DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA EM
POPULAÇÃO COM HETEROGENEIDADE
EDUCACIONAL
Neurosur, Santa Cruz, 2004
Diagnóstico de demência em
população com heterogeneidade
educacional
• Prevalência de demência em população com
heterogeneidade educacional
• Extensão do problema (limitado aos países do
terceiro mundo?)
• Precisão dos testes neuropsicológicos em
indivíduos com baixa escolaridade
• Teste de memória com precisão elevada em
analfabetos
• Associação de outras formas de avaliação para
aprimorar a precisão diagnóstica
PREVALÊNCIA DE DEMÊNCIA
Catanduva
São Paulo
Age-specific prevalence of dementia
45
45
40
40
38,9
38,9
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
15,1
15,1
10
10
7,9
7,9
55
00
1,6
1,6
65-69
65-69
3,2
3,2
70-74
70-74
75-79
75-79
80-84
80-84
85
85 or
or more
more
Age (years)
Herrera,
Herrera, Caramelli,
Caramelli, Silveira
Silveira &
& Nitrini.
Nitrini. ADAD,
ADAD, 2002
2002
Expectativa de vida, em anos
azul = Mundo; vermelho = América Latina;
laranja = Países mais desenvolvidos; verde
= Países menos desenvolvidos; amarelo =
Brasil. Fonte: ONU.
Proporção de idosos (População >60
anos, em % da população total)
azul = Mundo; marrom = América Latina; laranja = Países mais
desenvolvidos; verde = Países menos desenvolvidos; amarelo =
Brasil. Fonte: ONU.
Pessoas com menos de 1 ano de estudo em
1996 (por idade), no Brasil
40
30
% 20
10
0
10-14
15-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59
60- +
Proporção de analfabetos entre os idosos
no Brasil
80
Homens
70
Mulheres
60
%
50
40
30
20
10
0
1960
1993
Classificação baseada em renda per capita (dólares) em 1995
<1000; 1000 – 3000; 3001-10000; 10001-15000; >15000
Analfabetismo Funcional
• Alfabetizados mas com grau de alfabetização
insuficiente para fazer face às necessidades da
vida social e profissional dos nossos tempos,
devido a dificuldades de compreensão de
informação escrita (textos, tabelas, manuais).
• Por este padrão, mais da metade das pessoas
adultas do mundo são analfabetos funcionais.
Moreira, DA. Analfabetismo funcional: o mal
nosso de cada dia. São Paulo, 2003
País
Níveis 1 e 2 (Analfabetos
Funcionais) (%)
42,7
Canadá
Alemanha
41,2
Holanda
37,4
Polônia
74,1
Suécia
26,0
Suíça
46,0
Estados Unidos
47,4
First International Adult Literacy Survey, 1994-1998
Demência e Heterogeneidade
Educacional
• Baixa escolaridade e analfabetismo funcional
são freqüentes em todo o mundo,
particularmente em idosos e em países em
desenvolvimento.
• A prevalência de demência está aumentando
em todo o mundo, particularmente nos
países em desenvolvimento.
• O diagnóstico de demência pode ser difícil
em indivíduos com baixa escolaridade.
Diagnóstico de demência
• Testes de avaliação cognitiva
Mini-exame do Estado Mental
•
•
•
•
•
•
•
•
Orientação temporal e espacial: 10 pts.
Memória imediata:
3 pts.
Cálculo:
5 pts.
Evocação:
3 pts.
Nomeação (2) e repetição:
3 pts.
Ordem:
3 pts.
Leitura e escrita:
2 pts.
Desenho:
1 pt.
Mini-exame do Estado Mental
• Influência da escolaridade
– Escores de corte sugestivos de
comprometimento cognitivo em
função da escolaridade:
Superior
< 27
Média
< 24
Analfabetos < 18?
Testes cognitivos que sofrem
menor influência da
escolaridade
• Fluência verbal (animais)
• Teste de memória de figuras da Bateria
Breve de Rastreio Cognitivo
Testes cognitivos que sofrem
menor influência da
escolaridade
• Fluência verbal (animais)
– analfabetos <9
– alfabetizados <13
Brucki et al., 1997
Fluência verbal no diagnóstico da DA
• 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles
idosos, emparelhados para idade e sexo.
• Animais/min.
Escolaridade
0
1-3
4-7
8 ou +
Total
N (DA)
21
21
23
23
88
N (Controles)
31
25
37
24
117
Caramelli et al., 2002
Fluência verbal no diagnóstico da DA
Escolaridade
ROC (AUC)
Ponto de corte
Sens/Espec
0
0,922
8
87,1 / 76,2
1-3
0,914
10
88,0 / 76,2
4-7
0,963
12
91,9 / 91,3
8 ou +
0,954
13
100,0 / 82,6
Caramelli et al., 2002
Bateria Breve de Rastreio
Cognitivo
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificação e Nomeação de 10 figuras
Memória incidental
Memória Imediata 1
Aprendizado
Fluência verbal (animais)
Desenho do relógio
Memória de 5 minutos
Reconhecimento
Que figuras são estas?
Que figuras eu acabei de lhe
mostrar? (Memória incidental)
Olhe bem e procure memorizar estas
figuras (máx. de 30 segundos)
Que figuras eu acabei de lhe
mostrar? (Memória Imediata)
Olhe bem e procure memorizar estas
figuras (máx. de 30 segundos)
Que figuras eu acabei de lhe
mostrar? (Aprendizado)
Testes de iniciativa e planejamento
(interferência)
• Fluência verbal (animais ou frutas)
• Desenho do relógio (2:45; 8:20)
Memória de longo prazo
(recordação tardia)
• Que figuras eu lhe mostrei há alguns
minutos?
Reconhecimento
• Aqui estão as figuras que eu lhe mostrei
hoje e outras novas; quero que você me diga
quais você já tinha visto há alguns minutos?
Idosos Sem Demência - Estudo de
Catanduva
Analfabetos
Alfabetizados
N=23
N=28
Idade (anos)
74,04 (±4,99)
73,18 (±5,78)
0,429*
Sexo
16 Feminino/
7 Feminino/
0,008**
7 Masc.
20 Masc.
*
p
Kruskal-Wallis
** Qui-quadrado com correção de Yates
J. International Neuropsych Soc, 2004
Grupo Controle - Estudo de Catanduva
Analfabetos
Alfabetizados
p
MEEM
21,61 (±1,85)
27,14 (±1,99)
0,000
F. verbal (animais)
12,13 (±3,66)
14,82 (±3,94)
0,011
Desenho do relógio
3,00 (±1,72)
7,57 (±1,91)
0,000
Grupo Controle - Estudo de Catanduva
Escores (média e desvio-padrão) nos testes neuropsicológicos dos
indivíduos analfabetos e alfabetizados.
Memória (palavras
Analfabetos
Alfabetizados
p
3,70 (±2,10)
5,14 (±1,41)
0,007
6,87(±1,52)
6,85 (±1,75)
0,873
do CERAD)
Memória (objetos
apresentados
como desenhos da
BBRC)
Mamirauá Reserve, Amazon, Brazil.
Demographic Features
163 individuals = 50 years old
Age (years)
62.3 (9.2)
50-94
Sex
82 women
81 men
110 Illiterate
(63 women)
53 with 2.6
School. years
Literacy level
Brucki & Nitrini
Escores na recordação tardia - Mamirauá
Mediana
Extensão
Média (DP)
Grupo todo
7,4 (1,5)
7
1 – 10
Sexo feminino
7,5 (1,3)
7
3 – 10
Sexo masculino
7,3 (1,7)
7,5
1 – 10
Grupo adulto
7,5 (1,5)
8
1 – 10
Grupo idoso
7,2 (1,6)
7
3 – 10
Escolaridade = 0
7,1 (1,5)
7
1 – 10
Escolaridade > 0
7,9 (1,5)
8
3 – 10
Brucki & Nitrini, não publicado
Comparação entre dois
testes de memória no
diagnóstico de demência do
tipo Alzheimer
Memória de 10 palavras (CERAD)
Memória de 10 objetos apresentados
como desenhos (BBRC)
Takada et al., não publicado
Características dos pacientes e controles em
cada subgrupo
ANALFABETOS
Controles
Idade
Sexo
Escolaridade
DA
ALFABETIZADOS
Controles
DA
78,41±3,14 79,88±5,10 78,91±5,58 82,66±5,97
8F; 4M
6F; 3M
2F:10M
7F; 5M
0
0
3,33±2,64
3,33±2,84
Gráfico1. Curvas ROC referentes à
alfabetizados)
população
total
(analfabetos
e
Memória
BBRC
Escore de corte:
<5
Curvas ROC
1,00
,75
Sens.: 95,2%
Esp.: 84,3%
Sensibilidade
,50
Legenda
,25
Linha de Referência
Memória de Figuras
0,00
Memória de Palavras
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Especificidade
Mem. de Figuras
Mem. de Palavras
Área sob a
curva ROC
0,973
0,887
Intervalo de
confiança 95%
0,875 - 0,996
0,757 - 0,961
P=0,084
Gráfico 2. Curvas ROC referentes à população alfabetizada
Memória
BBRC
Curvas ROC
1,00
Escore de corte:
<5
,75
,50
Sens.: 91,7%
Sensibilidade
Legenda
,25
Linha de Referência
Memória de Figuras
Memória de Palavras
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Especificidade
Mem. de Figuras
Mem. de Palavras
Área sob a
curva ROC
0,976
0,979
Intervalo de
confiança 95%
0,815 - 0,989
0,820 - 0,986
P=0,921
Esp.: 89,3%
Gráfico 3. Curvas ROC referentes à população analfabeta
Curvas ROC
1,00
Memória
BBRC
,75
Escore de
corte: <5
,50
Sensibilidade
Legenda
,25
Linha de Referência
Memória de Figuras
Memória de Palavras
0,00
0,00
,25
,50
,75
1,00
1 - Especificidade
Mem. de Figuras
Mem. de Palavras
Área sob a
curva ROC
0,995
0,792
Intervalo de
confiança 95%
0,829 - 1,000
0,561 - 0,934
P=0,039*
Sens.: 100%
Esp.: 78,3%
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo
no diagnóstico de demência de
intensidade leve em pacientes com
escolaridade mais alta
Casos/Controles
•
•
•
•
•
DA leve (CDR1)
N=60
Controles (CDR 0) N=90
Escolaridade média 11,1 (4,7) anos
Idade média: 72,6 (7,8)
Diagnóstico: NINCDS-ADRDA e
avaliação neuropsicológica ampla
Acurácia de testes em Doença de
Alzheimer (CDR=1)
Teste
Área ROC (IC 95%)
Recordação tardia
0,938 (0,902-0,975)
Aprendizado
0,929 (0,890-0,969)
Memória imediata
0,907 (0,859-0,955)
MEEM (MMSE)
0,906 (0,851-0,986)
Fluência verbal
0,844 (0,779-0,908)
Desenho do relógio
0,760 (0,676-0,844)
Teste de recordação tardia da
BBRC no diagnóstico de
demência em escolaridade mais
alta
• Escore <6
Sensib: 80,0%
Espec.: 93,6%
Diagnóstico de demência
Entrevistas com informante
• Questionário de Ativ. Funcionais
(Pfeffer et al., 1982)
• IQCODE (Jorm et al., 1989)
Questionário de Ativ. Funcionais
(Pfeffer)
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
0= normal
1= faz com dificuldade
2= necessita de ajuda
3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora
1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Questionário de Ativ. Funcionais
(Pfeffer)
Ele (Ela) é capaz de comprar roupas,
comida, coisas para casa sozinho (a)?
0= normal
1= faz com dificuldade
2= necessita de ajuda
3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora
1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Questionário de Ativ. Funcionais
(Pfeffer)
Ele (Ela) é capaz de manusear seus
próprios remédios?
1= faz com dificuldade
2= necessita de ajuda
3= não é capaz
0= nunca o fez mas poderia fazê-lo agora
1= nunca o fez e agora teria dificuldade
Questionário de Atividades
Funcionais (Pfeffer)
• Sensibilidade/Especificidade: 85%/ 81%
Pfeffer et al., 1982
• Estudo de incidência de demência de
Catanduva
– 1003 indivíduos
– escore de Pfeffer>5 em 124, dos quais 50
tiveram diagnóstico de demência
– Especificidade de 92,2%
IQCODE (Informant
Questionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
Comparada com 10 anos atrás, como
esta pessoa está (em 16 questões):
• Muito melhor
• Um pouco melhor
• Não muito alterado
• Um pouco pior
• Muito pior
IQCODE (Informant
Questionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
1. Reconhecer familiares e amigos
2. Lembrar-se de coisas que aconteceram
recentemente
3. Lembrar-se do que conversou nos últimos
dias
4. Lembrar-se de seu endereço e telefone
5. Lembrar-se do dia e mês correntes
6. Lembrar-se onde as coisas são guardadas
IQCODE (Informant
Questionnaire of Cognitive
Decline of the Elderly)
• Sensibilidade: 92,7%
• Especificidade: 88,1%
Jorm & Jacomb, 1989
Instrumentos combinados na
avaliação de demência em idosos:
resultados preliminares
Bustamante et al.
Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(3A):601-606.
AUC = 0,929
AUC = 0,933
Propostas similares
• Grupo 10/66: associação de questionário
com informante (CSI-D) e avaliação
cognitiva
Diagnóstico de demência em
população com
heterogeneidade educacional
• Não devem ser utilizados apenas
testes neuropsicológicos
• Devem ser associados instrumentos
baseados em informante
Diagnóstico de demência em
população com
heterogeneidade educacional
• O teste de recordação tardia (livre) da
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo pode
ser bastante eficiente para o rastreio de
demência ou para o avaliar a memória no
diagnóstico de demência.
Grupo de Neurologia Cognitiva e do
Comportamento
Departamento de Neurologia da
Faculdade de Medicina da USP - Brasil
Behavioral and Cognitive Neurology Unit
Department of Neurology
University of São Paulo School of Medicine
Ricardo Nitrini
Paulo Caramelli
Sonia M. D. Brucki
Marcia Radanovic
Valéria S. Bahia
Renato Anghinah
Carla Guariglia
Renata Areza
Emílio Herrera Jr.
Jerusa Smid
Helenice Charchat-Fichman
Claudia S. Porto
Ana Paula Formigoni
Edson E. P. Lima
Márcia P. Camargo-Novelli
Leticia L. Mansur
Mirna L. Hosogi-Senaha
Maria Teresa Carthery
Tatiana Safranov
Tania Marcourakis