INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
A ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS DO PROTOCOLO INFERIOR COM CARGA
IMEDIATA NA ODONTOLOGIA
SANDER LUÍS FRISON
Cuiabá
2010
SANDER LUÍS FRISON
A ANÁLISE DAS CARACTERÍSTICAS DO PROTOCOLO INFERIOR COM CARGA
IMEDIATA NA ODONTOLOGIA
Monografia apresentada como requisito parcial à
obtenção do título de Especialista em
Implantodontia do Curso de Pós-Graduação do
ICS – FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo de CuiabáMT.
Orientador:Profº. Fábio Giuberti Sucena Rasga e
Mário Roberto Perussi
Cuiabá
2010
DEDICO este trabalho ao meu filho
Rhuann Pyetro pela alegria que me traz
todos os dias, a minha esposa Bárbara
por estar ao meu lado em todos os
momentos; E aos meus pais Teresinha e
Italvino, pois sem eles nada seria
possível.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, pelas inúmeras oportunidades que tive
em minha vida. Agradeço a Bárbara Luza; Andréia Cristina; e principalmente aos
orientadores Fábio Giuberti Sucena Rasga e Mário Roberto Perussi.
“Se você não mudar a direção. Terminará
exatamente onde partiu”.
Antigo provérbio chinês
RESUMO
Uma das alternativas atuais para reabilitar pacientes com perda total ou parcial de
dentes é o uso da carga imediata, fazendo com que os implantes recebam carga
mastigatória sem a necessidade de espera pelo processo de osseointegração.
Dessa forma, como problematização desta pesquisa, evidenciou-se a seguinte
questão, onde a carga imediata supre ou não, o problema enfrentado pelo paciente
que utiliza os implantes. A principal função do uso dessa técnica é simplificar o
procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o período de cicatrização. Para
tal, como hipótese, demonstra-se que a carga imediata na Implantodontia, pode ser
definida como sendo a instalação de um elemento protético sobre um implante, sem
que tenha ocorrido ainda a sua osseointegração, apresentando suas características
na eficácia do mesmo, atendendo os anseios estéticos e funcionais do paciente.
Apesar de saber que a colocação de carga prematura sobre os implantes durante o
período de cicatrização pode levar a formação de tecido fibroso, a carga imediata
não é a única responsável pela formação deste tecido, porém, este tipo de técnica
não deve ser utilizada como substituta da técnica convencional, e sim, como uma
alternativa de tratamento, onde seus princípios estão bem indicados. Justifica-se
ainda este estudo, em analisar as características do protocolo inferior com carga
imediata na odontologia, através dos seguintes pontos: redução do tempo de espera
do paciente; aumento da função mastigatória no período de cicatrização; satisfação
do paciente quanto a rapidez do tratamento oferecido; E também a recuperação da
auto-estima por parte do paciente, entre outras vantagens que serão apresentadas
no decorrer desta pesquisa. Estas vantagens fazem partem, da discussão
comentada a seguir, pois se conclui que a carga imediata proporciona e se firma
como tratamento viável, com tempo reduzido, com maior conforto para o paciente e
com custo acessível.
Palavras-chave: Carga Imediata. Paciente. Osseointegração.
ABSTRACT
One of the current alternatives to rehabilitate patients with total or partial loss of teeth
is the use of immediate loading, causing the implant to receive the masticatory load
without having to wait for the process of osseointegration. So how problematic this
research, revealed the following question, where immediate loading supplies or not,
the problem faced by patients using implants. The main function of this technique is
to simplify the procedure, reducing the treatment time and healing period. To do so,
in theory, it is shown that immediate loading on implants, can be defined as the
installation of an element of a prosthetic implant, which had not happened yet their
osseointegration, its features on their validity, given the aesthetic and functional
desires of the patient. Despite knowing that the placement of load early on implants
during the healing period can lead to formation of fibrous tissue, immediate loading is
not solely responsible for the formation of this tissue, however, this type of technique
should not be used as a substitute the conventional technique, but as an alternative
treatment, where his principles are well indicated. It is also justified this study, to
analyze the features of the protocol with less immediate loading in dentistry, based
on the following: reducing the waiting time of the patient, increased chewing during
the healing period, patient satisfaction in terms of speed of processing offered, and
also the restoration of self-esteem for the patient, among other advantages that will
be presented during the research. These benefits are part of the discussion now
discussed further below, it follows that the immediate loading and offers itself both as
viable treatment, with reduced time, with greater patient comfort and affordability.
Keywords: Load Immediate. Patient. Osseointegration.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8
2 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 12
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 13
3.1 Histórico da osseointegração .............................................................................. 13
3.2 Conceito de osseointegração .............................................................................. 14
3.3 Obtenção e manutenção da osseointegração ..................................................... 15
3.4 Condições de carga nos implantes ..................................................................... 16
3.5 Evidências na utilização da carga imediata ......................................................... 17
4 CARGA IMEDIATA: CARACTERÍSTICAS EM SUA APLICABILIDADE.............. 19
4.1 Princípios do protocolo de carga imediata........................................................... 19
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 30
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 37
ANEXO ..................................................................................................................... 40
8
1 INTRODUÇÃO
Com as elevadas taxas de crescimento demográfico acompanhado do
aumento da expectativa de vida do ser humano, no futuro teremos, grande
população de pessoas idosas no mundo, com isso haverá também vários
problemas, principalmente no que se diz respeito à saúde bucal, onde o edentulismo
se faz presente em uma grande parcela da população com idade mais avançada. A
perda da dentição é uma característica da existência humana, mediante a isso,
inúmeras tentativas foram realizadas visando a substituição dos dentes perdidos por
próteses.
Verifica-se que o século XX foi marcado por avanços tecnológicos cada
vez mais rápidos e impressionantes. Descobertas continuam ocorrendo ainda hoje,
nas mais variadas áreas da sociedade, sempre visando à melhoria da qualidade de
vida. Na odontologia não poderia ser diferente. Os avanços servem tanto ao
dentista, para atender melhor e com mais precisão, quanto aos pacientes, que
podem optar por tratamentos mais rápidos e com menor incômodo.
A reabilitação oral do tipo protocolo de carga imediata foi introduzida na
implantodontia com a proposta de oferecer importantes vantagens, como menor
número de intervenções cirúrgicas, menor tempo entre a inserção dos implantes e a
restauração protética final e, consequentemente, menor custo e maior satisfação do
paciente. O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos, foi
primeiramente, documentado na literatura em meados da década de 1980, tendo
como fundamentação os conhecimentos de fisiologia óssea, já que é bem
estabelecido que uma bioestimulação mecânica aumentada pode levar a um
estímulo do crescimento ósseo. Para Barone (2003), “por outro lado, a diminuição
destas cargas resulta em reabsorção do osso e da superfície periosteal”.
Entretanto é indispensável que sejam feitas algumas considerações. Dos
fatores envolvidos, a estabilidade primária parece ser o determinante mais
importante para o sucesso da carga imediata. Se um implante é posicionado em
osso esponjoso e a estabilidade inicial não for atingida, pode haver encapsulamento
por tecido conjuntivo, semelhante a pseudoartrose observada em um sítio de fratura
não estabilizado. Então, clinicamente, a densidade do osso hospedeiro apresenta
um importante papel na previssibilidade do sucesso do tratamento, como por
9
exemplo, a inserção de implantes na região interforaminal mandibular, área de boa
densidade e qualidade óssea.
Cuidados durante a realização da cirúrgia também são importantes
elementos para o sucesso do tratamento, independente do protocolo a ser utilizado.
Trauma cirúrgico excessivo e injúria térmica podem levar à osteonecrose, e também,
resultar em encapsulamento fibroso do implante. Verifica-se que uma temperatura
acima de 47ºC por mais de um minuto causa uma necrose por calor no osso.
Micromovimentos na interface osso implante além de 150 µm resultam em
encapsulamento
ao
invés
de
osseointegração.
Por
isso,
características
biomecânicas como o número de implantes, sua distribuição e esplintagem rígida
parecem ser indispensáveis para o sucesso da carga imediata. Uma união rígida de
três ou quatro implantes interforaminais com uma barra em forma de “U” pode
reduzir micromovimentos. Outra observação importante é que ao ter os implantes
esplintados há uma redução das forças mecânicas deletérias em implantes
submetidos a cargas imediatas. Além disso, questionamento quanto aos níveis de
perda óssea ao redor dos implantes com aplicação de carga imediata, foi
experimentalmente comprovado como sendo os mesmos daqueles dos implantes
tradicionais(duas fases), desde que a técnica cirúrgica protética seja realizada de
forma adequada. O que reforça tanto a eficácia quanto a segurança da resposta
biológica da carga imediata.
Para tal, como problemática para esta pesquisa têm-se a seguinte
questão: A carga imediata supre o problema enfrentado pelo paciente que utiliza os
implantes? Segundo o protocolo proposto por Abboud (2005), acredita-se que, para
alcançar a osseointegração, os implantes devem permanecer por um período de três
a seis meses sem receber cargas oclusais. Porém, atualmente, com o grande apelo
estético por parte dos pacientes os cirurgiões-dentistas estão submetendo os
implantes osseointegrados à carga imediata. Dessa forma, como hipótese para esta
pesquisa, demonstra-se que a carga imediata (no caso do protocolo inferior, a que
esta pesquisa delimita-se), na implantodontia pode ser definida como sendo a
instalação de elemento protético sobre implante, sem que tenha ocorrido ainda a sua
osseointegração, apresentando suas características na eficácia do mesmo,
atendendo os anseios estéticos e funcionais do paciente.
Popularmente conhecido por implante de carga imediata ou implante do
mesmo dia, este procedimento de reposição de dentes tem um histórico de sucesso
10
e uma grande durabilidade. O procedimento normal consiste na colocação do
implante e numa espera de quatro a seis meses para reabilitação protéica. Já com a
carga imediata, em uma única sessão, o paciente recebe o implante e o dente,
reabilitando-o funcional e esteticamente. Há casos em que se associa nesta mesma
sessão a extração do dente em questão, o que deve ser criteriosamente analisado e
avaliado pelo profissional, se o paciente é indicado ou não para esse procedimento.
São necessários exames complementares para uma indicação mais precisa:
radiografia panorâmica, tomografia computadorizada e exame clínico.
Dessa forma, justifica-se esta pesquisa em analisar as características do
protocolo inferior com carga imediata na odontologia, onde a mesma pode
proporcionar: a redução do tempo de espera do paciente; o aumento da função
mastigatória no período de cicatrização; a satisfação do paciente quanto a rapidez
do tratamento oferecido; e também a recuperação da auto estima por parte do
paciente, entre outras vantagens que serão apresentadas no decorrer da pesquisa.
A metodologia utilizada nesta pesquisa é a revisão de literatura, onde a
pesquisa bibliográfica é, segundo Cervo e Bervian (1983), uma habilidade
fundamental no desenvolvimento do trabalho de pesquisa, onde a partir de dados
pesquisados em bibliotecas, fichários, catálogos, abstracts, bibliografias sobre o
assunto, onde os mesmos forneceram dados essenciais para a elaboração deste
trabalho. Selecionadas as obras que poderiam ser úteis para o desenvolvimento do
assunto, procedeu-se em seguida, à localização das informações necessárias a
mesma.
A pesquisa está divida em capítulos e seções, se apresentando da
seguinte forma: no Primeiro Capítulo elencam-se algumas considerações e
características sobre o tema elencado. No Segundo Capítulo, a “Revisão da
Literatura”
apresenta-se
com
algumas
seções,
como:
o
“Histórico
da
Osseointegração”, o “Conceito de Osseointegração”, a “Obtenção e Manutenção da
Osseointegração”, as “Condições de Carga nos Implantes”, e as “Evidências na
Utilização da Carga Imediata”. No Terceiro Capítulo apresenta-se elucidações sobre
o tema “Carga Imediata e as Características em sua Aplicabilidade”.
O Quarto Capítulo têm-se a Discussão, onde será explicado, comparado
e relacionado os dados obtidos com a teoria pesquisada. Justificando diferenças
encontradas, evidenciando vantagens ou limitações da técnica de pesquisa
empregada.
No
Quinto
Capítulo
encontram-se
as
“Considerações
Finais”
11
apresentadas sobre o tema “A Análise das Características do Protocolo Inferior com
Carga Imediata na Odontologia”. E por fim apresentam-se nas “Referências
Bibliográficas”, as bibliografias utilizadas na elaboração do referencial teórico.
12
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo geral desta pesquisa é analisar as características do protocolo
inferior com carga imediata na odontologia. Sendo que os objetivos específicos são:
demonstrar que o protocolo inferior de carga imediata, é indicado para pacientes
com perda total ou parcial dos dentes; esclarecer que este protocolo tem como
principal função, uma simplificação do procedimento, reduzindo o tempo de
tratamento e o período de cicatrização do paciente; e afirmar algumas vantagens do
protocolo de carga imediata inferior, como: menor número de intervenções
cirúrgicas; menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética
final e, conseqüentemente, menor custo e maior satisfação do paciente.
13
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Histórico da osseointegração
Bränemark (2001), médico ortopedista sueco, à frente de um grupo de
pesquisadores da Universidade de Gotemburgo (Suécia), iniciou os estudos que
culminaram com a descoberta da “osseointegração”. Ao descobrir, em seus estudos,
que o metal titânio era aceito pelo corpo, o professor Per-Ingvar Bränemark
revolucionou as características da odontologia restauradora, trazendo à luz da
implantodontia a era da osseointegração. A técnica, que chega agora aos 42 anos,
também é bastante utilizada na medicina reconstrutiva para reabilitação de outras
partes do organismo. Nos últimos anos, a Odontologia experimentou um notável
desenvolvimento científico, conceitual e tecnológico, modificando e aprimorando as
abordagens no tratamento e na prevenção de doenças bucais.
Sua tese de doutorado foi baseada no estudo da circulação sanguínea no
osso e medula óssea, pois na época havia pouca informação sobre a
produção de novas células sanguíneas. Bränemark desejava determinar o
potencial de cicatrização e a interação entre osso-medula e sangue, de
forma a estabelecer uma conexão entre cicatrização e fenômenos que
ocorriam na medula óssea, após a ocorrência de uma lesão. Para atingir
esse objetivo, desenhou uma série de experimentos que utilizavam uma
pequena câmara de observação inserida, cirurgicamente, na tíbia de
coelhos, para estudar o fluxo sanguíneo no osso, quando percebeu que o
metal e o osso se integravam perfeitamente, sem haver rejeição (PLÁCIDO,
2007).
O próximo passo em direção à descoberta da osseointegração foi um
estudo para avaliar o fluxo sanguíneo em dezessete voluntários humanos, muitos
deles estudantes na universidade onde Bränemark lecionava. Eles concordaram em
inserir, no antebraço, a câmara de observação de titânio e permaneceram com ela
de três a sete meses. Esta pesquisa com microcirculação em humanos forneceu
dois importantes dados sobre o titânio: o metal se integrava ao osso vivo e era
reconhecido por este como parte de sua estrutura e bem aceito pelos tecidos moles,
não provocando inflamação o que poderia levar à rejeição. Com base nessa
observação, desenvolveu cilindros personalizados para serem implantados em osso
14
maxilar ou mandibular, tornando-se uma base segura para receber próteses fixas de
longa duração.
Batizada como “osseointegração” (do latim os, osso), a técnica foi sendo
aperfeiçoada durante vinte anos pelos pesquisadores, que criaram o mais avançado
sistema de prótese fixa da história reabilitadora da odontologia mundial. No final
daquele período, cerca de três mil desdentados da Suécia, quase todos idosos,
foram reabilitados com os chamados implantes osseointegrados. Ao visitar o seu
cirurgião-dentista, Gösta Larsson, que sofria de problemas dentais há muito tempo,
ouviu falar da pesquisa desenvolvida na Universidade de Gotemburgo e decidiu
candidatar-se como voluntário a participar dos estudos iniciais. Ele perdeu todos os
dentes da mandíbula aos trinta e quatro anos, apresentava fissura palatina,
mandíbula e queixos deformados, sofria dores constantemente, tinha dificuldades
para se alimentar e falar e, até saber da pesquisa, estava resignado a viver com
esses problemas. Embora os procedimentos recomendados por Bränemark e seus
colegas não fossem aceitos por muitos cirurgiões ortopédicos na época, o
tratamento de Gösta Larsson foi o primeiro realizado e com sucesso (PLÁCIDO,
2007).
Foram colocados quatro implantes em sua mandíbula que serviram para
fixar uma overdenture. Após o procedimento, Larsson passou a mastigar, comer,
falar e teve uma vida melhor. Até o ano passado, quando faleceu, tinha os quatro
implantes na boca (MCCLARENCE, 2003 citado por PLÁCIDO, 2007).
3.2 Conceito de osseointegração
A osseointegração é definida como uma conexão direta estrutural e
funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante submetido à
carga funcional. Osseointegração é também um conceito clínico, em que a
ancoragem assintomática de um material aloplástico, é conseguida e mantida no
organismo sob carga funcional por longos períodos de tempo. Histologicamente,
este modo de ancoragem é traduzido, à microscopia de luz, como um contato direto
entre o osso e o material implantado (PINTO, 2000).
15
3.3 Obtenção e manutenção da osseointegração
Assim considerando diante do tema exposto nesta pesquisa, alguns
fatores são reconhecidos como fundamentais para a obtenção e manutenção da
osseointegração e estão relacionados ao paciente, ao sistema de implantes e à
equipe de profissionais, podendo ser representado por um triângulo, o triângulo do
sucesso de Massler. Estas três entidades estão intimamente relacionadas e o grau
de harmonia deste relacionamento determina o resultado positivo ou negativo do
tratamento odontológico. Na entidade sistema de implantes, os fatores como
biocompatibilidade, desenho e superfície se interagem com aqueles relacionados ao
paciente, como a saúde local e sistêmica, com os fatores da equipe multidisciplinar,
como curva de aprendizagem, educação continuada, domínio da técnica cirúrgica,
condições de carga, desenho da prótese etc. (BRÄNEMARK, 1987).
Um dos pré-requisitos para se obter a osseointegração é a ausência de
carga durante o período de cicatrização. Para que isto seja alcançado, desenvolveuse o protocolo cirúrgico de dois estágios, onde um período de cicatrização livre de
carga de três a seis meses foi aconselhado, para ocorrer a osseointegração entre
um implante dental de titânio e o osso. Tal período sem carga é obtido submergindose os implantes abaixo dos tecidos moles, permitindo uma completa cicatrização e
remodelação óssea, antes da colocação de qualquer carga direta no implante.
Para
Szmukler-Moncler
(2000),
revisando
vários
outros
autores,
salientaram que as mais importantes recomendações que asseguravam uma
osseointegração duradoura dos implantes dentais eram:
• O uso de um material compatível, titânio;
• O uso de um procedimento em dois estágios cirúrgicos;
• Um período de cicatrização livre de carga de três a seis meses;
• Uma cirurgia atraumática, com perfurações ósseas em baixa
velocidade;
• Uma incisão mucovestibular, evitando a incisão na crista;
• Condições estéreis de cirurgia;
• O uso de componentes em titânio;
• Evitar tomadas radiográficas antes do final do período de cicatrização;
16
• Uso de acrílico nas superfícies oclusais em contato.
3.4 Condições de carga nos implantes
Conforme Szmukler-Moncler (2000), “a carga precoce foi identificada
como um fator determinante crítico para osseointegração por Bränemark, durante o
curso de seus estudos clínicos”, fizeram tentativas com vários períodos de carga
tardia. Em 1968, o período médio de cicatrização foram oitenta e quatro dias; em
1970 foram de quarenta e cinco dias, incluindo-se algumas próteses que receberam
carga em duas a quatro semanas. Tendo notado que um período insuficiente de
cicatrização estava aumentando o risco de mobilidade imediata ou tardia do
implante, ele foi prolongado, atingindo cento e setenta quatro dias, em 1974, e
oitenta nove dias, em 1975. Como conseqüência de suas experiências clínicas de
dez anos, foi assegurado que a osseointegração requer um longo período de
cicatrização de, pelo menos, três meses na mandíbula e cinco a seis meses na
maxila, de acordo com Bränemark (1977), Adell (1981), Zarb e Jansson (1985) e
Albrektsson (1986), citados por Szmukler-Moncler (2000).
A razão para a indicação de um período de cicatrização tão longo era que
a carga prematura poderia levar a uma encapsulação de tecido fibroso, em vez de
uma aposição óssea direta. O segundo argumento era que o osso necrótico, no
bordo do sítio do implante, não era capaz de suportar carga e deveria ser primeiro
substituído por um novo osso. Outra razão encontrada na literatura é que a rápida
remodelação da camada de osso necrótico compromete a resistência do tecido
ósseo que suporta a interface osso-implante (SZMUKLER-MONCLER, 2000).
17
3.5 Evidências na utilização da carga imediata
Recentemente, vários estudos foram realizados sugerindo protocolos que
encurtam o período de cicatrização, dando carga antes do prazo médio préestabelecido de três meses para a mandíbula e de seis meses para a maxila, ou,
mesmo, carregando imediatamente após a instalação dos implantes, mantendo os
benefícios do protocolo de dois estágios. Isto encorajou uma mudança do protocolo
tradicional de Bränemark, solicitando um questionamento quanto ao encurtamento
do período sem carga e uma reavaliação da necessidade de dois estágios
cirúrgicos. Este procedimento tem sido referido pela literatura como carga imediata,
podendo, a aplicação direta da carga, variar de poucas horas a alguns dias (JAFFIN,
2000).
A manifestação clínica da osseointegração é a ausência de mobilidade do
implante; sendo assim, a obtenção e a manutenção da estabilidade do implante são
pré-requisitos para a função bem sucedida, á longo prazo, das próteses ancoradas
em osso. Do ponto de vista estrutural e morfológico, a estabilidade do implante é o
resultado do contato entre o osso e a superfície do implante. Em princípio, porém,
esta estabilidade é governada por fatores adicionais relacionados ao implante, ao
receptor e ao clínico. A estabilidade primária, obtida na colocação do implante, é
determinada, principalmente, pelas propriedades mecânicas do osso da arcada e o
tipo de implante, especialmente em osso relativamente mole. Após a cicatrização
primária, a estabilidade secundária é determinada pela resposta biológica ao trauma
cirúrgico e às condições de cicatrização, como, também, ao material do implante.
Por último, a formação e remodelação óssea na interface do implante levam a um
maior grau de contato osso implante.
Porém, após o trauma cirúrgico, pré-carga, infecção, ou o uso de um
material de implante não biocompatível, o resultado poderá ser uma reabsorção
óssea, menor estabilidade do implante e em, alguns casos, encapsulação fibrosa e
perda total de estabilidade, isto é, falha na obtenção da osseointegração. O
prognóstico e a manutenção a longo prazo da estabilidade para implantes
Branemark depende, principalmente, de fatores mecânicos, tais como o grau de
ancoragem e as condições de carga, embora as infecções ao redor do implante
possam também afetar a estabilidade (SENNERBY, 2000).
18
Embora o conceito de carga imediata não seja novo, algumas tentativas
anteriores, em muitos casos, levaram ao micro movimento e encapsulação,
submeteram implantes dentais laminados a carga funcional imediata, o que resultou
em encapsulação fibrosa do implante, enquanto que os implantes laminados não
submetidos à carga imediata integraram normalmente. Estudos realizados por outros
pesquisadores verificaram que o micro movimento na interface osso-implante, por
volta de 150 µm, leva a à encapsulação fibrosa (JAFFIN, 2000).
Alguns cuidados cirúrgicos podem contribuir com o sucesso da cirurgia de
implante como:
• Técnica suave;
• Brocas descartáveis, afiadas, de tamanhos crescentes;
• Pressão leve e intermitente de perfuração;
• Velocidades de rotação e torque controlados;
• Irrigação copiosa.
19
4 CARGA IMEDIATA: CARACTERÍSTICAS EM SUA APLICABILIDADE
A introdução do sistema de implantes Bränemark tem permitido
reabilitação dental total e parcial de pacientes edêntulos com sucesso. De acordo
com
o
protocolo
estabelecido
por
Bränemark,
os
pré-requisitos
para
osseointegração, são a utilização de um material biocompatível à corrosão, isto é, o
titânio, e dois procedimentos cirúrgicos, separados por um período de cicatrização
de 3 a 6 meses, com ausência de carga TARNOW citado por CARBONI( 2007).
Durante o primeiro estágio cirúrgico, os implantes são posicionados no
arco e submersos sob tecido mole para permitir a cicatrização do sítio cirúrgico com
ausência de carga em qualquer direção sobre o implante. Segundo Carboni (2007),
as razões para este posicionamento são: diminuição do risco de infecção, prevenção
da migração apical do epitélio, minimizar o risco de carga precoce. E na segunda
fase cirúrgica realiza-se a exposição dos implantes e instalação das conecções dos
abutments, para posterior confecção da prótese definitiva.
Apesar do método tradicional de dois estágios cirúrgicos apresentarem
alto índice de sucesso e seus resultados serem previsíveis, pacientes edêntulos
submetidos a este tipo de procedimento, precisam utilizar prótese removível durante
o período de cicatrização. E em alguns casos recomenda-se a não utilização ou o
mínimo possível durante a fase inicial de cicatrização. A prótese removível é uma
barreira freqüente em relação à aceitação do paciente ao tratamento, e para muitos
pode até ser um trauma psicológico. Para alguns pacientes esta fase pode ser bem
tolerada, enquanto que para outros pode trazer desconforto e necessidade de
ajustes frequentes.
4.1 Princípios do protocolo de carga imediata
Até recentemente, a prótese transitória era o único método disponível
para restaurar a função durante o período de cicatrização. Sendo assim, vários
estudos vêm sendo realizados para minimizar este período de cicatrização, o qual
culminou na introdução de um novo protocolo, utilizando carga logo após a
20
colocação dos implantes. No princípio, alguns autores consideravam que carga
imediata comprometeria o período de cicatrização e a remodelação óssea devido ao
trauma cirúrgico, podendo provocar um encapsulamento fibroso, e esta técnica não
era muito aceita pela comunidade dental, pois estava muitas vezes associada a altos
índices de falhas e complicações (SALAMA, 1995). No entanto, vários estudos têm
demonstrado que também se pode obter integração óssea com implantes não
submersos (ERICSSON, 1997), e que a carga imediata não é a única responsável
pela formação do tecido fibroso. Esta mudança de concepção em relação à terapia
de implantes foi baseada na obtenção e manutenção da osseointegração, ou contato
direto da superfície do implante com o osso sem interposição de fibras.
Segundo Cooper (2002), a carga imediata deve ocorrer imediatamente, ou seja,
horas e não dias, após a colocação do implante para eliminar a possibilidade de
desnutrição do colágeno durante a importante fase de cicatrização primária. E um
dos desafios da carga imediata é a realização de uma prótese em um curto espaço
de tempo.
Vários são os benefícios da carga imediata: significativa redução da
duração do tratamento para o paciente com eliminação de uma etapa cirúrgica,
utilização de prótese fixa imediata após a fixação do implante, redução do risco de
trauma dos implantes pela prótese provisória, e até mesmo segurança, pois o
paciente não precisa se preocupar, pois a prótese esta fixa (CALVO, 2000).
Schnitman citado por Carboni (2007), descreveram primeiramente a
técnica com utilização de prótese fixa provisória implanto suportada instalada no
mesmo dia da colocação dos implantes, que permitia evitar o uso de prótese
transitória removível. O protocolo de reabilitação através de prótese fixas implanto
suportadas, a princípio associava implantes na técnica convencional a implantes de
carga imediata. No estudo utilizou-se no mínimo dez implantes em cada arco, e por
razões legais, o mínimo de cinco implantes ficavam submersos e permitiam a
cicatrização com ausência de carga. Este protocolo era seguido como segurança
para evitar cirurgia adicional caso os implantes submetidos à carga imediata
falhassem. Neste caso, todos os implantes eram testados em relação à mobilidade
(periotest), e aqueles com maior valor e mais favoráveis em relação à distribuição no
arco, eram selecionados para receber carga imediata. Após o final da fase de
cicatrização dos implantes submersos, todos os implantes eram incorporados à
prótese definitiva.
21
Para se utilizar implantes com carga imediata, estes precisam integrar-se
intimamente com o osso e exibir boa estabilidade primária. Além disso, outros
fatores estão associados à sobrevivência dos implantes de carga imediata como:
assentamento inicial, porcentagem de implantes em contato com o córtex ósseo,
densidade da cortical óssea e eliminação de micromovimentos durante o período de
remodelação óssea.
A remodelação global do osso é o principal mecanismo de aumento da
resistência e massa óssea. A formação e reabsorção óssea utilizam osteoblastos
para mover superfícies ósseas nos espaços teciduais e determina a forma óssea,
tamanho, resistência e corte transversal. Reparos através da remodelação
multicelular podem suportar cargas abaixo de 2.000 micronstrain sem ocorrer danos.
Os implantes precisam proporcionar contato suficiente no osso para que o total de
cargas transferidas do implante para o osso mantenha unidades de carga abaixo do
limiar de microdanos. O nível tecidual de macromodelação é melhor durante o
crescimento, e é um processo lento. A macromodelação determina que tipo de osso
seja formado em determinado local.
Piatelli citado por Carboni (2007), contextualizam sobre um estudo
histológico de dois implantes TPS perdidos por fratura do componente e por razões
psicológicas após 8-9 meses de função. A análise microscópica mostrou que o osso
cortical compacto estava presente ao redor de ambos os implantes, havendo uma
osseointegração de 60 a 70%. Dessa forma, concluíram que implantes sobre carga
imediata podem ser utilizados em casos seletos em que se observa boa qualidade
óssea, com implantes que apresentam como características a forma de parafuso e a
superfície pulverizada com plasma. Na literatura, é possível encontrar trabalhos que
estabelecem uma série de parâmetros a serem seguidos quando se utiliza carga
imediata.
Neste ambiente se pode dizer que os implantes que receberão carga
imediata, deverão estar em posições de modo a apresentarem tripoidismo entre si; a
extensão dos cantilevers deve ser dimininuida para a confecção da prótese
provisória e o uso da broca countersink deve ser reduzido ou eliminado.
Todos estes princípios devem ser observados quando os implantes
imediatos são utilizados. Assim Carboni (2007), ressalta que a falta de estabilidade
inicial pós-operatória de um implante é, reconhecidamente, um fator determinante
para a falha no processo de osseointegração desse implante. Implantes que
22
recebem carga imediata estão sujeitos a sofrer micromovimentos. O controle
adequado desses micromovimentos é mais arriscado em implantes unitários, uma
vez que não é possível a sua esplintagem por meio de dispositivos metálicos rígidos.
Um limiar de micro movimentação de 100 µm para os implantes de
superfície lisa deve ser respeitado. Para os implantes com superfície tratada; a micro
movimentação tolerável varia entre 50 e 150 µm. Diante destes parâmetros os
autores
discutidos
nesta
abordagem
afirmam que a carga imediata em
implantodontia é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de
sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico e uma distribuição
espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. Verifica-se que a carga
imediata em lâminas endósseas, como os implantes que antecederam a introdução
dos princípios de osseointegração, resulta em uma alta incidência de complicações
e falhas. A estabilidade primária entre implante e osso também constituiria um
requisito fundamental.
Sellers citado por Carboni (2007), foi mais longe e publicou uma técnica
alternativa para a obtenção de passividade no assentamento de infra-estrutura
protética sobre implante, onde usava cimento resinoso para fazer a união entre os
componentes conectados aos implantes e a prótese. Isto permitia uma ótima
adaptação da estrutura protética fundida aos componentes pré-fabricados. O autor
ainda relata que nas próteses cimentadas existe uma vantagem considerada por
parte das possíveis alterações dimensionais dos materiais, permitindo, assim, um
assentamento mais preciso da infra-estrutura protética.
Carboni (2007), afirmou que a retentividade do implante com formato
genérico de parafuso proporcionaria resistência a micromovimentação mesmo o
implante sendo submetido à carga logo após a sua instalação. Este conceituado
autor enfatiza ainda que a estabilização primária seja um requisito fundamental para
implantes com carga imediata e pode ser obtida por meio da cobertura total do
implante pelo osso, com torque de inserção acima de 40 Ncm e uso de implantes de
pelo menos 10 mm de comprimento.
O processo de osseointegração decorrente do uso de implantes na região
anterior da mandíbula não é prejudicado pela carga imediata, quando o
implante for instalado de forma adequada. Ressaltaram que a cicatrização
óssea, no protocolo de carga imediata com instalação de prótese sobre uma
estrutura fixa e rígida, parece ocorrer de forma mais intensa do que com o
uso de sobre dentadura (CARBONI, 2007).
23
Estudo com outros autores destacaram que os implantes adequadamente
esplintados e imediatamente carregados, quando inseridos em osso de boa
qualidade, são capazes de osseointegração, de forma clinicamente similar aos
implantes que são colocados e recebem cargas tardias.
Piattelli (1997), já demonstra em sua obra que a carga imediata não
prejudica a osseointegração, ao contrário, acelera a cicatrização dos implantes.
Entretanto, para que isto ocorra, é fundamental observarem-se os critérios e as
indicações desta modalidade de tratamento. Eles destacaram que a carga imediata
deve ser usada em casos bem selecionados e nos quais haja boa qualidade óssea.
Relataram ainda, que implantes com macro e microporosidade nas superfícies das
estruturas rosqueadas ou superfícies com jato de plasma de titânio poderiam facilitar
a osseointegração.
A ajuda do paciente é a chave do êxito na carga imediata. Aqueles que se
submetem a uma dieta leve e evitam forças mastigatórias excessivas, podem
conseguir melhores resultados. Os hábitos parafuncionais tais como, bruxismo ou
apertamento dental são destrutivos e como tal, devem ser considerados como uma
contra indicação destas técnicas.
Buser (1997), em um estudo prospectivo, observaram 2.359 implantes de
um único estágio cirúrgico, aplicados as overdentures, prótese unitárias e parciais,
alcançando um índice de 95% de sucesso em mandíbulas e 87% em maxilas.
Verifica-se que a estabilidade primária é determinada no momento da fixação do
implante e a estabilidade secundária e determinada pela forma remodelação óssea
circundante, tendo como referência a estabilidade primária. A estabilidade primária
configura-se como um fator primordial para o sucesso do procedimento, devendo
considerar ainda a qualidade e a quantidade de tecido ósseo encontrado na região,
as características geométricas do implante, comprimento, diâmetro e forma; sendo a
técnica cirúrgica também muito importante. Para tal, a carga imediata pode ser
definida como sendo a colocação de um elemento protético sobre um implante
cirurgicamente instalado, sem que tenha ocorrido a sua osseointegração. A carga
imediata
dispensa
o
período
tradicional
de
espera
para
que
ocorra
a
osseointegração.
Os implantes rosqueados parecem ser mais favoráveis para carga
imediata, porque permitem maior engajamento mecânico imediato do osso, se
comparados com os implantes antigos. De acordo com Misch (2000), o implante
24
rosqueado com secções transversais circulares facilita a inserção cirúrgica permite
uma otimização maior da área de superfície, a fim de transmitir as cargas de
compressão para a interface osso implante. A fixação rígida inicial do implante
rosqueado é facilitada para limitar os micromovimentos durante a cicatrização.
Simmons citado por Carboni (2007), afirma que a implantação clínica da
geometria da superfície do implante é dupla: em primeiro lugar, certos desenhos de
implante podem ser preferíveis a outros no que diz respeito à capacidade de se
osseointegrarem mais rapidamente, levando a períodos de reabilitação mais curtos
e, em segundo lugar, certos desenhos podem tolerar níveis de micromovimentação
ou de cargas aplicadas mais altas, e por isso seriam menos vulneráveis a cargas
adversas, durante o período de cicatrização.
De acordo com Lenharo (2002), tem-se como inconvenientes nos
implantes de carga imediata, que é incerta a previsibilidade da altura gengival
disponível frente ao “colarinho”, onde ocorre cicatrização gengival. Situações onde
há um volume delgado de tecido gengival presente associado a retrações
espontâneas resultam em situações de difícil resolução estética, já que em virtude
de sua anatomia coronal ser divergente, estes implantes dificultam um correto
assentamento da margem gengival em posição mais coronária, onde o índice de
vascularização associado a pouca espessura gengival pode gerar problemas
estéticos. Os autores relatam que as indicações mais previsíveis dos implantes de
um tempo cirúrgico situam-se em áreas posteriores onde a exigência estética não
existe ou em situações de reabilitações como sobre dentaduras ou protocolos fixos.
De acordo com Jalboutn (2002), controlar micromovimento é a chave para
obter a osseointegração de implantes imediatamente carregados. A redução de
micromovimentos é alcançada por uma vasta distribuição antero-posterior de
implantes imediatamente carregados e da estabilização pelo cruzamento do arco
com uma prótese rígida. A estabilidade do implante individual é também importante.
Para aumentar esta estabilidade, seu comprimento mínimo deverá ser de 10 mm.
Segundo Minsk (2003), “a chave para o sucesso em implantes de carga
imediata
é
evitar
micromovimento
do
implante
durante
o
período
de
osseointegração”. Seguir rigidamente o protocolo clínico, a carga imediata de
implantes dentários pode ser um sucesso e uma opção compensadora de
tratamento para pacientes com madíbulas adêntulas.
25
No estudo de Wolfinger (2003), descobriu-se um aumento na taxa de
falha que ocorreu durante o primeiro ano seguinte a carga protética. Assim o
presente estudo apóia essa descoberta e sugere que a diabete poderia ser um fator
de risco para implantes carregados imediatamente. O resultado dessa investigação
sugeriu que a diabete e o bruxismo podem ser um risco elevado de falha no implante
em situação de carga imediata.
Acredita se que os critérios da utilização dos implantes com carga
imediata sejam:
• Qualidade do tecido ósseo;
• Macrorretenções (design da rosca);
• Microrretenções (superfície do implante);
• Estabilização bicortical;
• Distribuição adequada dos implantes;
• Uso cuidadoso de cantilevers;
• Ajuste oclusal adequado enfatizando cargas axiais e minimizando
forças horizontais;
• Utilização de placas noturnas para minimizar o efeito de hábitos
parafuncionais;
• Próteses provisórias devem ter infra-estrutura rígida para prevenir
deflexões.
Uma relação risco/benefício deve ser avaliada, para que através de cada
condição do paciente verifique, se a técnica é uma alternativa de valor, pois a
técnica é viável, mas com indicação precisa. Para tal, apresenta-se as seguintes
características da aplicabilidade da carga imediata a seguir:
• Indicações: o uso da técnica de implantes com carga imediata está
indicado nos casos onde o paciente apresenta boa condição geral de
saúde, ausência de hábitos parafuncionais (bruxismo), higiene bucal
satisfatória, oclusão favorável, quantidade e qualidade de osso
suficiente para obter melhor fixação do implante, boa estabilidade
primária do implante, distribuição ideal dos implantes nos arcos e
quando se tem controle de movimentos e da força (RIBAS; VAZ, 2000).
Kammeyer (2000) relataram que a técnica de carga imediata foi
26
descrita para ser usada principalmente na mandíbula, em pacientes
completamente edêntulos, com a colocação de prótese fixa implantosuportada no mesmo dia da colocação do implante, mas este método
não deve ser aplicado rotineiramente ou sem avaliação cuidadosa.
Segundo Vasconcelos et al., (2001), a carga imediata deve ser
colocada em regiões com boa estabilidade imediata, pois se a carga for
colocada
em
implantes
com
pouca
estabilidade
haverá
micromovimentações levando a formação de tecido fibroso entre o
osso e o implante ocasionando na perda do mesmo. Caffesse e
Chaves (2001), disseram que não há relatos que indiquem que pode se
encurtar o tempo da carga protética em ossos de qualidade insuficiente
(tipo IV);
• Contra-indicações:
Lekholm
(2001)
relatou
que
em
pacientes
comprometidos com fatores de risco sistêmico pode-se contra-indicar
qualquer tipo de tratamento com implantes, inclusive os carregados
imediatamente. Tais fatores são: defeito da homeostase, doenças
descontroladas, problemas psicológicos e ou álcool ou de abuso da
nicotina e pacientes que sofreram diferentes tipos de enxertos ósseos.
Outros fatores que segundo ele pode contra-indicar o uso de carga
são: a idade, pois em idades mais avançadas a cicatrização é lenta,
diabete não controlada, dependência de vitamina D, osteoporose e
pacientes fumantes.
Casos onde o paciente apresenta hábitos como bruxismo e quando se tem
má qualidade de tecido ósseo, o que não permite a ancoragem primária do
implante e também quando o volume ósseo é insuficiente fazendo com que
haja uma limitação na quantidade e no comprimento do implante também
contra-indica o uso de carga imediata (MARTINEZ et al).
Souza, (2003) relataram que quando o osso cortical faz cobertura total do
implante prejudicando a estabilidade, deve-se optar pelo implante em duas etapas.
Eles ainda relatam que deve-se colocar implantes em locais cicatrizados, pois se
forem instalados em áreas de recém extração poderão ocorrer insucessos.
Vantagens: a principal função do uso da técnica de carga imediata é
simplificar o procedimento, reduzindo o tempo de tratamento e o período de
cicatrização. O procedimento protético é realizado em até vinte e quatro horas após
27
a cirurgia (VASCONCELOS, 2001). Mas Nikellis, (2004), relatou que até setenta e
duas horas após a colocação do implante, o procedimento protético ainda é bem
sucedido. Durante o período de cicatrização ocorre um aumento da função
mastigatória. Outra vantagem é a estética, pois se coloca a prótese logo após o ato
cirúrgico, levando ao aumento dos benefícios psicológicos e sociais do paciente em
relação a entrega das próteses em função e da estética facial. O período de
cicatrização vai depender da qualidade óssea, sendo que em ossos tipo I e II este
período é mais curto. Uma prótese fixa provisória melhora a mastigação, estética e o
conforto, além de promover a auto-estima durante a fase de cicatrização, no que diz
respeito à rapidez do tratamento.
Desvantagens: segundo Santos, (2003), as principais desvantagens desta
técnica são: necessidade da confecção de prótese provisória com possível fratura da
mesma devido às ações oclusais levando a falhas no processo de cicatrização.
Forças e micromovimentos: a preocupação mais importante quanto ao
uso da carga imediata, é que ainda se faz necessário proteger a interface osso
implante de forças excessivas durante a fase de cicatrização. É necessário,
portanto, que os implantes fiquem o mais estável possível para que ocorra a
remodelação da interface, que é o principal fator de sucesso da técnica. Acreditavase que o uso de carga prematura durante o período de cicatrização, causava
movimento do implante, podendo levar a uma encapsulação fibrosa desse implante.
Apesar de saber que a colocação de carga prematura sobre os implantes durante o
período de cicatrização pode levar a formação de tecido fibroso na interface implante
e tecido ósseo, a carga imediata não é a única responsável pela formação deste
tecido. Existem evidências de que micromovimentações dos implantes em relação
ao osso seja a principal razão para a formação de tecido fibroso, interferindo no
processo de cicatrização. Baseado nestas evidências o princípio básico para a
colocação de implantes com carga imediata é a minimização de cargas excessivas
durante a osseointegração (GRISI; MARCANTONIO, 2002).
Os tipos de implantes com superfícies rugosas podem receber carga mais
cedo se comparado aos de superfície lisa, pois apresentam mais aderência
e melhor fixação durante a cicatrização. O uso de implantes rosqueáveis é
mais favorável, pois apresentam maior área de superfície. Quanto ao
número, sempre que possível utilizar um maior número de implantes com o
intuito de obter mais estabilidade e diminuição das micromovimentações
(MARTINEZ et al., 2003).
28
Algumas
condições
devem
ser
observadas
para
evitar
que
micromovimentações ocorram: uso de técnica cirúrgica atraumática, uso de
implantes feitos de um biomaterial aceitável e uma adequada estabilização do
implante.
Sucesso em carga imediata: todas as cargas oclusais devem ser
direcionadas no sentido axial e não deve haver nenhum tipo de movimento do
implante durante a cicatrização. A colocação de implantes em osso com boa
qualidade, de preferência região anterior de mandíbula onde o osso é mais denso é
um fator para obtenção de sucesso da técnica (DAL MORO, 2003). Deve-se fazer a
utilização de prótese parcial fixa ao invés de prótese removível. Segundo Levine
citado por Pereira e Júnior (2003), diversos relatos clínicos e histológicos, mostraram
índices de sucesso na osseointegração, com o uso da técnica de carga imediata,
desde que fosse usada uma carga não excessiva nos implantes. Outro fator de
sucesso é a dieta do paciente que durante o tratamento com carga imediata deve
limitar-se a alimentos macios, para reduzir o risco de fratura. Dal Moro (2003),
relatam que todo idoso capaz de receber uma cirurgia bucal de pequeno porte, esta
apto a receber implantes dentários. Com isso a técnica de carga imediata em idosos
é uma alternativa viável para a reabilitação bucal, com taxas de sucesso semelhante
a técnica convencional em dois tempos cirúrgicos. Santos (2003), diz que implantes
com carga imediata apresentam taxa de sucesso de aproximadamente 95%. Já
Souza, (2003), afirma que em mandíbula edêntulas, a reabilitação com carga
imediata pode ter um índice de sucesso de aproximadamente 93% após dez anos.
Mas Bergkvist, (2005), relata que em osso tipo III e IV a taxa de sucesso é menor,
72%.
Insucesso: formação de tecido fibroso ao redor do implante devido aos
micromovimentos que podem ocorrer durante a fase de cicatrização. A formação do
tecido ocorre devido à micromovimentos e não devido à presença de carga. Por isso
uma adequada distribuição dos implantes num esquema oclusal pode fazer com que
haja resistência a movimentos na interface osso implante. Os fracassos também
ocorrem devido à aplicação de implantes em osso de qualidade e quantidade
insuficiente, ausência de estabilidade e não cooperação do paciente quanto à
higiene bucal. O excesso de carga oclusal pode causar uma sobrecarga no implante.
Na maxila existe um maior número de falhas devido a baixa densidade óssea ou
menor altura nesta região, não sendo suficiente para suportar as cargas oclusais. Na
29
região posterior o uso de implantes amplos ou duplos pode diminuir o risco de falhas
de modo a suportar mais a carga oclusal. O uso de carga imediata em maxila deve
ser feito com cautela, já que nesta região não existe um osso de boa qualidade,
dificultando o processo de osseointegração (SOUZA, 2003).
Manutenção: a manutenção do caso deve ser feita regularmente, sendo
uma vez a cada três meses no primeiro ano e uma a duas vezes por ano a partir do
segundo ano. Nesta consulta deve-se observar: a satisfação do paciente com
relação à função e estética, ausência de mobilidade dos implantes, se houve
afrouxamento dos parafusos de fixação, fratura das próteses ou dos parafusos e
reabsorção óssea.
30
5 DISCUSSÃO
Diante da discussão, nesta etapa da pesquisa apresentada, é importante
ressaltar nesta revisão de literatura, mais especificamente sobre o protocolo inferior
de carga imediata, onde foram demonstradas algumas elucidações sobre as
características, conceitos, aplicabilidade, pontos positivos e negativos em relação à
carga imediata.
A instalação de implantes com carga imediata é apresentada como uma
alteração do protocolo original dos implantes osseointegrados, que recomenda um
período de reparo tecidual de três a seis meses, como comentados por Bränemark
(2001).
Podemos dizer que a definição para a técnica da Carga Imediata é a
instalação de implantes dentários osseointegrados com a finalidade de diminuir o
período de espera para a realização da instalação da prótese dentária sobre o
implante. É importante considerar, nas palavras do autor Bränemark, (1987), que
diante da discussão desta pesquisa, a osseointegração é definida como uma
conexão direta estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de
um implante submetido à carga funcional. Verifica-se ainda, que a osseointegração é
um conceito clínico, em que a ancoragem assintomática de um material aloplástico é
conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos períodos de
tempo e que os fatores reconhecidos como fundamentais para a obtenção e
manutenção da osseointegração estão relacionados ao paciente, ao sistema de
implantes e à equipe de profissionais.
No
princípio,
alguns
autores
consideravam
que
carga
imediata
comprometeria o período de cicatrização e a remodelação óssea devido ao trauma
cirúrgico, podendo provocar um encapsulamento fibroso, e esta técnica não era
muito aceita pela comunidade dental, pois estava muitas vezes associada a altos
índices de falhas e complicações (SALAMA, 1995). No entanto, vários estudos têm
demonstrado que também se pode obter integração óssea com implantes não
submersos (ERICSSON,1997), e que a carga imediata não é a única responsável
pela formação do tecido fibroso.
Piattelli (1997), já demonstra em sua obra que a carga imediata não
prejudica a osseointegração, ao contrário, acelera a cicatrização dos implantes. Eles
31
destacaram que a carga imediata deve ser usada em casos bem selecionados e nos
quais haja boa qualidade óssea.
De acordo com Balshi (1997), a ajuda do paciente é a chave do êxito na
carga imediata. Aqueles que se submetem a uma dieta leve e evitam forças
mastigatórias excessivas, podem conseguir melhores resultados. Os hábitos
parafuncionais tais como, bruxismos ou apertamento dental são destrutivos e como
tal, devem ser considerados como uma contra indicação destas técnicas.
Buser (1997) diz que a estabilidade primária configura-se como um fator
primordial para o sucesso do procedimento, devendo considerar ainda a qualidade e
a quantidade de tecido ósseo encontrado na região, as características geométricas
do implante, comprimento, diâmetro e forma; sendo a técnica cirúrgica também
muito importante.
Conforme Szmukler-Moncler (2000), salientam que as mais importantes
recomendações que asseguram uma osseointegração duradoura dos implantes
dentais eram:
• O uso de um material compatível, titânio;
• O uso de um procedimento em dois estágios cirúrgicos;
• Um período de cicatrização livre de carga de três a seis meses;
• Uma cirurgia atraumática, com perfurações ósseas em baixa
velocidade;
• Uma incisão mucovestibular, evitando a incisão na crista;
• Condições estéreis de cirurgia.
Já para o relato do autor Pinto, (2000), a osseointegração é
histologicamente, um modo de ancoragem traduzido, como um contato direto entre o
osso e o material implantado. Dessa forma, se pode justificar que os estudos de
Bränemark, revolucionaram a técnica de implantes dentários.
O prognóstico e a manutenção a longo prazo da estabilidade para
implantes Branemark depende, principalmente, de fatores mecânicos, tais como o
grau de ancoragem e as condições de carga, embora as infecções ao redor do
implante possam também afetar a estabilidade (SENNERBY, 2000).
32
Estudos realizados por outros pesquisadores verificaram que o micro
movimento na interface osso-implante, por volta de 150 µm, leva à encapsulação
fibrosa (JAFFIN, 2000).
Como benefícios da carga imediata temos a significativa redução da
duração do tratamento para o paciente com eliminação de uma etapa cirúrgica,
utilização de prótese fixa imediata após a fixação do implante, redução do risco de
trauma dos implantes pela prótese provisória, e até mesmo segurança, pois o
paciente não precisa se preocupar, pois a prótese esta fixa (CALVO, 2000).
De acordo com Misch (2000), o implante rosqueado com secções
transversais circulares facilita a inserção cirúrgica permite uma otimização maior da
área de superfície, a fim de transmitir as cargas de compressão para a interface
osso implante.
Kammeyer (2000) relata que a técnica de carga imediata deve ser usada
principalmente na mandíbula, em pacientes completamente edêntulos, com a
colocação de prótese fixa implanto-suportada no mesmo dia da colocação do
implante, mas este método não deve ser aplicado rotineiramente ou sem avaliação
cuidadosa.
(RIBAS; VAZ, 2000 Segundo Vasconcelos et al., (2001), a carga imediata
deve ser colocada em regiões com boa estabilidade imediata, pois se a carga for
colocada em implantes com pouca estabilidade haverá micromovimentações
levando a formação de tecido fibroso entre o osso e o implante. A prótese deve ser
realizada em até vinte e quatro horas após a cirurgia.
Caffesse e Chaves (2001), salientam que não há relatos que indiquem
que pode se encurtar o tempo da carga protética em ossos de qualidade insuficiente
(tipo IV).
Lekholm (2001) relatou que em pacientes comprometidos com fatores de
risco sistêmico pode-se contra-indicar qualquer tipo de tratamento com implantes,
inclusive os carregados imediatamente.
Segundo Cooper (2002), a carga imediata deve ocorrer imediatamente,
ou seja, horas e não dias, após a colocação do implante para eliminar a
possibilidade de desnutrição do colágeno durante a importante fase de cicatrização
primária.
De acordo com Jalboutn (2002) controlar micromovimento é a chave para
obter a osseointegração de implantes imediatamente carregados.
33
O princípio básico para a colocação de implantes com carga imediata é a
minimização
de
cargas
excessivas
durante
a
osseointegração
(GRISI;
MARCANTONIO, 2002).
Casos onde o paciente apresenta hábitos como bruxismo e quando se tem
má qualidade de tecido ósseo, o que não permite a ancoragem primária do
implante, e também quando o volume ósseo é insuficiente fazendo com que
haja uma limitação na quantidade e no comprimento do implante também
contra-indica o uso de carga imediata (MARTINEZ et al., 2003).
Os tipos de implantes com superfícies rugosas podem receber carga mais
cedo se comparado aos de superfície lisa, pois apresentam mais aderência
e melhor fixação durante a cicatrização. O uso de implantes rosqueáveis é
mais favorável, pois apresentam maior área de superfície. Quanto ao
número, sempre que possível utilizar um maior número de implantes com o
intuito de obter mais estabilidade e diminuição das micromovimentações
(MARTINEZ et al., 2003).
Todas as cargas oclusais devem ser direcionadas no sentido axial e não
deve haver nenhum tipo de movimento do implante durante a cicatrização. A
colocação de implantes em osso com qualidade, de preferência região anterior de
mandíbula, onde o osso é mais denso, é um fator para obtenção de sucesso da
técnica, e, que todo idoso capaz de receber uma cirurgia bucal de pequeno porte,
está apto a receber implantes dentários. (DAL MORO, 2003).
Segundo Levine citado por Pereira e Júnior (2003), diversos relatos
clínicos e histológicos, mostraram índices de sucesso na osseointegração, com o
uso da técnica de carga imediata, desde que fosse usada uma carga não excessiva
nos implantes. Outro fator de sucesso é a dieta do paciente que durante o
tratamento com carga imediata deve limitar-se a alimentos macios, para reduzir o
risco de fratura.
Santos (2003), diz que implantes com carga imediata apresentam taxa de
sucesso de aproximadamente 95%. Já Souza, (2003), afirma que em mandíbula
edêntulas, a reabilitação com carga imediata pode ter um índice de sucesso de
aproximadamente 93% após dez anos. Bergkvist, (2005), relata que em osso tipo III
e IV a taxa de sucesso é menor, 72%.
Na maxila existe um maior número de falhas devido a baixa densidade ou
altura óssea nesta região, não sendo suficiente para suportar as cargas oclusais. O
uso de carga imediata nesta região deve ser feito com cautela. (SOUZA, 2003).
34
Segundo Minsk (2003), “a chave para o sucesso em implantes de carga
imediata
é
evitar
micromovimentos
do
implante
durante
o
período
de
osseointegração.
No estudo de Wolfinger (2003) diabete e o bruxismo podem ser um risco
elevado de falha no implante em situação de carga imediata.
Souza, (2003) relata que quando o osso cortical faz cobertura total do
implante prejudicando a estabilidade, deve-se optar pelo implante em duas etapas.
Eles ainda relatam que deve-se colocar implantes em locais cicatrizados, pois se
forem instalados em áreas de recém extração poderão ocorrer insucessos.
Mas Nikellis, (2004), diz que até setenta e duas horas após a colocação
do implante, o procedimento protético ainda é bem sucedido.
Simmons citado por Carboni (2007), afirmaram que a implantação clínica
da geometria da superfície do implante é dupla: em primeiro lugar, certos desenhos
de implante podem ser preferíveis a outros no que diz respeito à capacidade de se
osseointegrarem mais rapidamente, levando a períodos de reabilitação mais curtos
e, em segundo lugar, certos desenhos podem tolerar níveis de micromovimentação
ou de cargas aplicadas mais altas, e por isso seriam menos vulneráveis a cargas
adversas, durante o período de cicatrização.
Schnitman citado por Carboni (2007), descreveram primeiramente a
técnica com utilização de prótese fixa provisória implanto suportada instalada no
mesmo dia da colocação dos implantes, que permitia evitar o uso de prótese
transitória removível.
Piatelli citado por Carboni (2007) concluiu que implantes sobre carga
imediata podem ser utilizados em casos seletos em que se observa boa qualidade
óssea, com implantes que apresentam como características a forma de parafuso e a
superfície pulverizada com plasma.
Assim Carboni (2007), ressalta que a falta de estabilidade inicial pósoperatória de um implante é, reconhecidamente, um fator determinante para a falha
no processo de osseointegração desse implante. O controle adequado desses
micromovimentos é mais arriscado em implantes unitários, uma vez que não é
possível a sua esplintagem por meio de dispositivos metálicos rígidos, afirma ainda
que a retentividade do implante com formato genérico de parafuso proporcionaria
resistência a micromovimentação, mesmo com o implante sendo submetido à carga
logo após a sua instalação.
35
O processo de osseointegração decorrente do uso de implantes na região
anterior da mandíbula não é prejudicado pela carga imediata, quando o
implante for instalado de forma adequada. Ressaltaram que a cicatrização
óssea, no protocolo de carga imediata com instalação de prótese sobre uma
estrutura fixa e rígida, parece ocorrer de forma mais intensa do que com o
uso de sobre dentadura (CARBONI, 2007).
Conforme Youssef (2009), o osso é uma base muito importante para a
colocação do implante, porém no caso de não haver quantidade suficiente
disponível, enxertam-se ossos com uma técnica moderna chamada Bio Engenharia
Humana, as quais geram excelentes resultados.
Após a colocação do implante é fundamental continuar observando
cuidados com a higiene e manutenção, pois os tecidos que os protegem estão
sujeitos a infecções se placas bacterianas se acumularem. Em processos
adiantados pode ocorrer até a perda do implante. A escovação é indispensável
devendo-se inclusive utilizar fios ou fitas dentais e também produtos para enxaguar
a boca, ajudando na prevenção das cáries e combatendo o mau hálito.
36
6 CONCLUSÃO
Uma das alternativas atuais para reabilitar pacientes com perda total ou
parcial de dentes é o uso da carga imediata, fazendo com que os implantes recebam
carga mastigatória sem a necessidade de espera pelo processo de osseointegração.
A possibilidade de ter a prótese em função de apenas um dia é muito atraente para
os pacientes, deixando-os otimistas e satisfeitos com o tratamento. Concluindo do
que deve ser considerado sobre esta pesquisa, os pontos positivos dessa técnica
são: significativa redução do tratamento para o paciente com eliminação de uma
etapa cirúrgica; utilização de prótese fixa imediata após a fixação do implante,
redução do risco de trauma dos implantes submersos pela prótese provisória e um
efeito psicológico e social melhorado.
Reabilitar pacientes em poucos dias é considerado um grande avanço na
implantodontia. O uso da carga imediata em implantes tem a finalidade então de
reduzir o tempo de tratamento, possibilitando que o procedimento protético seja
realizado logo após a colocação do implante, porém, o cirurgião dentista deve saber
indicar adequadamente a sua aplicação, seguindo todos os critérios necessários
para evitar que ocorram insucessos do tratamento, e, este tipo de técnica não deve
ser utilizado como substituto da técnica convencional, e sim, como uma alternativa
de tratamento, onde seus princípios estão bem indicados, hoje é possível então, em
casos selecionados, entrar no consultório sem dentes e sair no final do dia com
todos os dentes fixos sobre os implantes dentários.
37
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40
ANEXO
Paciente do sexo feminino com idade aproximada de 50 anos; a mesma
procurou Curso da Eape Cuiabá-MT, com a queixa principal de mau cheiro na
região do elemento protético 33, o qual fazia parte de uma prótese fixa com encaixe
para prótese removível inferior, ocluindo com uma prótese total superior.
Figura 1 – Radiografia panorâmica da paciente com visão, que apresentava
infiltração em um elemento e também demonstrava clinicamente a
margem metálica, a qual foi proposto o tratamento com implantes do tipo
protocolo de carga imediata na arcada inferior sob o argumento que seria um
tratamento fixo na arcada inferior e com tempo menor de tratamento, o
procedimento demoraria em torno de 72 horas.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 2 – Visão clínica do caso com a paciente já preparada para cirurgia de
carga imediata.
Fonte: Dados da pesquisa
41
Figura 3 – Avaliação da oclusão da paciente com sua prótese superior que
serve de guia cirúrgico neste caso (direcionamento das perfurações dos
devidos implantes).
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 4 – Após anestesia foi feito a incisão intrasulcular expandindo a mesma
mais para distal dos dentes posteriores da fixa, com a devida localização dos
forames mentonianos durante a divulsão para permitir que se inicie as
perfurações sem risco de tocar no nervo mentoniano com margem de
segurança de 5 mm.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 5 – Regularização da tábua óssea com alveolótomo inicialmente.
Fonte: Dados da pesquisa
42
Figura 6 – Regularização do rebordo alveolar com brocas e peça reta para não
tenhamos um degrau na região dos implantes, e também para evitar
fenestrações na perfuração.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 7 – Rebordo alveolar já regularizado e pronto para o início das
perfurações.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 8 – Após a determinação do comprimento dos implantes e de seu
diâmetro dá-se o início as perfurações com brocas lança, neste caso os
implantes que foram selecionados são de 3.75 mm por 13 mm de comprimento.
Fonte: Dados da pesquisa
43
Figura 9 – Seqüência de brocas aumentando gradativamente o diâmetro das
perfurações para que não ocorra o superaquecimento da tábua óssea.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 10 – Avaliação do posicionamento das perfurações (futura posição dos
implantes).
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 11 – Utilização de broca Calterssink para assentamento da cabeça dos
implantes.
Fonte: Dados da pesquisa
44
Figura 12 – Inserção dos implantes nas devidas perfurações com auxílio de
catraca.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 13 – Avaliação do torque, que neste caso é em torno de 50 Newtons de
força, torque este suficiente para garantir a ausência de micromovimentos pós
operatórios.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 14 – Após a inserção de todos os implantes e conferidos seus devidos
torques instalação dos minipilares, que servirão de rompe força entre os
elementos protéticos e os implantes.
Fonte: Dados da pesquisa
45
Figura 15 – Após a instalação dos transfers procede-se a sutura, que de
preferência deve ser feita com fios reabsorvíveis, depois se realiza a
ferrulização (emenda dos transfers com acrílico, e quando estiverem mais
distantes, deve-se usar bastonetes de acrílicos para diminuir a contração no
momento da fundição, cuidando para não deixar o acrílico atingir o fio de
sutura).
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 16 – Após todos os mini pilares instalados são posicionados os transfers
para mini pilar, componente que serve para moldagem, estes já com acrílico
pré-instalados para que facilite a sua esplintagem e diminua a contração do
acrílico, e garanta o posicionamento exato dos implantes, impedindo falhas na
confecção da barra metálica a ser confeccionada pelo protético. Nota-se o bom
posicionamento dos implantes, sendo que os dois extremos devem estar
posicionados levemente para distal, e os outros dividindo o restante do espaço
existente, ressaltando que os mesmos devem se posicionar em direção a
palatina dos dentes superiores, e os dois extremos na oclusal dos présuperiores.
Fonte: Dados da pesquisa
46
Figura 17 – Posteriormente à sutura procede-se à moldagem, que deverá ser
realizada com material a base de Poliéster. Na imagem acima já têm-se o
molde com os análogos instalados e prontos para vasar o gesso, sem esquecer
de aplicar a gengiva artificiais ao redor dos análogos. Sempre instalar os tapas
mini pilar, depois remeter a moldagem ao laboratório.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 18 – Modelo já vazado em gesso especial e com gengiva artificial.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 19 – Dentes montados em cera para prova sobre a barra metálica já
fundida, para posterior prova para que se tenha certeza de que não teve
distorção, ou qualquer tipo de alteração que prejudique a devida adaptação
sobre os implantes na boca instalados.
Fonte: Dados da pesquisa
47
Figura 20 – Uma vista de cima (oclusal) da montagem em cera.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 21 – Avaliação da cirurgia um dia após a realização dos implantes, no
momento da prova da montagem e da armação metálica; nota-se a
presença dos tapas mini pilar que servem para a proteção e afastamento da
gengiva que recobriria os implantes se ali não estivessem – neste caso não foi
necessário anestesia para prova, porém quando necessário não pode-se
descartá-la.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 22 – Após as correções serem feitas se necessárias, procede-se a
acrilização e avaliação da relação de mordida no articulador, neste caso
oclusor em vista frontal.
Fonte: Dados da pesquisa
48
Figura 23 – Vista lateral esquerda da relação oclusal.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 24 – Vista lateral direita.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 25 – Vista de cima (oclusal) do Protocolo no devido modelo.
Fonte: Dados da pesquisa
49
Figura 26 – Instalação do Protocolo imediato na cavidade bucal da paciente
dois dias após a realização da cirurgia, com torque de acordo com o parafuso
utilizado, neste caso 10 Newtons de força, e 20 newtons para os mini pilares.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 27 – Torque final em todos os parafusos, tomando cuidado para não
ultrapassar os níveis de força para que se possa remover posteriormente, e
também para que se evite a fratura dos parafusos.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 28 - Fita de mordida para avaliação e correção dos contatos oclusais.
Fonte: Dados da pesquisa
50
Figura 29 – Vista final do Protocolo de carga imediata instalado e em oclusão
com os dentes antagonistas, neste caso prótese total superior que foi
aproveitada para diminuir custos e também porque tinha sido confeccionada a
mais ou menos um ano.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 30 – Fechamento provisório com material provisório tomando cuidado
de proteger a cabeça dos parafusos para que se possa remover o Protocolo 90
dias após, quando é na mandíbula e 120 dias quando for na maxila, para
avaliarmos e também remover algum ponto que não se tenha conseguido
remover, e também para fazermos um novo polimento.
Fonte: Dados da pesquisa
Figura 31 – Paciente na cadeira esboçando sorriso e demonstrando a ausência
total de edema.
Fonte: Dados da pesquisa
51
Figura 32 - Satisfação logo após o final do tratamento de protocolo
inferior. Satisfação da paciente e do profissional.
Fonte: Dados da pesquisa