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A PERÍCIA INDIRETA.
Uma alternativa na regulação de benefícios em seguros de pessoas?
A consultoria médico-legal e as perícias em seguros de pessoas revestem-se de grande
importância na regulação dos benefícios pela seguradora em sede administrativa, pois esta
natureza de seguro traz consigo elementos e conceitos próprios da ciência médica apesar de
se tratar de assunto jurídico. A medicina legal e o seguro de pessoas, portanto, encontram-se
definitivamente ligados. E este fato, incontestável, se revela com maior ênfase na liquidação
dos sinistros, onde a boa interação entre os setores de benefício, médico e jurídico é um
detalhe que faz grande diferença.
Nesta circunstância, na liquidação de sinistros, cabe ao segurado a apresentação de
documentos básicos previstos para a cobertura em questão. Alguns de natureza jurídica,
outros administrativos e outros de cunho fundamentalmente médico. Como, por exemplo, as
informações do aviso de sinistro atestadas pelo médico do segurado.
Estes fatos médicos precisam ser analisados tendo em conta os resultados previstos nas
condições contratuais, quer dizer, a interpretação dessas informações técnicas visa verificar se,
do ponto de vista médico, o sinistro encontra-se regular. Em outras palavras, se os elementos
disponíveis para análise preenchem determinados critérios médico-legais esperados para o
sinistro em causa.
O presente texto é uma reflexão sobre como as sociedades seguradoras têm se organizado
para resolver as questões médicas que se apresentam ao setor de sinistro de pessoas, tendo
por objetivo propor alternativas eficazes para suprir, de forma ética e responsável, esta natural
deficiência de informações do departamento de benefícios.
As dúvidas de cunho médico podem surgir em quaisquer das coberturas em seguros de
pessoas, sendo mais freqüentes as que se relacionam à invalidez, especificadas nas Seções III,
IV e V da circular SUSEP 302/05. O art. 5° desta circular refere que estas coberturas devem ser
comprovadas através de declaração médica. E sua caracterização depende de informações
adequadas e interpretações corretas a seu respeito.
De qualquer forma, num primeiro momento, nem sempre são esclarecidas todas as questões
necessárias à liquidação do sinistro em causa. E conforme art. 72 da norma em questão é
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facultado às sociedades seguradoras, no caso de dúvida fundada e justificável, a solicitação de
outros documentos. Portanto, imprecisões, indefinições ou qualquer outro esclarecimento de
origem médica pode ser requerido pela seguradora. E não raro este é um recurso necessário
para se apurar determinado evento em seguro de pessoas. É bom relembrar que a dúvida deve
ser fundada e justificável. Tratando-se de dúvida técnica, espera-se que sua fundamentação
também seja de igual teor. Pode-se questionar o valor da solicitação de outros documentos
médicos com o argumento de que a fundamentação foi realizada por profissional sem
formação específica.
A intervenção médica no processo regulatório é imprescindível para uma responsável
interpretação das informações técnicas relacionadas com a ciência médica, que são comuns no
seguro de pessoas. Pode-se discutir e questionar como e quando deverá ocorrer esta
participação, mas nunca sua importância e legitimidade.
Em vários casos, além da solicitação adicional de documentos, a seguradora ainda requer uma
perícia médica deste segurado. Mas da maneira como tem sido conduzida, esta prestação de
serviços tem-se mostrado desnecessária. E o que é pior, com elevado custo, não apenas
financeiro como social, pois freqüentemente produz confusões e contradições perniciosas à
liquidação dos sinistros.
Médicos que realizam perícias sem formação adequada prejudicam ao paciente, ao prestígio
dos peritos em geral, à Medicina Legal como ciência, à justiça e a eles próprios em seu futuro
profissional (Criado Del Río, 1999), criando com isso uma teia de desentendimento difícil de
resolver.
Sem previsão na circular SUSEP 302/05, uma vez que este normativo contempla tão somente a
realização de uma junta médica para questões conflitantes, essa perícia médica até poderia ser
um acréscimo de qualidade ao departamento de benefícios. Mas não é o que se tem
observado na prática, pelos motivos que se seguem.
Em primeiro lugar cabe a distinção sobre perícia direta e perícia indireta. O objeto ou
elemento de avaliação da primeira é o próprio segurado. O da segunda, documentos médicos.
A perícia direta, solicitada pela seguradora, não pode ser desmembrada em um exame médico
com conclusão pericial a cargo de outro profissional. A este procedimento dá-se o nome de
perícia indireta. Logo, de início, percebe-se claramente o caminho pelo qual a perícia médica
que a seguradora solicita tem trilhado. A um profissional alheio ao processo regulatório cabe a
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realização de um exame médico. E este exame será, na seqüência, complementado por uma
conclusão pericial a parte, realizada por outro médico. Espera-se deste último um mínimo de
conhecimento e atualização frente aos avanços da literatura que se destina ao estudo do dano
corporal, como também da legislação específica em apreciação, pois que emprestará sua
interpretação médico-legal sobre o tema a um setor nevrálgico das sociedades seguradoras.
Em princípio não se trata de questionar a validade da perícia médica, mas antes sua
necessidade nos moldes em que tem sido conduzida. A maioria, como exposto acima,
encontra-se desconectada do contexto jurídico securitário e, conseqüentemente, questiona-se:
É um procedimento imprescindível? Traz, de fato, informações adicionais às que já foram
juntadas ao processo pelo próprio segurado? Os documentos médicos encaminhados, como
resultados de exames, sumários de alta, declarações médicas, entre outros adicionais
solicitados já não seria suficiente?
Em resumo, a comprovação da invalidez cabe ao segurado, e pela norma deve ser feita por
declaração médica. À seguradora compete a interpretação técnica destas informações nos
critérios contratuais. Justifica-se do ponto de vista técnico o custo adicional de uma perícia
médica? Como? Quando?
Nunca é demais repetir que a perícia médica com método e sistematização adequados,
realizada por profissionais capacitados e qualificados para tal, terá sempre seu lugar onde
houver um dano corporal com implicações jurídicas. Mais uma vez, o que se discute não é sua
validade, mas sua real necessidade e relação custo-benefício nos padrões como tem sido
realizada na maioria dos processos administrativos em seguros de pessoas.
Um processo bem documentado, com acréscimos de informações fornecidas pelo próprio
segurado através de seu médico, substitui em qualidade as informações prestadas por outro
profissional que, muitas vezes, sequer tem acesso aos demais documentos médicos do
segurado. E ainda que o tenha, encontra-se tão afastado da necessária interação com o
departamento de sinistro que com freqüência conduz à regulação dos benefícios mais dúvidas
que esclarecimentos.
Neste modelo, a perícia médica além de desnecessária pode ser prejudicial em vários níveis.
Tende a aumentar o prazo para resolução da questão, pois origina um procedimento adicional,
aumenta as despesas da regulação pelo mesmo motivo e, ainda, por não ter previsão legal na
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circular, seu efeito jurídico é questionável. A previsão é a da realização de uma Junta Médica
nas situações definidas pela norma, casos de divergências sobre a causa, natureza ou extensão
de lesões, bem como a avaliação da incapacidade relacionada ao segurado.
Pode ser que algum desavisado levante a questão das fraudes documentais, como atestados e
documentos falsos. Não é isto que se discute neste texto. Estes são “casos de polícia”, cujos
indícios muitas vezes são detectados numa acurada avaliação das documentações
encaminhadas, por vezes até pelo médico consultor. Mas não são casos para perícia, mas sim
para a polícia.
O prazo para liquidação dos sinistros é um calcanhar de Aquiles para as seguradoras, na
medida em que a prorrogação da resolução deste procedimento interno, ainda que
fundamentado corretamente, é sempre um problema acrescido. E é neste novo cenário,
vislumbrado por uns e ocultado por outros, que a perícia indireta surge como alternativa para
o setor de sinistro de pessoas.
No contexto criminal a validade da perícia indireta é definida pelo artigo 158 do CPP (código
de processo penal): "Quando a infração deixar vestígios será indispensável o exame de corpo
de delito, direto ou indireto, não podendo supri-los a confissão do acusado". O corpo de
delito é o conjunto de vestígios materiais deixados pela infração penal, e no caso de lesões
corporais, a materialidade do crime é a própria lesão. O exame de corpo de delito indireto é a
perícia indireta, ou seja, a caracterização da lesão corporal através de análise documental, por
exemplo, registros hospitalares.
A analogia ao seguro de pessoas é mais do que pertinente, na medida em que a circular SUSEP
302/05 dispõe que as coberturas que se referem à invalidez devem ser comprovadas através
de declaração médica. Nada mais do que a materialização do evento securitário através de
documentação médica adequada. Se no código penal o corpo de delito se comprova através
de perícia médica, direta ou indireta, no seguro de pessoas a previsão é a de que seja
realizada uma perícia indireta.
Para o CPP, o laudo de exame de corpo de delito indireto realizado com base nos registros
hospitalares do atendimento da vítima é apropriado e tem o mesmo valor probante que o
exame direto.
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Não é o objetivo de se discutir neste texto qual dos exames seria melhor, direto ou indireto, já
que em algumas situações o exame indireto alcança melhores resultados que próprio exame
direto e isso já seria motivo para outro trabalho e discussão.
O que se quer revelar através desta comparação são a validade e a legalidade da perícia
indireta nos seguros de pessoas. E a partir desta constatação demonstrar que a sua realização
pode suprir a perícia direta. Isto por que esta última, quando realizada de maneira inadequada,
como já explicado, é ultrapassada pela perícia indireta em qualidade e segurança na
caracterização dos eventos descritos nas sessões III, IV e V da circular SUSEP 302/05.
Com previsão legal, boa qualidade técnica, possibilidade de prazos menores para sua
realização e custo inferior, a perícia indireta em seguros de pessoas se apresenta, no período
atual, não mais como uma alternativa, mas antes uma necessidade.
Forçoso admitir o apelo social por práticas éticas e responsáveis nesta prestação de serviços,
com relações transparentes e honestas, com vistas a manter a confiança da sociedade no
instituto dos seguros.
Inadmissível, hoje em dia, com a facilidade e segurança na transmissão de dados via web virtual, que ainda existam procedimentos desnecessários a onerar o setor de seguro de
pessoas, com flagrantes prejuízos às seguradoras e segurados.
Belo Horizonte, 31 de março de 2011
Wagner Fonseca Moreira da Silva
Certificação em Perícias em Médicas
Especialista em Medicina Legal
Avaliação do Dano Corporal