ANS nº 38435-6
ANS nº 41.929-0
Aditivo de Co-participação
Contrato Coletivo por Adesão
ADMINISTRADORA
CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, com registro na ANS nº 41.929-0, CNPJ
17.698.381/0001-27, com sede na Av. Brigadeiro Luís Antônio, 4348 Jardim Paulista, CEP: 01402-002-000, São Paulo,
doravante denominada ADMINISTRADORA, com parceria com a operadora de planos de saúde COOPUS, ANS
38.435-6.
E, considerado que a administradora é uma intermediária na venda de planos de saúde, entre operadoras
de planos de saúde e entidades, nos termos das resoluções RN 195 e 196 da ANS - Agência Nacional de Saúde
Suplementar, na modalidade de contratação coletiva por adesão.
Vem declarar que as co-participações estabelecidas na proposta de adesão são as seguintes:
· O atendimento executado em pronto socorro, inclusive o de acidente pessoal, urgência ou emergência,
terá co-participação de 50% limitado até R$ 30,00
· Radioterapia conformada tridimensional (RCT-3D) com acelerador linear - por tratamento: 30%
· Radioterapia estereotática - por dia subsequente: 30%
· Radioterapia estereotática - 1° dia de tratamento: 30%
· OPM - órtese, prótese e material especial: 30%
· Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia: R$ 6.000,00
· Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica: R$ 6.000,00
· Dermolipectomia para correção de abdome em avental: R$ 3.000,00
Procedimentos realizados no Centro Médico Integrado - CMI localizado na Rua Germânia, 839 – Bonfim - Campinas
- SP, não ocorrem cobrança de coparticipação.
Para demais procedimentos cobertos pela ANS, conforme estabelecido nas RN nº 195 e 196 da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, na modalidade de contratação coletivo por adesão não terão
co-participações.
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Administradora de benefícios
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Assinatura do proponete titular
COO_061015