FACULDADE TECSOMA
Curso de Bacharelado em Biomedicina
Patrícia Cristina Nunes Pereira
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DE Escherichia coli COMO
AGENTE CAUSADOR ETIOLÓGICO DE INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
Revisão Bibliográfica
Paracatu-MG
2012
Patrícia Cristina Nunes Pereira
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DE Escherichia coli COMO
AGENTE CAUSADOR ETIOLÓGICO DE INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
Revisão Bibliográfica
Monografia apresentada ao Curso de
Biomedicina da Faculdade Tecsoma,
como requisito parcial para a obtenção do
título de bacharel em Biomedicina.
Orientação metodológica: Geraldo B. B.
de Oliveira
Orientação temática: Márdem Mattos
Paracatu-MG
2012
Pereira, Patrícia Cristina Nunes,
Identificação laboratorial de Escherichia coli como agente etiológico de infecções do trato urinário:
Revisão Bibliográfica/ Patrícia Cristina Nunes Pereira. Paracatu, 2012.
00f
Orientador: Márdem Mattos.
Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) – Faculdade Tecsoma. Curso de Biomedicina.
1.Escherichia coli. 2. Infecções do Trato Urinário 3.Identificação I. Silva, Cláudia Peres Silva.
II. Faculdade Tecsoma. Curso de Biomedicina. III. Título.
CDU: 579.61
Patrícia Cristina Nunes Pereira
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL DE Escherichia coli COMO
AGENTE CAUSADOR ETIOLÓGICO DE INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO
Revisão Bibliográfica
Monografia apresentada à disciplina de
Trabalho de Conclusão de Curso II da
Faculdade Tecsoma como requisito para
obtenção do título de Bacharel em
Biomedicina.
_______________________________________________
Márdem Mattos
Orientadora Temático
_______________________________________________
Geraldo Benedito Batista de Oliveira
Orientador Metodológico
_______________________________________________
Mestre Cláudia Peres Silva
Coordenadora do Curso de Biomedicina
Paracatu, 06 de Julho de 2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar força e energia para que eu
consiga viver cada dia. Aos meus pais, Sebastião Valadão e Joana Pereira, por
lutarem sempre ao meu lado como também os meus irmãos João H. Nunes e
Fernando Nunes.
Um obrigada muito grande ao meus queridos professores da faculdade,
por terem paciência comigo e por passarem conhecimentos e valores
inestimáveis que levarei por toda minha vida. Com um carinho maior aos
professores Rita de Cassia Medeiros, Flavio Simplicio,Hélica Macedo, Talita
Faria e Stela Melo, esses que, tenho certeza que tiveram que ter muita
paciência comigo.
Agradeço aos meus velhos companheiros e aos meus novos amigos por
todos os momentos vividos, tanto bons como ruins. Em especial ao Alison
Borges, Douglas G. Pereira, a Cintia B. Sousa e ao Wanderson Guimarães,
este que mesmo não estando mais entre nós, me da força de alguma forma
todos os dias.
Não tem como esquecer um grande amigo que me ajudou em muitos
momentos de dificuldade, que sempre esteve lá quando precisei, por isso é que
declaro o meu amor: Te amo Google.
Muito obrigada a todos que fazem parte da minha vida, e tenha certeza
que levarei todos os momentos, as lembranças com muito carinho dentro do
coração!
Prefiro andar com os loucos do que com os
falsos. (Autor desconhecido).
RESUMO
As Infecções do Trato Urinário (ITU) são definidas pela colonização do trato
urinário humano por algum tipo de agente etiológico, na maioria das vezes
bactérias. Dentre estas, destaca-se como principal bactéria isolada desse sítio
anatômico Escherichia coli. O diagnóstico laboratorial destas infecções pode
ser realizado por uma variedade enorme de metodologias, sendo que os meios
de cultura são os mais empregados na rotina. Para a realização deste estudo
analítico-descritivo selecionou-se diversos livros acadêmicos sobre o tema e
artigos científicos publicados em meios eletrônicos públicos. Pelo levantamento
desses dados, possibilitou-se verificar que as infecções são indicadas
inicialmente pela análise de amostras de urina, por meio dos exames físico,
químico e da análise microscópica do sedimento urinário. Após isso, empregase outras formas diagnósticas, como os meios de culturas. Sugere-se levar em
consideração os seguintes aspectos antes da escolha do meio: facilidade de
aquisição dos meios, custo, tamanho da demanda para este tipo de exame,
presença de postos de coleta remotos. Acredita-se que a utilização de meios
combinados é uma opção que permite uma melhor distinção dos possíveis
uropatógenos e também dos contaminantes.
PALAVRAS-CHAVE: Escherichia coli.ITU. Identificação.
ABSTRACT
The Urinary Tract Infections (UTI) are defined by the human urinary tract
colonization by some type of etiologic agent, most often bacteria. Among these,
stands out as the main bacteria isolated anatomical site of Escherichia coli.
Laboratory diagnosis of these infections may be accomplished by a wide variety
of methods, and the culture media are the most widely used in routine. To carry
out this analytical-descriptive study was selected several books on the subject
of academic and scientific articles published in electronic media audiences.
From these survey data, allowed to verify that the infections are indicated
initially by the analysis of urine samples by means of physical examination,
chemical and microscopic analysis of urine sediment. After this, is employed
other diagnostic, such as culture media. It is suggested to consider the following
before selecting from among: ease of acquisition of resources, cost, size of the
demand for this type of examination, presence of remote collection stations. It is
believed that the use of combination means an option allowing a better
distinction of uropathogens and also possible contamination.
KEYWORDS: Escherichia coli. ITU. Identification.
LISTA DE SIGLAS
ITU – Infecção do Trato Urinário
pH – potencial hidrogeniônico
E. coli – Escherichia coli
Bfp - bundle-forming
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Patogênese de ITU provocada por E. coli uropatogênica..............15
Figura 02 – Variantes da coloração urinária e causas mais freqüentes..........23
Figura 03 - Escherichia coli sobre ágar de MacConkey com Colônia de
pigmento rosa é devido à lactose fermentação.................................................42
Figura 04 - E. coli ágar sangue..........................................................................43
Figura 05 – E. coli em ágar CLED.....................................................................44
Figura 06 – Meio ágar EMB com E. coli............................................................47
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................11
1.1 Justificativa................................................................................................15
2 OBJETIVOS...................................................................................................17
2.1 Geral............................................................................................................17
2.2 Específicos.................................................................................................17
3 MATERIAIS E MÉTODOS.............................................................................18
3.1 Delineamento do estudo...........................................................................18
3.2 Fonte de dados..........................................................................................18
3.3 Critérios de inclusão e exclusão..............................................................18
3.4 Desenvolvimento do Estudo.....................................................................19
3.4.1 Fluxo dos artigos....................................................................................19
3.4.2 Construção do texto...............................................................................19
4 EXAME DE URINA TIPO I OU ROTINA DE URINA – URINÁLISE..............20
4.1 Coleta de amostra urinária........................................................................20
4.2 Exame físico...............................................................................................22
4.3 Exame químico...........................................................................................25
4.4 Análise microscópica do sedimento urinário.........................................29
5 URUCULTURA...............................................................................................39
5.1 Histórico.....................................................................................................39
5.2 Definição.....................................................................................................39
5.3 Classificações............................................................................................39
5.4 Cultura de urina ou urocultura.................................................................40
5.5 Diagnostico laboratorial da Escherichia coli..........................................47
CONCLUSÃO....................................................................................................51
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................52
10
1 INTRODUÇÃO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma doença multifatorial de grande
incidência em todo o mundo e está entre as infecções mais comumente
encontradas na prática médica. Pode ser considerada a segunda infecção que
mais afeta o indivíduo, levando em consideração o estado gripal como a
infecção mais frequente, onde elas representam aproximadamente 150 milhões
de casos por ano em todo o mundo. (HENRY, 2008; SILVA, 2008).
O trato urinário é usualmente um ambiente estéril, excetuando-se a
uretra distal que apresenta, naturalmente, microrganismos residentes. A
manutenção deste ambiente ocorre devido à presença de uma serie de
mecanismos
que
atuam
na
prevenção
das
ITU.
As
propriedades
antibacterianas da urina, como a alta osmolaridade, baixo potencial
hidrogeniônico (pH), presença de ácidos orgânicos e concentração de ureia,
além do fluxo e produção constantes, os quais possibilitam a eliminação
mecânica de microrganismos, são alguns destes. Devem ser consideradas
ainda as barreiras de defesa das mucosas e a imunocompetência sistêmica do
hospedeiro. (BARSANTI, 1998; BARTGES, 2004; BLANCO e BARTGES,
2001).
Para Martine e outros (2011), a ITU é caracterizada pela presença de
microrganismos na maioria das vezes bactérias, que se replicam no trato
urinário, podendo ser uma doença sintomática ou assintomática, acometendo
pessoas de qualquer faixa etária, hospitalizada ou não; com dois fatores
concomitantes: a ruptura nos mecanismos de defesa do organismo e a
presença de um número suficiente de microrganismos virulentos capaz de
aderir, multiplicar e persistir em uma porção do trato urinário. (BATGES, 2004).
As infecções do trato urinário podem ser complicadas ou não
complicadas, sendo que as não complicadas como as cistites, tendem ao maior
risco de falha terapêutica, sendo associadas a fatores que favorecem a
ocorrência da infecção. Já a infecção urinária complicada como as
pielonefrites, ocorre quando o aparelho urinário possui alterações estruturais ou
funcionais. Tanto a infecção urinária baixa como a alta podem ser agudas ou
crônicas e sua origem pode ser oriunda da comunidade ou hospitalar. (SILVA,
2008).
11
Durante a infância, o quadro clínico apresenta-se inespecífico, o que
dificulta o diagnostico. A manifestação mais comum é a febre e os sinais de
localização da infecção como dor hipogástrica, disúria, policiúria, retenção
urinária, mas que não aparecem antes dos 3 a 4 anos de vida. (MACHADO et
al, 1995).
As mulheres apresentam maior suscetibilidade às ITUs devido às
condições anatômicas, como a uretra mais curta e maior proximidade da
vagina com o ânus. Fatores como gestações, diabetes, higiene deficiente,
pacientes que tiveram episódios breves de cistite, pacientes com condições
socioeconômicas baixas e obesidade podem favorecer o surgimento. (SILVA,
2008; MARTINE et al, 2011).
Nos indivíduos adultos do sexo masculino, fatores que podem favorecer
as ITUs são o uso de instrumentos nas vias urinarias, como o cateterismo
vesical, sendo elevadas as taxas de infecções urinarias em idosos e em
pacientes hospitalizados. Em homossexuais existe uma alta taxa, pelo fato da
realização de pratica sexual não protegida. (SILVA, 2008).
Nas infecções urinarias agudas sintomáticas existe uma nítida
predominância de Escherichia coli, respondendo por quase 75% dos casos das
ITU, enquanto nas infecções crônicas ou adquiridas em ambientes hospitalar
ou relacionadas com anomalias estruturais do trato urinário existe uma
incidência mais equitativa das diferentes enterobactérias, com o aumento da
prevalência
de
infecções
causadas
por
Klebsiella
sp.,
Proteus
sp.,
Pseudomanas sp., Enterobacter sp., e por gram-positivos, como Enterococos e
Staphylococcus. (BARSANTI,1998; MARTINI et al, 2011).
Desde a sua descoberta, no final do século XIX pelo pediatra Theodor
Escherich, a Escherichia coli tornou-se o organismo mais bem estudado, tanto
pelo seu papel como “modelo” em estudos de biologia molecular, mas também
por sua versatilidade como patógeno, ocasionado infecções nas mais variados
sítios anatômicos. (HACKER; BLUM-OEHLER, 2007).
O Escherichia coli (abrevia-se E. coli) é um grupo grande e diverso de
bactérias do bacilo Gram negativo, anaeróbio facultativo, fermentadores e
oxidase negativo, sendo o gênero mais comum e importante da família
Escherichia. MARCO ANTONIO FRANCO) Atlas de Parasitologia Humana 2ª/2012 É o principal organismo anaeróbio facultativo presente no trato
12
intestinal da maioria das espécies de animais de sangue quente, na proporção
de 107 a 109 microrganismos por grama de fezes. (GYLES; FAIRBROTHER,
2004).
Embora a maioria das variedades de Escherichia coli seja inofensivas,
outras podem provocar doenças. Alguns tipos de Escherichia coli podem
causar diarreia, enquanto outros provocam infecção urinária, doença
respiratória, pneumonia e outras doenças. Há ainda outros tipos de Escherichia
coli que são usados como marcadores de contaminação na água. (MURRAY et
al, 2009).
A E. coli está presente em grande numero no trato gastrointestinal,
podendo se tornar uma bactéria oportunista. É uma das bactérias mais
relacionadas com doenças gastrointestinais e extra-intestinais porque possuem
fatores de virulência específicos codificados nos plasmídeos, no DNA de
bacteriófagos ou nas ilhas de patogeniciadade. É responsável por 80% das
infecções do trato urinário adquiridas na comunidade, sendo que, na maioria
das infecções com exceção da gastroenterite e meningite neonatal, é
endógena, isto é, a bactéria faz parte da microbiota normal do paciente, sendo
capaz de causar infecção quando a defesa do organismo do individuo estão
comprometidas. (MURRAY et al, 2009; HENRY, 2008).
A classificação tradicional de amostras de E. coli baseia-se na
determinação de antígenos somáticos, polissacarídeos capsulares e flagelares,
permitindo a diferenciação entre as amostras patogênicas das comensais.
Assim as patogênicas possuem fatores de virulência específicos, podendo ser
separados em duas categorias principais: as adesinas e as exotoxinas.
(GYLES; FAIRBROTHER, 2004).
A adesina é uma organela filamentosa denominada pili ou fímbrias, ou
moléculas monoméricas ou multiméricas ancoradas na parede celular
bacteriana, capaz de permanecer no trato urinário ou gastrointestinal
conseguindo aderir às células desses locais evitando a eliminação pela ação
de descarga da micção ou da motilidade intestinal. Cepas de e. coli possuem
diversas adesinas altamente especializadas. Estas incluem antígenos de
fatores
de
colonização,
fimbrias
de
adesão
agregativa,
bundle-
formingpili(bfp),intimina, pili P(que também se liga a antígenos do grupo
13
sanguíneo P) e fimbrias Dr (que se ligam a antígenos do grupo sanguíneo Dr).
(MURRAY et al, 2009).
Existem evidencias que algumas adesinas atuam como uma invasiva,
toxina que impede a divisão celular sem interferir na replicação do ácido
nucléico formando células dez vezes maiores e com vários núcleos. Sua
interação com receptores da membrana do hospedeiro desencadeariam vários
sinais, entre eles o rearranjo do citoesqueleto da célula eucariótica, que
culminaria com a internalização da bactéria. (BOWER; ETO; MULVEY, 2005).
As exotoxinas (lipopolissacarídeo) é um componente essencial e
característico
da
membrana
externa
das
bactérias
Gram-negativas,
responsável por diversos efeitos biológicos, incluindo inflamação e a resistência
ao soro. Estas incluem as toxinas Shiga (Stxi-1 e Stx-2), toxinas termoestáveis
(Sta e Stb) e toxinas termo lábeis (Lt-1 e Lt2). Além disso hemolisinas (HlyA)
são consideradas importantes na patogênese da doença causada por e
coliuropatogênica. (MURRAY et al, 2009).
Os bacilos Gram negativos E. coli que causam ITU habitam
normalmente o cólon, que contaminam a uretra e ascende até a bexiga,
podendo chegar até os rins ou próstata, como mostra o esquema da figura 1. A
adesão se faz pelas adesinas que são capazes de se ligarem as células que
revestem a bexiga e o trato superior, sendo que, essa aderência faz com que
esse microrganismo não seja eliminado durante a micção, e produzem a
hemolisina HlyA, que lisa as hemácias e outros tipos celulares fazendo, assim
liberando citosinas e estimulando uma resposta inflamatória (Figura 01).
(MURRAY et al, 2009).
14
Figura 01 – Patogênese de ITU provocada por E. coli uropatogênica
Fonte: MURRAY et al, 2009.
1.1 Justificativa
Para a realização da urocultura nos laboratórios, emprega-se a
metodologia que consistena inoculação da urina em meiosde cultura já
consagrados como oÁgar CLED (cistina - lactose – eletrólito- deficiente), Ágar
sanguee MacConkey (meio seletivo parabacilos gram negativos), tendo
posteriormente sua identificação bacteriana baseadaem provas bioquímicas.
Esse processo leva no mínimo48 horas para identificar o patógenoe realizar o
antibiograma.Em alguns casos, para a identificação do patógeno, requer a
utilização de provas adicionais para confirmação do uropatógeno, assim
demorando até 72 horas para a identificação e liberação do laudo. (OLIVEIRA
et al, 2006; HÖRNER et al, 2011).
Atualmente,
para
a
realização
da
urocultura,
existe
uma
novametodologia, utilizando meios cromogênicos, que permitema identificação
15
direta dos principais patógenos causadores de ITUs (Escherichia coli,
Proteusmirabilis e Enterococcusspp.) em
um período de 24 horas após
incubação. (OLIVEIRA et al, 2006).
A identificação presuntiva dos meios cromogênicosébaseada nas
diferentes colorações que colônias bacterianas produzem no meio, que são
causadas pelas reações enzimáticas que, espécieou gênero específico
comsubstratos incorporados no meiode cultura, necessitando apenasde poucas
provas adicionais confirmatórias. Por exemplo, no meio cromogênico, a
E.coliproduz
uma
enzima
chamada
deß-glucuronidase,
além
de
ser
negativopara ß-glucosidase. A coloraçãorosa que é formada, já é suficiente
para asua confirmação, sem necessidadede nenhuma prova adicional.
(OLIVEIRA et al, 2006).
Pelo o que foi destacado acima, a realização de levantamento
bibliográfico acerca de tal assunto propiciará aos analistas clínicos conhecer as
características dos diferentes meios disponíveis para a identificação laboratorial
de Escherichia coli, o que, teoricamente, facilitará a escolha do método mais
preciso e rápido, o que contribui diretamente no controle e/ou erradicação de
Infecção do Trato Urinário.
16
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Realizar levantamento bibliográfico sobre os métodos de diagnostico das
Infecções do Trato Urinário provocadas por Escherichia Coli.
2.2 Específicos
 Caracterizar Infecção do Trato Urinário.
 Analisar os métodos disponíveis para o diagnóstico das ITU provocadas
por Escherichia Coli
 Caracterizar bioquimicamente os diferentes meios disponíveis para a
identificação laboratorial de Escherichia Coli causadora de ITU.
 Identificar as vantagens e desvantagens de cada
metodologia
empregada para detecção de ITUs.
 Comparar os resultados disponíveis na literatura médica.
 Divulgar os resultados obtidos pela pesquisa sob a forma de monografia
a fim de se obter o título de Bacharel em Biomedicina pela Faculdade
Tecsoma.
17
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo analítico-descritivo, retrospectivo, não amostral.
Para Pereira (1995), as investigações epidemiológicas, de cunho descritivo,
têm a finalidade de informar sobre a distribuição de um evento, na população,
em termos quantitativos. “O termo ‘retrospectivo’ tem a conotação de utilização
de dados do passado”. Quanto à abordagem, a combinação dos métodos
quantitativo e qualitativo produz a triangulação metodológica, que, numa
relação entre contrários complementares, busca a aproximação do positivismo
e do compreensivismo. Assim, a triangulação é uma tática de pesquisa que
contribui para alargar o conhecimento sobre determinado tema, alcançar os
objetivos
traçados,
observar
e
compreender
a
realidade
estudada.
(BRUGGEMANN; PARPINELLI, 2007).
3.2 Fonte de dados
Os artigos selecionados para a efetuação do presente trabalho foram
pesquisados em revistas eletrônicas públicas, a saber: SCIELO e PUBMED. A
seleção dos artigos obedecerá à busca pelos seguintes descritores:
INFECÇÃO
DO
TRATO
URINARIO
–
Escherichia
coli
–
IDENTIFICAÇÃO.
3.3 Critérios de inclusão e exclusão
Para a seleção dos artigos, serão adotados como critérios de
inclusão:
 Artigos científicos publicados em revistas eletrônicas públicas;
 Seleção que obedecer aos descritores pré-definidos;
Os critérios de exclusão serão:
 Artigos científicos publicados em período inferior ao ano de 2000;
 Estudos que não obedecerem à pesquisa através dos descritores.
18
3.4 Desenvolvimento do Estudo
A opção por realizar este estudo se dá pela necessidade deconhecer a
prevalência de ITU por Escherichia coli diagnosticadas por diferentes
metodologias. Surgiu, então, a necessidade de realizar levantamento
bibliográfico acerca do assunto para verificartais diferenças, a fim de torná-los
públicos e instigar os profissionais envolvidos em análises clínicas a
selecionarem meios mais seguros para a identificação de tal microrganismo.
3.4.1 Fluxo dos artigos
Os artigos selecionados para a elaboração do trabalho serão
provenientes de revistas eletrônicas públicas. Sendo assim, serão feitas visitas
aos mesmos, respeitando os critérios de inclusão e exclusão.
3.4.2 Construção do texto
Após a seleção e leitura acurada dos artigos, dar-se-á atenção à
construção do texto final. Para a consolidação dos objetivos do estudo, o corpo
do texto será elaborado conforme os seguintes itens:
1.
Epidemiologia das Infecções do Trato Urinário por Escherichia
coli.
2.
Caracterização dos meios disponíveis para a identificação
laboratorial de Escherichia coli.
3.
Comparação da eficácia entre os meios disponíveis para a
identificação laboratorial de Escherichia coli.
19
4 EXAME DE URINA TIPO I OU ROTINA DE URINA - URINÁLISE
O exame de urina ou urinálise ou uranálise é o teste que determina o
conteúdo da urina a qual remove as toxinas e o excesso de líquido do corpo, os
quais podem possuir importantes informações. A urInálise pode ser usada para
diagnosticar alguns tipos de doenças, particularmente, distúrbios metabólicos e
doenças dos rins. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Esse exame fornece uma ampla variedade de informações úteis no que
concernem as doenças envolvendo os rins e o trato urinário inferior, foi
introduzida na pratica em Paris no ano de 1837 por François Rayer e Eugene N
Vigla, passando pra fase microscopia em 1982 por Fairley e Birch. Pode ser
utilizado para avaliação diagnóstica de distúrbios funcionais e estruturais dos
rins e trato urinário inferior, bem como para acompanhamento e obtenção de
informações prognósticas. (HENRY, 2008).
A urinálise corresponde ao exame físico, químico e microscópico da
urina, onde para se realizar uma interpretação semiológica correta, torna
indispensável uma coleta que ofereça amostra representativa, obedecendo a
uma série de preceitos com colheita, conservação e transporte de
material.(STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
4.1 Coleta da amostra urinaria
Na colheita o ideal é o jato intermediário, porem em casos especiais
pode se indicar cateterismo uretral ou punção vesical suprapúbica. (KONEMAN
et al, 2010).
A urina do jato médio é a amostra mais representativa da bexiga, sendo
o método mais utilizado para obtenção da amostra para a realização da
urinálise e urocultura. A coleta deve ser instruída por um profissional habilitado,
e sua coleta deve, preferencialmente, ocorrer no laboratório para minimizar os
riscos de contaminação da amostra. O primeiro jato é desprezado, pois este
ajuda a eliminar os contaminantes presentes na uretra e intróito vaginal.
(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).
Em mulheres, primeiramente, é feita uma higienização com água e
sabão na vulva e meato uretral. Na hora da coleta, os grandes lábios são
20
afastados. Nos homens, retrai-se o prepúcio, fazendo assim a higiene da
glande. Em pacientes que apresentam neuropatias e em crianças, como é
difícil a obtenção da amostra adequada do jato médio através da micção
espontânea, utiliza-se o saco coletor aderido à pele, o que pode causar
contaminação, o cateterismo uretral ou a punção suprapúbica. O resultado
obtido por esse método de coleta deve ser valorizado quando se apresentar
negativo, pois exclui uma infecção do trato urinário do que propriamente para o
seu diagnostico. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al,
2010).
A utilização de cateter para obtenção da urina em pacientes do sexo
masculino geralmente é desnecessária, pois, apresenta menor risco de
contaminação na coleta da amostra pelo jato médio. Já em alguns pacientes do
sexo feminino, a coleta por cateterismo uretral estéril pode ser desejável.
Realizar uma antissepsia no intróito vaginal e meato uretral se faz importante,
além de desprezar o primeiro jato de urina colhida. (CARVALHAL; ROCHA;
MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).
Esse tipo de coleta pode apresentar riscos, como introduzir germes no
trato urinário e de contaminação da urina potencialmente estéril. (CARVALHAL;
ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010; STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
A punção suprapúbica faz necessária em algumas situações clinicas.
Em crianças pequenas e neonatos, como é difícil a obtenção de amostra de
urina segundo as técnicas atuais, pois as crianças não têm momento certo para
urinar. Em pacientes imunossuprimidos, que, a introdução de microrganismos
podem gerar novas infecções, está técnica se torna adequada. (CARVALHAL;
ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010; STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
Deve-se realizar a antissepsia da pela antes da coleta. A bexiga deve-se
encontrar cheia antes da punção, o que pode ser feita pela ingestão de
liquidos, ou hidratação parenteral no caso se o paciente estiver recebendo soro
intravenoso, ou mesmo uso de diuréticos em alguns casos. Geralmente, a
punção é realizada na linha media entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical,
onde pelo toque dá para sentir a bexiga. Aplica-se anestesia ao nível da pele.
Em crianças pequenas, a bexiga é mais facilmente acessível devido a sua
21
posição abdominal. Já em adultos, muitas vezes utiliza-se agulhas mais longas,
como as utilizadas em punção lombar pois a bexiga deve-se encontrar
distendida. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010;
STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Coleta-se geralmente, 15 ml de urina para a urinálise e 5 ml de urina
para a cultura. Como a urina retirada da bexiga se encontra estéril, qualquer
achado de microrganismos pode indicar uma infecção do trato urinário.
(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).
4.2 Exame físico
A urinálise corresponde ao exame físico que analisa o volume, a cor, o
aspecto e a densidade; químico focado ao pH, as proteínas, a glicose, as
cetonas, a bilirrubina, o sangue, o urobilinogênio, os nitritos e os leucócitos; e o
microscópico com exame qualitativo e
quantitativo do sedimento urinário.
(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).
A cor da urina pode variar de tonalidades, desde incolor à preta, sendo
que essas variações podem ocorrer de funções metabólicas normais, atividade
física, ingestão de substancias ou condições patológicas (Figura 02).
22
Figura 02 – Variantes da coloração urinária e causas mais frequentes
COR
CAUSA MAIS FREQÜENTE
Amarela
Urocromo, urobilina e uroeritrina.
Amarelo Pálido
Urina muito diluída
Amarelo Âmbar
Urina muito concentrada.
Marrom
Presença de bilirrubina ou biliverdina em grande
quantidade.
Produtos resultantes da oxidação de hemoglobina e
mioglobina, metronidazol, porfirinas.
Laranja
Excreção de urobilina em grande quantidade ou
presença de
fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantoína, riboflavina,
corantes de alimentos.
Rosa
Presença de sangue, uratos, porfirinas.
Vermelho opaco
Presença de sangue (hemácias) em grande quantidade,
porfirinas.
Vermelho
Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona,
brilhante
fenolftaleína ingestão de beterraba, ingestão de amoras
(betacianina).
Vermelho
Mioglobina
escuro/marrom
Vermelho
Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa,
escuro/púrpura
fenotiazina.
Verde/azul
Azul de metileno, biliverdina, pseudômonas (piocianina),
indometacina, síndrome da infusão de porfobol.
Preta
Ácido homogentísico, melanina, mioglobina, porfirinas,
bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol,
metildopa, hidroquinona.
Púrpura
Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingestão de
beterraba, ingestão de amoras (betacianina).
Branca
Lipúria, leucocitúria intensa, fosfatúria.
Fonte: STRASINGER e DI LORINZO, 2009.
23
Para descrever a cor normal da urina pode variar de laboratório para
laboratório, mas deve ser consistente dentro do laboratório. As descrições mais
comuns são amarelo-clara, amarela, amarelo-escura e âmbar. A cor amarela
da urina é devido a um pigmento, o urocromo que é um produto do
metabolismo endógeno, que, em condições normais, o corpo o produz em taxa
constante e sua quantidade depende do estado metabólico do corpo. Os
pigmentos uroeritrina e urobilina também são encontradas na urina em
quantidades menores, contribuindo pouco para a cor normal da urina.
(STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
A
urina
pode
apresentar
cor
anormal,
como
amarela
escura/âmbar/laranja, que pode ser causada pela presença anormal de
pigmento de bilirrubina. Quando a urina se apresenta vermelha/rósea/marrom,
pode indicar presença de sangue na urina. (STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
Os rins tem a capacidade de reabsorver seletivamente substancias
químicas essenciais para o corpo e água do filtrado glomerular, assim sendo
uma das funções mais importantes do corpo. A gravidade especifica da urina é
uma densidade de substancia químicas na urina, e está sob a influencia do
numero de partículas presentes e pelo seu tamanho. (STRASINGER; DI
LORENZO, 2009).
O refratômetro determina a concentração de partículas dissolvidas na
amostra de urina. A densidade é normalmente determinada empregando-se o
refratômetro, o qual mede o índice de refração, que é uma comparação da
velocidade da luz noa r com a velocidade da luz na urina. A concentração de
partículas suspensas na urina determina a velocidade e o ângulo pelo qual a
luz se dissipa nesta solução. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Os refratômetros clínicos utilizam um prisma que permite dirigir um
comprimento de onda especifico (monocromático) de luz do dia contra uma
escala de gravidade especifica. Utiliza-se o refratômetro colocando uma gota
de urina sobre o prisma, e focalizá-lo em uma boa fonte de luz fazendo assim a
leitura diretamente na escala de gravidade especifica. Para a calibração do
aparelho, utiliza-se uma gota de água destilada, que deve dar um resultado de
1.000. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
24
Apesar de não ter muito significado clinico na rotina do exame de urina,
o odor é uma das propriedades que precisa ser observada. A urina que é
expelida recentemente possui um odor aromático, mas com o tempo, a uréia
vai se degradando e o cheiro de amônia torna-se mais evidente. Algumas
causas podem levar a um odor incomum da urina, como infecções bacterianas,
cetose diabética, defeitos graves no metabolismo e ingestão de alguns tipos de
alimentos. (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
4.3 Exame químico
Para o exame químico da urina utiliza-se as fitas reagentes, que
permitem a analise rápida e simples de parâmetros significativos no exame
químico de urina. Consiste em almofadas absorventes impregnadas de
substancias químicas fixadas em uma tira de plástico, que reagem quando a
almofada entra em contato com a amostra de urina, onde sua leitura é
realizada com uma tabela fornecida pelo fabricante. Deve-se então, mergulhar
as almofadas de forma homogênea e eliminar o excesso da amostra, e esperar
um tempo adequado para realizar a leitura sob uma boa fonte de luz.
(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).
O pH urinário auxilia na detecção de doenças sistêmicas ácido-básico de
origem respiratória e metabólica. Quando o paciente apresenta acidoses
metabólicas ou respiratórias que não são relacionadas com a função renal, a
ruína se apresenta ácida. Mas, se o paciente apresenta quadro de alcalose
respiratória ou metabólica, a urina é alcalina. (STRASINGER; DI LORENZO,
2009).
Quando produtos químicos inorgânicos dissolvidos na urina se
precipitam, isso pode gerar cálculos renais e cristais, sendo que, para que
ocorra essa precipitação, dependo do pH urinário. Por exemplo, um
componente freqüente nos cálculos renais, o oxalato de cálcio, somente se
forma em urina ácida, e não em urina alcalina. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI,
2006; KONEMAN et al, 2010).
O pH urinário também auxilia no tratamento de infecções do trato
urinário causado microrganismos metabolizadores de uréia. Em um pH ácido,
esses microrganismo não conseguem se multiplicar tão facilmente. Esse pH é
25
controlado principalmente pela dieta do paciente, mas, medicamentos também
podem ser utilizados para esse controle. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI,
2006; KONEMAN et al, 2010).
Em algumas marcas de fitas reativas, medem o pH entre 5 a 9, e
utilizam, para o sistema indicador duplo, utilizando vermelho de metila (pHs
entre 5 a 6) quando mergulhada na urina, e o azul de bromotimol (pHs entre 6
a 9). (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).
Dos exames químicos realizados na rotina de urina, a determinação de
proteínas é o exame mais indicativo de doença renal. Em uma urina norma, há
entre 10mg/dL ou 100mg por 24 horas, sendo assim uma quantidade muito
pouca de proteínas. Essas proteínas possuem baixo peso molecular que foram
filtradas pelos glomérulos ou proteínas produzidas pelo trato geniturinário.
Sendo assim, que a albumina séria é a proteína mais comumente encontrada,
e em uma urina normal, ela se mantem em concentrações baixas. Quando há
uma proteinúria, nem sempre significa doença renal, mas, em sua presença,
necessita-se fazer testes adicionais para se determinar que essa proteinuria é
patológica ou não. Essa proteinuria pode ser agrupada em três categorias, a
proteinúria pré renal, a proteinúria renal e a proteinúria pós renal.
(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).
A proteinúria pré renal é causada por condições que afetam o plasma
antes de atingir os rins, e não indica doença renal, sendo essa condição, na
maioria das vezes transitória e é causada pelo aumento de proteínas no
sangue, como a hemoglobina, mioglobina e proteínas de fase aguada que
estão relacionadas em quadros de inflamação e infecção. A proteinúria renal
esta associada a doença renal verdadeira, que pode ser oriunda de dano
tubular ou glomerular.Já a proteinúria pós renal se dá quando a urina passa
através das estruturas do trato urinário inferior, onde são adicionadas proteínas
à urina. Quando o trato urinário (ureteres, bexiga, uretra, próstata, vagina)
apresenta infecções bacterianas e fúngicas, há a formação de exsudatos com
proteínas do fluido intersticial. A presença de fluido prostático e grande
quantidade de espermatozóides também possuem grande quantidade de
proteínas. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al, 2010).
Nas tiras reativas para o exame químico da urina, muitos fabricantes
utilizam a albumina como indicador, porque ela contem mais grupo amino para
26
receber íons de hidrogênio do que as outras proteínas. Muitos fabricantes das
tiras reativas utilizam para a área de proteínas o azul de tetrabromofenol ou 3’,
3’,5’,5’’-tetraclorofenol-3,4,5, 6-tetrabromossulfonftaleína e um tampão para
deixar o pH constante. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006; KONEMAN et al,
2010).
A glicose é um exame mais realizado na urina na detecção de e
acompanhamento da diabetes mellitus, pois, em circunstâncias normais, a
glicose é quase totalmente absorvida durante a filtragem pelos rins, mas
quando os níveis de glicose estão elevados no sangue (hiperglicemia), a
reabsorção tubular para e assim a glicose aparece na urina. Isso se dá como
resposta do organismo, pois, a necessidade de manter a concentração de
glicose equilibrada no corpo. (CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).
A hiperglicemia pode ser de origem não diabética, isso acontece em
transtornos associadas a doenças relacionadas com funções hormonais,
pancreatite, câncer prostático, acromegalia, entre outros.Nas tiras reagentes,
utilizam dois procedimentos, o da glicose oxidase que é especifico para a
glicose, onde as fitas são impregnadas com a mistura de glicose oxidase,
peroxidase, cromógeno e um tampão para produzir uma reação enzimática
dupla sequência. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
Cetonas representa o três produtos oriundos do metabolismo da
gordura, acetona, ácido beta-hidroxibutírico e ácido acetoacético, e geralmente
não aparecem na urina, pois toda a gordura que é metabolizada é decomposta
em dióxido de carbono e água.Mas, quando o estoque de carboidratos do
corpo está comprometida, o organismo começa a utilizar a gordura para gerar
energia, então, as cetonas são detectadas na urina. Quadros clínicos como
diabetes mellitus, perda de carboidratos pelo vomito,ingestão inadequada de
hidratos de carbono associadas com jejum prolongado e má absorção, podem
aumentar o metabolismo do lipídio.Nas tirar reagentes, para a detecção da
cetona, utiliza-se o nitroprussiato de sódio (nitroferricianeto), pois, o ácido
acetoacético reage com o nitroprussiato de sódio em meio alcalino, gerando
assim a cor púrpura. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
O sangue pode ser encontrado na urina na forma de glóbulos vermelhos
intactos (hematúria) ou na forma de hemoglobina, quando as hemácias são
destruídas (hemoglobinúria). As hemácias integras causam turvação vermelha
27
na urina, já a hemoglobina se apresenta na cor vermelha límpida.A presença
de hemácias, hemoglobina ou mioglobina nas fitas reativas de urina, dão
significados clínicos diferentes entre elas. A presença de hematúria pode
indicar doenças de origem renal ou traumas na região geniturinário que podem
gerar sangramentos. As causas mais comuns de hematúria são cálculos
renais, tumores, traumatismos, pielonefrites, terapias com anticoagulantes,
doenças glomerulares e substancias tóxicas. A hematúria não patológica pode
ocorrer durante a menstruação ou associada a exercícios extenuante.
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
A hemoglobinúria ocorre na lise das hemácias especialmente na urina
alcalina e diluída, ou quando há hemólise intravascular. A mioglobina aparece
na urina quando se há suspeita do paciente apresentar distúrbios associados
com
a
destruição
muscular
(rabdomiólise).
Traumas,
síndrome
de
esmagamento, coma prolongado, convulsões, esforço intenso, também podem
fazer com que apareça mioglobina na urina.Nas tiras reativas, utiliza-se
peróxido, tetrametilbenzidina e um tampão na almofada do teste de sangue.
Quando há presença de hemoglobina/mioglobina, a cor da almofada que é
amarela quando negativo, passa para cor verde azulado que indica resultado
positivo para presença de hemoglobina livre/mioglobina na amostra de urina.
Já quando os eritrócitos estão intactos, quando entram em contado com a
almofada, geram pontilhados verde azulado na almofada. (STRASINGER; DI
LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
A presença de bilirrubina na urina pode ser um indicio de doença
hepática precoce, muitas vezes é detectada antes do paciente apresentar
icterícia.Nas tiras reagentes, a bilirrubina reage com o sal2,4-dicloroanilina
diazônio ou com o 2,6-diclorobenzeno-diazônio-tetrafluoroborato em meio ácido
para gerar um azodye, que produz cores que variam em grau de castanho
amarelado ou rosa até violeta. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY,
2008).
O aumento de urobilinogênio é detectado na doença hepática e nos
transtornos hemolíticos. Pode ser útil para avaliar doença renal precoce, mas
estudos mostram que em pacientes hospitalizados (9%) e na população não
hospitalizada (1%) podem apresentar resultados elevados, causado por
constipação.Os
fabricantes
das
tiras
reativas
utilizam
o
p28
dimetilaminobenzaldeído
(Ehrich
reagente)
que
juntamente
com
o
Urobilinogênio, gera uma cor que pode variar de rosa-claro a rosa-escuro.
Utiliza-se também a reação de diazo, que baseia-se na reação do
urobilinogênio com 4-metoxibenzeno-diazônio-tetrafluoroborato, que produz
uma cor que varia do branco ao rosa. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;
HENRY, 2008).
O teste de nitrito pode oferecer uma analise rápida para a presença de
infecção do trato urinário.Nas tiras reativas, o teste do nitrito baseia-se na
capacidade de determinadas bactérias de reduzir o nitrito pra nitrato. Utiliza-se
então a reação de Greiss, onde o nitrito reage em pH ácido com uma amina
aromática (ácido para-arsanílico ou sulfanilamida) para gerar um composto
diazônio, no qual reage com os compostos de tetrahidrobenzoquinolina, assim
produzindo a cor rosa. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
Detecta a presença de um grande numero de leucócitos , o que exige a
realização do exame microscópico do sedimento urinário para sua confirmação.
Em uma urina normal, conta-se de 0 a 2 ou 0 a 5 leucócitos por campo de alto
aumento. Um grande número de leucócitos na urina pode indicar ITU, sendo os
neutrófilos as células mais frequentemente encontradas.Nas tiras reativas,
utiliza-se um éster embebido na almofada reagente para catalisar a esterase
leucocitária, para assim produzir um composto aromático e acido. Esse
composto então se liga com um sal diazônio, assim produzindo uma cor
púrpura. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
4.4 Análise microscópica do sedimento urinário
A microscopia do sedimento urinário se constitui, historicamente, no
procedimento laboratorial importante e mais utilizado, do exame de urina, no
diagnóstico de doenças do trato urinário. É chamado de sedimento urinário
qualquer material encontrado em suspensão na urina após homogeneização.
(CARVALHAL; ROCHA; MONTI, 2006).
O exame microscópico do sedimento urinário tem a finalidade de
detectar e identificar os elementos insolúveis que acumulam na urina durante o
processo de filtração glomerular e a passagem do líquido através dos túbulos
renais e trato urinário inferior. O material em suspensão pode ser constituído de
29
células epiteliais, hemácias, leucócitos, bactérias, cilindros, cristais, grânulos,
leveduras, muco e, ainda, várias outras estruturas. (STRASINGER; DI
LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a
observação microscópica das estruturas menos abundantes presentes na
amostra. A concentração da amostra de urina é realizada através da
centrifugação de uma determinada alíquota de uma amostra de urina
homogeneizada. O volume da alíquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros,
sendo a concentração da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:0,5 dependendo do
que determina a normatização de realização do exame de urina em cada país.
No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da alíquota seja de 10
mililitros e que a concentração da amostra seja de 10:0,2. (STRASINGER; DI
LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/11/2005 na
preparação do sedimento urinário para observação entre lâmina e lamínula e
cálculo para expressão dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o
procedimento conforme padronizado (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;
ABNT, 2005):
 Homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de
centrifugação 10 mililitros de urina;
 Centrifugar a 1500 a 2000 rotações por minuto ou 400 X g durante 5
minutos;
 retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o
sedimento não ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros;
 Ressupender o sedimento;
 Transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido
para uma lâmina de microscopia;
 Colocar sobre o sedimento que se encontra na lâmina uma lamínula 22
X 22 mm;
 Examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscópicos, bem
distribuídos na lamínula;
30
 Para expressar o resultado por campo, examinar as células epiteliais e
os cilindros do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e
leucócitos em aumento de 400X;
 Calcular a média de cada elemento do sedimento contado;
 Expressar o resultado como número de elementos por campo;
 Para expressar o resultado por mililitro examinar as células epiteliais e
os cilindros do sedimento urinário em aumento de 100X e as hemácias e
leucócitos em aumento de 400X;
 Calcular a média de cada elemento do sedimento contado;
 Multiplicar a média por 5.040;
 Expressar o resultado como número de elementos por mililitro;
O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um
volume de urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20
mililitros de volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros, cujas
dimensões adicionais são (ABNT, 2005):
 diâmetro do campo microscópico = 0,35 mm;
 área do campo microscópico = 0,096 mm2;
 área da lamínula 22 X 22 mm = 484 mm2;
 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamínula;
 colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamínula.
O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento
complexo e de custo elevado considerando o tempo consumido pela sua
execução. A realização do exame microscópico na rotina do laboratório exige
profissionais qualificados, bem treinados que possuam habilidade e experiência
em microscopia. Além disso, eles devem conhecer procedimentos de
microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem como
saber como utilizar os microscópios que possibilitam estes tipos de
microscopia. (ABNT, 2005).
O exame microscópico da urina é, geralmente, realizado através de
microscopia de campo claro. O modo de preparação material, entre lâmina e
31
lamínula e, na prática diária, não inclui a utilização de corantes, o que dificulta a
observação das diferentes estruturas do sedimento organizado ou inorganizado
que podem ser encontradas no sedimento urinário. Em vista da dificuldade em
observar diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento
urinário, outras técnicas de microscopia como contraste de fase e luz
polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificação. Além destas
técnicas microscópicas, na microscopia de campo claro podem ser incluídas
técnicas de coloração para facilitar a observação e identificação de diferentes
estruturas. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008; ABNT, 2005).
As estruturas do sedimento urinário podem pertencer ao que
denominamos de organizado (biológico) ou inorganizado (químico). O
sedimento organizado inclui células epiteliais escamosas (uretra), células de
epitélio de transição (bexiga e ureter), células de epitélio tubular renal (túbulos
contornados proximais, distais, alça de Henle), leucócitos, hemácias, bactérias,
cilindros
(com
ou
sem
inclusões),
leveduras,
gotículas
de
gordura,
espermatozoides e parasitas ou ovos de parasita. Entre as estruturas químicas,
algumas podem ser observadas no sedimento urinário, sem indicarem a
ocorrência de qualquer patologia seja ela do trato urinário ou não (cristais de
oxalato de cálcio, ácido úrico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo,
urato de amônia, fosfato amoníaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de
cálcio, fosfato de cálcio, etc.). (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY,
2008).
As células epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transição
ou renais. No exame microscópico de uma amostra de urina normal,
adequadamente colhida e concentrada 10X podem ser observadas raras
células pavimentosas, de transição e tubulares renais. O resultado do exame
microscópico relativo à observação de células epiteliais pavimentosas e de
transição é, geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo
ser realizada a observação de que as células se encontram agrupadas, quando
for o caso. Em relação às células tubulares renais observadas no sedimento
urinário recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado da
mesma forma que os leucócitos e as hemácias. (STRASINGER; DI LORENZI,
2009; HENRY, 2008).
32
Os leucócitos têm, aproximadamente, 12 μm de diâmetro, seu
citoplasma apresenta granulações finas e o núcleo é lobulado. As granulações
podem se apresentar mais densas quando já se verifica certo grau de
degeneração dos leucócitos. Essa degeneração é comumente observada em
urinas diluídas e alcalinas e em aproximadamente 50% das amostras que são
examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas não
tenham sido submetida à refrigeração. A observação de poucos leucócitos no
sedimento urinário (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra é
concentrada 10:1, é considerada normal. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;
HENRY, 2008).
Entretanto, esses valores de referência dependem da padronização
empregada na execução do exame de urina. Os leucócitos observados no
sedimento urinário são, geralmente, polimorfonucleares neutrófilos, mas, a
verificação da presença de linfócitos, eosinófilos e monócitos também ocorre e
é de grande importância no diagnóstico. Contudo, através da realização do
exame microscópico sem a utilização de métodos de coloração esta
identificação e/ou diferenciação não é possível. (STRASINGER; DI LORENZI,
2009; HENRY, 2008; ABNT, 2005).
A observação de leucocitúria no exame microscópico do sedimento
urinário constitui em indicação de ocorrência de patologia inflamatória do trato
urinário ou mesmo do trato 42genital. No caso de doença inflamatória do trato
urinário a leucocitúria verificada é, geralmente, acentuadamente menor que nos
processos infecciosos. Nos processos infecciosos do trato urinário alto
(pielonefrite) a leucocitúria observada é geralmente mais intensa que nas
infecções do trato urinário baixo (cistite). Essa diferença é decorrente, pelo
menos em parte, pelo fato de os rins serem órgãos, extremamente, mais
vascularizados que a bexiga, pois a migração dos leucócitos para o espaço
tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese. Nos processos infecciosos os
leucócitos podem ser observados distribuídos de forma dispersa nos campos
microscópicos ou na forma de aglomerados. As aglomerações de leucócitos
são associadas com infecções agudas do trato urinário. (STRASINGER; DI
LORENZI, 2009).
Embora, nos processos infeciosos do trato urinário, a bacteriúria sejam
freqüentemente acompanhados de leucocitúria, nas infecções do trato urinário
33
baixo causadas por Chlamidiatrachomatis é freqüente se verificar pacientes
com disúria cujo exame de urina revela a ocorrência de leucocitúria ou
leucocitúria e hematúria estéreis, isto é sem bacteriúria. (MAGOT, 1992). Além
disso, também se tem verificado casos de pacientes que apresentam
sintomatologia de infecção do trato urinário em que se verifica intensa
bacteriúria sem leucocitúria. (RINGSRUD; LINÉ, 1995).
O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As
pielonefrites são caracterizadas por se verificar, geralmente, além de
leucocitúria, proteinúria moderada (++), bacteriúria e cilindrúria (cilindros
granulosos, hialinos e leucocitários). Nas cistites, por sua vez, se verifica
apenas leucocitúria variável e bacteriúria, podendo, eventualmente, se verificar
leve proteinúria (vestígios)), embora ocorrência desta última seja por vezes
contestada.
Nas pielonefrites se verifica, também, freqüentemente, que as
amostras de urina apresentam densidades próximas do limite inferior de
normalidade, ou mesmo inferiores ao normal. (STRASINGER; DI LORENZI,
2009).
A diminuição da densidade é decorrente do comprometimento da
reabsorção
tubular
renal
de
água.
Nas
cistites
não
se
verifica
o
comprometimento da reabsorção tubular de água, por isto, a densidade das
amostras de urina é freqüentemente superior a 1.020. Contudo é importante
ressaltar que a densidade da amostra de urina é, em condições normais,
reflexo da hidratação do paciente. Os leucócitos presentes no sedimento
urinário podem apresentar movimento browniano de inclusões citoplasmáticas
e são denominados de células de Sterheimer-Malbin ou células brilhantes.
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009).
Leucócitos com essas características são observados em urinas
hipotônicas e por isto observação era, antigamente, relacionada à pielonefrite.
Em urinas hipotônicas os leucócitos absorvem água e aumentam de volume
em conseqüência da expansão do citoplasma. A expansão do volume
citoplasmático tem como conseqüência, no início, a desestabilização das
inclusões citoplasmáticas. Com a contínua absorção de água, os leucócitos
podem até triplicar o seu volume e se observam espaços vazios no citoplasma
dos mesmos. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009).
34
As
hemácias
apresentam
forma
discoide
com
diâmetro
de
aproximadamente 7 μm, são células anucleadas e não apresentam inclusões
citoplasmáticas. A observação de diferentes ângulos permite a sua visualização
sob diferentes formas. Depois da forma discóide a mais frequentemente
observada é a de duplo prato. A ausência de inclusões citoplasmáticas confere
às hemácias aparência lisa quando observadas por microscopia de campo
claro. Na microscopia de campo claro as hemácias podem ser confundidas
com gotículas de gordura, ou óleo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de
cálcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscópico do sedimento
urinário podemos encontrar três tipos de hemácias: normais, fantasma e
dismórficas.As hemácias normais apresentam coloração laranja pálido e
podem ser encontradas em urinas recém-emitidas e isotônicas, isto é, que
apresentam densidade próxima de 1.010. Hemácias íntegras são observadas,
principalmente, no sedimento urinário de amostras obtidas de pacientes cuja
hematúria é decorrente de lesão mecânica (ex.: litíase renal, acidente) e
amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas células sofrem rápida
degradação de sua morfologia em doenças renais com retenção urinária e em
amostras não analisadas logo após sua colheita, conforme recomendado.
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009).
Em urinas hipotônicas podem ser observadas hemácias que apresentam
diâmetro bem maior que 7 μm porque elas se encontram inchadas devido a
difusão de grande volume de água para o seu interior. Devido a essa difusão
as hemácias podem, até mesmo, se romper, principalmente, quando o pH da
urina é alcalino, levando à observação do que se denomina de “hemácias
fantasma” e nas quais se observa apenas a membrana celular, porque a
hemoglobina foi perdida. Quando a urina é hipertônica seu diâmetro
geralmente é menor que o normal e sua forma muitas vezes é crenada devido
à perda de água. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
A presença de pequena quantidade (<2 por campo) de hemácias na
urina é normal (Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a
definição de hematúria são controvertidos, até mesmo porque para a realização
do exame de urina não existe uma padronização única ou uma padronização
universalmente aceita conforme descrito anteriormente. Enquanto para alguns
autores hematúria é a verificação de mais de 5 (cinco) hemácias por campo
35
microscópico em aumento de 400X ou mais de 5.000/ml (PENIDO, 1995;
BASTOS, 1998), outros consideram hematúria quando o número de hemácias
é superior a 10 (dez) por campo microscópico nesse aumento. Os valores de
referência em número de elementos por campo dependem da padronização
empregada na execução do exame de urina. (STRASINGER; DI LORENZI,
2009).
A hematúria pode ter origem ao longo do trato urinário e indicar a
ocorrência de patologia severa. As hematúrias podem ser classificadas de
acordo com a intensidade, freqüência e repercussão clínica. Quanto à
intensidade do sangramento podem ser macroscópicas, quando a cor da urina
sugere a presença de hemácias em grande quantidade, ou microscópicas,
quando a presença de hemácias pode ser detectada apenas através da
microscopia. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009).
Em relação à frequência, elas podem ser isoladas, permanentes e
recorrentes. Nas hematúrias isoladas e permanentes a presença de hemácias
no sedimento urinário é verificada em episódio único (amostra isolada) ou
constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas
hematúrias recorrentes se verificam períodos de remissão do sangramento.
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009).
Quanto à repercussão clínica elas podem ser assintomáticas e
sintomáticas
(BASTOS,
1998).
As
hematúrias
podem,
também,
ser
classificadas quanto à sua localização ou origem, como de trato urinário alto ou
renal e trato urinário baixo ou pós-renal. As hematúrias do trato urinário alto
podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e não glomerulares.
Os
cilindros
são
as
únicas
estruturas
observadas
no
exame
microscópico do sedimento urinário cuja origem é exclusivamente renal, e sua
observação
tem,
importante,
significado
clínico.
Eles
são
formados,
principalmente, na luz dos túbulos contorcidos distais e dos ductos coletores a
partir solidificação (coagulação ou precipitação) de proteínas que aí se
encontram durante o período de concentração da urina, ou êxtase ou ainda,
quando o pH da urina esta muito ácido. (BASTOS; AURAZO; MOSCOSO,
1998).
A base dos cilindros é a proteína de Tamm Horsfall, uma glicoproteína,
que é secretada pelas células do ramo descendente da alça de Henle, mas,
36
também proteínas plasmáticas podem constituir a matriz protéica. A presença
de proteínas plasmáticas no filtrado presente nos túbulos renais aumenta a
possibilidade de formação de cilindros. A observação de cilindros no sedimento
urinário está associada com a ocorrência de proteinúria. (STRASINGER; DI
LORENZI, 2009; BASTOS, 1998).
A formação de cilindros está associada, também, a concentração dos
solutos, além do pH ácido do filtrado, razão pela qual, provavelmente, sua
observação
não
ocorre
em
urinas
diluídas
e/ou
urinas
alcalinas.
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; BASTOS, 1998).
Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica que os
cilindros desaparecem. É isso que ocorre quando o exame de urina é realizado
depois do tempo preconizado pela normatização desse exame ou ainda em
conseqüência de seu armazenamento inadequado. (STRASINGER; DI
LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
Os cilindros, além das proteínas, podem conter, ainda células renais,
hemácias, leucócitos, grânulos, bactérias, gotículas de gordura e outras
estruturas presentes no filtrado no momento de sua formação e se constituem
em um retrato das condições do néfron. Sua denominação depende da
presença ou não de inclusões bem como do tipo de inclusão(ões) presente(s).
Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos,
hemáticos ou eritrocitários, céreos, leucocitários, bacterianos, adiposos e de
cristais (identificar o tipo).
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; BASTOS,
1998).
Quanto à forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A
largura dos cilindros está relacionada com a localização de sua formação
(túbulos ou ductos) ou ainda em decorrência da distensão de túbulos renais,
que ocorre quando se verificar acentuada êxtase do fluxo urinário. Contudo, o
registro da observação de cilindros no resultado do exame microscópico do
sedimento urinário deve ser realizado seguindo a usual classificação dos
cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino,
leucocitário, eritrocitário, eptelial, granuloso, céreo, gorduroso, bacteriano e
pigmentado.(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
A presença de cristais no sedimento urinário é denominada de
cristalúria. Os cristais e outras estruturas amorfas são também, denominadas
37
de sedimento amorfo e sua observação no exame microscópico do sedimento
urinário, geralmente, tem significado clínico menor que, por exemplo: células
renais, hemácias, leucócitos e cilindros. A presença de cristais no sedimento
urinário nem sempre é decorrente de patologias existentes. Entretanto, o
reconhecimento e a identificação dos cristais presentes no sedimento urinário
são importantes, ainda que a sua presença não esteja relacionada a qualquer
patologia e sua descrição de origem patológica e importante conhecer a sua
morfologia. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
38
5 URUCULTURA
5.1 Histórico
Até cerca de 1880 os microrganismos eram cultivados em meios
líquidos, quando Robert Koch e sua equipe introduziram os meios de cultura
sólidos, os quais permitiram o estudo de espécies isoladas (culturas puras),
separando-as de espécies contaminantes.Os meios de cultura utilizados para o
crescimento de microrganismos são compostos de nutrientes como peptonas,
aminoácidos, extratos de carne e leveduras, sais minerais e vitaminas,
substanciam inibidoras do crescimento, agentes solidificantes e sistemas de
reações bioquímicas. (TSORAEVA; MARQUES, 2005).
5.2 Definição
Meios de cultura consistem da associação qualitativa e quantitativa de
substâncias que fornecem os nutrientes necessários ao desenvolvimento
(cultivo) de microrganismos fora do seu meio natural. Tendo em vista a ampla
diversidade metabólica dos microrganismos, existem vários tipos de meios de
cultura para satisfazerem as variadas exigências nutricionais. Além dos
nutrientes
é
preciso
fornecer
condições
ambientais
favoráveis
ao
desenvolvimento dos microrganismos, tais como pH, pressão osmótica,
umidade, temperatura, atmosfera (aeróbia, micro aeróbia ou anaeróbia), dentre
outras. (TSORAEVA; MARQUES, 2005).
5.3 Classificações
Os meios de cultura são classificados quanto ao estado físico em
sólidos, quando contém agentes solidificantes, principalmente ágar (cerca de 1
a 2,0 %); semi-sólidos, quando a quantidade de ágar e ou gelatina é de 0,075 a
0,5 %, dando uma consistência intermediária, de modo a permitir o crescimento
de microrganismos em tensões variadas de oxigênio ou a verificação da
motilidade e também para conservação de culturas; e líquidos, sem agentes
39
solidificantes, apresentando-se como um caldo, utilizados para ativação das
culturas, repiques de microrganismos, provas bioquímicas, dentre outros.
A identificação dos microrganismos por meios tradicionais, ocorre por
reações bioquímicas como variação de pH do meio devido à descarboxilação
ou desaminação de aminoácidos e fermentação de açucares; produção de gás
a partir da fermentação de açucares; hidrolise de carboidratos, aminoácidos,
aminas ou proteínas; ou produção de gás sulfídrico.
5.4 Cultura de urina ou urocultura
A urocultura, também chamada de urinocultura, ou ainda, cultura de
urina, é o exame indicado para o diagnóstico da infecção urinária, identificando
a presença de microrganismos localizados na urina, uretra e nos rins. A
urocultura é feita através da colocação da urina em um meio propício à
reprodução de microrganismos, chamado meio de cultura. Caso a urina
contenha germes, em 48 horas será possível identificar a formação de colônias
de bactérias, considerado positivo quando são isolados 100.000 colônias de
microrganismos por 1ml de urina e dessa forma constatar à infecção do Trato
Urinário. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008; SILVA, 2008).
Neste exame podemos diagnosticar a infecção do Trato Urinário das
vias baixas (Uretrite – doença inflamatórias e infecciosas da uretra; e Cistite –
doença inflamatórias e infecciosas da bexiga) e das vias urinárias altas
(Pielonefrite – doença infecciosa do trato urinário ascendente que atingiu a
'pielo' (pelve) do rim). (STRASINGER; DI LORENZI, 2009).
Várias de meios de cultura são usados. No entanto, o laboratório deve
padronizar aqueles meios que melhor se adequem à sua rotina. Assim
podemos listar alguns, como: Ágar MacConkey, Ágar Sangue, Ágar Cled, Ágar
Chapman, Ágar EMB Teague, Ágar EMB Levine, meios cromogêneos e
fluorogênicos. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).
O Ágar MacConkey é um meio seletivo (pela presença de sais biliares,
cristal violeta e NaCl) para o isolamento de bacilos Gram negativos,
principalmente
as
enterobactérias
(Salmonellas,
Shigellas
e
bactérias
coliformes). Diferencia as bactérias fermentadoras de lactose (colônias
vermelho tijolo a rosa, opacas se o crescimento for denso, podem estar
40
rodeadas por zonas de precipitado de bile; possibilidades: E.coli, Klebsiellaspp,
GrupoEnterobacterspp)
das
não
fermentadoras
de
lactose
(colônias
transparentes a incolores, observadas melhor a luz transmitida; possibilidades:
Salmonellaspp, Shigellaspp, Proteusspp e Edwardsiella) pela presença de
lactose e vermelho neutro na composição do produto. (OPLUSTIL et al, 2010;
ANVISA, 2003).
Figura 03 - Escherichia coli sobre ágar de MacConkey com Colônia de
pigmento rosa é devido à lactose fermentação
Fonte: LABORATOY HANDBOOK ON MASTITIS, 2012.
Agar Sangue meio utilizado para a maioria dos materiais clínicos.
Permite o crescimento de grande parte dos patógenos não fastidiosos ou que
requerem incubação especial. Devido a adição de sangue de carneiro
desfibrinado proporciona a leitura das hemólises causadas pelo gênero
Streptococcus spp. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).
Ele é usado para estudos de Escherichia coli irradiadas e fagos de
Clostridium perfringens. Este meio pode ser usado com a adição de fosfato de
fenolftaleína para a detecção de Staphylococcus produzindo fosfatase, com
adição de sal e Agar para avaliação da contaminação de superfície de
equipamentos e carcaças de porcos e para determinar a faixa de salinidade de
flavobactérias marinhas . Foi usado para preparação de antígenos de
Salmonella sorotipo Typhi. Este meio pode ser mais enriquecido com a adição
de soro ou sangue. Com a adição de sangue este meio é adequado para a
detecção de reações hemolíticas típicas. Entretanto, reações hemolíticas
dependem do sangue animal usado. Sangue de carneiro fornece melhores
41
resultados para Streptococcus Grupo A. Quando sangue de cavalo é usado,
colônias de Haemophilushaemolyticus produzem hemólise e mimetizam
Streptococcuspyrogenes. Norton descobriu que pH levemente ácido (6.8 ± 0.2)
favorece reações hemolíticas distintas e é vantajoso para o cultivo de
Streptococcus e Pneumococcus. O pH baixo auxilia na estabilização de
corpúsculo do sangue vermelho e favorece a formação de zonas de hemólise
transparentes. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).
Figura 04 - E. coli ágar sangue
Fonte: LABORATOY HANDBOOK ON MASTITIS, 2012
Em 1960, Sandys referiu o desenvolvimento de um novo método para
evitar a proliferação de Proteus em meios sólidos, limitando os eletrólitos no
meio de cultura que foi posteriormente modificado para ser utilizado em
culturas de urina. Este meio foi designado como meio de cistina lactose
deficiente em eletrólitos (CLED) e demonstrou ser ideal para técnicas de
imersão do inoculo e para a bacteriologia urinária em geral. (OPLUSTIL et al,
2010; ANVISA, 2003).
Os nutrientes no BD CLED Agar são fornecidos pelas peptonas de
caseínas e gelatina e extrato de carne de vaca. A lactose foi incluída para
fornecer uma fonte de energia para os organismos com capacidade para
utilizá-la através de um mecanismo fermentativo. É utilizado o azul de
42
bromotimol como um indicador de pH para diferenciar os fermentadores da
lactose dos não fermentadores da lactose. Os organismos que fermentam a
lactose irão reduzir o pH e alterar a cor do meio de verde para amarelo. A
cistina permite o crescimento de bactérias coliformes "de colónias anãs". As
fontes de eletrólitos são reduzidas para minimizar a proliferação de espécies de
Proteus. Deste modo, o meio permite a determinação quantitativa de agentes
patogénicos urinários incluindo o Proteus quando são utilizadas ansas
calibradas para inoculação. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).
Figura 05 – E. coli em ágar CLED
Fonte: MIRA IMAGES, 2012.
Ágar Chapman é usado para isolamento de Staphylococcusspp através
da fermentação do manitol e produção de gelatinase pela presença de manitol
e gelatina em sua formulação.O Mannitol Salt Agar é uma formulação
43
concebida por Chapman para a diferenciação de estafilococos com resultados
positivos para a coagulase (por exemplo, Staphylococcusaureus) dos
estafilococos com resultados negativos para a coagulasse. (OPLUSTIL et al,
2010; ANVISA, 2003).
O Mannitol Salt Agar é utilizado para o isolamento de estafilococos
provenientes de amostras clínicas, de cosméticos e nos testes de limite
microbiano. O Mannitol Salt Agar contém peptonas e extrato de bovino, que
fornecem nutrientes essenciais. O cloreto de sódio a uma concentração de
7,5% resulta numa inibição parcial ou completa de outros organismos
bacterianos que não os estafilococos. A fermentação com manitol, conforme
indicada por uma alteração no indicador vermelho de fenol, ajuda na
diferenciação das espécies de estafilococos. Os estafilococos com resultados
positivos para a coagulasse (por exemplo,Staphylococcus aureus) produzem
colónias amarelas e um meio amarelo circundante ao passo que os
estafilococos com resultados negativos para a coagulasse produzem colónias
vermelhas e nenhuma alteração na cor do indicador vermelho de fenol.
(OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).
O agar EMB Teague baseia-se numa formulação descrita inicialmente
por Holt-Harris e Teague em 1916, para isolamento e diferenciação de bacilos
entéricos e Enterobacteriaceae. Diferencia as bactérias capazes de fermentar a
sacarose / lactose com correspondente absorção do corante eosina e azul
metileno, pela presença deste componente em sua formulação. (OPLUSTIL et
al, 2010; ANVISA, 2003).
A formulação original de Holt-Harris e Teague foi modificada por Levine.
A principal diferença entre as duas consiste na inclusão de sacarose no meio
de Holt-Harris e Teague. A sacarose é fermentada por determinados
organismos entéricos de forma mais rápida do que a lactose. O BD EMB Agar,
Modified contém corantes de eosina Y e azul-de-metileno que inibe as
bactérias gram-positivas num determinado grau. Os corantes funcionam
também como indicadores de diferenciação em resposta à fermentação da
lactose e/ou sacarose por microorganismos. Os coliformes produzem colónias
pretas-azuladas, enquanto as colónias de Salmonella e Shigella são incolores
ou têm uma cor âmbar transparente. As colónias de Escherichia coli poderão
apresentar um reflexo verde metalizado característico, devido à rápida
44
fermentação da lactose. O agar EMB (com ou sem sacarose) é incluído no
conjunto de meios de isolamento de selectividade reduzida para a Salmonella
de amostras fecais e de outro tipo. As bactérias gram-positivas como, por
exemplo,
estafilococos,
leveduras
e
estreptococos
fecais,
poderão
desenvolver-se neste meio e formar colónias punctiformes ou poderão ficar
inibidas. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA, 2003).
O Agar EMB foi desenvolvido por Levine e é usado para diferenciação
de Escherichia coli e Enterobacteraerogenes e também para rápida
identificação de Cândida albicans. Este meio é recomendado para detecção,
enumeração e diferenciação de membros do grupo de coliformes pela
Associação de Saúde Pública Americana. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA,
2003).
Ele também foi recomendado para detecção e estimação de bactérias
em gêneros alimentícios e Escherichia coli de alimentos e água. Eosina-Y e
azul metileno tornam o meio levemente seletivo e inibitório para certas
bactérias gram-positivas. Estas pigmentações diferenciam entre fermentadores
de lactose e não fermentadores. Algumas bactérias gram-positivas tais como
Streptococcus fecais e leveduras crescem neste meio e formam colônias tipo
ponto. Weld propôs o uso de Agar EMB, com hidrocloreto de clorotetraciclina,
para a identificação rápida de Cândida albicans em espécimes clínicos. Uma
identificação positiva de Cândida albicans pode ser feita após 24-48 horas de
incubação a 35-37°C em atmosfera com dióxido de carbono 10%, de
espécimes como excreções fecais, orais e vaginais e raspas de unhas e pele.
Entretanto, a aparência típica é variável. (OPLUSTIL et al, 2010; ANVISA,
2003).
45
Figura 06 – Meio ágar EMB com E. coli
Fonte: DIFFERENTIAL MEDIA, 2012.
Os meios de cultura cromogênicos para o isolamento de uropatógenos,
estão no mercado mundial desde 1989, são excelentes alternativas para se
fazer uma adequada urocultura.
Em geral estes meios utilizam substratos
cromogênicos combinados, sobre uma base nutricionalmente rica, favorecendo
a multiplicação dos principais uropatógenos e, ainda, possibilitando o
reconhecimento precoce de vários grupos e espécies. Várias formulações
diferentes encontram-se no mercado, mas o princípio bioquímico das reações
envolvidas quase sempre éo mesmo: liberação de radicais cromogênicos
(coloridos) após a clivagem do seu sal (incolor) por via enzimática. (OPLUSTIL
et al, 2010; ANVISA, 2003).
Desde a década de 70, são realizadas pesquisas especiais no sentido
de identificar os microrganismos de interesse que levaram ao desenvolvimento
dos meios cromogênicos e fluorogênicos. Nesses meios, as colônias,
dependendo das enzimas bacterianas q atuam sobre os substratos presentes,
adquirem cores ou fluorescências características capazes de identificar os
microrganismos.
46
O primeiro pesquisador a propor o uso de substratos fluorogênicosprar
detecção de enzimas bacterianas foi Dyer em 1970. Posteriormente, Dahlén e
Linde (1973) descreveram o ágar com substrato fluorogênicos 4-UM. Bascmb
(1987)
descreveu
detalhadamente
as
propriedades
dos
substratos
cromogênicos e fluorogênicos e sai aplicabilidade nos estudos de enzimas
microbianas.
Mas
foi
em
1989
que
Alain
Rambach,
pioneiro
no
desenvolvimento e na utilização dos meios cromogênicos, desenvolveu um
meio de cultivo especifico para a detecção e a identificação de Salmonellassp.
(RAMBACH, 1989; TSORA; MARQUES, 2005).
Os meios podem ser usados diretamente ou após um cultivo primário,
suprimindo a necessidade de longos procedimentos de isolamento e
identificação. O uso de substratos sintéticos permite que varias reações
possam ser analisadas simultaneamente em uma mesma placa (BASCOMB,
1987; WATSON, 1976). Neles os grupos cromóforos e fluoróforos são
associados a diferentes tipos de substratos de origem proteica, glicosídica,
alcoólica entre outras, comparativamente aos meios tradicionais, confere aos
meios cromogênicos e fluorogênicos uma maior exatidão diagnostica.
(MANAFI, 1991; OLIVEIRA, 2011).
Não há uma obrigatoriedade de se usar esta ou aquele meio na rotina
laboratorial de uroculturas. No entanto, devem-se levar em consideração
aspectos importantes como: facilidade de aquisição dos meios, custo, tamanho
da demanda para este tipo de exame, presença de postos de coleta remotos.A
utilização de meios combinados é uma opção que permite uma melhor
distinção dos possíveis uropatógenos e também dos contaminantes.
5.5 Diagnostico laboratorial da Escherichia coli
A infecção urinária pode apresentar-se de várias formas clínicas. Pode
ser assintomática e só ser diagnosticada mediante a realização de exames
laboratoriais, apresentando bacteriúria. Esta forma de infecção representa uma
“colonização” das vias urinárias baixas. Por outro lado, as bactérias podem
penetrar nas camadas mais profundas da bexiga, levando à febre baixa,
micção freqüente e dor na micção, isto é, disúria. Estas são as manifestações
clínicas da cistite. (KUNIN,1997).
47
Por ser a Escherichia coli o maior agente causador das infecções do
trato urinário, torna-se necessário um estudo mais aprofundado sobre esta
bactéria. Germano e Germano (2003) afirmam que esta bactéria
Foi descrita pela primeira vez, no final do século XIX, como Bacterium
coli devido ao fato de ser um microrganismo encontrado no cólon, é
extremamente comum nos animais e homem. Durante a maior parte
do século XX, ela foi relacionada com a prática insatisfatória de
higiene - contaminação de origem fecal. Todavia, nas últimas
décadas comprovou-se que eram altamente patogênicas para o
homem e podiam provocar infecções graves, levando os pacientes ao
óbito. Isto ocorreu devido ao aprofundamento dos estudos e à
identificação de diferentes cepas de E.coli associadas a quadros
clínicos de colite hemorrágica, disenteria, cistite, nefrite, infecção
diferida cirúrgicas, septicemia e especialmente da síndrome uremia –
hemolítica. (GERMANO; GERMANO,2003).
A E.coli possui fímbrias ou pili (pêlos), são apêndices filamentosos
menores e mais curtos que os flagelos e se fixa na parede do trato urinário
para não ser arrastada pelo fluxo urinário, a E.coli na flora intestinal não causa
dano algum, pois faz parte da microbiota intestinal, mas, se alcançar as vias
urinárias, causa infecção por ser um patógeno agressivo no trato urinário. As
enterobactérias são diferenciadas por seu comportamento bioquímico.
(MURRAY et al. 2006; TORTORA; FUNKE; CASE, 2008; TRABULSI;
ALTERTHUM, 2008).
O diagnóstico das ITU geralmente é baseado em sintomas como micção
dolorosa ou sensação de que a bexiga não se esvazia, mesmo após a
infecção. A urina pode estar turva ou ter uma leve coloração sanguinolenta.
(TORTORA; FUNKE; CASE, 2005).
O diagnóstico das infecções por E. coli é baseado na cultura da urina,
seguida do isolamento e identificação bioquímica da bactéria. A urina na bexiga
é normalmente estéril, mas a contaminação geralmente é frequente, mesmo
quando a coleta é realizada cuidadosamente, ou quando é obtida, por exemplo,
por cateterização. Antes da coleta e particularmente em mulheres, deve – se
fazer assepsia da genitália com sabonete e água, descartando – se o primeiro
jato e coletando – se o segundo. Além disso, a urina deve ser processada
imediatamente ou cultivada dentro de oito horas se for mantida sob
refrigeração a 4°C. (MURRAY et al. 2006; TORTORA; FUNKE; CASE, 2008;
TRABULSI; ALTERTHUM, 2008).
48
O diagnóstico é sempre realizado com a orientação tradicional de que a
urina contendo mais de 100 mil bactérias por mililitro é uma indicação de
infecção urinária, sendo aquela modificada, contagens tão baixas quanto
1000/ml de qualquer tipo bacteriano único, ou deaté 100/ ml de coliformes
(bactérias intestinais como E.coli), são agora consideradas uma indicação de
infecção significativa, especialmente se houver leucócitos na urina (piúria).
Antes da terapia ser iniciada a cultura das bactérias da urina é feita para
determinar a sensibilidade ao antibiótico. (TORTORA, FUNKE; CASE, 2009).
Como critérios de avaliação de bacteriúria considerável, utilizam-se, na
prática, dois critérios: o de Kass e o de Stamm. Segundo Kass, são
consideradas amostras compatíveis com ITU aquelas com contagem de
colônias igual ou maior a 100.000 UFC/mL (Unidades formadoras de colônia
por mililitro de urina). Já, segundo Stamm, são consideradas amostras
compatíveis com ITU aquelas com contagem de colônias igual ou maior a 100
UFC/mL.
Sendo a urina um elemento estéril, a simples presença de bactérias,
independente de sua quantidade, deveria indicar ITU, o que, na prática, não se
demonstra. Deve-se considerar a possível contaminação da amostra através
da microbiota vaginal, o que aumentaria muito o número de resultados falsopositivos, se o critério utilizado for o de Stamm. Porém, como veremos adiante,
este critério se adequa melhora a realidade pediátrica, na qual, muitas vezes,
os critérios de Kass são pouco sensíveis a determinadas situações clínicas.
(MURRAY et al. 2006; TORTORA; FUNKE; CASE, 2008; TRABULSI;
ALTERTHUM, 2008).
O critério de Stamm auxilia a diferenciar casos de contaminação dos
casos de ITU, porém, o critério não é, atualmente, muito apreciado pelos
microbiologistas devido ao elevado índice de resultados falso negativos,
demonstrando a alta especificidade, e, também, a baixa sensibilidade.
(STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
Utilizando somente os critérios de Kass, o número de mulheres com
cistite aguda e microbiota inferior a 100.000 UFC/mL foi altíssimo; sendo assim,
foram interpretados como “não infectadas”, segundo tais critérios. Já no caso
de utilização dos critérios de Stamm, para estes mesmos casos, o número de
49
culturas ditas positivas foi de 36%. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009;
HENRY, 2008).
Demonstra-se, através desta discussão, que ambos os critérios deverão
ser utilizados, sempre acompanhados de dados clínicos compatíveis para que
se diagnostique ITU. Atualmente, os critérios de Stamm são utilizados para
crianças e mulheres jovens.
Bactérias da família Enterobacteriaceae estão envolvidas em quase
todas as uretrocistites não gonocócicas, sendo a Escherichia coli identificada
como o agente causal de aproximadamente 80 % dos casos na comunidade,
entre mulheres na idade fértil.Prostatite bacteriana, crônica é uma doença
comum no homem. É de difícil cura e é, frequentemente, responsável por
infecções recidivas no trato urinário. A prostatite é, geralmente, causada por
bacilos gram-negativos, com E. coli presente em 80% dos pacientes.Na
pielonefrite aguda, até 90% dos paciente têm E. coli como agente etiológico. A
incidência de E. coli, como agente etiológico na pielonefrite crônica, vem
diminuindo, mas permanece ainda como o agente mais comum. Infecções
mistas podem ocorrer, quando há obstrução do trato urinário ou o uso de
cateteres. (STRASINGER; DI LORENZI, 2009; HENRY, 2008).
50
CONCLUSÕES
Pelo presente levantamento de dados sobre as infecções do trato
urinário provocadas por Escherichia coli verificou-se que este é o principal
agente etiológico deste tipo de patologia, devido a seus diversos mecanismos
patogênicos e pela facilidade de proliferação no sistema urinário humano.
Outro ponto importante é a alta taxa de prevalência destas infecções em
mulheres.
Com relação ao diagnóstico laboratorial, observou-se que existem uma
enorme variedade de testes que permitem detectar tal bactéria. Acredita-se que
deve-se levar em consideração aspectos importantes quanto à escolha da
metodologia, como: facilidade de aquisição dos meios, custo, tamanho da
demanda para este tipo de exame, presença de postos de coleta remotos.A
utilização de meios combinados é uma opção que permite uma melhor
distinção dos possíveis uropatógenos e também dos contaminantes.
Assim, acredita-se que o estudo contribuiu de forma positiva para a
caracterização deste tema no meio científico, através da síntese dos tópicos
abordados e sugestões para o diagnóstico diferencia e seguro destas
infecções.
51
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meios de cultura empregados nos exames microbiológicos. Módulo IV. 4
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