DESIDRATAÇÃO
TRO/ HIDRATAÇÃO VENOSA
Internato em Pediatria-6ª Série
Apresentação:Marcella Barra
Coordenação: Carmen Lívia
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de setembro de 2015
Caso Clínico
Paciente, feminino, 4 anos, chega ao Pronto Socorro da
Ceilândia com queixa de diarreia há 3 dias. Acompanhante:
mãe
Mãe refere que a criança está evacuando em média 4
vezes por dia (habitual dessa criança: 1 vez ao dia, SIC), fezes
pastosas/aquosas há 3 dias. Nega sangue e muco nas fezes.
Refere ainda, dor abdominal, irritabilidade e diminuição do
apetite. Nega febre, vômitos e alterações urinárias. Fez uso de
chás caseiros apenas.
Reside em Ceilândia, casa de alvenaria com
saneamento básico. Nega viagem recente. Frequenta escola.
Nega doença de base, internações, cirurgia e alergias.
Cartão vacinal atualizado.
DIARREIA AGUDA
Definições
• Definição: Diarreia é definida como aumento do
numero de evacuações e/ou diminuição da
consistência das fezes. (Mudança do padrão habitual
nos lactentes).
• Diarreia Aguda: Duração de até 14 dias.
• Diarreia Persistente: Duração entre 14 e 30dias.
• Diarreia Crônica: Duração de mais de 30 dias (> 14
dias pelo Nelson)
• Disenteria: Presença de sangue e muco
+ tenesmo + urgência para defecar
DIARREIA AGUDA
Epidemiologia
• Uma das principais causas de mortalidade
infantil nos países em desenvolvimento.
• 1,5 bilhões de episódios por ano no mundo.
• Cada criança menor de 5 anos apresenta uma
média de três episódios anuais.
(Guia Prática da Organização Mundial de Gastroenterologia: Diarréia Aguda Março de 2008)
DIARREIA AGUDA
Mecanismos Etiopatogênicos
Diarreia osmótica
Processo
infeccioso(ent
eropatógenos)
Acúmulo
desses
açucares
Lesionam
enterócitos
Osmolaridade
Luminal
Atividade
das
dissacaridases
Conteúdo
fecal
Digestão
Absorção
desses
açucares
DIARREIA
OSMÓTICA
DIARREIA AGUDA
Mecanismos Etiopatogênicos
Diarreia Secretora
Bactérias
(toxinas)
AMP; GMP;
Ca
Secreção
ativa de água
e eletrólitos
DIARREIA
SECRETORA
DIARREIA AGUDA
Etiologias
Bactérias
Vírus
Protozoários
Escherichia coli
Rotavírus
Giardia lamblia
Shigella sp
Adenovírus
E. Histolytica
Salmonella sp
Astrovírus
Cryptosporidium
Vibrio cholerae
Calicivírus
Isospora belli
Clostridium difficile
Strongyloides
Campylobacter
Trichuris trichuria
Yersinia enterocolitica
Balantidium coli
DIARREIA AGUDA
Etiologias
Rotavírus:
• Principal causa de diarreia grave em menores de
2 anos;
• Mecanismos osmótico e secretor;
• Clínica: febre, vômitos, evacuações frequentes,
fezes aquosas por 5 a 7 dias;
• Desidratação rapidamente;
DIARREIA AGUDA
Etiologias
Escherichia coli
• Gram-neg; flora endógena; 6 cepas patogênicas.
• E. coli enterotoxigênica (ECET): Principal causa de
diarreia bacteriana no Brasil.
–
–
–
–
Mecanismo secretor;
“Diarreia do viajante”
Acomete qualquer faixa etária
Clínica: Evacuação abundante, aquosa, explosiva, sem
muco, com náuseas e dor abdominal. Sem febre.
– Duração média de 5 dias.
DIARREIA AGUDA
Etiologias
Shigella
• Gram-neg; altamente contagiosa;
• Clínica: Disenteria – evacuações de pequeno volume,
elevada frequencia, inicialmente do tipo aquosa,
evoluindo para diarreia com sangue, muco e pus +
tenesmo + cólica;
• Maioria autolimitada – até 7 dias;
• Entre 1-4 anos
• Anemia microangiopática, SHU, púrpura
trombocitopênica.
DIARREIA AGUDA
Etiologias
•
•
•
•
•
Salmonella
Gram-neg; causa frequente de surtos de diarreia
associados a intoxicação alimentar;
Principalmente menores de 5 anos;
Fezes aquosas que podem conter muco e sangue;
Cefaleia, dor abdominal e febre;
Pode gerar graves complicações: sepse,
meningite, pneumonia,etc
DIARREIA AGUDA
Etiologias
Cólera
•
•
•
•
•
Vibrio cholerae; Gram-neg;
História de grandes epidemias;
Toxina potente;
Fezes em “água de arroz” (com muco)
GECA moderada a grave com vômitos, perda
significativa de água e eletrólitos.
• Resolução em 4 a 6 dias se hidratação adequada;
DIARREIA AGUDA
Etiologias
Giardia lamblia
• Diarreia aguda autolimitada;
• Fezes com muco, raramente sangue.
Entamoeba histolytica
• Escolares e adolescentes;
• Pode ser apenas diarreia ou disenteria;
• Complicações: colite fulminante e perfuração
intestinal
DIARREIA AGUDA
• Modo de transmissão: via fecal-oral:
Transmissão indireta: ingestão de água e
alimentos contaminados, contato com objetos
contaminados (Ex.: utensílios de cozinha,
acessórios de banheiros, equipamentos
hospitalares).
Transmissão direta: pessoa a pessoa (Ex.: mãos
contaminadas) e de animais para as pessoas.
(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda
DIARREIA AGUDA
Quadro Clínico
• Sinais e sintomas: No geral, é autolimitada, duração de
2 a 14 dias.
Dor
Náusea
abdominal
Febre
Vômito
• Diarréia aquosa: Perda de grande quantidade de água
durante a evacuação, promovendo uma alteração na
consistência das fezes. Pode estabelecer rapidamente
um quadro de desidratação.
• Diarréia sanguinolenta (disenteria): Presença de
sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e
pus. Sugere inflamação ou infecção de cólon.
portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda
DIARREIA AGUDA
Diagnóstico
– Anamnese: Idade, duração, frequência e volume das fezes,
sintomas associados.
– Excluir as causas não infecciosas de diarreia aguda: uso
recente de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos),
ingestão de bebidas alcoólicas, excesso de bebidas lácteas;
– Onde o paciente reside, condições sanitárias do local,
história de viagem recente a lugares endêmicos ou não
endêmicos.
– Portador de uma doença que pode estar relacionada com
o quadro ou pode interferir no manejo da diarreia
(hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças
cardíacas, doenças hepáticas, doenças pulmonares
crônicas, insuficiência renal, alergia alimentar, HIV
positivo).
– Realização de um cuidadoso exame físico (avaliar
desidratação, examinar abdômen).
DIARREIA AGUDA
Diagnóstico Laboratorial
• Na maioria das vezes não é de grande ajuda.
Pedido em casos de evoluções graves, crianças
imunossuprimidas e surtos (para orientar as
medidas de controle).
–
–
–
–
–
–
Hemograma (sepse);
Bioquímica (Desidratação grave);
EPF;
Elisa das fezes (Rotavírus);
Cultura de fezes (coprocultura);
pH das fezes;
Caso Clínico
# Exame físico:
Paciente irritada, chorosa, porém em bom estado
geral. Eupneica, normocardica, cordada, acianótica,
anictérica e afebril.
Presença de lágrimas, olhos normais, pulsos cheios
bilateralmente, prega desaparece em 1 segundo.
Abdome: Levemente distendido, com dor a
palpação superficial e profunda, RHA aumentados,
ausência de visceromegalias.
DIARREIA AGUDA
Tratamento
O tratamento da doença diarreica aguda
consiste em quatro medidas:
1. Correção da desidratação e do desequilíbrio
eletrolítico;
2. Combate à desnutrição;
3. Uso adequado de medicamentos;
4. Prevenção das complicações.
(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/doenca-diarreica-aguda-dda)
DIARREIA AGUDA
Complicações
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Desidratação
Desnutrição
Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.
Insuficiência Renal Aguda
Síndrome Hemolítico Urêmica
Convulsões
Perfuração da mucosa intestinal e peritonite
Meningoencefalite
Septicemia
Avaliação do estado de hidratação do
paciente (MS)
A
Etapas
B
C
Observe
Estado Geral
Bem, alerta
Irritado, intranquilo
Comatoso, hipotonico*
Olhos
Normais
Fundos
Muito fundos, secos
Lágrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Sede
Normal, sem sede
Sedento, avidez
Mal/Incapaz de beber*
Sinal da prega Desaparece rápido
Desaparece lento
Muito lento (>2s)
Pulso
Cheio
Rápido, fraco
Mto fraco/Ausente*
Sem sinais de
desidratação
2 ou + sinais: Com
desidratação
2 ou + com pelo menos
1 dos *: Grave
Plano A
Plano B (peso)
Plano C (peso)
Explore
Decida
Trate
PLANO A (MS)
Prevenir desidratação no domicílio
1. Oferecer ou ingerir mais líquido que o
habitual para prevenir desidratação (soro
caseiro, chá, suco, SRO, após cada evacuação
diarreica;
2. Manter a alimentação habitual;
3. Se não melhorar em 2 dias ou se apresentar
sinais de piora, levá-lo ao serviço de saúde;
Piora na diarreia
Recusa de alimentos
Vômitos repetidos
Sangue nas fezes
Muita sede
Diminuição da diurese
PLANO A (MS)
Prevenir desidratação no domicílio
1. Orientar o paciente ou acompanhante a
reconhecer sinais de choque, preparar a SRO
e práticas de higiene pessoal e domiciliar;
2. Administrar zinco 1 vez ao dia por 10 a 14
dias.
– Até 6M: 10mg/dia
– Maiores de 6M: 20mg/dia
IDADE
Líquido a ser ingerido
Menores de 1 ano
50-100 mL
De 1 ano a 10 anos
100-200 mL
Maiores de 10 anos
O que o paciente aceitar
PLANO B (MS)
Tratar por VO na unidade de saúde
1. Administrar solução de Reidratação Oral;
– Quantidade dependerá da sede do paciente.
– Administrada até que desapareçam os sinais de
desidratação.
2. Durante a reidratação, reavaliar o estado de
hidratação do paciente;
– Desaparecendo os sinais de desidratação – A
– Se continuar – Gastróclise (sonda nasogastrica)
– Se evoluir para desidratação grave - C
DIARREIA AGUDA
Tratamento
Solução de reidratação oral
• SRO (OMS): Osmolaridade total: 311mEq/l
• SRO (MS): 245mEq/l
Constituintes
SRO novo
SRO antigo
Cloreto de sódio
2,6g/L
3,5g/L
Citrato Trissódico
2,9g/L
2,9g/L
Cloreto de Potássio
1,5g/L
1,5g/L
Glicose
13,5g/L
20g/L
Sódio
75mMol/L
90mMol/L
Cloro
65mMol/L
80mMol/L
Glicose
75mMol/L
75mMol/L
Citrato
10mMol/L
10mMol/L
Potássio
20mMol/L
20mMol/L
Osmolaridade
245mMol/L
311mMol/L
DIARREIA AGUDA
Gastróclise
Sondagem nasogastrica com SRO.
INDICAÇÕES:
•
•
•
•
Perda de peso após 2 horas de TRO
Vômitos persistentes: 4 ou mais vezes em 1 hora
Distensão abdominal acentuada com RHA presentes
Dificuldade de ingestão de SRO
Velocidade: 20 a 30 ml/Kg/h até a reidratação.
PLANO C (MS)
Tratar desidratação grave
FASE RÁPIDA – MENORES DE 5 ANOS (FASE DE EXPANSÃO)
SOLUÇÃO
SORO FISIOLÓGICO
0,9%
VOLUME
TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
Iniciar com 20ml/Kg. Repetir até
que a criança esteja hidratada.
(Reavaliação clínica)
30 MINUTOS
Em RN e cardiopatas graves,
começar com 10ml/Kg
FASE RÁPIDA – MAIORES DE 5 ANOS (FASE DE EXPANSÃO)
SOLUÇÃO
VOLUME
TEMPO DE ADMINISTRAÇÃO
1º soro fisiológico a 0,9%
30ml/Kg
30 minutos
2º RL ou Polieletrolítica
70ml/Kg
2 horas e 30 minutos
PLANO C (MS)
Tratar desidratação grave
FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
SOLUÇÃO
Soro Glicosado a 5% +
Soro fisiológico 0,9% na
proporção 4:1
(manutenção)
VOLUME EM 24 HORAS
PESO ATÉ 10 Kg
100ml/Kg
10 A 20 Kg
1000 ml + 50ml/Kg de
peso que exceder 10 Kg
ACIMA DE 20 Kg
1500 ml + 20ml/Kg de
peso que exceder 20 Kg
Soro Glicosado a 5% +
Iniciar com 50 ml/Kg/dia. Reavaliar esta quantidade de
Soro fisiológico 0,9% na
acordo com as perdas do paciente.
proporção 1:1 (reposição)
KCl a 10%
2ml para cada 100ml de solução da fase de
manutenção
DIARREIA AGUDA
Uso de Medicamentos
• Antibioticoterapia: Apenas se presença de sangue
nas fezes (disenteria), comprometimento do estado
geral ou cólera grave. Em outras situações, são
ineficazes, portanto, proscritos.
– Ciprofloxacino: 15mg/Kg a cada 12h, VO, por 3 dias
– Ceftriaxona: 50 a 100mg/Kg, IM 1x/dia, 2 a 5 dias.
• Antiparasitários:
– Amebíase (Quando o tratamento para Shigella fracassar
ou se identificas trofozoítos de Entamoeba histolytica)
– Giardíase (quando diarreia durar 14 dias ou mais ou na
presença de cistos ou trofozoítos nas fezes
DIARREIA AGUDA
Uso de Medicamentos
•
•
•
•
•
Medicamentos CONTRA-INDICADOS na diarreia aguda
ANTIEMÉTICOS (Metoclopramida, Clorpromazina, etc.): Podem
provocar manifestações extrapiramidais, depressão do sistema
nervoso central e distensão abdominal. Podem dificultar ou impedir
a ingestão do soro oral.
ANTIESPASMÓDICOS (Elixir paregórico, Atropínicos, Loperamida,
Difenoxilato, etc.): Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a
proliferação de germes e, por conseguinte, o prolongamento do
quadro diarréico. Podem levar à falsa impressão de melhora.
ADSTRINGENTES (Caolin-pectina, Carvão ativado, etc.): Têm apenas
efeitos cosméticos sobre as fezes, aumentando a consistência do
bolo fecal, além de expoliar sódio e potássio.
ANTIPIRÉTICOS (Dipirona, etc.): Podem produzir sedação,
prejudicando a tomada do soro oral.
LACTOBACILOS etc.: Não há evidência de sua eficácia, apenas onera
o tratamento.
DIARREIA AGUDA
Uso de Medicamentos
• Probióticos:
– Reduz a gravidade e a duração da doença, associado a
TRO. (Aceita pela Sociedade Brasileira de Pediatria);
– Prevenção de diarreia associada a uso de antibiótico.
• Zinco:
– 1vez/dia por 10 a 14 dias
– Até 6 meses: 10mg/dia; Acima de 6 meses: 20mg/dia
DIARREIA AGUDA
Medidas de Prevenção
•
•
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•
•
•
•
Aleitamento materno
Práticas adequadas de desmame
Imunização
Saneamento básico
Higienização das mãos
Educação em saúde
Controle das epidemias