CENTRO UNIVERSITÁRIO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE NUTRIÇÃO
PAULO HENRIQUE RAMOS GUIMARÃES
THAYANA DE NAZARÉ ARAÚJO MOREIRA
PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES CIRÚRGICOS COM CÂNCER DO
TRATO GASTRINTESTINAL EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE
BELÉM-PA
Belém
2008
PAULO HENRIQUE RAMOS GUIMARÃES
THAYANA DE NAZARÉ ARAÚJO MOREIRA
PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES CIRÚRGICOS COM CÂNCER DO
TRATO GASTRINTESTINAL EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE
BELÉM-PA
Trabalho de Conclusão de Curso para
obtenção do grau de nutricionista do Centro
Universitário do Pará – CESUPA.
Orientador: Prof. Esp. Fábio Vasconcelos.
Co-orientadora: Rejane Maria Sales Cavalcante.
Belém
2008
PAULO HENRIQUE RAMOS GUIMARÃES
THAYANA DE NAZARÉ ARAÚJO MOREIRA
PERFIL NUTRICIONAL DE PACIENTES CIRÚRGICOS COM CÂNCER DO
TRATO GASTRINTESTINAL EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE
BELÉM-PA
Trabalho de Conclusão de Curso para
obtenção do grau de nutricionista do Centro
Universitário do Pará – CESUPA.
Orientador: Prof. Esp. Fábio Vasconcelos.
Co-orientadora: Rejane Maria Sales Cavalcante.
Banca Examinadora:
Professor Esp. Fábio Costa de Vasconcelos
Centro Universitário do Pará - Orientador
Professora Esp. Simone Fernandes Marques
Centro Universitário do Pará
Professora Esp. Sandra Figueiredo Moura
Centro Universitário do Pará
Data: 28 / 11 / 2008
Nota: 10,0 (DEZ)
Belém
2008
“Existem muitas hipóteses na ciência
que estão erradas. Isto é
perfeitamente aceitável, afinal elas
são a abertura para achar as que
estão certas”.
Carl Sagan
Aos nossos pacientes, familiares e
amigos.
AGRADECIMENTOS
“As pessoas que passam por nós não
nos deixam sós. Deixam um pouco de si e
levam um pouco de nós”.
Saint Exupéry
Chegou a hora mais esperada, a realização de um sonho que durante seu
processo foi sonhado não apenas por mim, mas também por muitas pessoas. Pessoas
que mesmo distantes tiveram uma grande influência para que ele fosse concretizado,
como meu eterno e único pai Gerson Alves Guimarães que na ausência da sua presença
e de suas palavras me fez perceber que o amor pode sobreviver além da vida terrena, e
esse amor que me fez muito forte nos momentos de dificuldades.
Agradeço à Deus por ter sido um dos responsáveis para que essa jornada tivesse
pleno êxito, me guiando e orientando no verdadeiro caminho, fazendo-me continuar a
caminhada quando eu pensava em desistir. Agradeço a minha super mãe Eliana
Guimarães que muitas das vezes realizou coisas quase sobrenaturais para que eu
conseguisse ser vitorioso nessa caminhada, pela sua dedicação, carinho, força, ousadia,
persistência, caráter e, acima de tudo, pelo seu amor, que mesmo com o obstáculo da
distância me confortava com suas palavras sempre sinceras e verdadeiras, se tornando
minha fonte de inspiração e o motivo de minha felicidade. Ao meu irmão Gerson Júnior
que com suas poucas palavras sempre me ensinou a ver a vida de uma forma diferente,
de um jeito que meu caráter fosse se modelando cada dia mais para melhor, me
ajudando a ser uma pessoa mais centrada e determinada mesmo nos momentos no qual
não se via solução para os muitos problemas enfrentados, se tornando ainda mais um
dos principais motivos da minha felicidade.
Agradeço as minhas tias, irmãs da minha mãe, Edilene, Nazaré, Socorro,
Edinete, Edineia, Edna, e ao meu tio Edson que fizeram parte dessa incessante luta na
qual se tornaram forças extras nos momentos de fraqueza de minha mãe. À minha vovó
Nair, que se fez presente em todos os momentos, tanto nos tristes como nos alegres. À
minha vovó Mariana, a minha prima Ceula e ao seu marido Campelo e ao meu priminho
Gunnar, que me fizeram renovar meus conceitos sobre o que é cumplicidade, pois eram
pessoas que não imaginava que fariam o que fizeram e agora se tornaram parte
insubstituível da minha vida.
Agradeço aos meus primos-irmãos Orlando Júnior e Igor que me fizeram ver nos
momentos das dificuldades soluções tão simples e tão próximas, me repassando
experiências de suas vidas regadas de dificuldades mais acima de tudo de grandes
vitórias; À minha prima Renata Guimarães que foi parte essencial dessa vitória; À
minha tia Olga e Socorro Guimarães, tio Silveira e meu primo Renato Guimarães que
mesmo com suas limitações me acolheram da melhor forma possível.
Aos meus tios Ruvi, Ronaldo, Orlando, as minhas tias Regina, Darly, Ivone,
prima Yaga e todos os meus parentes que mesmo em suas ausências lembram-se de
mim em suas orações.
Agradeço a Dona Terezinha Fontel, ou melhor, a minha “Tetê” e família que
fizeram parte dessa vitória, na qual se tornaram uma nova família e um novo porto
seguro para todos os momentos, uma verdadeira mãe, mesmo com suas poucas palavras,
mas que valiam mais que mil.
Agradeço aos meus inseparáveis amigos e eternos Leo, Raphael, Mikaela, Paula
Loanny e Fernanda que se tornaram novos irmãos nessa imensa jornada; À minha
parceira neste trabalho, Thayana, que foi um alicerce essencial para a realização desse
trabalho, no qual nossa harmonia, entendimento, dedicação, cumplicidade, honestidade,
e, acima de tudo, sinceridade já nos faz mais que vencedores, obrigado pela força, como
diz Rubem Alves: “Os verdadeiros anjos não tem asas”. Tenho plena certeza que você
se inclui nessa classificação.
Agradeço ao meu orientador, professor, verdadeiro amigo e exemplo de
profissional Fábio Vasconcelos que tão grandemente influenciou no meu intelecto,
sendo rica fonte de conhecimento e sabedoria. As minhas professoras Simone, Ana
Claúdia, Suely, Luciane, Sandra, Yuko, Rejane, ao professor Leandro Passarinho e ao
corpo docente do CESUPA que nos guiaram no verdadeiro caminho da educação,
ciência e competência profissional. Agradeço ao amigo Dr. Raimundo Nonato,
nutricionista do Hospital Santo Antonio de Bragança e à instituição, que sempre
estavam de braços abertos para me receber e me cumular de conhecimentos sobre nossa
ciência.
Enfim, agradeço à todos aqueles que de forma direta ou indireta me ajudaram a
subir mais um degrau na minha vida tanto profissional quanto como ser humano.
Paulo Henrique Ramos Guimarães.
AGRADECIMENTOS
“Nas grandes batalhas da vida, o
primeiro passo para a vitória é o desejo
de vencer”.
Mahatma Gandhi
Chegou a hora de agradecer à todos aqueles que de alguma forma contribuiriam
e fizeram parte da realização deste trabalho. Afinal, sem o incentivo, apoio e carinho
dessas pessoas talvez chegar até aqui seria impossível.
Agradeço à Deus, por não ter me deixado desistir nos momentos mais difíceis,
onde quando parecia não haver mais solução, Ele me iluminou e mostrou o caminho
certo, renovando minha fé e a certeza de que Nele sou mais que vencedora.
Aos meus pais, Antonio José Johnston Moreira e Noêmia Gemaque Araújo, e ao
meu irmãozinho Thiago Araújo Moreira, pelo amor, carinho, incentivo e intensa
dedicação a mim. Pois vocês sempre me estimularam a fazer o meu melhor, sempre me
mostrando que vale à pena lutar por nossos sonhos. Sem vocês eu jamais teria chegado
até aqui. Vocês são e sempre serão a minha base forte. Não existem palavras para
expressar todo o meu amor e gratidão por vocês.
Aos meus familiares, Família Moreira e Família Araújo, em especial minha
querida avó Elizalva Johnston Moreira, pela confiança em mim depositada, as palavras
de carinho e incentivo que me faziam e fazem revigorar, pelos momentos de alegria e de
conforto em todos os momentos em que estamos reunidos.
Ao meu amigo e parceiro nesta empreitada, Paulo Henrique Ramos Guimarães,
pelo apoio, parceria, estímulo e dedicação intensa à realização deste trabalho, pela
companhia no calor do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB) nos dias
de coleta de dados, nas intermináveis e cansativas horas no desenvolvimento desta obra.
Enfim, você mais do que ninguém sabe o quanto foi cansativo, porém imensa foi a
minha satisfação de estar junto contigo em busca de um bem comum.
Ao nosso orientador, mestre, amigo e parceiro, Fábio Costa de Vasconcelos, pela
dedicação, amizade, paciência, “puxões de orelha”, palavras de incentivo e confiança
em nós. A admiração e respeito que tenho por você, não só pela seriedade e ética
profissional, mas também pelo caráter, lhe fazem minha referência e espelho como
nutricionista. Os conhecimentos até então repassados seguirão comigo ao longo de
minha carreira, sendo este um dos meus mais valiosos presentes.
À Professora Simone do Socorro Fernandes Marques, pela ajuda, orientação,
apoio e grande bagagem de conhecimentos repassados. Sua ajuda e prestatividade foram
de inestimável importância nos processos de finalização deste trabalho.
Às professoras, Suely Maria Ribeiro da Silva, Luciane do Socorro Nunes dos
Santos Brasil, Yuko Ono, Ana Cláudia Araújo Dinelly Sirotheau, Rejane Maria Sales
Cavalcante, ao Professor Leandro Passarinho Reis Jr., e à todo o corpo docente do
CESUPA, pelo ensinamento não só científico, mas também moral, pelo apoio e
incentivo ao longo dos quatro anos de curso, e pela contribuição direta ou indireta na
concretização desta etapa.
À equipe de nutrição do HUJBB, em especial as Nutricionistas Elenise Mota e
Aldair Guterres, pela prestatividade e preocupação conosco, sempre nos atualizando da
entrada de pacientes para a nossa pesquisa, pelo carinho e atenção prestada a nós
sempre que chegávamos ao HUJBB. A ajuda de vocês foi muito importante.
Aos velhos amigos sempre presentes, Kelly Zoghbi, Andson Balieiro e
Raimundo Pacheco, pelo apoio, confiança, as palavras de incentivo e os inúmeros
momentos de alegria, bem como aqueles em que eu precisei de um ombro mais que
amigo.
Aos amigos e eternos parceiros de estágio, Fernanda Cláudia Cruz Chagas e
Leonardo José Furtado de Carvalho, por todos os momentos únicos que passamos juntos
e pelo companheirismo e amizade verdadeira de sempre.
Todos vocês foram peças-chave na finalização mais que vitoriosa nessa etapa da
minha vida. Dizer obrigado se faz injusto, pois nenhuma palavra seria capaz de
expressar a imensa gratidão que tenho por todos vocês. Minha vida sem vocês não teria
brilho ou razão e o sabor, felicidade e satisfação desse momento não seria o mesmo se
eu não pudesse contar com todos vocês!
À vocês a minha eterna gratidão.
Thayana de Nazaré Araújo Moreira.
SUMÁRIO
RESUMO ...................................................................................................................... 10
ABSTRACT ................................................................................................................. 11
LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................................... 12
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................................ 13
LISTA DE QUADROS ................................................................................................ 14
LISTA DE TABELAS .................................................................................................. 15
1
INTRODUÇÃO ............................................................................................... 16
2
REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................... 18
2.1
DEFINIÇÕES ................................................................................................... 18
2.2
DESNUTRIÇÃO E CÂNCER ......................................................................... 19
2.3
TIPOS DE CÂNCER ....................................................................................... 20
2.3.1 Câncer de esôfago .......................................................................................... 20
2.3.2 Câncer de estômago ....................................................................................... 22
2.3.3 Câncer colorretal ........................................................................................... 25
2.4
TIPOS DE CIRURGIA .................................................................................... 26
2.4.1 Esofagectomia ................................................................................................. 26
2.4.2 Gastrectomia ................................................................................................... 28
2.4.3 Colectomia ....................................................................................................... 29
3
OBJETIVOS ................................................................................................... 31
3.1
OBJETIVO GERAL ........................................................................................ 31
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 31
4
METODOLOGIA ........................................................................................... 32
4.1
CASUÍSTICA ................................................................................................... 32
4.2
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ........................................................... 32
4.3
ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................................... 37
4.4
ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................... 38
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................... 39
6
CONCLUSÃO ................................................................................................. 56
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 57
APÊNDICES
ANEXOS
RESUMO
Introdução: O câncer é hoje um problema de saúde pública mundial, sendo responsável
por mais de seis milhões de óbitos a cada ano, além de representar cerca de 12% de
todas as causas de morte no mundo. Apesar dessa grande incidência de casos, as
neoplasias do trato gastrintestinal (TGI) vêm diminuindo em alguns países, entre eles o
Brasil. Porém os números de casos e as taxas de mortalidade no país e, principalmente
no estado do Pará que é líder nas neoplasias desse trato, ainda são altas e configuram
uma problemática que merece um maior enfoque e um olhar mais crítico para se
entender os fatores atuantes nessa elevada taxa. Objetivos: Traçar o perfil nutricional
dos pacientes cirúrgicos com câncer do TGI. Metodologia: A amostra foi de 25
pacientes com diagnóstico de câncer do TGI, com idades entre 30 e 86 anos e de ambos
os sexos. A avaliação antropométrica foi realizada a partir da aferição das medidas da
CB, PCT e CMB, bem como peso e altura para determinar o IMC. A correlação entre as
medidas de adultos e idosos foi realizada com a aplicação de teste G- Independência
com utilização do Software BioEstat 5.0. A avaliação do pós-cirúrgico foi realizada com
pesquisa aos prontuários e a avaliação dietética através da aplicação do questionário de
freqüência alimentar. Resultados: Segundo o IMC, tanto a população idosa quanto a
adulta apresentaram um IMC médio de 21,4 kg/m², sendo que para os idosos o desvio
padrão foi de 2,1 kg/m² e a classificação é de magreza, já para os adultos o desvio
padrão foi de 4,8 kg/m² e a classificação para esse grupo, segundo a média, foi de
eutrofia. De acordo com a %CB tanto os idosos como os adultos apresentaram-se com
desnutrição moderada; com a % PCT, desnutrição grave; e com a % CMB desnutrição
leve, sendo que houve um percentual considerável de 25% dos idosos com desnutrição
grave. No teste estatístico aplicado para correlacionar adultos e idosos nessas três
medidas, não houve significância entre os grupos. Na avaliação da percentual de
comprometimento dos tecidos gorduroso e muscular em relação a evolução da doença a
%PCT foi de 96% de comprometimento, considerada estatisticamente significante
(Teste Qui-Quadrado) em relação à % de não comprometimento. Já a %CMB, embora
tenha se apresentado com 64% de comprometimento, não revelou significância
estatística. As principais manifestações clínicas do pós-cirúrgico foi pirose (70,6%),
seguida de saciedade precoce (47%) e houve um caso de complicação de fístula (5,9%).
Na avaliação do consumo alimentar, observou-se alto consumo de açúcar (88%),
seguido de café e achocolatados (72%); nos alimentos regionais o líder foi a farinha de
mandioca amarela (80%), seguido da pimenta (72%). O consumo raro de hortaliças foi
relativamente alto (40%) assim como o consumo de gorduras saturadas sempre (42%).
Conclusões: A população idosa apresentou uma prevalência de desnutrição
proporcionalmente maior em relação ao grupo adulto. Quando observados os grupos de
maneira individualizada, a prevalência de algum grau de depleção foi observada,
especialmente nos idosos. A maioria dos indivíduos apresentava hábitos alimentares
totalmente inadequados do ponto de vista de quantidade e qualidade, sugerindo que
pode haver uma relação direta da dieta como sendo um grande fator promotor das
neoplasias.
Descritores: perfil nutricional, diagnóstico nutricional, câncer.
ABSTRACT
Introduction: Cancer is now a worldwide public health problem, accounting for more
than six million deaths every year, and represent about 12% of all causes of death
worldwide. Despite this high incidence of cases, the tumors of the gastrointestinal tract
(TGI) have been declining in some countries, including Brazil. But the numbers of cases
and mortality rates in the country, mainly in the state of Para who is a leader in cancer
of the deal, are still high and constitute a problem that deserves more focus and a more
critical eye to understand the factors acting this high rate. Objectives: Charting the
nutritional profile of surgical patients with cancer of TGI. Methodology: The sample of
25 patients diagnosed with cancer of TGI, aged between 30 and 86 years and both
sexes. Anthropometric evaluation was performed from the scouting measures the midupper arm circumference (MUAC), triceps skinfold thickness (TSFT) and arm muscle
circumference (AMC), as well as weight and height to determine body mass index
(BMI). The correlation between the actions of adults and older was conducted with the
application of test G-Independence using the Software BioEstat 5.0. The assessment of
post-surgery was performed to search for records and dietary assessment through the
application of food-frequency questionnaire. Results: According to BMI, both the
elderly population as the average adult had a BMI of 21.4 kg / m², with the elderly to
the standard deviation was 2.1 kg / m² and ranking is low weight for longer the adults
the standard deviation was 4.8 kg / m² and classification for this group, according to the
average, was eutrophication. According to both the elderly MUAC% as the grownups
had to do with depletion moderate, with the TSFT%, severe depletion, and with the
depletion% AMC light, and there was a considerable percentage of 25% of elderly
people with severe depletion. In the statistical test used to correlate these elderly adults
and three measures, there was no significant difference among the groups. In assessing
the percentage of impairment of muscle and adipose tissue in relation to the evolution of
the disease was 96% TSFT% of compromise, considered statistically significant (chisquare test) in relation to% of non-involvement. Already the AMC%, although it is
presented with 64% of compromise, did not show statistical significance. The main
clinical feature of post-surgical was heartburn (70.6%), followed by early satiety (47%)
and there was a case of complication of fistula (5.9%). In the assessment of food intake,
was observed a high consumption of sugar (88%), followed by coffee and chocolate
(72%), the regional leader in food was the yellow cassava flour (80%), followed by
pepper (72% ). The rare consumption of vegetables was relatively high (40%) as well as
the consumption of saturated fats always (42%). Conclusions: The elderly population
had a prevalence of malnutrition proportionally more than in the adult group. When the
groups observed so individualized, the prevalence of some degree of depletion was
observed, especially in the elderly. Most people had totally inadequate diet in terms of
quantity and quality, suggesting that there may be a direct relationship to diet as a major
factor promoter of cancer.
Keywords: nutritional profile, nutritional diagnosis, cancer.
LISTA DE ABREVIATURAS
ASCO – Sociedade Americana de Oncologia Clínica
CB – Circunferência do Braço
CD4 – Proteína antigênica encontrada na superfície de linfócitos
CESUPA – Centro Universitário do Pará
CMB – Circunferência Muscular do Braço
DNA – Ácido Desoxirribonucleico
HP – Helicobacter Pylori
HUJBB – Hospital Universitário João de Barros Barreto
IMC – Índice de Massa Corpórea
OMS – Organização Mundial da Saúde
PCT – Prega Cutânea Tricipital
PS – Performance Status (capacidade funcional)
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGI – Trato Gastrintestinal
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Distribuição das classificações nutricionais a partir da % CB de acordo com a
faixa etária ................................................................................................................... 40
Gráfico 2. Distribuição das classificações nutricionais a partir da % PCT de acordo com
a faixa etária ................................................................................................................ 41
Gráfico 3. Distribuição das classificações nutricionais a partir da % CMB de acordo
com a faixa etária ........................................................................................................ 42
Gráfico 4. Distribuição do nível de comprometimento do tecido gorduroso a partir da
%PCT dos pacientes com diagnóstico de câncer do TGI ...........................................
44
Gráfico 5. Distribuição do nível de comprometimento do tecido muscular a partir da
%CMB dos pacientes com diagnóstico de câncer do TGI .......................................... 45
Gráfico 6. Distribuição do % de consumo dos pacientes em relação aos alimentos
fontes de fibras de acordo com os grupos alimentares leguminosas, frutas e
hortaliças....................................................................................................................... 52
Gráfico 7. Distribuição do % de consumo dos pacientes em relação aos alimentos
fontes de gorduras de acordo com a sua qualidade de saturadas ou mono e
poliinsaturadas ............................................................................................................. 54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Pontos de corte do IMC (kg/m²) estabelecidos para classificação do estado
nutricional de adultos ................................................................................................... 33
Quadro 2. Pontos de corte do IMC (kg/m²) estabelecidos para classificação do estado
nutricional de idosos .................................................................................................... 34
Quadro 3. Valores médios da CB de acordo com idade e sexo .............................. ..... 34
Quadro 4. Pontos de corte da % CB estabelecidos para classificação do estado
nutricional de adultos e idosos ..................................................................................... 35
Quadro 5. Valores médios para a PCT (mm) de acordo com a idade e sexo .............. 35
Quadro 6. Pontos de corte da % PCT estabelecidos para classificação do estado
nutricional de adultos e idosos ..................................................................................... 36
Quadro 7. Valores médios para CMB de acordo com idade e sexo ............................ 36
Quadro 8. Pontos de corte da % CMB estabelecidos para classificação nutricional de
adultos e idosos ............................................................................................................ 36
Quadro 9. Principais complicações e sintomas apresentadas pelos pacientes da amostra
no pós-cirúrgico de acordo com órgão resseccionado ................................................. 47
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização do grupo investigado, segundo IMC, sexo, idade e faixa
etária.............................................................................................................................. 39
Tabela 2. Incidência dos tipos de Câncer do TGI em adultos e idosos ....................... 46
Tabela 3. Principais complicações e manifestações clínicas nos pós-cirúrgicos de
pacientes que realizaram gastrectomia ........................................................................ 48
Tabela 4. Relação de alimentos com maior freqüência de ingestão pelos os
pesquisados................................................................................................................... 49
Tabela 5. Relação de alimentos regionais com maior freqüência de ingestão pelos os
pesquisados .................................................................................................................. 50
1 INTRODUÇÃO
O câncer é hoje um problema de saúde pública mundial, sendo responsável por
mais de seis milhões de óbitos a cada ano, além de representar cerca de 12% de todas as
causas de morte no mundo ocupando segundo lugar nessa estatística. Estes números são
reflexos da transição epidemiológica ocorrida com maior intensidade no século passado
a partir do processo de globalização, levando a uma modificação e homogeneização dos
hábitos de vida relacionados à rotina de trabalho, consumos e, consequentemente, a
nutrição, o que gerou uma redefinição dos padrões saúde-doença da humanidade. Essa
redefinição é caracterizada, principalmente, pela diminuição da mortalidade por doenças
infecciosas e aumento expressivo das taxas de patologias crônico-degenerativas
(GUERRA et al., 2005).
Apesar dessa grande incidência de casos, as neoplasias do trato gastrintestinal
(TGI), que são os órgãos mais acometidos por essa enfermidade, vêm diminuindo em
alguns países, entre eles o Brasil. Porém, os números de casos e as taxas de mortalidade
no país e, principalmente no estado do Pará que é líder nas neoplasias do TGI, ainda são
altas e configuram uma problemática que merece um maior enfoque e um olhar mais
crítico para se entender os fatores atuantes nessa elevada taxa (RESENDE; MATTOS;
KOIFMAN, 2006).
O emagrecimento e a desnutrição são os problemas nutricionais mais
frequentemente observados em pacientes com câncer do TGI (40 a 80% dos casos),
onde a maior incidência de desnutrição é na neoplasia gástrica e do esôfago. Essa
característica ocorre em consequência de uma série de fatores que incidem sobre estes
pacientes, desde a instalação e progressão da doença até quando em tratamento
cirúrgico, quimioterápico e radioterápico. Sendo assim, a identificação do perfil
nutricional de pacientes com neoplasia do TGI e as respectivas complicações que
geralmente ocorrem no pós-cirúrgico são extremamente importantes, uma vez que, a
desnutrição é um dos mais notáveis sinais clínicos nesses pacientes (GARÓFOLO;
PETRILLI, 2006; BRASIL, 2008).
O déficit nutricional contribui para o maior risco de complicações durante e após
a cirurgia, já que esse comprometimento do estado nutricional diminui a capacidade
imunológica do paciente uma vez que ocorre uma redução na produção de
imunoglobulinas, de linfócitos T e CD4, diminuição da ação bactericida dos neutrófilos,
propiciando o aumento da susceptibilidade à infecções, sepse abdominal e pneumonia
pós-operatória. Além disso, se faz necessário conhecer os fatores etiológicos que,
segundo estudos, podem atuar como fatores promotores para iniciação do câncer, como
a dieta, sedentarismo, hereditariedade, bebidas alcoólicas, tabagismo. Segundo
Queiroga e Pernambuco (2006), as deficiências nutricionais associadas ao alcoolismo
podem contribuir, também, para o processo de carcinogênese. A investigação da
qualidade dos alimentos consumidos, bem como o consumo de bebidas quentes, são
importantes fatores a serem observados já que alguns autores referem que esses
alimentos podem contribuir para iniciação do tumor (PINHO, 2007; MATEUS et al.,
2007).
O desenvolvimento do presente trabalho se iniciou a partir do reconhecimento da
relevância e alta incidência de câncer do TGI na Região Norte, principalmente no
Estado do Pará, onde se observa que o padrão alimentar do paraense pode ser um fator
promotor que contribui para essa alta taxa de incidência. Sendo assim, é notavelmente
importante o conhecimento e entendimento mais específico dos fatores que fazem deste
Estado um líder no número de neoplasias desses órgãos. Além disso, o câncer trata-se
de uma doença de mecanismo altamente complexo que acarreta aos indivíduos
acometidos pela mesma, diversas intercorrências que podem ser letais, visto que, se não
tratadas precocemente, levam indivíduos ao óbito.
O problema de pesquisa que norteou o estudo direciona-se a avaliar se o estado
nutricional de pacientes com câncer do TGI, principalmente em estágios avançados da
doença, o que é muito comum pelo fato da patologia em questão não apresentar
sintomas precoces, apresentam alta incidência de desnutrição.
Portanto, a pesquisa tem fundamental importância tanto para comunidade
científica quanto para clientela envolvida na pesquisa, visto que, espera-se que a mesma
permita a compreensão das respostas relativas ao estado nutricional frente aos distúrbios
nutricionais destes pacientes com câncer do TGI, além de apresentar esses agravos
pouco estudados na instituição, embora o assunto esteja consolidado na literatura.
Contribuindo, portanto, para minimizar, tratar e reverter o quadro de desnutrição e as
complicações clínicas eminentes no pré e pós-cirúrgico, de modo a aumentar as
perspectivas de sucesso no tratamento desses pacientes.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DEFINIÇÕES
O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada
pelo crescimento descontrolado das células que têm seu DNA alterado. O
desenvolvimento dos tipos mais comuns de câncer resulta da interação entre fatores
endógenos e ambientais, sendo a dieta um dos fatores mais determinantes. Sendo assim,
alguns alimentos componentes da dieta, de acordo com os hábitos alimentares, podem
atuar como fatores promotores para a iniciação do câncer, seja por sua composição
físico-química, flora microbiológica ou a temperatura em que estes são consumidos
(GARÓFOLO; AVESANI; CAMARGO, 2004).
Os tumores malignos se dispersam pela invasão direta e extensão, pela presença
das células cancerosas em cavidades corpóreas e por dispersão metastática pelo sangue
ou vias linfáticas. Sendo muito diferente dos tumores benignos, que crescem por
expansão e geralmente são circundados por uma cápsula, os cânceres malignos crescem
por infiltração ampla e invasão dos tecidos vizinhos (PORTH, 2004).
Em vários casos de câncer, a primeira evidência da doença disseminada é a
presença de células tumorais nos linfonodos que drenam a área tumoral. Quando ocorre
metástase por meio dos canais linfáticos, as células tumorais instalam-se primeiro nos
linfonodos regionais que recebem a drenagem do local tumoral. Uma vez nos
linfonodos, as células podem morrer devido à ausência de um ambiente propício,
crescer em massa distinta ou ficar dormentes por motivos desconhecidos. O fígado é o
local comum de dispersão metastática dos cânceres que se originam no TGI, devido às
células cancerosas seguirem o fluxo venoso que drena o local da neoplasia. Antes de
entrar na circulação geral, o sangue venoso é direcionado pela veia porta para o sistema
hepático. À medida que o crescimento tumoral desenvolve-se, as células malignas
evoluem e alteram sua propensão metastática e local de preferência (PORTH, 2004).
O processo de carcinogênese é altamente complexo e envolve múltiplas etapas
que podem ser descritas como: iniciação, promoção e progressão do tumor. A iniciação
corresponde ao evento original desencadeador de todo o processo tumoral. Este evento
se define, em última análise, por uma alteração estrutural permanente do genoma da
célula somática que atinge genes fundamentais para a regulação e controle do
crescimento celular. Já a promoção, ao contrário da fase inicial, onde ocorrem
necessariamente alterações no material genético, durante a etapa de promoção, não há
modificações estruturais do DNA, contudo há mudanças na expressão do genoma
(FORONES et al., 2005; WAITZBERG, 2006).
Sendo assim, de alguma forma, os agentes promotores, ou seja, aqueles que
atuam no processo de transdução dos sinais ambientais para o genoma alterado,
interferem com a consequente expressão do mesmo. Na progressão do tumor, a célula se
torna “imortalizada” e ocorre um aumento progressivo da instabilidade genômica, que
se traduz pelo aparecimento frequente de aberrações cromossômicas nas células
neoplásicas. Esta instabilidade se dá em consequência das mutações que tenham afetado
os mecanismos celulares necessários para fidelidade do processo de replicação do DNA,
alterações cromossômicas e a hibridização entre variados tipos celulares. Portanto,
embora o tumor possa resultar da descendência de uma única célula iniciada, há
considerável heterogeneidade celular nas neoplasias em virtude desta instabilidade
(FORONES et al., 2005; WAITZBERG, 2006).
Devido esta diversidade celular nos tumores malignos se constituírem sérios
problemas para o desenvolvimento de métodos quimioterápicos mais eficazes, ao
entender a complexidade do processo de carcinogênese, percebe-se a importância de
investigar os fatores que podem atuar como promotores para que o processo de
iniciação se dê de fato e, assim, atuar na prevenção bem como na escolha do tratamento
mais eficaz quando se tem os resultados dessa investigação, buscando a redução do
número de casos da doença (CARNEIRO; PINTO; PAUMGARTTEN, 1997).
2.2 DESNUTRIÇÃO E CÂNCER
O comprometimento do estado nutricional é um importante problema associado
às neoplasias, principalmente os localizados no TGI. As pessoas com estes tipos de
câncer apresentam, em geral, alterações na deglutição, no caso de câncer esofágico
devido ao crescimento da massa tumoral, levando a uma redução da ingestão alimentar
e consequentemente à desnutrição. O estado nutricional é um importante dado a ser
avaliado no paciente oncológico, pois está diretamente relacionado à sua tolerância ao
tratamento, às complicações e ao prognóstico da doença, assim como o tempo de
hospitalização (MENDES et al., 2006).
Segundo Garófolo, Avesani e Camargo (2004), faz-se necessária a avaliação do
perfil nutricional desse paciente, levando em consideração os resultados obtidos através
da avaliação antropométrica e frequência alimentar, pois a aplicação do inquérito
alimentar permite o conhecimento do padrão alimentar e da sua variação temporal para
diferentes populações, com isso estimando o seu impacto sobre a ocorrência do câncer.
O questionário de frequência alimentar se faz um importante instrumento para a
obtenção de dados pertinentes aos aspectos nutricionais de indivíduos e de grupos
populacionais. Consiste da coleta de informações, através de entrevista, no intuito de
conhecer os hábitos alimentares tanto atuais como passados que contribuem para
avaliação do estado nutricional. Além disso, pode revelar através da análise dos
nutrientes, a relação existente entre os alimentos consumidos habitualmente com a
patologia apresentada pelo indivíduo (MARTINS, 2008).
Já na antropometria a aferição do peso habitual; perda ou ganho ponderal
recente; índice de massa corpórea (IMC), circunferência do braço (CB), circunferência
muscular do braço (CMB) e prega cutânea tricipital (PCT) são determinantes medidas
para o diagnóstico nutricional e determinação do prognóstico do paciente (MENDES et
al., 2006).
2.3 TIPOS DE CÂNCER
2.3.1 Câncer de esôfago
A neoplasia esofágica é considerada extremamente lúgubre para indivíduos
acometidos por essa doença. Constata-se que a maior frequência está no sexo
masculino, negros e após os cinquenta anos de idade, porém com maior probabilidade
de desenvolvimento a partir dos sessenta e cinco anos. Relata-se uma grande variação
em relação à incidência dessa doença nos países. Os mais atingidos por essa neoplasia
são China, Irã, e o litoral Caspiano (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006).
Os fatores ambientais e alimentares são indicados como os principais
responsáveis pela indução e promoção do tumor. Atribui-se ao hábito de fumar,
ingestão de bebidas alcoólica, ingestão de alimentos e bebidas quentes, ingestão de
vegetais quentes, conservas, agentes infecciosos (HPV), refluxo gastroesofágico,
acalásia, fatores socioeconômicos, Síndrome de Plummer-Vinson, Doença de Barret,
(transformação do tecido escamoso em tecido colunar do esôfago), deficiências de
vitaminas B2, A, C, E, zinco e molibdênio, além da ingestão de alimentos ricos em
gordura e pobre em fibras e calorias, ao processo de modificação da mucosa do esôfago
para desenvolvimento do câncer (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006).
Relata-se, que o tabagismo e as bebidas alcoólicas sejam os principais agentes
promotores da neoplasia esofágica, haja vista que os fumos em geral apresentam
grandes quantidades de substâncias carcinogênicas em sua composição (QUEIROGA;
PERNAMBUCO, 2006).
Já o álcool, é considerado uma bebida com alto teor de aditivos que podem
induzir o aparecimento do tumor, além disso, gera produtos metabólicos que são
cancerígenos, atuam como solvente facilitando a penetração de substâncias cancerígenas
nos tecidos, reduzem a ingestão e biodisponibilidade de alguns nutrientes protetores,
aumentam a exposição celular a agentes oxidantes e diminui a resposta imunológica do
individuo, desta forma contribuindo para aparecimento do câncer (GIMENO; SOUZA,
1995).
Identificam-se, geralmente, nos casos de câncer de esôfago tumores com
células escamosas chamados de carcinoma epidermóide, localizadas no terço médio do
tubo esofágico. Já os adenocarcinomas estão presentes em 25% dos casos e estão
localizados
no
terço
inferior.
Dificilmente
serão
encontrados
sarcomas
e
leiomiossarcomas na neoplasia de esôfago (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006).
Sabe-se que o câncer de esôfago se torna ainda mais letal, pois é considerado
uma neoplasia assintomática, com isso no momento que surgem os primeiros sintomas,
como a disfagia, a doença já se encontra em estágio avançado. Observa-se também em
pacientes com tumor esofágico a odinofagia, que ocorre devido à invasão de toda a
parede do esôfago ou a compressão de nervos espinhais. Normalmente o individuo
apresenta quadros de sialorréia pelo fato da obstrução quase que total do tubo digestivo.
Em alguns casos, podem ser verificados quadros de hematêmeses, devido ao
sangramento do tumor, além disso, uma grande alteração no estado nutricional dos
pacientes, apresentando uma perda intensa de peso e, consequentemente, o
emagrecimento (FORONES et al., 2005).
O estado nutricional do paciente é potencialmente influenciado pela
dificuldade de ingerir alimentos devido às complicações do tumor. No início o
indivíduo tem apenas restrição para alimentos sólidos, porém, com o avanço da doença,
o tumor consegue bloquear quase totalmente o esôfago impedindo até a passagem de
líquidos, com isso levando o paciente a uma depleção de seu estado nutricional, o que
influencia negativamente na sua reabilitação (BRASIL, 2008).
Constata-se que a cirurgia seja a melhor intervenção para a melhora clínica do
paciente, contudo, existem possibilidades de não ser permitida à ressecção do tumor,
devido o avanço da neoplasia para tecidos e estruturas vizinhas, com isso, sendo
aplicado apenas o tratamento paliativo (FORONES et al., 2005).
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), no Brasil, o câncer de
esôfago é a sexta causa de câncer em homens e a oitava nas mulheres, quando se trata
da ocorrência de óbitos é a quarta causa entre homens e a sétima entre mulheres
(BRASIL, 2008).
Estudos relatam que a pimenta, uma especiaria muito utilizada pelo paraense,
pode ser um agente promotor do câncer de esôfago, de forma que sua ação irrita a
mucosa do TGI, sendo considerada um fator de risco por essa ação agressiva à mucosa
do esôfago, propiciando uma exposição dessa mucosa lesionada à agentes infecciosos
(GIMENO; SOUZA, 1995).
No Estado do Pará, a neoplasia de esôfago ocupa o terceiro lugar entre os
cânceres do TGI. De acordo com dados do INCA, estimam-se para o ano de 2008 no
estado do Pará, setenta novos casos de neoplasia esofágica em homens e um índice
mínimo em mulheres (BRASIL, 2008).
Portanto, se faz necessário que a população realize exames de rotinas,
principalmente aqueles indivíduos que possuam casos de câncer na família, para que
haja uma melhor prevenção dessa complexa doença, onde o indivíduo tem uma mínima
expectativa de vida mesmo após a cirurgia. Considera-se adequada a adesão de hábitos
alimentares saudáveis, incluindo hortaliças, vegetais e frutas, ricas em fibras, em seus
cardápios, abandono de vícios como tabagismo e alcoolismo, cuidado com a ingestão de
gordura animal e temperaturas dos alimentos, para que se possa ter um declínio nos
casos de neoplasias do esôfago, que apesar de não serem tão elevadas no estado do Pará
e no Brasil, mas seu o poder de letalidade alerta a saúde pública de qualquer país
(QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006).
2.3.2 Câncer de estômago
O câncer de estômago é o segundo tipo mais comum de neoplasia no mundo. O
processo desta doença é diversificado, podendo manifestar-se em várias formas, como
gastrite superficial crônica, metaplasia intestinal, displasia e o carcinoma gástrico
(CESAR; SILVA; TAJARA, 2002).
Constata-se que no Brasil a neoplasia gástrica vem sofrendo um decréscimo,
ocupando o terceiro lugar em causa de morte no sexo masculino e o quinto lugar no
sexo feminino, entretanto o número de casos é mais elevado no Japão, onde a neoplasia
de estômago atinge cerca de 780 pessoas por 100.000 habitantes. É uma doença que
atinge na maioria das vezes os homens, com maior frequência após os cinquenta anos de
idade. Entretanto, o número absoluto de novos casos vem crescendo, presume-se que
seja pelo aumento da média de idade da população (FORONES et al., 2005; BRASIL,
2008).
Observa-se que há uma maior probabilidade de risco de câncer gástrico em
populações que ingerem alimentos conservados em sal, defumados, álcool,
condimentados, com nitritos e nitratos que sua interação forma outras substâncias
chamadas nitrosaminas ou nitrosamidas, sendo considerados como um importante fator
promotor do câncer gástrico (FORONES et al., 2005).
Estudos sugerem que a dieta pode ser apontada como uma das principais
responsáveis para essa neoplasia, primordialmente nos estágios de iniciação, promoção
e propagação do câncer, levando um grau de destaque quando comparada com outros
fatores de risco exógenos (GARÓFOLO et al., 2004).
Pode-se dizer que o decrescimento na incidência das neoplasias gástricas tenha
sido pelo avanço das técnicas de conservação dos alimentos, como a diminuição do sal
para conservar os alimentos, que foi substituído pela refrigeração com o passar dos
anos, visto que ele é um dos responsáveis pelo processo de alteração da mucosa
gástrica. Outro aspecto que a literatura considera significativo para o desenvolvimento
desta doença, seria a presença de bactérias gram-negativas, flageladas e espiraladas,
chamadas Helicobacter Pylori (HP). Diversas pesquisas são realizadas para definir a
patogenecidade desse microorganismo e suas principais relações com os distúrbios
gástricos principalmente da neoplasia de estômago. Cita-se que o HP tem grande
correlação com a gastrite crônica. Sabe-se também que essa gastrite tem uma relação
direta com o câncer de estômago, consequentemente sendo um grande precursor na
evolução da doença (ABREU, 1997; BRITO, 1997; FORONES et al., 2005).
Porém, existem muitas incógnitas a serem confirmadas, com isso a HP não
pode ser considerada como suficiente para o processo carcinogênico gástrico, sendo
assim, é considerada como um fator promotor da neoplasia de estômago e não como
fator primordial para aparecimento do tumor (BRITO, 1997).
Relata-se que os compostos nitrogenados podem também influenciar no câncer
de estômago, haja vista que tem ação de inibição da vitamina C e de outros
antioxidantes que protegem o DNA, pois provocam a desaminação de purinas e
pirimidinas do DNA da mesma forma que o óxido nitroso que é responsável por
mutações no gene supressor do tumor o TP53 (CESAR; SILVA; TAJARA, 2002).
O emagrecimento e a desnutrição estão presentes em pacientes com neoplasia
de estômago, esses dois distúrbios são observados frequentemente nessa doença. A
ingestão alimentar do doente fica comprometida devido às complicações do tumor,
como alterações no metabolismo dos macronutrientes, aumento na síntese de
mediadores imunológicos, produção de fatores que induzem à degradação de
carboidratos, lipídios e proteínas, aumento nas perdas nutricionais, além da presença de
vômitos, diarréia, epigastralgia, hematêmese, melena entre outros sintomas que devido
ao complexo mecanismo da doença podem variar de acordo com o tempo e o grau de
estadiamento do tumor (GARÓFOLO; PETRILLI, 2006; BRASIL, 2008).
Constata-se que essas alterações nutricionais podem estar diretamente
relacionadas com o aumento da co-morbidade dos indivíduos, devido às complicações
que são geradas por essa perda de massa magra, tais complicações são identificadas
como a redução da imunidade, aumento de infecções, demora no processo de
cicatrização, fraqueza muscular e redução da atividade de células que agem contra o
processo carcinogênico, desta forma diminuindo a expectativa de vida do individuo
acometido pelo câncer (GARÓFOLO; PETRILLI, 2006).
O Estado do Pará se destaca em relação aos outros estados brasileiros nos
índices de câncer de estômago. Em estudos realizados por Resende, Mattos e Koifman
(2006), identificaram uma tendência de declínio desta doença no estado. Contudo, em
comparação com os outros ainda continua em primeiro lugar. Pode-se dizer que essa
liderança pode estar sendo influenciada pelos padrões alimentares seguidos antigamente
e pela diversidade alimentar do povo paraense que tem costume de comer alimentos
bem apimentados, salgados, com elevado teor de carboidratos como a farinha de
mandioca, carne vermelha com alto teor de gordura e, além disso, um reduzido consumo
de hortaliças e legumes que podem prevenir o câncer de estômago (RESENDE;
MATTOS; KOIFMAN, 2006).
Segundo o INCA, estima-se para o ano de 2008, 360 casos novos de câncer de
estômago em homens e 200 em mulheres no Estado, destes 190 em homens e 120 em
mulheres na capital, perdendo apenas para o câncer de próstata no caso dos homens e
para o colo do útero nas mulheres. Portanto, o câncer gástrico está relacionado com
diversos fatores, tanto endógenos como exógenos. Desta forma é necessária a
verificação e identificação holística desses variados fatores de risco para que se possa
intervir na manutenção e prevenção do estado nutricional, na redução das complicações
relacionadas ao câncer e até mesmo na cura do paciente, pois essa neoplasia já virou
preocupação do sistema público de saúde do Brasil e alerta a região norte (BRASIL,
2008).
2.3.3 Câncer colorretal
A neoplasia colorretal é considerada como uma das mais frequentes no meio da
população mundial quando se tem a visão do câncer do TGI. Sabe-se que sua incidência
é variável em diferentes países, porém tendo destaque maior em países mais ricos e com
maior grau de industrialização. É a quarta causa de morte de câncer em homens e a
terceira em mulheres, segundo o INCA (SAAD-HOSSNE et al., 2005; FORONES et al.,
2005; BRASIL, 2008).
Constata-se que a maioria dos pacientes acometidos pela doença tem idade
superior a cinquenta anos, sendo mais frequente em mulheres do que nos homens.
Relata-se que quando se leva em consideração a distribuição do tumor, os principais
pontos de localização são os segmentos distais do colo, ou seja, sigmóide e reto.
Entretanto, podendo variar quando é levado em consideração o sexo masculino e
feminino. Em mulheres essa localização é mais comum no reto, já nos homens no cólon
direito (SAAD-HOSSNE et al., 2005; FORONES et al., 2005).
Pode-se dizer que mais da metade dos indivíduos desenvolvem o câncer
colorretal devido a fatores genéticos, susceptibilidade hereditária, doença de Crohn,
doenças inflamatórias do cólon como retocolite ulcerativa crônica, polipose
adenomatosa, sedentarismo, obesidade e a dieta, principalmente pela elevada ingestão
de gordura animal que sofre degradação dos sais biliares pela flora bacteriana formando
compostos altamente carcinogênicos. Além desses fatores, sabe-se também que o baixo
consumo de alimentos rico em fibras como hortaliças e frutas podem aumentar a
probabilidade de aquisição do câncer colorretal, haja vista que as fibras, segundo o
estudo de Burkitt (1993), têm um fator protetor contra o câncer (FORONES et al., 2005;
BRASIL, 2008).
Em nosso país as neoplasias são consideradas como problemas de saúde
pública, primordialmente pela excessiva globalização e industrialização do Brasil, sendo
assim, as neoplasias de forma geral ganharam um importante valor no perfil de
mortalidade do país, tendo como destaque o segundo lugar como causa de morte do
mundo, perdendo apenas para doenças cardiovasculares. Já em relação ao Estado do
Pará, o câncer colorretal ocupa a segunda posição de novos casos em relação aos
cânceres do TGI, estima-se para o ano 2008, 170 novos casos em homens e 220 em
mulheres segundo o INCA (KUHNEN; KOCK, 2007; BRASIL, 2008).
Os principais sintomas relacionados à doença são perda de peso, sangramento,
alteração no hábito intestinal, diarréia, melena, dor para evacuar, obstipação, distensão
abdominal, além de anemia e massa palpável nos cólons. Na maioria das vezes o
diagnóstico da doença não é realizado de forma precoce e sim em fases avançadas, com
isso diminuindo a probabilidade de cura (SAAD-HOSSNE et al., 2005; FORONES et
al., 2005; BRASIL, 2008).
Portanto, é de extrema importância que o diagnóstico seja realizado de forma
precoce, visto que possibilita uma melhor ação dos profissionais da área de saúde no
combate ao câncer, além do que, possam-se prevenir os principais sintomas observados
na doença, com isso evitando a exposição do portador a tratamentos invasivos,
aumentando a sua sobrevida e melhorando o seu prognóstico.
2.4 TIPOS DE CIRURGIA
2.4.1 Esofagectomia
O câncer esofágico, como a maioria dos cânceres, tem início e evolução
silenciosos e geralmente produz uma disfagia, em alguns casos, odinofagia e obstrução
progressiva e tardia. Deve-se observar também, como sintomatologia dessa neoplasia,
referências de desconfortos retroesternais, sensação de corpo estranho no esôfago
proximal, epigastralgia, perda sanguínea, anorexia e consequente perda de peso sem
razão aparente. O processo de obstrução leva a um reajuste da consistência e quantidade
da dieta ingerida por esse paciente, consequente da sua dificuldade de deglutição
(GOMES et al., 2005; QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2005; WAITZBERG, 2006).
Geralmente, os pacientes com carcinoma esofágico quando procuram o
tratamento médico e posterior intervenção cirúrgica, já apresentam um quadro bem
evoluído da lesão tumoral que, por vezes, já mestastizou ou invadiu outros órgãos por
continuidade da dispersão neoplásica e, sendo assim, para esses pacientes, em alguns
casos, já não é indicado o procedimento cirúrgico. Quando há indicação cirúrgica para
pacientes ainda operáveis, a mesma se divide em dois tipos: ressecável e irresecável. No
grupo ressecável, o procedimento cirúrgico consiste na ressecção total ou distal com
remoção bilateral do nervo vago, bem como dos linfonodos regionais, gastrectomia
proximal e anastomose das porções remanescentes do esôfago cervical e esôfago para
posterior reconstrução do trânsito esofagogástrico (VINHÁES, 2003; SILVA, 2004;
QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2005; WAITZBERG, 2006).
Já o tipo irressecável, é indicado no paciente incurável sendo encarado como
tratamento paliativo onde os principais problemas que o paciente apresenta para essa
indicação cirúrgica são disfagia, desnutrição e controle das fístulas traqueoesofágicas.
Esse tratamento inclui dilatação endoscópica seriada, implantação cirúrgica de
gastrostomia ou jejunostomia para alimentação e hidratação, implantação endoscópica
de prótese de metal (stent) expansiva para manutenção do lúmen e oclusão de fístulas.
Realiza-se também, em alguns casos, a terapia fotodinâmica. Porém, a utilização do
laser Nd: YAG vem se revelando uma técnica promissora na fulguração do tumor
obstrutivo (VINHÁES, 2003; SILVA 2004; QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2005).
O mais proposto atualmente no tratamento dessa localização neoplásica é a
junção de um conjunto de terapias para que se obtenha um melhor resultado na
minimização dos principais sintomas apresentados pelos pacientes. Queiroga e
Pernambuco (2006) referem que a cirurgia, a quimioterapia e radioterapia têm surtido
efeito mais desejável nesses pacientes, uma vez que isoladamente nenhum dos métodos
se mostrou tão eficaz.
Pacientes submetidos à cirurgia de esofagectomia apresentam taxa de
mortalidade perioperatória de 11% e de sobrevida em torno de 14% após cinco anos da
cirurgia. A ressecção esofágica modifica de modo prejudicial a qualidade de vida desses
pacientes e a sua recuperação é gradual, em fases, até seis meses pós-cirurgia. Naqueles
indivíduos com estima de sobrevida abaixo de dois anos, a qualidade de vida não
retornará ao nível pré-operatório, em função da possível presença de estenose e
consequente deglutição prejudicada. Desta forma, a ressecção de caráter curativo só é
procedente em pacientes com sobrevida estimada maior que dois anos (WAITZBERG,
2006).
2.4.2 Gastrectomia
Para que um indivíduo mantenha um bom estado nutricional são necessários que
os diversos fatores que contribuem para esta condição estejam em harmonia, como a
disposição de quantidade satisfatória e adequada de nutrientes ao organismo naquele
momento, que os alimentos possam ser ingeridos, digeridos, absorvidos e incorporados
e/ou convertidos nos tecidos. Para isso o aparelho digestivo íntegro é fundamental, onde
cada órgão terá sua tarefa e importância específica para que tudo ocorra de maneira
fisiologicamente normal. Qualquer alteração nas funções de qualquer que seja os
órgãos, principalmente o estômago, aumenta-se a probabilidade de danos no processo
de digestão, prejudicando, mais adiante, a absorção no intestino delgado. Desta forma,
todas as funções do estômago e duodeno ficam diminuídas na realização da
gastrectomia (PAPINI-BERTO; BURINI, 2001).
Estudos recentes mostram que a ressecção total do tumor ainda é o único
tratamento curativo para pacientes com câncer gástrico. Sendo assim, a gastrectomia
trata-se de um procedimento cirúrgico que consiste na ressecção total ou parcial do
estômago, refazendo-se a continuidade do tubo digestivo através de uma anastomose
com o duodeno, que caracteriza a cirurgia de Billroth I – BI, ou com o jejuno, que
caracterizará a Billroth II – BII (PAPINI-BERTO et al., 2002; COSTA et al., 2004).
O estado nutricional tem relevante importância na cirurgia de gastrectomia, além
disso, segundo Kamiji e Oliveira (2003), deve-se levar em consideração o melhor
método na reconstrução do canal alimentar com o objetivo de diminuir os riscos de
desnutrição no pós-cirúrgico. A preservação do piloro e a abrangência da ressecção
estão diretamente relacionadas com a perda de peso apresentada pelo paciente. Porém a
redução do volume alimentar ingerido mostra-se um fator importante. Alguns fatores
podem atuar de modo a contribuir para esta ingesta diminuída, são eles: a saciedade
precoce, dispepsia, perda do apetite e situação socioeconômica do paciente.
Os sintomas mais comumente observados pelos profissionais e também relatados
pelos próprios pacientes gastrectomizados são: anorexia, diarréia, síndrome de
dumping, perda de peso, anemia e desnutrição protéico-energética. A anorexia ocorre,
geralmente, por uma restrição alimentar voluntária do paciente na tentativa de
minimizar ou evitar sintomas pós-prandiais caracterizados por plenitude e distensão
gástrica, sudorese e taquicardia, alguns autores como Miholic et al. (1991) e Andreasen,
Orskov e Holst (1994), sugerem também que nesses pacientes há um aumento na
produção de hormônios e pepitídios que estão relacionados à inibição do apetite como a
colecistoquinina que é conhecida como o hormônio da saciedade, o polipepitídeo YY e
a neurotensina. A diarréia ocorre pelo rápido esvaziamento gástrico, aumento da
translocação bacteriana e pode ocorrer também por alterações histológicas da mucosa
intestinal e deficiências na produção de algumas enzimas (PAPINI-BERTO; BURINI,
2001).
Os mecanismos que podem contribuir para o processo de perda de peso e
consequente desnutrição são diversos. Além da ingestão calórica diminuída e/ou
inadequada, pode ocorrer também por diminuição da secreção pancreática, assim como
assincronismo entre o tempo do percurso do bolo alimentar com o suco pancreático
secretado, tempo do trânsito intestinal, má absorção de nutrientes e pode ser
consequência da própria patogenia do câncer. Os pacientes submetidos a esse
procedimento geralmente não conseguem recuperar o seu peso usual, porém essas
consequências são previsíveis e a intensidade delas dependem do tempo pós operatório
e da extensão gástrica preservada, porém pode se obter melhora do estado nutricional
uma vez seguida as orientações nutricionais de maneira correta, o que muitas vezes é
desconsiderado e, desta forma, aumenta-se a possibilidade de agravamento da
desnutrição nesses pacientes (PAPINI-BERTO; BURINI, 2001; KAMIJI; OLIVEIRA,
2003).
2.4.3 Colectomia
O câncer do cólon e reto acomete semelhantemente indivíduos de ambos os
sexos, principalmente após os 50 anos de idade, sendo este o maior fator de risco para o
desenvolvimento desta neoplasia juntamente com uma dieta pobre em fibras e rica em
gordura animal, carne, sedentarismo, consumo prolongado e alto de bebidas alcoólicas,
além da presença de doenças associadas como retocolite ulcerativa e doença de Crohn.
Os principais sintomas são hemorragias anais ou melena, alteração do hábito intestinal
com quadros de diarréia e obstipação alternados, dor ou desconforto abdominal, anemia,
astenia e perda ponderal sem causa aparente (BRASIL, 2003; WAITZBERG, 2006).
A colectomia apresenta uma morbidade pós-operatória em torno de 25% e está
frequentemente associada às complicações como infecção abdominal, formação de
fístula e deiscência da anastomose enteral de acordo com Waitzberg (2006). Ainda
segundo o autor é observada uma taxa de mortalidade de 9,6% após a cirurgia. A
sobrevida do paciente colectomizado varia de acordo com o estadiamento do tumor e é
inversamente proporcional à fase da doença, na qual pacientes com câncer em fase
inicial têm uma sobrevida muito mais significativa do que em pacientes em fase
intermediária e aqueles em estágio avançado, com 90%, 75% e 30% de sobrevida
respectivamente.
Atualmente as técnicas cirúrgicas mais utilizadas são as chamadas minimamente
invasivas, as quais utilizam recursos de vídeo e segundo Araújo et al. (2008) o próximo
passo é a utilização do sistema robótico para a realização dessas cirurgias. O
desenvolvimento de técnicas menos invasivas é um dos mais significantes avanços da
cirurgia moderna. Com a rápida difusão da via videolaparoscópica, os cirurgiões
passaram a aplicar o seu uso na colectomia para ressecção de tumores malignos bem
como em casos de polipose familiar na prevenção do desenvolvimento de futuras
neoplasias. Porém, a indicação hoje é o recurso da videocirurgia colorretal, sendo que
esta exige ainda um melhor aprimoramento técnico do cirurgião do que na cirurgia
aberta, além das dificuldades comumente ocorridas nas cirurgias por vídeo. A ligadura
de vasos e suturas, que são procedimentos comuns nas colectomias abertas, apresentamse mais complexas na videocirurgia colorretal. Em virtude disso, diversos cirurgiões
têm contato com esta técnica, contudo poucos a adotam como procedimento padrão
(COSTA; LUPINACCI, 2008).
Dependendo da localização do tumor no trato intestinal, a correção cirúrgica do
câncer de reto, por exemplo, pode necessitar de anastomose ileoanal, sendo as principais
limitações funcionais dessa técnica o aumento dos movimentos peristálticos e posterior
vazamento pela anastomose anal. Um estudo recente avaliou as proporções das
consequências desse procedimento no funcionamento do trato e na qualidade de vida
dos pacientes, nele foi observado que 18% dos pacientes evoluíram com fístula anal,
11% desenvolveram “bolsite” e 11% apresentaram certa obstrução intestinal, grande
parte dos pacientes relatou boa qualidade de vida, relacionada ao maior controle dos
movimentos intestinais (TAKAHASHI et al., 2002; WAITZBERG, 2006).
Os sintomas clássicos referidos pelos pacientes no pós-cirúrgico tardio à
colectomia são obstipação intestinal ou diarréia, bem como aumento da produção de
gás. Medidas dietéticas, como evitar alimentos que aumentem a produção de gases
intestinais como coco, milho, repolho e cebola, podem atuar na melhora da adaptação
do paciente à sua nova condição clínica (WAITZBERG, 2006).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Traçar o perfil nutricional dos pacientes cirúrgicos com câncer do TGI no
Hospital Universitário.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Avaliar o consumo usual de alimentos dos pacientes de acordo com a frequência
alimentar, com ênfase nos alimentos regionais;
•
Quantificar o nível de tecido gorduroso e massa muscular comprometidos nos
pacientes com diagnóstico de câncer do TGI;
•
Correlacionar medidas antropométricas entre indivíduos adultos e idosos;
•
Observar as principais manifestações clínicas que estão relacionadas com o
processo de desnutrição protéico-energética;
•
Identificar as principais complicações no pós-cirúrgico.
4 METODOLOGIA
4.1 CASUÍSTICA
Trata-se de estudo descritivo longitudinal, que teve como população de estudo
25 indivíduos de ambos os sexos com idades entre 30 e 86 anos, com câncer do TGI,
internados na clínica cirúrgica do Hospital Universitário João de Barros Barreto
(HUJBB) no período de setembro à outubro de 2008.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
A pesquisa foi realizada na clínica cirúrgica do HUJBB, localizado na Rua dos
Mundurucus nº 4487, após autorização do coordenador responsável pela clínica
cirúrgica do HUJBB e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do CESUPA.
O estudo avaliou o perfil nutricional de pacientes cirúrgicos com câncer do TGI,
através da avaliação dietética e antropométrica rotineiramente usada pela Unidade de
Alimentação e Nutrição. A avaliação do pós-cirúrgico foi realizada a partir da consulta
aos registros efetuados pela equipe multidisciplinar da instituição no prontuário desses
pacientes.
4.2.1 Coleta de dados
A coleta dos dados foi realizada través de uma ficha pré-elaborada (APÊNDICE
A), com as seguintes variáveis: nome, sobrenome, data de nascimento, data da coleta
dos dados, sexo, história clínica, antecedentes familiares, dados antropométricos (peso,
altura, circunferências e pregas cutâneas). A utilização do nome completo do paciente
no protocolo de avaliação se fez necessária apenas para a localização do mesmo nos
arquivos de prontuários da instituição juntamente com o número de matrícula, uma vez
que houve necessidade de se verificar a evolução do paciente registrada nesses
prontuários nos dias posteriores à cirurgia. A avaliação dietética foi obtida através do
questionário de frequência alimentar (APÊNDICE B).
4.2.2 Avaliação antropométrica
Realizou-se a quantificação do nível de tecido adiposo e muscular através da
aplicação do método de avaliação antropométrica, fazendo uso das medidas: CB, PCT e
CMB, assim como aferição de peso e altura para cálculo do IMC. Observou-se,
também, as principais manifestações clínicas que estão relacionadas com o processo de
desnutrição protéico-energética.
4.2.2.1 Índice de massa corpórea
Para aferir o peso, foi utilizada balança plataforma com calibração de 0,1kg. Os
pacientes foram pesados de pé no centro da plataforma, de costas para a balança,
descalços com os pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e vestidos com
roupas leves. Para aferir a estatura, foi utilizado o estadiômetro da balança
antropométrica, o qual foi colocado até o ponto mais alto da cabeça. O indivíduo era
orientado a estar descalço e ter o peso distribuído entre os pés, os braços estendidos ao
longo do corpo e calcanhares juntos, a cabeça ereta com os olhos fixos para frente e sem
qualquer adorno nos cabelos (MARTINS, 2008). As medidas peso e altura foram
necessárias para realização do cálculo do IMC, através da seguinte fórmula: peso
(kg)/altura² (m). Os resultados obtidos foram interpretados de acordo com a
classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1995,1997. apud. CUPPARI,
2005), disposta nos quadros 1 e 2.
CLASSIFICAÇÃO
IMC (Kg/m²)
Magraza grau III
<16
Magreza grau II
16,0 – 16,9
Magreza grau I
17,0 – 18,4
Eutrofia
18,5 – 24,9
Pré-obeso
25,0 – 29,9
Obesidade grau I
30,0 – 34,9
Obesidade grau II
35,0 – 39,9
Obesidade grau III
> 40
Quadro 1. Pontos de corte do Índice de massa corpórea (kg/m²) estabelecidos para classificação do
estado nutricional de adultos.
Fonte: OMS, 1995 e 1997 (apud. CUPPARI, 2005).
CLASSIFICAÇÃO
IMC (Kg/m²)
Magreza
<22,0
Eutrofia
22,0 – 27,0
Excesso de peso
> 27,0
Quadro 2. Pontos de corte do Índice de massa corpórea (kg/m²) estabelecidos para classificação do
estado nutricional de idosos.
Fonte: Lipschitz, 1994 (apud. CUPPARI, 2005).
4.3.2.2 Circunferência braquial, prega cutânea triciptal e circunferência muscular do
braço
Para aferir a CB o paciente foi orientado a posicionar o braço não dominante
formando um ângulo de 90º com a palma da mão voltada para cima e com auxílio de
uma fita métrica foi marcado o ponto médio entre o processo acromial da escápula e o
olecráneo da ulna. Neste ponto médio foi aferida a CB, onde a fita métrica envolvera a
região do ponto (MARTINS, 2008). O resultado obtido foi interpretado de acordo com a
seguinte classificação (Quadro 3 e 4).
HOMENS
MULHERES
IDADE
CB (cm)
IDADE
CB (cm)
19 – 24,9
30,8
19 – 24,9
26,5
25 – 34,9
31,9
25 – 34,9
27,7
35 – 44,9
32,6
35 – 44,9
29,0
45 – 54,9
32,2
45 – 54,9
29,0
55 – 64,9
31,7
55 – 64,9
30,3
65 – 74,9
30,7
65 – 74,9
29,9
Quadro 3. Valores médios da CB de acordo com idade e sexo.
Fonte: Frisancho, 1981.
CLASSIFICAÇÃO
CB (%)
Obeso
> 120
Sobrepeso
120 – 110
Eutrófico
110 – 90
Depleção Leve
90 – 80
Depleção Moderada
80 – 70
Depleção Severa
< 70
Quadro 4. Pontos de corte da % CB estabelecidos para classificação do estado nutricional de adultos e
idosos.
Fonte: Frisancho, 1981 (apud. MARTINS, 2008).
Para aferir a PCT o indivíduo foi orientado a relaxar o braço não dominante e
estendê-lo ao longo do corpo, com os dedos indicador e polegar pinça-se apenas o
tecido adiposo e com o auxílio do adipômetro LANGE, com precisão de 0,1mm,
posicionou-se o aparelho 1 cm acima do ponto médio marcado anteriormente e aferiu-se
o valor indicado no adipômetro. Este procedimento foi realizado em triplicata, sendo
calculada a média dos três valores obtidos (MARTINS, 2008). Vale ressaltar que cada
medida não apresentou diferença maior de 1 mm, caso ocorrido a medida foi ignorada e
realizada nova aferição. Os resultados obtidos foram interpretados de acordo com a
classificação dispostas nos quadros 5 e 6.
HOMENS
MULHERES
IDADE
PCT (mm)
IDADE
PCT (mm)
19 – 24,9
10
19 – 24,9
18
25 – 34,9
12
25 – 34,9
21
35 – 44,9
12
35 – 44,9
23
45 – 54,9
12
45 – 54,9
25
55 – 64,9
11
55 – 64,9
25
65 – 74,9
11
65 – 74,9
24
Quadro 5. Valores médios para a PCT (mm) de acordo com a idade e sexo.
Fonte: Blackburn, 1979.
CLASSIFICAÇÃO
PCT (%)
Obeso
>120
Sobrepeso
120 – 110
Eutrofia
110 – 90
Desnutrição Leve
90 – 80
Desnutrição Moderada
80 – 70
Desnutrição Severa
< 70
Quadro 6. Pontos de corte da % PCT estabelecidos para classificação do estado nutricional de adultos e
idosos.
Fonte: Blackburn, G.L.; Thornton P.A., 1979 (apud. CUPPARI, 2005).
Para determinar a CMB, foram necessárias as medidas da CB e PCT, uma vez
que a CMB é obtida através da fórmula: CMB = CB (cm) – [0,314 x PCT (mm)]
(MARTINS, 2008). Os resultados obtidos foram interpretados de acordo com a
classificação dispostas nos quadros 7 e 8.
HOMENS
MULHERES
IDADE
CMB (cm)
IDADE
CMB (cm)
19 – 24,9
27,3
19 – 24,9
20,7
25 – 34,9
27,9
25 – 34,9
21,2
35 – 44,9
28,6
35 – 44,9
21,8
45 – 54,9
28,1
45 – 54,9
22,0
55 – 64,9
27,8
55 – 64,9
22,5
65 – 74,9
26,8
65 – 74,9
22,5
Quadro 7. Valores médios para CMB de acordo com idade e sexo.
Fonte: Frisancho, 1981.
CLASSIFICAÇÃO
CMB (%)
Obeso
> 120
Sobrepeso
120 – 110
Eutrófia
110 - 90
Desnutrição Leve
90 – 80
Desnutrição Moderada
80 – 70
Desnutrição Severa
< 70
Quadro 8. Pontos de corte da % CMB estabelecidos para classificação nutricional de adultos e idosos.
Fonte: Blackburn, G.L.; Thornton, P.A., 1979 (apud. CUPPARI, 2005).
4.2.3 Avaliação do pós-cirúrgico
As complicações no pós-cirúrgico dos pacientes foram identificadas a partir do
registro nos prontuários efetuados pela equipe multidisciplinar da instituição sediadora
da pesquisa. Essas complicações podem se apresentar de diversas formas e, portanto,
foram avaliadas de acordo com a sua ocorrência, recorrendo-se à literatura científica
para confronto com os respectivos achados pelos pesquisadores.
4.2.4 Avaliação dietética
Realizou-se avaliação do consumo usual de alimentos, com ênfase para
alimentos regionais, de acordo com a frequência alimentar obtida através da aplicação
de questionário formulado (APÊNDICE B) para fornecer dados qualitativos, utilizando
período de referência de meses que antecederam os primeiros sintomas clínicos
relatados pelo paciente entrevistado. Esses dados foram necessários para conhecer os
hábitos alimentares dos pacientes e investigar os possíveis fatores etiológicos que
desencadearam a enfermidade, uma vez que a dieta, como já visto, pode atuar como um
fator de iniciação e/ou promoção da doença.
4.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
O protocolo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Centro Universitário do Pará no registro CAAE – 0010.0.323.000-08 de 10 de setembro
de 2008 (ANEXO A). Para garantir os aspectos éticos, todos os pacientes foram
avaliados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg,
respeitando as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 196/96)
do Conselho Nacional de Saúde, garantindo o sigilo no que se refere à identificação do
paciente; e mediante autorização do coordenador da clínica cirúrgica do HUJBB
(ANEXO B) e pelos pacientes estudados e/ou seus responsáveis, por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - APÊNDICE C). A abordagem ao paciente
para assinatura do TCLE foi realizada a beira do leito no pré-operatório.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística dos dados coletados foi desenvolvida a partir do Software
Excel do Windows, versão XP 2007 e do Software BioEstat 5.0 para aplicação dos
testes estatísticos G – Independência e Qui-Quadrado, sendo os resultados formatados
em gráficos e tabelas.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram avaliados 25 indivíduos internados na clínica cirúrgica do HUJBB, entre
setembro e outubro de 2008, a serem submetidos ao tratamento cirúrgico de retirada de
tumores malignos do TGI, com idades entre 30 e 86 anos sendo 15 do sexo masculino
(60%) e 10 do sexo feminino (40%). Destes, 12 eram idosos (48%) e 13 adultos (52%).
No grupo de adultos, as idades variaram entre 30 e 57 anos, com idade média de
46,5 anos, onde 7 eram do sexo masculino (53,8%) e 6 do sexo feminino (46,2%) com
idade média de 45,7 e 47,3, respectivamente. O IMC médio deste grupo foi de 21,4
kg/m², que, segundo os parâmetros utilizados, revela eutrofia. No sexo masculino a
média do IMC foi ligeiramente maior que no sexo feminino, 23 kg/m² e 19,6 kg/m²
respectivamente (Tabela 1). Resultados semelhantes foram encontrados em estudo
realizado por Kamiji e Oliveira (2003), que avaliaram o estado nutricional de pacientes
gastrectomizados no pré e pós-cirúrgico, contudo, no pré-cirúrgico dos pacientes
avaliados neste estudo o IMC médio foi de 22 kg/m² (+ 4,75kg/m²). Vale lembrar que as
medidas antropométricas de peso e altura, por vezes, fazem-se limitadas no paciente
oncológico uma vez que podem superestimar o peso, por influências como o peso do
tumor e o estágio da doença, além disso, segundo Garófolo, Lopez e Petrilli (2005), a
relação peso/estatura não leva em consideração alterações específicas do tecido magro.
Tabela 1. Caracterização do grupo investigado, segundo IMC, sexo, idade e faixa etária.
Características
Adulto (n = 13)
30 – 57 anos
Sexo Masculino
Idade média 46.5 anos + 8.1
IMC médio 21.4 + 4.8
45.7 + 8.4
23 + 5.4
Idoso (n = 12)
60 – 86 anos
Idade média 73.4 anos + 9.4
IMC médio 21.4 + 2.1
7 (53,8%)
Sexo Feminino
6 (46,2%)
47.3 + 7.6
19.6 + 3.2
8 (66.7%)
4 (33.3%)
72.25 + 9.2
21.2 + 2
72.75 + 10
21.9 + 2.1
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
Ainda de acordo com a Tabela 1, na população idosa, as idades variaram entre
60 e 86 anos com idade média de 73,4 anos, onde 8 eram do sexo masculino (66,6%) e
4 do sexo feminino (33,3%) com idade média igual à 72,25 anos e 72,75 anos
respectivamente. O IMC médio dessa faixa etária foi igual a 21,4 kg/m² o que revela
uma prevalência de magreza. O mesmo é encontrado quando separados por sexo, no
qual o IMC médio entre os homens foi de 21,2 kg/m², apresentando-se ligeiramente
menor quando comparado ao sexo feminino que revelou um IMC médio de 21,9 kg/m².
A população idosa, por caracterização própria da idade tem maior probabilidade
de apresentar um déficit nutricional pelas próprias alterações fisiológicas dessa faixa
etária, observa-se isso em estudo realizado por Garcia, Romani e Lira (2007) com
idosos o qual avaliaram uma população que fazia parte de instituições filantrópicas, não
levando em consideração a presença de patologias na população, desde que os
indivíduos participantes não apresentassem qualquer limitação para a verificação das
medidas. O estudo revelou uma prevalência de 23,1% de idosos com desnutrição numa
população constituída de 308 indivíduos. O que sugere uma prevalência relativamente
alta para idosos considerados saudáveis, uma vez que não foram levadas em
consideração patologias associadas. Sendo assim, a ocorrência de baixo peso na
população idosa estudada pode ser explicada tanto pelo processo de indução da
desnutrição e caquexia do câncer, como pelas alterações fisiológicas próprias desse
grupo.
Gráfico 1. Distribuição das classificações nutricionais a partir da % CB de acordo com a faixa etária.
Teste G – Independência; p = 0,4227
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
De acordo com o gráfico 1, pode-se observar a classificação nutricional dos
pacientes de acordo com a % CB, onde verifica-se que houve apenas 1 paciente adulto
obeso (7,7%), sendo que este, em especial, apresentava a doença em estágio inicial. Não
houve pacientes em ambos os grupos classificados com sobrepeso. Na classificação
eutrofia, 3 pacientes adultos (23%) e 3 pacientes idosos (25%) se encaixaram nesse
perfil. Os pacientes idosos (33,3%) comparados aos adultos (15,4%) apresentaram-se
com ligeiro aumento de desnutrição leve. O mesmo é observado para a classificação
desnutrição moderada, onde 38,5% dos adultos se encaixaram nessa classificação.
Porém, entre os idosos não houve ocorrência de desnutrição grave, já entre os adultos
essa prevalência foi de 15,4%. Estes resultados apesar de estatisticamente não
apresentarem significância (p = 0, 4227) ao relacionarem a ocorrência de desnutrição
entre adultos e idosos, mostra-se em número proporcionalmente elevado em relação ao
número da amostra em ambos os grupos, os quais apresentaram grande prevalência de
desnutrição moderada. Resultados aproximados foram encontrados em estudo realizado
por Garófolo, Lopez e Petrilli (2005), que avaliaram as médias das pregas cutâneas e
circunferências, demonstraram que ao avaliar a CB a ocorrência de pacientes
desnutridos foi de 44,1%, independente do grau de desnutrição.
Gráfico 2. Distribuição das classificações nutricionais a partir da % PCT de acordo com a faixa etária.
Teste G – Independência; p = 0,4331
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
O gráfico 2 demonstra a classificação do estado nutricional dos pacientes de
acordo com a PCT, nele pode-se perceber que a ocorrência de desnutrição grave tanto
no grupo adulto (84,6%), quanto no idoso (91,7%) é alta. Garófolo, Lopez e Petrilli
(2005), avaliaram em seu estudo, que já fora supracitado, a avaliação também de pregas
cutâneas em pacientes oncológicos, os quais apresentaram uma incidência de 45,6% de
desnutrição, o que indica uma elevada taxa de comprometimento da reserva adiposa
desses pacientes e sugere, consequentemente, uma posterior depleção do tecido
muscular. Estatisticamente ao comparar os resultados obtidos entre idosos e adultos
avaliados na presente pesquisa, a relação não se mostrou significativa (p = 0, 4331),
porém observando individualmente cada grupo, percebe-se uma proporção elevada de
desnutrição, na qual há predominância da classificação de desnutrição grave. Na
população idosa avaliada, essa prevalência chega a ser ocorrente em 91,7% da
população estudada, o que indica um estágio avançado da doença que somado as
sintomatologias clínicas dependendo da localização do tumor, podem estar associadas a
esse alto índice de desnutrição grave. Kamiji e Oliveira (2005), referem que outros
fatores como má digestão dos alimentos, má assimilação dos nutrientes devido à
progressão da doença, além da anorexia e consequente baixa ingestão de calorias são
causas do déficit nutricional nesses pacientes. Além do processo de caquexia do câncer
e pela própria evolução da doença com alterações da mucosa gastrointestinal, segundo
Magnoni e Cukier (2005), a população idosa tende a um déficit nutricional pelas
próprias alterações fisiológicas ocorridas nessa faixa etária que interferem diretamente
no apetite, consumo e absorção dos nutrientes o que torna difícil a manutenção de um
bom estado nutricional.
Gráfico 3. Distribuição das classificações nutricionais a partir da % CMB de acordo com a faixa etária.
Teste G – Independência; p = 0,2693
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
O gráfico 3 dispõe a classificação do estado nutricional das populações
estudadas de acordo com a % CMB e nele pode ser observado que o valor que se
destaca é o de 5 pacientes adultos (38,6%) que apresentaram uma desnutrição leve.
Porém, enquanto o grupo adulto não apresentou nenhum grau de desnutrição grave, o
grupo idoso revelou 25% da amostra com esse grau de desnutrição. Ao comparar os
resultados entre adultos e idosos, os resultados não demonstraram-se estatisticamente
significantes, porém ao observar individualmente cada grupo, pode-se perceber
proporcionalmente uma ligeira maior ocorrência de desnutrição leve nos adultos em
relação aos idosos e uma considerável prevalência de desnutrição grave em idosos. Tais
resultados quando comparados ao gráfico 2, no qual dispõe os resultados para % PCT,
revelam que além de uma severa perda de reserva gordurosa há também uma
significativa perda de massa muscular apresentada por esses pacientes. No estudo que
Garófolo, Lopez e Petrilli (2005), avaliaram também o índice %CMB, que em uma
amostra de 23 pacientes, a prevalência de desnutrição foi de 33,8%, valor próximo ao
encontrado na presente pesquisa quando levado em consideração a prevalência de
desnutrição leve que se demonstrou alta em ambos os grupos estudados.
Aplicou-se nos valores absolutos o Teste G – Independência, que não revelou
significância estatística entre os grupos idosos e adultos quanto à avaliação do % CB,
%PCT e %CMB, porém proporcionalmente os valores encontrados demonstram-se
diferenciados, possibilitando uma melhor visualização da incidência dos níveis
nutricionais por faixa etária de maneira individualizada. Sendo assim, a partir da análise
desses parâmetros, pode-se perceber que a prevalência de desnutrição, apesar de se
demonstrar comum no grupo adulto, é mais intensa na população idosa podendo estar
relacionada os fatores supracitados anteriormente.
Gráfico 4. Distribuição do nível de comprometimento do tecido gorduroso a partir da %PCT dos
pacientes com diagnóstico de câncer do TGI.
Teste Qui-Quadrado; p <0,0001*
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
No gráfico 4, onde foi aplicado o teste estatístico Qui-quadrado, revelou-se
estatisticamente significante a relação entre os níveis de comprometimento do tecido
adiposo a partir da quantificação da %PCT, no qual 96% da amostra apresentou um
comprometimento da reserva adiposa, uma vez que, esse resultado corresponde à
valores de % PCT menores que 80%, os quais incluem as classificações desnutrição
leve, moderada e grave (Quadro 6). Percebe-se, portanto, o grau de avanço da doença
nos pacientes estudados, presumindo-se uma futura depleção de massa muscular, uma
vez que a reserva adiposa já está em alto grau de comprometimento conforme citado por
Martins (2008) em sua obra, na qual refere que após a depleção do tecido gorduroso a
depleção de massa muscular é subsequente. No presente estudo, houve certa ocorrência
de comprometimento de tecido muscular, que pode ser observado no gráfico 5 à seguir,
embora não tenha apresentado significância estatística, mais da metade da amostra
demonstrou algum grau de depleção muscular.
Gráfico 5. Distribuição do nível de comprometimento do tecido muscular a partir da %CMB dos
pacientes com diagnóstico de câncer do TGI.
Teste Qui-Quadrado; p = 0,2301
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
Já no gráfico 5 que demonstra o nível de comprometimento do tecido muscular
apresentado pela população estudada, o teste não indicou significância para os valores
de não-comprometimento do tecido. Porém, apesar de estatisticamente os níveis de
comprometimento da %CMB não terem se mostrado significantes, proporcionalmente
pode-se observar que 16 pacientes (64%) dos 25 indivíduos investigados, apresentaram
algum nível de depleção de massa muscular. Resultados inversos foram encontrados por
Garófolo, Lopez e Petrilli (2005) quanto à significância da aplicação dos testes em sua
amostra. No estudo, ao aplicarem o teste Qui-Quadrado, com uma amostra
relativamente menor que a do presente estudo, não houve significância estatística na
relação de %PCT, porém houve significância nos resultados para % CMB (p < 0, 05)
com uma amostra de 23 indivíduos.
Segundo estudos realizados por franceses e sul-coreanos, Mateus et al. (2007) e
Choi et al. (2006), divulgados nos encontros anuais da Sociedade Americana de
Oncologia Clínica (ASCO) de 2006 e 2007, referem que a perda de peso e a desnutrição
podem aumentar o risco de morbidade, reduzir a resposta à quimioterapia e diminuir a
sobrevida de pacientes com câncer. Isso evidencia a necessidade de se diagnosticar e
tratar a desnutrição, como forma de melhorar o Performance Status (PS) e,
consequentemente, a tolerância do tratamento oncológico entre esses pacientes.
A partir da tabela 2 pode-se observar que a incidência de câncer gástrico se
destaca das demais com incidência de 68% em toda a população estudada, assim como
quando observada em cada grupo, nos quais apresentou 76,9% entre os adultos e 58,3%
nos idosos. Nas neoplasias de esôfago e de localização colorretal da amostra de 25
indivíduos houve ocorrência de 12% e 20%, respectivamente. No grupo adulto a
ocorrência de câncer de esôfago foi isolada, com apenas 1 caso (7,7%) e 2 casos de
câncer colorretal. Já entre os idosos essa incidência apresentou-se ligeiramente maior,
com 2 casos de neoplasia esofágica (16,7%) e 3 casos de neoplasia colorretal (25%). A
grande incidência do câncer gástrico apresentada por ambas faixas etárias pode estar
diretamente relacionada aos resultados encontrados nos gráficos 6 e 7 de consumo
alimentar de fibras e gorduras, no qual verifica-se um alto consumo de gorduras e baixo
de fibras indicados como fatores promotores para o desenvolvimento e progressão da
lesão tumoral segundo Brasil (2003) e Waitzberg (2006).
Tabela 2. Incidência dos tipos de Câncer do Trato Gastrintestinal em adultos e idosos.
População
Câncer de Esôfago
Câncer Gástrico
Câncer colorretal
Adultos
(n = 13)
1 (7.7%)
10 (76.9%)
2 (15.4%)
Idosos
(n = 12)
2 (16.7%)
7 (58.3%)
3 (25%)
Total (n = 25)
3 (12%)
17 (68%)
5 (20%)
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
No estado do Pará, os índices de casos de câncer gástrico continuam elevados
apesar de uma diminuição no Brasil. Segundo Abreu (1997), Brito (1997) e Forones et
al. (2005), ocorreu um decréscimo na incidência das neoplasias gástricas tal fato pode
ser justificado pelo avanço de técnicas de conservação dos alimentos, como a
diminuição do sal para conservar os alimentos que foi substituído pela refrigeração. De
acordo com Resende, Mattos e Koifman (2006), a dieta é considerada como um dos
principais fatores promotores da neoplasia gástrica, principalmente os alimentos ricos
em amido, carne vermelha, condimentados, salgados, em conserva, bebidas alcoólicas,
alimentos industrializados e o baixo consumo de hortaliças de forma geral podem
contribuir para essa modificação da mucosa do TGI. Outro aspecto que se faz
importante frisar é a presença de bactérias HP que são consideradas como outro fator
contribuinte para a neoplasia de estômago, pois elas estão arroladas com a gastrite
crônica que tem grande relação com a modificação da mucosa gástrica. Porém, elas não
são fatores primordiais para o aparecimento do tumor.
ORGÃO
Esôfago
(esofagectomia)
Estômago
(gastrectomia total ou parcial)
Cólon e reto
(colectomia)
COMPLICAÇÕES E SINTOMAS
APRESENTADOS
Odinofagia, disfagia, anorexia, perda de peso,
citofobia, regurgitação, anemia, pirose,
intolerância à proteína, disgeusia, estase
gástrica, diarréia
Fistula, eructação, pirose, anorexia, saciedade
precoce, vômitos, fraqueza, cólicas, perda de
peso, anemia
Diarréia, obstipação, hemorragia, esteatorréia,
anemia, melena
Quadro 9. Principais complicações e sintomas apresentadas pelos pacientes da amostra no pós-cirúrgico
de acordo com órgão resseccionado.
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
O quadro 9 revela as principais complicações apresentadas pelos pacientes
estudados de acordo com os registros em seus respectivos prontuários no pós-cirúrgico.
Percebe-se que algumas são comuns a alguns tipos de cirurgia. Vale ressaltar que o póscirúrgico coletado é precoce, uma vez que pacientes que não apresentem complicações
mais graves recebem orientação e alta em poucos dias. De acordo com Waitzberg
(2006), de um modo geral, indivíduos submetidos a intervenções cirúrgicas altamente
invasivas, segundo o autor “radicais”, com intenção curativa do câncer gastrintestinal
recuperam a sua ingestão via oral em três a sete dias após o procedimento cirúrgico,
sendo este dado semelhante ao ocorrido na população estudada que teve realimentação
via oral com média de 5,4 dias (+1,5 dias).
No caso da regurgitação referida na esofagectomia, o conteúdo gástrico segue
para o esôfago e faringe com risco de aspiração pulmonar e queixa de saciedade precoce
por menor capacidade de esvaziamento gástrico para alimentos de consistência sólidos.
Esse esvaziamento está prejudicado devido à redução e nova posição torácica da câmara
gástrica. Segundo o autor referido anteriormente, a esofagectomia total pode preceder
quadros de diarréias e esteatorréia.
Tabela 3. Principais complicações e manifestações clínicas nos pós-cirúrgicos de
pacientes que realizaram gastrectomia.
Complicações e
manifestações
Frequência
% (n = 17)
Pirose
12
70.6%
Saciedade precoce
11
Eructação
10
58.8%
Anorexia
09
52.9%
Cólicas abdominais
07
41.2%
Vômitos
06
35.3%
Fraqueza
05
29.4%
Perda de peso
04
23.5%
Fístula
01
5,9%
64,7%
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
Devido à ocorrência de cirurgias para ressecção de esôfago (12%) e colectomia
(20%) terem se apresentado pequenas, com apenas 3 e 5 casos respectivamente, não
houve necessidade de relatar a incidência das manifestações pós-cirúrgicas com
números tão pequenos. Porém, a cirurgia de gastrectomia foi a que se destacou, uma vez
que 68% dos pacientes apresentaram câncer gástrico. De acordo com a Tabela 3, podese observar as principais manifestações clínicas apresentadas pelo grupo que realizou
gastrectomia total ou parcial. Os achados na pesquisa, de uma forma geral, se
assemelham aos achados nas literaturas citadas até então, sendo as complicações
dispostas na tabela consideradas clássicas quando comparadas ao que refere Waitzberg
(2006) em sua obra específica sobre a patologia em questão. Ele refere que os sintomas
mais comuns relatados por pacientes gastrectomizados referem-se à saciedade precoce e
à incapacidade de ingerir quantidades adequadas de alimentos durante as refeições, o
que pode resultar em deficiências nutricionais e consequente perda de peso, o que de
fato ocorre conforme os dados obtidos. Porém, vale ressaltar, que o pós-operatório
observado é precoce, portanto complicações como a perda de peso seriam de fato
confirmadas se houvesse um acompanhamento desses pacientes por período mais
prolongado. Ainda segundo o autor, a intervenção cirúrgica em qualquer parte ou órgão
do TGI colabora para deterioração progressiva do estado nutricional por ação direta,
com alterações na digestão e absorção de proteínas, lipídios e carboidratos. Os
principais sintomas relacionados com as cirurgias podem ser justificados pela retirada
dos órgãos extremamente necessários para o processo de digestão, absorção e excreção
dos alimentos ingeridos.
Tabela 4. Relação de alimentos com maior frequência de ingestão pelos os pesquisados.
Alimentos
Frequência de ingestão
% ( n=25)
Açúcar refinado
22
88%
Farinha de mandioca
20
80%
Café, achocolatados
18
72%
Margarina e manteiga
14
56%
Arroz
14
56%
Carnes vermelhas
14
56%
Pães
11
44%
Camarão Salgado
9
36%
Peixes salgados
8
32%
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
Na tabela 4 estão identificados os principais alimentos consumidos na amostra
(n=25) que podem ser promotores para desenvolvimento do câncer do TGI segundo
diversos estudos como Brito (1997), Brasil (2003) e Waitzberg (2006), no qual se
verifica um alto consumo de carboidratos simples e refinados que podem ser fatores
predisponentes para o processo de mutação das células saudáveis em células totalmente
modificadas, principalmente quando se comenta sobre câncer gástrico. Ainda segundo
as literaturas citadas, os carboidratos simples em excesso possuem um poder
inflamatório para mucosa gástrica, sendo assim, podendo gerar uma inflamação crônica
que por sua vez venha a ocasionar uma metaplasia gástrica e futuramente o
desenvolvimento do câncer de estômago, uma vez prolongado esse consumo.
Podemos verificar ainda na tabela 4, elevado consumo de alimentos ricos em sal
como o camarão salgado e o peixe salgado que de acordo com Magalhães et al. (2008),
são alimentos relacionados com o desenvolvimento do câncer gástrico.
A farinha de mandioca é um alimento muito consumido e produzido pelo povo
paraense, isso é justificado por costumes alimentares antigos, no qual segundo Resende,
Mattos e Koifman (2006), o povo amazônico se alimentava apenas dos próprios
alimentos produzidos por eles e aqueles que eram conseguidos na caça. No presente
estudo notou-se um elevado consumo da farinha de mandioca entre os pesquisados
principalmente entre aqueles com diagnóstico de câncer gástrico.
Entretanto, não se pode apontar esses alimentos como essenciais precursores
para a neoplasia do TGI, pois de acordo com Cesar, Silva e Tajara (2002) outros fatores
podem estar ligados com esse tipo de câncer, um exemplo clássico desse fator é a
presença da bactéria HP. De acordo com os mesmos autores, ela secreta uréase, enzima
responsável pela produção de amônia, além de proteases e fosfolipases que degradam as
glicoproteínas presentes na mucosa gástrica e danificam suas células. Contudo, a
bactéria parece não ser também suficiente para desenvolvimento das neoplasias, cujo
risco é de 1% entre os indivíduos infectados. Portanto, são necessários estudos mais
avançados e minuciosos para a uma melhor comprovação com um elevado grau de
segurança, haja vista que o câncer é a patologia que acarreta o segundo maior numero
de mortes no Brasil, de acordo com Brasil (2008).
Tabela 5. Relação de alimentos regionais com maior frequência de ingestão pelos os
pesquisados.
Alimentos
Frequência
% ( n=25)
Farinha de mandioca amarela
20
80%
Pimenta
14
72%
Pirarucu
14
56%
Camarão salgado
9
36%
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
A tabela 5, demonstra os principais alimentos regionais ingeridos pela população
analisada, no qual estão identificados em ordem de maior à menor em frequência de
ingestão. Sendo que a farinha de mandioca obteve um elevado valor de consumo, isto
pode ser explicado pela Região Norte ser uma grande produtora desse alimento,
principalmente no Pará, mas esse aspecto quando é visto no ensejo nutricional é
analisado com precaução, pois a farinha é considerada como um alimento que pode
contribuir com o aparecimento do câncer gástrico, segundo Magalhães et al. (2008),
visto que, além de ser rica em carboidratos, algumas possuem um corante chamado
Tartrazina que de acordo com Antunes e Araújo (2000), tem um potencial mutagênico e
antimutagênico que dependende das condições de uso. Uma vez que a farinha se
constitui um hábito alimentar, a exposição à essa substância tóxica pode se mostrar um
fator de importante influência na lesão da mucosa gástrica. Assim como a farinha, a
pimenta, uma especiaria utilizada pelos os estudados, pode também contribuir para o
câncer do TGI, uma vez que gera uma irritação na mucosa, especialmente no trato
digestivo alto. Segundo Gimeno e Souza (1995), o consumo habitual desse alimento é
considerado um fator de risco importante para a doença, haja vista que sua ação
agressiva pode modificar as células normais em células anormais da mucosa do esôfago
e do estômago.
Os alimentos salgados não podem ser deixados de lado, pois de acordo com
Brito (1997), o sal possui em sua composição substâncias potencialmente
carcinogênicas (nitritos e nitratos) que atuam no processo de alteração do TGI, pois no
intestino essas substâncias são convertidas em nitrosamidas pela flora bacteriana
intestinal, sendo consideradas atuantes na lesão e promoção do tumor. É importante
citar a presença de um significante consumo da carne animal da população pesquisada,
que de acordo com o mesmo autor possui hidrocarbonetos policíclicos aromáticos que
são caracterizados como substâncias carcinogênicas para os seres humanos.
Portanto, é evidente que alguns alimentos têm um fator colaborador para as
neoplasias, com isso é preciso que mais estudos sejam realizados para que se elaborem
medidas, na qual os alimentos não venham contribuir para o aparecimento da doença e
sim para prevenção, e ao mesmo tempo conseguir meios para que outros alimentos
possam ajudar no combate dessa doença, alimentos como as frutas ricas em vitamina C
que segundo Cesar, Silva e Tajara (2002), possuem uma ação antioxidante que protege
o DNA.
Gráfico 6. Distribuição do % de consumo dos pacientes em relação aos alimentos fontes de fibras de
acordo com os grupos alimentares leguminosas, frutas e hortaliças.
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
Analisando o gráfico 6, verifica-se que a população estudada ainda ingere uma
quantidade baixa de alimentos ricos em fibras que são considerados fatores protetores
contra as neoplasias do TGI, principalmente o câncer colorretal de acordo com Forones
et al. (2005), além de uma quantidade muita elevada de gorduras saturadas que podem
levar também ao desenvolvimento do câncer colorretal, o autor ainda refere que estas
sofrem degradação dos sais biliares pela flora bacteriana formando compostos altamente
carcinogênicos, com isso aumentando a probabilidade de desenvolvimento do câncer.
Quando se analisa os resultados do consumo de hortaliças percebe-se que 40%
dos pesquisados ingerem raramente esse grupo alimentar, incluindo as cruas que
possuem um maior teor de fibras, pois não passam por um processo de cocção e
consequentemente suas fibras não sofrem abrandamento mantendo intactas suas
propriedades funcionais. Ressalta- se que além da propriedade protetora contra o câncer,
ela ainda pode controlar a glicemia e o colesterol sanguíneo do individuo, segundo
Brasil (2003). Desta forma, torna-se um nutriente essencial na dieta de uma população,
haja vista que seus benefícios são múltiplos.
Foi verificado um consumo de frutas, na qual 48% da população estudada ingere
algum tipo sempre e 32% frequentemente, mas a porcentagem daqueles que ingerem
raramente é 20%, ou seja, ainda pode ser considerada uma porcentagem elevada de
pessoas que por algum motivo não ingerem algum tipo de fruta. Essa situação é
considerada insustentável, visto que no Estado do Pará existem variados tipos de frutas,
apesar de não ser disponível para toda a população principalmente aquelas de baixa
renda, que o pouco recurso financeiro que detém é utilizado na compra de outros
alimentos menos nutritivos e menos benéficos para sua saúde, como enlatados,
conservas, industrializados, defumados, alimentos ricos em aditivos, que de alguma
forma proporcionam o desenvolvimento de vários tipos de câncer, sendo esta
problemática referida pelos próprios pacientes no momento da aplicação do questionário
de frequência alimentar. Já em relação à ingestão de leguminosas a quantidade de
pessoas que as ingerem é considerada alta (56%), sendo, deste grupo, a mais consumida
o feijão, que por vezes os ingredientes para o seu preparo são os embutidos como bacon,
chouriço e carne seca, alimentos com considerável teor de sal, sendo esse dado referido
pelos entrevistados. Além disso, aquelas que raramente não ingerem esse grupo
alimentar têm um valor significativo (12%), tal fato pode justificar um elevado índice de
câncer gástrico no Pará que pode ser observado tanto no presente estudo (Tabela 2),
quanto no que é referido por dados estatísticos do INCA, pois as leguminosas são
também consideradas fontes ricas em fibras. Apesar da diminuição na ocorrência de
casos de câncer gástrico, os índices do Pará ainda são maiores que os índices do país
segundo Brasil (2008).
Gráfico 7. Distribuição do % de consumo dos pacientes em relação aos alimentos fontes de gorduras de
acordo com a sua qualidade de saturadas ou mono e poliinsaturadas.
Fonte: Pesquisa de campo realizada em um hospital universitário de Belém, 2008.
Ao se analisar os resultados encontrados para a quantidade de ingestão de
gorduras, percebe-se que a população vem aumentando a ingestão de gorduras
saturadas, na qual quase a metade faz uso dessas gorduras que segundo estudos como os
de Heber (1996) e Kolonel (1997), apontados na obra de Waitzberg (2006), a idéia de
que a gordura dietética pode ser carcinogênica em humanos é totalmente plausível,
principalmente como contribuição no desenvolvimento do câncer colorretal e gástrico,
além de elevar os índices do colesterol sanguíneos e triglicerídeos. Contudo, os índices
de ingestão de gorduras monoinsaturadas e poliinsaturadas foram relevantes (52%), as
quais essas gorduras são consideradas benéficas para diminuir o colesterol total,
aumentar o colesterol bom (HDL), além de serem apontadas como favorecedoras da
síntese de eicosanóides que possuem características antiinflamatórias, reduzindo a
formação de mediadores pró-inflamatórios e consequentemente diminuindo os efeitos
imunosupressores do câncer segundo estudos realizados por Garófolo e Petrilli (2006).
Portanto é necessário que hábito alimentar da população pesquisada seja
modificado, de forma que essa venha aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras e
diminuir a ingestão de gorduras saturadas, pois de acordo com o citado por Brasil
(2008) e Garófolo, Avesani e Camargo (2004) essa relação é considerada um grande
fator contribuinte para o desenvolvimento do câncer do TGI. Ainda segundo os autores,
acredita-se que uma dieta adequada poderia prevenir de três a quatro milhões de casos
novos de cânceres a cada ano.
6 CONCLUSÃO
A
população
idosa
apresentou
uma
prevalência
de
desnutrição
proporcionalmente maior em relação ao grupo adulto, embora estatisticamente essa
relação não se demonstrar significante. Quando observados os grupos de maneira
individualizada, a prevalência de algum grau de depleção foi observada, especialmente
nos idosos, o que está diretamente ligado ao estágio da doença, bem como suas
complicações clássicas e aspectos fisiológicos desse grupo. Isso também foi refletido na
relação estatisticamente significativa do grau de comprometimento do tecido gorduroso
com o processo de evolução da doença, o mesmo não pode ser observado na verificação
do comprometimento de tecido muscular, embora mais da metade da população
estudada apresentar algum grau de depleção muscular. Esses achados refletem
diretamente os sinais clínico-nutricionais da ocorrência de desnutrição protéicoenergética nos pacientes.
Além dos aspectos supracitados, a ocorrência de complicações e manifestações
no pós-cirúrgico também foi relevante, principalmente em relação ao grupo que realizou
gastrectomia parcial ou total, onde pode se verificar os sintomas clássicos no póscirúrgico desses pacientes.
Ao avaliar o consumo alimentar dos estudados, percebe-se que pode haver uma
relação direta da dieta como sendo um grande fator promotor das neoplasias, pois a
maioria dos indivíduos pesquisados apresentava hábitos alimentares totalmente
inadequados do ponto de vista de frequência de consumo e qualidade. Sendo isto
observado no alto consumo de gorduras saturadas, carboidratos simples e refinados e o
alto consumo de sal, além de um baixo consumo de hortaliças. Sendo assim, é
primordial que ocorram mudanças significativas em relação à alimentação da população
paraense para que os índices de cânceres principalmente o gástrico sofra uma redução
relevante quando comparados com a média do Brasil.
Portanto, é necessário que seja revisto o hábito alimentar da população paraense
de modo que sejam aplicadas medidas de orientação não só aos doentes, mas também
aos indivíduos saudáveis uma vez que é estabelecida a relação da dieta como papel de
relevo na etiologia do câncer. Porém, ainda são necessárias pesquisas mais minuciosas
sobre as interações nutriente-gene, que não apenas indicará os mecanismos de
prevenção das neoplasias, mas também contribuirá para identificar populações em risco
como é o caso da população do nosso Estado.
REFERÊNCIAS
ABREU, Evaldo. A Prevenção primaria e a detecção do câncer de estômago. Cadernos
de Saúde Pública. v.13. Rio de Janeiro, 1997. p. 105-108.
ANDREASEN, Jakob; ORSKOV, Cathrine; HOLST, Jeff. Secretion of glucagon-like
peitide – 1 and reactive hypoglycemia after partial gastrectomy. Digestion. n. 8, v. 55.
1994. p. 221.
ANTUNES, Lusânia Maria Greggi; ARAÚJO, Maria Cristina Paiva. Mutagenecidade e
Antimutagenecidade dos principais corantes para alimentos. Revista de Nutrição,
Campinas: mai./ago. n. 2, v. 13. 2000. p. 81-88.
ARAÚJO, Sérgio Eduardo Alonso et al. Videocirurgia colorretal com assistência
robótica: o próximo passo?. Revista Brasileira de Coloproctologia. n. 3, v. 28. 2008.
p. 369-377.
BLACKBURN, George e THORNTON, Patricia. - Nutritional assessment of the
hospitalized patient. Medical Clinics of North America. n. 5, v. 63. 1979. p.1103.
BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Prevenção e controle do
câncer : normas e recomendações do inca – Falando sobre câncer do intestino. Revista
Brasileira de Cancerologia. n. 3, v. 49. 2003. p. 207.
BRASIL, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Rotina interna do INCA:
serviço de nutrição e dietética. Rio de Janeiro: INCA, 2008. p. 103.
BRITO, Anna Valéria. Câncer de estômago: Fatores de risco. Cadernos de Saúde
Pública, Rio de Janeiro. v.13. supl. 1. 1997. p. 7-13.
BURKITT, Denis Parsons. Epidemiology of cancer of the colon and rectum. Diseases
of the colon and rectum. New York: Nov. v. 36. 1993. p. 1071-1082.
CARNEIRO, Maria Regina Gomes; PINTO, Luis Felipe Ribeiro; PAUMGARTTEN,
Francisco José Roma. Fatores de risco ambientais para o câncer gástrico: a visão do
toxicologista. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro. v. 13. supl. 1. 1997. p. 2738.
CESAR, Ana Cristina Gobbo; SILVA, Ana Elizabete; TAJARA, Eloiza Helena. Fatores
geneticos e ambientais envolvidos na carcinogênese gástrica. Arquivos de
Gastroenterologia, São Paulo: out./dez. n 4, v. 39. 2002. p. 253-259.
CHOI, Kyoung-Shin. et al. Assessment of nutritional status and prognosis in advanced
metastic câncer (AMC) of gastrointestine (GI). Journal of Clinical Oncology. ASCO Annual Meeting Proceedings. Part I. New York: Jun. n. 24, v. 69. 2006. p. 173-185.
COSTA, Patrícia Burda et al. Câncer gástrico em idosos. Revista Brasileira de
Cancerologia. n. 3, v. 50. 2004. p. 211-217.
COSTA, Sérgio Renato Pais; LUPINACCI, Renato Arioni. Resultados do tratamento do
câncer colorretal (t4) perfurado: análise de 14 pacientes operados. Revista Brasileira
de Coloproctologia. n. 3, v. 28. 2008. p. 274-280.
CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2 ed. Barueri, São
Paulo: Manole, 2005. p. 474.
FAINTUCH, Joel. Desnutrição no paciente gastrectomizado.
Gastroenterologia, São Paulo: jan./mar. n. 1, v. 39. 2002. p. 1-2.
Arquivos
de
FORONES, Nora Manoukian et al. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar de
oncologia.Barueri, São Paulo: Manole, 2005. p. 444.
FRISANCHO, Andres Roberto. New norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. American Journal of Clinical Nutrition. v. 34. 1981.
p. 2540-2545.
GARCIA, Anália Nusya de Medeiros; ROMANI, Sylvia de Azevedo Mello; LIRA,
Pedro Israel Cabral de. Indicadores antropométricos na avaliação nutricional em idosos:
um estudo comparativo. Revista de Nutrição, Campinas: jul./ago. n. 4, v. 20. 2007. p.
371-378.
GARÓFOLO, Adriana; LOPEZ, Fábio Ancona; PETRILLI, Antônio Sérgio. Alta
prevalência de desnutrição em pacientes com tumores sólidos não-hematológicos
medida pelas pregas cutâneas e circunferências. São Paulo Medical Journal, São
Paulo: Nov./dez. n. 6, v.123. 2005. p. 277-281.
GARÓFOLO, Adriana; AVESANI, Carla Maria; CAMARGO, Kátia Gavranich, Dieta
e câncer: um enfoque epidemiológico. Revista de Nutrição, São Paulo: out./dez. n. 4,
v.17. 2004. p. 491-505.
GARÓFOLO, Adriana; PETRILLI, Antônio Sérgio. Balanço entre ácidos graxos ômega
3 e 6 na resposta inflamatória em pacientes com câncer e caquexia. Revista de
Nutrição, São Paulo: set./out. n. 5, v. 19. 2006. p. 611-621.
GIMENO, Suely Godoy Agostinho; SOUZA, José Maria Pacheco de. Fatores de risco
para câncer de esôfago: Estudo caso-controle em área metropolitana da região sudeste
do Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo. n. 4, v. 29. 1995. p. 283-289.
GOMES, Fábio da Silva et al. Carcinoma epidermóide esofágico em paciente com
esôfago de Barret: relato de caso. Revista Brasileira de Cancerologia. n. 1, v. 51.
2005. p. 39-41.
GUERRA, Maximiliano Ribeiro et al. Risco de câncer no Brasil: Tendências e estudos
epidemiológicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro. n.
3, v. 51. 2005. p. 227-234.
HEBER, Doust. Interrelationships of high fat diets, obesity, hormones, and cancer.
Advances in Experimental Medicine and Biology. n. 13, v. 25. 1996. p. 399.
KAMIJI, Mayra Mayumi; OLIVEIRA, Ricardo Brandt de. Estado nutricional e
avaliação dietética de pacientes gastrectomizados. Arquivos de Gastroenterologia, São
Paulo: abr./jun. n. 2, v. 40. 2003. p. 85-91.
KOLONEL, Laurence. Fat and caner. The epidemiologic evidence in perspective.
Advances Experimental Medicine and Biology. n. 1, v. 19. 1997. p. 422.
KUHNEN, Ricardo Beckhauser; KOCK, Kaiser de Souza. Número de gânglios
dissecados em peças pré-operatórias de pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de
câncer colorretal. Retrospectiva de 10 anos HNSC – Tubarão – SC. Revista Brasileira
de Coloproctologia. Rio de Janeiro: out./dez. n. 4, v. 27. 2007. p. 417-422.
MAGALHÃES, Lidiane Pereira et al. Variação de peso, grau de escolaridade,
saneamento básico, etilismo, tabagismo e hábito alimentar pregresso em pacientes com
câncer de estômago. Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo: abr./jun. n. 2, v. 45.
2008. p. 11-116.
MAGNONI, Daniel; CUKIER, Celso. Perguntas e respostas em nutrição clínica. 2
ed. São Paulo: Roca, 2004. p. 544.
MARTINS, Cristina. Avaliação do estado nutricional e diagnóstico. v.1. Paraná:
Nutroclínica, 2008. p.485.
MATEUS, Christina. et al. Relationship between performance status and malnutrition
non-selected cancer patients: A nation-wide one-day survey. Journal of Clinical
Oncology. ASCO - Annual Meeting Proceedings. Part I. New York: Jun. v. 25, n. 18.
2007 p. 25-52.
MENDES, Carla de Carvalho Teixeira et al. Avaliação nutricional de pacientes com
câncer de cabeça e pescoço em acompanhamento ambulatorial. Revista Brasileira de
Cancerologia. Rio de Janeiro. n. 3, v. 52. 2006. p. 253-256.
MIHOLIC, Johannes et al. Emptyng of the gastric substitute, glucagon-like peptide –
(GLP-1), and reactive hypoglycemia after total gastrectomy. Digestive Diseases
Sciences. New York: Oct. n. 36, v. 10. 1991. p. 1361-1370.
PAPINI-BERTO, Silvia Justina; BURINI, Roberto Carlos. Causas da desnutrição pósgastrectomia. Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo: out./dez. n. 4, v. 38. 2001. p.
272-275.
PAPINI-BERTO, Silvia Justina et al. Desnutrição protéico-energética no paciente
gastrectomizado. Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo: jan./mar. n. 1, v. 39.
2002. p. 3-10.
PINHO, Nivaldo Barroso. Efeito da orientação nutricional e da terapia nutricional
enteral e oral no perído pré-operatório em indivíduos com tumor de cabeça e
pescoço submetidos ao tratamento cirúrgico. Rio de Janeiro: Universidade Federal do
Rio de Janeiro, Instituto de Nutrição Josué de Castro, 2007. p. 90.
PORTH, Carol Mattson. Fisiopatologia. Rio de Janeiro: Guanabara, 2004. p. 1451.
QUEIROGA, Ricardo C.; PERNAMBUCO, Ana Paula. Câncer de esôfago:
epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de
Janeiro. n. 2, v. 52. 2006. p. 173-178.
RESENDE, Ana Lúcia da Silva; MATTOS, Inês Echenique; KOIFMAN, Sérgio. Dieta
e câncer gástrico: aspectos históricos associados ao padrão de consumo alimentar no
estado do Pará. Revista de Nutrição, Campinas: jul./ago. n. 4, v. 19. 2006. p. 511-519.
SAAD-HOSSNE, Rogério et al. Estudo retrospectivo de pacientes portadores de câncer
colorretal atendidos na Faculdade de medicina de Botucatu no período de 2000-2003.
Revista Brasileira de Coloproctologia. n. 1, v. 25. 2005. p. 31-37.
SILVA, Ronaldo Corrêa Ferreira da. Cuidados paliativos oncológicos: reflexões sobre
uma proposta inovadora na atenção à saúde. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio
de Janeiro. n. 3, v. 50. 2004. p. 269 – 272.
TAKAHASHI, Tokiharu et al. Calidad de vida posterior a la anastomosis ileo-anal.
Revista de Investigación Clínica. n. 5, v. 54. 2002. p. 397– 402.
VINHÁES, José Carlos. Clínica e terapêuticas cirúrgicas. 2 ed. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan, 2003. p. 1229.
WAITZBERG, Dan Linetzky. Dieta, nutrição e câncer. São Paulo: Atheneu, 2006. p.
786.