ESTADO DE MATO GROSSO
PREF. MUNIC. DE GUARANTÃ DO NORTE/MT
FUNDO MUNIC. DE PREV.SOCIAL DE
GURANTÃ DO NORTE - PREVIGUAR
Av. Jatobá, nº 1195, Centro
CNPJ 03..201.609/0001-17
Fone: (66) 3552-2001 – Site: www.previguar.com.br
GUIA DE ENCAMINHAMENTO PARA PERÍCIA MÉDICA
Nome do Examinado
Est. Civil
Data de Nascimento
Sexo
Naturalidade – Nacionalidade
Idade
Cargo/Função
Data Afast.
Histórico da Doença Atual
Teve Benefício Anterior
( ) Sim
Altura
Peso
Temperatura
Pulso Radial
Pressão Arterial
( ) Não
Exames Diversos
(A/B)
Exames Diversos
(A/B)
1. Tecido Celular Subcutâneo - Pele e Fâneros
7. Aparelho Oeste - Auricular Ligamentos
2. Aparelho Circulatório
8. Sistema Nervoso
3. Aparelho Respiratório
9. Órgãos dos Sentidos
4. Aparelho Hemolinfopoético
10. Exame Mental
5. Aparelho Digestivo
11. Aparelho Endócrino
6. Aparelho Gênito Urinário
12. Outros
“A” = Exames realizados sem particularidade
“B” Exames realizados relatados abaixo
Relatório – Dados Objetivos – Capacidade Funcional – Estática e Dinâmica
Diagnóstico Provável (Literal)
Cód. Diagnóstico
Considerações sobre a capacidade Laborativa com Base no Exame Médico
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Local – Data – Assinatura e Carimbo do Médico
Laudo Médico Pericial