CAMILA LUZ FRADE
ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB
ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE
FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Tese apresentada ao curso de Pós
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do Título de Mestre em Medicina
SÃO PAULO
2009
Livros Grátis
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CAMILA LUZ FRADE
ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB
ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE
FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Tese apresentada ao curso de Pós Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do Título de
Mestre em Medicina
Área de concentração: Tocoginecologia
Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge
SÃO PAULO
2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Frade, Camila Luz
Estudo comparativo da pressão de perda sob esforço e da pressão
máxima de fechamento uretral no diagnóstico da incontinência
urinária./ Camila Luz Frade. São Paulo, 2009.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia
Orientador: Antonio Pedro Flores Auge
1. Incontinência urinária por estresse/diagnóstico 2. Urodinâmica
3. Pressão 4. Estudo comparativo
BC-FCMSCSP/08-09
Às mulheres que participaram do estudo.
Sem elas nossa pesquisa seria inviável.
Aos meus pais que nunca me deixaram desanimar.
Às minhas irmãs, por tudo que passamos nestes três anos...
Ao meu orientador pelo apoio e carinho.
“Ando devagar porque já tive pressa
E levo esse sorriso porque já chorei demais
Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe
Só levo a certeza de que muito pouco sei...
Que nada sei...”
Almir Sater e Renato Teixera
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa e São Paulo e a
Irmandade da Santa Casa de São Paulo.
Agradecimentos as instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP.
Ao Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Ilustríssimo
Kalil Rocha Abdalla.
Ao Diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. Ttsutomo Aoki.
Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge pelo incentivo precoce e
apoio na pós-graduação para realização da Tese de Mestrado.
Papai que me criticou, atormentou, estressou... no intuito de me impulsionar para
este momento.
Mamãe que sempre me ajuda e incentiva sem pedir explicações e me orientou nas
correções de português.
Memel e Nana: irmãzinhas, finalmente cheguei ao fim!
Meu sobrinho e afilhado que ficou triste toda vez que eu fiquei com a tese e não com
ele.
A equipe da Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, pelo convívio, apoio e incentivo para
a produção científica.
Ao Dr. Ricardo que me auxiliou na avaliação estatística.
A amiga e colega de equipe Dra. Thalita Russo Domenich que esteve ao meu lado
em todos os bons e, principalmente, nos maus momentos, em que quase tudo deu
errado.
Aos amigos Thaïs, Fernanda, Carol, Fábio, Andrey, M. Carol, Claudio, Beth, Felipe,
Priscila, Fabíola, Audrei, Virgínia, Solange, Elio... que me deram uma tremenda força
no decorrer dos anos de tese.
A todos os membros das bancas de qualificação e de defesa pública.
E aqueles que me ajudaram e que nesse momento final de stress eu esqueci de
agradecer.
ABREVIATURAS
EU: estudo urodinâmico
IMC: índice de massa corpórea
ICS: International Continence Society
IU: incontinência urinária
IUE: incontinência urinária de esforço
IUM: incontinência urinária mista
IUU: incontinência urinária de urgência
PAPE: pressão abdominal de perda urinária sob esforço
PMFU: pressão máxima de fechamento uretral
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................1
1.1 - ASPECTOS ANATÔMICOS......................................................................................... 5
1.2 - MECANISMOS DE MICÇÃO..................................................................................... 10
1.3 - ESTUDO URODINÂMICO......................................................................................... 13
2. OBJETIVOS .........................................................................................16
3. CASUÍSTICA E MÉTODO .......................................................................18
3.1 CASUÍSTICA................................................................................................................. 19
3.2 MÉTODO ....................................................................................................................... 20
4. RESULTADOS ......................................................................................23
5. DISCUSSÃO.........................................................................................29
6. CONCLUSÕES .....................................................................................37
7. ANEXOS ..............................................................................................39
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................45
FONTES CONSULTADAS..........................................................................50
RESUMO .................................................................................................52
ABSTRACT .............................................................................................54
1. INTRODUÇÃO
2
O custo para o sistema de saúde e o impacto na qualidade de vida tornam a
Incontinência Urinária (IU) uma condição de grande importância e objeto de diversos
estudos, mesmo não sendo causa direta de risco de vida (Martin et al, 2006).
Além de problemas higiênicos e sociais, a perda urinária também afeta a
função sexual feminina, conduz a dermatites, vaginites e cistites recorrentes, que
podem ser acompanhadas de dispareunia (Zahariou et al, 2007).
A IU tem prevalência de 10% a 25% na faixa etária de 15 a 64 anos (Diokno,
1995), com aumento gradual de acordo com a idade, chegando a cerca de 40% em
torno dos 70 anos (Hannestad et al, 2000). Metanálises concluem que a prevalência
geral de IU é de 30% na população feminina (Van Geelen, Hunskaar, 2005).
A incidência aumenta na pós-menopausa que também é um fator de risco
para IU. A média de idade para esse evento entre as mulheres ocidentais é 50
anos. No Brasil a média é semelhante, em torno de 51,2 anos (Pedro et al, 2003).
Em mulheres brasileiras climatéricas há uma prevalência de 35% de IUE (Guarisi et
al, 2001).
Muitos estudos, como o de Van Geelen, Huskaar (2005), por meio da análise
de exames e questionários de qualidade de vida, tentam determinar não só a
prevalência da IU, mas também o aumento do grau de severidade da incontinência
urinária com a idade (Fig. 1).
3
Severo
Leve
Moderado
Desconhecido
Prevalência (%)
idade
FIGURA 1: Prevalência da Incontinência Urinária segundo a faixa etária e o grau de
severidade de acordo com a idade. (Van Geelen, Hunskaar, 2005)
Quando a uretra não é capaz de suportar o aumento da pressão abdominal,
que ocorre principalmente quando são realizados esforços como tosse, espirro,
levantamento de peso, ou qualquer outra manobra, ocorre a perda urinária (Nager et
al, 2001).
Definida pela International Continence Society (ICS) como qualquer perda
involuntária de urina, a IU é dividida em três tipos mais freqüentes: Incontinência
Urinária de Esforço (IUE), Incontinência Urinária de Urgência (IUU) e Incontinência
Urinária Mista (IUM), que reúne componentes das duas anteriores.
A IUE é classificada em dois subtipos, permitindo definir dois mecanismos
fisiopatológicos distintos. (Blaivas, Olsson, 1988).
1. Defeito no suporte anatômico da junção uretrovesical e uretra
proximal.
2. Incontinência decorrente de alterações primordiais nos tecidos uretrais
e peri-uretrais.
4
Assim, a IUE, que é a perda involuntária de urina durante esforço , exercício,
espirro ou tosse (Abrams et al, 2002), advém da hipermobilidade do colo vesical ou
da deficiência intrínseca do esfíncter uretral e resulta em perda involuntária de urina
secundária a esforço físico, sem que haja contração do músculo detrusor (McGuire,
Woodside, 1981).
Na IUU há queixa de perda involuntária de urina, acompanhada ou
imediatamente precedida de urgência (Abrams et al, 2002). A urgênncia é uma
conseqüência da contração involuntária do músculo detrusor, decorrente da sua
atividade contrátil, provocada por estímulos locais ou de forma espontânea (Kohli,
Karram, 1998).
A hipermobilidade do colo vesical é o tipo mais comum de IUE, e resulta da
discrepância de pressões entre bexiga e uretra, superando a resistência do
fechamento uretral, no momento em que ocorre o aumento da pressão abdominal.
Na incontinência por defeito esfincteriano intrínseco, há maior associação com
fatores de risco como idade avançada, deprivação estrogênica, mielopatias
congênitas e adquiridas, cirurgias pélvicas oncológicas e radiação, além de cirurgias
prévias para incontinência e prolapso (Bump et al, 1997)..
Os principais procedimentos cirúrgicos utilizados para o tratamento da IUE
são a colpossuspensão retropúbica (Burch) e as cirurgias de faixa sub-uretral –
slings (Goutz, Blaivas, 2001). A operação de Burch é o procedimento mais estudado
em longo prazo, apresentando recidivas ao redor de 40% após cinco anos (Marana
et al, 1996; Dia et al, 2003). Os piores resultados desta correção cirúrgica ocorrem
em pacientes com defeito esfincteriano intrínseco, pela maior severidade do quadro
e, também, pela fonte do problema estar na coaptação uretral e não na sua
mobilidade (Feldner et al, 2004)..
5
Os slings com material autólogo – aponeurose do músculo reto-abdominal –
também apresentam recidivas de até 40% no mesmo prazo (Ayoub et al, 2004).
Resultados melhores foram encontrados com a utilização de slings de material
sintético, representados pelas faixas sub-uretrais livres de tensão, com 81,3% de
cura após seis anos (Nilsson et al, 2004).
1.1 - ASPECTOS ANATÔMICOS
Para a melhor compreensão da fisiopatologia da IU, assim como o
mecanismo de micção e, consequentemente, o diagnóstico e o tratamento, o
conhecimento da anatomia pélvica é de vital importância.
Responsável pela sustentação e suporte dos órgãos pélvicos e outras
estruturas como ligamentos e musculatura, o esqueleto da pelve é formado pelos
quadris, ventral e lateralmente; pelo sacro e cóccix, dorsalmente (Fig. 2). O osso do
quadril é constituído pela fusão de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis (Moore,
Dalley, 2007).
A relação dos ossos pélvicos com os ligamentos e fáscias de sustentação é
fundamental para definir o eixo horizontal do suporte pélvico.
6
Vista sup do ileo
sacro
Ligamento sacro-espinhal
Ligamento sacro-tuberoso
Ramo do isquio
Sinfise pubica
FIGURA 2: Representação esquemática dos ossos pélvicos na posição ortostática.
Drake RL et al, 2005 (Gray’s Anatomy for Students)
O diafragma pélvico é constituído pelos músculos levantador do ânus (90%) e
coccígeo (10%) e das fáscias que recobrem sua parte superior e inferior.
O levantador do ânus é essencial no suporte dos órgãos pélvicos, sendo que
sua contração e relaxamento promovem o equilíbrio da pelve e seus órgãos, além de
prevenir danos nos tecidos conectivos (Fig. 3). O hiato do levantador, antigo hiato
urogenital, é a denominação dada ao óstio de passagem do reto, vagina e uretra no
músculo levantador do ânus (Wei, DeLancey, 2004).
Didaticamente dividimos esse músculo em duas porções: pubococcígeo e
íleococcígeo (anterior e posterior). A maior porção, o pubococcígeo, é subdividida de
acordo com suas inserções: pubovaginal, puborretal e pubococcígeo. (Macéa,
Macéa, 2005)
7
Pubococcígeo
Íleococcígeo
FIGURA 3: Diafragma pélvico: vista superior (adaptado de Netter F, 1999).
O complexo ligamentar úterossacro-cardinal é composto por ligamentos
flexíveis que são responsáveis pelo suporte superior do colo e terço superior da
vagina. Os suportes horizontais médios são constituídos pela fáscia pubocervical e
septo retovaginal. São tecidos mais densos, sustentando bexiga e reto. O suporte
inferior é constituído de tecidos muito fortes que se fundem à fáscia parietal do
músculo pubococcígeo e ao corpo perineal estabilizando uretra, terço inferior da
vaginal e canal anal (Wei, DeLancey, 2004).
Dois ligamentos muito importantes na sustentação da uretra devem ser
considerados: o pubo-uretral e o uretropélvico. O primeiro une a superfície inferior do
púbis à uretra proximal e média, sendo componente ativo de contração no esforço. O
segundo é um espessamento da fáscia pélvica, com origem medial no arco tendíneo
com inserção na uretra proximal, importante na mobilidade uretral, auxiliando o
mecanismo de continência. (Klutke, Siegel, 1995).
O ligamento pubo-uretral descrito originalmente por Zacharin em 1961 tem
papel fundamental no mecanismo de continência e participa na oclusão uretral
durante o esforço. Os estudos deste ligamento originaram as cirurgias de sling como
8
conhecemos hoje, pois, inicialmente, foram idealizadas de forma a mimetizá-lo
(Petros, 1998).
Este conjunto formado pela musculatura e ligamentos é recoberto e permeado
pela fáscia pélvica, também conhecida como fáscia endopélvica, que sustenta
mecanicamente as vísceras e também serve como conduto flexível e suporte físico
da rede vascular, nervos e tecidos linfáticos. Esta é uma extensão da fáscia
transversalis, formada por fibras de colágeno entrelaçadas com elastina, algumas
fibras musculares finas e rede vascular delgada (Haderer et al, 2002).
A inervação provém, principalmente, dos nervos espinhais e coccígeos e do
sistema nervoso autônomo (parte pélvica).
O plexo sacral, responsável por grande parte da inervação, geralmente é
formado pelos ramos ventrais do quarto e quinto nervos lombares e dos primeiros
quatro nervos sacrais (Moore, Dalley, 2007)..
A URETRA
Cerca de 60% da continência uretral é dada por seu efeito selante,
dependente da mucosa, submucosa, tecido conjuntivo e vasos sanguíneos uretrais.
Conjuntamente com o estado hormonal constituem o, mecanismo uretral intrínseco
(McGuire, 1985).
O coxim vascular formado pelo suporte sangüíneo da uretra pode ser
responsável por até um terço da continência (Rud et al,1980). Em estudos com
dopplerfluxometria, foi confirmada a importância desse mecanismo, através da
quantidade de vasos e sua pulsatilidade, permitindo a formação de um coxim
vascular dinâmico na uretra média. (Jármy-Di Bella et al, 2000).
Segundo DeLancey (1988) o mecanismo extrínseco é constituído pelo
músculo esfíncter estriado da uretra, mais espessado na uretra média (Fig. 4). As
9
fibras encontradas nessa região são do tipo I, ou seja, fibras de contração lenta, que
mantém tônus constante e a luz uretral fechada. As fibras são mais numerosas nas
regiões anterior e laterais (Haderer et al, 2002).
A integração destes mecanismos faz com que a continência seja mantida. A
pressão uretral mantém-se maior que a pressão intravesical, exceto durante a
micção. Desta forma, a uretra apresenta duas funções principais: manutenção da
continência na fase de enchimento e relaxamento na fase de micção, o que vai
facilitar o esvaziamento vesical (Herrmann et al, 2004).
Músculo liso
circular
Coxim vascular
Músculo liso
longitudinal
Ligamento uretropélvico
Músculo esfíncter estriado
Ligigamento pubouretral
FIGURA 4: Desenho esquemático de corte transversal da uretra
Para completar o mecanismo de continência, temos uma rede de sustentação
formada por fibras do levantador do ânus que envolvem a uretra proximal e vagina,
fixando-se à fáscia pélvica bilateralmente, sendo um dos fatores mais importantes
para a continência urinária (DeLancey, 1994).
O enfraquecimento dos ligamentos da uretra, muda sua localização
anatômica normal. O climatério e, consequentemente, o hipoestrogenismo prejudica
a qualidade dos tecidos conectivos e diminuem o volume do músculo estriado. Estes
fatores deterioram a capacidade funcional da uretra (Haderer et al, 2002).
10
1.2 - MECANISMOS DE MICÇÃO
A micção depende do reflexo espinobulboespinal, centrado na região anterior
do tronco encefálico, o centro pontino da micção (Rocha, 2001).
A bexiga é distinguida de outras vísceras por apresentar uma característica
única, o controle voluntário, que requer a participação do córtex central (Chai,
Steers, 1997). A micção voluntária ocorre pela ativação do reflexo da micção e
relaxamento do músculo estriado da uretra e do assoalho pélvico (Petros, 1998).
A elasticidade vesical e as propriedades eletromecânicas dos músculos lisos
da bexiga e da uretra são responsáveis pela baixa pressão vesical e ausência de
contração involuntária do detrusor.
O sistema parassimpático, que é uma divisão do sistema autônomo, é
responsável pelo estímulo excitatório vesical; é originado nos núcleos sacrais S2-S4
(Fig. 5). Os neurônios pré-ganglionares colinérgicos na espinha ventral formam o
nervo pélvico, que faz sinapse com o os nervos pós-ganglionares no plexo sacral,
que têm contato com os gânglios vesicais (Rocha, 2001).
bexiga
S2-S4 medula espinhal
Nervo pélvico
Plexo pelvico
FIGURA 5: Inervação parassimpática aferente e eferente da bexiga e da uretra.
Chai, Steers, 1997
11
O sistema simpático inerva as vísceras pélvicas e tem origem na espinha
tóraco-lombar de T11 a L2, no núcleo intercaloso (Fig. 6). São neurônios colinérgicos
pré-ganglionares que saem da medula espinhal ventralmente, fazem sinapse em
neurônios noradrenérgicos do plexo sacral e entre bexiga e uretra. Esse sistema
modula a função do trato urinário inferior, inibe os efeitos do sistema parassimpático
e de hiperatividade vesical (Chai, Steers, 1997).
FIGURA 6
T11-L2 medula espinhal
Sistema simpático
Nervo pélvico
Nervo hipogástrico
Plexo pelvico
FIGURA 6: Inervação simpática aferente e eferente da bexiga e da uretra. Chai,
Steers, 1997
Impulsos aferentes são desencadeados durante a fase de enchimento vesical,
via nervo pélvico até porção dorsal da medula sacral, ascendem até o córtex
cerebral e promovem o controle inibitório da micção.
A partir de um determinado volume, há estímulo de mecanorreceptores na
parede vesical e via nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse na medula sacral,
ascendem até o centro pontino da micção e estimulam o sistema parassimpático,
12
dessa forma desencadeiam a contração do detrusor. Há inibição simultânea do
sistema nervoso simpático com abertura do colo vesical e uretra proximal,
juntamente com o estímulo do nervo pudendo, que promove o relaxamento do
músculo estriado da uretra, desencadeando o início da micção (Fig. 7).
Centro Cortical
ponte
S2-S4 medula espinhal
Plexo pélvico
Núcleo parassimpático
S2-S4 medula espinhal
FIGURA 7: Reflexo da micção. Chai, Steers, 1997
13
1.3 - ESTUDO URODINÂMICO
Desde 1882 estudam-se meios de aperfeiçoar o diagnóstico da IU e suas
diferentes causas, assim como a melhor conduta, por meio de estudos pressóricos
do trato urinário (Susset et al, 1991).
Em 1975, Asmussen, Ulmsten, por intermédio de microtransdutores e
sistemas de gravação, conseguem captar e mensurar os valores das pressões
vesical e uretral. A partir de 1981, com a utilização de cateteres de três vias
idealizados por Woodside e McGuire, foi possível registrar a pressão uretral
associada à medida da pressão vesical com infusão simultânea de líquido. Esses
estudos permitiram a realização do estudo urodinâmico (EU) como é executado em
nossos dias.
Em revisão sistemática da literatura, o EU foi considerado padrão ouro no
diagnóstico da IU, por apresentar maior acurácia do que outros métodos (Martin et
al, 2006).
O EU é o exame que melhor reproduz e avalia a função miccional. É realizado
como rotina na avaliação pré-cirúrgica, podendo ser feito com a paciente em pé ou
sentada (Frade et al, 2007).
É difícil definir um consenso para o modo de execução, mas na boa prática do
exame o volume infundido na cistometria, para realização das manobras de esforço,
deve ser em torno de 200mL a 300mL de líquido (soro fisiológico ou água destilada),
a temperatura corpórea. Todos os sintomas reportados pela paciente devem estar
discriminados no exame. Para medida da pressão de perda urinária sob esforço
(PPE), a manobra de escolha é a de Valsalva, podendo ser seguida de outros tipos
14
de manobra, se necessário. O exame deve ser realizado com padronização e por
profissional experiente (Schäfer et al, 2002).
A PPE representa a menor pressão intravesical na qual ocorre a perda
urinária, conseqüente ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração
do detrusor, conseguidas atavés de manobras de esforço, representadas
principalmente por Valsalva (Valsalva Leak point pressure -VLPP) e tosse (Cought
Leak point pressure -CLPP(Sand, Dmochowski, 2002).
Uma PPE menor que 60 cmH2O é indicativa de deficiência esfincteriana
intrínseca. Quando maior que 90 cmH2O, hipermobilidade do colo vesical e valores
entre 60 cmH2O e 90 cmH2O são considerados intermediários, ou seja, com
componentes de hipermobilidade e deficiência esfincteriana (McGuire, 1995)
A diferença entre as pressões uretral e vesical no início da micção é
denominada pressão máxima de fechamento uretral (PMFU). Se menor que 20cm
H2O, a PMFU é considerada marcador de severidade de IU, e se relaciona à
deficiência esfincteriana intrínseca (Pajoncini et al, 2002).
Pela dificuldade na escolha do melhor tratamento para IUE, têm-se
aperfeiçoado o diagnóstico desta afecção, assim como se define a severidade da
mesma.
Em 1995, Sultana correlacionou a PMFU com a PPE, mostrando
significância estatística. Outros autores demonstraram que a correlação é mais
significativa entre PPE menor que 60 cm H2O e baixos valores de PMFU (Swift,
Ostergard, 1995; Feldner et al, 2004).
15
Estudos mais recentes questionam se essa relação é realmente importante,
demonstrando que a mesma é pequena e até mesmo sem significância estatística
(Martan et al, 2005). O estudo da PMFU é importante na determinação da
severidade da IUE (Nager et al, 2001), e mais um fator na determinação da
deficiência esfincteriana intrínseca (Bump et al, 1997).
Estes dois parâmetros são de difícil avaliação e sua correlação ainda ‘muito
discutível, havendo trabalhos em que não há correlação entre os dois, além de não
haver associação, nem quanto ao grau de severidade. A PMFU é mais relacionada
ao grau de severidade e a PPE aos tipos de IUE, podendo, segundo Martan et al,
2007, não ter relação com o grau e severidade.
No diagnóstico de deficiência esfincteriana, a PPE e a PMFU são as variáveis
mais importantes (Pajoncini et al, 2003), e correlacionadas, são fortes indicadores de
severidade da IUE (Pajoncini et al, 2002).
Apesar de todos os estudos sobre a pressão uretral e sua função no
mecanismo de continência, a International Continence Society ainda considera difícil
distinguir a incompetência uretral de outras desordens assim como determinar o
grau de comprometimento da mesma. Também questiona se realmente é possível
prever taxas de sucesso pós-cirúrgico com os testes diagnósticos que possuímos
atualmente (Salvatore et al, 2007).
Sabemos que o diagnóstico adequado é fundamental para orientar a conduta
terapêutica e responsável pelos melhores resultados na intervenção cirúrgica, por
essa razão interessamo-nos em desenvolver o presente estudo.
16
2. OBJETIVOS
17
Comparar a Pressão de Perda urinária sob Esforço e a Pressão Máxima de
Fechamento Uretral no diagnóstico da Incontinência urinária de esforço feminina.
Também visamos determinar o impacto de ambos os parâmetros na
severidade do quadro de IUE, melhorando, desta forma, o diagnóstico e o
tratamento da Incontinência Urinaria em mulheres.
18
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
19
3.1 CASUÍSTICA
Foram selecionadas oitenta e duas mulheres com IUE entre trezentas
atendidas no Ambulatório de Cirurgia Vaginal e Uroginecologia, do Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia (DOGI) do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, no período de outubro de 2006 a junho de 2008..
Consideraram-se como critérios de não inclusão: Infecção do Trato Urinário,
quadros clínicos (doenças crônicas) descompensados (hipertensão, diabetes) e
pacientes que apresentassem distopia genital acentuada (prolapsos graus III e IV
pelo POP-Q), hiperatividade do detrusor, bexiga neurogênica e exame sem perda
urinária ao estudo urodinâmico.
Para todas as pacientes que participaram do estudo, foi aplicado o termo de
consentimento livre e esclarecido, previamente ao exame e todas acordaram e
assinaram o documento (Anexo1).
20
3.2 MÉTODO
Estudo transversal, feito por meio da avaliação urodinâmica e do pefil
pressórico uretral de dois parâmetros no diagnóstico de IUE.
O Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Anexo2).
Em todas as pacientes foram realizados: anamnese, exame físico geral nos
quais também foram incluídas as medidas de peso e altura para cálculo do IMC
(índice de massa corpórea) e exame ginecológico. Foram solicitados urina tipo I e
urocultura para descartar infecção do trato urinário.
O tratamento prévio e a terapia hormonal não foram incluídos como dados
para análise no estudo.
Realizado o estudo urodinâmico com determinação da PPE e, posteriormente,
realizado o Perfil Pressórico Uretral com medida da PMFU.
ESTUDO URODINÂMICO
As pacientes foram cateterizadas, após assepsia a anti-sepsia adequadas,
com sonda vesical de duas vias (uma para infusão de soro fisiológico de 8Fr e outra
para as medidas de PPE e PMFU de 6Fr) e uma sonda retal com balão para a
medida da pressão abdominal.
21
Com a paciente em posição sentada, foi iniciada a cistometria, com infusão de
soro fisiológico a 0,9%, à temperatura corpórea, em velocidade de 40mL-50mL/min.
Nesta fase, foram identificadas as pacientes com contrações involuntárias do
detrusor, excluídas, então, do estudo. Naquelas que não apresentaram alterações
na cistometria, foi procedida a medida da PPE.
Uma vez atingido o volume intra-vesical entre 200mL e 300mL, foram
iniciadas as manobras de esforço (Valsalva e/ou tosse) registrando-se, então, a
menor pressão em que ocorreu a perda urinária, dividido as pacientes de acordo
com estas pressões e também identificando-se os exames sem perda urinária, que
foram excluídos do estudo.
Após determinação da PPE, a avaliação urodinâmica foi concluída com
enchimento vesical até capacidade vesical máxima.
PERFIL PRESSÓRICO URETRAL
As pacientes selecionadas permaneceram com sonda vesical 6Fr para
realização do perfil pressórico uretral. Realizado enchimento contínuo da sonda, com
cerca de 1mL-2mL/min de Soro fisiológico 0,9% para manutenção de pressão
constante nesse cateter, além de impedir seu colabamento.
Foi realizada a tração da sonda para registro do do perfil pressórico uretral e,
desse modo, a determinação da PMFU de forma estática, ou seja, sem manobras de
esforço durante a tração do cateter.
Os exames foram encerrados com a retirada das sondas e orientações
pertinentes a cada caso com encaminhamento para retorno ambulatorial e
continuidade do seguimento e tratamento.
22
MÉTODO ESTATÍSTICO
Fizemos a análise geral dos dados utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov
(Siegel, 2006) de uma amostra para demonstrar a aderência à distribuição normal
das variáveis: Idade, IMC, PPE e PMFU. Sendo assim para hipótese H0 considerase que os valores da amostra têm distribuição normal.
Usamos o coeficiente de correlação de Pearson (Zar, 1984) entre os pares de
variáveis: Idade x IMC; Idade x PPE; Idade x PMFU; IMC x PPE; IMC x PMFU e PPE
x PMFU para o total da amostra.
Comparamos as médias da PPE entre os grupos de cada variável acima, por
meio do teste t (Sokal, 1969) para variáveis independentes, fixou-se risco α ≤ 0,05 ou
5% para a rejeição da hipótese de nulidade. Os valores significantes foram
assinalados com um asterisco(*).
23
4. RESULTADOS
24
A, média de idade das mulheres do estudo foi de 52,3 (26 – 82) anos
(Anexo3). A média do IMC foi de 28 (18,5 – 36).Todas realizaram o exame com
medida de pressão máxima de fechamento uretral e pressão de perda urinária sob
esforço.
Na PPE, encontramos a média de 85 cmH2O e, nesses casos, para a análise
estatística, as pacientes foram distribuídas de acordo com os valores da pressão em
dois grupos: pressões menores que 60 cmH2O e maiores que 60 cmH2O. A média
de PMFU foi de 24,8, e esse dado também foi dividido para nossa análise em
valores menores que 20 cmH2O e maiores que 20cmH2O.
A amostra apresentou uma distribuição normal pelo teste de KolmogorovSmirnov (Anexo 4).
Foram feitas as correlações de Pearson entre os pares de variáveis: Idade x
IMC; Idade x PPE; Idade x PMFU; IMC x PPE; IMC x PMFU e PPE x PMFU para o
total da amostra. Somente as correlações que obtiveram significância estatística
foram apresentadas por meio de tabelas, acompanhadas por gráficos. Somente os
ajustes de curvas com maior coeficiente de explicação foram representados.
As variáveis idade, IMC e PMFU foram divididas em grupos, sendo:
25
Idade: ≤ 50 anos
> 50 anos
IMC: < 30,0 Kg/m²
≥ 30 Kg/m²
PMFU: < 20 cm H2O
≥ 20 cm H2O
Na comparação entre essas três variáveis (ANEXO 5), o coeficiente de
explicação de Pearson foi baixo em todas as equações.
A variável IMC não apresentou correlação significante com as demais, não
sendo relacionada na tabela.
Correlacionando-se a idade com a PPE, houve significância estatística,
mostrando uma diminuição na pressão de perda com o aumento da idade, no
entanto, a explicação estatística não foi satisfatória, mostrando que a correlação não
pode ser aplicada como regra (Fig. 8).
Idade (anos)
Idade x PAPE
90
y = 97,615 - 10,426 logx
r2 = 0,176
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
PAPE (cm H2O)
FIGURA 8: Correlação entre as variáveis idade (anos) e PPE (cm H2O) com n=82.
Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
O mesmo foi feito com a PMFU, apresentando correlação presente, porém, da
mesma forma que ocorreu com a relação PPE X idade, insatisfatória (Fig. 9).
26
Idade (anos)
Idade x PMFU
70,0
y = 38,912 - 0,270x
r2 = 0,068
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
PMFU (cm H2O)
FIGURA 9: Correlação entre as variáveis Idade (anos) e PMFU (cm H2O) com n=82.
Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
Correlacionando-se as principais variáveis do estudo: PPE e PMFU, foi
possível achar significância estatística, Como na análise dos outros dados, a
PMFU (cm H 2O)
correlação não foi perfeita (Fig. 10).
PAPE x PMFU
70,0
y = 1,675x0,588
r2 = 0,256
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
PAPE (cm H 2O)
FIGURA 10: Correlação entre as variáveis PMFU (cm H2O) e PPE (cm H2O) com
n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa, 2008.
Apesar de encontrarmos correlações estatisticamente significantes entre os
nossos dados, pudemos constatar que este não foi o teste estatístico mais adequado
27
para o nosso estudo. Prosseguindo nossa análise, fizemos comparações entre as
médias da PPE e os grupos de cada variável.
Na comparação entre PPE e idade, nota-se que em pacientes com idade
maior que 50 anos a pressão de perda é menor, enquanto que nas pacientes abaixo
dos 50 anos, os casos de IUE por hipermobilidade do colo vesical são os mais
encontrados (Tab. 1).
TABELA 1. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras
independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo idade (n=82). Clínica de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
PAPE (cmH2O)
Média
Mediana
Desvio-padrão
N
Idade
≤ 50 anos > 50 anos
96,9
76,3
102,3
71,5
33,3
35,5
37
46
t = 2,705*
p = 0,008
28
Comparando PPE com IMC, não houve diferença entre os grupos (Tab.2)
TABELA 2: Comparação de médias, por meio do teste t para amostras
independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo IMC das pacientes do setor de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
PAPE
Média
Mediana
Desvio-padrão
N
IMC
≤ 30 Kg/m² > 30 Kg/m²
87,1
82,2
93,0
73,2
32,6
41,9
55
28
t = 0,580
p = 0,564
Entre PPE e PMFU o resultado encontrado foi significante, mostrando a
associação presente entre PMFU menor que 20 cmH2O e PPE menor que
60cmH2O, assim como PMFU maior que20cmH2O se relaciona com PPE maior que
60 cmH2O (Tab.3).
TABELA 3. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras
independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo PMFU (cm H2O) com n=82.
Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
PAPE
Média
Mediana
Desvio-padrão
N
PMFU
< 20 cm H2O ≥ 20 cm H2O
66,3
97,5
54,5
97,0
33,9
31,8
32
51
t = 4,247*
p < 0,001
29
5. DISCUSSÃO
30
A Incontinência Urinária de Esforço é alvo constante de estudos, tanto para a
avaliação diagnóstica, quanto para a revisão e aprimoramento de técnicas cirúrgicas.
Mesmo com todos os tratamentos já propostos, suas modificações e,
atualmente as técnicas de sling, que vêm mostrando resultados promissores, ainda
encontramos um grupo de pacientes cujo tratamento é um desafio, com altas taxas
de recidiva. Na grande maioria dos casos reportamos tais falhas às disfunções
uretrais, que são encontradas principalmente na IU por defeito esfincteriano.
Muito se têm feito para predizer os resultados adversos de nossas falhas de
tratamento. Tentar encontrar o melhor exame para definir esta condição ainda é um
desafio. O estudo urodinâmico através da medida da PPE é o exame complementar
mais utilizado para o diagnóstico por fornecer um resultado objetivo à nossa
pergunta: qual é o tipo de IU neste caso? Mas este mesmo exame é capaz de nos
mostrar a chance de sucesso no tratamento?
Por este motivo, a pressão máxima de fechamento uretral também foi
considerada no diagnóstico da IUE, uma vez que este parâmetro nos mostra a
integridade uretral, podendo melhorar a avaliação do quadro.
A PPE nos dá uma contribuição dinâmica, mostrando a integridade do
mecanismo de suporte e fechamento uretral durante o esforço. A PMFU avalia o
mecanismo passivo da continência. Uma mobilidade uretral diminuída é melhor
31
avaliada com a medida da PPE, já baixos valores de PMFU são mais relacionados
com o comprometimento da função uretral. Pela diferença de avaliação, essas duas
medidas nem sempre são comparáveis e, muitas vezes, se complementam
(Pajoncini et al, 2002).
Existe dificuldade na padronização das medidas da PPE e da PMFU. O
estudo urodinâmico pode ser realizado em diversas posições, o volume total
infundido também não é consensual. O mesmo ocorre na medida da PMFU, que
pode ser realizada de forma estática ou dinâmica, com diferentes cateteres. Em
ambos os casos o calibre dos cateteres utilizados não é padronizado. Esta gama de
adversidades torna difícil a comparação entre os estudos sobre o assunto e a
determinação exata sobre o real papel dessas medidas no diagnóstico da IUE.
Nosso estudo objetivou o máximo de padronização, os mesmos métodos
utilizados para todas as pacientes em ambas as medidas. Usamos o consenso nas
medidas das pressões da PPE e da PMFU quanto ao valor de corte.
Também foram avaliadas as variáveis idade e IMC, e o último, quando
comparado às outras variáveis, não apresentou, com nenhuma delas, qualquer tipo
de correlação ou associação. Mesmo a obesidade, sendo considerada um fator de
risco para a IU, não mostrou, em nossos dados, qualquer tipo de interferência tanto
nos valores de pressão de perda quanto nos de fechamento uretral.
A idade, como já era esperado, influenciou nossos resultados, mostrando que
o envelhecimento da mulher e o hipoestrogenismo que acompanha a pósmenopausa interferem no curso da IU. O grupo de mulheres mais jovens apresentou
pressões de perda mais elevadas do que os encontrados no grupo de mulheres mais
velhas, mostrando um valor decrescente na função uretral. As pacientes com idade
maior que 50 anos têm quadros mais severos de incontinência urinária.
32
O objetivo principal do estudo foi a comparação entre a Pressão de Perda ao
Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral. Independentemente de nossos
resultados, essas são as variáveis com significado mais importante no diagnóstico
de IUE por defeito esfincteriano (Pajoncini et al, 2003).
Confrontando os nossos dados com os da literatura, vimos que apesar de
diferentes metodologias quanto à realização dos exames, o resultado foi semelhante
aos encontrados pela maioria dos autores.
A PMFU já foi considerada, de forma isolada, um valor para determinar o
defeito esfincteriano; porém, a PPE se mostrou um dado mais fidedigno,
praticamente substituindo a pressão máxima de fechamento uretral. Alguns estudos
foram realizados pra confrontar e correlacionar os dois, mostrando a correlação
presente entre eles (Sultana, 1995).
Mas o que a literatura nos mostra é que na maioria dos trabalhos há uma
correlação de pouca significância entre os valores da PPE e da PMFU (Swift,
Ostergard, 1995; Nager et al, 2001; Feldner et al, 2004; Martan et al, 2005); também
vemos que a associação é encontrada somente quando comparamos baixos valares
de PMFU com baixos valores de PPE.
Inicialmente, foi realizada a análise de todos os dados, e os valores de PMFU
e PPE não foram subdivididos. No índice de correlação de Pearson os resultados
foram estatisticamente significantes, mas,
insuficientes para afirmar que a
correlação entre as duas principais variáveis está sempre presente.
Diferente do que esperávamos a relação decrescente dos dois valores não é
uma regra. Uma explicação possível para tal resultado é o fato de que esses dois
valores de pressão refletem aspectos diferentes da função uretral. Um deles mostra
33
a integridade do mecanismo esfincteriano no repouso (PMFU) e o outro, a habilidade
do esfíncter suportar o aumento da pressão nele exercido (PPE).
Estes dados corroboram os encontrados na literatura, mostrando que os dois
parâmetros podem apresentar alguma correlação, mas não podemos afirmar que
forneçam os mesmos dados, portanto, um não exclui o outro. A medida da PMFU
muitas vezes não dá o diagnóstico de IUE por defeito esfincteriano intrínseco e sim,
ajuda na sua avaliação (Martan et al, 2007).
Seguindo as avaliações já realizadas sobre o assunto, também consideramos
que a PMFU apresenta uma contribuição maior para avaliar os casos de IUE por
defeito esfincteriano. Continuamos então nossa análise estatística baseada nos
cortes pré-determinados das pressões, nos dois casos.
Os grupos foram subdivididos e uma nova análise foi realizada com o test t
para variáveis independentes. Utilizando a associação entre os grupos, pudemos
encontrar
resultados
melhores
e
mais
promissores
na
avaliação
do
comprometimento uretral na IUE.
Os grupos com baixas pressões (PPE <60cmH2O e PMFU < 20cmH2O)
apresentaram associação estatisticamente significante, assim como os grupos com
maiores pressões (PPE≥ 60cmH2O e PMFU ≥ 20cmH2O).
Então, pudemos assumir que os casos de mulheres com baixas pressões de
perda, frequentemente estão associadas a quadros de menores pressões de
fechamento uretral, mostrando que nesses casos realmente há uma disfunção nesta
estrutura, podendo levar a quadros de maior gravidade e, conseqüentemente, maior
impacto dessa comorbidade e um prejuízo maior na qualidade de vida.
34
Segundo Bump et al (1997) e Pajoncini et al (2002), os estudos da pressão de
fechamento uretral contribuem, principalmente, na avaliação do grau de severidade
da IUE esfincteriana e é nesse momento que encontramos a associação com a PPE.
O valor de corte escolhido para a PMFU é aleatório, mesmo assim, parece o
melhor valor para determinar a gravidade da disfunção uretral, uma vez que há
associação maior com a PPE nos valores de PMFU abaixo de 20 cmH2O (Lose,
Brostoms, 2002).
Quando usamos a associação entre os nossos dados, obtivemos respostas
mais objetivas do que os resultados obtidos com a correlação. O mesmo tipo de
análise também foi utilizado na maior parte dos trabalhos que abordam o mesmo
tema. Achar a correlação perfeita é muito difícil quando utilizada nesse tipo de
pesquisa, não há uma fórmula exata para prever o mecanismo de funcionamento da
micção.
A PPE é o parâmetro mais utilizado para a classificação da IUE e a
diferenciação entre defeito esfincteriano e hipermobilidade do colo vesical.
Muitas vezes queremos usar uma ou outra pressão para classificar a IUE,
mas como pudemos ver em nosso estudo e os da literatura atual, eles não devem
ser utilizados de forma isolada, devem se complementar ajudando não só no
tratamento, mas no prognóstico de evolução da incontinência.
A PMFU não é uma medida tão boa para classificação, porém ela avalia a
integridade da uretra e sua função. Quando encontramos pressões mais baixas
dessa medida, podemos notar a associação existente com defeito esfincteriano,
mostrando um quadro de pior prognóstico por um comprometimento maior da uretra.
35
Com o estudo observamos que para o diagnóstico mais objetivo, a medida da
PPE é boa e, além disso, outras disfunções miccionais podem ser verificadas
durante o exame, em conjunto com a avaliação da IUE
Como o EU se tornou uma prática bastante difundida no meio de especialistas
da área, encontramos muitos examinadores aptos na sua execução, mesmo com
algumas nuances na realização do exame.
Já o perfil pressórico uretral requer uma experiência maior do examinador,
sendo, desse modo, mais suscetível a erros. Esse exame tem pouca ou nenhuma
contribuição na avaliação de outros distúrbios (bexiga hiperativa, por exemplo) e,
muitas vezes, não interfere no tratamento final escolhido. É um dado que tem maior
validade para o prognóstico e acompanhamento das mulheres com IUE.
Com nossos resultados pudemos ver que o decréscimo nos valores da PPE
não vêm acompanhados com a baixa progressiva dos valores de PMFU. Podemos
afirmar, sim, que nas pacientes com diagnóstico de defeito esfincteriano intrínseco,
pela avaliação urodinâmica, frequentemente encontramos PMFU menores do que 20
cmH2O, estando relacionadas a disfunções uretrais maiores.
A Pressão Máxima de Fechamento Uretral e a Pressão de Perda urinária ao
Esforço não se excluem. Não devemos usar uma ou outra; esses valores se
complementam.
Quando houver a necessidade de uma avaliação mais detalhada da função
uretral, principalmente para avaliar melhor seu comprometimento, podemos lançar
mão da medida da PMFU.
Deste modo, mesmo com todas as suas limitações, a PPE é o exame de
escolha para avaliação da Incontinência Urinária de Esforço. A PMFU não se faz
necessária para determinação do defeito esfincteriano, mas, pode melhorar a
36
avaliação da uretra se houver necessidade, De forma geral esta medida não é
obrigatória na avaliação da IUE.
Mesmo com todos os estudos sobre a pressão de fechamento uretral, a
medida da pressão de perda se mostra mais objetiva para a avaliação da
incontinência urinária. Ainda assim, não podemos abandonar os estudos de
diferentes parâmetros para melhorar a avaliação da IUE, procurando sempre
melhorar seu manejo.
37
6. CONCLUSÕES
38
A Pressão de Perda sob Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral
são parâmetros diferentes na avaliação da Incontinência Urinária, eles se
complementam. A PMFU pode ser utilizada pra melhorar a avaliação da função
uretral e não para fazer o diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço..
Valores menores de PPE estão freqüentemente associados a valores
menores de PMFU, mostrando uma disfunção uretral maior quando as duas
pressões são baixas.
39
7. ANEXOS
40
7.1 Anexo1
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
PACIENTE..........................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº ............................... SEXO .......................
DATA DE NASCIMENTO: ............./.............../..................
ENDEREÇO:.......................................................................................................
BAIRRO: ...................................................................... CEP: ............................
CIDADE: ...................................... ESTADO: ................ TEL: ...........................
DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA:
TÍTULO DA PESQUISA: ESTUDO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E
PRESSÃO MÁXIMA DE ABERTURA URETRAL NO DIAGNÓSTICO DE
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO.
PESQUISADOR:
CAMILA LUZ FRADE CRM 108855
Departamento: DOGI ISCMSP
TEL: 64093247/82685089
AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
A incontinência urinária é um problema higiênico e social que traz para a
mulher não somente incômodo, como também constrangimentos, restringindo sua
vida social.
Pela sua importância tem-se procurado cada vez mais melhorar o diagnóstico
para se alcançar o melhor tratamento.
Atualmente, o estudo urodinâmico, juntamente com a história e exame
físico/ginecológico, desempenha papel importante no diagnóstico da incontinência,
permitindo melhorar a escolha do tratamento.
A senhora realizará este exame para planejar o melhor tipo de tratamento. A
pesquisa que está sendo realizada utilizará somente os resultados do exame,
portanto, não havendo nenhum risco adicional.
As conclusões do trabalho poderão melhorar o diagnóstico e,
conseqüentemente, o tratamento.
GARANTIAS
A senhora terá acesso, a qualquer momento, as informações sobre o seu
exame, assim como poderá retirar quaisquer dúvidas. Também tem a liberdade de
retirar seus dados da pesquisa a qualquer momento.
Os resultados do seu exame serão utilizados dentro das normas do sigilo e da
ética médica.
CONSENTIMENTO
Declaro que, após esclarecimentos sobre o estudo pelo pesquisador, tendo
entendido tudo que foi explicado, consinto em participar da pesquisa.
São Paulo ...... de ................................ de ..........................
_________________________
Paciente ou responsável legal
____________________
Dra. Camila Luz Frade
41
7.3 Anexo 2
42
7.2 Anexo 3
NO
NOME
1 MDSS
2 IS
3 XY
4 RCPS
5 MSG
6 GSFB
7 MZGC
8 JGBS
9 CCS
10 STB
11 LDCN
12 JRTS
13 MJF
14 MJS
15 SMS
16 SAMS
17 ISP
18 MHS
19 ARFS
20 JNA
21 RA
22 MAS
23 MFTP
24 MVS
25 ERS
26 BPA
27 OSM
28 MCCC
29 JAO
30 LS
31 ARM
32 MCML
33 IAG
34 AMGB
35 CVS
36 FGR
37 SEM
38 KLSS
39 PRSC
40 MJF
41 SRL
42 SC
43 QMF
44 KCS
45 SSS
46 ALM
47 MCSSM
48 LC
IDADE
45
42
56
68
53
48
51
29
28
37
44
61
59
73
41
45
53
44
33
49
39
44
52
61
51
62
60
63
58
42
55
50
64
50
38
40
37
72
67
58
42
55
27
59
49
57
58
63
IMC
23,0
32,5
29,0
35,0
24,0
22,0
19,4
36,0
28,0
29,4
27,8
23,0
31,0
26,8
25,0
31,0
35,0
26,7
29,9
22,0
26,8
23,5
35,5
35,5
25,0
24,9
31,7
22,0
26,2
26,0
20,7
21,0
34,0
23,6
26,0
30,0
22,6
22,5
28,0
30,8
29,0
28,0
28,4
24,7
32,0
33,4
29,0
27,5
VLPP
96,0
124,0
51,0
44,0
30,0
54,0
46,0
160,0
111,0
81,0
152,0
91,0
142,0
55,0
93,0
100,0
141,0
120,0
142,0
107,0
45,0
114,0
115,0
160,0
71,0
96,0
150,0
136,0
110,0
58,0
252,0
144,0
86,0
90,0
120,0
110,0
99,0
32,0
56,0
77,0
112,0
101,0
115,0
54,0
55,0
89,0
93,0
72,0
PMFU
6,1
30,3
14,9
5,3
4,0
9,1
55,5
41,4
9,0
22,3
32,5
26,6
13,0
29,0
27,9
29,2
8,3
24,8
28,2
31,7
10,6
13,6
10,3
33,1
10,7
25,4
23,5
35,7
30,5
41,0
28,3
30,0
15,2
31,2
15,5
22,2
32,0
12,8
20,0
22,0
45,3
55,2
34,2
23,0
18,9
24,5
29,0
12,2
43
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
CRAM
MLF
FVS
KSDF
GMAM
LS
RGS
ARD
JSF
RMLF
LGP
AR
MJSS
IRC
KRC
PMR
TVQ
MAS
GMG
FAG
LFAM
HE
EMJ
ET
LPS
CRL
FRTSS
AMP
OSVS
QTF
DJT
YCS
ZS
PRLS
SM
WLAF
41
69
71
53
56
62
46
58
80
39
48
53
49
55
26
77
69
48
39
59
47
41
60
46
51
43
82
51
44
57
63
58
52
55
49
67
28,6
32,0
31,0
28,0
18,5
28,0
29,6
31,6
34,0
22,5
24,0
19,0
25,3
29,0
28,0
31,0
27,1
24,6
25,0
27,7
33,0
30,0
32,4
27,6
28,2
35,2
23,1
31,4
27,4
31,0
22,5
28,0
29,9
31,7
30,2
35,0
109,0
66,0
43,0
51,0
96,0
76,0
132,0
97,0
23,0
120,0
56,0
108,0
77,0
42,0
123,0
56,0
82,0
30,5
94,0
72,0
78,0
56,5
52,0
111,0
89,5
24,0
39,3
67,0
102,3
48,7
48,0
134,0
50,3
23,8
69,4
45,5
33,0
29,0
16,5
14,8
22,0
28,4
57,2
43,2
9,0
46,7
18,6
27,1
19,0
13,2
40,0
21,0
18,5
11,4
25,0
18,2
36,0
29,8
13,0
47,0
39,6
11,9
20,0
17,4
46,9
22,4
18,0
44,5
19,0
10,3
21,3
20,4
44
7.3 Anexo 4
Resumo estatístico e teste de Kolmogorov-Smirnov de uma amostra para as
variáveis: idade, IMC, VLPP e PMFU (n=82). Clínica de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
Média
Desvio padrão
1º Quartil
Mediana
3º Quartil
Máximo
Mínimo
N
D
valor p
Idade
52,301
11,883
44,0
52,0
59,5
82,0
26,0
83
0,390
0,998
Variáveis
IMC
PAPE
PMFU
28,014 85,455 24,771
4,218 35,829 12,347
25,0
54,5
15,1
28,0
89,0
22,4
31,0
111,0
31,5
36,0
160,0
57,2
18,5
23,0
4,0
83
83
83
0,515
1,055
0,749
0,953
0,216
0,630
7.4 Anexo 5
Correlação entre as variáveis Idade (anos), PPE (cm H2O) e PMFU (cm H2O) para
n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
Variáveis
Ajuste de curva
Idade x PAPE
Idade x PMFU
Logaritma
Linear
PAPE x PMFU
Potencial
Expressão
y = 97,615 + 10,426 logx
y = 38,912 - 2,270x
0,588
y = 1,675 x
r²
Fcalculado
Significância de b
0,176 17,177*
0,068 5,883*
p < 0,001
p = 0,018
0,256 21,300*
p < 0,001
45
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
46
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50
FONTES CONSULTADAS
51
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Normatização para apresentação de dissertações e teses. Pós-graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2004
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The American Heritage Dictionary, 2aed. Boston, Houghton Mifflin Company, 1991
Internet: <w.bireme.br> <WWW.icsoffice.org>; <www.iuga.org>; <www.google.com>;
<www.pubmed.com>.
52
RESUMO
53
O objetivo do estudo foi comparar a Pressão Abdominal de Perda urinária ao
Esforço (PPE) e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral (PMFU) no diagnóstico
da Incontinência Urinária de Esforço (IUE) e avaliar a importância de ambos os
parâmetros para determinar a grau de severidade dessa condição.
Entraram em nossa casuística oitenta e duas pacientes com Incontinência Urinária
de Esforço (IUE), entre 26 e 82 anos, no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Central da
Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo, no período de outubro de
2006 a junho de 2008. Todas as pacientes realizaram Estudo Urodinâmico (EU) com
medida da PPE e Perfil Pressórico Uretral (PPU) com medida da PMFU.
Para avaliar nossos resultados foi realizada a análise de correlação de Pearson para
todos os valores obtidos, houve significância estatística, porém, a mesma foi
insuficiente. Já fazendo a associação entre a PPE e a PMFU, com teste t para
variáveis independentes, com PPE menor que 60 cmH2O e PMFU menor que 20
cmH2O encontramos um resultado estatisticamente significante, mostrando que
baixos valores de PPE estão freqüentemente associados a baixos valores de PMFU.
Concluímos que a
PPE e a PMFU são parâmetros diferentes na avaliação da
Incontinência Urinária, eles se complementam. Valores menores de PPE estão
freqüentemente associados a valores menores de PMFU, mostrando uma disfunção
uretral maior quando as duas pressões são baixas.
Frade CL. Estudo da Pressão Abdominal de Perda sob Esforço e da Pressão
Máxima de Fechamento Uretral no Diagnóstico da Incontinência Urinária.
Tese de Mestrado. São Paulo, 2008.
54
ABSTRACT
55
The aim of this study was compare Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) and
Maximum Urethral Closure Pressure (PMFU) for Stress Urinary Incontinence (SUI)
diagnosis and evaluate their importance on severity of this condition.
Research with eighty two patients with Stress Urinary incontinence (SUI), ages
between 26-82 years old attended at Urogynecology and Pelvic Surgery Ambulatory
of Obstetric and Gynecology Department of Santa Casa of São Paulo, since October
2006 until July 2008. All patients were performed with Urodynamic Investigation (UI),
obtaining VLPP and Urethral Pressure Profile (UPP), obtaining MUCP.
For our data analysis it was used correlation analysis of Pearson to all values, we
found a significant statistical correlation, however, with mean results. The association
between VLPP and MUCP wit t-test to independent values, with VLPP cut off less
than 60 cmH2O and MUCP cut off less than 20 cmH2O, we found significant
statistical results, therefore, mean values of VLPP are frequently in association with
mean values of MUCP.
In conclusion, VLPP and MUCP are different parameters to SUI evaluations, they
complete themselves. Mean values of VLPP have more association with mean
values of MUCP, showing a bigger urethral dysfunction when this two values have
close association.
Frade CL. Valsalva leak-point pressure and Maximum Urethral Closure Pressure
study in Stress Urinary Incontinence diagnosis.
Mastership Thesis. São Paulo, 2008
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