SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
Resumo de Artigos
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08/03/2008
Sequential mesaurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia.
P. Ramirez, M.A. Garcia, M. Ferrer, J.Aznar, M.Valencia, J.M. Sahuquillo, R. Menéndez, M.A. Asenjo
and A. Torres. Eur Respir J 2008;31:356-362 DOI: 10.1183/09031936.00086707
Introdução: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) apresenta incidência variável e alta
taxa de mortalidade. Os critérios clínicos clássicos – aparecimento de opacidade radiológica nova ou
progressão de infiltrado pré-existente, febre > 380 C, leucocitose > 12.000/mm3 (ou 10.000/mm3) e
presença de secreção traqueal purulenta apresentam baixa especificidade e conseqüente elevado índice de
diagnósticos falso-positivos. Culturas quantitativas de secreções são utilizadas para confirmação
microbiológica e redução de tratamentos desnecessários, mas apresentam influência do uso prévio de
antibióticos e necessitam de 48-72 horas, período crítico durante o qual o tratamento é empírico.
Por estes motivos, a busca por marcadores biológicos de infecções bacterianas, tem se intensificado nos
últimos anos. A dosagem sérica de procalcitonina (PCT) tem se destacado como um marcador útil na
identificação de várias condições infecciosas graves, incluindo-se aí, a PAV, relatada em alguns estudos.
O ponto de corte deste marcador que diferenciaria infecção de outros processos inflamatórios é, também,
motivo de debate.
Objetivos: O objetivo foi o de verificar a utilidade deste marcador no diagnóstico, bem como estabelecer
um ponto de corte da dosagem sérica a partir do qual o diagnóstico seria confirmado.
Métodos: O estudo constituiu-se em uma coorte de pacientes com expectativa de ventilação mecânica
(VM) por mais de 48 horas que foram acompanhados a partir do seu início. Infecção ativa à admissão e
diagnóstico prévio de carcinoma pulmonar de pequenas células e carcinoma medular da tireóide e
desenvolvimento de infecção extra-pulmonar durante a hospitalização foram critérios de exclusão. O
término do acompanhamento se deu quando da interrupção da ventilação mecânica ou do aparecimento
do primeiro episódio de PAV.
Foram comparados escores de gravidade além da versão simplificada do clinical pumonary infection
score – CPIS-s*. Os pacientes com suspeita clínica foram submetidos à fibrobroncoscopia com lavado
broncoalveolar (LBA) para cultura quantitativa.
Definiu-se caso suspeito de PAV: preenchimento dos critérios clássicos de PAV (alteração radiológica
mais dois critérios clínicos) ou CPIS-s > 5 pontos. Considerou-se caso confirmado quando do isolamento
de 104 unidades formadoras de colônias de um germe potencialmente patogênico.
A PCT e proteína C reativa (PCR) foram coletadas no dia da inclusão e, a seguir, repetidas de 48 em 48
horas até o final do estudo. Nos casos de PAV suspeita estas dosagens foram também realizadas no LBA
e repetidas 72 horas após a confirmação.
Os pacientes foram classificados em três grupos: 1. sem suspeita de PAV e ausência de infiltrado
pulmonar; 2. PAV não confirmada (suspeita de PAV, não confirmada microbiologicamente); 3. PAV
confirmada microbiologicamente. Casos confirmados foram avaliados em 72 horas quanto à resposta
clínica (não-respondedores e respondedores. Para a dosagem da PCT utilizou-se analisador Kriptor
(Brahms Diagnostica, Alemanha).
Resultados: No período do estudo (17 meses), 420 pacientes receberam ventilação mecânica; foram
excluídos: 103, devido interrupção da VM em menos de 48 horas; 262 por infecção ativa; após inclusão,
mais cinco pacientes devido duração da VM < 48 horas e três por terem desenvolvido infecção ativa.
Dos 44 restantes, 20 apresentaram suspeita clínica de PAV, sendo que em nove a doença foi confirmada
pela cultura. Dois pacientes foram classificados como respondedores e quatro como não respondedores
em 72 horas; os três restantes não puderam ser avaliados devido a óbito.
Não houve diferença entre os grupos [PAV não-suspeita (n=24), PAV não confirmada (n=11) e PAV
confirmada (n=9)] quanto a variáveis demográficas, permanência na UTI, uso prévio de antibióticos,
escores de gravidade, nível de PCT, PCR e leucograma realizados no início da ventilação mecânica.
Entretanto, no dia da suspeita da PAV níveis séricos de PCT e PCR foram significativamente superiores
nos grupos de PAV não confirmada e PAV confirmada, com níveis muito superiores no último grupo.
Comparando-se os dois últimos, apenas a PCT foi significativamente superior no grupo confirmado,
enquanto que a PCR não o foi. Dosagens da PCT e da PCR no LBA não apresentaram diferenças
estatísticas entre os grupos.
Comparando-se a PCR, a PCT, o CPIS-s e a combinação da PCT+CPIS-s verificou-se que a PCT
apresentou melhor acurácia com sensibilidade 78% e especificidade 97%. O CPIS-s obteve sensibilidade
semelhante (78%) porém com menor especificidade (80%); PCR teve sensibilidade inferior (56%) e
especificidade de 91%. A combinação da PCT (2.99 ng.mL-1+CPIS-s obteve especificidade de 100%
(eliminou falso-positivos) mas não melhorou a sensibilidade (67%). Estes resultados foram mantidos
quando se compararam todos os pacientes suspeitos de PAV (confirmados ou não) com o grupo sem
suspeita clínica. Na área sob a curva (AUC) ROC, entretanto, somente a PCT manteve poder
discriminativo, comparando-se estes grupos (AUC=0.828 versus PCR 0.544 e CPIS 0.651).
Discussão: Deve-se enfatizar que este estudo utilizou uma metodologia mais apurada em comparação
com os demais, uma vez que pacientes com outras infecções à admissão ou que as desenvolveram durante
o acompanhamento foram excluídos, sendo este um fator de confusão nos demais estudos que avaliaram a
utilidade da PCT neste campo.
As limitações do estudo foram o pequeno número de pacientes e o tipo de pacientes selecionado, tendo
sido esta última necessária para se excluir pacientes com outras infecções, e a taxa potencial de falsopositivos e falso-negativos das culturas quantitativas. Outra limitação seria a sua natureza unicêntrica.
Conclusão: O estudo confirma resultados anteriores de que a dosagem sérica da PCT pode ser um
marcador confiável do diagnóstico da PAV e a sua combinação com o CPIS-s praticamente eliminaria
diagnósticos falso-positivos. Entretanto, por ser um estudo piloto com resultados promissores e com
limitações, estes achados deverão ser confirmados em outras populações independentes.
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Designação “–s” de responsabilidade do revisor.
Artigo resumido e comentado pelo Prof. Dr. Ricardo de Amorim Corrêa – TE SBPT 1995. Faculdade de Medicina da UFMG/Belo Horizonte. Chefe do Serviço de
Pneumologia e Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da UFMG.