…em ação
APA
Número especial sobre a situação da atenção
pós-abortamento por todo o mundo, com um
olhar para o futuro
Número 11,
maio de 2007
A situação da atenção pós-abortamento por todo
o mundo, com um olhar para o futuro
Compilado por Diane Bushley
Editora:
Diane Bushley
Desenho gráfico:
Leslie Byrd
Presidência atual do Consórcio de APA:
Population Council,
www.popcouncil.org
Johannes van Dam
Laura Raney
postabortion care
PAC
consortium
APA em ação é uma publicação do
Postabortion Care Consortium, elaborada
pelo Population Council com o generoso
financiamento da Packard Foundation.
Para fazer comentários, perguntas ou
sugestões sobre este boletim informativo,
por favor entre em contato com:
Population Council
One Dag Hammarskjold Plaza
New York, NY 10017
E-mail: [email protected]
Conselho de revisão editorial:
Jessica A. Cohen, PATH
Gwyn Hainsworth,
Pathfinder International
Marty Jarrell, Ipas
Ron Magarick, JHPIEGO
Joseph Ruminjo, EngenderHealth
Elizabeth Westley,
Family Care International
Por favor, visite nosso site:
www.pac-consortium.org
Estima-se que 46 milhões de abortamentos
induzidos são realizados por ano em todo o
mundo. Quase a metade (aproximadamente
20 milhões) destes abortamentos são
inseguros, ocasionando a morte de cerca
de 68.000 mulheres a cada ano, ou
13% de todas as mortes relacionadas à
gravidez.1 Na África, Ásia, América Latina
e Caribe, as complicações resultantes de
abortamentos espontâneos e inseguros
contribuem significativamente para os altos
índices de mortalidade materna.2
No início da década de 90, a comunidade
internacional que trabalha com a saúde
reprodutiva começou a focalizar de
forma mais explícita as conseqüências
do abortamento inseguro. Em 1991, o
Ipas introduziu o conceito de “atenção
pós-abortamento” (APA), que significa
a integração do tratamento das
complicações do abortamento com
serviços de planejamento familiar, tendo
como objetivos a interrupção do ciclo de
gestações não desejadas e abortamentos
repetidos e a melhoria da saúde das
mulheres em todo o mundo.
A AVSC International (agora EngenderHealth),
a International Planned Parenthood
Federation, o Ipas, a JHPIEGO Corporation
e a Pathfinder International formaram em
1993 o Consórcio de APA para promover a
atenção pós-abortamento. E, em 1994, os
participantes da Conferência Internacional
sobre População e Desenvolvimento
(CIPD), no Cairo, requereram uma
maior atenção às complicações do
abortamento enquanto uma questão
de saúde pública. O parágrafo 8.25 do
programa de Ação da CIPD recomenda:
“Em todos os casos, as mulheres devem
ter acesso a serviços de qualidade para
o manejo de complicações resultantes
de abortamentos. Aconselhamento
pós-abortamento, educação e serviços
de planejamento familiar devem ser
oferecidos prontamente, o que também
ajudará a evitar abortamentos repetidos.”
Desde esta época, as agências filiadas ao
Consórcio de APA e outras implementaram
programas de APA em mais de 40 países.
A reunião do Consórcio de APA realizada
no outono de 2006 teve como foco “A
situação da atenção pós-abortamento
por todo o mundo, com um olhar para o
futuro”, e incluiu apresentações sobre
a situação da APA em três regiões África, Ásia e Oriente Próximo (AOP) e
América Latina e Caribe (ALC) - bem como
apresentações sobre a descentralização
da APA e o futuro da APA por todo o mundo.
As apresentações regionais ofereceram
uma oportunidade de comparar as
tendências da APA nas diferentes regiões.
Este artigo é um resumo das apresentações,
em combinação com informações adicionais
recolhidas das agências filiadas ao
Consórcio de APA. Uma breve visão geral
do contexto e da história de cada região
também está incluída, seguida por uma
análise do trabalho de APA na região,
baseada no modelo dos Elementos
Essenciais da APA , desenvolvido em
2002 pela Força-Tarefa para os Elementos
Essenciais do Consórcio de APA. Os cinco
Elementos Essenciais são:
1. Parcerias entre a comunidade e os
provedores de serviços de saúde
reprodutiva para prevenção (de
gestações não desejadas e abortamentos
inseguros), mobilização de recursos
(para ajudar as mulheres a receber
assistência apropriada e oportuna para
as complicações de abortamentos) e
garantia de que os serviços de saúde
reflitam e atendam às expectativas e
necessidades da comunidade;
2. Aconselhamento para identificar e
responder às necessidades de saúde
físicas e emocionais das mulheres,
bem como outras preocupações que
possam ter;
3. Tratamento do abortamento incompleto
e inseguro e das complicações que
potencialmente colocam em risco a vida
das mulheres;
4. Serviços de planejamento familiar e
contracepção para ajudar as mulheres
a evitar uma gravidez não desejada
ou praticar o espaçamento entre o
nascimento de seus filhos; e
5. Serviços de saúde reprodutiva e outros
serviços de saúde que sejam fornecidos,
de preferência, no próprio local ou, através
de encaminhamentos, em outros
estabelecimentos acessíveis dentro da
rede de provedores.3
Finalmente, está incluído também neste artigo um resumo das
tendências gerais e das futuras direções da APA em cada região.
A lista de programas, agências e temas regionais incluída
nos artigos a seguir não é, de forma alguma, completa, e
nossa expectativa é que este resumo sobre o trabalho de
APA gere diálogo dentro e entre as regiões. Os leitores de
APA em ação (doadores, organizações não-governamentais
- ONGs, administradores do setor público de saúde, etc.)
estão convidados a enviar quaisquer informações sobre seus
programas de APA para o e-mail [email protected]. Estamos
especialmente interessados em ouvir aqueles que trabalham no
campo e nos esforçaremos para compartilhar as informações
recebidas através do site do Consórcio de APA (www.pacconsortium.org) e em números posteriores de nosso boletim
informativo.
África
Baseado na apresentação realizada por Placide Tapsoba,
Population Council
Os países na região da África têm algumas das taxas de
mortalidade materna mais altas do mundo. O abortamento é
restringido legalmente na maioria dos países africanos, o que
ocasiona números elevados de abortamentos inseguros que
são responsáveis por, aproximadamente, 12% das mortes
maternas na região.1 Em alguns países da África subsaariana,
a soro prevalência do HIV entre adultos com idade de 15 a 49
anos é maior do que 20%;4 por este motivo, é particularmente
importante tratar o HIV epidêmico nos serviços de APA desta
região.
Ao longo da última década e meia, a expansão dos serviços de
APA na África tem se caracterizado por iniciativas de APA regionais.
Alguns dos primeiros programas na região foram lançados na
África anglófona, onde os serviços de APA têm sido fornecidos
desde o início da década de 90 na maioria dos países. A rápida
expansão da APA nestes países se concentrou em quatro áreas:
(1) serviços de APA em estabelecimentos de saúde de nível
primário dos setores público e privado - médicos e enfermeiras/
parteiras; (2) treinamento de trabalhadores de saúde comunitários
(TSCs) que possam atuar como provedores de serviços primários,
com o objetivo de realizar encaminhamentos precoces para
os serviços de APA; (3) incorporação da APA aos critérios e
diretrizes das políticas para os serviços de saúde reprodutiva; (4)
integração dos serviços de APA aos programas de Maternidade
Segura. Baseando-se nestas experiências, foi realizada em
Mombasa, Quênia, em 2000, uma conferência internacional com
participantes de 21 países.5
Em março de 2002, representantes da Organização Mundial da
Saúde, ministérios da saúde, organizações de saúde regionais
e agências colaboradoras dos Estados Unidos reuniram
congregações de 14 países francófonos6 em uma conferência
de quatro dias em Dacar, Senegal. Senegal foi escolhido como
sede da reunião devido ao sucesso de seu programa de APA, que
começou no final da década de 90 com um projeto piloto iniciado
pelo Ministério da Saúde (MDS), e cujo objetivo era avaliar a
implementação do modelo de APA original em dois hospitais
de Dacar e um centro de saúde distrital. Em uma pesquisa
conduzida em 2001, EngenderHealth, com o apoio do programa
FRONTIERS do Population Council, observou que serviços de APA
de qualidade podiam ser oferecidos em estabelecimentos de
nível primário, incluindo centros de saúde e postos de saúde.
Estas experiências iniciais bem sucedidas, entre outras, levaram
o MDS a desenvolver normas e critérios para a APA, com o intuito
de iniciar a expansão do programa de APA. Após a conferência,
entre novembro de 2003 e junho de 2005, a USAID/Senegal e
o MDS trabalharam em parceria para expandir os serviços de
APA para estabelecimentos de saúde em 23 dos 56 distritos de
saúde do país.7
2
SAA -action
A conferência sobre APA na África francófona enfocou a divulgação
dos resultados e das experiências da pesquisa sobre APA
realizada no Senegal, com o intuito de estimular sua reprodução
em outros países.8 Juntas, as duas conferências internacionais
realizadas na África procuraram incentivar os programas de APA
por toda a África e pelo mundo.
Além dos países que participaram destas conferências, as agências
colaboradoras do Consórcio de APA realizaram atividades de
APA em Angola, Moçambique, Nigéria, África do Sul, Zâmbia e
Zimbábue.
Os Elementos Essenciais da APA
Parcerias entre a comunidade e os prestadores de serviços
Uma das primeiras experiências de APA em comunidade foi a
iniciativa de atenção ao abortamento baseada na comunidade
(COBAC, na sigla em inglês), que começou em 1996 e foi
implementada pelo Center for the Study of Adolescence, o
Kisumu Medical and Educational Trust (KMET) e o Pacific Institute
of Women’s Health (PIWH), no Distrito Suba, no Quênia.
A equipe da COBAC desenvolveu “A Grande Traição”, uma
apresentação teatral que contava a história de uma jovem de
16 anos que ficava grávida e se submetia a um abortamento
inseguro. “A Grande Traição” era um instrumento poderoso para
gerar discussão na comunidade e, ao final, foi transformada em
filme de longa metragem. A avaliação da iniciativa de COBAC
realizada no meio do período, em julho de 2003, constatou que o
número de mortes ocasionadas por abortamentos inseguros caíra
significativamente desde o início da intervenção - de 14 em 2001
para zero em 2003.
Na Etiópia, a Pathfinder fornece serviços de APA em 300
clínicas, através de seu programa patrocinado pela USAID
denominado Planejamento Familiar/Saúde Reprodutiva na
Etiópia e de seu projeto financiado pela Fundação Packard
denominado Iniciativa de Privilégio ao Setor Privado para Saúde
Reprodutiva e Planejamento Familiar, ambos com ênfase na
atenção integral (tratamento de complicações, planejamento
familiar pós-abortamento, aconselhamento e encaminhamento
para outros serviços). Para atender ao elemento comunidade da
APA, aproximadamente 9.000 agentes comunitários de saúde
reprodutiva (ACSRs) foram treinados para divulgar informações
sobre prevenção de gestações não planejadas e abortamentos
inseguros e sobre disponibilidade de serviços de APA, bem como
para reconhecer complicações de abortamentos inseguros e
garantir que as mulheres recebam serviços de APA. Os ACSRs
trabalham atualmente em áreas de assentamento, onde vivem
cerca de 85% da população. A Pathfinder desenvolveu currículos
de treinamento em APA para os níveis ACSR e PHC e apoiou o
MDS na adoção de um currículo de APA nacional.
Aconselhamento
No início da década de 90, a Pathfinder trabalhou com o
Kenyatta National Hospital (KNH) para atender ao grande número
de jovens mulheres que chegavam à enfermaria de emergências
com complicações de abortamento. Reconhecendo as
necessidades especiais das jovens clientes de APA, a Pathfinder
ajudou o KNH a estabelecer a “Clínica de Alto Risco”, cujo
público-alvo era as mulheres com menos de 25 anos que sofriam
com complicações de abortamentos inseguros. Os serviços
se concentravam especificamente em fornecer informações
adaptadas e aconselhamento sobre contracepção e saúde
reprodutiva, incluindo infecções sexualmente transmissíveis
(ISTs) e HIV/AIDS, e em prover planejamento familiar pósabortamento. Uma avaliação realizada em 1997 revelou que a
Clínica de Alto Risco estava atendendo 5.000 jovens mulheres
anualmente, e esta clínica serviu como modelo para replicação
em quatro outros lugares. Esta iniciativa pioneira conduziu a
outros esforços para atender às necessidades especiais das
adolescentes dentro dos programas de APA, incluindo o Grupo
de Trabalho do Consórcio de APA “APA Amigável para Jovens”
(APA AJ), e a orientação técnica recentemente aprovada para
a APA AJ (disponível no site do Consórcio de APA: http://www.
pac-consortium.org/site/DocServer/YF_PAC_technical_guidance.
pdf?docID=241)
Tratamento
Como pôde ser visto na discussão sobre a iniciativa de COBAC,
existe uma falta de provedores - particularmente médicos - em
muitos lugares da África. Desta forma, em diversos países,
parteiras foram treinadas para realizar a aspiração manual intrauterina (AMIU), o que ampliou o acesso à APA nas áreas rurais.
Por exemplo, em Maláui, a JHPIEGO treinou 148 enfermeiras/
parteiras e trabalhadores clínicos em serviços de APA. Em
resultado ao apoio da JHPIEGO, foram feitas mudanças políticas
no sentido de permitir que tanto as enfermeiras-parteiras
diplomadas (inicialmente) quanto as enfermeiras-parteiras
matriculadas (subseqüentemente) realizassem serviços de APA
abrangentes, incluindo a aspiração manual intra-uterina. Esta
mudança permitiu uma expansão progressiva do programa de
APA nacional e contribuiu para a sustentabilidade do programa.
Outro desenvolvimento promissor para a ampliação do acesso
aos serviços de APA em todo o mundo é o uso do misoprostol
para o tratamento do abortamento incompleto. O número de maio
de 2006 do APA em ação abordou o uso do misoprostol na APA.
Como o misoprostol pode ser fornecido por profissionais de nível
médio e em estabelecimentos que não possuem equipamento
cirúrgico, pode expandir o acesso à APA no nível da comunidade.
Projetos da Gynuity Health conduziram diversos estudos na
África subsaariana e em outras regiões (ver as Atualizações
Programáticas neste número e no número de maio de 2006 do
APA em ação). Baseando-se nos resultados de um estudo da
Gynuity (que compara a utilização do misoprostol sublingual com
a do misoprostol oral na APA), o MDS de Madagascar incorporou
recentemente o uso do misoprostol para esta indicação em suas
normas nacionais.
Planejamento familiar pós-abortamento
Na África francófona, antes de 1994, havia uma ausência total de
serviços de planejamento familiar (PF) nos hospitais; os métodos
contraceptivos só eram fornecidos em estabelecimentos que
cuidavam da saúde materna e infantil (SMI). A implementação de
programas de APA integral melhorou a integração da APA com os
serviços de PF.
Através de uma intervenção do Projeto ACQUIRE, liderado pela
IntraHealth International e apoiado pela EngenderHealth e a
Sociedade para as Mulheres e a AIDS no Quênia, 143 provedores
foram treinados em APA entre julho de 2004 e setembro de
2006. Nos estabelecimentos que receberam o suporte, 1.427
clientes foram tratadas usando a AMIU e 1.008 (71%) dentre
elas deixaram os estabelecimentos com um método de PF entre
julho de 2004 e março de 2006.
Integração com serviços de SR e outros serviços de saúde
Em todo o mundo, pouco trabalho tem sido feito no sentido da
integração com serviços de SR e outros serviços de saúde. A
África não é exceção, e existe uma necessidade evidente de
vincular a APA ao HIV/AIDS nesta região. No currículo do seu
treinamento em APA que tem sido implementado na Etiópia,
Gana e Uganda, a Pathfinder inclui ISTs, avaliação de risco e
aspectos da prevenção de HIV.
Conclusões
Como em todos os serviços de saúde em geral, a falta de
profissionais habilitados na região da África é um desafio para a
implementação e a expansão dos serviços de APA. Apesar disso,
a possibilidade de enfermeiras- parteiras realizarem de forma
segura a AMIU e a esperança do uso do misoprostol como uma
tecnologia adicional para o esvaziamento intra-uterino oferecem
oportunidades para a expansão da APA para as áreas rurais.
Baseando-se nas informações das agências filiadas ao Consórcio
de APA, os futuros esforços na região da África devem focalizar
(1) o desenvolvimento de parcerias entre trabalhadores de
saúde da comunidade e os prestadores de serviços de APA; (2)
os recursos para o reposicionamento do PF/SR e da APA; (3) o
treinamento no local de trabalho para os prestadores de serviços;
(4) a sustentabilidade dos serviços; (5) a institucionalização
da APA nas universidades e (6) a integração da APA com os
programas de prevenção de HIV.
Ásia e Oriente Próximo
Baseado na apresentação de Anand Tamang, Center for Research
on Environmental Health and Population Activities (CREHPA), Nepal
Na região da Ásia e do Oriente Próximo (AOP), o contexto legal
do abortamento varia, com o abortamento sendo altamente
restringido em alguns países e muito menos em outros. A região
da AOP tem o maior número de abortamentos inseguros de todas
as regiões (34.000), e o abortamento inseguro é responsável por
cerca de 13% de toda a mortalidade materna.1 Nos últimos anos,
as leis sobre o abortamento têm sido liberalizadas em vários
países. É importante observar, no entanto, que a disponibilidade
do abortamento legal não elimina a incidência de abortamento
inseguro. Por exemplo, apesar de o abortamento ser legal na
Índia desde 1972, apenas cerca de 10% dos abortamentos
realizados neste país podem ser considerados seguros.
Várias conferências internacionais sobre APA foram realizadas na
região da AOP. Em 2002, a White Ribbon Alliance organizou uma
conferência na Índia. Em setembro de 2003, o Interagency Group
for Safe Motherhood patrocinou uma conferência - Salvando a
Vida das Mulheres: O Impacto na Saúde do Abortamento Inseguro
- em Kuala Lumpur, Malásia. A conferência, que destacou as
complicações de abortamentos como uma das principais causas
de mortes maternas e encorajou os participantes a desenvolver
estratégias para abordar este problema, teve a participação de
delegações de 11 países da região da Ásia.9
A atenção pós-abortamento começou primeiro no Nepal, em
1995, e, desde esta época, foi integrada à política nacional
de saúde, inclusive no Plano para Maternidade Segura (20022017). Quatro hospitais do governo foram estabelecidos como
locais de treinamento para provedores de APA, e o treinamento
em APA foi integrado ao pacote de treinamento em Assistência
Básica às Emergências Obstétricas. A partir de 2005-2006, os
serviços de APA tornaram-se disponíveis em 55 hospitais do
governo, 23 centros de saúde primários e quatro instituições de
saúde ligadas a ONGs. Apesar de as leis sobre o abortamento
terem sido liberalizadas em 2002, a necessidade de APA
permanece. No entanto, em uma pesquisa realizada em 2005
pelo Center for Research on Environmental Health and Population
Activities (CREHPA), 53% dos médicos relataram que o número
de admissões para APA com complicações ocasionadas por
abortamentos inseguros diminuiu em seus estabelecimentos de
saúde desde que a lei foi liberalizada.
Os Elementos Essenciais da APA
Parcerias entre a comunidade e os prestadores de serviços
Em Bangladesh, no Projeto NGO Service Delivery (NSDP, da
sigla em inglês), a Pathfinder fortaleceu os serviços de APA em
oito clínicas do NSDP, enfocando a provisão de tratamento para
complicações relacionadas ao abortamento, aconselhamento
e contracepção pós-abortamento. O NSDP equipou os
estabelecimentos e forneceu contraceptivos. Um manual de
treinamento em APA, baseado no currículo de APA da Pathfinder,
foi desenvolvido para os componentes clínicos e comunitários da
APA. Foram treinados treze médicos para serem capacitadores
de APA e nove médicos e 17 paramédicos foram treinados
SAA -action
3
em APA integral, enquanto 3.000 trabalhadores comunitários
da área da saúde foram treinados em APA na comunidade.
Cento e cinqüenta clínicas integraram a APA comunitária ao
atendimento obstétrico de emergência na comunidade (AOEm).
Foram desenvolvidos materiais baseados nas características da
comunidade (cartazes, cartões ilustrados com gravuras, etc.)
sobre uma variedade de temas, incluindo a função do marido e
o que fazer se ocorrerem problemas, com o objetivo de educar a
comunidade a respeito dos perigos do abortamento inseguro e
informar sobre o momento adequado de procurar ajuda.
Através de uma doação do CATALYST, a Reproductive and Child
Health Alliance (RACHA), uma organização não-governamental
(ONG) que atua no Camboja, trabalhou em parceria com o
Ministério da Saúde para implementar uma série de treinamentos
em nível distrital, com o objetivo de atualizar o conhecimento
de voluntários da comunidade que trabalhavam com a saúde,
prestadores de serviços e curadores tradicionais sobre os sinais
de perigo das complicações de abortamentos espontâneos
e induzidos e a necessidade de encaminhamento imediato
destes casos para estabelecimentos de saúde. Os prestadores
de serviços também participaram de uma orientação a
respeito de aconselhamento sobre PF pós-abortamento. Mais
de 33.000 pessoas em 383 aldeias foram alcançadas com
mensagens sobre APA e PF transmitidas através de sessões de
conscientização da comunidade. Material sobre modificação de
comportamentos, incluindo folhetos e cartazes, foi desenvolvido
em colaboração com o MDS. O projeto também facilitou o acesso
ao atendimento através do reembolso dos custos do transporte
para as mulheres que procuraram os serviços de APA.
uma pesquisa do Population Council no Egito estudou o impacto
do aconselhamento dos maridos das pacientes dos serviços
de APA a respeito da recuperação das clientes e do uso de
contracepção.10
O aconselhamento foi fornecido apenas aos maridos das clientes
que deram permissão para tal, e os tópicos do aconselhamento
incluíam: (1) importância do repouso e da alimentação depois
da APA; (2) sinais de aviso que justificam a assistência de
seguimento; (3) retorno à fertilidade; (4) necessidade de
planejamento familiar para evitar gestações não planejadas; e (5)
causas do abortamento espontâneo (se adequado).
O estudo constatou que, com o devido controle das características
das clientes, os maridos que receberam aconselhamento
forneciam mais suporte às suas esposas durante a recuperação.
Foram avaliados três tipos de apoio: (1) instrumental
(comprando e preparando comida, ajudando no trabalho de
casa, etc.), (2) emocional e (3) apoio no planejamento familiar.
O aconselhamento dos maridos foi mais associado ao apoio
instrumental e
à ajuda no planejamento familiar do que ao apoio emocional.
Tratamento
Aconselhamento
Desde agosto de 2002, o programa de Saúde Materna e
Neonatal (SMN) da JHPIEGO na Indonésia tem colaborado
com hospitais privados sem fins lucrativos pertencentes ao
Muhammadyah, um dos maiores grupos islâmicos do país, com
o intuito de desenvolver sua capacidade de oferecer serviços
de APA integral. Fornecer APA em hospitais islâmicos foi
estrategicamente importante para integrar a APA ao programa
nacional de saúde materna.
Reconhecendo a importância do papel dos maridos na tomada
de decisões sobre assuntos relacionados à saúde reprodutiva,
A decisão do grupo Muhammadyah de oferecer serviços de APA
contribuiu para o enfraquecimento do estigma associado aos
Descentralização e APA
Baseado na apresentação de Saumya
RamaRao, Population Council
O motivo que fundamenta a descentralização
dos serviços de APA é a melhoria do
acesso geográfico, social e econômico e da
qualidade e eficiência dos serviços, para,
em última instância, reduzir as mortalidade
e morbidade maternas. A descentralização
envolve reforma política para promover
a autonomia local e, no setor da saúde,
apresenta duas formas: (1) desconcentração
e (2) delegação. A descentralização, às vezes,
se refere ao ato de aproximar os serviços
das comunidades. Enquanto a ampliação
do acesso aos serviços pode, nitidamente,
melhorar a saúde pública, existe também
uma necessidade explícita nas comunidades
de serviços disponíveis localmente, realizados
por profissionais locais.
Um desafio à descentralização dos
serviços é a possibilidade de prejudicar a
qualidade do atendimento. O fornecimento
de serviços abrangentes pode ser um
desafio; o aconselhamento é, geralmente,
inadequado ou não sistemático, e o
elemento planejamento familiar (PF) é
fraco, em parte devido ao fato de ser, com
freqüência, oferecido através de unidades
de serviço de saúde separadas. Para o
tratamento, tanto o manejo da dor quanto
a prevenção de infecções podem ser
inapropriados. Finalmente, do ponto de
vista administrativo, o registro dos casos
4
SAA -action
pode ser incompleto. Os pontos fracos dos
serviços em sistemas descentralizados
são, geralmente, resultantes da falta de
recursos no nível primário de atendimento
à saúde; apesar disso, esta ausência de
recursos pode e tem sido superada.
Uma das experiências mais
proeminentes e bem documentadas
com a descentralização da APA ocorreu
no Senegal. A EngenderHealth, com
financiamento do Population Council/
FRONTIERS, avaliou a eficácia de introduzir
serviços de APA em postos de saúde de
dois distritos na região rural do Senegal.22
O modelo básico para extensão dos
serviços (descentralização) usado no
Senegal mostrou que os programas devem
fundamentar-se em evidências globais
e nacionais e, depois, a experiênciapiloto deve ser testada sob condições
realistas. Após o teste, os formuladores
do programa devem trabalhar com as
partes envolvidas para reestruturar o
modelo dos serviços e, posteriormente,
mostrar os resultados, os ensinamentos
e os sucessos, como forma de defender a
implementação mais ampla do programa.
Ao ser expandido, o programa deve
ser estendido a um nível de serviço
por vez. Ao final, todos os níveis do
sistema de saúde e a comunidade devem
estar envolvidos, e defensores da APA
devem ser estabelecidos para apoiar a
sustentabilidade do programa.
A experiência do Senegal rendeu alguns
resultados promissores. A extensão dos
serviços é possível, e os profissionais de
nível médio (parteiras) podem fornecer
serviços de qualidade quando recebem
treinamento apropriado e apoio contínuo.
Um dos principais ensinamentos foi que
a APA deve ser inserida no contexto do
atendimento obstétrico de emergência
e dos processos mais amplos de
reformulação da saúde materna e da
saúde reprodutiva.
Para dar suporte a futuros esforços de
descentralização, os sucessos e fracassos
ocorridos na expansão dos serviços
de APA devem ser documentados e
compartilhados. As lições aprendidas até
o momento permitiram a identificação das
seguintes estratégias de sucesso para a
descentralização:
• Estender o treinamento para os
profissionais de nível mais baixo de
forma gradativa (ou para um nível de
serviço por vez);
• Permanecer flexível ao desenvolver os
modelos;
• Fornecer suporte para a expansão dos
serviços até que a sustentabilidade
possa ser comprovada; e
• Fazer um teste-piloto sujeito a
protocolos rígidos para verificar a
possibilidade do uso do misoprostol.
problemas de saúde relacionados ao abortamento entre os
provedores de saúde, líderes religiosos e a comunidade de forma
geral. Além disso, a influência política do Muhammadyah facilitou
o reconhecimento do programa de APA como um modelo para
os departamentos de saúde nos níveis nacional e subnacional.
O MDS equipou instituições de saúde do setor público em 17
províncias para que pudessem fornecer APA integral, logo depois
que os prestadores de serviços foram habilitados no centro de
treinamento do Muhammadyah.
Planejamento familiar pós-abortamento
Para aumentar a aceitação do planejamento familiar pósabortamento, a Pathfinder trabalhou com a Planned Parenthood
Association da Indonésia no projeto do Service Deliver
Expansion Support (SDES), para fortalecer especificamente o
aconselhamento e o planejamento familiar pós-abortamento
através do treinamento dos prestadores e do estabelecimento
de uma abordagem para a provisão de serviços baseada no
atendimento em equipe para médicos e parteiras. O projeto
SDES foi executado entre 1994 e 1997.
Integração com serviços de SR e outros serviços de saúde
Na Índia, a EngenderHealth está abordando necessidades
de APA em nível comunitário. Concentrou esforços em quatro
estados do norte, onde os indicadores de planejamento familiar
e saúde reprodutiva têm sido historicamente pobres: Uttar
Pradesh, Uttaranchal, Rajasthan e Gujarat. Trabalhando em
estreita colaboração com o Departamento de Bem-Estar da
Família do Governo da Índia, a EngenderHealth contribuiu para
conquistas significativas no uso e na qualidade dos serviços
de planejamento familiar - melhorando tanto o fornecimento de
serviços clínicos quanto a escolha informada de uma variedade
maior de métodos - e abordou outras necessidades de saúde
reprodutiva ainda não atendidas das mulheres e dos homens,
incluindo assistência obstétrica de emergência, prevenção de
infecções do aparelho reprodutivo (IARs) e infecções sexualmente
transmissíveis (ISTs) e aconselhamento sobre HIV.
Conclusões
A região da AOP é muito diversificada em termos de contextos
socioeconômicos e culturais e no que se refere à situação legal
do abortamento. No entanto, independente do estado legal
do abortamento, há uma necessidade evidente de APA. Nos
lugares onde o abortamento é legal, ainda ocorrem complicações
ocasionadas por abortamentos inseguros, e há também uma
necessidade de integrar o planejamento familiar pós-abortamento
com os serviços de APA e os serviços de abortamento seguro.
A diversidade da região também ocasionou uma ampla variedade
de estratégias para implementar e expandir os serviços de APA
- no setor público no Nepal, no terceiro setor (organizações
não-governamentais) em Bangladesh, e em estabelecimentos
privados religiosos sem fins lucrativos na Indonésia, que
subseqüentemente levaram à implementação de serviços de APA
no setor público.
Como foi ilustrado através do exemplo do Egito, relacionamentos
entre gêneros e outros relacionamentos sociais (como
as relações entre as mulheres e suas sogras) são um
desafio importante em muitos países da região da AOP que
freqüentemente impedem as mulheres de usar contracepção
e de procurar serviços de APA, quando necessário. Nos
estabelecimentos de saúde e nas comunidades, uma atenção
maior às questões de gênero provavelmente contribuirá para
reduções maiores da morbidade e mortalidade maternas
resultantes de complicações de abortamentos.
América Latina e Caribe
Baseado na apresentação de Debbie Billings, Ipas
Os índices de mortalidade materna na região da América Latina
e Caribe (ALC) são mais baixos do que os das outras regiões. No
entanto, o abortamento é legalmente restrito em quase todos os
países, a maior parte deles fortemente católica. Assim, além de
o abortamento ser legalmente restrito, existe um forte estigma
social associado ao abortamento, o que leva as mulheres a
procurar serviços de prestadores clandestinos e a adiar a procura
de atendimento em serviços de APA quando experimentam
complicações de abortamentos. Apesar de o número total de
abortamentos inseguros (3.700) ser bem menor do que o das
outras regiões, a percentagem de mortes maternas atribuíveis ao
abortamento inseguro (17%) é alta.1
Foram implementados programas de atenção pós-abortamento
em numerosos países da região da ALC, incluindo Argentina,
Bolívia, Brasil, República Dominicana, Equador, El Salvador,
Guatemala, Haiti, Honduras, México, Nicarágua, Panamá e
Peru. A região também se beneficia com as trocas entre os
próprios países componentes, facilitadas pelo idioma comum
compartilhado pela maioria dos países da região ALC. Uma
conferência regional realizada em setembro de 2002 reuniu
delegações de seis países11 na Bolívia, com o objetivo de
compartilhar as experiências bem sucedidas da Pathfinder
International relacionadas à expansão da APA na Bolívia e no Peru.
Dentro da região, a Bolívia representa um excelente exemplo
de programa de expansão. Tanto o Ipas quanto a Pathfinder/
CATALYST forneceram assistência técnica ao programa e, a
partir de 2003, os serviços de APA vêm sendo oferecidos em
todos os nove departamentos do país: oito hospitais terciários,
53 hospitais de nível secundário e 57 centros de saúde de
nível primário. A atenção pós-abortamento também foi incluída
na política nacional de saúde. Os serviços de APA são cobertos
pelo pacote de seguro de saúde materno-infantil nacional (o
Seguro Universal Materno Infantil), e normas e diretrizes para
uma atenção pós-abortamento integral foram desenvolvidas e
divulgadas em toda a nação.12
Os Elementos Essenciais da APA
Parcerias entre a comunidade e os prestadores de serviços
Uma vez que o acesso à assistência pode ser um desafio, os
prestadores de serviços de saúde baseados na comunidade,
incluindo as parteiras tradicionais e empíricas (parteras),
precisam ser treinados para reconhecer sinais e sintomas de
complicações e encaminhar as mulheres para estabelecimentos
de saúde. As parteras são, geralmente, o primeiro ponto
de contato das mulheres com complicações resultantes de
abortamentos, pois é comum que estas mulheres procurem sua
ajuda quando experimentam as complicações. As parteras podem
oferecer assistência estabilizando as mulheres e encaminhandoas ou transportando-as para um estabelecimento de saúde. No
entanto, devido às restrições legais ao abortamento, as parteras
com freqüência se encontram em situações vulneráveis, nas
quais são acusadas de terem induzido o abortamento. Uma
partera do México observou
Nós [parteras] não atendemos esses casos [mulheres com
complicações de abortamentos] porque é muito perigoso e pode
causar muitos problemas… Eles já me colocaram na cadeia e me
pressionaram muitas vezes para fazer uma declaração [de que eu
tinha induzido o abortamento], mas como eu não era culpada, eu
nunca fiz. Mas a polícia continuou a me incomodar, e ameaçaram
retirar minha permissão para fazer partos. Eles finalmente
me deixaram em paz quando testemunhas e as famílias das
Nota do editor: O objetivo deste artigo - uma revisão global dos programas de atenção pós-abortamento e uma discussão de suas
futuras direções - é vasto. Evidentemente, devido a limitações de espaço, existem diversos programas e tópicos que não foram incluídos.
Convidamos os leitores de APA em ação a nos enviar suas reações a este artigo, incluindo informações sobre programas e quaisquer
outros pensamentos sobre o assunto, para [email protected]; esperamos incluir este feedback no próximo número de APA em ação.
SAA -action
5
mulheres, bem como uma enfermeira em um centro de saúde,
disseram à polícia que me conheciam bem e que eu era uma
partera com boa reputação. Isto não impediu que eu aparecesse
na primeira página dos jornais durante vários dias.13
oferta de métodos contraceptivos, por tópico, e de acordo com o modelo de atendimento*
97.4
100
87.3
84.4
Além disso, na maioria dos países da ALC, auxiliares de
enfermagem, enfermeiras e parteiras não têm permissão legal
para realizar a AMIU.14 Desta forma, estes profissionais precisam
ser treinados a estabilizar e encaminhar as pacientes para um
centro de saúde onde a AMIU possa ser realizada.
Outras iniciativas tiveram o objetivo de mobilizar membros da
comunidade na abordagem das complicações do abortamento.
Em 2000, a Pathfinder desenvolveu em algumas comunidades
uma pequena pesquisa sobre APA para conhecer a opinião
destas comunidades sobre o abortamento inseguro, investigar o
comportamento das mulheres que se submetem ao abortamento
em condições de risco e identificar as mudanças necessárias
para que os serviços dos estabelecimentos de saúde
fornecessem acesso à APA. Esta pesquisa representou o início
do envolvimento das comunidades, estimulando a reflexão e a
abordagem da questão do abortamento inseguro e o aumento
da disponibilidade para parcerias com prestadores de serviços
baseados em estabelecimentos de saúde, com o objetivo de
salvar vidas e evitar morbidade entre as mulheres. Esta pesquisa
em comunidades foi realizada em três áreas do Haiti, antes e
durante a introdução ou o melhoramento dos serviços de APA
nos estabelecimentos.
Em 2004, na Bolívia, Pathfinder/CATALYST envolveu os membros
da comunidade na melhoria do acesso e da qualidade dos
serviços relacionados à APA e dos serviços de prevenção de
gestações não planejadas em suas comunidades. Os membros
da comunidade participaram de (1) um diálogo sobre os
obstáculos que eles encontram ao procurar estes serviços15 e (2)
o desenvolvimento e a implementação de soluções relevantes
para combater estes obstáculos. (Veja “Mobilização da
Comunidade e Habilitação em torno da Atenção Pós-Abortamento
na Bolívia”, no número de março de 2005 do APA em ação.)
Aconselhamento
O treinamento de enfermeiras e assistentes sociais no
trabalho de aconselhamento tem tido um impacto positivo
na comunicação entre a cliente e o profissional de saúde. A
importância de um bom aconselhamento para uma APA de
qualidade foi verificado por diversos estudos qualitativos. Por
exemplo, uma cliente observou:
O que eu mais gostei é que os residentes, pelo menos, tentavam
nos ajudar, tentavam nos deixar confortáveis. Esta foi a minha
situação, e eu não sei como é para as outras mulheres. No meu
caso, eles me ajudaram muito, eles sempre tentavam me manter
calma, oferecendo conselhos. Eles sempre me colocavam em
uma boa situação.16
Apesar de o aconselhamento ser geralmente considerado um
desafio devido à ausência de tempo ou recursos humanos, um
prestador de serviço no México comentou que ele é possível,
mesmo com meios limitados:
80
74.174.1
65.2
64.5
60
APA com AMIU (N-247)
APA dom C (N-266)
40
33
29.4
C padrão (N-260)
20
0
Vantagens de
evitar uma
gravidez
imediata
Prevenção de
gravidez
AAceitação do
uso de um
método
contraceptivo
Tratamento
A utilização da AMIU para o esvaziamento intra-uterino tem
aumentado de forma constante ao longo dos vários últimos anos,
apesar de a dilatação e curetagem (D&C) continuar sendo o método
usado com mais freqüência nos hospitais do setor público de
saúde para tratar as complicações resultantes de abortamentos.
Na Bolívia, entre 2000 e 2003, a percentagem de mulheres
elegíveis tratadas com AMIU aumentou de 12% para 44%.
Em 2006, o Diretor do Programa de Saúde das Mulheres do
Ministério da Saúde (MDS) da Bolívia declarou “…com muita
satisfação, podemos observar que a AMIU reduziu a mortalidade
materna resultante de todas as causas de hemorragia. Acho
importante que a AMIU seja disponível em todos os níveis e todos
os serviços de saúde.”17 Em contraste, no México, a expansão
da AMIU foi bem-sucedida em alguns estados, mas não em
outros; desta forma, uma expansão em nível nacional dentro dos
serviços do MDS não foi possível.
Tem sido realizada uma quantidade significativa de trabalhos
sobre o uso do misoprostol para o abortamento induzido na
região da ALC, mas menos estudos têm sido feitos sobre a
hutilização do misoprostol para o abortamento incompleto.
Apesar disto, há um reconhecimento da possibilidade de usar o
misoprostol para a APA na região. Um manual recente produzido
pela Federação Latino-Americana de Sociedades de Obstetrícia
e Ginecologia (FLASOG) inclui um capítulo sobre o uso do
misoprostol para o tratamento do abortamento incompleto.18
Planejamento Familiar Pós-Abortamento
Os estabelecimentos de saúde melhoraram os vínculos entre
tratamento e planejamento familiar pós-abortamento (PFPA), e
estão sendo cada vez mais bem-sucedidos na distribuição de
métodos contraceptivos para as clientes antes que elas recebam
alta dos estabelecimentos (veja o Gráfico 2, na próxima página).
Gráfico 2: Percentagem de clientes que recebeu um
método contraceptivo antes de deixar o hospital, de
acordo com o modelo de atendimento*
*Modelos de atendimento
incluem APA utilizando aspiração
manual intra-uterina (AMIU) e
curetagem (C), respectivamente,
e curetagem sem APA integral (C
padrão).
100
Nós podemos fazê-lo se voltarmos nossas mentes para isto, pois
nossa desculpa tem sempre sido falta de tempo... É possível
conversar com a cliente e fornecer-lhe informações em apenas
alguns minutos, enquanto estamos nos preparando para realizar
um procedimento.
80
77.8
64.4
60.4
60
APA com AMIU (N-247)
Dados também mostram o impacto positivo de um treinamento
integral em APA sobre o aconselhamento (veja o Gráfico 1).
Gráfico 1: Percentagem de mulheres que recebeu informações e aconselhamento sobre uma futura gravidez e
6
SAA -action
*Modelos de atendimento
incluem APA utilizando
aspiração manual intra-uterina (AMIU) e curetagem
(C), respectivamente, e
curetagem sem APA integral (C padrão).
Fonte: Billings, D.L., J.
Fuentes Velasquez e R.
Perez-Cuevas. 2003.
Comparing the Quality
of Three Models of
Postabortion Care in
Public Hospitals in México
City. International Family
Planning Perspectives
29(3): 112-120.
40
39.6
APA com C (N-266)
C padrão (N-260)
25.6
22.2
20
0
Receberam
método antes
de sair do
hospital
Não receberam
método antes
de sair do
hospital
Fonte: Billings, D.L., J. Fuentes
Velasquez e R. Perez-Cuevas.
2003. Comparing the Quality of
Three Models of Postabortion
Care in Public Hospitals in México
City. International Family Planning
Perspectives 29(3): 112-120.
Em alguns sistemas de saúde e países, as escolhas que podem
ser feitas entre diferentes métodos contraceptivos são limitadas,
visto que eles tendem a comprar e/ou enfocar uma seleção
limitada de métodos. Por exemplo, a maioria das clientes dos
serviços de atenção pós-abortamento que eram liberadas dos
hospitais do IMSS na Cidade do México no final da década
de 90 recebia um DIU (84,9%).19 Apesar de o IMSS e outros
sistemas de saúde no México trabalharem no sentido de ampliar
a variedade de contraceptivos disponíveis para as mulheres e os
homens, existem obstáculos relacionados ao custo, orçamento
e aquisição dos contraceptivos. É preciso vigilância constante
para assegurar que as mulheres possam escolher dentre uma
variedade de opções durante o período pós-abortamento.
Integração com serviços de SR e outros serviços de saúde
Uma pesquisa recente realizada pelo Ipas em três hospitais de
Tucumán, Argentina, mostrou deficiências na integração com
outros serviços. Em dois dos hospitais, a integração era feita
em apenas 25% dos casos; no outro a integração era feita em
40% dos casos. Desta forma, apenas um dos três hospitais
apresentava uma integração satisfatória com outros serviços.20
Esta falta de atenção à importância da integração é ilustrativa de
uma falta de atenção geral nos serviços de APA, não apenas na
região da ALC, mas em outras regiões também.21
Conclusões
Embora a estrutura dos serviços de APA esteja apropriada
em muitos lugares, ainda há muito trabalho a ser realizado.
Existe uma necessidade de atuar de forma mais eficaz e
treinar estudantes de medicina e enfermagem, com o intuito
de promover mudanças e defender a APA.
O futuro da APA
Baseado na apresentação desenvolvida por Johannes van Dam e
proferida por Laura Raney, ambas do Population Council
Embora a APA esteja sendo implementada em pelo menos
40 países, sua abrangência é insuficiente e as mortalidade e
morbidade maternas causadas por complicações de abortamentos
inseguros continuam sendo uma séria preocupação de saúde
pública. O modelo médico (enfocando o tratamento) continua a
dominar na maioria dos programas de APA. Apesar de existir um
maior cuidado com os serviços de contracepção, o envolvimento
da comunidade, o aconselhamento e a integração com outros
serviços de SR ainda são extremamente fracos na maioria dos
programas.
1 Dados de Ahman, E. e I. Shah. Unsafe abortion: Global and
regional estimates of the incidence of unsafe abortion and
associated mortality in 2000, quarta edição. 2004. Genebra:
Organização Mundial da Saúde.
2 Os abortamentos inseguros geralmente (mas não sempre)
ocorrem em países onde o abortamento é restringido legalmente. O Center for Reproductive Rights (Centro para os
Direitos Reprodutivos) publica um mapa mundial mostrando o
contexto legal em países ao redor do mundo. Este mapa pode
ser encomendado pela internet, no site do Centro: http://
bookstore.reproductiverights.org/worablaw20.html.
3 Para mais informações sobre o modelo dos Elementos
Essenciais, veja o site do Consórcio de APA: http://www.
pacconsortium.org/site/DocServer/PAC_in_action_September_
2002-Insert-ENGLISH.pdf?docID=126.
4 Em 2005, estes incluíam Botsuana, Lesoto e Suazilândia, de
acordo com a Folha de Dados sobre as Populações do Mundo
de 2006 do Population Reference Bureau.
5 Dentre os países que tinham delegações participando
desta conferência estavam os seguintes: Bolívia, Colômbia,
República Dominicana, Etiópia, Indonésia, Quênia, Maláui,
Mianmar, Filipinas, Senegal, Tanzânia e Uganda.
6 Benin, Burkina Fasso, Camarões, República Centro-Africana,
Costa do Marfim, Gana, Guiné, Haiti, Madagascar, Mali, Níger,
Ruanda, Senegal e Togo.
7 Para mais informações sobre a experiência do Senegal,
veja “Expandindo os Serviços de Atenção Pós-Abortamento:
Resultados de 23 Distritos de Saúde no Senegal”, no número
de novembro de 2006 do APA em ação.
8 Veja “Francophone Africa Regional Conference Update” no
número de setembro de 2002 do APA em ação, para mais
informações.
Os obstáculos para a implementação de uma APA integral
incluem recursos limitados, comprometimento político incerto,
sistemas de saúde e fornecimento de insumos que impedem
a provisão de serviços integrados (isto é, os serviços de
planejamento familiar não são facilmente integrados à APA),
treinamento insuficiente de prestadores de serviços de saúde,
atitudes negativas dos profissionais e estigma social.
Para o futuro, existe uma função nítida a ser desenvolvida pelo
Consórcio de APA e suas agências participantes. Defesa contínua
e intensificada - internacionalmente, nacionalmente e com os
doadores - é necessária para assegurar que os programas de APA
recebam a atenção e os recursos de que precisam. A validação
e o apoio à adoção de indicadores padronizados para medir a
abrangência e o sucesso dos programas de APA ajudarão as
partes envolvidas a enxergar de forma clara o valor e as lacunas
destes programas, e a planejar e apoiar melhorias nos programas
em andamento.
Com o objetivo de continuar a reduzir as morbidade e mortalidade
maternas resultantes de abortamentos inseguros, é necessário
apoiar continuamente os esforços de descentralização, até que
a sustentabilidade dos serviços seja alcançada. O treinamento
de prestadores de serviços em todos os níveis do sistema de
saúde é crucial. Além disso, em alguns países, o setor público
pode não ser o caminho mais possível para a expansão dos
serviços; o envolvimento e o treinamento de prestadores do setor
privado podem cobrir lacunas dos serviços públicos. O uso bemsucedido do misoprostol para o tratamento é outro estimulante
desenvolvimento recente que pode apoiar a descentralização,
uma vez que ele pode ser fornecido por profissionais de nível
médio em ambulatórios. Diferentes esquemas devem ser
testados para obter as melhores eficácia e segurança.
Após mais de dez anos de existência do Consórcio de APA,
persiste um papel para o Consórcio dentro da comunidade
internacional de saúde reprodutiva. A defesa constante
e progressiva é necessária para ajudar a promover a
implementação de programas integrais e a sua avaliação e, mais
importante, para continuar a expandir o apoio aos programas de
APA em geral.
9 Bangladesh, Camboja, Índia, Indonésia, Malásia, Nepal,
Paquistão, Papua-Nova Guiné, Sri Lanka, Tailândia e Vietnã.
10 Abdel Tawab, N., D. Huntington, E. Osman Hassan, H.
Youssef e L. Nawar. Effects of husband involvement on
postabortion patients’ recovery and use of contraception in
Egypt. Em Huntington D e NJ Piet-Pelon, eds. Postabortion
Care: Lessons from Operations Research. 1999. Nova York:
The Population Council.
11 Bolívia, República Dominicana, Guatemala, Haiti, Nicarágua
e Peru.
12 Billings, D.L., B.B. Crane, J. Benson, J. Solo e T. Fetters.
2007. Scaling up a public health innovation: A comparative
study of post-abortion care in Bolivia and Mexico. Social
Science and Medicine 64(11):2210-2222.
13 Castañeda, X., D.L. Billings e J. Blanco. 2003. Abortion
Beliefs and Practices among Midwives (Parteras) in a Rural
Mexican Township. Women & Health 37(2):73-87.
14 Em Honduras, por exemplo, a norma nacional (2005) não
permite que as enfermeiras auxiliares que trabalham em
centros de saúde rurais realizem a AMIU. Em vez disso,
afirma que estas enfermeiras podem estabilizar e encaminhar as mulheres com complicações de abortamentos para
hospitais.
15 A atividade enquadrou os obstáculos ao tratamento em
termos dos “três atrasos”: (1) atraso em detectar o problema; (2) atraso em decidir procurar assistência e alcançar
o estabelecimento; e (3) atraso em resolver o problema no
estabelecimento.
16 EngenderHealth e Centro de Estudios Sociales y
Demográficos (CESDEM). 2003. Los servicios de post-aborto
para las adolescentes de la Republica Dominicana. Resumo
disponível no endereço eletrônico: http://www.engenderhealth.org/res/offc/pac/adolescent/index.html.
17 Langer, A., C. Garcia Barrios, A. Heimburger, L. Campero,
K. Stein, B. Winikoff e V. Barahona. 1999. Improving postabortion care with limited resources in a public hospital in
Oaxaca, Mexico. Em Huntington, D and NJ Piet-Pelon, eds.
Postabortion Care: Lessons from Operations Research. Nova
York: Population Council.
18 Rizzi, Ricardo. 2007. Tratamiento del aborto incompleto
(Tratamento do abortamento incompleto). Em Faundes,
Anibal, ed. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Gynecología.
Segunda edición. Federacion Latino Americana de Obstetricia
y Ginecologia (FLASOG).
19 Billings D.L., J. Fuentes Velásquez e R. Pérez-Cuevas. 2003.
Comparing the quality of three models of postabortion care in
public hospitals in Mexico City. International Family Planning
Perspectives 29(3):112-120.
20 Steele, C. e S. Chiarotti. 2004. With everything exposed:
Cruelty in postabortion care in Rosario, Argentina.
Reproductive Health Matters 12/24/Supplement: 39-46.
Gómez Ponce de León, R., D.L. Billings e K. Barrionuevo.
2006. Woman-centered postabortion care in public hospitals
in Tucumán, Argentina: Assessing quality of care and its link
to human rights. Health and Human Rights, 9(1): 3-29.
21 Veja a coluna sobre Monitoramento e Avaliação neste número do APA em ação (página 8) para mais informações sobre
a falta de atenção à importância da integração.
22 EngenderHealth. 2003. Taking postabortion care services
where they are needed: An operations research project testing PAC expansion in rural Senegal. FRONTIERS Final Report.
Washington, DC: Population Council.
SAA -action
7
Treinamento em APA sul a sul: médicos do Peru viajam para Angola
Por Kara Kilpatrick, Pathfinder International; Hirondina Cucubica, Pathfinder/Angola; e Jhony Juarez e Enrique Guevara, Pathfinder/Peru
A situação da saúde reprodutiva das
mulheres de Angola é uma preocupação
séria. A taxa de mortalidade materna
está entre uma das mais altas da África,
correspondendo a 1.500 mortes maternas
para cada 100.000 nascimentos vivos.
O Ministério da Saúde (MDS) de Angola
desenvolveu o Plano Estratégico para
a Redução Acelerada da Mortalidade
Materno-Infantil em Angola, 2006-2015,
com o objetivo fundamental de reduzir a
incidência de mortes maternas em 30%
(para 1.050 mortes maternas para cada
100.000 nascimentos vivos1) até 2009.
A assistência obstétrica de emergência
é disponível em apenas 33 das 177
unidades de saúde materna do país,2 e
10% da mortalidade materna em Angola é
atribuída ao abortamento inseguro.3 Para
atender à necessidade de tratamento
das complicações de abortamentos,
as autoridades de saúde angolanas
solicitaram à Pathfinder International
que fornecesse treinamento em APA. A
Pathfinder recorreu às habilidades de seu
escritório no Peru, que implementou um
programa de APA bem-sucedido ao longo
de um período de cinco anos, de 1997 a
2002.4 O Dr. Jhony Juarez e o Dr. Enrique
Guevara, da equipe da Pathfinder/Peru,
viajaram para Angola em julho de 2006.
O objetivo de sua visita foi fornecer
assistência técnica para a implementação
de serviços de APA no município de
Cazenga, localizado na província de
Luanda, capital de Angola. Objetivos
adicionais incluíam a sensibilização e
mobilização das autoridades do MDS para
que ajudassem a estabelecer centros de
treinamento em APA nacionais.
A equipe da Pathfinder/Peru começou
coletando informações em cada um dos
locais/estabelecimentos escolhidos na
província de Luanda. Com esta informação
e a colaboração do MDS angolano, a equipe
do Peru desenvolveu uma abordagem
realista para iniciar os serviços de APA.
Durante as visitas aos locais, eles
examinaram a infra-estrutura física, fizeram
um levantamento dos equipamentos,
avaliaram os procedimentos realizados,
verificaram o número de nascimentos e
abortamentos ocorridos ao longo de um
mês e determinaram os treinamentos
8
SAA -action
clínicos necessários para melhorar e
atualizar os serviços de APA.
A seguir, Dr. Juarez e Dr. Guevara
basearam-se em seu conhecimento do
programa de APA peruano para criar um
Dr. Jhony Juarez (à direita), Dra.
Hirondina Cucubica, Diretora da
Pathfinder/Angola (ao centro) e
Dr. Gonzalves, Diretor do Centro de
Saúde Viana II. Este Centro oferece
serviços de APA, e o Dr. Gonzalves é
um Capacitador-Mestre.
modelo para serviços de APA funcionais
no sistema de saúde angolano. O
modelo incluía uma quantidade de
sessões de treinamento obrigatórias,
sistemas de rastreamento (anotações
sobre o atendimento das clientes e os
procedimentos), treinamentos clínicos
e reuniões de acompanhamento para
discutir os desafios e sucessos da
implementação. Além disso, o plano de
desenvolvimento do programa incluía uma
troca contínua sul a sul, com possíveis
viagens da equipe de Angola ao Peru, para
obter conhecimento em primeira mão do
programa de APA peruano.
Com o apoio da Dra. Hirondina Cucubica
(Diretora da Pathfinder/Angola), os
médicos peruanos realizaram eventos de
treinamento com duração de três dias em
três locais diferentes (Hospital Cajueiros,
em Cazenga, Hospital Maternidade
Ngangula e Lucrecia Palm). Foram
treinados 37 parteiras e 24 médicos de
serviços de saúde do setor público da
província de Luanda. Após o treinamento,
a maioria declarou que poderia
diagnosticar eficientemente abortamentos
incompletos não complicados e seria
capaz de fornecer atenção integral
ambulatorial para abortamentos
incompletos, incluindo a provisão de
contracepção pós-abortamento e a
obediência às precauções universais para
o controle de infecções. Os participantes
recomendaram que o curso passasse a
ser disponível para todas as parteiras e
médicos de Angola que quisessem receber
treinamento em APA. Ao final do curso,
a Pathfinder/Peru doou equipamentos
e material para aspiração manual intrauterina (AMIU) para o Hospital Maternidade
Ngangula.
O treinamento ocasionou avanços
significativos na APA do Hospital
Cajueiros. Antes dos treinamentos, a
AMIU não era usada e nenhuma das
mulheres saía do estabelecimento com
um método para planejamento familiar.
Agora, a APA é geralmente oferecida de
forma ambulatorial, aproximadamente
81% das pacientes de abortamento deste
estabelecimento são tratadas com AMIU e
31% aceitam métodos contraceptivos após
a realização do procedimento. O Diretor
de Saúde Pública Nacional de Angola e o
Diretor de Saúde Pública da Província de
Luanda mostraram interesse em replicar o
projeto de Cajueiros por toda Angola, para
criar um Programa Nacional de APA.
A equipe da Pathfinder/Peru ofereceu
sugestões sobre os próximos passos
para a implementação do programa de
Angola, baseando-se na experiência do
Peru. Existe a possibilidade da equipe de
Angola realizar viagens de treinamento ao
Peru, e as duas nações podem, agora,
trabalhar em conjunto para aprender e se
ajudar mutuamente. A Pathfinder/Peru
continuará a oferecer suporte técnico
para as autoridades de saúde angolanas.
Para criar um sistema de APA eficaz e
sustentável, os governos municipais
locais e o Diretor de Saúde Pública
Nacional precisarão fornecer apoio. No
momento, são necessários treinamentos
e equipamentos adicionais para a
implementação de um programa de APA
nacional em Angola, e é preciso mais
financiamento para continuar a expandir
os serviços nos hospitais públicos.
A troca sul a sul aumentou a consciência
nos dois países a respeito da necessidade
de trabalhar em cooperação para alcançar
uma melhor compreensão das diferenças
culturais e progredir. No Peru, a APA é
bem desenvolvida e muitos médicos foram
treinados. Em contraste, Angola é uma
sociedade no pós-guerra na qual médicos
e parteiras não têm o desenvolvimento
e o treinamento necessários, pois as
prioridades se transferiram para outras
áreas. Para maximizar o acesso à APA,
os médicos peruanos treinaram tanto
médicos quanto parteiras (no Peru,
apenas os médicos são autorizados
legalmente a receber treinamento), e
trabalharam para completar treinamentos
de capacitadores, para aumentar a
sustentabilidade. Apesar da barreira
representada pelos idiomas diferentes
(espanhol e português), que apresentou
certo desafio, os participantes da troca
foram capazes de encontrar um terreno
comum para trabalhar e superar este
obstáculo menor, visando o sucesso da
parceria sul a sul.
Dr Enrique Guevara demonstra habilidades clínicas de APA durante um
treinamento.
1 UNFPA, A Situação da População Mundial, 2003.
2 DNSP, DSR, 2005.
3 Plano Estratégico do Governo de Angola para a Redução Acelerada da Mortalidade MaternoInfantil em Angola, 2006-2015.
Para mais informações, por favor, contate
Jayne Lyons, através do e-mail jlyons@
pathfinder.org ou Jhony Juarez, através do
e-mail [email protected].
4 Para mais informações sobre o programa da Pathfinder/Peru, veja From Comprehensive
Postabortion Care to Comprehensive Maternal Health Care: The Experience of CATALYST/Peru, no
número de setembro de 2004 do APA em ação, no endereço: http://www.pac-consortium.org/site/
DocServer/PAC_in_action-_September_2004-ENGLISH.pdf?docID=128
Indicadores para Monitoramento e Avaliação
Por Inés Escandón, EngenderHealth, membro da Força-Tarefa para os Elementos Essenciais
O número de novembro de 2006 do APA em ação
apresentou uma nova coluna sobre Indicadores para
Monitoramento e Avaliação, que abordou o indicador
percentagem de clientes de APA que recebem um método
contraceptivo antes de saírem do estabelecimento
de saúde. Para este número, a Força-Tarefa para os
Elementos Essenciais convidou os leitores a descreverem
seu trabalho na medição do seguinte indicador:
percentagem de clientes de APA que recebem serviços
relacionados a infecções sexualmente transmissíveis
(ISTs)/HIV/AIDS durante determinada consulta.
Especificamente, fizemos as seguintes perguntas:
• Você recolhe dados sobre este indicador ou alguma
variante dele?
• Quais são as ferramentas e os procedimentos que você
utiliza para coletar informações sobre este indicador?
• Quais foram alguns dos desafios que você precisou
enfrentar para medir este indicador?
• O que você fez para superar estes desafios?
Nós não recebemos respostas dos leitores de APA em
ação para este número atual. Para nos certificar de
que a pergunta não passou despercebida dos leitores,
solicitamos informação diretamente dos representantes
nos Estados Unidos que trabalham com agências
selecionadas. Nenhum relatou ter certeza de que dados
sobre a provisão de serviços relacionados a ISTs/HIV/AIDS
estavam sendo coletados.
A provisão ou o encaminhamento para serviços de saúde
reprodutiva e outros serviços de saúde relacionados,
incluindo para serviços de ISTs/HIV/AIDS, constitui
o quinto elemento dos Elementos Essenciais da APA
do Consórcio de APA.* A ausência de dados sobre a
percentagem de clientes de APA que recebem serviços de
ISTs/HIV/AIDS sugere algumas possíveis lacunas. Em uma
avaliação global da APA financiada pela USAID, Cobb et al.
(2001) observaram que os seguintes obstáculos impediam
o estabelecimento e a medida da integração do tratamento
com outros serviços de saúde reprodutiva (SR), incluindo
serviços de ISTs/HIV/AIDS:
• Serviços adequados (por exemplo, para diagnóstico e
tratamento) para os quais as mulheres poderiam ser
encaminhadas podem não ser disponíveis;
• Aconselhamento, avaliação e encaminhamentos tendem
a ser esporádicos, ao invés de sistemáticos; e
• Pode haver insuficiências no processo de coleta
de dados (os profissionais raramente coletam esta
informação).
Nesta avaliação, a integração ocorria com mais freqüência
entre enfermeiras particulares e parteiras.
É difícil avaliar a extensão do aumento da integração do
tratamento com outros serviços de SR nos seis anos que
se seguiram à avaliação global da APA descrita acima.
A ausência de respostas para a nossa pergunta pode
indicar uma lacuna na programação da APA em torno deste
elemento ou, simplesmente, uma deficiência na coleta de
dados. Independentemente da resposta, a reavaliação do
Consórcio de APA no que concerne às futuras direções
deve ser usada como uma oportunidade para examinar
cuidadosamente experiências e lições aprendidas e
identificar lacunas na provisão e no encaminhamento a
serviços de ISTs/HIV/AIDS. Por enquanto, voltamos a
convidar nossos leitores a nos informar sobre qualquer
trabalho que esteja sendo realizado com o intuito de
coletar dados sobre este indicador. Por favor, envie estas
informações para [email protected].
*Ele constitui o segundo elemento no modelo da USAID. As agências que realizam atividades de APA com financiamento da USAID seguem este modelo.
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9
Atualizações
programáticas
Gerais
Fornecendo atenção pósabortamento na Nigéria através
do Projeto COMPASS
Na Nigéria, como no resto da África
subsaariana, atenção inadequada à saúde
e ausência de educação básica geralmente
caminham junto com alto grau de pobreza.
A Nigéria é o país mais populoso da África,
e mais de dois terços de seus habitantes
vivem com menos de US$1,00 por dia.
Em 2004, o Projeto financiado pela USAID
chamado Participação da Comunidade
para Ação no Setor Social (COMPASS,
na sigla em inglês), conduzido pela
Pathfinder International, foi iniciado para
responder a estas pressões econômicas e
populacionais. Trabalhando nos estados
Lagos, Kano, Nasarawa, Bauchi e no
Território Federal Capital, o Projeto
COMPASS une o comprometimento e a
energia das comunidades, dos governos
locais, estaduais e federais e de
especialistas nacionais e internacionais
no desenvolvimento de serviços integrados
de alta qualidade nas áreas da saúde
reprodutiva (SR), da sobrevivência infantil
e da educação básica.
Como parte de um pacote de SR
abrangente, o Projeto COMPASS expandiu
serviços de APA em todos os cinco
estados em que atua. Cinqüenta e
cinco estabelecimentos de saúde estão
fornecendo agora serviços de APA, sendo
a maior proporção nos estados Kano
e Lagos. Entre os locais que oferecem
APA, há 15 estabelecimentos com
serviços voltados para os jovens. O
COMPASS também treinou 167 médicos
e enfermeiras-parteiras* em APA e
planejamento familiar (PF) ao longo dos
últimos dois anos. Para dar suporte a
estes serviços, o COMPASS obteve 500
kits para AMIU da Conta de Doações de
Instrumentos de AMIU. Até hoje, o Projeto
COMPASS alcançou quase 15.000 clientes
de APA, sendo a maior percentagem no
estado Kano, na região norte, onde o
abortamento é mais restrito legalmente
do que no sul.
Para reduzir a incidência de gravidez
não planejada, o COMPASS trabalha
com uma vasta rede de profissionais
baseados em estabelecimentos,
oferecendo treinamento e supervisão de
qualidade sobre a provisão de métodos
de PF modernos, incluindo métodos de
longo prazo e métodos permanentes, e
sobre serviços de SR para adolescentes.
Aproximadamente 2.000 prestadores
de serviços baseados na comunidade
também foram treinados em métodos
de PF que não precisam de prescrição
médica, aconselhamento, comunicação
10
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entre pais e filhos, educação entre colegas
e encaminhamentos.
Para mais informações, por favor,
contate Bridgit Adamou através do
e-mail [email protected].
Melhorando a APA em Uganda
Em 2006, a Pathfinder International,
com financiamento do Fundo das Nações
Unidas para a População (UNFPA, na
sigla em inglês), iniciou um projeto
com o objetivo de melhorar a APA na
região centro-norte de Uganda, afetada
por conflitos. A Pathfinder treinou um
total de 76 clínicos baseados em
estabelecimentos da região na provisão
de serviços de APA. Os treinamentos
tinham como objetivo a melhoria do
tratamento emergencial das complicações
de abortamentos, incluindo diagnóstico
oportuno, ressuscitamento e esvaziamento
intra-uterino utilizando a AMIU. Foram
realizados workshops em hospitais
distritais que recebiam quantidade de
casos suficiente para permitir que os
participantes praticassem a AMIU em
clientes que se apresentavam com
complicações de abortamentos, sob a
supervisão de seus capacitadores. Como
parte da abordagem abrangente à APA da
Pathfinder, o treinamento também incluiu
aconselhamento solidário, aconselhamento
sobre planejamento familiar com provisão
de métodos, aconselhamento sobre
prevenção de infecções sexualmente
transmissíveis, bem como a criação
de vínculos entre os serviços de APA e
outros serviços de saúde reprodutiva
existentes. Durante os workshops, os
profissionais desenvolveram estratégias
para envolver a comunidade na prevenção
da mortalidade e da morbidade resultantes
de complicações de abortamentos.
Em 2007, a Pathfinder vai iniciar um
projeto complementar para treinar os
mesmos profissionais em serviços de APA
voltada para os jovens, de forma que as
adolescentes da região centro-norte do
país possam ter mais acesso a serviços
de APA adaptados às suas necessidades
(veja “Pathfinder inaugura uma Iniciativa
de APA Amigável para Jovens na África
subsaariana”, a seguir). Para mais
informações, por favor, contate Tara
Vecchione através do e-mail tvecchione@
pathfind.org.
Pathfinder inaugura uma Iniciativa
de APA Amigável para Jovens na
África subsaariana
Aproveitando o momento criado pela
divulgação do documento do Consórcio
de APA denominado “Orientação Técnica
para uma APA Amigável para Jovens”
(disponível no site do Consórcio de APA
http://www.pac-consortium.org/site/
DocServer/YF_PAC_technical_guidance.
pdf?docID=241), a Pathfinder recebeu
recentemente um financiamento privado
para implementar a APA amigável para
jovens em oito dos seus programas de
APA e saúde reprodutiva (SR) conduzidos
na África subsaariana - em Angola, Gana,
Etiópia, Nigéria, Quênia, Uganda, Tanzânia
e Moçambique - ao longo do próximo ano.
Monitoramento, avaliação e documentação
rigorosos dos processos, resultados,
desafios e lições aprendidas contribuirão
tanto para o campo da saúde sexual e
reprodutiva das adolescentes (SSRA)
quanto da APA. A Pathfinder trabalhará
com o Grupo de Trabalho sobre APA
Amigável para Jovens para identificar
mecanismos que favoreçam uma ampla
disseminação dos resultados, ferramentas
e lições aprendidas. Uma atualização
sobre esta iniciativa será incluída no
número de outono de 2007 do APA em
ação. Para mais informações, contate
Gwyn Hainsworth, através do e-mail
[email protected].
Pesquisa e Avaliação
Atualização da pesquisa da
Gynuity: Misoprostol para o
tratamento do abortamento
incompleto
A Gynuity Health Projects completou
recentemente uma série de estudos
clínicos, em sua maioria na África
subsaariana, para avaliar o uso do
misoprostol para o tratamento do
abortamento incompleto. Ainda há
estudos em andamento no Equador e na
Venezuela, e novos estudos começarão
em breve no Egito e Mauritânia. O
misoprostol oral foi comparado ao
tratamento cirúrgico na maioria dos
locais (seja D&C ou AMIU, dependendo
do tipo de atendimento cirúrgico padrão).
A administração oral e a sublingual
(embaixo da língua) do misoprostol foram
comparadas em Moldova e Madagascar.
Índices de sucesso e níveis de satisfação
maiores do que 90% foram encontrados
em todos os locais de tratamento, sem
diferenças significativas entre os grupos
estudados. Trabalhos detalhando os
resultados completos de Burkina Fasso
e Tanzânia estão sendo preparados.
Outros esforços de divulgação incluíram
uma apresentação dos resultados do
estudo local de Gana em um encontro
nacional ocorrido em janeiro de 2007. Um
esboço desta comunicação também foi
desenvolvido.
Em Madagascar, o sucesso do estudo
comparativo entre a administração oral e
a sublingual levou o Ministério da Saúde
a incluir o esquema com misoprostol
sublingual em suas normas nacionais
para a APA. A via sublingual também está
sendo incorporada às “Instruções para
Uso” do misoprostol na indicação de
tratamento do abortamento incompleto,
desenvolvidas por um grupo de cientistas
e pesquisadores especializados no
assunto. No geral, dados de todos os
estudos sugerem que o uso isolado
do misoprostol para o tratamento do
abortamento incompleto demonstra ser
tão seguro e eficaz quanto a intervenção
cirúrgica. Para mais informações, por
favor, contate Sheila Raghavan, através do
e-mail [email protected].
Documentação das atividades de
APA na comunidade no Egito e no
Peru
O Projeto da Extending Service Delivery
(ESD), gerenciado pela Pathfinder
International, terminou recentemente o
documento “Adaptação do Modelo de
Atenção Pós-Abortamento na Comunidade
da Bolívia ao Egito e ao Peru”. Este
documento reúne as principais
Atualizações sobre os
grupos de trabalho
Presidência do Consórcio de APA
A organização que ocupa a presidência
do Consórcio de APA muda a cada dois
anos. As organizações ativas no Consórcio
de APA que estiverem interessadas
em exercer a Presidência podem se
candidatar de forma voluntária para esta
função. Antes de atuar na Presidência, as
organizações precisam atuar no Conselho
Consultivo. As atuais co-presidentas
do Consórcio de APA são Laura Raney,
[email protected] e Johannes van Dam,
[email protected]. Agradecemos
à Packard Foundation por conceder uma
doação que mantém o boletim informativo
do Consórcio de APA, seu site na internet
e os encontros bianuais.
Conselho Consultivo
Com a liderança da Presidência do
Consórcio de APA, o Conselho Consultivo
participa do processo de desenvolvimento
da estratégia do Consórcio de APA. A
estratégia expressa a visão do Consórcio
e o que ele espera realizar ao longo dos
próximos 1-2 anos. Os membros atuais
do Conselho Consultivo são: Maureen
Corbett, IntraHealth International; Barbara
Crane, Ipas; Lorelei Goodyear, PATH;
Ricky Lu, JHPIEGO; e Cathy Solter,
Pathfinder International.
Força-Tarefa para Comunicações
Co-presidentes: David Nelson, IntraHealth,
[email protected] e Caroline Tran,
Extending Service Delivery Project, ctran@
esdproj.org
A Força-Tarefa para Comunicações (FTC)
é responsável pelo boletim informativo
e pelo site na internet. Os membros
da Força-Tarefa discutiram as duas
publicações em uma reunião recente. A
discussão sobre o boletim informativo
focalizou sua distribuição e a forma como
realizações, adaptações, resultados e
lições aprendidas das atividades de APA
na comunidade conduzidas em três países
- Bolívia, Egito e Peru - por seu projeto
predecessor, o CATALYST Consortium, em
2004-2005. Estas intervenções empregam
um modelo de APA na comunidade
implementado com sucesso inicialmente
na Bolívia e, depois, adaptado ao Egito e
ao Peru, e que mobiliza a comunidade com
o objetivo de instruí-la no reconhecimento
dos sinais de perigo do abortamento
incompleto, para que a comunidade possa
ajudar as mulheres com estes sinais
a ter acesso aos serviços de APA. A
intervenção também ajuda os membros da
comunidade a reconhecer os obstáculos
ao acesso aos serviços de APA e os
encoraja a formular soluções para resolver
estes problemas.
O documento tem como objetivos servir
de guia para organizações, agências
colaboradoras, projetos bilaterais e
comunidades interessados em conduzir
atividades similares e lançar idéias para
adaptações baseadas neste modelo.
O modelo de APA na comunidade tem
sido uma abordagem excelente para
aumentar a conscientização a respeito
do planejamento familiar (PF) pósabortamento no nível da comunidade.
Também é eficaz para ampliar o acesso
das clientes de APA a serviços de PF
e complementa os serviços clínicos de
APA já existentes no setor público. O
documento está disponível no site da ESD:
www.esd-proj.org. Para mais informações,
por favor, contate Caroline Tran, através
do e-mail [email protected].
o boletim é utilizado. As organizações do
Consórcio são encorajadas a distribuir
o boletim informativo de forma ampla e
obter feedback geral. Além disso, devido
aos custos associados, há um interesse
particular em determinar o valor e o uso
das traduções do boletim informativo
(árabe, francês, português e espanhol).
Por favor, envie comentários para os copresidentes ou para o e-mail [email protected].
está disponível no site do Consórcio
de APA: pac-consortium.org/site/
DocServer/2006-05-25_Indicators_
for_the_Essential_Elements_of_Pos.
pdf?docID=261. Após o término deste
projeto, os membros da FTEE concluíram
que há uma necessidade de enfocar a
contracepção e o planejamento familiar
pós-abortamento (PFPA). A FTEE fará
uma consulta aos colegas do Consórcio
e outros para identificar o seguinte:
(1) obstáculos para operacionalizar os
serviços de PFPA e (2) abordagens e/ou
modelos que podem ser usados para
fortalecer o PFPA. Eles também tentarão
incluir as perspectivas do PFPA relativas
à implementacão de parcerias no campo
ao longo dos próximos 12-18 meses. Os
resultados das discussões preliminares
com as organizações do Consórcio serão
compartilhados na reunião do Consórcio
de APA na Conferência Global Health
Council, em 29 de maio. Finalmente, a
FTEE usará as informações recolhidas
para desenvolver uma proposta para um
programa-piloto de PFPA.
A associação à FTC tem diminuído nos
últimos anos, e a FTC está procurando
ativamente novos membros. Os
membros não precisam necessariamente
comparecer às reuniões, e podem se
comunicar através de e-mail. Os indivíduos
interessados devem contatar os copresidentes. A FTC gostaria de envolver
membros cujas bases se situam fora
dos Estados Unidos, e que poderiam
representar a perspectiva do campo
de forma mais ativa. Os co-presidentes
também apreciariam receber algum
feedback sobre como a FTC poderia
satisfazer melhor as necessidades
daqueles que trabalham em campo.
Força-Tarefa para os Elementos
Essenciais
Membros centrais da Força-Tarefa: Holly
Blanchard, ACCESS Project, hblanchard@
jhpiego.net; Ellen Clancy, PPFA, ellen.
[email protected]; Inés Escandón,
EngenderHealth/ACQUIRE Project,
[email protected]; e Betty
Farrell, EngenderHealth/ACQUIRE Project,
[email protected]
Ao longo dos últimos anos, a ForçaTarefa para os Elementos Essenciais
(FTEE) organizou uma lista de indicadores
para monitoramento e avaliação (M&A)
que pode ser usada para avaliar os
programas de APA dentro do contexto
do modelo dos Elementos Essenciais.
A lista de indicadores, já finalizada,
*Aproximadamente 80% dos profissionais são enfermeiras-parteiras, e o restante são médicos.
Força-Tarefa para Tecnologias de
APA
Co-presidentas: Nancy Harris, John Snow
International, [email protected] e Sheila
Raghavan, Gynuity Health Projects,
[email protected]
A última reunião da Força-Tarefa para
Tecnologias de APA (FTTA) enfocou a
sustentabilidade do equipamento de APA e
do misoprostol. O Ipas apresentou a Conta
de Doações (CDD) da Packard Foundation,
que financia doações de instrumentos
para AMIU. Os fundos para doações
são limitados, e os beneficiários das
doações são encorajados a desenvolver
planos para um suprimento sustentável
de instrumentos, com financiamento
de outras fontes para sustentar novos
suprimentos e aquisição contínua. A
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11
CDD atual tem quatro pequenas doações
disponíveis (US$5.000 cada) para ajudar
as organizações que se beneficiam das
doações a empreender planos para a
sustentabilidade dos programas. Para
mais informações, por favor, contate
Denise Harrison, Diretora de Promoção e
Distribuição de Produtos no Ipas, através
do e-mail [email protected].
A FTTA também discutiu a importância
de determinar a situação da aprovação
e do registro do misoprostol nos países.
Apesar de o misoprostol ser usado em
muitos países do mundo sem aprovação
e registros formais, a formalização
torna mais fácil a promoção do acesso
sustentável e induzido pelo mercado a este
medicamento, e também torna possível sua
inclusão em políticas e normas nacionais.
Finalmente, a FTTA apresentou perfis de
países para Geórgia e diversos países da
África. Estes perfis foram desenvolvidos
para possibilitar que a FTTA acompanhasse
o progresso da APA ao longo do tempo
no país. Apesar de não ter sido possível
fazer uma revisão extensa destes perfis na
reunião, os membros da FTTA discutiram
como compartilhar a informação contida
nos perfis.
Força-Tarefa para APA e
Maternidade Segura
Co-presidentas: Koki Agarwal, JHPIEGO,
[email protected] e Elizabeth Westley,
Family Care International, ewestley@
familycareintl.org
A Força-Tarefa para Maternidade Segura
(FTMS) decidiu escrever um breve trabalho
desenvolvendo sua posição sobre a
integração da APA com a Maternidade
Segura (MS). Este trabalho vai destacar o
estado atual da APA e os motivos pelos
quais os programas de APA e MS precisam
ser integrados. A FTMS percebeu que esta
é uma importante questão a ser abordada,
devido à atenção dedicada ao assunto
na próxima Women Deliver Conference.
No futuro, a FTMS possivelmente
desenvolverá também um guia indicando
a melhor forma de integrar os programas
de APA e MS. Este guia incluirá (1) uma
visão geral dos motivos pelos quais a APA
e a MS estão associadas e devem ser
integradas; (2) um guia passo a passo
para a integração em uma variedade
de áreas dos programas, como defesa,
desenvolvimento de políticas, treinamentos
nos locais de trabalho e fora deles,
melhoria de qualidade, logística, atividades
na comunidade, etc.; e (3) sugestões
para organizar parcerias para a APA entre
a comunidade e os estabelecimentos
dentro do contexto da MS, incluindo a
adaptação dos cinco sinais de perigo das
complicações obstétricas de emergência
(COEm) para a APA, isto é, para as
complicações de abortamentos.
Os participantes da reunião também
sentiram que a participação da FTMS
deve ser ampliada para incluir parcerias e
associações globais como a White Ribbon
Alliance, o CORE Group e a Partnership for
Maternal, Newborn and Child Health; estes
grupos serão convidados a participar.
Membros da FTMS têm se comunicado
por e-mail e se encontraram recentemente
para desenvolver um esboço do trabalho,
que foi compartilhado com os outros
membros da FTMS. Os membros também
têm trabalhado no sentido de ampliar a
associação de novos membros a esta
força-tarefa.
Grupo de Trabalho sobre APA
Amigável para Jovens
Presidenta: Gwyn Hainsworth, Pathfinder
International, [email protected]
O Grupo de Trabalho não pôde se
reunir devido à ausência dos membros
do grupo. No entanto, a presidenta
discutiu com a Força-Tarefa para
Comunicações várias formas através das
quais o documento Orientação Técnica
para uma APA Amigável para Jovens
(disponível no site do Consórcio de APA
http://www.pac-consortium.org/site/
PageServer?pagename=PAC_Resources),
que foi desenvolvido pelo grupo de
trabalho, poderia ser mais amplamente
divulgado. Além disso, a Pathfinder,
um dos membros do grupo de trabalho,
começou a adotar a orientação técnica em
seus programas de APA (veja “Pathfinder
inaugura uma Iniciativa de APA Amigável
para Jovens na África subsaariana”, nas
Atualizações Programáticas).
Seis países africanos desenvolvem planos para um suprimento sustentável de
instrumentos para aspiração manual intra-uterina
Por Marian Abernathy e Beverly Tucker, Ipas
De 7 a 9 de março de 2007, o Ipas realizou um workshop sobre
suprimento sustentável de instrumentos para aspiração manual
intra-uterina (AMIU) para seis países africanos: Etiópia, Quênia,
Maláui, Tanzânia, Uganda e Zâmbia. Dentre os participantes
havia parceiros e partes interessadas de diversos setores,
como as Secretarias de Saúde Reprodutiva e Aquisição dos
Ministérios da Saúde (MDS), ONGs (EngenderHealth, Family Care
International, Ipas, International Planned Parenthood Federation/
Região da África, JHPIEGO, Marie Stopes International, Pathfinder
International e diversas associações nacionais de planejamento
familiar), distribuidores do Ipas e um doador multilateral (UNFPA).1
Os 33 participantes participaram de atividades com o objetivo de
aprofundar seu entendimento de como e por que o suprimento
sustentável de instrumentos para AMIU de alta qualidade é
um elemento-chave para a atenção à saúde reprodutiva das
mulheres.
Durante o workshop de dois dias e meio, os participantes
trabalharam em equipes de países para (1) preencher folhas
de trabalho que previam as necessidades de instrumentos para
AMIU para os três a cinco anos seguintes e (2) desenvolver
planos para um suprimento sustentável de instrumentos para
AMIU. Estes planos incluem elementos de financiamento e
aquisição de instrumentos e de treinamento dos indivíduos
responsáveis pela aquisição e logística em sistemas logísticos
relacionados ao “dar” e ao “receber”.2 Os participantes
utilizaram ferramentas do manual do Ipas Planejamento para um
12
SAA -action
Suprimento Sustentável de Instrumentos para AMIU (2005)3 ,
assim como o recentemente desenvolvido “Cartão de Marcação
de Sustentabilidade”, com 13 indicadores.
O Cartão de Marcação apresentado a seguir mostra as avaliações
das equipes dos países para os quatro indicadores essenciais.
No exercício, as cores correspondiam às luzes de um sinal de
trânsito: o verde indicava um progresso sem problemas, amarelo
significava cautela extra ou lentidão, e vermelho demonstrava
ausência de movimento ou parada. (No Cartão de Marcação
apresentado aqui, estas cores foram trocadas para azul escuro,
bege e ouro, respectivamente.) Por exemplo, em Uganda dois
indicadores são azul escuro porque os instrumentos para AMIU,
assim como todos os instrumentos médicos em Uganda, não
precisam de registro para importação; além disso, um distribuidor
de instrumentos para AMIU localizado dentro do país tem
contrato com o fabricante (Ipas). A “Conexão do distribuidor com
os trainees” é bege porque o mecanismo para unir estes dois
grupos ainda está em processo de desenvolvimento; alguns
trainees, mas não todos, têm as informações de contato do
distribuidor, o que facilita a obtenção de novos suprimentos
de instrumentos para AMIU. O “Orçamento para AMIU” é
ouro indicando que os sistemas de saúde principais não têm,
atualmente, orçamento destinado para a compra de instrumentos
para AMIU. Por favor, contate o Ipas para mais informações sobre
as definições do Cartão de Marcações.
Cartão de Marcação para o suprimento sustentável de
instrumentos para AMIU: Seis países participantes do
workshop e os quatro indicadores de prioridades
País
Instrumentos Distribuidor
para AMIU
contratado
registrados,
ou isto não
se aplica*
• Desenvolver parcerias entre os setores público e privado
• Assegurar um plano de reserva para estoque no sistema
de aquisição
Conexão
Orçamento •
do distripara AMIU
buidor com
•
os trainees
Etiópia
Quênia
Maláui
Tanzânia
Uganda
Zâmbia
Progresso sem problemas
Cautela extra ou lentidão
Assegurar que o pessoal da aquisição seja treinado para
proporcionar instrumentos para AMIU a todos os níveis
apropriados
Desenvolver e implementar especificações claras das
diretrizes técnicas e operacionais
• Desenvolver e utilizar um banco de dados de trainees de
AMIU, locais de provisão de serviços, procedimentos e
estoque
• Realizar consultas de supervisão facilitadoras trimestrais
e utilizá-las como uma oportunidade para novo
abastecimento de instrumentos
• Minimizar ou eliminar taxas de importação através de
políticas de isenção
• Integrar aos sistemas existentes, como os grupos de
trabalho sobre APA, quando possível
Os participantes consideraram que os objetivos do workshop
foram alcançados e cada um deles conseguiu:
Ausência de movimento ou parada
* Apenas a Etiópia tem exigências reguladoras para os instrumentos de AMIU. Neste país, o
aspirador de Válvula Dupla está registrado. O registro do aspirador Ipas AMIU Plus está em
andamento.
• Aumentar seu conhecimento e seu grau de envolvimento
com o desenvolvimento de um suprimento sustentável de
instrumentos de AMIU
As equipes vão aprimorar seus planos com outros parceiros e
partes interessadas em seus países. O Ipas ofereceu assistência
de seguimento ao longo da implementação dos aspectos dos
planos nos países, particularmente daqueles relacionados ao
treinamento da equipe de aquisição em técnicas de previsão da
necessidade de instrumentos, financiamento dos instrumentos
e desenvolvimento de diretrizes governamentais de proposta.4
Diversas equipes têm a intenção de aplicar para o competitivo
processo de pedido de US$5.000 do ano fiscal de 2007 da
Conta de Doação da Packard Foundation, que foi introduzido
através da uma apresentação via internet da Vice-Presidenta do
Ipas Joan Healy, para promover o desenvolvimento do plano de
sustentabilidade de seu país.
• Confirmar e/ou aprimorar os dados iniciais da avaliação sobre
o suprimento de instrumentos de AMIU
As equipes dos países foram colocadas juntas para que
fornecessem umas às outras feedback construtivo sobre o
primeiro esboço dos planos de cada país. Baseando-se nesta
atividade, algumas das melhores práticas-chave identificadas
incluem:
No acompanhamento que se sucedeu a este workshop, a equipe
do Ipas baseada na África que pertence à unidade de Promoção
e Distribuição de Produtos (P&DP) está trabalhando com as
seis equipes dos países para promover o aprimoramento e a
implementação dos planos e estimular a comunicação rotineira
entre as equipes. Além disso, pelo menos uma vez por ano, a
equipe da P&DP vai encontrar com as equipes dos países para
acompanhar a progressão das cores do Cartão de Marcação.
Finalmente, o Ipas está procurando recursos para desenvolver
material de treinamento sobre previsão de suprimentos de
AMIU para o pessoal de logística e aquisição, e para realizar
um workshop semelhante a este descrito em outra região, no
próximo ano.
• Usar o Cartão de Marcação da sustentabilidade como uma
base para os planos de cada país; concentrar-se na mudança
dos vermelhos e amarelos para verdes
• Envolver as partes interessadas no desenvolvimento e
planejamento da estratégia inicial
• Conectar os trainees de AMIU aos distribuidores
• Contribuir para desenvolver um plano para suprimentos
sustentáveis de instrumentos de AMIU específico, mensurável,
alcançável, realístico e oportuno
• Concordar a respeito de indicadores comuns para acompanhar
e documentar o progresso em direção à sustentabilidade dos
instrumentos de AMIU
• Comprometer-se com o aprimoramento e a implementação
do plano de seu país para o suprimento sustentável de
instrumentos de AMIU
1 Outros doadores multilaterais foram convidados, mas não estiveram presentes.
2 Sistemas relacionados ao “dar” ou sistemas de distribuição se referem a sistemas logísticos nos quais as mercadorias são alocadas centralmente e “dadas, fornecidas, distribuídas” aos estabelecimentos de saúde. Sistemas relacionados ao “receber” ou sistemas de requisição se referem a sistemas logísticos em que os estabelecimentos de saúde solicitam as mercadorias baseados em suas
necessidades específicas (e seus orçamentos) e “recebem” o que precisam de um lugar central.
3 Esta publicação está disponível no site do Ipas: http://www.ipas.org/publications/en/PLANMVA_E05_en.pdf
4 Diretrizes de proposta são as especificações dos instrumentos (isto é, capacidade de vácuo, detalhes sobre o design, capacidade de acomodar cânulas de tamanhos e design específicos) a serem
incluídas em um documento do MDS para a compra dos instrumentos - freqüentemente com fundos de um doador.
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13
postabortion care
PAC
consortium
Population Council
One Dag Hammarskjold Plaza
New York, NY 10017
Visite www.pac-consortium.org
• Números anteriores do APA em ação
• Referências e links sobre APA
• Forças-tarefa do Consórcio de APA
Disponível no momento:
• Orientação Técnica para Serviços de APA Amigável para Jovens
• Indicadores para os Elementos Essenciais da APA
Faça parte da lista de colaboradores do Consórcio de APA:
[email protected]
Perguntas? [email protected]
REFERÊNCIAS
Klein, Susan, Suellen Miller e Fiona
Thomson. Un libro para parteras (versão
em espanhol de A Book for Midwives).
2007. Berkeley: Hesperian. Disponível
para download no site da Hesperian
Foundation: http://www.hesperian.org/
publications_download.php
Inclui informação atualizada sobre
HIV/AIDS, amamentação, prevenção
de infecções e planejamento familiar, e
novos capítulos sobre exames pélvicos,
inserção e remoção de DIU, atenção
pós-abortamento (APA) e aspiração
manual intra-uterina.
Disponível também: Boletim informativo
Women’s Health Exchange/¡Saludos!,
boletim nº. 12:
Salvando vidas quando a gravidez
termina precocemente/Salvando vidas
cuando el embarazo termina antes de
tiempo – Atenção Pós-Abortamento.
Disponível para download completo no
endereço: http://www.hesperian.org/
publications_download.php
Calendário
29 de maio - 1º de junho de
2007
34ª Conferência Anual Global Health
Council, “Global Health Partnerships:
Working Together” (“Parcerias para
a Saúde Global: Trabalhando em
Conjunto”). Washington, DC, Omni
Shoreham Hotel.
29 de maio de 2007 (13-18 hrs)
Reunião do Consórcio de APA na
Conferência Global Health Council.
“Community Partnerships in PAC”
(“Parcerias com a Comunidade na
APA”). Washington, DC, Omni Shoreham
Hotel.
18-20 de outubro de 2007
WOMEN DELIVER. Londres, ExCel
Center. WOMEN DELIVER é uma
conferência mundial de referência cujo
objetivo é salvar as vidas de mulheres,
mães e recém-nascidos, mobilizando
investimento e compromisso maiores
por parte dos governos, ONGs e
doadores. Para mais informações,
veja o site da conferência:
http://www.womendeliver.org