Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo
de diagnóstico de demência com corpos de Lewy
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Marta Sofia Miranda do Couto
Trabalho realizado sob a orientação dos Professores Doutores
Rosangela Bertelli e José J. P. de Bianchi
Vila Real, 2013
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo
de diagnóstico de demência com corpos de Lewy
Dissertação de Mestrado em Psicologia Clínica
Marta Sofia Miranda do Couto
Rosangela Bertelli e José J. P. de Bianchi
Composição do Júri:
Professor Doutor Francisco Cardoso
Professor Doutor Eduardo Chaves
Professora Doutora Rosangela Bertelli
Professor José J. P. de Bianchi
Vila Real, 2013
Agradecimentos
Com a conclusão desta dissertação termina uma das etapas mais marcantes da minha
vida, a de estudante. Portanto, gostaria de agradecer a todos aqueles que contribuíram de
alguma forma neste percurso.
Em primeiro lugar, queria agradecer à instituição que me acolheu – Universidade de
Trás-os-Montes - e a todos os profissionais que se cruzaram no meu caminho. Em especial à
minha orientadora Professora Doutora Rosangela Bertelli, pela partilha de conhecimentos,
disponibilidade, paciência e profissionalismo, muito obrigada. Agradeço também ao Professor
Doutor José J. P. de Bianchi pela sua disponibilidade para ser coorientador desta dissertação.
Tenho de referir a minha família, que deu um importante contributo ao longo de toda a
minha vida académica. Em primeiro, aos meus pais, pelo seu apoio incondicional,
compreensão e incentivo. Também à minha tia, Fátima Couto, por todo o apoio e partilha
nesta caminhada. E ainda aos meus avós, Glória Bragança, Odete e Benone Miranda.
Ao meu namorado, Ricardo Coelho, por tudo o que ele representa - Mi kre bu tcheu.
A todos os meus amigos, em especial à Iris Vilhena, Liliana Serra, Sandra Pires e
Raquel Sousa pelo seu apoio incondicional.
E sem esquecer os meus colegas e amigos de curso, pelos momentos inesquecíveis que
vivemos.
Muito obrigada a todos.
Quem não sabe o que procura não pode interpretar o que acha.
(Claude Bernard)
i
Resumo
Este estudo tinha como principal objetivo compreender qual a utilização e utilidade do
teste do desenho do relógio (TDR) no processo de diagnóstico de demência com corpos de
Lewy (DCL). Deste modo, foi realizada uma revisão sistemática de artigos originais
publicados desde 2007. Os resultados evidenciaram que o TDR poderá ser um instrumento
útil na realização do diagnóstico diferencial, pois indivíduos que manifestam a DCL
demonstram desempenhos mais baixos que indivíduos com outras demências. Assim, devido
às diversas semelhanças entre a DCL e outras demências, os défices espaciais podem ser um
indicador útil para diferencia-las. Alguns autores recomendam o uso de outras ferramentas
complementares ao TDR, pois estudos têm demonstrado que este pode ter algumas limitações
no que se refere à deteção de indivíduos com DCL leve que podem obter resultados razoáveis
no teste.
Palavras-chave: Demência, Demência com corpos de Lewy, Diagnóstico Diferencial, Teste
do Desenho do Relógio, Défices visuoespaciais.
Abstract
This study had as main objective to understand which use and utility of the clock
drawing test (CDT) in the process of diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB). Thus,
was performed a systematic review of original articles published since 2007. Thus, due to the
many similarities between the DLC and other dementias, spatial deficits can be a useful
indicator to differentiate them. The results demonstrated that TDR can be a useful tool in
making the differential diagnosis because individuals who manifest the DCL show lower
performance than individuals with other dementias. Some authors recommend the use of other
complementary tools to TDR, since studies have shown that this may have some limitations
with regard to the detection of individuals with mild DCL which can obtain reasonable results
in the test.
Keywords: Dementia, Dementia with Lewy bodies, Differential diagnosis, Clock Drawing
Test, visuospatial.
ii
Índice Geral
I parte ____________________________________________________________________ 1
Referências _________________________________________________________ 10
II parte __________________________________________________________________ 14
Método ____________________________________________________________ 26
Resultados _________________________________________________________ 26
Discussão __________________________________________________________ 32
Referências _________________________________________________________ 39
iii
Índices
Figuras
Parte II. Figura 1: Seleção dos estudos incluídos na revisão _______________________ 28
Parte II. Figura 2: Desempenho em março _____________________________________ 30
Parte II. Figura 3: Desempenho em maio ______________________________________ 30
Parte II. Figura 4: Desempenho em agosto _____________________________________ 30
Parte II. Figura 5: Baixo desempenho – Desorganização espacial ___________________ 31
Quadros
Parte II. Quadro 1: Indicadores para o diagnóstico de demência com corpos de Lewy ___ 19
Tabelas
Parte II. Tabela 1: Termos utilizados na pesquisa _______________________________ 27
iv
Lista de Siglas
Demência com Corpos de Lewy __________________________________________ DCL
Demência na Doença de Parkinson _______________________________________ DDP
Doença de Alzheimer _________________________________________________ DA
Doença de Parkinson __________________________________________________ DP
Mini Exame do Estado Mental ___________________________________________ MEEM
Positron Emission Tomography __________________________________________ PET
Rapid Eye Movement __________________________________________________ REM
Single Photon Emission Computed Tomography ____________________________ SPECT
Teste do Desenho do Relógio ____________________________________________ TDR
v
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
Parte I
1
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
Nos países desenvolvidos, verifica-se um aumento do envelhecimento da população.
Este acontecimento deve-se a diversos fatores, como a diminuição das taxas de natalidade e as
melhores condições de vida que têm permitido um aumento significativo da esperança média
de vida. Nesta perspetiva, estudos preveem que, até 2050, a proporção de idosos irá continuar
a aumentar (Bertelli, Vasconcelos-Raposo, & Fernandes, 2007). A aproximação da velhice
exige do idoso uma grande capacidade de adaptação a esta nova etapa. Acarreta grandes
mudanças de cariz neuropsicológico, morfológico, fisiológico, bioquímico, social, cultural e
principalmente psicológico/psiquiátrico. Neste processo, para além do idoso, têm também um
papel importante os familiares e os profissionais de saúde, que podem contribuir para que o
idoso o encare de uma forma positiva (Schlindwein-Zanini, 2010). Socialmente, a existência
de uma população idosa traz vantagens e desvantagens para a sociedade. Vantagens, no
sentido em que a partilha das experiências dos idosos é fundamental para os mais jovens do
grupo, desvantagens pela elevada prevalência de diferentes tipos de demência que se tem
observado (Park & Reuter-Lorenz, 2009). Estudos reportam que cinco milhões de indivíduos
europeus manifestam algum tipo de demência (Maruta, Guerreiro, Mendonça, Hort, &
Scheltens, 2011).
O elevado número de idosos é uma das características demográficas atualmente mais
evidentes da nossa sociedade, contudo envelhecer não é um fenómeno evolutivo recente. A
longevidade permite a passagem de experiências e conhecimentos dos membros mais velhos
do grupo para os mais novos (Bertelli, 2011; Bertelli, Vasconcelos-Raposo, Bianchi,
Fernandes, & Cruz, 2011; Greve & Bjorklund, 2009). Neste sentido, o envelhecimento foi
identificado como uma característica favorável, sendo mais frequente ao longo das sucessivas
gerações, tornando-se assim alvo de seleção natural (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2011).
A partilha de experiências transmitidas, pelos membros mais antigos, ao resto do
grupo ficou conhecida como Efeito Nestor. O Efeito Nestor contribui para a satisfação das
necessidades dos mais jovens, tornando as populações mais adaptadas (Bertelli, 2011; Bertelli
et al., 2011), facto que pode ser interpretado como uma pré-adaptação para a eussociabilidade
(Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2011). O indivíduo reflete cada vez mais características deste
processo, normalmente observadas em animais que vivem em sociedades complexas. Este
2
conceito define-se pela sobreposição entre gerações, divisão de tarefas e cooperação para com
os mais jovens. Contudo, a vantagem da presença de Nestores num grupo, vai depender da
qualidade do funcionamento cognitivo destes (Bertelli, 2011). Esta capacidade pode variar de
indivíduo para indivíduo, enquanto alguns durante o processo de envelhecimento apresentam
um declínio em certos domínios cognitivos, outros envelhecem de forma saudável (Bertelli et
al., 2007; Dunnen et al., 2008).
Estudos têm evidenciado que o declínio cognitivo presente em alguns indivíduos, não
é considerado patológico, pois ocorre simultaneamente com outros processos evolutivos
normais (Bertelli, Bianchi, & Cruz, 2009). No entanto, em outros casos verifica-se que as
alterações em algumas das capacidades cognitivas excedem o considerado normal e
apresentam-se de forma progressiva e persistente. Estas alterações são causadas por uma
variedade de condições neuropatológicas (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009; Bertelli et al.,
2007).
As novas áreas cerebrais recentemente desenvolvidas na espécie humana estão sujeitas
a algumas das consequências biológicas do envelhecimento normal, como a diminuição do
número de recetores de dopamina, do volume das várias estruturas cerebrais e da velocidade
de processamento de informação (Park & Reuter-Lorenz, 2009). As doenças
neurodegenerativas constituem um grupo denominado por demência, sendo este bastante
heterogéneo (Liu, Hu, Tang, & Chang, 2008). De acordo com o World Health Organization's
International Classification of Diseases, conhecido, em português, como o Manual de
Classificação Internacional de Doenças (CID), a demência define-se como um conjunto de
perturbações crónicas e progressivas que interferem com o funcionamento normal de alguns
domínios cognitivos, podendo ocorrer ao nível do pensamento, memória, linguagem, entre
outros. Por sua vez, o American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, em português, o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Desordens
Mentais (DSM), expõe diferentes critérios de diagnóstico de demência, mas caracteriza-a
essencialmente como um grave declínio no funcionamento ocupacional e social, causado
pelos prejuízos e distúrbios na memória (American Psychological Association, 2011;
Hatfield, Dudas, & Dening, 2009).
A demência é uma doença do cérebro, que se caracteriza por perturbação da saúde
mental e que afeta o funcionamento cognitivo. É mais frequente em idades mais avançadas,
mas não tem uma relação direta com o processo normal de envelhecimento (Bertelli et al.,
2007). De acordo com Scazufca, Almeida, Vallada, Tasse, e Menezes (2009) a demência é
3
hoje uma das principais causas de incapacidade funcional, nos idosos, e vai continuar a subir,
em paralelo com o aumento da esperança de vida. As três condições que podem ser
confundidas com demência são: delírio, depressão e comprometimento cognitivo leve. Os
indivíduos com demência podem ter demência e depressão, ao mesmo tempo (Knopman &
Jankowiak, 2011).
Devido à evidente alteração demográfica e ao elevado número de indivíduos que
necessitam de cuidados de saúde, a pesquisa na área da demência tem vindo a aumentar. Os
profissionais desenvolvem farmacologia que permite atrasar o início dos sintomas e técnicas
de reabilitação cognitiva, de modo a que os indivíduos com demência não fiquem totalmente
condicionados, mas possam desempenhar um papel mais ativo nas decisões que lhe dizem
respeito (Bartlett & O'Connor, 2007).
Libertar energia, reparar os tecidos e as células são duas das principais funções das
proteínas. Contudo, quando se verifica um aumento desregulado destas e tendo em
consideração a vulnerabilidade característica dos neurónios cria-se uma das condições
necessárias para o desenvolvimento das doenças neurodegenerativas (Bertelli et al., 2011).
Estas doenças podem manifestar-se num indivíduo sem que este se aperceba e, no que diz
respeito à proteína alfa-sinucleína, a sua função é proteger as células de prejuízos, mas a sua
acumulação anormal causa a formação de corpos de Lewy (Bertelli et al., 2009; Bertelli,
2011). Em 1912, Friedrich Heinrich Lewy, médico, identificou nos cérebros de indivíduos
com doença de Parkinson (DP) uma quantidade infinitésima de uma substância até aí
desconhecida. Posteriormente esta foi designada por corpos de Lewy e foi integrada na
literatura internacional em 1918 (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009). Há duas décadas atrás,
alguns investigadores colocaram a hipótese de que os corpos de Lewy encontrados em
pacientes que manifestavam uma demência diagnosticada como doença de Alzheimer (DA)
indiciavam uma outra patologia. Neste sentido e com a perspetiva de uma nova demência, os
estudos começaram a ser mais específicos sobre esta substância e as suas características
(Knopman & Jankowiak, 2011).
Recentemente a DCL foi identificada como uma doença neurodegenerativa associada
ao envelhecimento das áreas mais recentes do cérebro, com uma taxa de até 30%, o que a faz
ser uma das mais prevalentes entre os idosos (Andersson, Wiig, Minthon, & Londos, 2007;
Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2007). Esta doença caracteriza-se pelo aparecimento dos corpos
de Lewy, no interior dos neurónios. Os corpos de Lewy consistem em neurofilamentos
agregados à proteína alfa-sinucleína e ubiquina, localizados em regiões subcorticais e
4
corticais, como o sistema límbico, hipocampo, amígdala, para-límbico, cíngulo anterior,
neocórtex, temporal, frontal e parietal (Latoo & Jan, 2008).
Em 1996, McKeith e colegas de trabalho reuniram um grupo de cientistas interessados
na definição DCL. Nesse mesmo ano, o trabalho conjunto destes profissionais resultou numa
melhor compreensão da DCL e das suas características. Entretanto, têm sido feitos
progressos, no âmbito da caracterização e do tratamento da doença (Knopman & Jankowiak,
2011).
A DCL é caracterizada por demência progressiva e cognição flutuante, está associada
a alucinações visuais e parkinsonismo. Outra das características relevantes identificadas tem
sido a perturbação comportamental do sono Rapid Eye Movement (REM), que aparece
precocemente, na DCL, e normalmente ocorre muitos anos antes do início da demência ou de
haver parkinsonismo (Ferman et al., 2011). Na maioria dos estudos verifica-se que a DCL é
ligeiramente mais comum em homens do que em mulheres (Latoo & Jan, 2008; SchlindweinZanini, 2010).
Na fase inicial desta demência vários domínios cognitivos são comprometidos, como a
atenção, as funções executivas e as capacidades visuoespaciais (Schlindwein-Zanini, 2010).
Neste sentido, estudos têm evidenciado que indivíduos com DCL apresentam um desempenho
pobre em tarefas visuoespaciais e em testes de atenção (McAfoose & Baune, 2009).
Alguns sintomas, como alucinações visuais e a disfunção visuoespacial, têm sido
classificados como principais indicadores da DCL, pelo seu forte contributo na diferenciação
entre esta e outras demências, principalmente nas fases iniciais. A avaliação da capacidade
visuoespacial e a recolha da história clínica conduzem a um diagnóstico mais preciso e mais
precoce (McAfoose & Baune, 2009).
Os profissionais de saúde, por vezes, têm contacto com pacientes que apresentam
características de DCL (problemas de sono e equilíbrio) e que podem não ter demência, mas
sim comprometimento cognitivo leve. A diferença entre ambos é que num quadro demencial
os danos ao nível do pensamento comprometem a vida do indivíduo e a sua independência,
por sua vez, indivíduos com comprometimento cognitivo leve também apresentam prejuízos
ao nível do pensamento, mas conseguem realizar as suas tarefas diárias de uma forma
independente. Os neurologistas acreditam que o prejuízo cognitivo leve é a fase anterior ao
desenvolvimento de demência (Knopman & Jankowiak, 2011).
Devido a algumas das características (clínicas, neuropatológicas e neuroquímicas) nas
fases iniciais da DA e de DP, a DCL é comummente confundida com estes quadros
5
neurodegenerativos (Andersson et al., 2007; Bertelli et al., 2007). Esta realidade pode causar
dificuldades e atrasos na obtenção do diagnóstico correto de DCL. Este desempenha um papel
muito importante devido às diferenças nas abordagens do tratamento, sendo que o diagnóstico
diferencial assume assim uma maior importância. O profissional que o realiza deve ser dotado
de uma série de competências, como ser capaz de reconhecer as diferenças individuais que
caracterizam o envelhecimento cognitivo saudável e patológico (Latoo & Jan, 2008).
Nos indivíduos com DCL, é comum observar desinteresse em várias atividades, perda
de peso, alteração do apetite, distúrbios do sono, sentimentos de culpa e menor capacidade de
concentração (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009). Tanto os sintomas cognitivos como os
sintomas comportamentais e psiquiátricos ou psicológicos (SCPP) têm um papel importante
no diagnóstico diferencial (Bertelli, 2011). As transformações que ocorrem ao nível do
funcionamento do sistema de processamento de informação interferem com a capacidade que
o indivíduo tem para gerir os diferentes domínios da sua vida de forma independente. Essas
alterações podem ocorrer nos processos atencionais, memória de trabalho, capacidade de
inibição cognitiva, podendo ser classificados como sintomas cognitivos (Gallo, Schmidt, &
Libon, 2008). De acordo com Bertelli (2011), o défice de atenção é um dos sintomas
cognitivos que pode dar um contributo importante no diagnóstico diferencial da DCL, tendo
em consideração os prejuízos que esta causa na capacidade de inibição cognitiva.
Embora os profissionais possam dar especial atenção aos sintomas cognitivos, devem
também recorrer à observação e avaliação dos sintomas não cognitivos, por terem um impacto
no desempenho funcional do indivíduo. Estes têm-se manifestado frequentemente na
demência e têm contribuído para a diminuição da qualidade de vida, aumentam a sobrecarga
do cuidador e podem antecipar a institucionalização dos doentes (Gallo et al., 2008; Hatfield
et al., 2009). Para descrever o conjunto de sintomas não cognitivos identificados nos
indivíduos com demência a Associação Internacional Psicogeriatria adotou o termo SCPP
(Gallo et al., 2008). Alterações do sono, apatia e alucinações visuais são alguns dos SCPP que
se podem manifestar na DCL. Estes sintomas também assumem um papel crucial quer na
realização do diagnóstico diferencial como na farmacoterapia a prescrever (Bertelli, 2011;
Gallo et al., 2008). Gallo, Schmidt, e Libon (2008) evidenciaram que quanto maior for a
severidade da demência mais frequente será a manifestação destes sintomas. Estes podem
variar quanto ao tipo, intensidade e duração e estão relacionados com diferentes défices e com
várias regiões cerebrais (Gallo et al., 2008). Uma das escalas mais usadas pelos profissionais
para avaliar a severidade destes sintomas é o Neuropsychiatric Inventory, em português o
6
Inventário Neuropsiquiátrico. Consiste numa entrevista clínica estruturada realizada ao
cuidador, que pretende medir a severidade e a frequência de 12 domínios presentes durante o
último mês, estes são classificadas separadamente. Os domínios são: delírios, alucinações,
disforia, ansiedade, agitação, euforia, desinibição, irritabilidade, apatia, comportamento motor
anormal, distúrbios do sono e transtornos alimentares (Hatfield et al., 2009).
Para integrar o diagnóstico diferencial, estudos têm sugerido a utilização da avaliação
cognitiva (Park et al., 2011). Devido ao impacto da evolução demográfica relativamente à
porção de idosos, é cada vez mais importante a realização de uma triagem cognitiva eficaz
para uma melhor identificação de casos de demência. Contudo, um dos obstáculos ao rastreio
cognitivo apontado pelos profissionais de saúde é principalmente a falta de tempo (Shulman,
2000). Neste sentido, surge a necessidade da aplicação de testes cognitivos breves, um deles
pode ser o TDR. Este teste é um instrumento validado para a realização da triagem cognitiva
em casos de suspeita de demência (Seidl et al., 2012; Thomann, Toro, Santos, Essig, &
Schröder, 2008), utilizado pelos profissionais da área da saúde e tem vindo a ser objeto de
estudo (Jacova, Kertesz, Blair, Fcisk, & Feldman, 2007).
No TDR, o paciente é solicitado a desenhar um relógio e indicar os ponteiros numa
determinada hora. Tal tarefa testa as capacidades visuoespaciais, o planeamento e as funções
executivas frontais (Hatfield et al., 2009; Lee, Kim, Choi, & Sohn, 2009; Lee, et al., 2011;
Leyhe, Milian, Muller, Eschweiler, & Saur, 2009; Powlishta, et al., 2011). Tendo em conta os
défices visuoespaciais dos indivíduos com DCL e as capacidades cognitivas avaliadas pelo
TDR, este tem sido utilizado no momento de realizar o diagnóstico, visto que o desempenho
no teste implica o controlo motor e um vasto conjunto de funções cognitivas necessárias a
qualquer construção. A disfunção motora é na maioria das vezes responsável pelo défice de
desempenho, podendo afetar os processos visuoespaciais (Emre et al., 2007).
A capacidade para desenhar, indicar e compreender o funcionamento de um relógio
são tarefas que estão definidas como sensíveis, na identificação de prejuízos cognitivos
(Atalaia-Silva & Lourenço, 2008). O primeiro estudo sistemático do TDR foi relatado em
1983 (Shulman, 2000). Trata-se de um teste simples, fácil e rápido de administrar, não é
ameaçador e não causa stresse psicológico ao paciente, pois evita o questionamento didático.
Possibilita uma avaliação de diversas capacidades cognitivas, não tem problemas de
linguagem e embora alguns autores defendam que os resultados obtidos possam depender do
nível de escolarização (Duro, Freitas, Alves, Simões, & Santana, 2012; Hatfield et al., 2009;
Zhao, Liu, Shen, & Zhao, 2011), tem sido usado em populações idosas com baixos níveis
7
educacionais (Aydin et al., 2011). O conjunto destas características faz com que o TDR seja
um dos instrumentos mais utilizados no despiste do défice cognitivo (Duro et al., 2012).
Os processos atencionais têm um papel importante nos níveis de concentração e na
realização deste teste. Para a sua execução é necessário que haja uma representação mental de
como funciona um relógio. Os processos visuoespaciais também são fundamentais, na medida
em que o indivíduo precisa transformar a representação mental num desenho (Chiu, Li, Lin,
Chiu, & Liu, 2008).
A avaliação psicométrica fornece dados importantes sobre os aspetos cognitivos e
deficiências essenciais para o diagnóstico. Uma das contribuições do psicólogo nesta área
passa pela utilização desses instrumentos na avaliação das queixas e das alterações que
ocorrem no funcionamento cognitivo (American Psychological Association, 2011). Devido à
sua formação, experiência e conhecimento especializado, adquirem competências que lhes
permitem distinguir entre processos normais de envelhecimento dos patológicos (Bertelli et
al., 2009).
Os psicólogos fazem, portanto, parte do processo de diagnóstico em idosos, contudo,
de acordo com o estudo de Pereira (2011), estes profissionais demonstraram alguma
incapacidade na realização do mesmo. A dificuldade em diagnosticar as diferentes patologias
torna difícil a tarefa de desenvolver planos de avaliação das queixas e de como fornecer
feedback a outros profissionais da saúde, aos doentes e seus familiares (Bartlett & O’ Connor,
2007). Apesar da DCL ter uma prevalência de 10% a 15%, no que diz respeito aos casos de
demência, é ainda pouco conhecida pelos psicólogos (Bertelli et al., 2009).
Num estudo realizado em Portugal foram inquiridos vinte e nove psicólogos, sobre
quais os instrumentos que usavam na avaliação do idoso com queixas de défices cognitivos,
apenas sete referiram utilizar o TDR. Quando lhes foi perguntado como era realizado o
diagnóstico de possível DCL, os dados evidenciaram que mais de metade (quinze) respondeu
de forma incoerente e que quase um terço (nove) declarou desconhecer como fazer o
diagnóstico (Ramalho, 2012). Num outro estudo, também relativo a vinte e nove psicólogos,
vinte e quatro destes declararam não saber como fazer um diagnóstico de possível DCL.
Quatro declararam utilizar a presença de alucinações como indicador de possível DCL,
desses, três também indicaram a presença de características espontâneas de DP e a flutuação
atencional, e dois referiram a suscetibilidade aos neurolépticos (Oliveira, 2012). Assim sendo,
devido ao desconhecimento por parte de alguns profissionais, o facto de integrarem equipas
multidisciplinares pode ser fundamental, principalmente no momento da avaliação
8
neuropsicológica e no que se refere às metodologias de diagnóstico (Bertelli et al., 2009;
Salmon & Bondi, 2009). Numa situação favorável ao doente, o ideal seria os profissionais
trabalharem em conjunto na elaboração de programas de reabilitação cognitiva (Bertelli et al.,
2007), com o objetivo de auxiliar os indivíduos a funcionar o mais adequadamente possível
tendo em conta as suas características (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007; Salmon &
Bondi, 2009), não esquecendo que cada indivíduo tem a sua própria história e como tal
indivíduos diferentes envelhecem de modos diferentes (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2007;
Bertelli et al., 2009). Sendo assim, podem-se desenvolver várias ações, como a educação do
paciente e da sua família, a estruturação do ambiente e o ensino de capacidades
comportamentais (Latoo & Jan, 2008).
Neste sentido, torna-se determinante que os profissionais de saúde reconheçam e
diferenciem as mudanças associadas ao declínio cognitivo maligno daquelas que ocorrem
durante o processo saudável de envelhecimento. Também é relevante que estes compreendam
que existem diferentes tipos de demência e que cada um deles exige respostas diferentes. No
caso especifico da DCL se for diagnosticada precocemente é uma das condições
neurodegenerativas mais tratáveis (Bertelli et al., 2007).
Tendo como base a literatura sobre a DCL e a reconhecida importância do seu
diagnóstico, dado que este tem como objetivo melhorar a gestão dos sintomas e desenvolver
novas terapias concebidas para impedir ou interferir com a progressão da doença, pretende-se
compreender de que forma a aplicação de testes cognitivos contribui para o seu rastreio.
Devido aos défices nas capacidades visuoespaciais reconhecidos nos indivíduos que a
desenvolvem, um dos testes que têm sido aplicados pelos profissionais de saúde é o TDR,
graças às suas características e às capacidades que avalia. Assim, neste trabalho, pretende-se
estimar a utilidade do TDR na prática clinica de um psicólogo, quando está diante de um
indivíduo com possível DCL, respondendo à seguinte questão: De que forma a aplicação do
teste do desenho do relógio contribui para o diagnóstico de DCL?
9
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13
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
Parte II
14
Utilização e utilidade do teste do desenho do relógio no processo de diagnóstico de demência
com corpos de Lewy
A DCL está incluída no espetro de doenças chamadas doença com corpos de Lewy,
juntamente com outras manifestações clínicas, como a DP e as falhas no Sistema Nervoso
Autónomo (Bertelli, Bianchi, & Cruz, 2009). Estas têm em comum a aglomeração
desregulada da proteína sináptica alfa-sinucleína (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009), que
numa situação normal tem a função de proteger e reparar as células (Bertelli, 2011; Bertelli et
al., 2009). Os estudos sobre a DCL definem-na como uma condição neurodegenerativa
associada à idade e que afeta particularmente o sistema extrapiramidal (Bertelli, 2011).
Os défices visuoespaciais observados em doentes com DCL fazem com que uma das
formas de rastreio sugeridas seja o TDR. Neste sentido, o objetivo deste estudo é
compreender, através de uma revisão do conhecimento disponível, de que forma o TDR é
utilizado, ou seja, a aplicação que é feita do TDR, a sua eficácia no processo de diagnóstico
da DCL e a sua importância quando utilizado por um psicólogo.
A presença de corpos de Lewy foi observada em indivíduos com DCL e Demência na
Doença de Parkinson (DDP) aquando da realização da sua autópsia. Trata-se de uma
substância esférica, infinitésima, isto é, uma quantidade irregular da proteína ubiquitina que
se encontra dentro das células (Bertelli et al., 2009; Bertelli, Vasconcelos-Raposo, &
Fernandes, 2007). Embora as semelhanças entre a DCL e a DDP sejam reconhecidas, existem
critérios clínicos definidos para ambas, distingui-las é crucial para os indivíduos que as
manifestam, pois apresentam sintomas, danos e incapacidades diferentes (Bertelli et al., 2009;
Bertelli et al., 2007; Park et al., 2011).
Diagnosticar um indivíduo com DCL pode ser um processo difícil, pois, apesar de o
seu início ser bastante destrutivo, manifesta-se de forma silenciosa, de tal forma que os
indivíduos e os seus parentes não se apercebem do desenvolvimento desta demência. A
manifestação de alucinações visuais, quedas e períodos de confusão, são alguns dos sinais que
podem fazer com que os indivíduos se apercebam que algo de anormal está a acontecer
(Bertelli, 2011), porém o desenvolvimento de DCL é gradual e os indivíduos apresentam um
declínio acentuado nas avaliações cognitivas realizadas anualmente (Bertelli et al., 2009).
Com o desenvolvimento da demência outros sintomas tornam-se evidentes e são reconhecidos
nestes idosos, como os períodos de sonolência durante o dia, apatia e um discurso incoerente
(Bertelli, 2011).
15
O percurso, desde que a DCL se desenvolve até à morte do idoso, tem sido descrito
como semelhante ao de outras demências, como a DA, podendo, porém, ser mais rápido, em
alguns indivíduos que manifestam DCL (Bertelli et al., 2009).
Várias pesquisas têm demonstrado que a diferença mais proeminente entre DA e DCL
é um défice visuoespacial grave nos idosos que desenvolvem DCL, causado pela presença de
corpos de Lewy nas áreas subcorticais e nos lobos frontais e parietais (Riedel et al., 2008). As
funções visuoespaciais podem ser definidas como a capacidade que um indivíduo tem em
deslocar-se de forma adequada no espaço e de manipular objetos de modo eficiente
(McAfoose & Baune, 2009; Salmon & Bondi, 2009). Esta característica é composta por três
componentes principais: atenção, orientação e o controle executivo. A primeira capta o
estímulo; a segunda seleciona a informação específica e o último permite a tomada de decisão
(Xu et al., 2010). Apesar dos défices que ocorrem neste domínio serem uma característica
comum nos indivíduos com DCL, também é frequente ocorrerem alterações em idosos com
um envelhecimento saudável, sendo habitual as dificuldades de orientação (McAfoose &
Baune, 2009; Salmon & Bondi, 2009). Contudo, o pensamento abstrato e conceptual é
agravado em pacientes com demência, mesmo na sua fase inicial (Lee et al., 2011). Apesar do
importante papel das capacidades visuoespaciais na vida de um indivíduo, muitas vezes, na
avaliação das doenças neurodegenerativas, não é dada muita relevância aos défices, nesse
domínio, embora, quando são considerados como um indicador neuropsicológico, possam
contribuir significativamente, quer no diagnóstico clínico, quer no diagnóstico diferencial de
demência (McAfoose & Baune, 2009).
Nos estudos sobre a DCL têm sido descritos défices nas funções atencionais e
executivas, sendo reconhecida, pelos investigadores, uma dificuldade em definir quais os
mecanismos que originam a disfunção visuoespacial, especificamente nesta demência. Os
mesmos estudos verificaram que défices na capacidade visuoespacial podem resultar de danos
em diferentes áreas neurais (McAfoose & Baune, 2009). Os danos que ocorrem ao nível da
neurotransmissão e a acumulação desregulada da proteína alfa-sinucleína têm influência sobre
as funções dos axónios e resultam na manifestação dos sintomas clínicos (Bertelli et al.,
2009).
Nos indivíduos com DCL, observa-se, a nível cerebral, a presença de corpos de Lewy,
nas áreas subcorticais e corticais (Fratiglioni & Qiu, 2009; Latoo & Jan, 2008). Outros
aspetos têm sido analisados e associados a estes doentes, como a preservação do volume do
hipocampo e do lobo temporal medial, a diminuição do fluxo sanguíneo na região occipital, e
16
a perda do transportador de dopamina, no caudate e putamen, como consequência da
degeneração das vias dopaminérgicas nigroestriatais (Bertelli et al., 2009).
Quando submetidos a alguns exames, como Positron Emission Tomography (PET) – em
português, Tomografia por Emissão de Positrões – e o Single Photon Emission Computed
Tomography (SPECT) – em português, Tomografia Computadorizada por Emissão de Fótão
Único –, os indivíduos, numa fase inicial de DCL, manifestam hipometabolismo e diminuição
do fluxo sanguíneo no campo visual primário e na associação do córtex visual. Os défices
visuoespaciais manifestados nesta demência estão associados a uma disfunção do córtex
occipital. Recorrer aos instrumentos de neuro-imagem pode ser um aspeto importante no
processo de diagnóstico. Por ser difícil fazer um diagnóstico de DCL, a sua realização por
uma equipa multidisciplinar, que tenha um conhecimento amplo das metodologias de
avaliação, pode ser crucial para um diagnóstico mais eficaz (Bertelli et al., 2007). Assim
como a realização de entrevistas com os idosos e/ou a indivíduos mais próximos, a elaboração
de um relatório minucioso dos sintomas e a avaliação do estado mental também contribuem
significativamente neste processo (Bertelli et al., 2009).
Um diagnóstico eficaz e precoce de DCL é fundamental para os indivíduos, pois só
desta forma é possível evitar que a doença se desenvolva e assim garantir que os doentes
recebam as intervenções mais adequadas (Bertelli et al., 2007). Pelas semelhanças com outras
patologias, como DA, DDP e a demência vascular o diagnóstico diferencial também
desempenha um papel importante (Bertelli et al., 2009). Assim, na realização deste, os
profissionais adotam a avaliação na sequência temporal do aparecimento dos sintomas
cognitivos e motores. Quando é feito o diagnóstico de DCL, os sintomas cognitivos
apareceram concomitantemente com os motores, ou dentro dos dozes meses seguintes. No
caso específico da DDP, os sintomas cognitivos apareceram 12 meses após a manifestação
dos sintomas motores. No diagnóstico de DP, é necessária apenas a manifestação dos
sintomas motores (Bertelli et al., 2007).
Uma outra ferramenta importante no diagnóstico são os critérios de consenso que
contribuem na diferenciação entre os SCPP e os sintomas cognitivos associados a diferentes
formas de demência. A avaliação dos sintomas deve ser feita tendo em consideração a
individualidade, direitos e deveres do indivíduo com demência (American Psychological
Association, 2011; Bartlett & O’Connor, 2007; Ferman et al., 2011).
O DSM e o CID são os dois sistemas-padrão mais utilizados pelos psicólogos no
diagnóstico de demência. Contudo, não abrangem todos os tipos de patologias, como é o caso
17
da DCL (American Psychological Association, 2011; Hatfield, Dudas, & Denin, 2009). Para
estas, foram estabelecidos critérios de diagnósticos específicos, elaborados em conjunto por
especialistas de vários países, que se encontram regularmente para definirem questões
relacionadas com o diagnóstico e as intervenções mais adequadas aos diferentes tipos de
demência. Para serem definidos como critérios de diagnóstico é necessário que haja
confirmação de demência através da realização de um exame clínico (Pereira, 2011).
Os critérios de diagnóstico de uma determinada doença podem ser considerados como
sendo indicadores sensíveis e específicos. Um indicador pode ser classificado como sensível
quanto maior for a sua capacidade em identificar indivíduos doentes, isto é, a probabilidade
de um diagnóstico ser positivo. Quando um indicador é considerado específico tem a
capacidade de identificar um indivíduo saudável ou com outra doença que não esteja a ser
avaliada (Loong, 2009; Pereira, 2011). Os primeiros critérios de DCL elaborados tendem a
mostrar alta especificidade em detrimento da sensibilidade. Para o paciente a utilização de
indicadores sensíveis são mais favoráveis para a obtenção de um diagnóstico eficaz e
consequentemente uma escolha mais adequada do tratamento. Por sua vez, recorrer a critérios
específicos pode ser melhor para o paciente saudável, pois algumas intervenções poderiam
causar consequências graves para o indivíduo que não desenvolva a doença (Ferman et al.,
2011).
No Terceiro Relatório do Consórcio para a DCL, são sugeridas as características
centrais, essenciais, auxiliares e sugestivas que devem ser utilizadas para o diagnóstico clinico
provável e possível desta demência (Bertelli, 2011).
As características centrais assumem grande relevância, das quais fazem parte o
declínio cognitivo progressivo elevado, de tal forma que condicione as ações do indivíduo
quer ao nível pessoal quer social; prejuízos frequentes que ocorrem ao nível da memória, que
podem não se manifestarem nos inícios da demência; e os défices de atenção aquando a
realização de testes. Relativamente às características essenciais – alucinações visuais,
flutuação cognitiva e características espontâneas da DP – o diagnóstico possível exige apenas
que se observe uma destas, enquanto para o diagnóstico provável de DCL é necessária a
manifestação de duas ou mais. Um dos sintomas mais característicos em indivíduos com DCL
são as alucinações visuais, estas ocorrem durante o desenvolvimento da doença, mas na
maioria dos doentes surgem numa fase inicial. Os pacientes descrevem-nas umas vezes como
imagens bem definidas, de pessoas ou animais e conseguem identificá-las, outras são descritas
como padrões coloridos ou formas. Este sintoma causa diferentes reações emocionais, pode
18
desencadear sentimentos angustiantes, ou não, isto porque com o tempo os doentes
conseguem distinguir as imagens reais das irreais. Em muitos pacientes, para além das
alucinações visuais podem ocorrer delírios. A sua presença contribui significativamente no
diagnóstico diferencial e está associada à falha de acetilcolina cortical (Oliveira, 2012).
Bertelli (2011) apresenta os indicadores para o diagnóstico de DCL, segundo os
critérios de consenso apresentados por McKeith et al. (2005), num quadro síntese contendo
indicadores das características mais essenciais e das características sugestivas de DCL (ver
quadro 1 abaixo).
Quadro 1. Indicadores para o diagnóstico de demência com corpos de Lewy (DCL)
_________________________________________________________________________
1) Presença de pelo menos uma das características mais primordiais/mais essenciais/vitais:
a) alucinações visuais, flutuação cognitiva
OU
b) características espontâneas da DP
__________________________________________________________________________
OU
__________________________________________________________________________
2) Presença de uma das características sugestivas:
a) desordem comportamental do sono REM, extrema suscetibilidade aos antipsicóticos
OU
b) reduzida receção de dopamina pelos gânglios basais
________________________________________________________________________
E
_________________________________________________________________________
3) Défices de atenção, sonolência durante o dia e apatia
_________________________________________________________________________
4) Relativa preservação da memória episódica
_________________________________________________________________________
5) Prejuízos significativos na capacidade visuoespacial e executiva
_________________________________________________________________________
6) Incontinência urinária, tontura e quedas
__________________________________________________________________________
7) Ausência de atrofia no lobo temporal medial segundo:
tomografia computadorizada / ressonância magnética
__________________________________________________________________________
8) Boa resposta aos inibidores de colinesterase
_________________________________________________________________________
(Extraído de Bertelli, 2011, p. 65)
19
Os estudos indicam que cerca de 50% a 75% dos indivíduos com DCL apresentam
flutuações cognitivas que provocam alterações nos diferentes domínios da sua vida,
principalmente na capacidade de processar informação, o que lhe condiciona a tomada de
decisão de uma forma consciente. A sua manifestação faz com que os doentes possam num
determinado momento estar bem cognitivamente e noutro apresentarem um discurso
desorganizado, períodos de apatia e sonolência diurna, o que lhes dificulta a execução de
tarefas básicas do seu quotidiano. Outras características essenciais a ter em consideração no
diagnóstico aos pacientes com DCL são as mesmas que se verificam em pacientes com DP,
tais como rigidez, bradicinesia, mudança na forma como se deslocam e consequentemente
maior risco de queda (Latoo & Jan, 2008).
Quanto às características sugestivas - perturbação comportamental do sono REM
(PCR), sensibilidade severa aos antipsicóticos e a baixa captação de dopamina pelos núcleos
da base - se estas estiverem presentes num conjunto com uma ou mais das características
essenciais são o suficiente para o diagnóstico clínico de provável DCL (Bertelli, 2011).
O sono REM ocorre algum tempo após o indivíduo adormecer, quando os olhos
começam a mover-se sob as pálpebras. A PCR é uma parasomnia que envolve sonhos
assustadores, os indivíduos que sofrem desta perturbação mexem-se durante o sono, podem
cair da cama e até atacar os parceiros, devido à perda do tónus muscular durante o sono REM.
Estes sonhos podem ou não incluir verbalizações que definem o conteúdo do sonho (Ferman
et al., 2011; Knopman & Janet Jankowiak, 2011). Pode manifestar-se anos antes do início da
demência, como tal é definida como uma característica precoce (Ferman et al., 2011), a sua
frequência é de 50 a 80% em doentes de DCL (Boeve et al., 2007). A PCR é considerada uma
das características sugestivas desta demência, quando associada às essenciais, melhora a
precisão do diagnóstico, verificando-se um aumento considerável da sensibilidade dos
critérios de diagnóstico (Ferman et al., 2011).
Diagnosticar eficazmente a DCL é fundamental para que o doente possa receber uma
intervenção adequada. Um dos aspetos mais importantes a ter em consideração é o da
farmacologia, pois as alucinações que ocorrem nas fases iniciais da DCL podem ser
interpretadas como um indício de um quadro psiquiátrico, existindo uma grande probabilidade
de serem prescritos neurolépticos e antipsicóticos, comumente indicados nesses quadros
clínicos. Indivíduos com DCL quando medicados com esses fármacos, mesmo em baixas
doses, podem desenvolver ou agravar os sinais extrapiramidais (Bertelli et al., 2009; Bertelli
et al., 2007; Ferman et al., 2011). O sistema extrapiramidal tem a função de controlar os
20
movimentos finos voluntários. Nos indivíduos em que ocorrem alterações a este nível,
observa-se a ocorrência de movimentos involuntários tais como, tremores, rigidez e
movimentos motores espontâneos mais lentos (Bertelli, 2011; Bertelli et al., 2009).
Estudos têm dado grande importância à gestão farmacológica nos doentes com DCL,
destacando a sua sensibilidade aos neurolépticos (Bertelli et al., 2009; Bertelli et al., 2007).
Esta sensibilidade está presente em 50% a 60% dos casos em DCL e está associada a um
aumento do risco de mortalidade devido ao aparecimento ou agravamento dos sinais
extrapiramidais (Bertelli et al., 2009). A reconhecida sensibilidade dos indivíduos com DCL a
estes medicamentos, poderá dar um contributo importante no diagnóstico desta demência,
contudo quando se verifica tolerância aos mesmos não se deve excluir a hipótese de se tratar
de DCL, pois cerca de metade dos pacientes podem reagir bem à sua administração (Bertelli,
2011; Bertelli et al., 2009).
Outro aspeto que tem sido evidenciado é a reação positiva dos indivíduos aos
inibidores de colinesterase, fármacos que têm como objetivo aumentar a disponibilidade de
acetilcoline na neurotransmissão, isto é, da substância química que modifica a voltagem das
células nervosas permitindo que o impulso nervoso percorra através da sinapse (Bertelli et al.,
2009; Bertelli et al., 2007). Os inibidores da colinesterase podem melhorar a cognição e as
características neuropsiquiátricas em idosos com DCL, mas o declínio cognitivo acaba por
progredir (Boeve et al., 2007). Contudo, a atividade colinérgica destes pacientes está
comprometida, devido à manifestação de alucinações visuais e ao défice cognitivo. Neste
sentido, as medicações que aumentem a função colinérgica parecem ser alternativas no
tratamento desses pacientes, podendo melhorar a cognição (Tröster, 2008). Os organismos
dos indivíduos não reagem todos da mesma maneira, como tal não é possível antecipar quais
as consequências que podem surgir após a medicação (Knopman & Jankowiak, 2011).
A baixa captação de dopamina pelos núcleos da base é uma das características
sugestivas definidas. Os recetores de dopamina têm como função a regulação da atenção e da
discriminação de estímulos. No processo de envelhecimento é comum que ocorra uma
alteração do número de recetores. Nesses indivíduos observa-se uma incapacidade para
discriminar os estímulos, devido aos problemas nos processos atencionais (Andersson et al.,
2007; Bertelli, 2011; Latoo & Jan, 2008). Por sua vez, as características auxiliares, devido à
sua baixa especificidade e não sendo um conjunto determinante, apenas contribuem pelo seu
valor indicativo. Estas têm vindo a ser descritas em vários estudos: alucinações auditivas;
apatia; breves perdas de consciência; défices de atenção; delírios sistematizados; depressão;
21
desmaios; incontinência urinária; quedas repetidas; sonolência diurna; relativa preservação da
memória episódica; significativo prejuízo visuoespacial e executivo; tonturas; ausência de
atrofia no lobo temporal medial; boa resposta aos inibidores de colinesterase (Andersson et
al., 2007).
Todos os conjuntos de características acima referenciadas podem ajudar na realização
de um diagnóstico eficaz, uma etapa crucial para melhorar a qualidade de vida dos indivíduos
que manifestam DCL. O diagnóstico assume cada vez mais um papel importante, visto que
com o maior envelhecimento da população observa-se consequentemente a uma elevada
prevalência da demência (Hatfield et al., 2009). Assim nos últimos 25 anos, tem-se assistido a
um maior interesse pelo conhecimento das mudanças comportamentais associadas ao
envelhecimento, os instrumentos de neuro-imagem que surgiram na última década deram um
contributo importante (Park & Reuter-Lorenz, 2009).
Os instrumentos de rastreio cognitivo de aplicação rápida ganharam também uma
maior importância na área da saúde mental. Estas ferramentas designadas por testes
cognitivos breves devem ser aplicadas no processo de diagnóstico de demência, sendo
fundamental que os clínicos tenham conhecimento sobre elas para que possam utiliza-las de
uma forma eficaz na sua prática clínica (Hatfield et al., 2009). Os profissionais que recorrem
aos testes cognitivos breves devem ter a consciência que não existe um teste que possa ser
utilizado em todas as fases da doença, assim diferentes testes deverão ser escolhidos
dependendo da demência suspeitada ou de comprometimento cognitivo leve. Também é
importante que compreendam que o desempenho dos indivíduos nos testes pode ser afetado
por variáveis demográficas tais como, a idade e o nível de escolaridade. De acordo com os
estudos, um pior desempenho está associado a indivíduos mais velhos e menos escolarizados
(Jacova, Kertesz, Blair, Fisk, & Feldman, 2007).
Um exemplo de um teste cognitivo breve é o TDR (Jacova et al., 2007). Nos últimos
anos, tem sido utilizado como uma ferramenta de rastreio do comprometimento cognitivo na
população idosa em diferentes sociedades, contribuído na discriminação entre demência e o
envelhecimento normal (Aydin et al., 2011; Lee, Kim, Choi, & Sohn, 2009; Powlishta et al.,
2011). Definido também como um instrumento útil na avaliação de perturbações cognitivas
em doenças psiquiátricas e neurológicas, é utilizado na área da clínica geral, em ambientes
hospitalares como centros de saúde, ambulatórios de geriatria, em enfermarias, centros de
cuidados paliativos e reabilitação e em estudos epidemiológicos (Aydin et al., 2011; Duro,
22
Freitas, Alves, Simões, & Santana, 2012; Hamdan & Hamdan, 2009; Leyhe, Milian, Muller,
Eschweiler, & Saur, 2009; Silverberg et al., 2011).
Uma pesquisa canadiense questionou os técnicos que o aplicam e estes consideraram o
TDR como um teste de rastreio cognitivo aceitável (Jacova et al., 2007). Cada vez mais é
conhecido entre os médicos e investigadores como uma ferramenta que pode ser utilizada de
forma independente ou como parte de uma bateria de testes na triagem de demência (Berger,
Frolich, Weber, & Pantel, 2008; Jacova et al., 2007; Powlishta et al., 2011). Estudos
sugeriram que o TDR pode ter um melhor desempenho quando aplicado conjuntamente com
outros testes no rastreio de demência, como o Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
(Berger et al., 2008; Jacova et al., 2007) e a Escala de Deterioração Global (Berger et al.,
2008).
Quando comparado com outros métodos de triagem para a demência, o TDR é
caracterizado pelo/a:
1. Capacidade de avaliar o defeito multidomínios típico da demência, com uma
enfase especial no comprometimento nos córtex frontal e temporoparietal (Duro et
al., 2012; Hamdan & Hamdan, 2009);
2. A sua relativa independência de capacidades verbais, o que o torna útil em
doentes com défice verbal (Duro et al., 2012);
3. Facilidade de administração, a rapidez e as vantagens económicas fazem com
que a sua utilização seja aceite entre os pacientes mais idosos (Berger et al., 2008;
Duro et al., 2012);
4. Boa fidelidade teste-reteste e alta taxa de fidelidade intra interavaliador (Duro
et al., 2012; Hamdan & Hamdan, 2009; Powlishta et al., 2011);
5. Ausência do questionamento didático, ou seja, não é ameaçador para o paciente
(Hatfield et al., 2009);
6. Facto de ser menos afetado pelo grau de escolaridade, e pelas diferenças
culturais (Lee et al., 2009);
7. Facto de ser adequado para pacientes com demência que podem não ser
capazes de manter a concentração (Lee et al., 2009).
O TDR foi criado com o objetivo de avaliar as capacidades visuoespaciais, a perceção
do espaço e as capacidades de construção (Leyhe et al., 2009). Estudos posteriores
verificaram que o teste é uma medida simples e fiável para avaliar as funções cognitivas que
podem ser prejudicadas no início de demência, tais como: a compreensão verbal, memória
23
semântica e episódica, pensamento abstrato, concentração, representação simbólica e grafo
motora, linguagem auditiva, função executiva (organização, planeamento, processamento
paralelo) e erros conceptuais que predominam em DCL, DDP e DA (Berger et al., 2008; Duro
et al., 2012; Hamdan & Hamdan, 2009; Jacova et al., 2007; Powlishta et al., 2011). Assim
sendo, o desempenho no TDR depende de vários domínios cognitivos (Leyhe et al., 2009).
Existem vários métodos de aplicação do TDR, que diferem na instrução e no sistema
de avaliação, contudo não existe consenso sobre quais os mais adequados (Duro et al., 2012).
Na maioria das vezes é apresentada uma folha em branco ou com um círculo e é pedido ao
indivíduo que desenhe um relógio e que coloque os ponteiros numa determinada hora
(Powlishta et al., 2011). Outras tarefas podem ser solicitadas juntamente com o desenho do
relógio, como o acerto do relógio e a leitura do relógio. No acerto do relógio é pedido ao
indivíduo para que coloque os ponteiros numa determinada hora em diversos relógios
previamente desenhados. Na tarefa da leitura é pedido para que leia as horas representadas
pelos ponteiros no relógio desenhado (Leyhe et al., 2009). Também pode ser pedido para que
copie apenas um relógio, esta tarefa implica o uso da perceção, sendo, portanto, mais sensível
às alterações do lobo parietal (Hamdan & Hamdan, 2009).
A realização do TDR implica a utilização da memória semântica, pois o paciente deve
lembrar-se como é um relógio para o poder desenhar e, simultaneamente requer a memória
episódica, o indivíduo deve recordar-se das instruções dadas previamente para a realização do
teste (Hamdan & Hamdan, 2009). A eficácia deste teste tem sido investigada,
independentemente dos sistemas de pontuação que são utilizados, 85% foi o valor definido
para classificar tanto a sensibilidade como a especificidade na deteção precoce de demência.
Esta é uma percentagem considerada aceitável, que corrobora a ideia de que o TDR pode ser
um teste de rastreio cognitivo eficaz (Berger et al., 2008; Hatfield et al., 2009; Jacova et al.,
2007; Lee et al., 2009).
De acordo com Berger, Frolich, Weber, e Pantel (2008) indivíduos que sofrem de
demência na fase inicial podem ainda ser eficientes a desenhar o mostrador de um relógio,
mas falham no posicionamento dos ponteiros. Indicar os ponteiros é uma tarefa exigente no
que diz respeito à capacidade executiva (Berger et al., 2008; Duro et al., 2012). Feedman e
colaboradores mencionaram uma maior dificuldade em acertar o ponteiro dos minutos do que
o ponteiro das horas, tanto em indivíduos saudáveis como com demência (Leyhe et al., 2009).
A indicação errada deste ponteiro pode ser um indício que a memória semântica sobre o
conceito da representação de um relógio foi afetada (Lee et al., 2009). Esta dificuldade pode
24
estar associada a uma diminuição das capacidades visuoespaciais, que tendem a diminuir
aquando do processo de envelhecimento cognitivo saudável e na demência. A competência
para que um indivíduo consiga indicar corretamente o ponteiro das horas vai depender da sua
capacidade para compreender e manipular o conceito de tempo. Esta tarefa é considerada
abstrata, comummente reduzida em indivíduos que desenvolvem demência incluindo na fase
inicial do seu desenvolvimento (Berger et al., 2008; Duro et al., 2012).
De acordo com o estudo de Leyhe, Milian, Muller, Eschweiler, e Saur (2009), em
doentes com demência, dois terços revelaram dificuldades no desempenho do TDR. Diversas
vezes os números foram omissos ou substituídos por outros, provavelmente associados à
deterioração das capacidades visuoespaciais e de planeamento. Os danos que ocorrem ao
nível da capacidade de recorrer ao conhecimento semântico sobre a imagem de um relógio
podem explicar este tipo de erros na representação do mesmo. Os problemas de planeamento
podem estar relacionados com uma incapacidade para realizar duas tarefas, como escrever os
números e distribui-los corretamente no relógio (Lee et al., 2011).
Estudos evidenciaram que o desempenho do TDR está significativamente associado a
variáveis como a idade e a escolaridade (Aydin et al., 2011; Powlishta et al., 2011).
Indivíduos mais velhos e menos escolarizados apresentam um pior desempenho no TDR.
Estes baixos desempenhos estão associados à falta de conhecimentos sobre representações
bidimensionais e gráficas. Indivíduos iliteratos exibem frequentemente desempenhos pobres
em tarefas em que é solicitada a utilização de uma caneta e/ou a realização de desenhos. Por
sua vez, indivíduos mais escolarizados apresentam melhor desempenho no teste (Duro et al.,
2012).
Estudos demonstram que indivíduos com demência apresentam piores desempenhos
no teste. Contudo este pode variar consoante a fase da demência. Idosos cognitivamente
saudáveis ou com demência muito leve obtêm melhores resultados daqueles idosos com
demência leve ou demência moderada a grave (Powlishta et al., 2011). Quanto mais avançado
for o estado de demência, pior será o desempenho no teste (Hamdan & Hamdan, 2009). No
estudo de Powlishta et al. (2011) aquando a realização do teste ao longo do tempo aos
mesmos indivíduos, foi observado num determinado momento um declínio significativo no
desempenho do TDR, os investigadores associaram este declínio ao progresso entre demência
muito leve a moderada.
25
Método
Procedimento
O objetivo deste estudo foi verificar por meio de uma revisão sistemática da literatura
a utilização e a utilidade do TDR no processo de diagnóstico de DCL. Para tal, recorreu-se à
revisão sistemática de artigos originais publicados, entre 2007 e 2012, em revistas indexadas
nas seguintes bases de dados eletrónicas: Academic Search Complete (EBSCO), B-on, Plos
One, PubMed Central (PMC), Sage, Scielo, Science Direct Journals, Springer Science e
Business Media B. V., Web of Science, e Wiley Online Library. A pesquisa eletrónica nas
referidas bases de dados foi realizada recorrendo a ferramentas que permitiram a combinação
dos conceitos fundamentais que tinham sido previamente definidos mediante o objetivo do
estudo e dos termos mais comummente usados pelo meio científico (Tabela 1).
Os artigos foram pré-selecionados através da leitura dos resumos, com base nos
seguintes critérios de exclusão: falta de relação com o tema da revisão, estudos de revisão,
comentários e publicações repetidas. Após a seleção dos artigos considerados relevantes para
o presente estudo, procedeu-se à leitura na íntegra e à respetiva análise dos mesmos (Figura
1). Na análise de cada artigo foram observados os seguintes aspetos: ano da publicação,
características clinicas dos sujeitos (idade, presença de sintomas da demência); variáveis
analisadas e principais resultados. Ainda, foram tidas em consideração as referências
bibliográficas dos artigos incluídos na revisão, com o objetivo de uma possível identificação
de outros estudos relevantes.
Resultados
Inicialmente foram selecionados noventa e oito (98) artigos publicados após 2007 que
investigaram os resultados dos indivíduos com DCL no desempenho do TDR. A partir da
análise destes pretende-se compreender qual a utilidade que o TDR tem no diagnóstico clínico
e diferencial de DCL. Contudo foram excluídos noventa e dois (92) por não cumpriam os
critérios selecionados. Dos artigos incluídos, dois são estudos de caso de indivíduos cuja
patologia era desconhecida. Durante o acompanhamento, após observação e realização de
testes, nomeadamente o TDR foi-lhes diagnosticada DCL. Os restantes artigos (4) são estudos
que pretendiam observar o perfil apenas de indivíduos com DCL ou compará-los com outros
grupos com diferentes tipos de demência, em que um dos testes aplicados foi também o TDR
que avalia a capacidade visuoespacial.
26
AND
Behavioral
Evaluation
Clock Drawing
Test
Cognitive
Evaluation
Dementia
with Lewy
Bodies
Differential
Diagnosis
Fluctuating
Cognition
Psychiatric
Evaluation
Visuospatial
Behavioral
Evaluation
Clock Drawing
Test
Cognitive
Evaluation
Dementia with
Lewy Bodies
Differential
Diagnosis
Fluctuating
Cognition
Psychiatric
Evaluation
Visuospatial
Tabela 1 – Termos utilizados na pesquisa
27
B-ON
EBSCO
Plos One
PMC
Sage
(41 artigos)
(11 artigos)
(2 artigos)
(10 artigos)
(2 artigos)
Scielo
S. Direct
Springer
W. Sience
Wiley
(1 artigo)
(22 artigos)
(2 artigos)
(3 artigos)
(4 artigos)
Etapa 1
(98 artigos)
Estudos de
Revisão
(11)
Comentários
(2)
Temas não
relacionados
(23)
Publicações
Repetidas
(56)
Etapa 2
(92 artigos excluídos)
Etapa 3
6 Artigos
incluídos
Figura 1 – Seleção dos estudos incluídos na revisão
28
O estudo de Ukai et al. (2010) relata-nos um estudo de caso de um indivíduo do
sexo masculino com 67 anos de idade que se dirigiu ao hospital com queixas de
alucinações visuais, frequentes desde há dois anos. O paciente descreveu as alucinações
visuais como imagens que lhe pareciam muito reais, com movimentos muito rápidos e
padrões coloridos, era comum surgirem pessoas desconhecidas e temas como a água e o
fogo. Na altura em que estas se começaram a manifestar consultou um médico, que
colocou a hipótese desses sintomas terem uma origem psicogénica, pelo facto da
empresa do paciente estar envolvida num processo de falência, não prescrevendo assim
qualquer medicação. Ultimamente para além das alucinações visuais terem aumentado
de frequência, o paciente apresenta também acalculia (dificuldade que afeta a
capacidade de executar funções matemáticas básicas) e um estado depressivo. A esposa
relata episódios em que por diversas vezes o observou a andar em volta da casa, durante
a noite, com um comportamento bizarro. Este comportamento pode ser causado pelos
delírios ou pela perturbação comportamental do sono. Após observação, foi-lhe
diagnosticado parkinsonismo leve. Para avaliação do estado mental foram aplicados O
MEEM, em que obteve uma pontuação de 27 pontos, entre 30 possíveis, o que sugere
comprometimento cognitivo leve. Juntamente foi administrado o TDR e o paciente não
o conseguiu realizar corretamente (Figura 2). Esta primeira observação foi realizada em
março. O diagnóstico foi de DCL ainda numa fase inicial e foi-lhe prescrito risperidona
e pequenas doses de benzodiazepinas para diminuir a frequência das alucinações e
melhorar a qualidade do sono. Numa consulta posterior, que decorreu no mês de maio, o
médico verificou que o ciclo do sono tinha melhorado, mas houve um agravamento dos
sintomas já manifestados e outros surgiram, como a mioclonia das extremidades
(contrações repentinas, incontroláveis e involuntárias de um músculo), perturbação da
marcha, apatia e perda de peso. O paciente tornou-se incapaz de reconhecer os
familiares, como a esposa e os filhos. Foram novamente administrados o MEEM, com
uma pontuação de 15 pontos e no TDR obteve um pior desempenho que no
anteriormente realizado (Figura 3). Devido aos novos sintomas que o paciente
apresentava, como a demência progressiva, desorientação, apraxia e mioclonia, o
médico colocou outra hipótese de diagnóstico: encefalopatia. Neste sentido, o doente foi
reencaminhado para o serviço de neurologia, onde foi submetido a uma vasta gama de
exames ao longo de dois meses. Na ressonância magnética, não demonstrou qualquer
lesão híper intensa no cérebro, na SPECT, demonstrou uma hipo perfusão do parietal e
occipital bilateral, dando continuidade ao diagnóstico proposto inicialmente, DCL
29
provável. Com base neste diagnóstico foi-lhe prescrito o medicamento: donepezil,
combinado com a medicação em curso. Em agosto, o paciente apresentou melhoras
consideráveis relativamente ao funcionamento cognitivo. No MEEM obteve a
pontuação máxima e teve um bom desempenho no TDR (Figura 4). Alguns dos
sintomas como as alucinações visuais, mioclonia e a perturbação da marcha
melhoraram. Neste sentido, foi feito o desmame da risperidona e benzodiazepinas,
continuando apenas com donepezil. As alucinações visuais não voltaram a ocorrer.
Figura 2- Desempenho em março
Figura 3- Desempenho em maio
Figura 4- Desempenho em agosto
Assal e McNamara (2007) no seu estudo de caso incidem sobre um indivíduo do
sexo masculino com 80 anos. Da sua história clínica faziam parte: bradicinesia
esquerda, flutuações cognitivas, quedas, perturbações do sono, alucinações visuais,
delírios manifestados nos últimos dez meses, consequentemente a sua atividade diária
foi afetada. Durante a consulta estava num estado de alerta, orientado no tempo e no
espaço, contudo estava muito lento. Foi-lhe administrado o MEEM em que obteve uma
pontuação de 20. No TDR (Figura 5) foi capaz de desenhar o círculo, mas revelou
desorganização espacial, mau planeamento, lentidão e perda de flexibilidade, erros
frequentes em indivíduos que manifestam DCL.
30
Figura 5 - Baixo desempenho - Desorganização espacial
Os autores observaram uma nova característica que designaram por perseveração
espacial, isto é, uma espécie de inércia mental que se traduz pela persistência das
expressões, com incapacidade de modificá-las segundo as necessidades da situação.
Esta pode ser uma consequência dos danos ao nível das capacidades executivas e
visuoespaciais, reconhecidas nos doentes com DCL. Para além destes, outros testes
neuropsicológicos foram aplicados, sendo possível verificar-se défices ao nível das
capacidades visuoespaciais, das funções executivas, da atenção e memória. Recorrendo
à imagiologia foi possível observar uma atrofia cortico subcortical pela ressonância
magnética. Neste sentido, o diagnóstico foi de DCL provável.
De acordo com o estudo de Perneczky, et al. (2010) que consistiu na aplicação
do TDR a 21 indivíduos que manifestavam DCL, com o objetivo de compreender quais
as alterações metabólicas que ocorrem no desempenho do teste. Os indivíduos sofrem
de défices visuoespaciais e executivos significativos que se verificaram no desempenho
do TDR. Aqueles com piores resultados tinham menor fluxo sanguíneo cerebral em
algumas áreas cerebrais, como no córtex temporal esquerdo.
Palmqvist, Hansson, Minthon, e Londos (2009) foi um dos estudos selecionados
que inclui na sua amostra um grupo de indivíduos com um diferente tipo de demência,
para além da DCL. Este foi realizado a dois grupos de indivíduos, uns diagnosticados
com DCL (n= 31) e o outro com um diagnóstico de DA (n= 61). Com a realização deste
estudo pretendiam identificar ferramentas práticas e fáceis para diagnosticar DCL e
diferencia-la de outras formas de demência, neste caso da DA. Os dois grupos
demostraram diferenças nas tarefas visuoespaciais, de orientação e atenção. A maior
diferença observada foi na capacidade visuoespacial obtida no TDR, em que indivíduos
com DCL obtiveram piores desempenhos.
No estudo de Hamilton et al., (2008) foram observados 22 indivíduos com DCL
e 44 com DA. O objetivo era compreender se os danos que ocorrem ao nível das
31
capacidades visuoespaciais poderiam prever o declínio cognitivo global num período de
dois anos. O TDR foi um dos instrumentos aplicados para avaliar as capacidades
visuoespaciais. Os resultados relataram que o mau desempenho neste tipo de testes tem
uma capacidade preditiva do declínio cognitivo global, nos doentes com DCL, enquanto
nos indivíduos com DA o mesmo não se verificou. Indivíduos com DCL que obtiveram
piores desempenhos no teste tiveram um declínio marcado num prazo de dois anos. Não
foi identificada nenhuma explicação para este facto, contudo os défices visuoespaciais
podem refletir danos nas áreas cerebrais em parte pela presença dos corpos de Lewy.
O estudo de Ricci et al. (2009) também teve como amostra dois grupos de
indivíduos, 16 com DCL e 12 com um diagnóstico de DA, estando todos na mesma fase
de declínio cognitivo. Os objetivos deste estudo eram avaliar os distúrbios
neuropsiquiátricos e as capacidades funcionais e avaliar a sua influência sobre o
sofrimento do cuidador. Neste sentido, foi aplicado o TDR com o objetivo de avaliar as
capacidades visuoespaciais dos indivíduos. Após observação dos resultados do TDR, os
indivíduos dos dois grupos obtiveram resultados semelhantes. Conjuntamente com os
resultados de outros testes observou-se que os indivíduos com DCL na fase inicial de
declínio cognitivo têm piores resultados nos testes que avaliam as funções executivas e
atencionais.
Discussão
Após a análise da revisão da literatura constatou-se que o TDR pode ser
utilizado no processo de diagnóstico em caso de suspeita de demência, particularmente
na DCL, pelas suas características quanto aos défices visuoespaciais. Este instrumento é
conhecido entre os profissionais de saúde e é reconhecida a sua utilidade na triagem
cognitiva, pois o seu desempenho poder variar consideravelmente, dependendo do tipo
de demência que os indivíduos desenvolvem (Berger et al., 2008).
Os estudos sobre a DCL e a sua divulgação têm aumentado devido à grande
prevalência desta na população idosa. A literatura relata que é possível observar nestes
indivíduos um défice visuoespacial significativo que não se verifica noutro tipo de
patologias, como é o caso da DA (Andersson et al., 2007; Jacova et al., 2007; Oda,
Yamamoto, & Maeda, 2009; Park et al., 2011; Sotaniemi et al., 2012; Tröster, 2008;
Williams et al., 2007). Deste modo, os défices visuoespaciais são um indicador que
assumem um papel importante no momento do diagnóstico diferencial, pois o rastreio
32
destas demências é dificultado pelas suas semelhanças. Ambas partilham algumas
características, tais como sintomas parkinsónicos, défices cognitivos. Assim é
importante fomentar o diagnóstico diferencial entre elas, pois o tratamento e o
prognóstico são diferentes.
O TDR poderá ser um dos testes aplicados nesse momento, estudos verificaram
que este teste demonstrou sensibilidade no rastreio da DCL (Sotaniemi et al., 2012).
Assim, o TDR pode ser útil, na medida em que é um teste facilmente administrado e
bem aceite pelos pacientes. Contudo, na pesquisa realizada evidenciou-se um reduzido
número de publicações identificadas nas bases de dados, o que indica que as
investigações sobre o TDR associado à DCL são ainda escassas na literatura.
No estudo de Assal e McNamara (2007) os autores observaram uma
perseverança espacial que relataram como uma consequência dos danos ao nível das
capacidades executivas e visuoespaciais. Este erro pode ocorrer na execução tanto dos
ponteiros como dos números. Na perseveração dos ponteiros verifica-se a presença de
mais de dois ponteiros, na dos números observa-se um prolongamento anormal dos
números comuns ao relógio ou a utilização inadequada dos mesmos. Na execução do
teste, o paciente foi eficaz a desenhar o círculo, mas apresentou erros significativos nas
restantes tarefas, omitindo os ponteiros e apresentando uma grande desorganização dos
números. Esta característica também tem sido descrita em outros estudos (Lee et al.,
2009) e os investigadores defendem que esta é uma consequência dos danos que ocorre
ao nível de determinadas áreas cerebrais, como os gânglios basais, áreas corticais, préfrontal e parietal (Assal & McNamara, 2007).
No estudo de Pernczky et al. (2010) e Hamilton et al. (2008) também foram
relatados os maus desempenhos obtidos no TDR pelos indivíduos com DCL associados
a uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Alguns artigos referem que o TDR
implica a ação de diversas áreas cerebrais para a sua realização, como o lobo temporal
(memória e processos linguísticos), lobo frontal (execução e realização da tarefa) e lobo
parietal (perceções) (Hamdan & Hamdan, 2009). De acordo com o estudo de Park et al.
(2011) os doente com DCL caracterizam-se pela presença de corpos de Lewy no núcleo
subcortical e nos lobos frontal e parietal, que causam os danos ao nível da atenção,
funções executivas e visuoespaciais, daí os maus desempenhos no TDR. Os estudos de
Salmon & Bondi (2009) e o de Seidl et al. (2012) relatam um envolvimento de várias
estruturas no desempenho TDR e destacam a ocorrência dos défices visuoespaciais em
33
indivíduos com DCL e a diminuição do fluxo sanguíneo nas áreas cerebrais que estão
envolvidas com a execução desta tarefa.
Nos estudos de Palmqvist et al. (2009) e Hamilton et al. (2008) foram
comparados indivíduos com DCL e DA. Em ambos foi verificado que os indivíduos
com DCL obtiveram piores resultados no TDR. Sendo que no estudo de Hamilton et al.,
(2008) os défices visuoespaciais observados em indivíduos com DCL são considerados
como indicadores com capacidade preditiva do declínio cognitivo global, enquanto em
indivíduos com DA não. As tarefas que exigem a realização de um desenho implicam as
funções cognitivas e o controlo motor, neste sentido, os défices nestas áreas podem
comprometer o desempenho no teste. As capacidades visuoespaciais e executivas
podem também ficar comprometidas (Emre, 2007). Um estudo que encontrou resultados
diferentes foi o estudo de Ricci et al. (2009) em que indivíduos com DCL e DA, que se
encontravam na mesma fase de declínio cognitivo, obtiveram resultados semelhantes no
TDR. Apenas com aplicação do TDR não foi possível diferenciar as duas demências.
Contudo, juntamente com a administração de outros testes foi possível identificar
algumas das características do perfil cognitivo dos doentes com DCL, tais como, défices
das funções executivas, atencionais e danos significativos na memória.
No estudo de Ukai et al. (2010) o percurso da doença do paciente conduziu a
algumas dúvidas no momento do diagnóstico. Inicialmente, os indícios apresentados
indicaram que se poderia estar na presença de DCL, contudo após o surgimento de
novos sintomas (deterioração progressiva e a mioclonia) foi sugerida uma nova
hipótese: encefalopatia. Tendo em consideração o agravamento do estado clínico do
doente foi necessário recorrer a uma análise mais detalhada dos sinais. Neste sentido e
com base nos resultados obtidos foi retomado o diagnóstico DCL provável. No espaço
de cinco meses em que o paciente foi acompanhado foi possível observar uma
variabilidade do funcionamento cognitivo. Nas execuções do TDR foram notórias as
diferenças obtidas nos três testes. No primeiro teste não conseguiu colocar corretamente
os ponteiros, demonstrando uma dificuldade em compreender o conceito semântico de
um relógio em vez de indicar os ponteiros nas 10:10, colocou os dois ponteiros sobre o
10. Este erro também se verifica em indivíduos com outras demências (Leyhe et al.,
2009). Existe uma tendência do indivíduo para responder ao estímulo que captou. A
instrução das horas é importante, a literatura defende que pedir ao paciente para indicar
as “10:10” ou “11:10” é uma tarefa que pode revelar défices. Um erro comum é a
colocação dos ponteiros nas “10:50” e “11:50”, respetivamente. O indivíduo com
34
demência não é capaz de executar a tarefa de forma adequada, visto que se trata de uma
ação complexa e que não pode ser realizada de uma forma intuitiva, isto é, não é capaz
de recodificar o “10” para o número “2'', observando-se um foco para o estímulo “10”
(Lee et al., 2009). Este erro pode ser definido como concetual, refletindo um défice nas
capacidades visuoespaciais e na memória semântica que lhe permite recordar as
características de um relógio (Leyhe et al., 2009), podendo ocorrer independentemente
do tipo de demência (Lee et al., 2011).
No segundo teste observa-se um pior desempenho, o paciente apresenta um
desenho desorganizado, perseveração e omissão de alguns números e não conseguiu
desenhar os ponteiros. No terceiro, o paciente foi capaz de realizar a tarefa
corretamente. Juntamente com esta melhoria significativa das capacidades
visuoespaciais observou-se outras melhoras, principalmente no funcionamento
cognitivo. Neste estudo observa-se que o doente reagiu bem à prescrição de um inibidor
de colinesterase - donepezil. A medicação demonstrou-se fundamental, pois o quadro
clínico melhorou consideravelmente num curto espaço de tempo. A medicação assumiu
um papel fundamental para a sobrevivência deste paciente, os autores divulgam outros
casos em que indivíduos, com quadros clínicos semelhantes, morreram quando não
estavam medicados com este fármaco. Os inibidores de colinesterase, como por
exemplo o donepezil, podem desempenhar um papel importante no processo de
recuperação de doentes com DCL. A acetilcolina desempenha um papel importante,
trata-se de uma substância química do cérebro que está em menor número em doentes
com DCL e causa perturbações que ocorrem ao nível das funções visuais, do
pensamento e do comportamento (Latoo & Jan, 2008). O estudo de Satoh et al. (2010)
também descreve que os défices colinérgicos são frequentemente observados em
doentes com DCL e mais graves em pacientes com frequentes alucinações. Estas podem
ser uma consequência dos défices das áreas visuais, emocionais e de memória. De
acordo com Hamilton et al. (2008) e Tröster (2008) aos pacientes com graves défices
visuoespaciais corresponde uma maior frequência de alucinações visuais. Nestes
indivíduos é possível observar maiores densidades de corpos de Lewy. O estudo de
Satoh et al. (2010) reporta que se o tratamento incluir um fármaco da categoria dos
inibidores da colinesterase, estes são capazes de diminuir a frequência com que as
alucinações ocorrem, assim como alcançar um melhor funcionamento cognitivo. Assim,
no estudo de Ukai et al. (2010) foram significativos os resultados no TDR, que
evidenciaram os défices visuoespaciais dos indivíduos com DCL, que podem contribuir
35
no processo de diagnóstico. Contudo e com base no percurso da doença foi importante
para o diagnóstico diferencial recorrer a ferramentas de imagiologia. Este caso
evidencia a importância da utilização de um conjunto de ferramentas complementares
que possam ajudar a realizar um diagnóstico eficaz. A prescrição de fármacos foi
também fundamental, o que realça a importância de acompanhamento de uma equipa
multidisciplinar. Os inibidores de colinesterase têm a capacidade de aumentar os níveis
de neurotransmissores no cérebro, consequentemente melhoram a atenção e cognição,
diminuindo também a frequência das alucinações visuais.
De acordo com a síntese dos estudos apresentados nesta revisão ficou evidente
que o TDR pode assumir um papel importante no diagnóstico diferencial de DCL. Pois
os indivíduos com suspeita ou já diagnosticados com DCL apresentam piores resultados
no teste quando comparados com outros indivíduos que manifestavam uma patologia
diferente, como na DA. Os défices visuoespaciais podem ser um indicador evidente de
DCL, pois os danos descritos nestes indivíduos são mais graves que em outros pacientes
como é o caso da DA (Hamilton et al., 2008).
O TDR tem vantagens sobre alguns testes, pois pelas suas características pode
ser uma ferramenta de rastreio útil, principalmente pela sua facilidade em ser aplicado.
Quando um indivíduo é capaz de realizar corretamente o teste revela que um conjunto
de domínios está preservado, por sua vez, os erros nesta tarefa indicam que se pode
estar numa situação de demência. Assim, a sua utilização faz parte dos processos de
prognóstico e diagnóstico clínico (Mittal, Gorthi, & Rohatgi, 2010). Este teste tem sido
descrito como sensível no rastreio de casos de demência e alguns autores defendem que
as suas características qualitativas podem contribuir na discriminação entre diferentes
tipos de demências, como DA e DCL (Parks et al., 2010). Alguns estudos evidenciaram
que as diferenças nos resultados entre os pacientes com estas patologias no TDR não
foram significativas. No entanto, constataram que os pacientes com DCL cometiam
mais erros conceituais e de planeamento do que aqueles com DA. Os autores
concluíram que, apesar de algumas diferenças nas características qualitativas, como
instrumento único, o TDR oferece capacidade limitada na discriminação entre essas
formas de demência (Caixeta & Vieira, 2008; Metzler-Baddeley, 2007).
Os profissionais de saúde relatam que na sua prática clinica têm vindo a verificar
que os pacientes com demência, numa fase inicial conseguem desenhar o mostrador do
relógio, embora não consigam indicar corretamente os ponteiros no tempo determinado.
Outros estudos relatam que o TDR pode ser um instrumento eficaz no rastreio de
36
demência moderada e grave, mas não, numa fase inicial de demência, isto é, o teste
pode ser inadequado para discriminar indivíduos saudáveis daqueles com demência
muito leve (Berger et al., 2008; Feldman et al., 2008; Hamdan & Hamdan, 2009;
Powlishta et al., 2011; Seidl et al., 2012). Neste sentido, o desempenho no teste não
deve ser o único elemento que conduza a uma proposta terapêutica, mas pode contribuir
para determinar se outras avaliações cognitivas são necessárias. O TDR possibilita aos
profissionais de saúde diagnosticar uma situação de provável demência e também lhe
permite determinar quais os procedimentos a seguir (Berger et al., 2008; Salen, Heller,
Oller, & Reed, 2009).
Devido à falta de estudos sobre o TDR e DCL, seria importante no futuro que os
profissionais de saúde investigassem mais sobre os tipos de erros característicos no
TDR de acordo com os diversos tipos de demência. Devido ao aumento da população
idosa e consequentemente à elevada prevalência de quadros demenciais é crucial que os
profissionais compreendam na sua prática clínica que para diferentes patologias se
exigem diferentes respostas. Tornando-se importante a realização de um diagnóstico
correto e precoce que não permita o agravamento dos sintomas. O diagnóstico clínico
depende em parte do conhecimento das diferentes manifestações clínicas e da aplicação
de alguns instrumentos de rastreio. Embora já se tenha demonstrado que o contributo
destes instrumentos é importante no diagnóstico de demência, muitos profissionais não
os utilizam, como seria esperado, devido à falta de tempo e até mesmo ao
desconhecimento dos mesmos. Neste sentido, é necessário um envolvimento maior dos
profissionais com as ferramentas de trabalho disponíveis, é importante que as saibam
utilizar e em que situações o devem fazer. Os testes breves são um dos instrumentos
disponíveis no momento da avaliação cognitiva, este processo é fundamental, pois
permite ao clínico recolher informações referentes às alterações cognitivas que possam
estar a ocorrer no indivíduo, úteis no diagnóstico diferencial. Para o diagnóstico
diferencial, para além dos testes breves que permitem traçar o perfil neuropsicológico
do paciente, podem contribuir também ferramentas como a neuro-imagem. Este
diagnóstico pode ajudar a determinar quais os tratamentos adequados para a patologia
em causa, não só para melhorar os sintomas manifestados, mas também para evitar
procedimentos médicos que possam pôr em risco a vida do doente. No caso específico
da DCL o diagnóstico diferencial é fundamental, por um lado para evitar os riscos que
possam surgir devido à prescrição inadequada de fármacos da categoria dos
37
neurolépticos, por outro os pacientes podem beneficiar com um tratamento à base de
inibidores de acetilcolinesterase.
Embora a DCL seja pouco conhecida pelos psicólogos, estes profissionais
podem desempenhar um papel importante, no processo de diagnóstico e na fase de
tratamento. Quanto ao diagnóstico os psicólogos têm competências que lhes permitem
avaliar as queixas e as mudanças que ocorrem no funcionamento cognitivo e distinguir e
reconhecer entre os processos normais de envelhecimento dos patológicos, pois têm
conhecimento e treino na utilização de ferramentas especializadas. Deste modo podem
despistar outros quadros patológicos e determinar quais os tratamentos mais adequados.
Neste sentido, e devido aos défices visuoespaciais dos doentes com DCL, que se
enquadram nos sintomas cognitivos avaliados pelo psicólogo, um dos testes aplicados
pode ser o TDR, num caso de suspeita de DCL permite despistar outros quadros e evitar
determinados tratamentos, pois esta demência quando diagnosticada precocemente pode
ser uma das doenças mais tratáveis. Portanto o reconhecimento é importante pois devido
às alucinações visuais nas fases iniciais os doentes podem ser diagnosticados com uma
doença do foro psiquiátrico, existindo uma elevada probabilidade de serem prescritos
neurolépticos e antipsicóticos. Este tipo de medicação quando aplicada a indivíduos
com DCL pode desenvolver ou agravar os sinais extrapiramidais como a instabilidade
postural, apatia, tremores, rigidez e movimentos espontâneos lentos. Os pacientes
poderão beneficiar de fármacos da categoria dos inibidores de colinesterase que
melhoram a cognição e as características neuropsiquiátricas.
Os psicólogos podem também contribuir significativamente na elaboração e
concretização de programas de reabilitação que tem como objetivo educar o paciente e a
família para se adaptarem à nova condição do doente. E são direcionados para os
domínios do funcionamento cognitivo mais comprometidos.
Pois, diariamente os psicólogos na sua prática clínica deparam-se com diferentes
tipos de demência, sendo que o diagnóstico diferencial torna-se crucial para identificar
qual o quadro clínico presente e qual a melhor resposta terapêutica. A importância do
diagnóstico diferencial é indiscutivelmente reconhecido pela literatura, a utilização de
testes breves para o rastreio das diferentes formas de demência também. Assim, o
contributo do TDR quando aplicado pelo psicólogo num caso de suspeita de DCL
poderá ser importante para o despiste e reencaminhamento do paciente, que em
colaboração com outros profissionais de saúde poderão delinear um tratamento
adequado e benéfico para o paciente.
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