Fichas práticas de dermatologia
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Acne inflamatória
O que você precisa saber!
D.Wallach, MD - Club dermaweb
Informações gerais
Em geral, trata-se de uma doença benigna. Embora não
tenha relação direta com a intensidade real das lesões, a
repercussão psicológica pode ser muito forte, principalmente,
considerando-se que a acne desenvolve-se em uma idade
delicada, em que ocorre a formação da personalidade.
A acne pode ser duradoura, manifestar-se em formas graves
e até mesmo deixar cicatrizes definitivas.
Por todas essas razões, a acne merece sempre ser tratada
com atenção. Os tratamentos atuais permitem melhorar o
quadro de todos os pacientes. No estágio de acne
inflamatória, normalmente é necessário um tratamento local e
geral de longa duração.
!Figura 1. Acne inflamatória com botões vermelhos.
Fisiopatologia
A acne é uma doença dos folículos pilossebácios da face e
do tronco. Sua fisiopatologia ocasiona o surgimento de três
fatores:
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2. Close mostrando o aspecto das pápulas e pápulo!Figura
pústulas.
Hipersseborreia
Os folículos dessas regiões são caracterizados por pelos
muito curtos ou ausentes e glândulas sebáceas muito
desenvolvidas. A secreção do sebo, mistura de lipídios
complexos, depende dos hormônios andrógenos
(testosterona, delta-4 androstenediona, sulfato de DHA),
tanto no homem (principalmente, de origem testicular) quanto
na mulher (principalmente, de origem suprarrenal). ffAs
pessoas com acne têm taxa normal de hormônios circulantes,
mas o metabolismo cutâneo dos andrógenos,
essencialmente, sua ativação na pele pela 5-alpha reductase,
é excessiva, causando a hipersseborreia.
É importante saber que as síndromes de hiperandrogenismo
podem, de fato, incluir uma acne, mas sempre associada a
outras anomalias (hirsutismo, alopecia, distúrbios menstruais,
hipertrofia do clitóris, mudança de voz e de musculatura).
Assim, na presença de acne isolada, não existe indicação de
nenhum exame específico.
Hiperqueratinização dos canais excretores sebáceos
Normalmente, o sebo corre na superfície da pele. Nos
folículos portadores de acne, há uma obstrução, devido a um
aumento da queratinização do epitélio, que resulta em uma
retenção sebácea. Essa retenção pode se manifestar como
um comedão fechado ou aberto (ver a ficha prática "Acne em
estágio inicial").
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Inflamação
Essa retenção sebácea é colonizada pela flora que reside na pele, por exemplo, pelo Propionibacterium acnes. P. acnes é um
agente patológico não tanto por sua proliferação, mas pela secreção de fatores geradores de inflamação:
- lipases, que dividem os triglicerídeos do sebo em ácidos graxos livres, irritantes;
- fatores quimiotáticos, que atraem os polinucleares neutrófilos;
- proteases, que favorecem a difusão da inflamação;
- estímulo dos receptores de imunidade inata (TLR2).
As lesões daí resultantes são pápulas e pápulo-pústulas, ou até mesmo nódulos de grande dimensão.
O que você deve fazer!
Certificar-se do diagnóstico, uma vez que nem toda erupção na face é uma acne
A acne localiza-se na face e na parte superior e mediana do tronco. No estágio de acne inflamatória, são encontradas lesões
retencionais (pontos pretos, microcistos), mas o quadro é dominado pelas lesões inflamatórias:
- pápulas, ou pontos vermelhos, sensíveis ou dolorosos ao toque;
- pápulo-pústulas, com um ponto branco e purulento em cima;
- é possível ver até alguns nódulos subcutâneos, tensionados e dolorosos. Mas neste estágio não há cistos verdadeiros.
Muitas dermatoses podem se manifestar por pápulas da face. Na prática, a presença de comedões e o polimorfismo das
lesões permitem determinar facilmente o diagnóstico de acne.
Iniciar o tratamento, que associa medicamentos locais e orais
Medicamentos locais:
Neste estágio, o tratamento local é o mesmo da acne retencional em estágio inicial. (Ver a ficha correspondente). Em geral, ele
associa:
- um queratolítico: ácido retinoico ou adapaleno;
- um anti-infeccioso: peróxido de benzoíla, ou antibiótico local: eritromicina ou clindamicina.
Medicamentos orais
Antibióticos
Os antibióticos orais são medicamentos antiacne eficazes. Eles agem mais por um efeito anti-inflamatório, consecutivo à
eliminação dos P acnes, do que por um simples efeito antimicrobiano. Alguns autores criticam os antibióticos, argumentando
que eles induzem a resistências microbianas, mas a pertinência clínica dessa crítica é incerta. Muitos antibióticos são eficazes
(entre eles, as sulfamidas e os macrolídios), mas as ciclinas de 2ª geração são as mais amplamente utilizadas. É lógico que se
prefira, ao menos, em primeira linha, a doxiciclina. A dose eficaz é, geralmente, 100 mg por dia. Entretanto, em alguns
pacientes, são necessários 200 mg por dia durante algumas semanas. Em todo caso, o tratamento antibiótico é sempre longo
(vários meses).
A tolerância à doxiciclina é boa. A exposição ao sol deve ser desaconselhada devido ao risco, raro, de fotossensibilidade.
Outras ciclinas, entre elas, a limeciclina e a minociclina são igualmente eficazes.
Tratamento hormonal
Os antiandrógenos são um tratamento lógico para a acne, mas, na prática, sua utilização é limitada. Em primeiro lugar,
obviamente, eles só podem ser prescritos para a mulher, e no âmbito de uma contracepção eficaz, para evitar a feminização de
um eventual feto masculino.
A associação de acetato de ciproterona (25 a 50 mg por dia) e de um estrogênio satisfaz essa exigência.
A associação de acetato de ciproterona (2 mg) e etinilestradiol (35 micro g), fracamente antiandrógeno, tem certa eficácia
antiacne. Trata-se de uma associação contraceptiva, mas sua autorização de comercialização não menciona a contracepção.
Assim, ela não pode ser utilizada no âmbito da contracepção obrigatória das mulheres que tomam isotretinoína oral.
Associações contraceptivas que contenham levonorgestrel, acetato de clormadinona, ou norgestimato também têm uma ação
antiacne moderada, mas perceptível (e autorização de comercialização como contraceptivo).
A espironolactona e a flutamida não são utilizadas na França como antiandrógenos.
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O que deve ser dito!
Tranquilizar quanto às falsas crenças
Deve-se conversar com os adolescentes e com seus pais para saber o que eles pensam sobre a acne e tranquilizá-los sobre
alguns pontos importantes:
- a acne não está ligada à atividade sexual. Embora ela seja uma doença de adolescentes e jovens adultos, estes terão
uma puberdade totalmente normal, e sua eventual atividade sexual não tem nenhuma influência sobre sua acne.
- a acne não está ligada à alimentação. Porém, é provável que seja vantajoso manter uma alimentação equilibrada, ou
seja, sem excesso de açúcar e gordura. Conselhos gerais relativos à dieta (comer 5 frutas ou legumes por dia etc.) só
podem trazer benefícios às pessoas com acne.
Apoiar e orientar durante o tratamento
O tratamento é longo e seu cumprimento é problemático. Deve-se encorajar os pacientes, explicando a necessidade de um
tratamento regular. Assim como temos o hábito de escovar os dentes, devemos criar o hábito de seguir esse tratamento.
Acrescentar bons conselhos
Lembre ao paciente que ele não deve manipular as erupções, uma vez que isso aumenta consideravelmente o risco de
cicatriz. É preciso pensar em prevenir as cicatrizes desde o início do tratamento da acne. Para tanto, deve-se prescrever um
tratamento eficaz, reexaminar o paciente após algumas semanas, para se assegurar dessa eficácia, e alertá-lo sobre as
manipulações.
Quanto à cosmética de acompanhamento, aconselham-se: higiene leve, não irritante e se, necessário, utilização de cremes
hidratantes criados especialmente para as peles oleosas, hipersseborréicas (ditas "peles jovens com problemas" na
terminologia da dermocosmética).
Deve-se permitir o uso de maquiagem, uma vez que ela faz bem ao ego e esconde as lesões. Mas essa maquiagem deve ser
"leve", ou seja, concebida para peles oleosas, com acne.
É permitida a exposição moderada ao sol. Os protetores solares devem ser concebidos para peles oleosas, de modo a não
provocar comedões.
Saber como mudar para um tratamento mais eficaz se necessário
Após três meses de tratamento, é esperada uma redução das lesões de, no mínimo, 50% a 75%. Se, apesar de o tratamento
ter sido corretamente seguido, o resultado for insuficiente, deve-se cogitar a prescrição de isotretinoína. Nesse caso, é
importante rever os pacientes em intervalos relativamente próximos, por exemplo, após um e três meses, o que é, alias, um
poderoso fator para garantir o cumprimento do tratamento.
O tratamento costuma ser eficaz, e não se deve hesitar em prolongá-lo por vários meses, explicando que a tendência para a
acne é duradoura e sempre persiste mais do que se deseja. É difícil determinar uma idade para o término da acne sem ser
contrariado pela evolução natural. É melhor aconselhar um tratamento eficaz de longo prazo.
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3. Acne inflamatória das costas. Mesmo quando a
!Figura
acne é disseminada, como aqui, é sempre aconselhável
começar por um tratamento com antibiótico.
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4. Cicatrizes atróficas de uma acne inflamatória
!Figure
moderada.
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