FICHA DE ANÁLISE DE QUALIDADE TÉCNICA DE /Medicamentos/Produtos para
Saúde/Correlatos – QUEIXA TÉCNICA
DADOS DO RECLAMANTE
Nome: ____________________________________________________________________
Unidade: ____________________________________Ramal:________________________
Data: ____/____/____
Assinatura Coordenação__________________________
DADOS DO PRODUTO
Descrição: __________________________________________________________________
Nome Comercial: _____________________________________________________________
Laboratório de Origem: _______________________________________________________
Lote:___________________________________Validade:____________________________
AVALIÇÃO DO PRODUTO
 PARECER TÉCNICO - ITENS DE VERIFICAÇÃO :
1. Embalagem
( ) Ausência de embalagem
( ) Incompatível ao produto
( ) Avariada
( ) Adequada
Obs.: _______________________________________________________________________
2. Rótulo
( ) de acordo com a legislação ( ) Incompleto
Obs.: _______________________________________________________________________
3. Descrição da falha ou problema apresentado: __________________________________
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AVALIAÇÃO FARMÁCIA/Compras
Data do Recebimento do documento: _____/____/_____ Responsável _______________
Parecer:
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1. Ocorreram outras reclamações deste produto?
Sim
Não
2. Qual unidade? _________________________________________________________________
3. Qual a queixa?
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4. Qual a providência?
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Conclusão:
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DADOS COMERCIAIS
Fornecedor:_________________________________________________________________________
Data da Compra(emissão NF):_____/____/____
Nº Nota Fiscal: __________________
Quantidade adquirida: _____________
Valor Unitário R$: ______________________
Ultimas compras realizadas:
DATA
OC
FORNECEDOR
QUANTIDADE
VALOR
UNITÁRIO
LOTE
FABRICANTE
AVALIAÇÃO Comitê de Padronização
Parecer:
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Data: _____/_____/_____
Assinatura:_______________________________________
CONCLUSÃO FINAL
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________________________________________________Data: _____/____/_____