FUNDAÇÃO BENEDITO PEREIRA NUNES
FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS
CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA
JOSÉ DA SILVA
CISTO BILIAR GRAU VI
Campos dos Goytacazes
2010
JOSÉ DA SILVA
.
CISTO BILIAR GRAU VI
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Disciplina de Metodologia
Científica da Faculdade de Medicina de
Campos como requisito parcial para o
Internato em Medicina.
Orientador: Prof. Dr. Israel Nunes Alecrin
Co-orientadora: Profª. Drª Márcia A Caldas
Campos dos Goytacazes
2010
JOSÉ DA SILVA
CISTO BILIAR GRAU VI
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Disciplina de Metodologia
Científica da Faculdade de Medicina de
Campos como requisito parcial para o
Internato em Medicina.
Orientador: Prof. Dr. Israel Nunes Alecrin
Co-Orientador: Prof. Drª Márcia A. Caldas
Apresentada e aprovada em: ___/___/2010
Banca Examinador (Prof. .....)
Banca Examinadora (Prof. ......)
__________________________________________________________________
Orientador
Campos dos Goytacazes
2010
“De Tudo Ficam Três Coisas:
A certeza de estarmos sempre começando
A certeza de que é preciso continuar
E a certeza de que podemos ser
Interrompidos antes de terminarmos...”
(Fernando Sabino)
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO................................................................................................. 07
OBJETIVO ...................................................................................................... 10
MÉTODOS......................................................................................................... 11
RESULTADO.................................................................................................... 12
DISCUSSÃO .................................................................................................... 15
CONCLUSÃO...................................................................................................15
REFERÊNCIAS ................................................................................................16
RESUMO
Introdução: O cisto de colédoco é uma dilatação cística congênita do trato biliar. Embora
de origem desconhecida, esses cistos têm indicação de ressecção cirúrgica pela doença em
si e pela possibilidade de transformação maligna. A classificação mais aceita para cistos
biliares é a de Todani et al. (1997), que relaciona cinco tipos principais, onde não se
incluem os cistos de ducto cístico.
Apresentação do caso: R.P.P. do sexo feminino, 25 anos, com queixa de dor abdominal
com dois meses de evolução. A ultra-sonografia revelou colelitíase, sendo a paciente
encaminhada ao nosso serviço para colecistectomia vídeo-laparoscópica. Durante a
exploração cirúrgica foi detectada dilatação cística da via biliar, a operação foi convertida
para via laparotômica, evidenciando-se cisto de ducto cístico. Foi realizado a
colecistectomia, com ressecção do ducto cístico dilatado, ducto hepático comum distal e do
ducto colédoco proximal. A reconstrução foi feita por hepaticojejunostomia em Y-de-Roux.
Conclusão: O cisto de ducto cístico é raríssimo e seu diagnóstico, quase sempre, é feito
durante a exploração cirúrgica. Este caso de cisto de ducto cístico corresponde ao tipo VI
proposto pela classificação de Serena Serradel e pela sua raridade é mais uma contribuição
para ampliar os conhecimentos dessa variação anatômica.
Palavras Chave: ducto cístico; cisto biliar; cisto de colédoco.
ABSTRACT
Introduction: Choledochal cysts are rare congenital cystic dilatations l of the biliary tree.
Alhough unclear etiology, they are usually referred for surgical resection because of their
association with
malignancy. The Todani`s classification is the most used, and it
recognizes 5 main types, not including cystic duct cysts.
Case report: R.P.P. a 25 year-old woman, related abdominal pain for two months. The
abdominal ultrasound showed cholelithiasis and the patient was refered to our service to
laparoscopic cholecystectomy. During the surgical exploration was detected cyst dilatation
of biliar tract, being the surgery converted to laparotomic way, when was evidenced cystic
duct cyst, and was performed cholecystectomy with ressecation of dilated cystic duct,
distal common hepatic duct and the proximal choledochal duct. The reconstruction was
made by hepaticojejunostomy in Y-of-Roux.
Conclusion:
Cystic duct cyst is extremely rare and its diagnosis, almost always, is done during surgical
exploration. This case of cystic duct cyst matches the type VI proposed by classification of
Serena Serradel and by their rarity is more one contribution to increase the knowledge of
this anatomic variation.
Key words: cystic duct; biliar cyst; choledochal cyst.
INTRODUÇÃO
Os cistos de colédoco são raras dilatações congênitas da árvore biliar extra-hepática
e/ou intra-hepática. Sua incidência é de 1/150.000 em países ocidentais e de 1/100.000 em
países orientais, sendo mais comum no Japão,
1- 5
e 3-8 vezes mais comum em mulheres
que em homens.5 Existem vária causas propostas para justificar seu aparecimento dentre
elas proliferação embriológica de células do ducto biliar, refluxo das secreções pancreáticas
exócrinas para os ductos biliares, e obstrução do ducto biliar comum. 4,6 As conseqüências
do não tratamento do cisto de colédoco podem resultar em transformação maligna. Quando
possível, excisão cirúrgica completa do cisto é recomendada o mais cedo possível, a fim de
prevenir complicações e a progressão para fibrose hepática.7
Os cistos de colédoco têm sido classificados em cinco tipos principais, os quais são
descritos por Todani et al. e modificado na classificação de Alonso-Lej.8 Tipo I é o cisto
fusiforme ou dilatações císticas do trato biliar extra-hepático, são os mais comuns, 50 %
dos cistos coledocianos; tipo II são divertículos saculares dos ductos biliares extrahepáticos; tipo III é a dilatação do ducto biliar contida no interior da parede duodenal (
coledococele);
tipo IV são dilatações císticas do trato biliar intra e extra-hepático,
correspondendo a 35% dos casos; tipo V são os cistos intra-hepáticos ( doença de Caroli),
10% dos casos.9
Algumas configurações anatômicas de cistos do colédoco que não se encaixam na
classificação de Todani, estão sendo descritas, como o cisto de ducto cístico, sendo uma
condição muito rara, com apenas 15 casos publicados na literatura.10,11,12,13 Serena Serradel
et al.14 propuseram incluir esse cisto como uma nova categoria “Tipo VI”. Sua raridade
motivou-nos apresentar esse caso de cisto de ducto cístico em uma paciente de 25 anos.
OBJETIVO
Relatar um caso de cisto da arvore biliar do tipo VI em mulher de 25 anos, evidenciando a
raridade desta lesão, a dificuldade na realização de seu diagnóstico, bem como as
possibilidades terapêuticas.
MÉTODOS
Para a realização deste trabalho, foi assistido presencialmente ao ato operatório e
revisão do prontuário de paciente admitido no Hospital Beneficência Portuguesa de
Campos dos Goytacazes/ RJ, portador de colelitíase ao exame ultrassonografico e físico
com evidências de dor no quadrante superior direito e intolerância alimentar. Para
apresentação do caso clínico foi realizada revisão bibliográfica no Pub Med, Bireme,
Lilacs, exame físico, exames complementares e seguimento até a data da alta da enfermaria.
RESULTADOS
Paciente feminino, 25 anos, com queixas de dor em quadrante superior direito há
cerca de dois meses, em cólica, de média intensidade, sem irradiação, associado com
náuseas, melhorando com uso da hioscina associada a dipirona, piora com ingestão de
alimentos gordurosos.
Ao exame físico a cliente apresentava-se normotensa, afebril, anictérica; e, abdome
atípico, flácido, depressível, doloroso palpação em quadrante superior direito, peristalse
audível, sem visceromegalias e sinal de Murphy ausente.
A ultrassonografia abdominal revelou apenas colelitíase.
Foram então solicitados os exames pré-operatório, com a avaliação do risco, e
indicado a cirurgia. A cirurgia proposta inicialmente foi por videolaparoscopia porém
durante a exploração cirúrgica foi detectada dilatação cística da via biliar; e, então a
operação foi convertida para laparotômica com realização de colangiografia pér-operatória.
Esta revelou um cisto de ducto cístico, sendo então realizado colecistectomia, com
ressecção do ducto cístico dilatado, hepático distal e colédoco proximal. A reconstrução foi
feita por hepaticojejunostomia em Y-de-Roux.
A cliente evolui sem complicações no pós-operatório e recebeu alta hospitalar
orientada no segundo dia após a cirurgia.
Figuras da colangiografia (A), vesícula biliar (B) e ducto cisto e colédoco (C)
DISCUSSÃO
O cisto de ducto cístico é extremamente raro e poucos são os casos que foram
documentados.11,15 Estudos epidemiológicos mostram que este cisto é quatro vezes mais
frequente em mulheres e crianças. Recentemente tem sido observado um aumento do
número de casos na população adulta nos Estados Unidos e na Europa. Por razões ainda
desconhecidas o cisto de ducto cístico apresenta maior incidência na Ásia, com uma
proporção de um caso de cisto de colédoco para cada 1000 internações por doença do
sistema biliar.4, 16
A etiologia dos cistos de colédoco ainda não é conhecida de forma consistente.
Duas são as teorias proposta para a etiologia dos cistos. A primeira, acredita que essas
lesões incomuns têm origem congênita ou possivelmente secundária a um acidente durante
a formação intra-uterina; e, a segunda, relaciona a formação do cisto ao refluxo anormal de
secreção pancreática para dentro do sistema de ductos biliares.17 Um dos fatores que
contribuem para dificultar a determinação da etiologia é a freqüente perfuração do ducto
durante a realização da colangio pancreatografia retrógrada endoscópica ( CPRE).19
Tem sido cogitada a possibilidade da anormalidade na junção do ducto pancreáticobiliar predispor a malignidade desses cistos18.
Baseado em achados clínicos e anatômicos, Alonso-Lej et al, em 1959
classificaram os cistos de colédoco em três tipos principais1 e posteriormente essa
classificação foi ampliada por Todani et al. que descreveram cinco tipos principais com
alguns subtipos:8,21 o tipo I é o mais comum e corresponde 80 a 90% dos cistos
coledocianos, envolvendo a dilatação de todo ducto hepático comum ou ducto biliar
comum ou apenas alguns segmentos deste. De acordo com o segmento do ducto envolvido
eles subdividiram o tipo I em: IA, dilatação cística do ducto biliar comum; IB dilatação
segmentar focal do ducto biliar comum distal e IC a dilatação fusiforme do hepático
comum e do ducto biliar comum. Tipo II é um divertículo do ducto biliar comum. Tipo III é
o coledococele, no qual é encontrado na porção intra duodenal do ducto intra biliar comum.
Tipo IV também é subdividido em: IVA, são múltiplas dilatações da árvore biliar intra ou
extra-hepática, porém mais comumente um cisto extra-hepático acompanhado de múltiplos
cistos intra-hepáticos e tipo IVB, são múltiplas dilatações apenas dos ductos extrahepáticos. Tipo V é caracterizado por cistos intra-hepáticos (doença de Caroli). Esse
sistema de classificação não inclui a categoria lesão de ducto cístico isolada. Esses cistos
podem ser classificados como “tipo VI”, como sugerido por Loke et al.15
A constatação dos cistos da via biliar são evidências que justificam a proposta de
Serena Serradel acrescentando, à classificação de Todani, os cistos de ducto cístico como
uma categoria a mais - “tipo VI”.
De acordo com a nossa busca nos bancos de dados da internet, o nosso caso é o de
número 16 relatado na literatura.10- 13
A tríade clássica dos sintomas são dor abdominal em quadrante superior direito,
icterícia e massa abdominal.5 Os sintomas diferem de acordo com a idade do paciente. Em
adultos são semelhantes aos encontrados na coledocolitíase:2,20 dor abdominal (87%),
icterícia (42%), são achados freqüentes; e, os menos comuns são náuseas (29%), colangite
(26%), pancreatite (23%), massa abdominal (13%)16 e malignidade.15 Enquanto em crianças
a icterícia é o achado clinico mais comum.1
O tratamento de escolha consiste na ressecção cirúrgica devido ao risco de
degeneração maligna, que ocorre em aproximadamente em 21% dos casos.1,6 A justificativa
para o risco de se transformar em câncer não esta bem esclarecida, embora refluxo biliar,
estase biliar, inflamação crônica e irritação, e infecção possam ser fatores envolvidos em
sua carcinogênese.4,8,10
Apesar do tratamento recomendado ser a colecistectomia associada a excisão do
cisto, com preservação da anatomia do ducto biliar comum, existem outras variações da
técnica cirúrgica de acordo com as variações anatômicas encontradas. Havendo um ângulo
mais aberto entre o ducto cístico e o ducto hepático comum, o tratamento proposto é uma
hepaticojejunostomia, hepaticoduodenostomia, ou colédoco jejunostomia.15 No peroperatório um dos exames indispensáveis para afastar anormalidades da árvore biliar e o
local do cisto é a colangiografia.10
Alguns autores propõem como alternativa a laparotomia a abordagem dos cistos e
sua ressecção através da vídeolaparoscopia.4,6,22,23
CONCLUSÃO
O cisto de ducto cístico é raríssimo e seu diagnóstico, quase sempre, é feito durante
a exploração cirúrgica. Este caso de cisto de ducto cístico corresponde ao tipo VI proposto
pela classificação de Serena Serradel e, sem dúvida, pela sua raridade é mais uma
contribuição para ampliar os conhecimentos dessa variação anatômica de cisto biliar para
todos os clínicos e cirurgiões do Trato Digestório.
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