURGIÃO DE QUADRIL
90010310
DERMATOLOGIA
90011066
CIRURGIÃO DE JOELHO
90010370
ENDOCRINOLOGIA
90011074
CIRURGIÃO DE OMBRO
90010388
ENTREVISTA QUALIFICADA
90012011
ALERGOLOGIA PEDIÁTRICA
90010396
ENTREVISTA MEDICA
90012372
ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
90010400
MEDICINA DO TRABALHO
90012496
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA
90010469
FISIATRIA
90012518
GINECOLOGIA PEDIÁTRICA
90010477
OBESIDADE MÓRBIDA
90012534
HEMATOLOGIA PEDIÁTRICA
90010493
GASTROENTEROLOGIA
90012585
HOMEOPATIA PEDIÁTRICA
90010507
GERIATRIA
90012593
INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
90010515
GINECOLOGIA
90012666
REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
90010523
GENÉTICA CLINICA
90012801
PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA
90010531
HEMATOLOGIA
90012810
CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL
90010540
HEPATOLOGIA
90012950
TRAUMATO ORTOPEDIA PEDIÁTRICA
90010582
HOMEOPATIA
90013018
GERENCIAMENTO DE CLINICA MEDICA
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE
CARDIOLOGIA
CONS DE GERENCIAMENTO DE
ENDOCRINOLOGIA
90010604
INFECTOLOGIA
90013026
90010612
NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
90013034
90010620
MASTOLOGIA
90013042
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE GERIATRIA
90010639
NEFROLOGIA
90013050
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE NEFROLOGIA
90010655
NEUROCIRURGIA
90013069
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE NEUROLOGIA
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE
PNEUMOLOGIA
90010671
NEUROLOGIA
90013077
90010680
NEUROCIRURGIA PEDIÁTRICA
90013085
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE NUTRIÇÃO
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE TRAUMATOORTOPEDIA
90010698
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA
90013093
90010710
OBSTETRÍCIA
90013107
CONSULTA DE GERENCIAMENTO DE PSIQUIATRIA
90010736
OFTALMOLOGIA
90013115
CONSULTA DE GERENCIAMETO DE ONCOLOGIA
90010752
ONCOLOGIA
90014014
CONSULTA PROGRAMA ORTOPÉDICO – COLUNA
90010760
ONCOLOGIA PEDIATRICA
90014022
CONSULTA PROGRAMA ORTOPÉDICO NUTRIÇÃO
90010779
OTORRINOLARINGOLOGIA
90014030
CONSULTA PROGRAMA ORTOPÉDICO JOELHO
90010795
PEDIATRIA
34
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
LISTA DE SENHAS AUTOMÁTICAS
•
Com a implantação do sistema Medlink não há mais necessidade de solicitar senha de pré-autorização no Golden Fone
para vários procedimentos. Veja abaixo a lista destes procedimentos.
Atenção:
1.
Caso o atendimento seja realizado manualmente, deverá ser solicitada a senha no Golden Fone normalmente.
2.
A cobrança de OUTRAS DESPESAS destes atendimentos deveram ser realizados no mesmo dia da realização do
atendimento.
NATUREZA
DESCRIÇÃO
13010026
BIOPSIA COM AGULHA
20010052
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS-2 OU MAIS CANAIS
20010060
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL
20010079
SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 CANAIS
20010087
SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 1 CANAL
20010095
ECOCARDIOGRAMA UNIDIMENSIONAL
20010109
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL
20010133
ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER PULS CONTINUO
20010141
ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER DE FLUXO EM CORES
20010150
ECOCARDIOGRAMA DE STRESS FARMACOLOGICO
20010168
ECODOPPLER VASCULAR
20010176
DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFERICO
20010184
DUPLEX SCAN DE CAROTIDAS
20010214
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO
20010249
MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL - (HOLTER DE PA)
20010265
ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO-determinacao- de potenciais tardios
20020058
MONITORIZ.AMBULAT. DE PRESSAO ART. 24HS
21010269
ATO DA COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASPIRATIVA POR - AGULHA FINA,DE ORGAOS,ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS,QUANDO REALIZADO EM NODULO OU MASSA NAO- PALPAVEL COM AUXILIO
DE APARELHOS IMAGEM ( ultra -
22010149
POLISSONOGRAFIA (PEGC)
22010211
EMG - OUTROS SEGMENTOS OU TECNICAS ESPECIAIS: ESTIMULACAO REPETITIVA,FIBRA UNICA,REFLEXO
BULBO CAVERNOSO,NERVO FACIAL,ETC.(EMG/O)
22010220
POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM)- por membro/segmento
22010246
ELETRO-RETINOGRAFIA (ERG) - MONOCULAR
22010254
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC)
22010262
TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS)
22010270
POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO ( MAIOR OU IGUAL 2HORA -(PG/RN)
23010010
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
23010029
COLONOSCOPIA
23010037
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
23010045
LAPAROSCOPIA
23010053
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
23010061
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
23020059
ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGOS,ESTOMAGO OU DUODENO
23020148
BIOPSIAS OU CITOLOGIA
24010014
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA P/ DIAG.
24030015
BRONCOSCOPIA OU BRONCOFIBROSCOPIA - P/ DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL E/OU BIOPSIA
35
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
NATUREZA
24040029
DESCRIÇÃO
BRONCOSCOPIA COM COLETA APARELHADA DE MATERIAL (biopsia bronquica,biopsia transbronquica,escovado
bronquico,lavado bronco-aveolar,puncao com agulha, cateter protegido,cureta,etc)
25020021
DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXO
25020030
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
25020048
LESÃO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE 01 NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
25020056
LESÃO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO 01 NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS
25020064
MIOPATIAS
25020072
MONOPLEGIA
25020080
PARAPLEGIA E PARAPARESIA
25020099
PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO MOTOR)
25020102
PARALISIA CEREBRAL (TRATAMENTO GLOBAL)
25020110
PARKINSON
25020129
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
25020137
RETARDO DO DESNVOLVIMENTO PSICOMOTOR(TRATAMENTO GLOBAL)
25020145
RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR (TRATAMENTOMOTOR)
25020153
ASSIST FISIÁTRICA NO TRATAMENTO DE PATOL NEUROL COM SEQUELAS CLINICAS QUE NECESSITEM
25020161
DISFUNCAO VESICO-URETRAL
25030019
DISTURBIOS CIRCULATÓRIOS ARTERIOS - VENOSOS E LINFÁTICOS
25040030
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E POS OPERATÓRIOS CIRURGICAS
25040049
DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO
25040057
PACIENTE COM D.P.ºC EM ATEND AMBULATORIAL NECESSITANDO REECUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRAT
25050010
ALTERAÇÕES DE ORDEM IMUNOLÓGICA OU INFLAMTÓRIA - AFETANDO 01 MEMBRO
25050028
ALTERAÇÕES DE ORDEM IMUNOLÓGICA OU INFLAMTÓRIA - AFETANDO MAIS DE 01 MEMBRO
25050036
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS AFETANDO 01 SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
25050044
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS AFETANDO MAIS DE 01 SEGMEN DA COLUNA VERTEBRAL
25050052
ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS OU INFLAMATÓRIAS AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERT E MEMBROS
25050109
ENTORSES
25060015
AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO)
25060023
AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO)
25060031
CONTUSOES
25060040
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
25060058
ENTORSES
25060066
25060074
RECUPERAÇÃO FUNCION POS - OPERAT OU POS - IMOBIL DE PATOL ORTOP - FRAT OU LUXAÇ 01 MEMBRO
RECUPERAÇÃO FUNCION POS - OPERAT OU POS - IMOBIL DE PATOL ORTOP - FRAT OU LUX MAIS DE 01
MEMB
25060082
RECUPERAÇÃO FUNCION POS - OPERAT OU POS - IMOBIL DE PATOL ORTOP - FRAT OU LUXAÇ S/ COMPROM
25060090
RECUPERAÇÃO FUNCION DE ARTICULAÇÃO TEMPORO - MANDIBULAR APÓS FRAT OU OUTRAS PATOLOGIAS
25060104
SEQUELA DE TRAUMATISMO NOS TENDÕES
25060112
SEQUELAS DE TRAUMATISMO TORAXICO E ABDOMINAIS
25060120
QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO
25060139
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA 01 MEMBRO
25060147
TRATAMENTO FISIÁTRICO DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA QUE AFETA MAIS DE 01 MEMBRO
25060155
AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)
25060163
AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO)
25060171
RECUPERAÇÃO FUNC POS - OPERAT OU POS - IMOB GESSADA COM COMPLIC NEURO VASC 01 MEMBRO
25060180
RECUPERAÇÃO FUNC POS - OPERAT OU POS - IMOB GESSADA COM COMPLIC NEURO VASC MAIS DE 01 MEMB
25060198
25070010
ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
PACIENTES COM DOENCAS ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPI-TALIZADO OU ATENDIDO EM AMBULATORIO,
ATE 8 SEMANASDE PROGRAMA
25070029
PACIENTE COM DOENCAS ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDOEM AMBULATORIO
36
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
NATUREZA
25070037
25070045
25070053
DESCRIÇÃO
PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALIZADO OU ATENDIDO EM
AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA ATEND.EM AMBULATORIO DUAS A TRES VEZES POR
SEMANA
25070061
PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, APOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA
PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADO DE ALTO RISCO,
ATENDIDO EMAMBULATORIO, ATE DUAS A TRES VEZES POR SEMANA
25070070
DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS-PERIFERICOS
25080016
PACIENTES C/DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A AC-TINOTERAPIA
25080024
25090011
PACIENTE COM DOENCAS DERMATOLOGICAS SENSIVEIS A ACTINOTERAPIA-TRATAMENTO
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM
SEQUELAS NEURO-VASCULARES OU OSTEOARTICULAR DEFINIDA
25090070
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA CINESIO TERAPICA ESPECIFICA
25100017
DOENCAS UROLOGICAS
25100025
PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS
25100033
ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO
25100041
SINUSITES
27030067
COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR AGULHA
28041119
PUNCAO DE BACO
32040130
DENSITOMETRIA OSSEA
32080085
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (UM SEGMENTO)
32080115
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (COLUNA LOMBAR+ FEMUR OU DOIS SEGMENTOS)
32080123
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (CORPO INTEIRO)
32080131
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA ( PROTESE DE FEMUR)
32120192
PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA
32130040
BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT,US OURX
32130236
PUNCAO DE CISTO RENAL(ORIENTADO P/ CT,US,RX OU RM)
32130384
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ESPACO ANATOMICOS PROFUNDOS(ORIENTADOS POR
US,CT,RX,RM)
32130392
PUNCAO COLECOES SUPERFICIAIS(ORIENTADO POR US,CT)
33010013
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR
33010021
ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL
33010030
ULTRASSONAGRAFIA APARELHO URINÁRIO
33010048
ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAÇÃO
33010056
ULTRASSONOGRAFIA CRANIANA
33010064
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL
33010072
ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL
33010099
ULTRASSONOGRAFIA GLOBO OCULAR
33010102
ULTRASSONOGRAFIA HIPOCONDRIO DIREITO
33010110
ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA
33010129
ULTRASONOGRAFIA ORGÃOS E ESTRUTURAS
33010137
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA
33010145
ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA(VIA TRANSVAGINAL)
33010153
ULTRASSONOGRAFIA PRÓSTATA(VIA ABDOMINAL)
33010161
ULTRASSONOGRAFIA PROSTATA(TRANSRETAL)
33010170
ULTRAS.RETROPERITONIO,GRANDES VASOS E SUPRA-RENAIS
33010188
ULTRASSONOGRAFIA TORAX (EXTRACARDIACO)
33010218
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTINUO CONVECIONAL
33010226
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTINUO - CONVENCIONAL
33010250
OBSTETRICA GEMELAR
33010269
OBSTETRICA:COM PERFIL BIOFISICO FETAL
37
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
NATUREZA
DESCRIÇÃO
33010277
US MORFOLOGICO
33010285
DOPPLER FLUXO OBSTETRICO
33010293
OBSTETRICA:COM DOPPLER COLORIDO
33010307
OBSTETRICA:COM AMNIOCENTESE
33010323
DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX.:RINS,MASSA,NODULO,OVARIO,ETC)
33010331
DOPPLER COLORIDO DE UM VASO
33010366
ULTRASSONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO MASCULINO(RINS,URETERES,BEXIGA E PROSTATA)
33010340
DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS
39030091
PUNCAO VEIA CENTRAL-C/COLOCACAO DE CATETER VENOSO
39030156
CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNCAO
39120031
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNCAO DIRETA)
39120040
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR (PUNCAO DIRETA)
41010019
BIOPSIA DE LABIO
41020014
BIOPSIA
41030010
BIOPSIA
41040015
BIOPSIA
41050010
BIOPSIA DO CAVUM E OROFARINGE
41050029
BIOPSIA DA HIPOFARINGE
41070011
BIOPSIA DE PALPEBRA
41100018
BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS
41110013
BIOPSIA
41140010
BIOPSIA
41150015
BIOPSIA
42020050
CRIOTERAPIA (por grupo de ate 5 lesoes)
42020069
CRIOTERAPIA (NITROGENIO LIQUIDO)
42020107
PEQUENAS LESOES - CAUTERIZAÇÃO QUIMICA
42030048
CIRURGIA DO ACNE(INCISÃO E ESVAZIAMENTO)
42030056
CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE
42030080
EXCISÃO E SUTURA COM ROTAÇÃO DE RETALHOS
42030137
EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE PEQ LESÕES
42030188
FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS OU DERMATOSE(POR GR
43010202
PH-METRIA
43010210
ELETROMANOMETRIA
43040055
DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO
43050034
BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL
43050336
BIOPSIA HEPATICA PARA LAPAROTOMIA
43070019
BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL
44010010
BIOPSIA DA PARATIREOIDE
44030010
BIOPSIA DO TIMO
44040016
BIOPSIA DA TIREOIDE
45010102
DOPPLERFLUXOMETRIA
45010110
PERFIL BIOFISICO FETAL
45010137
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
45010145
BIOPSIA DO VILO CORIAL
45020019
CAUTERIZAÇÃO QUIMICA OU ELETROCOAGULAÇAO
45020027
ELETROCOAGULAÇÃO DE COLO UTERINO
45030022
BIOPSIA DE VULVA
45030073
EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO
38
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
NATUREZA
DESCRIÇÃO
45030090
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN/SKENE
45040010
BIOPSIA DE VAGINA
45050015
BIOPSIA DE COLO UTERINO
45050023
BIOPSIA DO ENDOMETRIO
45050058
EXCISÃO DE PÓLIPO UTERINO
45090017
ABCESSO DE MAMA - incisao e drenagem
45090025
BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
45090092
PUNCAO BIOSPIA DE MAMA
45090122
PUNCAO-BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA-SONOGRAFIA
45090181
PUNCAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA
45090254
PUNCAO E/OU DRENAGEM DE SEROMA POS-MASTECTOMIA COM RESSECCAO SEGMENTAR ( por sessao )
45090262
PUNCAO OU BIOPSIA DE NODULO MAMARIO GUIADO P/ULTRA SONOGRAFIA
47010029
ABSCESSO DE MAMA - incisao e drenagem
47010037
BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA
47010134
PUNCAO BIOPSIA DE MAMA
47010266
PUNCAO E/OU DRENAGEM DE SEROMA POS-MASTECTOMIA
47010274
PUNCAO OU BIOPSIA DE NODULO MAMARIO GUIADO P/ULTRA SONOGRAFIA
48040010
BIOPSIA DE NERVO
49010468
PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO
49040049
BIOPSIA DE NERVO
50020030
EXERCICIOS DE ORTOPTICA (CADA)
50020048
EXERCICIOS DE PLEOPTICA (CADA)
50070134
BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
50070142
BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA
50080016
BIOPSIA
50100017
BIOPSIA
50110012
BIOPSIA
50130056
CALAZIO
50130064
EPILACAO ( POR SESSAO)
50140094
BIOPSIA DE RETINA
51010089
ELETROCOCLEOGRAFIA
51010348
TESTE DE GLICEROL (C/ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS)
51040212
BIOPSIA ( qualquer via )
51010410
VIDEO-ENDOSCOPIA NASO -SINUSAL COM ÓTICA RIGIDA OU FLEXIVEL
51010437
VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-FARINGEO COM OTICA - RIGIDA OU FLEXIVEL
51010453
VIDEO - FARINGO -LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU FLEXÍVEL
51010461
VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU FLEXIVEL
51020114
DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA)
52010040
BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL C/AGULHA-trat.incruento
52010058
BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA - tratamento cruento
52020010
BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO-tratamento cruento
52030237
BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA
52030245
BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA
52040194
BIOPSIA CIRURGICA CINTURA ESCAPULAR-tratam.cruento
52050246
BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO - tratamento cruento
52060080
BIOPSIA CIRURGICA - tratamento cruento
52070190
BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO -tratamento cruento
52080145
BIOPSIA CIRURGICA - tratamento cruento
39
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
NATUREZA
DESCRIÇÃO
52090361
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO-tratam.cruento
52100022
BIOPSIA CIRURGICA - tratamento cruento
52110087
BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL-tratamento cruento
52110290
PUNCAO BIOPSIA COXO FEMORAL - ARTROCENTESE
52120236
BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR - TRATAMENTO CRUENTO
52130363
BIOPSIA CIRURGICA - tratamento cruento
52140199
BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA/FIBULA-tratamen.cruento
52150194
BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO-tratamento cruento
52160262
BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE - tratam.cruento
52170020
BIOPSIA
52180034
BIOPSIAS CIRURGICAS - tratamento cruento
53010302
PUNCAO PLEURAL
53040279
URETRO CISTOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
54010071
EXCISAO DE SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (GRU-
55010016
BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA
55040012
BRONCOGRAFIA (POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL)
55050131
BIOPSIA DE LINFONODOS PRE - ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO
55050140
PUNCAO - BIOPSIA DE MASSA MEDIASTINAL
55060064
TORACOCENTESE(PUNCAO PLEURAL)
55060170
BIOPSIA A CEU ABERTO DE COSTELA OU ESTERNO
56010125
URODINAMICA COMPLETA
56030029
BIOPSIA RENAL CIRURGICA
56030037
BIOPSIA RENAL POR PUNCAO
56040016
BIOPSIA CIRURGICA DE URETER
56040024
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER
56050011
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA
56050020
BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO
56060025
BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA
56070020
BIOPSIA PROSTATA
56090021
BIOPSIA BILATERAL DE TESTICULO
56090102
PUNCAO VAGINAL
56110014
BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO
56110022
BIOPSIA BILATERAL DE CORDAO
56110073
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
56110081
PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL
61010014
VIDEOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
61010022
VIDEOCOLONOSCOPIA
61010030
COLANGIOPANCREATOGRAFIA VIDEOENDOSCOPICA
61010090
VIDEO HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
61060011
VIDEOLARINGOSCOPIA DIRETA P/ DIAG., COLHEITA
61080055
VIDEOCOLONOSCOPIA S/ BIOPSIA
61080063
VIDEOCOLONOSCOPIA C/ BIOPSIA
61100250
VIDEOENDOSCOPIA BIOPSIA DE BEXIGA
61100323
VIDEOENDOSCOPIA - BIOPSIA DE URETRA
61100439
VIDEOENDOSCOPIA - BIOPSIA DE URETER
90010868
PSICOLOGIA ADULTO
90010949
PSICOLOGIA INFANTIL
90010965
FONOAUDIOLOGIA INFANTIL
90010981
FONOAUDIOLOGIA ADULTO
40
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
NATUREZA
DESCRIÇÃO
91010330
PACOTE 33 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE - INCLUI: MA
91010446
PACOTE 44- RETINOGRAFIA FLUORESCENTE-INCLUI:H.M.+
91010470
PACOTE 47 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE - INCLUI: H.
91070015
PACOTE 01 - ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - INCLUI: HM+
91090016
PACOTE 01 - VIDEO HISTEROSCOPIA
91180015
PACOTE 01 - COLONOSCOPIA
91180023
PACOTE 02 - ENDOSCOPIA C/ BIÓPSIA
91180031
PACOTE 03 - VIDEO ENDOSCOPIA COM FILME
91180090
PACOTE 09 - COLONOSCOPIA
91220106
PACOTE DE ROTINA DE LIQUOR.EXAME DE LIQUOROLOGIA PUNCAO LOMBAR ROTINA DE LCR,EXAME
ONCOTICO,LACTATO,UREIA,DHL,TGO GRAM,ZIEHL,MICOLOGICO DIRETO BACTERIAS AEROBIAS, PROTEINASELETROFORESE,CRIPTOCOCOS-LA
91240018
PACOTE DE EMERGÊNCIA NÍVEL 1
91240026
PACOTE DE EMERGÊNCIA NÍVEL 2
91240034
PACOTE DE EMERGÊNCIA NÍVEL 3
91240042
PACOTE DE EMERGÊNCIA NÍVEL 4
91240050
PACOTE DE EMERGÊNCIA NÍVEL 5
91240069
PACOTE DE EMERGÊNCIA NÍVEL 6
92111157
ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA BINOCULAR
92111165
MICROSCOPIA ESPECULAR DA CORNEA BINOCULAR
92120040
NASO VIDEO LARINGOESTROBOSCOPIA
92150039
TERAPIA OCUPACIONAL ADULTO
92150047
TERAPIA OCUPACIONAL INFANTIL
92150098
NUTRIÇÃO
92240011
ACUPUNTURA
92260012
RPG
41
Faturamento GCAIS Ver 1D_Mar-09.doc
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE D-
IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR:
(Preencher a mão)
RAZÃO SOCIAL: __________________________
CNPJ: ________________________________
OPERADORA: __________________
D-
________
(Prestador, Preencher a Mão)
Solicitamos
que
nossa
funcionalidade
de
emissão
de
GRD
seja
feita
retroativamente de acordo com o parâmetro D- acima estipulado.
Estou ciente das regras de uso desta facilidade e entendo as conseqüências
operacionais e os cuidados que devemos tomar com relação ao seu uso.
IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE:
(Preencher a mão e contate o Golden Fone)
NOME: __________________________________________
FUNÇÃO: ________________________________________
DATA DA SOLICITAÇÃO: ____/_____/______
HORA DA SOLICITAÇÃO: _________
ASSINATURA: ____________________________________
CARIMBO DO PRESTADOR:
42