ESÔFAGO-CÁRDIO-MIOTOMIA DE HELLER POR ACESSO
VIDEOLAPAROSCÓPICO COM E SEM FUNDOCARDIOPLASTIA DE DOR
ASSOCIADA: COMPARAÇÃO DA PREVALÊNCIA DO REFLUXO
GASTROESOFAGIANO PATOLÓGICO IATROGÊNICO, EM CÃES.
Dr. Ivan Mário Zanotto Adami - Projeto de Pesquisa – Mestrado
Orientador: Prof. Dr. João Luiz M. C. Azevedo
INTRODUÇÃO
Atualmente é recomendado que a extensão da esôfago-cárdio-miotomia de
Heller-Zaaijer (Heller, 19131; Zaaijer, 19232) no tratamento da acalásia esofagiana
deva ser suficientemente extensa para secionar todas as fibras musculares do
esfíncter inferior do esôfago e os três centímetros proximais do estômago (secção
parcial do colar de Helvetius), de modo a ser eliminado por inteiro o obstáculo
intrínseco da junção esôfago-gástrica à progressão do bolo alimentar3. Dessa forma,
está indicada uma miotomia completa com um mínimo de 8 cm de extensão na
parede anterior do esôfago, devendo progredir distalmente à junção esôfago-gástrica
por 3 cm, pelo menos3. Tal incisão suprime por completo uma importante barreira
anti-refluxo: o mecanismo esfinctérico intrínseco do esôfago inferior. Em decorrência,
prevenir o refluxo gastroesofagiano após miotomia é preocupação dos cirurgiões
desde Heller (19131): “O esfíncter após miotomia deve ser suficientemente débil para
permitir a passagem dos alimentos, mas não ao ponto de permitir o refluxo”. Na
cirurgia convencional, é quase unânime a recomendação de se adicionar um
procedimento anti-refluxo à miotomia4. Recentemente o acesso para a miotomia de
Heller passou de aberto para laparoscópico5,6,7, ou toracoscópico8, pois a benignidade
dessas vias minimamente invasivas impôs a miotomia como tratamento primário da
acalásia esofagiana9. Não obstante, mesmo por cirurgia minimamente invasiva,
muitos recomendam expressamente a associação de procedimento anti-refluxo após
miotomia do esfíncter inferior do esôfago10, enquanto outros cirurgiões
laparoscopistas concluiram não ser necessária a associação de válvula anti-refluxo,
nesses casos11-13. Entre os que preconizam a necessidade da realização obrigatória
de procedimento anti-refluxo associado mesmo nas miotomias por videolaparoscopia,
há os partidários da fundocardioplastia parcial anterior de Dor14-19, descrita para a
cirurgia aberta em 1962 (Dor et al.)20. Esses autores argumentam que a destruição
total do esfíncter inferior do esôfago pela miotomia determina o aparecimento de
refluxo gastroesofagiano patológico (doença do refluxo gastroesofagiano) em
significativo percentual de pacientes14-19. Contrariamente a isso, os partidários da
evitação do procedimento anti-refluxo associado à miotomia11-13 alegam que, ao
contrário da cirurgia convencional, a intervenção laparoscópica permite que
permaneça in situ a face póstero-lateral do esôfago, dessa forma preservando os
outros meios de contenção do refluxo gastroesofagiano de modo eficaz12.
Adicionalmente, região de alta pressão localizada na zona de transição tóracoabdominal (com características de esfíncter e atribuída à ação do diafragma) foi
detectada em pacientes submetidos a esofagogastrectomia21. Autores sustentam que
a ação do esfíncter inferior do esôfago é superimposta ao efeito constritor do esôfago
terminal por parte da crura diafragmática, sendo a zona de pressão aumentada na
junção esôfago-gástrica resultante do somatório das ações da musculatura lisa
intrínseca do esfínter inferior do esôfago e da musculatura estriada extrínseca do hiato
esofagiano22. Nessa ordem de idéias, haveria não um mas dois esfíncteres inferiores
do esôfago, sendo um intrínseco e outro extrínseco ao órgão23. O conceito da
existência desses dois esfíncteres tem considerável relevância do ponto de vista
fisiopatológico23, sendo a principal a desnecessidade de se associar um procedimento
anti-refluxo após a miotomia de Heller por videolaparoscopia, pois esse acesso
preserva a situação da junção esôfago-gástrica, dessa forma propiciando a contenção
do refluxo em decorrência da ação esfinctérica do hiato esofagiano24.
Nesse cenário, é proposta a presente pesquisa experimental.
Assumem os autores desta pesquisa que o acesso videolaparoscópico, com sua
magnificação do campo operatório e precisão e delicadeza das manobras, propicia a
realização da miotomia de Heller sem a mobilização do esôfago, isto é, permitindo que
o órgão permaneça acoplado ao hiato diafragmático pelas suas faces posterior e
laterais. Nessas circunstâncias, a ação esfinctérica extrínseca da musculatura estriada
do hiato esofagiano pode ser exercida eficazmente na junção esôfago-gástrica, de
forma a conter o refluxo patológico iatrogênico pós-miotomia do esfíncter intrínseco
do esôfago inferior.
1.OBJETIVO: Comparar a prevalência de refluxo gastroesofagiano patológico
iatrogênico pós-miotomia de Heller com e sem procedimento antirefluxo
associado, em cães.
2.
MÉTODO
2.1 Animal de experimentação
2.1.1
Caracterização da amostra
Serão utilizados 12 cães machos, da espécie canis familiaris, sem raça
definida, com idade desconhecida, aparentemente jovens e saudáveis, com estado
nutricional satisfatório, boa dentição, peso corpóreo variando entre 15 kg e 22 kg,
providos de pelagem curta ou média, escolhidos segundo critérios específicos
(quadro 1)
QUADRO 1: Critérios para a seleção dos animais
Peso (de 15 a 22 kg)
Idade (aparentemente jovem)
Pelagem (curta ou média)
Olhos (limpos e brilhantes)
Focinho (úmido e frio)
Postura (saudável)
Temperamento (dócil)
Movimentação (normal)
2.1.2 Ecologia Animal
Os cães escolhidos para o experimento ficarão albergados em boxes
individuais, sob iluminação artificial e nível de ruído baixo, com temperatura
ambiente e demais condições ambientais sob controle (ruídos, renovação de ar
etc).
2.1.3 Distribuição em grupos
Mediante sorteio com os cães anestesiados sob narcose, os animais serão
distribuídos em 2 grupos de 6 indivíduos, segundo o tipo de acesso à cavidade
peritoneal:
Grupo 1: Miotomia sem procedimento antirefluxo
Grupo 2: Miotomia com procedimento antirefluxo.
2.2 Delineamento experimental
2.2.1
Anestesia
Como medicação pré-anestésica será utilizada acepromazina na dose de
0,1 mg/kg por via intramuscular, em associação com midazolan na dose de
0,5mg/kg. Decorridos 15 a 20 minutos, canula-se a veia marginal da orelha e
inicia-se a infusão de solução fisiológica 0,9% na dose de 10/ml/kg/hora. A
indução anestésica é feita com Thiopental na dose de 10mg/kg. A seguir,
realiza-se a intubação orotraqueal seguida pela aplicação intravenosa de
pancurônio na dose de 0.066 mg/kg. A manutenção da anestesia é feita com
isoflurano. O animal é mantido sob ventilação por pressão positiva. A duração do
tempo inspiratório não deve ultrapassar dois segundos. A freqüência de
ventilação deve ser mantida entre 10 e 15 ciclos por minuto. A relação tempo
inspiratório/expiratório está entre 1:2 a 1:3.
2.2.2
Endoscopia pré-operatória com biópsia
Com os animais sob narcose, procede-se a endoscopia digestiva alta com
fibroscópio flexível, com vistas especiais para a presença de esofagite. Realizada
no 7. PO. Passagem esofágica do endoscópico. Visibilização e gravação em fita
cassete do aspecto endoscópico do esôfago, estômago e duodeno. Pesquisa de
refluxo gastroesofágico. Biópsia de mucosa esofagiana.
2.2.3
Sondagem orogástrica e aspiração
Colocação de sonda orogástrica com aspiração do conteúdo gástrico.
2.2.4
Técnica operatória
Os animais estarão sob anestesia geral, com intubação orotraqueal e
pressão positiva intermitente, posicionados em decúbito dorsal, em proclive de
20 graus e sondagem nasogástrica. O cirurgião coloca-se de frente para a
extremidade posterior do animal, com o primeiro auxiliar e a instrumentadora à
sua direita e o segundo auxiliar à sua esquerda. Será feita punção com agulha de
Veress no hipocôndrio esquerdo, com insuflação de CO2 até 12 mm/Hg. Serão
posicionadas 5 portas laparoscópicas, sendo três de 10 mm e duas de 5 mm. A
ótica de 30 graus é posicionada em porta de 10 mm situada na linha média, ao
nível da cicatriz umbilical. Dois centímetros abaixo do apêndice xifóide se coloca
uma porta de 10 mm para o afastamento cranial do fígado pelo segundo auxiliar.
Em porta situada a oito centímetros abaixo do rebordo costal direito, ao nível da
linha hemiclavicular, posiciona-se uma porta de 5 mm para o trabalho da mão
esquerda do cirurgião. Para a sua mão direita, uma porta de 10 mm na linha
axilar anterior esquerda, seis cm abaixo do rebordo costal. Uma outra porta de 5
mm é postada na linha hemiclavicular esquerda, 6 cm abaixo da cicatriz
umbilical, para tração do estômago em direção caudal e esquerda. Inicia-se a
intervenção propriamente dita pela abertura da membrana frenoesofagiana na
extensão do seu hemiperímetro anterior. Disseca-se a face anterior do esôfago
numa extensão de 8 cm acima do hiato. Procede-se à secção anterior das
camadas da muscular própria (miotomia de Heller), interessando os oito
centímetros distais do esôfago, o cárdia e os três centímetros proximais do
estômago. Após clampeamento do estômago imediatamente distal à miotomia,
procede-se à instilação de solução de azul de metileno para testar a
impermeabilidade da parede do tubo digestivo no local da miotomia. A seguir
registra-se a pressão do esfíncter inferior do esôfago por meio de manometria.
Permanece com a ponta no esôfago inferior o catéter da manometria, que sairá
do lume esofágico mediante esofagostomia cervical, será tunelizado
subcutaneamente e se exteriorizará no dorso do animal. Esse catéter servirá
para manometria e phmetria pós-operatórias. Procede-se à randomização do
animal valendo-se de uma moeda e do sistema cara ou coroa. Nos animais do
Grupo A (miotomia sem procedimento anti-refluxo associado) a intervenção
cirúrgica estará encerrada, procedendo-se à retirada das cânulas, desinsuflação
do abdome e fechamento das portas laparoscópicas de 10 cm. Nos animais do
Grupo B (associação de válvula de Dor à miotomia) a intervenção prossegue com
o ancoramento mediante suturas da parede anterior do fundo gástrico às bordas
da miotomia, após o que encerra-se a operação da mesma forma que nos
animais do Grupo A.
2.2.5 Evolução pós-operatória
Analgesia com Tartarato de butorfanol (Turbogesic), 10mg/kg e
acetaminofen, 10 mg 3 x dia, iniciando no 1.PO. Jejum por 24 hs PO. Ringer
Lactato com dextrose a 5%, 30 ml/kg, Líquidos no 1.PO, dieta branda (arroz,
ovos, carne) no 2.PO e dieta normal canina (Purina) do 3.PO em diante
2.2.6 Manometria e phmetria pós-operatórias
No 4. PO os animais serão submetidos a phmetria e manometria
esofagianas, após as quais o catéter é retirado.
2.2.7
Necrópsia
Os animais serão sacrificados com aplicação intravenosa de T61
(Embutamida, Iodeto de Mebezônio e Cloridrato de Tetracaína) na dose de
0,3ml/kg. A realização da necropsia começa por laparotomia ampla e têm por
finalidade examinar macroscopicamente a cavidade abdominal em busca de
sinais de hematoma, hemoperitônio, escapes de conteúdo gastrintestinal, e
outras anormalidades. O exame continua com toracotomia bilateral, em busca de
derrames pleurais ou outras anormalidades. A junção esôfago-gástrica será
retirada para exame macroscópico e microscópico
2.2.8 Tratamento estatístico
Nesta pesquisa a hipótese de nulidade (Ho) é a da igualdade dos dois
grupos em relação à presença ou ausência de doença do refluxo
gastroesofagiano (DRGE) iatrogênica (end-point) demonstrada na endoscopia
digestiva alta pós-operatória mediante o achado de sinais macroscópicos e/ou
microscópicos de inflamação, aliado à constatação de refluxo gastroesofagiano à
phmetria. Foi utilizado o teste exato de Fisher para confrontar os grupos A e B
em relação à presença ou ausência de DRGE (Siegel e col.25, 1988).
2.2.9 Cronograma
Será operado um cão por semana, e sacrificado um cão por seman a pártir
da segunda semana, num total de 13 semanas para a fase experimental da
pesquisa
3.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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