INSTITUTO METROPOLITANO DE ENSINO SUPERIOR Av. Marechal Cândido Rondon, 850 Veneza I, Ipatinga - MG CEP: 35.164-314, Telefax: (31) 2109-0900 SOLICITAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE SEGUNDA CHAMADA ENTRADA: ________/________/________ __________________________________ ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO Eu, ............................................................................................................................................................................................................., aluno(a) regularmente matriculado(a) na .................. fase do curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior, solicito autorização para fazer prova de segunda chamada da disciplina ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................................... A prova foi realizada às ..............horas do dia............./................/................ Motivo da ausência:.................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... Atestado médico (deve ser original) Nome do médico assistente:................................................................................................ CRMMG:..................................................... A análise será baseada nos documentos apresentados no momento da solicitação para realização da prova de segunda chamada. Não será permitido acrescentar documentos após a entrega da solicitação. .........................................................................................................Telefone: (........).......................... Data: ............../............../.............. Assinatura do(a) aluno(a) Parecer do Setor Financeiro Parecer da Biblioteca ................................................................................................ ................................................................................................... ................................................................................................ ................................................................................................... ................................................................................................ ................................................................................................... Ass.:.........................................Data: .........../.........../............. Ass.:...........................................Data: ............/............/............. Parecer da Coordenação de Ensino ( ) Deferido ( ) Indeferido Justificativa do indeferimento: ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................... Data: ................/................/.................. Assinatura da Coordenação de Ensino ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------- Protocolo Aluno(a): ..................................................................................................................................................................................................... Solicitação: .................................................................................................................................................................................................. Assinatura do funcionário: .................................................................................................. Data do pedido: .............../............../.............. Espaço para protocolo: ............................................................................................................................................................................... Obs.: Para se obter resposta a esta solicitação é indispensável a apresentação deste recibo. Este documento só é válido devidamente carimbado e assinado.
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