Ver.. 01/06/2012
Livro:
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES
CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM NAGOIA
Folha
Número:
REGISTRO DE ÓBITO
(PREENCHER À MÁQUINA OU EM LETRA DE FORMA E SEM RASURAS))
A LAVRATURA DE MAIS DE UM REGISTRO E/OU A EXISTÊNCIA DE INFORMAÇÕES INVERÍDICAS
NO FORMULÁRIO IMPLICARÃO EM CRIME DE FALSIDADE IDEOLÓGICA.
IDENTIFICAÇÃO DO(A) FALECIDO(A)
*NOME COMPLETO (prenome e sobrenome)
*LOCAL DE NASCIMENTO (cidade/estado/país)
DATA DE NASCIMENTO (dd/mm/aaaa)
/
/
*OCUPAÇÃO:
/
*COR DA PELE:
*IDADE
*SEXO:
M
/
F
*ESTADO CIVIL:
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a) judicialmente
Divorciado(a)
Viúvo(a)
**CERTIDÃO DE NASCIMENTO (nº, livro, folha, cartório):
*CARTÓRIO DE REGISTRO DE CASAMENTO (preencher mesmo em caso de separação, divórcio ou viuvez)
**NÚMERO DO TÍTULO ELEITORAL
*ELEITOR BRASILEIRO:
Sim
Não
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
Passaporte válido
**CPF ou RG/órgão emissor
Não sei
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA DE
EXPEDIÇÃO
________________________
____/____/_____ ____/____/_____
Outros _______________________________
Nº______________________________
DATA DE
VALIDADE
TELEFONE:
*ENDEREÇO ONDE MORAVA O(A) FALECIDO(A) NO JAPÃO:
Residência （
）
Celular
*ENDEREÇO RESIDENCIAL COMPLETO NO BRASIL (Rua/nº/cidade/estado)
TELEFONE:
(
)
FILIAÇÃO DO(A) FALECIDO(A):
DADOS DO PAI
DADOS DA MÃE
*NOME COMPLETO
*NOME COMPLETO
*LOCAL DE NASCIMENTO (cidade/estado/país)
*LOCAL DE NASCIMENTO (cidade/estado/país)
/
/
NACIONALIDADE(S)
/
*PROFISSÃO
SITUAÇÃO
vivo
/
NACIONALIDADE(S)
*PROFISSÃO
SITUAÇÃO
falecido
*ENDEREÇO RESIDENCIAL:
vivo
*ENDEREÇO RESIDENCIAL:
falecido
IDEM AO PAI
DADOS DO(A) CÔNJUGE Preencher mesmo em caso de separação, divórcio ou pré-falecimento do(a) cônjuge
*NOME COMPLETO:
NACIONALIDADE
SITUAÇÃO DO(A) (EX)CÔNJUGE:
vivo(a)
falecido(a)
ENDEREÇO ATUAL
Não sei
DATA DE NASCIMENTO
/
LOCAL DE NASCIMENTO (cidade/estado/país)
/
/
/
TELEFONE:
IDEM AO FALECIDO(A)
Residência （
〒
）
Celular
*HERDEIRO(S)
*NOME COMPLETO:
MENOR(ES) DO(A) FALECIDO(A)
SIM
NÃO
NÃO SEI
*DATA DE
NASCIMENTO
/
/
*NOME COMPLETO:
*DATA DE
NASCIMENTO
*NOME COMPLETO:
*DATA DE
NASCIMENTO
/
/
/
/
*FILHO(S)
DO(A) FALECIDO(A)
SIM
NÃO
*NOME COMPLETO:
NÃO SEI
SITUAÇÃO
vivo
falecido
*DATA DE
NASCIMENTO
/
*NOME COMPLETO:
SITUAÇÃO
vivo
falecido
/
*DATA DE
NASCIMENTO
/
*NOME COMPLETO:
SITUAÇÃO
vivo
falecido
/
*DATA DE
NASCIMENTO
/
*NOME COMPLETO:
SITUAÇÃO
vivo
falecido
/
*DATA DE
NASCIMENTO
/
/
DADOS SOBRE O ÓBITO
*DATA DO FALECIMENTO
/
/
*HORA DO
FALECIMENTO
AM
*LOCAL DE FALECIMENTO (cidade/estado/país)
/
PM
/
*NOME DO(A) MÉDICO(A) ATESTANTE (em letra de forma)
*MOTIVO DO FALECIMENTO
NOME DO CREMATÓRIO (em letra de forma)
*LOCAL DE CREMAÇÃO (cidade/província)
Se souber endereço completo
OUTRAS INFORMAÇÕES
*DEIXOU BENS?
Sim
Não
Não sei
*FALECEU COM TESTAMENTO CONHECIDO?
Sim
Não
Não sei
TERMO DE RESPONSABILIDADE - DECLARANTE
NOME COMPLETO DO(A) DECLARANTE
OCUPAÇÃO
ENDEREÇO COMPLETO:
TELEFONE:
〒
Residência （
）
Celular
EMAIL:
PARENTESCO COM O(A) FALECIDO(A):
SE NÃO FOR PARENTE, ESPECIFICAR O TIPO DE
RELACIONAMENTO COM O(A) FALECIDO(A)
DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO
Passaporte válido
ÓRGÃO EXPEDIDOR
DATA DE
EXPEDIÇÃO
________________________
____/____/_____ ____/____/_____
Outros _______________________________
Nº______________________________
ESTADO CIVL
DATA DE
VALIDADE
Declaro, sob as penas da lei, que são verdadeiras e completas as informações prestadas neste documento.
Nagoia,_____/_____/_______
__________________________________________________________
Assinatura do/a DECLARANTE (igual ao passaporte)
USO OFICIAL - (NÃO PREENCHER)
Balcão
Cadastro SCI:
Processado
____ /_____/_____
(data/visto):
____ /_____/_____
(data/visto):
Correio
____ /_____/_____
(data/visto):
DEVOLUÇÃO:
PESSOAL
CORREIO
Recebi o(s) documento(s) em: Nagoia,
/
Assinatura:
TAKYUBIN
/
.