Auditoria em
oncologia
Otávio Clark
Oncologista Clínico
[email protected]
www.evidencias.com
www.radium.com.br
Por que a auditoria em oncologia é
tão difícil?
„
Sopa de letrinhas
„
„
„
MVAC , MVC, Folfiri, Folfox, CarboTax,
FMaCHOP, AC, FAC…
Medicamentos normalmente não usados
por outras especialidades
Não usual durante o curso médico
1
Por que a auditoria em oncologia é
tão difícil?
„
Doença devastadora
„
Emocional
Físico
Financeiro
„
Lucros advindos da medicação
„
„
„
Frequente conflito de interesse entre o
oncologista e a fonte pagadora
Por que a auditoria em oncologia é
tão difícil?
„
„
Falta de tratamento efetivo em parte dos casos
Uso de tratamentos experimentais
„
„
“Se é novo é bom”
bom”
Efeito Fantástico
2
„
„
„
„
Editorial
February 6, 2003, Thursday
Overpriced Cancer Drugs
Editorial on doctors who make profit on chemotherapy drugs says best
solution would be for Medicare to pay the real wholesale price for the drugs
and adjust its formula to pay doctors full cost of administering them The
crazycrazy-quilt pattern of medical financing in this country often makes itit
impossible to tell what a patient is really paying for and whether the price is
fair.
fair.
That is especially true in the case of cancer doctors who provide
chemotherapy treatments in offices and clinics outside the hospital setting.
setting.
As Reed Abelson of The Times reported recently,
recently, cancer doctors buy these
drugs at discount prices but bill the patients and their insurers at much
higher rates, making a substantial profit on the differential
Quanto custa (preço médio em R$)?
„
Per capita
„
„
Por sessão
„
„
„
1100 a 3500
Entre 2% e 5% do custo total do convênio
Custo por paciente em tratamento
„
„
1,5 a 7,5 por usuário
? Extremamente variável
Uma sessão de quimioterapia
„
Entre 200 e 50.000 (até
(até mais)
mais)
3
Quanto custa (R$)?
„
Em 10 anos os
custos vão
dobrar devido
ao
desenvolviment
o de novas
drogas, mais
caras
(BMJ 2002;325:2692002;325:269-271)
Quanto custa?
„
„
O custo total por usuário tem aumentado
universalmente
Mesmo em países desenvolvidos a
provisão de recursos é aproximadamente
a metadade da necessária
4
Por que os medicamentos custam
tão caro?
Erbitux: Estudo com
„
Pesquisa de novos
medicamentos
frequentemente mal
sucedida (100:1)
„
„
Custos absorvidos e
repassados nas “bem
sucedidas”
sucedidas”
Custo de
desenvolvimento
„
„
resultado negativo
U$ 900.000.000,00
Novas drogas
“desenhadas”
desenhadas” para usos
específicos
É possível reduzir
custos de tratamento
quimioterápico sem
afetar a qualidade do
serviço?
5
É possível reduzir custos de tratamento
quimioterápico sem afetar a qualidade do serviço?
„
„
„
„
„
Negociar preços das medicações
Eliminar tratamentos experimentais
Normalizar os tratamentos
Regulamentar a cobertura
Atualizar contrato com prestadores
Negociar preços
Brasíndice
„
„
Redução de até 25% é possível
“Pacotes”
„
Vantagens
„ Custo
fixo
„ Melhor previsão
„
Desvantagens
„ Tamanho
dos pacientes
„ Engessamento das condutas
6
Negociar preços
Fornecimento do fármaco
„ Vantagem
„
„
Elimina o atravessador
Desvantagem
„
„
„
„
Logística
Perdas por falta de conservação adequada
Aceitação pelos prestadores
Risco para o operador (exposição desnecessária)
desnecessária)
„
Qualquer problema com certeza será atribuído a problemas
de logística
Negociar preços
Serviço próprio
„ Elimina o “atravessador”
„ Não elimina abusos
„ Problemas de logística
„ Elimina co-responsabilidade do prestador
„ Quem atende urgências?
„ Pode reduzir custos, mas pode aumentar
7
Normalização de tratamentos
„
Desenvolvimento de protocolos
Baseados em evidências
„ Claros
„ Definir o que é padrão
„ Fluxograma de tratamento
„ Drogas, dose, via de administração, tempo de
uso e critérios de suspensão do tratamento
„
„
Ficha de solicitação de tratamento
Normalização de tratamentos
Diretrizes clínicas:
Tumores invasivos de bexiga
Tumor invasivo
Tumor metastático ou
localmente avançado
Rx tórax, Ct abdomem, cintilografia (se dor
óssea)
Tumor localizado
T2N0M0 baixo grau
T4N0M0 N1-N3, M0
T2N0M0 alto grau
T3aN0M0
T3bN0M0
Preservação da bexiga
QT/RT com cistectomia de
salvamento ( esquema QT 1)
Cistectomia
radical
M1
RT neoadjuvante à
cistectomia para controle
local
Com ou sem QT
(esquema QT1)
RT exclusiva
se pcte sem
condições
Quimioterapia`/RT
paliativa
Derivação urinária
(esquema QT 2 e 3)
Cistectomia radical
8
Normalização de tratamentos
Esquemas de quimioterapia
• Preservação da bexiga com QT + RT (Esquema QT1)
– Cisplatina 70mg/m2 a 100mg/m2 cada 3 semanas, durante a RT
(2 a 3 aplicações)
• QT paliativa (Esquema QT 2)
– MVAC (metotrexate 30mg/m2 d1/d15/d22 + vimblastina 3mg/m2
d1/d15/d22 + doxorubicina 30mg/m2 d2 + cisplatina 70mg/m2
d2)
• QT paliativa (Esquema QT 3)
– Gemcitabina + Cisplatina (gem 1000mg/m2 d1/d8/d15 + cis
70mg/m2 d2), até 6 ciclos. Prevê-se a subsitituição de Cisplatina
por Carboplatina área sobre a curva 5 a 6 em casos de baixa
performance ou insuficiência renal
Normalização do atendimento
Ficha de solicitação
„ CID diagnóstico
„ Estágio
„
„
Indicação de tratamento
„
„
„
„
„
„
TNM
Paliativo/
Paliativo/ controle
Curativo
Neoadjuvante
Adjuvante
Descrição dos tratamentos anteriores
Linha de quimioterapia (1a, 2a, 3a,…)
9
Normalização do atendimento
„
Envio de exames comprobatórios
Anátomo-patológico
„ Imunohistoquímica para uso de anticorpos
monoclonais #
„ Laudo de imagenologia
„ Hemograma para uso de fatores de
crescimento hematopoiético
„
Normalização do atendimento
„
Normalizar o uso de “adjuvantes”
Antieméticos
„ Fatores hematopoiéticos
„
„ Requisitar
hemogramas
Bisfosfonatos
„ Amifostina
„
10
Normalização do atendimento
„
O oncologista é obrigado a prestar
informações?
„
Decreto lei 1621 (28/09/95) “… é lícito a
solicitação de informações para exame
analítico e pericial”
Normalização do atendimento
„
„
NÃO padronizar novas medicações
Padronizar a INDICAÇÃO
„
Ex. Padronização
„ Temozolomida
para código 30. (AMB)
„ Temozolomida para o tratamento do glioblastoma
multiforme ou do astrocitoma anaplásico
„
Evita outros usos
11
Regulamentar a cobertura
„
Reformulação dos contratos de cobertura
Tratamento domiciliar
„ Quimioterápicos VO
„ Adjuvantes
„
Atualizar contrato com prestadores
„
Meta de “performance”
„
„
Uso dos protocolos
“Monitorização da farmácia”
„
Blitz
„ Evitar
„
„
uso de similares e cobrança de referência
Notas fiscais?
Pagamento de honorários compatíveis
12
Limitações tratamento experimental
„
Limites para tatamento experimental
Dentro dos contratos
„ Legal (lei 9656/98 – não há cobertura para
tratamento experimental)
„
„
„
Não se nega o tratamento
Nega-se a cobertura a tratamento
experimental
Limitações tratamento experimental
„
Argumento:
„
„
Projeto de pesquisa aprovado por comitê de
ética, informe consentido assinado,
aprovação central pela CONEP
A entidade pagadora (convênio,
cooperativa, etc) é solidário em caso de
processo
„
Precisa se resguardar de eventuais
processos
13
Limitações de tratamento experimental
„
Código de ética médica
„
Infrigem a ética médica os médicos que
„“
exageram na gravidade do diagnóstico ou
prognóstico ou complicam a terapêutica de seu
paciente”
paciente”
Identificação de prioridades
„
“80-20”
„
„
De acordo com custos unitários
„
„
80% dos gastos correspondem a 20% dos
casos
Disciplinar uso de anticorpos monoclonais
De acordo com custos totais
„
Patologias mais comuns
14
Identificação de prioridades
A PREVENÇÃO É A MAIOR
PRIORIDADE
„ Mama
„ Cólon
„ Próstata
„ Colo de útero
„ Pele
Monitoramento
„
Construir e definir um índice (custo)
Por tratamento
„ Por paciente
„ Por usuário
„ ….
„
15
Monitoramento
„
Estudo de impacto financeiro ANTES de
se adotar nova tecnologia
É possível?
„
Interior de São Paulo
4 Clínicas
„ Diferença absoluta de 40% por paciente entre
a de maior custo e a de menor custo
„
16
É possível?
„
Unimeds Mercosul
„
„
Redução de 20% no custo total
Redução na diferença dos preços por procedimentos
entre as clínicas
„
2000 (92%)
„
„
„
2002(46%)
„
„
„
Mais cara 2700
Mais barata 1400
Mais cara 2200
Mais barata 1500
Economia total estimada em Porto Alegre de 1,5
milhão de reais por ano apenas com quimioterápicos
Auditando operadores
17
Auditando um operador…
„
„
„
„
„
„
Diagnóstico
Explicitação dos problemas
Determinação de prioridades
Ficha de liberação de tratamento
Elaboração de protocolos
Monitorização
Fluxograma de trabalho
Diagnóstico
Determinar prioridades
Apresentação dos
resultados
Classificar os
tratamentos realizados
de acordo com as
evidências científicas
Definição de prioridades
Avaliar a qualidade das
informações prestadas
ao convênio
Elaboração das diretrizes
Feed back dos
prestadores de serviços
Auditoria do processo de liberação de tratamento
Atualização
Implementação
Monitoramento do uso das diretrizes
18
Auditando um operador
„
„
Levantamento dos tratamentos
quimioterápicos (últimos 3 – 6 meses)
Objetivo
Detectar as principais patologias
„ Avaliar a qualidade das informações
prestadas pelos médicos ao solicitarem
liberação do tratamento
„ Avaliação da indicação dos tratamentos
realizados conforme as evidências científicas
disponíveis
„
Auditando um operador
„
Dados Extraídos de cada solicitação:
Patologias (CID)
„ Estágio da doença
„ Intenção do tratamento (neoadjuvante,
adjuvante, curativo ou paliativo)
„ Medicamentos utilizados e dose
„ Linha de tratamento (em caso de doença
metastática) – 1ª, 2ª, 3ª ou maior
„
19
Auditando um operador
„
Avaliação da indicação de tratamento conforme:
„
„
„
„
indicação oficial (bula)
aprovação do esquema terapêutico por agências
regulatórias (FDA, Anvisa,
Anvisa, EMEA)
Diretrizes clínicas de associações de classe
existência de estudos clínicos adequados (níveis de
evidência e graus de recomendação)
Auditando um operador
Cada solicitação de tratamento
Não
Liberação em bula para a indicação proposta
Agências regulatórias
fda.gov
emea.org
anvisa.gov.br
Sim
Não
Não
Entidades e associações de classe
SBC/AMB
ASCO
NCCN
ESMO
NCI
Sim
Tratamento
adequado
Tratamento
adequado
Sim
Bases de dados (estudos que mostrem benefício)
Meta-análise
Fase III
Fase II (casos selecionados)
Tratamento
adequado
Sim
Tratamento
adequado
Não
Tratamento
experimental
20
Auditando uma operadora
O que temos achado? (CASO 1)
„ A grande maioria das guias não continha
informações mínimas que permitissem serem
avaliadas quanto a indicação do tratamento
„ Raras foram as guias que continham
informações básicas, como estadiamento,
indicação de tratamento (adjuvante,
neoadjuvante, paliativo ou curativo)
„ Várias guias eram absolutamente ilegíveis
Auditando uma operadora
(caso 1 cont.)
„ Pelo que se pôde observar, o processo de
solicitação de tratamento e liberação das guias
é caótico
„ Não há normas e diretrizes para os tratamentos
„ Há muitas indicações de tratamento que não
encontram nenhum suporte na literatura, nem
mesmo em estudos de séries de casos
21
Auditando uma operadora
(Caso 1 Cont.)
„ Sugestões:
„
„
„
„
Implementação de ficha específica de solicitação de
tratamento
Desenvolvimento de diretrizes para o tratamento
quimioterápico (medicamentos, dose, duração...)
Implementação de auditoria oncológica intensa e
independente
Requisição do envio de exames complementares
„
„
„
Receptores para uso de anticorpos monoclonais
Hemograma para fatores de crescimento hematologico
Revisão dos contratos de prestação de serviço
22
Auditando uma operadora
O que temos achado (CASO 2)
„ Nenhuma problema maior foi encontrado na fase de
diagnóstico,
diagnóstico, referente aos tratamentos realizados
„ A absoluta maioria dos tratamentos realizados encontra
suporte científico adequado,
adequado, exceto os quatro que se
seguem,
seguem, que,
que, por falta de maiores informações não
pudemos avaliar
Auditando uma operadora
Caso 2 (cont.)
„ Algumas sugestões em anexo que podem gerar
economia de recursos sem comprometer o atendimento
„
„
„
„
Cobrança de frascos inteiros de medicamentos com estabilidade
devem ser cobrados por miligramagem de uso
Normalizar uso de fatores de crescimento hematopoiético
Implementar ficha de solicitação de tratamento
Implementar diretrizes de tratamento que permitam a um auditor
sem formação específica em oncologia avaliar a indicação do
tratamento
23
Casos reais
Caso 1
„
QT adjuvante para neoplasia de cólon dukes “c”
„
5FU 425mg/m2 + Leucovorin 300mg/m2 + Irinotecan
125mg/m2 semanal X 6 meses
„
„
„
Não há NENHUM trabalho que suporte este esquema
de tratamento
O tratamento padrão é 5FU 425mg/m2 + Leucovorin
20mg/m2 semanal X 6 meses
„
„
Custo ~ R$ 12.000,00/mês
Custo ~ R$ 500,00/mês
Diferença total (R$) 72.000,00 – 3.000,00 = 69.000,00
24
Caso 2
„
Paciente com neoplasia de próstata com
receptores HER2 +
Solicitado: Herceptin 320mg semana 1 +
Herceptin 160mg semanais
„ Tempo estimado de uso: 12 meses
„ Custo estimado R$ 96.000,00
„
Caso 2
„
Avaliação do caso:
„
„
„
„
„
Levantamento bibliográfico mostrou
Existem dois estudos de fase II na literatura que
avaliaram o uso de Herceptin em câncer de próstata,
próstata,
um com 10 pacientes e outro com 6
Não houve respostas terapêuticas expressivas
Não há menção a este tratamento em nenhuma das
diretrizes pesquisadas (SBC/AMB, NCCN, NCI,
ESMO...)
O tratamento não pode ser considerado padrão
25
Caso 3
„
„
„
„
„
Tumor neuroendócrino de fígado, já fez 7
(SETE) linhas de tratamento anteriores
Solicitado Hycantim semanal
Custo estimado R$ 4.000,00/ mês
Levantamento na literatura mostra que não
existe tratamento quimioterápico padrão sequer
para primeira linha em tumores neuroendócrinos
Posteriormente, descobriu-se que a paciente
não tinha condições clínicas para realizar a QT
Estratégia para mudança
Diagnóstico
„ Mapeie o conhecimento
„
„
„
Quantos e quem são os oncologistas
Onde trabalham
Serviço próprio X oncologistas
„
„
Lucro
Custo real
„
„
„
Procedimento
Paciente
“per capita”
26
Estratégia para mudança
Plano de ação
„ Diretrizes
Baseadas em evidências
„ Envolver os oncologistas locais
„
„
„
Implementar ficha de solicitação
Auditoria efetiva
Especializada
„ Geral
„
Em conclusão
„
„
„
É possível reduzir os custos do tratamento
quimioterápico sem prejuízo na qualidade
Envolve medidas antipáticas (conflituosas)
Requer envolvimento de especialistas
„
„
„
Oncologista
É necessário conhecer o terreno ANTES
Requer auditoria intensiva (especializada
ou não)
27
Auditoria em oncologia
Otávio Clark
Oncologista Clínico
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„www.evidencias.com.br
Núcleo brasileiro de oncologia baseada em evidências
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